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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS”
POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EL TIGRE ESTADO ANZOÁTEGUI
TRABAJO DE GRADO
DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA
ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE
EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL
HOSPITAL “DR. FELIPE GUEVARA ROJAS” DE LA CIUDAD DE EL TIGRE
DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017).
AUTORES:
Dra. MEJIAS MARIA.
Dr. SERRANO GUILLERMO.
EL TIGRE 2017
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS”
POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EL TIGRE ESTADO ANZOÁTEGUI
TRABAJO DE GRADO
DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA
ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE
EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL
HOSPITAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS” DE LA CIUDAD DE EL TIGRE
DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017).
Trabajo de grado presentada como requisito parcial para optar al título de
especialista en Obstetricia y Ginecología
AUTORES:
Dra. MEJIAS MARIA.
Dr. SERRANO GUILLERMO.
EL TIGRE 2017
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS”
POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EL TIGRE ESTADO ANZOATEGUI
TESIS DE POSTGRADO
DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA
ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE
EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL
HOSPITAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS” DE LA CIUDAD DE EL TIGRE
DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017).
Trabajo de grado presentada como requisito parcial para optar al título de
especialista en Obstetricia y Ginecología
AUTORES: Dra. MEJIAS MARIA.
Dr. SERRANO GUILLERMO.
TUTORES: Dr.: HECTOR NAVARRO.
Ing. JESÚS GONZÁLEZ.
Lic. LUISA FERRANTE.
Prof. HAMLET MATA.
EL TIGRE 2017
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VEREDICTO
Los suscritos miembros del jurado designados para examinar la tesis de grado titulada
Diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional
durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto
del Hospital “Dr. Felipe Guevara rojas” de la ciudad de El tigre durante los meses de
noviembre (2016) a enero (2017). Presentada por los Médicos Cirujanos: Dra. Mejías F.,
María E y Dr. Serrano O., Guillermo A. para optar al título de especialista en Obstetricia y
Ginecología, hacemos constar que la hemos examinado y aprobado otorgando la calificación
de: APROBADO ( ) Puntos.
______________________________ _____________________________
_______________________________
5
ÍNDICE GENERAL
VEREDICTO…………………………………………………………………. 4
DEDICATORIA………………………………………………………………. 7
AGRADECIMIENTO………………………………………………………… 8
LISTA DE TABLAS…………………………………………………………. 9
LISTA DE GRÁFICOS……………………………………………………… 10
RESUMEN……………………………………………………………………. 11
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………. 12
CAPÍTULO I
I. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………… 13
1.2 OBJETIVOS…………………………………………………….. 17
1.2.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………. 17
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………… 17
1.3 JUSTIFICACIÓN……………………………………………….. 18
1.4 LIMITACIONES………………………………………………… 19
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN………………………….. 20
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS…………………………………………. 23
2.3 BIOMETRÍA FETAL…………………………………………….……… 26
6
2.4 EDAD GESTACIONAL…………………………………………….. 28
2.5 EL CEREBELO……………………………………………………... 29
2.6 HIPÓTESIS………………………………………………………….. 30
2.7 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS………………………... 30
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPOS DE ESTUDIO…………………………………………….. 32
3.2 ÁREA DE ESTUDIO……………………………………………... 33
3.3 POBLACIÓN……………………………………………………... 33
3.4 TIPO DE MUESTRA…………………………………………….. 33
3.5 UNIDAD DE MUESTREO Y ANÁLISIS………………………. 34
3.6 SELECCIÓN DE LA MUESTRA……………………………….. 34
MATRIZ DE CONSISTENCIA………………………………………... 36
OPERACIONALIZACIÒN DE VARIABLES………………………... 37
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS……………………………... 38
MÉTODO…………………………………………………………….. 38
INSTRUMENTO…………………………………………………….. 38
PROCEDIMIENTO…………………………………………………. 38
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS………………………….. 39
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS…………………………………... 39
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y ANÁLISIS…………………………………………... 41
DISCUSIÓN……………………………………………………………... 49
CONCLUSIONES………………………………………………………. 51
RECOMENDACIONES………………………………………………... 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………. 53
ANEXOS…………………………………………………………………. 58
7
DEDICATORIA
Con todo el orgullo este pequeño fruto de una gran cosecha se lo dedicamos a nuestros
padres; que en el caso del Dr. Serrano se lo dedica a la memoria de su madre Ana Luisa
Orozco, y a nuestras familias, que en el caso de la Dra. Mejías se lo dedica a sus hijas Ismar
Aldama y Bruthmar Bandeira, y el Dr. Serrano a su esposa Marta Zeledón e hijos Margui,
Anmy y Guillermo Serrano, quienes al fin y al cabo fueron los responsables de sembrar la
semilla y la motivación y apoyo cuando lo necesitamos para sobrellevar las cosas con
paciencia y mantener la motivación al logro.
A todos los que de alguna manera por pequeña que fuera, aportaron su grano de arena
para lo que un día solo fue un proyecto de vida hoy se convierta en una realidad.
8
AGRADECIMIENTO
Primeramente a Dios todopoderoso, que nos da la sabiduría, el entendimiento y la
perseverancia para poder realizar las metas que nos proponemos.
Así mismo agradecemos a nuestros excelentísimos tutores tanto el clínico como los
metodológicos expertos en la materia, sin cuyas orientaciones no hubiese sido posible la
ejecución de esta investigación.
A nuestros diferentes especialistas del servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital General “Dr. Felipe Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre, quienes contribuyeron
con sus conocimientos y experiencias a enriquecer nuestra formación y practica para el
ejercicio profesional.
Al personal que labora en la institución, enfermeras, camareras, porteros, camilleros,
choferes, anestesiólogos, asistentes de registros médicos, personal de nutrición, personal
directivo y administrativo y muy especialmente a nuestras pacientes que de una u otra forma
aportaron su granito de arena para nuestro crecimiento como especialistas y como personas.
A nuestros compañeros de promoción, residentes de postgrado tanto de Obstetricia y
Ginecología, así como los de Pediatría, con los cuales compartimos alegrías, éxitos, algunos
tropiezos, pero siempre fortaleciéndonos para seguir adelante juntos.
A todos nuestras más sinceras palabras de gratitud inconmensurable.
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LISTA DE TABLAS
TABLAS
1. Estadísticas descriptivas según la edad materna………………………………… 41
2. Matriz de datos…………………………………………………………………. 42
3. Estadísticas descriptivas de edad gestacional por FUR confiable…………….. 43
4. Estadísticas descriptivas según EG por biometría del 1er trimestre………….. 43
5. Estadísticas descriptivas según EG por biometría del 2do trimestre…………. 44
6. Estadísticas descriptivas según EG por DTC…………………………………. 44
7. Relación entre DTC y EG obtenida por FUR…………………………………. 45
8. Relación entre DTC y EG por biometría del 1er trimestre……………………. 46
9. Relación entre DTC y EG por biometría del 2do trimestre…………………… 47
10
LISTA DE GRAFICOS
GRAFICOS
1. Distribución de gestantes según edad materna………………………………… 41
2. Relación entre el DTC y la EG por FUR……………………………………… 45
3. Relación entre el DTC y biometría fetal del 1er trimestre……………………. 46
4. Relación entre el DTC y biometría fetal del 2do trimestre…………………… 47
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
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HOSPITAL GENERAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS”
POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EL TIGRE - ESTADO ANZOATEGUI
TRABAJO DE GRADO
DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA
ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE
EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL
HOSPITAL “Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS” DE LA CIUDAD DE EL TIGRE
DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017).
AUTORES:
Dra. MEJIAS MARIA.
Dr. SERRANO GUILLERMO.
TUTOR: Dr.: HECTOR NAVARRO.
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar el diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer
edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala
de parto del hospital “Dr. Felipe Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre durante los meses
de Noviembre 2016 a Enero 2017
MÉTODOS: Estudio es de tipo observacional, descriptivo, prospectivo y de corte
transversal. El área de estudio fue en el Hospital General de El Tigre, servicio de Sala de
Partos. Su población estuvo conformada por 34 embarazadas, del segundo trimestre,
específicamente entre las 15 y 25 semanas de gestación que asistieron a realizarse un examen
de ultrasonografía obstétrica durante el periodo comprendido entre Noviembre 2016 a enero
del 2017.
RESULTADOS: Se incluyeron 34 gestantes que cumplieron los criterios de selección. Se
realizó la medida del diámetro transverso máximo del cerebelo. Se obtuvo que la edad
gestacional entre las 15 y 25 semanas es aproximadamente la medida del cerebelo en
milímetros.
CONCLUSIÓN: Se evidencia que el diámetro transverso máximo del cerebelo es muy útil
para calcular la edad gestacional. No se observa diferencias significativas entre el DTC y la
edad gestacional obtenida por biometría fetal. Las edades gestacionales se corroboran con las
medidas cerebelares. Se sugiere incluir la medida del Diámetro transverso del cerebelo en el
estudio ecográfico rutinario.
Palabras clave: Ultrasonografía, Cerebelo, Edad gestacional.
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INTRODUCCIÒN
Uno de los problemas encontrados en la obstetricia es la evaluación correcta y precisa
del crecimiento y desarrollo del feto durante su vida intrauterina. Indirectamente los
parámetros de crecimiento fetal, correlacionados con la observación de su tono, actividad y
movimientos globales y de órganos, nos dan también una idea bastante cercana sobre el
bienestar del feto. Sin embargo seguimos hallando desigualdades entre lo encontrado en los
exámenes auxiliares (Ecografía) y los hallazgos clínicos al momento del nacimiento del
nuevo ser, lo que puede devenir en situaciones incomodas, perjudiciales para el entorno
familiar y aun la posibilidad de problemas legales. Por ello surge la idea de combinar varios
parámetros biofísicos para acercarnos aún más a lo que realmente está sucediendo con el
crecimiento del producto de la concepción.
Conforme los ecógrafos han ido mejorando su resolución y las imágenes obtenidas
han podido ser ampliadas con mayor nitidez se ha llegado a observar órganos fetales más
pequeños, así como determinar su fisiología o sus alteraciones patológicas. Uno de los
parámetros que ha sido más estudiado desde fines de los 80 y en la década de los 90 es la
curva del crecimiento del diámetro del cerebelo fetal.
El diámetro transverso del cerebelo ha sido utilizado para la medición de la edad
gestacional y demostrado su utilidad en los casos de fecha de ultima regla dudosa o en los
casos donde no se cuenta con una biometría fetal del primer trimestre; se han diseñado
estudios para correlacionarlos con la edad gestacional en fetos de crecimiento normal y
algunas investigaciones lo correlacionan en pacientes con comorbilidades; demostrándose en
ambos casos una relación proporcional entre el DTC y la edad gestacional; lo cual invita a
fortalecer la evidencia y plasmar estudios en diferentes zonas geográficas. Por esa razón
surge el interés en realizar la presente investigación que se convertirá en la prueba piloto para
futuras investigaciones.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA;
La edad gestacional es un parámetro importante a determinar en el control del
embarazo; puede obtenerse por parámetros clínicos y ecográficos, siendo este último más útil
cuando la fecha ultima regla (FUR) no es confiable. La literatura describe la biometría
cerebelar como un buen parámetro para determinar edad gestacional, sin embargo, no es muy
utilizado en atención primaria.
La determinación de la edad gestacional correcta es un antecedente fundamental en
el control de una mujer embarazada, debido a que la mortalidad perinatal tiene una relación
estrecha con este parámetro, siendo también de utilidad para realizar la determinación de
marcadores bioquímicos y ecográficos de cromosomopatías, como también para definir el
momento de interrupción y determinar la madurez pulmonar, entre otros. (1)
El desconocimiento de la edad gestacional es por sí mismo un factor de riesgo
obstétrico, debido a su relación con partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU), donde la edad gestacional dudosa es una muestra de un mal
control prenatal y este es una actividad fundamental para la determinación del riesgo
obstétrico. (2)
Para obtener un dato confiable de la edad gestacional se pueden utilizar datos clínicos
y datos ultrasonográficos; en el primer caso, el dato más utilizado es la fecha de la última
regla (FUR), el cual para ser confiable requiere que la mujer recuerde las fechas de sus reglas,
cuando posea reglas regulares, que no esté usando anticonceptivos hormonales y que el
embarazo no sea en el curso de un aborto reciente del puerperio o la lactancia. (2)
14
Clásicamente, otros parámetros clínicos utilizados son la percepción de los
movimientos fetales (perceptibles desde las 16-22 semanas de amenorrea), la palpación de la
altura uterina (12 semanas a nivel suprapúbico, 20 semanas a nivel umbilical) y la
auscultación de los latidos cardiacos fetales (desde las 10-12 semanas con el monitor fetal de
ultrasonido, desde las 16 a 24 semanas con estetoscopio de Pinard) (3).
Los parámetros ultrasonográficos son muy útiles para determinar la edad gestacional
en etapas precoces del embarazo, disminuyendo la realización de técnicas invasivas para
determinarla. Además este examen es inocuo para el embrión y el feto (4), siendo un aporte
de gran impacto en salud pública, con la disminución significativa de la edad gestacional
dudosa (1), diagnóstico que era muy frecuente antes de la era del ultrasonido.
La determinación de la edad gestacional por ultrasonografía se realiza habitualmente
en el 1° y 2° trimestre, con los denominados parámetros biométricos estándar y los menos
usados parámetros biométricos secundarios.(5) De los conocidos parámetros estándar, en el
primer trimestre se utilizan principalmente dos: la medida del saco gestacional (visible vía
transvaginal desde las 4-5 semanas) y la longitud céfalo-nalgas (LCN) o longitud cráneo
rabadilla (LCR) (error ± 4 días), mayor rendimiento entre las 11-13+6 semanas, ya que
permite además evaluar marcadores de cromosomopatías) (6). En el segundo trimestre los
parámetros más utilizados son: diámetro biparietal (DBP), parámetro que se modifica con la
forma cefálica y con el tamaño fetal y la longitud del fémur (15-30 semanas para ambos), el
cual puede variar por genopatías o cromosomopatías como la acondroplasia o el síndrome de
Down, además con alteraciones del crecimiento como en la restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU) o macrosomía fetal, para el cálculo de la edad gestacional se debe
promediar las edades aportadas por estas dos mediciones (1).
Dentro de los parámetros secundarios de la biometría fetal, la determinación del
diámetro transverso máximo del cerebelo es un buen parámetro para determinar la edad
gestacional (7), siendo útil en casos de sospecha de restricción de crecimiento intrauterino
(RCIU), grande para la edad gestacional (GEG) o Embarazo Gemelar (8,9), ya que no tiene
variaciones importantes en relación al peso fetal. (6,10)
15
Las medidas del diámetro transversal del cerebelo son independientes de la forma de
la cabeza fetal y debería ser un método para estimar la edad fetal aun en caso de dolicocefalia
o braquicefalia (11,12). En efecto, esto sugiere que la fosa posterior no es afectada por la presión
externa (13); por lo tanto, la evaluación del cerebelo podría dar una información más precisa
de la edad gestacional y del crecimiento y desarrollo fetal (12).
La literatura revisada evidencia que desde 1984 estudios señalan una alta tasa de
correlación entre el diámetro transverso cerebelar y la edad gestacional (14), y para 1987 lo
relacionan con el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) (15). Por lo que ya existen tablas
que relacionan la biometría del cerebelo con la edad gestacional correspondiente (16,17) e
inclusive algunos softwares de ecógrafos más modernos ya tienen incorporadas las mismas
(18), particularmente las de Hill en la Voluson E8 de General Electric.
Por otra parte la determinación del diámetro transversal máximo cerebelar en su
práctica rutinaria, permitiría una mayor y mejor exploración que complementaria la
neurosonografía al abordar la fosa posterior y sus posibles patologías (19), que tienen
importancia descartarla al realizar una ultrasonografía fetal con enfoque perinatológico o en
todo caso por realizar una ecografía lo más completa posible, lo que permitirá al obstetra una
mayor preparación y tranquilidad en relación al diagnóstico de su paciente.
La escasa literatura existente, puede deberse a la poca importancia otorgada a este
parámetro fetal en edad gestacional dudosa, debido a que desde el inicio del uso del
ultrasonido se ha logrado disminuciones significativas de este diagnóstico. Sin embargo, en
poblaciones con gran presencia de zonas rurales, como el caso de este hospital, este problema
sigue estando presente en un gran número de los casos, sumado al hecho de las altas cifras
de embarazo adolescente, lo que generalmente se asocia a ingresos tardíos debido a que
ocultan el embarazo o a la célebre frase puesta de moda por el documental de televisión, “no
sabía que estaba embarazada”.
16
En el Hospital General “Dr. Felipe Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre, Estado
Anzoátegui, acuden pacientes de diferentes procedencias tanto rural como urbanas, que
abarcan prácticamente la zona centro y sur del Estado Anzoátegui, sin descartar pacientes
procedentes del Estado Monagas y del Estado Guárico, constituyendo un centro asistencial
clave para el diagnóstico y resolución de patologías gineco obstétricas. Muchas de las
pacientes tienen control tardío, otras con escaso o ningún control y en muchos casos con
Edad gestacional incierta por FUR dudosa o por patología que confunden al ecografista u
obstetra como lo son la restricción del crecimiento intrauterino y la diabetes gestacional.
Es por esto que el determinar la edad gestacional, constituye un elemento importante
en el control prenatal y es parámetro obligado en la interpretación de varios exámenes de
evaluación de la condición fetal; por lo tanto resulta preocupante observar, que siendo la edad
gestacional un dato de tanta importancia, no sea siempre fácil de establecerla con certeza por
parámetros clínicos.
En el hospital del El Tigre, el desconocimiento o la errónea interpretación de la edad
gestacional se ha convertido en un factor de riesgo más para las embarazadas, en virtud de
que ha repercutido en un significativo aumento de la morbilidad neonatal (no existe soporte
estadístico al respecto); en los casos de edad gestacional incierta ya sea la prematuridad o
postérmino; donde a diario se observa como las pacientes que ingresan al área de sala de
parto, en su mayoría adolescentes no controladas, circunstancia que dificulta establecer un
diagnóstico seguro o preciso en el control prenatal, hecho obligado en la interpretación de
varios exámenes de evaluación de la condición fetal de la paciente por cuanto, la gran
mayoría de ellas no saben su FUR, o presentan ecografías del último trimestre, que no son
las adecuadas para establecer edad gestacional.
En virtud de lo antes planteado surge el interés de realizar estudios ecográficos, donde
se incluyan los parámetros de medición del diámetro transverso cerebeloso como parámetro
de medida a utilizar, para establecer la edad gestacional durante el segundo trimestre; de las
pacientes que acudan al servicio de emergencia de sala de parto del Hospital General “Felipe
Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre; ya que es durante este trimestre donde la mayoría
17
de las pacientes suelen acudir por primera vez a este servicio, sin control previo o ecografía
que nos permita establecer una edad gestacional correcta.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad
gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de
parto del hospital “Dr. Felipe Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre durante los meses de
Noviembre 2016 a Enero 2017.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Medir el diámetro transverso del cerebelo en las pacientes con edad gestacional
comprendida entre las 15 y 25 semanas de gestación.
Comparar la edad gestacional obtenida con el diámetro transverso del cerebelo, con
la edad obtenida por otros parámetros biométricos tales como la LF y el DBP, en
pacientes de la misma edad gestacional.
Verificar si la edad gestacional aportada por la medición del diámetro transverso del
cerebelo se correlaciona con la obtenida por la FUR y la ecografía del primer
trimestre.
1.3 JUSTIFICACION
Es bien sabido que es de suma importancia establecer la edad gestacional en toda
embarazada, ya que a partir de la misma se establecen los diagnósticos y las conductas a
seguir, acorde a la edad gestacional, y partiendo de la misma se pueden prevenir problemas
de morbimortalidad maternas y/o fetales.
18
El interés de determinar el diámetro transverso del cerebelo como parámetro
biométrico para establecer la edad gestacional durante el segundo trimestre de gestación, en
las pacientes que acuden al servicio de sala de parto de El hospital “Dr. Felipe Guevara
Rojas” de la ciudad de El Tigre del estado Anzoátegui, radica en que la mayoría de nuestras
pacientes no presentan una ecografía del primer trimestre confiable, o no aportan una fecha
de ultima regla segura que nos permita obtener una adecuada edad gestacional que facilite
precisar la edad gestacional y tomar la conducta terapéutica oportuna para cada caso.
Otro motivo para realizar dicho estudio en gestantes que se encuentren en el segundo
trimestre, es por la facilidad que se tiene al observar estructuras como el cerebelo y puede ser
medible gracias a la alta resolución del ecógrafo. Muchas gestantes brindan como dato su
fecha de última regla, sim embargo; diversas de estas son erróneas. Por ello el DTC puede
ser aplicado como una ayuda más para confirmar dicha edad o para descartarla.
Se sabe que existen el país equipos ultrasonográficos modernos que arrojan la edad
gestacional al medir el cerebelo automáticamente, no obstante, éstos son escasos. La gran
mayoría de centros relacionados al campo de la salud; en particular el de El Tigre; cuentan
con ecógrafos con las funciones básicas, entre ellas las medidas biométricas, considerándose
la medida del cerebelo como un parámetro exclusivo de equipos más sofisticados, lo cual no
es acorde con la realidad. La ultrasonografía obstétrica es un procedimiento no invasivo y de
costo accesible para toda paciente.
Así pues, al introducir los avances tecnológicos en materia de ultrasonido, que ya
están establecidos a nivel mundial y que es un recurso que esta accesible en los centros,
permite ayudar a las pacientes en cuanto a la calidad de atención médica oportuna y
actualizada, así como permitir el entrenamiento de los residentes en formación en el uso de
herramientas (parámetro biométrico), actuales y de fácil aplicación, en pro del beneficio del
paciente.
19
1.4 LIMITACIONES
En la actualidad el Hospital General de El Tigre, tiene la necesidad de una consulta
especializada en la atención de las pacientes obstétricas, donde poder realizar un adecuado
control prenatal; por lo que la mayoría de las mismas o no se controlan o lo hacen tardíamente
en privado con escasos controles ecográficos previos (primer trimestre), o solo acuden al
servicio de sala de parto cuando tienen una emergencia, lo que hace difícil la captación de
las mismas para poder realizar el estudio ecográfico.
En el área de hospitalización (Obstetricia), el equipo de ecografía es utilizado para
atender a todas las pacientes provenientes de las diferentes áreas (Hospitalización, Sala de
parto y consulta), lo que limita aún más el poder realizar el control ecográfico a las pacientes
objeto de la investigación.
20
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Sosa Olavarría y cols. (1993) en su artículo “Evaluación ultrasónica del cerebelo
fetal. Ultrasonido en Medicina” (20), observan en 393 pacientes que el Diámetro Transverso
Cerebeloso (DTC) fetal, tiene una tendencia ascendente y casi lineal entre las 15 y 25
semanas donde la media del DTC fue aproximadamente igual a la edad gestacional en
semanas y un incremento en la dispersión de los valores alrededor de la media, después de
las 25 semanas de gestación; siendo esta la primera investigación realizada a nivel
latinoamericano, concuerda con nuestra investigación, en que es entre las semanas 15 y 25
de gestación, en donde se realizaran las medidas pertinentes del diámetro transverso máximo
del cerebelo para poder establecer la edad gestacional, ya que la ventana acústica permite
observar con mayor claridad las estructuras del cerebro y cerebelo; además con una edad
fetal más avanzada la osificación de las tablas Oseas de la cabeza fetal ofrecen una sombra
acústica que dificultara la observación de las mismas.
S.C. Acho y J. Díaz (2004) en su artículo "Evaluación del crecimiento fetal
mediante la medida ultrasonográfica del cerebelo. Estudio ejecutado en un Hospital
Nacional"(21); realizaron 198 evaluaciones ecográficas de gestaciones únicas de 15 a 38
semanas, en diferentes presentaciones. Se efectuó 15 evaluaciones ecográficas del DTC como
parte de la prueba piloto, en la cual las diferencias interobservador no fueron
significativamente diferentes. El objetivo del mismo fue obtener un nomograma y una curva
que describa el crecimiento del cerebelo a través del embarazo normal como un método para
determinar la edad gestacional y evaluar el desarrollo fetal. Como conclusión se obtuvo que
la medida ultrasonografía del diámetro transverso del cerebelo fetal proporciona una buena
información para determinar la edad gestacional en el embarazo normal entre las 15 y 38
semanas; y la edad gestacional en semanas durante el segundo trimestre, específicamente
entre las 19 y 25, es aproximadamente el diámetro transverso del cerebelo medido en
21
milímetros. En este estudio observamos como el realizar la medida del diámetro transverso
máximo del cerebelo se puede establecer como parámetro ecográfico estándar para
determinar la edad gestacional de forma precisa, con muy poca variabilidad o margen de
error inter observador; tal como lo planteamos en la presente investigación, al incorporarlo
como estudio de rutina en toda paciente que no recuerde su FUR o la misma no sea confiable;
o simplemente no haya realizado un control ecográfico en el primer trimestre de gestación y
debamos realizar el cálculo de la edad gestacional (ecográficamente), en el segundo trimestre.
José Pacheco Ramírez, Jorge Luis Salvador (2004), “Curva de crecimiento del
cerebelo fetal determinada por ultrasonido” (22), realizan un trabajo, donde determinan el
diámetro transverso del cerebelo, en 1050 fetos de madres sin complicaciones de la gestación;
este estudio fue realizado en la unidad de ecografía de Obstetricia del hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú. Dicho trabajo fue pionero en el Perú y
demostró que la curva de crecimiento del cerebelo, crecía progresivamente entre las 11 y 43
semanas de gestación, coincidiendo con otros trabajos de la literatura internacional; estos
investigadores realizaron, al igual que en este estudio, en pacientes aparentemente sanas, es
decir sin ninguna complicación medica que pudiera de una u otra forma interferir con el
desarrollo fetal, por cuanto se busca establecer que el diámetro transverso del cerebelo tiene
un crecimiento lineal al igual que las semanas de gestación, por lo que puede ser utilizado
como parámetro estándar para establecer la edad gestacional en el segundo trimestre de
gestación.
A. Sepúlveda en su artículo (2007), (23) “Biometría de cerebelo fetal: ¿Parámetro
útil en edad Gestacional dudosa?”. En un estudio descriptivo de prevalencia, se realizó una
revisión sistemática de todos los informes de la Unidad de Ultrasonografía del CESFAM
Armando Williams desde el 1° de marzo del año 2007 al 31 de enero del 2008 (694 informes),
seleccionándose 226 informes entre las 15 y 34 semanas, con fecha de ultima regla (FUR)
confirmada por ultrasonografía precoz y en los cuales se logra la medición adecuada de la
longitud transversa máxima del cerebelo fetal; cuyos resultados obtenidos evidencian la
utilidad proporcionada por la biometría del diámetro transverso máximo del cerebelo para el
cálculo de la edad gestacional, no evidenciando diferencias significativas con el dato
22
aportado por el promedio del DBP y longitud de fémur en fetos con edad gestacional
conocida y/o adecuado para la edad gestacional (AEG); este investigador en busca de dar una
mayor credibilidad y confiabilidad a su trabajo, correlaciona otros parámetros ecográficos
que son los más utilizados para establecer la edad gestacional y que de contar con ellos
(DBP/LF/FUR) en el primer trimestre no sería necesario realizar otra medida biométrica al
feto, pero en su investigación demuestran que la medición del DTC es igualmente confiable
y segura para establecer la edad gestacional al realizarla en el segundo trimestre y que de no
contar con datos oportunos del primer trimestre esta medida se puede utilizar con igual
confianza y precisión.
La Dra. G. Salazar Dugarte, En un artículo venezolano publicado en la revista de
Ginecología y Obstetricia (2011), titulado “Diámetro transverso del cerebelo fetal en la
restricción del crecimiento intrauterino” (24) realizado en el Servicio de Perinatología,
Hospital Dr. “Adolfo Prince Lara”, Departamento Clínico Integral de La Costa, Escuela de
Medicina, Facultad de Ciencias de La Salud, Universidad de Carabobo. Puerto Cabello,
Estado Carabobo, en 1569 fetos se realizó la biometría del diámetro transverso del cerebelo,
para la construcción del nomograma del mismo. Se estableció una comparación entre los
valores del diámetro transverso del cerebelo de 77 fetos con restricción del crecimiento fetal
y los valores del nomograma, para establecer si existía o no afectación de este en la restricción
del crecimiento fetal; encontrando que no hubo diferencias entre el diámetro transverso del
cerebelo de los fetos con restricción del crecimiento y los de peso adecuado. Se concluye que
el diámetro transverso del cerebelo no se afecta con los trastornos del crecimiento, por lo
que resulta de gran utilidad en la determinación de la edad gestacional. Se observa como
las medidas biométricas realizadas de rutina para establecer la edad gestacional
(DBP/LF/LCR) pueden ser influenciadas por parámetros externos, por anomalías congénitas,
entre otras; mientras que el diámetro transverso del cerebelo es un parámetro biométrico que
no sufre ningún tipo de modificación tal como lo establece esta investigadora, por lo que es
una medición segura y confiable para establecer la edad gestacional aun en fetos que tengan
una patología de base como lo es la restricción del crecimiento intrauterino, es por esto que
se plantea establecer como medida biométrica estándar para establecer la edad gestacional
en el segundo trimestre de gestación, considerando que no tiene mayor margen de error más
23
que el del observador (operador dependiente) pero que suele ser tan mínimo que no es
estadísticamente significativo.
De igual manera y aseverando lo antes mencionado que el DTC no sufre modificación
alguna ante factores externos ni congénitos ya que no importa cuál sea la forma de la cabeza
fetal este diámetro no se ve modificado, los Doctores: John Apaza Valencia, Luis Augusto
Quiroga Flores, Juan Delgado Rendón, en un artículo inédito realizado en el 2014, titulado:
“Correlación de la biometría fetal estándar y la biometría secundaria con la edad
gestacional en gestantes del segundo y tercer trimestre” (25) realizado en el Hospital III
Honorio Delgado de Arequipa, Perú, en Gestantes que acudieron para evaluación ecográfica
de rutina sin evidencia de patología, desde enero hasta mayo de 2014; señalan que el DTC es
un parámetro que parece no sufrir modificaciones cuando se establece en el feto una
alteración del crecimiento y es efectivo para determinar la edad gestacional en neonatos
adecuados y bajos para la edad gestacional; así, la estimación de la edad gestacional por DTC
es independiente de la forma de la cabeza fetal y ofrece un potencial para la evaluación del
crecimiento fetal anormal y anomalías del SNC.
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
El fundamento de la aplicación de los ultrasonidos en el diagnostico están basadas en
la detección y representación de la energía acústica reflejada por interfaces en el interior del
organismo. Estas interacciones proporcionan la información necesaria para generar imágenes
del organismo de alta resolución en escala de grises, así como para representar información
relacionada con el flujo sanguíneo. Las propiedades exclusivas de los ultrasonidos hacen que
se trate de una herramienta muy útil en el campo médico. La ecografía convencional está
basada en la dispersión de la energía sónica por interfase formada por materiales de
propiedades diferentes mediante interacciones de física acústica (26). La amplitud de la
energía es utilizada para generar la imagen convencional con ultrasonidos mientras que los
cambios en la frecuencia proporcionan información acerca del flujo sanguíneo.
24
Los equipos de ultrasonido se encuentran entre los aparatos de imagen más complejos
y sofisticados que se utilizan en la actualidad; aparte de su complejidad todos los aparatos se
componen de elementos básicos similares: un transmisor que proporciona energía al
transductor, el transductor en sí mismo, un receptor y procesador de que detecta y amplifica
la energía y manipula la señal reflejada para su representación; la representación de la imagen
y de los datos obtenidos de forma disponible para su análisis e interpretación y, finalmente,
un método de grabación o almacenaje de imagen
Los exploradores de ultrasonido (ecógrafos) consisten en una base que contiene una
computadora y sistemas electrónicos, una pantalla de visualización para video y un
transductor que se utiliza para explorar el organismo. El transductor es un dispositivo portátil
pequeño que se encuentra conectado al explorador por medio de un cable (26). El transductor
envía una onda acústica de alta frecuencia y luego busca una onda acústica de retorno o “eco.”
Convierte la energía eléctrica en energía mecánica y viceversa. Se aplica el principio de
piezoelectricidad, descubierto por Pierre Curie en 1880. Estos materiales tienen la propiedad
de generar potenciales eléctricos cuando se comprimen, por ello se genera potenciales en el
transductor cuando recibe los ecos (26).
El transductor que se utiliza debe estar adaptado a la aplicación. Las estructuras
superficiales se deben estudiar con sondas de alta frecuencia para permitir la mejor resolución
posible. Las frecuencias transmitidas varían desde 7 a 15 MHz para estudios tiroideos,
escrotales y músculo esqueléticos. Debido a su escasa penetración, las sondas de alta
frecuencia se pueden utilizar para estructuras superficiales y las de frecuencia más bajas (2 a
5 MHz) se utilizan para estudios abdominales, pélvicos y obstétricos (28). La imagen por
ultrasonido es inmediatamente visible en una pantalla contigua que se asemeja a un televisor
o a un monitor de computadora. La imagen se crea en base a la amplitud (potencia),
frecuencia y tiempo que le lleva a la señal sonora en retornar desde el cuerpo hasta el
transductor (26).
Entre las múltiples ventajas de la ecografía, se señala que ha sido un método útil para
visualizar el cuerpo durante muchos años. Una de las más importantes de las innumerables
25
razones por las que la ecografía es una técnica especialmente atractiva es la ausencia de
radiaciones ionizantes. Los exámenes por ultrasonido no utilizan radiación ionizante (rayos
X). Debido a que las imágenes por ultrasonido se capturan en tiempo real, pueden mostrar la
estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo, así como también la sangre
que fluye por los vasos sanguíneos (26).
La ecografía puede ofrecer información clínicamente útil sin efectos biológicos
clínicamente significativos sobre el paciente (28). Un segundo aspecto exclusivo de la
ecografía es la naturaleza en tiempo real de la exploración. Esto hace que sea posible evaluar
estructuras que se mueven rápidamente, como el corazón, y que sea más fácil explorar el feto
y a pacientes que no pueden aguantar la respiración o no colaboran. Una tercera ventaja de
la ecografía es la capacidad de visualización en múltiples planos. El equipo en tiempo real y
las posibilidades tridimensionales hacen que sea posible una gran flexibilidad en la selección
de los planos de visualización y la facilidad de alterar estos planos, lo que permite la rápida
determinación del origen de las masas patológicas y el análisis de relaciones espaciales de
diversas estructuras. La naturaleza portátil del equipo es otra ventaja que la ecografía tiene
sobre otras modalidades de exploración transversal. Otra ventaja de la ecografía es su
excelente resolución de las estructuras superficiales. En la era de las limitaciones de los
costos sanitarios, la ecografía es una técnica de imagen atractiva para muchos problemas
clínicos, especialmente en situaciones en las que son necesarias múltiples exploraciones
secuenciales (27).
El ultrasonido obstétrico presenta imágenes de un embrión o feto dentro del útero de
una mujer. Un ultrasonido Doppler puede ser parte de un examen ultrasonido obstétrico.
Durante un ultrasonido obstétrico, se puede evaluar el flujo sanguíneo en el cordón umbilical
o en algunos casos puede evaluar el flujo sanguíneo en el feto o la placenta (28). La ginecología
y la obstetricia han sido el campo en el cual el ultrasonido ha tenido su más amplia aplicación
debido sobre todo a la inocuidad demostrada para la observación de la gestación desde muy
temprana edad. El diagnóstico prenatal ecográfico actual es producto de avances tecnológicos
y acumulación de evidencia científica que han permitido una aproximación a la visualización
26
y la interpretación de las anomalías fetales con una resolución y precisión poco imaginables
hace unos años (29).
Cuando una mujer está gestando necesita una ecografía temprana, ya que ésta puede
proporcionar información útil del bienestar del embrión o feto y por ende calcular su edad
gestacional, para llevar un mejor control, de hecho está bien descrito que uno de los objetivos
de esta ecografía temprana consiste en establecer o confirmar la edad gestacional. La
ultrasonografía obstétrica tiene hoy un rol fundamental en la vigilancia del crecimiento fetal,
ya que el trastorno del mismo se vincula a complicaciones fetales y neonatales significativas
(28).
2.3. BIOMETRÍA FETAL
Durante el desarrollo del embarazo se pueden presentar múltiples condiciones que
afectan el bienestar materno y fetal, destacando dentro de ellas el embarazo prolongado, la
restricción del crecimiento intrauterino, de ahí la necesidad de saber la edad gestacional (5).
La antropometría fetal a través de ultrasonido permite establecer, mediante la comparación
con patrones definidos, como se halla el crecimiento fetal con la finalidad de poder corregir
deficiencias en forma oportuna. Se afirma que la disminución del crecimiento fetal en la
altura se inicia entre las semanas 25 y 29 de gestación y que la circulación fetal a este nivel
es normal.
La biometría ecográfica fetal y su relación con el crecimiento debería ser un
componente básico de cualquier estudio ultrasonográfico, aun cuando son posibles multitud
de parámetros ecobiométricos, los más utilizados en la práctica son los llamados parámetros
biométricos estándar entre ellos, aquellos referidos a la biometría cefálica: diámetro
biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud
femoral (LF) (5).
La biometría médica contiene muchas tablas y nomogramas que escriben el
crecimiento normal de diversos parámetros fetales, como los antes mencionados. Algunas de
27
estas tablas han sido establecidas con gran cuidado y basándose en principios matemáticos.
Sin embargo otras se han preparado de manera menos cuidadosa. En la práctica diaria es
importante decidir que tabla se ha de usar y conocer sus limitaciones. Por ejemplo el uso de
una tabla cuyos intervalos de confianza se han establecido mediante una gráfica en lugar de
programa matemático (o peor, una tabla que no proporciona intervalos de confianza) sería
difícil de apreciar si apareciese cualquier problema legal. Los principios básicos implicados
están bien establecidos y se encuentra disponible el programa informático para su análisis en
la mayoría de ordenadores.
Antes del desarrollo de la ecografía, las dimensiones fetales se medían mediante
técnicas radiológicas. El desarrollo de la ecografía hace posible la medida de los huesos y de
las estructuras de los tejidos blandos del feto más rápidamente y de forma más real que con
los rayos X. El crecimiento fetal es tan rápido que los parámetros como el diámetro biparietal
(DBP) y la longitud femoral (LF) cambian en una a dos semanas. El uso de estas mediciones
responde a saber cuál es la edad del feto, si éste tiene un tamaño apropiado para su edad y si
existe una malformación. La evaluación del crecimiento fetal y la detección del retraso en el
crecimiento intrauterino son temas principales ya que el retraso de crecimiento fetal tiene un
elevado riesgo de morbilidad y mortalidad (9).
La circunferencia cefálica y el diámetro biparietal reflejan el crecimiento de la cabeza
lo que a su vez se traduce en el crecimiento cerebral a través de la gestación. La circunferencia
abdominal incluye los tejidos blandos de la pared abdominal como una medición de los
órganos internos, sobre todo el hígado, el cual comprende la mayor fracción de las vísceras
del abdomen fetal, además no está influenciada por el crecimiento óseo. Es la única medida
sensible de crecimiento fetal por lo que parece ser un buen predictor de retardo de crecimiento
intrauterino (9).
Si se pretende integrar estos parámetros en un perfil es forzoso limitarse, por razones
obvias, a un número muy limitado de los mismos, pero que hayan demostrado una buena
eficacia diagnóstica. Lo lógico sería incluir un parámetro cefálico y un parámetro abdominal.
28
Por otra parte, si existe una restricción del crecimiento, la interrelación entre ambos
parámetros nos permitirá el tipo de retardo (31).
Durante los primeros 6 meses de gestación, se deposita poca grasa en el tejido celular
subcutáneo, pero desde las 28 hasta las 40 semanas el porcentaje de grasa del peso corporal
aumenta del 4 al 14 % (25). Se debe tener en cuenta que entre las 24-41 semanas de gestación,
el grosor del tejido subcutáneo en la parte media del bíceps, el tríceps y el abdomen (a 2 cm
de la inserción umbilical) aumenta de 1 a 3,4 mm. La grasa tiene una elevada densidad
energética y por lo tanto, una determinada tasa de adquisición de tejido adiposo requiere un
aporte de energía más alta que en otros tejidos. Por lo tanto, una vez más, el feto humano
debe destinar una mayor proporción del suministro de energía disponible para el crecimiento
de tejido. La restricción del suministro de nutrientes, por lo tanto, predice un mayor efecto
en los depósitos de grasa fetal.
2.4 EDAD GESTACIONAL
Cuando comienza el primer trimestre se usan dos medidas principales: el diámetro
medio del saco y la longitud céfalo nalgas (LCN) o longitud cráneo rabadilla (LCR). El
primer dato inequívoco de gestación mediante ecografía es la demostración del saco
gestacional. En este precoz momento de la gestación, el diámetro interno medio del saco
gestacional, calculado como la media del diámetro anteroposterior, el diámetro transverso y
el longitudinal, el llamado diámetro medio del saco, puede aportar una estimación de la edad
gestacional en una gestación que se desarrolle con normalidad (26). A medida que avanza el
primer trimestre de gestación, el diámetro medio del saco se va haciendo menos fiable para
predecir la edad gestacional.
Una vez que es posible ver el embrión, la medida de elección para estimar la edad
gestacional pasa a ser la longitud céfalo nalgas. El embrión en desarrollo puede detectarse de
modo consistente con transductores transvaginales cuando la LCN alcanza los 5 mm y es
posible detectarlo con 2 mm. (26,28). En el segundo y tercer trimestre se utilizaran otras
medidas biométricas entre las cuales se pueden mencionar: diámetro biparietal (DBP) y la
29
circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF), así
como la longitud de otros huesos largos y distancia binocular (26).
2.5 EL CEREBELO
Se sabe que el cerebelo es la porción del encéfalo, que ocupa la parte inferior de la
base del cráneo o compartimiento cerebeloso, detrás de la protuberancia y de los tubérculos
cuadrigéminos, encima del bulbo y detrás del cerebro (32). Embriológicamente el cerebelo
aparece al final de la quinta semana como un esbozo, como una pequeña porción dentro del
cuarto ventrículo. Cuando el embrión cumple las seis semanas, el desarrollo de los lóbulos
flocunodulares es seguido por el crecimiento bilateral de los hemisferios; subsecuentemente
se fusionan en la línea media a las doce semanas de gestación, formando el vermis que, a las
trece semanas, se encuentra completamente desarrollado, lo mismo que las dos porciones
laterales de los hemisferios cerebelares. A partir de entonces, el cerebelo puede ser
visualizado ultrasonográficamente. El cerebelo, ubicado en la fosa posterior, está rodeado
lateralmente por la porción inferior del hueso occipital, el cual está alineado
perpendicularmente al plano de máxima resistencia de compresión extrínseca; ello implica
que el cerebelo y la fosa posterior deberían teóricamente ser capaz de resistir la deformación
de la presión extrínseca mejor que el hueso parietal (13).
El cerebelo en el feto está bien protegido en la cabeza y esto ha sido demostrado en
investigaciones realizadas en animales de experimentación, que este órgano no se ve afectado
por una disminución en el flujo sanguíneo. Adicionalmente, los fetos responden a una
disminución de la perfusión útero placentaria, por ajuste circulatorio, por el cual, el
suplemento de sangre al cerebro es conservado a expensas de una disminución del flujo a los
músculos, riñones, hígado, intestino, piel y pulmones (24).
2.6 HIPÓTESIS
30
La medida del diámetro transverso cerebelar en milímetros, es directamente
proporcional a la edad gestacional, entre las 15 a 25 semanas, establecidas por FUR confiable
o biometría del primer trimestre.
2.7 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
BRAQUICEFALIA: es un aplanamiento del cráneo de manera simétrica que se produce
durante los primeros meses de vida y, ocurre cuando la sutura coronal se funde
prematuramente, causando un acortamiento longitudinal (de adelante hacia atrás) del
diámetro del cráneo.
CEREBELO: Porción del encéfalo, que ocupa la parte inferior de la base del cráneo o, detrás
de la protuberancia y de los tubérculos cuadrigéminos, encima del bulbo y detrás del cerebro.
CISTERNA MAGNA: es una de las tres aberturas principales en el espacio
subaracnoideo entre las capas aracnoides y piamadre de las meninges que rodean el encéfalo.
DOLICOCEFALIA: Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de
la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, resultando
anormalmente larga y estrecha con un índice cefálico de 75 o menos. Suele estar asociada a
retraso mental.
DIAMETRO BIPARIETAL (DBP): Como su nombre indica, corresponde a la distancia
que existe entre los dos huesos parietales del cráneo del feto.
EDAD GESTACIONAL: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la Última
menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el momento gestacional en estudio.
Generalmente se calcula en semanas.
31
FOSA POSTERIOR DEL CRANEO: La fosa posterior es un espacio pequeño en el cráneo,
que se encuentra cerca del tronco encefálico y del cerebelo.
FECHA DE ÚLTIMA REGLA (FUR): El primer día de tu última menstruación.
LONGITUD DEL FEMUR (LF): Es la distancia que existe entre los extremos del fémur
en el feto que se ha usado para el cálculo de la edad gestacional.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU): Es un crecimiento
fetal anormal, en defecto, durante la gestación que ha sido asociado a mayor morbimortalidad
perinatal, de causa multifactorial.
ULTRASONOGRAFÍA: Examen diagnóstico que utiliza las ondas ultrasónicas para
producir imágenes. Así, la ultrasonografía obstétrica permite apreciar la anatomía fetal y
realizar mediciones para calcular la edad gestacional.
32
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO:
Esta investigación se identifica con el paradigma cuantitativo; ya que el estudio
consiste específicamente en medir el diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para
establecer edad gestacional durante el segundo trimestre; usa la recolección de datos para
probar hipótesis con base en la medición numérica y el análisis estadístico, para establecer
patrones de comportamiento y probar teorías.
Así mismo, es de tipo correlacional; el cual tiene como propósito conocer la relación
que existe entre dos o más variables (diámetro transverso cerebeloso y la edad gestacional)
en un contexto en particular. La utilidad principal de este tipo de estudio es saber cómo se
puede comportar un concepto o una variable al conocer el comportamiento de otras variables
relacionadas; es decir intenta predecir el valor aproximado que tendrá un grupo de individuos
o casos en una variable, a partir del valor que poseen en la o las variables relacionadas; tal
como lo señala Hernández Sampier y otros (2007) (34).
Por otra parte esta investigación es de tipo observacional y de corte transversal no
experimental, ya que recolecta datos en un solo momento, en un tiempo único con el
propósito de describir variables y analizar su interrelación en un momento dado; además de
que no se construye ninguna manipulación deliberada de variables y en los que solo se
observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos (34).
Finalmente, es un estudio prospectivo que se realizara en pacientes que tengan FUR
cierta o ecografía obstétrica precoz con edad gestacional determinada por LCR a pacientes
en edades gestacionales comprendidas entre 15 y 25 semanas de gestación, determinando en
cada caso los valores de DBP, LF y biometría cerebelar. La muestra a considerar esta prevista
sea de al menos 34 pacientes con edades comprendidas entre los 15 y 35 años de edad,
procurando una distribución proporcional en el número de casos entre cada grupo por edad
gestacional. Se descartaran las que tengan edades gestacionales dudosas, infecciones
urinarias, cromosomopatías o defectos en la neurosonografía. De esta manera, evaluando el
33
rendimiento de la biometría cerebelar, para así poder determinar su utilidad para casos en los
cuales no tengamos certeza de la edad gestacional, extrapolando los resultados.
3.2 ÁREA DE ESTUDIO
El área de estudio estará conformada por el servicio de sala de parto de El Hospital
General “Dr. Felipe Guevara Rojas”, localizado en la ciudad de El Tigre, Venezuela, estado
Anzoátegui.
3.3 POBLACIÓN
La población, tal como lo señala Hernández Sampier (34), es el conjunto de todos los
casos que concuerdan con una serie de especificaciones, que están conformados por unidades
de análisis a los cuales se les puede denominar también casos o elementos; y en donde se
debe establecer con claridad las características de la misma, con la finalidad de delimitar
cuáles serán los parámetros muéstrales.
En esta investigación la población estuvo conformada por embarazadas del segundo
trimestre de gestación, específicamente entre las 15 y 25 semanas que acudieron a consulta
en el área de sala de parto de El Hospital “Dr. Felipe Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre,
durante los meses de noviembre del año 2016 a Enero 2017, lo cual cuantifico un número de
34 embarazadas.
3.4 TIPO DE MUESTRA
La muestra, según Hernández Sampier (19), no es más que un subconjunto de los
elementos que pertenecen a ese conjunto definido en sus características al que llamamos
población; la cual debe ser seleccionada ya que sería imposible estudiar a toda la población;
desde luego pretendiendo que este subconjunto sea un reflejo fiel del conjunto de la
población; básicamente las muestras se pueden categorizar en dos grandes ramas: en
probabilísticas y en no probabilística.
34
En las muestras probabilísticas, todos los elementos de la población tienen la misma
posibilidad de ser escogidos, en el caso de las muestras no probabilísticas la elección de los
elementos no depende de la probabilidad, si no de causas relacionadas con las características
de la investigación o de quien hace la muestra.
En nuestra investigación la muestra es no probabilística, ya que la elección de los
elementos esta relacionadas con las características específicas de la investigación; es decir es
por conveniencia, en tal sentido la muestra de este estudio fue de 34 embarazadas.
3.5 UNIDAD DE MUESTREO Y ANÁLISIS
La unidad de muestreo y análisis en esta investigación está conformada por la paciente
embarazada.
3.6 SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Para seleccionar la muestra que será el reflejo de la población y a partir de la cual se
sentaran las bases para registrar el diámetro transverso del cerebelo (DTC), como parámetro
biométrico para establecer la edad gestacional en el segundo trimestre de gestación, la misma
deberá cumplir con ciertos criterios de inclusión que permitan establecer cierto margen de
garantía para minimizar al máximo cualquier error que pueda alterar la confiabilidad de la
investigación.
Son varios los criterios a señalar, entre los cuales destaca que la paciente debe tener
una edad gestacional comprendida entre las 15 y las 25 semanas más 6 días, ya que durante
esta edad gestacional es más fácil visualizar las estructuras anatómicas de la fosa posterior
del cerebro con equipos de bajas resolución, que por lo general son con los cuales se dispone
en nuestras instituciones públicas, además que es durante este periodo de la gestación en
donde este parámetro biométrico tiene un crecimiento lineal en concordancia con las semanas
de gestación.
35
Otro criterio de inclusión lo constituye, aquellas pacientes que no tengan
comorbilidades como diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, entre otras
ya que al estar intentando que esta medida biométrica se incorpore como parámetro estándar
para establecer o confirmar la edad gestacional, es preferible que se realice de primera línea
en pacientes sanas y dejar las pacientes con comorbilidades para futuras investigaciones;
aunque se postula que ninguna de estas patologías influyen en la determinación de este
parámetro biométrico.
Así mismo, estas pacientes deben aportar una fecha de última regla confiable al igual
que una ecografía del primer trimestre la cual va a permitir hacer la comparación y así
determinar si se correlaciona la edad gestacional establecida por parámetros del primer
trimestre (FUR/LCR) y parámetros del segundo trimestre como lo es el diámetro transverso
del cerebelo.
Por último, la muestra estudiada debe contener gestantes que solo tengan un embarazo
o gestación única, con ecoanatomia normal sobre todo del sistema nervioso central para evitar
confusiones o errores en el muestreo.
Como toda investigación, también se deben incluir los criterios de exclusión, que en
este caso son todas aquellas pacientes que de una u otra forma no cumpla con los criterios de
inclusión; tales como las embarazadas con comorbilidades, con edad gestacional fuera del
rango establecido, pacientes con alguna malformación congénita del SNC, paciente que no
consigne eco del primer trimestre o no señale FUR y pacientes con oligohidramnios, siendo
esta última de suma importancia, por cuanto el no tener una ventana acústica adecuada para
la visualización de las estructuras anatómicas no será posible realizar la medición del
diámetro transverso del cerebelo.
36
MATRIZ DE CONSISTENCIA
TITULO FORMULACIÓN
DELPROBLEMA
OBJETIVOS HIPÓTESIS VARIABLES
Diámetro
transverso
cerebeloso,
como
parámetro
para
establecer
edad
gestacional
durante el
segundo
trimestre en
las
pacientes
atendidas
en el
servicio de
sala de
parto del
hospital
“Dr. Felipe
Guevara
Rojas” de la
ciudad de
El Tigre
durante los
meses de
Noviembre
del 2016 a
Enero 2017
¿Será pertinente
determinar el
diámetro transverso
cerebeloso, útil
como parámetro
para establecer edad
gestacional durante
el segundo trimestre
en las pacientes
atendidas en el
servicio de sala de
parto del hospital
“Dr. Felipe Guevara
Rojas” de la ciudad
de El Tigre durante
el mes de
Noviembre 2016 a
Enero 2017?
GENERAL
Determinar
el Diámetro
transverso
cerebeloso, como
parámetro para
establecer edad
gestacional durante
el segundo
trimestre en las
pacientes atendidas
en el servicio de
sala de parto del
hospital “Dr. Felipe
Guevara Rojas” de
la ciudad de El
Tigre durante los
meses de
Noviembre 2016 a
Enero 2017..
ESPECIFICOS: -Medir el DTC en las
pacientes con edad
gestacional
comprendida entre las
15 y 25 sem.
-Comparar la edad
gestacional obtenida
con el DTC, con la
obtenida por otros
parámetros biométricos
tales como la LF y el
DBP, en pacientes de la
misma edad
gestacional.
-Verificar si la edad
gestacional aportada
por la medición del
DTC se correlaciona
con la obtenida por la
FUR y ECO del I
trimestre.
La medida
del diámetro
transverso
cerebelar en
milímetros,
es un
parámetro
para
determinar la
edad
gestacional,
entre las 15 a
25 semanas.
Diámetro
transverso del
cerebelo.
Edad
gestacional.
Fuente: Elaboración propia.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE
VARIABLE
ESCALA INDICADORES INSTRUMENTO DE
MEDICIÓN
VALORES
FINALES
Diámetro
transverso
del
cerebelo
fetal
Es la
medida
del
cerebelo
en el feto.
Cuantitativa
Razón
Milímetros
Software del
Ecógrafo
Reporte
Ultrasonográfico.
15 mm
16 mm
17 mm
18 mm
19 mm
20 mm
21 mm
22 mm
23 mm
24 mm
25 mm
Edad
gestacional
Edad del
feto desde
la fecha
de última
menstruación.
Cuantitativa
Razón
Semanas
Anamnesis.
Gestograma.
Ficha de recolección
de datos
15 ss
16 ss
17 ss
18 ss
19 ss
20 ss
21 ss
22 ss
23 ss
24 ss
25 ss
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
38
MÉTODO:
En cuanto a la recolección de los datos, esto implica elaborar un plan detallado de
procedimientos que conduzcan a reunir datos con propósitos específicos tal como lo señala
Hernández Sampier (19), en la presente investigación como los datos van a ser aportados por
la evaluación ecográfica directa de las pacientes embarazadas, nuestro método de estudio
será de tipo observacional.
INSTRUMENTO:
Para la presente investigación se utilizó una Ficha de recolección de datos, que es un
instrumento que se utiliza para registrar y resumir los datos extraídos de fuentes, que en este
caso son fuentes no bibliográficas.
PROCEDIMIENTO:
Las gestantes atendidas en el área de sala de parto de El Hospital General “Dr. Felipe
Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre, que cumplían con los criterios de inclusión para el
estudio y que acudieron por cualquier consulta obstétrica, brindaron sus datos en admisión
antes de someterse al estudio ecográfico.
Las gestantes obtuvieron un reporte ecográfico al término de su examen. Los estudios
fueron realizados en un ecógrafo ALOKA SSD 500 y un MEDINTSON convex de 3,5 MHz.
El reporte ecográfico fue obtenido del protocolo realizado y estos datos fueron registrados en
el instrumento de recolección de datos (Ver anexo 1); además se registraron otros datos de la
biometría fetal tales como: LF, DBP, CC, CA.
Para realizar la medida del diámetro transverso del cerebelo se coloca el transductor
en el plano transtalámico, se rota aproximadamente a 20° posterior hasta visualizar el
cerebelo, el cual aparece como una estructura formada por los hemisferios cerebelosos de
39
morfología, dimensiones y disposición simétricas (en alas de mariposa), unidos en el centro
por una estructura más ecogénica que corresponde al vermis cerebeloso. Se realizaron las
medidas del diámetro transverso máximo del cerebelo con los cálipers de borde externo a
borde externo de los hemisferios (figura 1), expresado en mm, además de visualizarse la
cisterna magna y el pliegue nucal, como se ilustra en la figura 2 de los anexos.
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
Para la presentación de los resultados se utilizaron tablas donde se registraron los
siguientes parámetros: edad gestacional obtenida por la fecha de ultima regla, por la
biometría del primer trimestre, así como la edad gestacional obtenida por la biometría del
segundo trimestre, la cual en este caso en particular fue aportada por el diámetro transverso
del cerebelo; posteriormente se realizó la tabla comparativa entre dichos parámetros
estudiados.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Considerando los planteamientos de Arias, (2006) quien expresa que las técnicas de
procesamiento y análisis de resultados son el “punto donde se describen las distintas
operaciones a la que serán sometidos los datos que se obtengan: clasificación, registro,
tabulación y codificación si fuese el caso” (35). En este punto de la investigación se manejarán
las pericias de los autores para procesar la información derivadas a lo largo del desarrollo de
la investigación. Por lo tanto, para centralizar las consultas proporcionadas por la población
objeto del estudio; se manipulará la técnica de cuadros con sus respectivas gráficas; el análisis
se procesará en forma computarizada, usando el programa IBM SPSS para Windows versión
22. De la misma forma, los datos se presentarán en cuadros simples, donde se tratarán
números absolutos y porcentuales de las derivaciones conseguidas de las respuestas del
estudio.
La técnica que se utilizó para el análisis de los resultados, es el análisis de correlación,
la cual es una de las técnicas estadísticas paramétricas más utilizadas; en este caso específico
40
fue utilizado el coeficiente de correlación de Pearson, la cual es una prueba estadística para
analizar la relación entre dos variables medidas en un nivel por intervalos o de razón.
CAPÌTULO IV
RESULTADOS Y ANÀLISIS
41
Se estudiaron en total 34 gestantes, las cuales cumplieron los criterios de inclusión y
exclusión.
TABLA N° 1:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN
EDAD
N Válido 34
Media 22,18
Mediana 21,00
Desviación estándar 4,101
Mínimo 15
Máximo 30
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla N° 1 se encontró que la edad media de la gestante fue de 22.18 años, con
edad mínima de 15 años y una edad máxima de 30 años.
Fuente: Elaboración propia.
En el gráfico N° 1 se observa que las gestantes de edad comprendida entre 21 y 23
años presenta la mayor cantidad con un porcentaje de 26% mientras que la menor cantidad
está conformada por el 3% las cuales tienen una edad entre 30 y 32 años.
IC0%
12-140%
15-1715%
18-2023%
21-2326%
24-2618%
27-2915%
30-323%
GRAFICO N° 1:DISTRIBUCION DE GESTANTE SEGUN LA EDAD
IC
12-14
15-17
18-20
21-23
24-26
27-29
30-32
42
TABLA N°2
MATRIZ DE DATOS
N° Pte EG POR FUR EG BF 1T EG BF 2T DTC (mm)
1 15 Sem + 5 16 Sem + 1 d 15Sem+6d 16 mm
2 24Sem+ 3 d 24 Sem + 6 d 25Sem+1d 25 mm
3 19 Sem + 5d 20 Sem+ 1d 20Sem+2d 20mm
4 23 Sem +2d 23Sem +6d 24Sem+3d 24mm
5 21 Sem +1d 20Sem + 5d 21Sem+1d 20mm
6 24Sem+ 3 d 23Sem +6d 24Sem+2d 25mm
7 15Sem +1d 15Sem +3d 15Sem+5d 16mm
8 18 Sem +6d 19 Sem +3d 19Sem+6d 19mm
9 21 Sem +6d 21 Sem +3d 22Sem+2d 22mm
10 23 Sem +5d 24 Sem 24Sem+6d 24mm
11 22Sem +3d 22 Sem +3d 23Sem+2d 23mm
12 23 Sem +5d 23 Sem +6d 24Sem+1d 24mm
13 25 Sem +1d 25 Sem 25Sem+3d 25mm
14 21 Sem +5d 22 Sem +3d 22Sem+1d 22mm
15 20 Sem +4d 21 Sem 20Sem+1d 21mm
16 18 Sem +2d 18 Sem +4d 18Sem+6d 18mm
17 20 Sem +6d 21 Sem +1d 21Sem+2d 21mm
18 18 Sem +1d 18 Sem +3d 18Sem 18mm
19 17 Sem +4d 17 Sem +1d 17Sem+1d 17mm
20 23 Sem +6d 24 Sem +6d 24Sem+6d 24mm
21 19 Sem +4d 20 Sem +2d 20Sem 20mm
22 22 Sem +5d 23 Sem +1d 21Sem 23mm
23 21 Sem 20 Sem 21Sem 22mm
24 18 Sem +3d 19 Sem +4d 19Sem+1d 19mm
25 19 Sem +1d 19 Sem +3d 19Sem+2d 18mm
26 18 Sem +2d 17 Sem +6d 18Sem+4d 17mm
27 20 Sem +5d 20 v3d 19Sem 20mm
28 19 v4d 19 Sem 19Sem+2d 19mm
29 16 Sem 16 Sem +2d 15Sem 16mm
30 22 Sem +6d 22 Sem +2d 22Sem 22mm
31 17 Sem +6d 18 Sem +1d 17Sem+3d 18mm
32 22 Sem +6d 23 Sem 22Sem 23mm
33 24 Sem +3d 24 Sem +2d 24Sem 24mm
34 20 Sem +2d 20 Sem +4d 20Sem+6d 20mm
Fuente: Elaboración propia. En la tabla N°1 se resumen los datos obtenidos de las diferentes edades gestacionales
calculadas por: FUR, Biometría fetal del primer y segundo trimestre respectivamente, así
43
como la medida del Diámetro transverso del Cerebelo en cada caso. A partir de los cuales se
realizan los siguientes análisis.
TABLA N° 3 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE EDAD GESTACIONAL POR FUR
CONFIABLE
N Válido 34
Media 20,671
Mediana 20,750
Desviación estándar 2,6900
Mínimo 15,1
Máximo 25,1
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla N° 3 se observa que la edad gestacional determinada por FUR tuvo una
media de 20.6 semanas, con una dispersión de 2,6 semanas entre todas las gestantes. La edad
gestacional mínima fue de 15,1 semanas y la edad gestacional máxima fue de 25,1 semanas.
TABLA N° 4:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR
BIOMERÍA FETAL DEL PRIMER TRIMESTRE
N Válido 34
Media 20,835
Mediana 20,750
Desviación estándar 2,6990
Mínimo 15,3
Máximo 25,0
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla N° 4 se observa que la edad gestacional determinada por biometría fetal
del primer trimestre tuvo una media de 20.8 semanas, con una dispersión de 2,6 semanas
entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 15,3 semanas y la edad
gestacional máxima fue de 25 semanas.
TABLA N° 5:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR
44
BIOMERÍA FETAL DEL SEGUNDO TRIMESTRE
N Válido 34
Media 20,794
Mediana 20,900
Desviación estándar 2,8623
Mínimo 15,0
Máximo 25,4
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla N° 5 se observa que la edad gestacional determinada por biometría fetal
del segundo trimestre tuvo una media de 20.7 semanas, con una dispersión de 2,8 semanas
entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 15 semanas y la edad gestacional
máxima fue de 25,4 semanas.
TABLA N° 6:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR
BIOMETRÍA DEL DIÁMETRO TRANSVERSO DEL CEREBELO
N Válido 34
Media 20,735
Mediana 20,500
Desviación estándar 2,8424
Mínimo 16,0
Máximo 25,0
FUENTE: Elaboración propia.
En la tabla N° 6 se observa que la edad gestacional determinada por el diámetro
transverso del cerebelo tuvo una media de 20.7 semanas, con una dispersión de 2,8 semanas
entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 16 semanas y la edad gestacional
máxima fue de 25 semanas.
GRÁFICO 2
45
TABLA N° 7
RELACIÓN ENTRE EL DIÁMETRO TRANSVERSO
CEREBELOSO Y LA EDAD GESTACIONAL
OBTENIDA POR LA FECHA DE ÚLTIMA REGLA
DTC
(MM)
FUR
(Sem)
DTC (MM) Correlación de Pearson 1 ,978
N 34 34
Error estándar 0 ,006
Intervalo de confianza a
95%
Inferior 1 ,964
Superior 1 ,988
FUR (Sem) Correlación de Pearson ,978 1
N 34 34
Error estándar ,006 0
Intervalo de confianza a
95%
Inferior ,964 1
Superior ,988 1
Fuente: Elaboración propia según programa SPSS
En la tabla N°7 se observa que el valor de la R de Pearson es de 0,978 que se
corresponde con una correlación positiva muy alta. Esto se interpreta de la siguiente
manera, si el DTC incrementa su medida esto se debe a que la edad de gestación
también se ha incrementado; es decir que son directamente proporcionales entre sí.
46
GRÁFICO N° 3
RELACIÓN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL POR
BIOMETRÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
DTC: Diámetro transverso del Cerebelo / ECO1T: Ecografía del primer trimestre
FUENTE: Elaboración propia según programa IBM SPSS
TABLA N° 8
RELACIÓN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL
POR BIOMETRÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
DTC
(mm)
ECO1T
(SEMANAS)
DTC (mm) Correlación de Pearson 1 ,977
N 34 34
Error estándar 0 ,011
Intervalo de confianza a
95%
Inferior 1 ,952
Superior 1 ,992
ECO1T
(SEMANAS)
Correlación de Pearson ,977 1
N 34 34
Error estándar ,011 0
Intervalo de confianza a
95%
Inferior ,952 1
Superior ,992 1
Fuente: Elaboración propia según programa SPSS.
En la tabla N° 8, el R de Pearson encontrado tiene un valor de 0,97 considerado como
muy alto. Se esta hablando en consecuencia de una afinidad positiva alta, esto significa que
cuando una variable aumenta la otra aumenta en esa misma proporcion, dado que el nivel de
significanci de la prueba es del 5%, se entiende que de cada 100 muestras que se tomen 95
de ellas estaran dentro de estos valores y 5% estaran fuera de la media.
47
GRAFICO N° 4
RELACIÒN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRÌA
DEL SEGUNDO TRIMESTRE
DTC: Diámetro transverso del Cerebelo / ECO2T: Ecografía del segundo trimestre
FUENTE: Elaboración propia según programa IBM SPSS
TABLA N° 9
RELACIÒN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL
POR BIOMETRÌA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DTC (mm)
ECO2T
(SEMANAS)
DTC (mm) Correlación de Pearson 1 ,964
N 34 34
Error estándar 0 ,013
Intervalo de confianza a 95% Inferior 1 ,934
Superior 1 ,984
ECO2T (SEMANAS) Correlación de Pearson ,964 1
N 34 34
Error estándar ,013 0
Intervalo de confianza a 95% Inferior ,934 1
Superior ,984 1
Fuente: Elaboración propia según programa SPSS.
En la tabla N° 9, el R de Pearson encontrado tiene un valor de 0,96 considerado alto.
por lo que existe una correlacion positiva alta lo que se traduse en que cuando el DTC
aumenta, tambien se incrementa la edad gestacional en una proporcion similar.
48
En un total de 34 pacientes estudiadas, las cuales cumplieron con los criterios de
inclusión para la presente investigación, se registraron los valores del DTC, luego de realizar
una medición del cerebelo fetal en su diámetro transverso.
Se presentan los resultados del DTC en una tabla donde se relaciona con las medidas
de la edad gestacional registrada por FUR confiable y por biometría del primer y segundo
trimestre. Luego se estudian analíticamente relacionando el DTC con cada una de las
variables mencionadas.
En la tabla N° 2, se evidencia como la edad gestacional obtenida por diferentes
parámetros coinciden entre sí con el DTC. Se observa que los valores del DTC para las 15
semanas más 5 días fueron de 16 mm y para las 25 semanas más 1 día es de 25 mm. Los
valores del DTC aumentan proporcionalmente; siendo que entre las 15 y 25 semanas el valor
del DTC expresada en milímetros se correlaciona con la edad gestacional expresada en
semanas.
En los Gráficos 2, 3 y 4, se observa una tendencia lineal y en ascenso, por lo tanto
positiva, entre el DTC y la FUR confiable, biometría del primero y segundo trimestre
respectivamente.
Al realizar el análisis estadístico se observó un alto grado de correlación entre DTC
fetal y la edad gestacional, con una R de Pearson de 0,97 entre las diferentes variables
estudiadas, que indica que la variación de la edad gestacional explica el 97% de la variación
del DTC.
49
DISCUSIÓN
La determinación de la edad gestacional es un elemento básico a establecer en la
evaluación de toda gestante, ya que es a partir de allí que se deciden las diferentes conductas
a seguir en el tratamiento de la paciente obstétrica, siempre tratando de garantizar el bienestar
del binomio madre-hijo. De allí la necesidad de contar con un parámetro biométrico confiable
que pueda ser reproducido a la población en general, de fácil realización e interpretación tipo
FAST.
Clásicamente se han utilizado los parámetros biométricos estándar, como lo son:
DBP, LF, CC, CA; los cuales pudiesen sufrir alguna modificación por parámetros externos,
que afectarían su valor; no siendo el caso del DTC, ya que este es un parámetro biométrico,
que al parecer no se altera con los trastornos del crecimiento, por permanecer protegido ante
cualquier evento negativo que pudiera afectar su crecimiento normal. (9)
El diámetro transverso máximo del cerebelo (DTC) no está incluido como un
parámetro obligatorio en el cálculo de edad gestacional en lugares donde se realiza una
ultrasonografía obstétrica de rutina o de control, sea hospitales, clínicas, centros de salud,
etc. La mayoría de ecógrafos existentes en nuestro medio no cuentan con este parámetro,
además cuando se dispone del mismo no es utilizado en primera instancia para estimar la
edad gestacional, sino tomada como una medida biométrica adicional.
El software de los ecógrafos, donde se realizó el presente estudio no tiene el parámetro
de la medida del cerebelo, por ende no arroja la edad gestacional al medirlo. La medida del
diámetro transverso máximo del cerebelo se realizó en milímetros y se relacionó con las
semanas de gestación comprendidas entre las 15 y 25, determinada por FUR confiable,
biometría del primer y segundo trimestre.
Al analizar los resultados obtenidos, se puede observar que existe un crecimiento
lineal del DTC fetal entre las 15 y 25 semanas de gestación, donde los valores en mm del
DTC coinciden con la edad gestacional expresada en semanas. Los hallazgos de la presente
50
investigación coinciden con lo encontrado por Sosa Olavarría (1993) quien observan que el
DTC fetal mostró una tendencia ascendente y casi lineal entre las 15 y 25 semanas donde la
media del DTC fue aproximadamente igual a la edad gestacional en semanas (20).
Estos resultados son similares a los reportes de otros autores, Sosa Olavarría (17) y
Acho (2004) (21) y Pacheco Ramírez (2004) (22), los cuales evaluaron crecimiento fetal
mediante la medida del DTC y edad gestacional, encontrando que el DTC proporciona una
buena información para determinar la edad gestacional específicamente entre las 19 y 25
semanas donde señalan que la edad gestacional en semanas es igual o aproximadamente al
DTC expresada en milímetros. Dugarte Salazar (2011) (24) también habla que el DTC aumenta
1,12 mm por semana de gestación y no hubo diferencias en el DTC de los fetos con restricción
del crecimiento y los del peso adecuado.
Así mismo, en esta investigación se puede evidenciar, como la edad gestacional
obtenida por el promedio de datos biométricos del segundo trimestre tales como DBP, LF,
CC y CA, coinciden o se aproximan con el DTC, lo cual es similar con lo reportado por
Sepúlveda (2007) (23), que al analizar la biometría del cerebelo fetal no evidencio diferencias
significativas con los datos aportados por el promedio del DBP y la LF, en fetos con edad
gestacional previamente conocidas y o adecuadas.
De igual manera, los doctores Apaza Valencia, Quiroga Flores y Delgado Rendón,
(2014) (25) realizaron una correlación entre la biometría fetal estándar y la biometría
secundaria encuentran que el DTC es un parámetro que no parece sufrir modificaciones
cuando en el feto se produce una alteración del crecimiento y es efectivo para determinar la
edad gestacional en fetos adecuados.
Una de las fortalezas del presente estudio es que se ha determinado la edad gestacional
por una ecografía de primer trimestre. Una debilidad de nuestro estudio consiste en que no
se conocen los resultados al momento del parto así como del recién nacido. Otra debilidad
de este estudio es que no se dispone del respaldo de las imágenes de las mediciones
realizadas, para revisión de las mismas.
51
CONCLUSIONES
Al analizar el Diámetro transverso del cerebelo como parámetro para establecer la
edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala
de parto del Hospital General “Dr. Felipe Guevara Rojas” de la ciudad de El Tigre durante
los meses de Noviembre 2016 a Enero 2017, se evidencia que el diámetro transverso máximo
del cerebelo es muy útil para calcular la edad gestacional. Estableciendo que la edad
gestacional entre las 15 y 25 semanas es aproximadamente el diámetro transverso máximo
del cerebelo expresado en milímetros. No se observan diferencias significativas entre el
diámetro máximo transverso del cerebelo y la edad gestacional obtenida por biometría fetal
del primer y segundo trimestre, ni por fecha de última regla confiable.
Así mismo, se demuestra que existe una correlación lineal y proporcional entre el
diámetro máximo transverso del cerebelo durante el segundo trimestre, expresado en
milímetros y la edad gestacional obtenida por otros parámetros biométricos, como se
corrobora en los gráficos antes descritos.
RECOMENDACIONES
52
Una vez culminada la presente investigación, entre las múltiples recomendaciones
que se sugieren, se encuentra la de utilizar la medida del diámetro transverso máximo del
cerebelo, si se sospecha de una edad gestacional dudosa, siempre y cuando la gestante se
encuentre en el segundo trimestre de gestación (15 a 25 semanas). También puede utilizarse
cuando la fecha de última regla no es confiable o es olvidada y la gestante se encuentra en el
segundo trimestre, por ende esta medida brindará una mejor ayuda para el cálculo de la edad
gestacional.
Así mismo se considera que el diámetro transverso cerebeloso sea incluido como
parámetro biométrico fetal estándar, a ser realizado en forma rutinaria a toda paciente que se
encuentre en su segundo trimestre de gestación, ya que por una parte permite calcular la edad
gestacional y por otro, evaluar los elementos que conforman la fosa posterior que contribuya
a realizar una neurosonografía fetal lo más completa posible.
Se recomienda una capacitación para residentes de post grado, ya que requiere de
mucha habilidad y práctica, de esta manera puedan realizar un corte ultrasonográfico donde
sea visible el diámetro máximo transverso del cerebelo y así poder estimar la edad gestacional
de forma adecuada y con escaso margen de error entre las 15 y 25 semanas.
En líneas generales, se espera que a partir de la presente investigación; la cual es la
prueba piloto; despierte el interés para ampliar el estudio con mayor muestra de pacientes,
que permita establecer un nomograma de nuestra población, para no usar tablas de otras
latitudes que no se compaginan con nuestra realidad. De igual manera extender el estudio del
diámetro transverso cerebeloso y su comportamiento en pacientes con comorbilidades.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
53
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Ultrasonográfica de la Edad Gestacional. En: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo
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2 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: ¿Parámetro útil en edad
gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 122
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del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez
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Gestacional, Madurez y Condición Fetal Durante el Embarazo. En: Sepúlveda A y cols.
Biometría de cerebelo fetal: ¿Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil
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la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en
Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1,
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6 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: ¿Parámetro útil en edad
gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 123
7 Oyarzun E, Gormaz G. Ultrasonografía en Obstetricia. Capítulo 13: Ultrasonografía
Normal y Anormal del Sistema Nervioso Central. En: Sepúlveda A y cols. Biometría de
cerebelo fetal: ¿Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10:
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54
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crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):224
10 Pacheco R., J. y cols. Curva de crecimiento Fetal determinada por ultrasonidos.
Rev Per Ginecol Obstet 2004; 50: 29
11 Pacheco, J. y cols. Curva del Crecimiento del Cerebelo Fetal por Ultrasonidos en
Embarazos Gemelares y en Embarazos con alteración del Desarrollo del Feto. Rev Per
Ginecol Obstet 2004; 50: 39
12 Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de
la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en
Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1,
2015. Pp.: 38
13 Acho, S.C. y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida
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14 Mc Leary R D, Khuns L R, Barr M J. Ultrasonography of fetal cerebellum. En:
Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento
intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):224
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G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev
Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):224
55
16 Goldstein I, Reece EA. Cerebellar growth in normal and growth-restricted
fetuses of multiple gestations y Goldstein I, Reece E A, Pilu G, Bovicelli L, Hobbins J C.
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gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 123
17 Sosa A. Biometría fetal. Ultrasonografía y clínica embrio-fetal. 2ª edición. Tomo
I. Valencia: Editorial Tatum, CA., Venezuela; 2002. Pp. 98-99
18 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: ¿Parámetro útil en edad
gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 126
19 Acho, S.C. y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida
ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet
2004; 50:37
20 Sosa A, Inaudy E, García M. Evaluación ultrasónica del cerebelo fetal. Ultrasonido
en Medicina. 1993;9:1-15
21 Acho, S.C. y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida
ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet
2004; 50:32-37
22 Pacheco J. y cols.: Curva de Crecimiento del Cerebelo Fetal determinada por
Ultrasonido. Rev. Per. Ginecol Obstet. 2004; 50:24-31
23 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: ¿Parámetro útil en edad
gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 122-127
24 Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del
crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):223-230
56
25 Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de
la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en
Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1,
2015. Pp.: 33-39
26 Rumack C.M., Wilson S.R., Charboneau J. W. Diagnóstico por Ecografía. 2da
edición. Madrid: Editorial Marban; 2006.
27 Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S. Ecografía. Madrid. Editorial Marban
2007. Pág. 3-4
28 Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 4ta Edición. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2002.
29 Carrera J.M., Kurjak A. Ecografía en diagnóstico prenatal. España. Elsevier
MASSON. Pp. 9-10
30 Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de
la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en
Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1,
2015. Pp.: 34
31 Bajo Arenas J.M. Ultrasonografía Obstétrica. Madrid: Marban. 2000. Pp. 401
32 Testut L, Latarjet A. Angiología. Sistema nervioso central. Tratado de Anatomía
Humana. 9ª edición. Barcelona: Salvat Editores S.A; 1964
33 S.C. Acho y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida
ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet
2004; 50: Pp. 36
34 Hernández Sampier., R y cols.: Metodología de la Investigación. Cuarta edición.
Editorial Mc Graw Hill. México, 2007 Pp. 99-115
57
35 Arias, F.G. El Proyecto de Investigación. Guía para su elaboración. Caracas, 2006
Episteme/Orial. Pp.: 53
ANEXO N° 1
FICHA PARA ESTUDIO DE LA PACIENTE
58
FECHA:
CASO N°: HISTORIA N°
NOMBRE;
EDAD:
DIRECCIÓN:
TLF:
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
FUR: ____________(dd/mm/año) EG POR FUR _______________
CONFIABLE _________________ NO CONFIABLE ____________________
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
LCR ______________________________
DBP ______________________________
EG por BF I trimestre ________________
ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO TRIMESTRE ACTUAL:
DBP ____________________________
CC _____________________________
LF _____________________________
CA _____________________________
EG por BF II trimestre _____________
DTC ____________________________
PEF ____________________________
ANEXO 2
FIGURA 1
59
MEDIDAS DE DTC
FIGURA 2
REFERENCIAS ANATÓMICAS PARA LA MEDIDA DEL DTC
CEREBELO
CISTERNA
MAGNA
PLIEGUE
NUCAL