DATOS MÍNIMOS DECLARACIÓN VULNERACIÓN DE DERECHOS

Fecha de los hechos–

Teléfono de contacto usuari@ –

Nombre y apellidos completos

Fecha de Nacimiento – .…./…../……… País de Procedencia –

Situación administrativa

Tarjeta Sanitaria SI NO

Situación administrativa

Permiso de residencia y trabajo

Permiso de residencia

Situación Irregular, pero empadronada/o

Irregular sin empadronamiento

Centro de Salud (CS) donde fueron vulnerados sus derechos–

Persona del CS que deniega asistencia o información:

Administrativa

Médico de Familia

Enfermera

Matrona

Otr@s

Colectivo vulnerable:

Mujer embarazada

Menor de edad

Urgencia médica

Motivo asistencia solicitada:

Urgencia médica

Seguimiento médico patología aguda

Seguimiento médico o receta patología crónica

Hechos detallados: testigos, actitud de la persona que introduce barreras, nº de ocasiones que ha intentado, sí ha existido o no atención sanitaria finalmente, exigencia de pago previo a la atención o facturación…..