MinisteriodeSaludViceministeriodeserviciosdesalud

Direccióndeenfermedadesnotransmisibles

Abordajeintegraldemalignidadgástricointes;nalDr.LeandroRodriguezMarinero

Oncólogo11deOctubrede2017

•  Apar;rdelaprofundizacióndelaReformadeSaludenElSalvador,seharealizadolapriorizacióndelosdiferentes;posdecáncer,elMinisteriodeSalud(MINSAL)conformólaComisióninterins;tucionaleintersectorialparalaformulaciónconjuntadelaPolí;caNacionalparalaPrevenciónyControldelCáncer.

•  LoanteriorgenerólaelaboracióndelDiagnós;cosituacionaldecáncerenElSalvador,2009al2013,elcualpermi;oreconocerloscánceresmásfrecuentesbasadosenlosregistrosdelSistemadeInformacióndeMorbilidadyMortalidad(SIMMOW),deloscualessepriorizanparaelabordajealosmásfrecuentes:

1.  Cáncerdecérvix.2.Cáncerdemama.3.Leucemias.4.Linfomas.5.Cáncerdepróstata.6.Cáncergástrico.7.Cáncerdepulmón.8.Cáncercolorectal.

Cáncergástrico

•  Definición•  Elcáncergástricoseoriginadelamucosagástrica(1).

•  Eladenocarcinomagástricoesun;podecrecimiento;sularmalignoproducidoporlaproliferacióncon;guadecélulasanormalesconcapacidaddeinvasiónydestruccióndeotrostejidosyórganos,enespecialelesófago,elintes;noyelpáncreas.

•  Epidemiología•  SegúnlosdatosdeGLOBOCANen2012,elcáncergástricoeslacuartacausaenfrecuenciadelasneoplasiasmalignasenelpaís,aunqueocupaelprimernivelenmortalidad,estosedebealossíntomasinespecíficosconquepuededebutarlaenfermedadyelestadioavanzadoaldiagnós;co.Seesperaparaelaño2015segúnestabaseunaproximadode1048casosnuevos(3).

Factoresderiesgo

1.  Factoresgené;cos:2.  2.InfecciónconHelicobacterpylori.3.Ingestadecarnesrojas4.Ingestadechilepicante5.Tabaquismo6.Ingestadealcohol

Prevenciónprimaria

Sedebenpromovermedidasorientadasparaevitarelaparecimientodelaenfermedad,ac;vidadeseneducaciónypromocióndevidasaludable.Seharaénfasisen:•Comerporcionesdeverdurasyfrutastodoslosdíasencada;empodecomida.•Reducirelconsumodecarneprocesada,lasalylosalimentosconservadosensal.•Par;ciparenlaac;vidaddsicaregularparamantenerunpesosaludable.(nivel2deevidencia).•Laingestadetomateseasociaconunmenorriesgodecáncergástrico.•Altoconsumodepescadonoahumadopodríareducirelriesgodecáncergástrico.•ErradicacióndeH.pylori:LaerradicacióndeHelicobacterpylorireduceelriesgodecáncergástricoylimitalaprogresióndeloscambiospremalignosaniveldelamucosagástrica(niveldeevidencia2).

•Lamayoríadelossuplementosan;oxidantes(beta-carotenoyvitaminasAyE)noparecenreducirelriesgodecáncergástrico(niveldeevidencia2).•AltosnivelesdevitaminaCestánasociadosconunmenorriesgodecáncergástrico.•Realizacióndeendoscopíagástricaapacientesconenfermedadácidopép;cacuyasintomatologíanorespondealmanejomédicoadecuado,enunperiododecuatroaseissemanas.AdemássedebedeterminarlainfeccióndeHelicobacterpylorienbiopsiademucosagástrica.

Manifestacionesclínicas

•  Esdidcildiagnos;carelcáncergástricoenlosestadiostempranosyaqueusualmentenohaysíntomasespecíficos.

•  Algunoshallazgosclínicostempranos:dispepsia,fa;ga,sensacióndeplenitudtemprana,flatulencias,sangreocultaenhecesyanemiaentreotros.

•  Encasosavanzados:puedehabervómitos,pérdidadepesoinexplicableydificultadparadeglu;r,adenopagassupraclaviculares,asci;syotros.

•  Elcáncergástricosediagnos;casobretodoenpacientessintomá;cos,quesuelenpresentarformasavanzadasdelaenfermedad(60%enEstadiosIIIoIV).Porello,supronós;coresultaglobalmentepobre,consupervivenciasdel10al30%alos5añosdelacirugía.

Histológico

•  Laformahistológicamásfrecuentedecáncergástricoeseladenocarcinoma.

•  LaclasificacióndeLaurénestablecedos;poshistológicosdeacuerdoconcaracterís;casmorfológicasdeltumoren:

•  Intes>nal:cons;tuidoporcélulasneoplásicasconestructurade;poglandularoriginadoenáreasdemetaplasiaintes;nalqueformanunamasavegetante.

•  Difusa:cons;tuidoporcélulasmucosasmuyindiferenciadasquenosuelenformarglándulas,sinopequeñosgruposqueinfiltranirregularydifusamentelamucosa.

ExámenBsico

Enestadiostempranoselexamendsicousualmenteesnormal.Enestadiosavanzadossepuedeencontrar:•  Masapalpableanivelabdominal.•  Evidenciadeadenopagasometástasis,comoanivelsupracalvicularizquierdo(ganglioVirchov).

•  Hepatomegalia.•  Asci;s.•  Palidez,sedebebuscarenpielymucosas.•  Pérdidadepeso.•  Desnu;rición.

Prevenciónsecundaria

•  Lossíntomasysignosdealarmasepuedenu;lizarparadeterminarlanecesidaddegastroscopíaparadescartarelcáncergástrico:

•  Pacientescondispepsiaquenohanresueltoconmanejomédico;el

cual,puedeiniciarmedicaciónconrani;dina150mgVOdosvecesaldía,desdeelPrimerNiveldeAtenciónporunmáximode4semanas,luegorealizarcontroldesdelaconsultaexterna,silasintomatologíapersistesedebereferiralpaciente,paratratamientoconuninhibidordebombadeprotones(omeprazol)porunpromediodedosacuatrosemanas,sicon;núanlossíntomasysignosde"alarma”,elpacienteeselegibleparagastroscopíaenelniveldeatenciónquetengalacapacidadinstaladaenequipoyrecursohumanoparalarealizacióndeesteprocedimiento.

•  Lossíntomasysignosdealarmapuedenser:– Pérdidadepesoderecienteevolución.– Hematemesis(sangradodetubodiges;vosuperior“vómitosconsangre”).

– Melena(hecesnegrassecundarioaltránsitodesangredesdeelestómagohastaelcolondesdepequeñascan;dades).

– Anemiasincausaaparente.– Masapalpableenabdomen.–  Pacientemayorde50años.

•  DeterminarH.pylori:referirparatomadebiopsiaporgastroscopía.

•  AlospacientesenloscualesseencuentreH.pyloriporbiopsiasedebeiniciartratamiento:inhibidordebomba(omeprazol20mgVOcada12horas),amoxicilina1gramoVOcada12horas,claritromicina500mgVOcada12horaspor14días(desdeEcosespecializados).

•  NosedebetratarlainfecciónporH.Pyloriúnicamenteporlaposi;vidaddepruebasséricas

•  Lasegundalíneadetratamientodebeserevaluadaúnicameneporlaespecialidaddegastroenterología.

Diagnós>co

•  Gastroscopía:lagastroscopíamásbiopsiaeselexamenmássensible(mayor90%)paraeldiagnós;codecáncergástrico.

•  Eselúnicoquepermitedareldiagnós;coconcer;tud,y;eneunaprecisióndel68%,unasensibilidaddel95.1%,unaespecificidaddel63.1%,unatasadefalsosposi;vosde24.5%ytasadefalsosnega;vosde32.4%(2).Niveldeevidencia2(NCCN20152A).

•  Tomografiaaxialcomputarizadaabdominal:eselexamenpararealizarestadiaje,niveldeevidencia2(NCCN20152A)yaquepermiteevaluar:metástasishepá;ca,gangliosylesionesadistancia.Sedeberealizaracortoplazo

Tratamientopornivelesdeatención

•  Primerniveldeatención:EcosfamiliaryEcosespecializados,sulaborestáorientadaadeterminarfactoresderiesgo,educacióndesaludyprevencióndelaenfermedad,seratratamientopreven;vo,apoyarparaqueelpacientecon;núecontrolesentercernivelduranteeltratamientoyvigilancia.

•  Segundoniveldeatención:hospitalesdepartamentalesyregionales,supar;cipaciónenlaterapéu;caseraatenderemergenciasasociadasalaenfermedad,realizarundiagnós;coporgastroscopíaybiopsiasiestádisponible,completarestadiaje(detenerequipoensucapacidadinstalada)yreferenciaparatratamientodefini;vo.

• 

•  Tercerniveldeatención:EnelHospitalNacionalRosales,seofreceradependiendodecadacasopar;culartratamientoconintentocura;vo,entodassusmodalidadesconsiderandocirugía,quimioterapia,radioterapiaotratamientopalia;vo.

CriteriosdeInoperabilidad:

Haydos;posdecriteriosdeinoperabilidad:I.  Relacionadosconlaneoplasia(estadio):El

obje;vodelacirugíacura;vaesex;rpareltumorysusvíasdediseminaciónlocorregionales.Laresecciónconmárgenesnega;voseselúnicotratamientounimodalqueexisteyesconsideradoeltratamientoestandarapropiado.Porloqueestadiosconinvasiónlinfá;caadistanciaometástasisyanosoncandidatosagastrectomía,sinoacirugíapalia;va.

I.  Relacionadosconelestadogeneraldelpaciente:pacientesconestadofisiológicoKarnoffskydebajode50%,;enenaltaprobabilidaddemortalidadquirúrgica,porloquedebevalorarseelbeneficio/riesgocontraelestadiodelpaciente.

Cáncercolorectal.

Definición•  Neoplasiamaligna,usualmenteadenocarinomaqueseoriginaenlamucosadelintes;nogrueso,encualquieradesusdivisionesanatómicas(1).

Epidemiología

•  El70%delospacientessonhombresmayores65añosdeedad,sepresentararamenteantesdelos40años(3).

•  Elcarcinomacolorrectaldistal(sigmoide,recto)esmáscomúnenhombresblancos.

•  Elcarcinomaproximal(cecalycolonascendente)esmáscomúnenlasmujeresderazanegra.

•  ParaElSalvadorseesperan556casosparael2015,basadosenlaproyeccióndeGLOBOCAN2015,segúnestabasededatoseslasextacausadecáncerenfrecuencia,ligeramentemásfrecuenteenmujeresqueenhombres.

•  Mayorincidenciaenpacientesmayoresde65años.SegúndatosdelDiagnós;cosituacionaldecáncer2015,elcualfueelaboradoenbasealosregistrosdelMINSAL(fuente:SIMMOW)paraelquinquenio2009-2013,lasép;macausadecáncerenElSalvador;dandounpromediode206casosnuevoscadaaño

Factoresderiesgo

•  Riesgopromedio:pacientesmayoresde50añosdeedad,sinantecedentesfamiliaresopersonales,obesidad,vidasedentaria,dietaaltaengrasa,ingestaaltadecarnesrojas.Estospacientesselesdebeindicarsangreocultaenhecesanualmente,sisepresentaesteexamenposi;vosedebevalorarcolonoscopíaporcoloproctologíay/ogastroenterología.

•  Riesgoalto:antecedentesdeneoplasiacolorectaldefamiliarenprimergrado,2omásfamiliaresdeprimergradoconpólipoadenomatoso,antecedentepersonaldepólipoadenomatoso,antecedentepersonaldecoli;sulcera;vacrónicainespecífica(CUCI).

PrevenciónprimariaRecomendaciones:•  Incen;varalapoblaciónamantenerunIMCdeentre18.9y24.99,recomendaciónB.

•  Incen;varalapoblaciónaconsumirfrutasyverdurascomopartedeunavidamássaludable,recomendaciónB.

•  Incen;varalapoblaciónahacerporlomenos30minutosdeejercicio(caminatarápida),recomendaciónB.

•  Incen;varalapoblaciónanofumarodejarelcigarrillo,recomendaciónB.

ManifestacionesclínicasLossíntomasnoespecíficos,enetapasinciales,queconfrecuenciapodemosencontrar(4):•  Sangradorectal.•  Pérdidadepeso.•  Fa;ga.•  Dolorabdominal.•  Diarrea.•  Estreñimiento.•  Sensibilidadabdominal.•  Cambiosenelpatróndefecatorio.

Prevenciónsecundaria

•  Sangreocultaenheces(NCCN2015):•  Elestudiodesangreoculta,conguayacol;eneunasensibilidadde36%;especificidadde95%,puedereducirlamortalidaddecáncercolorectalenpacientesconaltoriesgo(6).

•  Elintervalorecomendadoderealizacióndelosexámenesdebesercadaaño,desdelos50hastalos75añosdeedad(AmericanCollegeofGastroenterology2012)(5).

•  Lascomparacionesdedeteccióntempranaentreexámenesdeguayacolcomparadoconinmunohistoquímica,nomostrarondiferenciaestadís;caeneldiagnós;co,paranuestromediolapruebadesangreocultadebeserunabordajeinicialenlospacientesconfactoresderiesgo,niveldeevidencia1,recomendaciónA

SangreocultaenhecesSedebenrealizartresrecoleccionesdemuestrasparasangreocultaenheces.Enlostresdíaspreviosalarecoleccióndemuestrassedebeevitar:•Carnesrojas,avesypescado.•Embu;dos(salchichas,mortadela,jamones,chorizos,entreotros).•Remolacha.•Brócoli,repollo,pepinos.•Rábanos,zanahoria,coliflor.•Hongos,melón.

Enlossietedíaspreviosalapruebasedebeevitar:-VitaminaC,naranjas,mandarinasuvasyhierro.-Ácidoace;lsalicílico,ibuprofeno,naproxenoyotrosAINES.

•  Eltamizajeconsangreocultaenheces,sedeberealizarentodopacientemayorde50añosconriesgopromedio.Yencualquieredadconfactoresderiesgoaltoosospechaclínicadecáncercolo-rectal.

•  Anteunaomásmuestrasposi;vassedeberefererirparaevaluaciónurgenteporcoloproctologíay/ogastroenterología,sedebeevaluarlaindicacióndecolonoscopíaenelnivelquetengalacapacidadinstaladapararealizarelestudio.

•  Posterioralmismo,deacuerdoaloshallazgos,elespecialista,coloproctologíaogastroenterologíavalorarálacon;nuidaddelprocesodiagnós;cooelretornodelpacientealprimerniveldeatenciónparaseguimiento

Colonoscopía(NCCN2015)Indicaciones

•  Pacienteconestudiodesangreocultaposi;va.

•  Riesgoaltodecáncerdecolon.•  Altasospechadecáncercolorectalposterioradescartarpatologíabenigna(hemorroides,fisuras,colonirritable).

Preparaciónparacolonoscopía

•  Iniciaalas2delatardeeldíaprevioalacolonoscopía.•  Polie;lenglicolcuatrosobres;disolverunsobreen1litrodeagua,

tomarunvasocadaquinceminutoshastacompletarloscuatrosobres.

•  Mantenerdietalíquida,bebidasrehidratantesduranteelrestodelanoche.Presentarsealasaladecolonoscopíaconunacompañanteadultoparaasistenciadelpacienteposterioralestudio.

•  Todopacientemayorde50añosdebetenerevaluacióncardiovascular,neumológica,endocrinológicaolaquefueranecesariasegúncadapaciente.

•  Sedebentomartresbiopsiascomomínimodecadalesióniden;ficada.Sisonlesionesmúl;plesenviarenfrascosporseparado.

•  Otrosestudiosdeimágenes:•  a)USGabdominal.•  b)USGano-rectal(NCCN20152Apararectodistal).

•  c)TACabdominalypélvico(NCCN20152A).•  d)Enemabaritado(NCCN20152B).•  e)Resonanciamagné;caabdominalypélvica(NCCN20152B).

•  GRACIASPORSUATENCION.