miguel paja servicio de endocrinología. seer: incremento del 6,4% anual en la última década...
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SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DEL CARCINOMA
PAPILAR DE TIROIDES
Miguel PajaServicio de Endocrinología
SEER: incremento del 6,4% anual en la última década (USA).
Corea1 - incidencia en 2011=1993 x 15 (sin > mortalidad).
Mayor demanda de intervenciones:
Más riesgo de efectos secundarios.
Incremento de recursos dedicados al seguimiento.
1Ahn HS, Kim HJ & Welch HG. N Eng J Med 2014: 371: 1765-7.
Carcinoma papilar de tiroides
Usualmente de por vida, basado en esquemas de la segunda
mitad del siglo XX en grandes cohortes de pacientes.
Tasa de recidiva en torno al 30%; el 66% en los 10 primeros
años de seguimiento1.
El 32-46% de los CDT tendrán persistencia en el seguimiento
tras operarse; y el 1,2-6,8%, recurrencia estructural.
1 Mazzaferri EL & Jhiang SM. Am J Med 1994; 97: 418-28.
Seguimiento postoperatorio
Recurrencia –previamente considerados libres de
enfermedad.
Persistencia – toda evidencia de enfermedad en pacientes
que no hayan estado nunca libres de enfermedad.
Local: en lecho tiroideo.
Regional: central o lateral, según compartimento afectado.
A distancia.
PERSISTENCIA/RECURRENCIA
Los ganglios cervicales/mediastínicos son la localización
más habitual de recurrencia/persistencia (74%), seguida del
lecho tiroideo (20%), la tráquea o el músculo adyacente
(6%).
La recurrencia se presenta como M1 en el 25% de los
casos, en 2/3 con localización pulmonar exclusiva.
La recurrencia puede ser el primer signo de mala evolución.
PERSISTENCIA/RECURRENCIA
La distinción de pacientes con mínimo riesgo de recidiva
frente a los de alto riesgo permitiría optimizar los recursos y
definir patrones personalizados que abaratarían su coste.
PERSISTENCIA/RECURRENCIA
Cambio de paradigma en los últimos 20 años, con menor
empleo del barrido corporal (BCT).
Ecografía de alta resolución, capaz de detectar
enfermedad persistente o recurrente en pacientes de bajo
riesgo.
Tg sérica, el mejor marcador de la presencia de CDT tras la
cirugía y la ablación con I131, especialmente estimulada por
TSH.
INSTRUMENTOS DE SEGUIMIENTO
Primera línea para la detección de afectación ganglionar.
Influencia de operador y la cirugía previa (esperar 6 meses).
Protocolo de la técnica: equipamiento (transductor de
frecuencia variable), posición del paciente, iluminación.
Compartimento central: del mentón al esternón, de frente y
luego rotando el cuello para ver el surco T-E.
Compartimiento lateral niveles II-IV: desde submandibular a la
clavícula, y tras ella angulando. Nivel V por detrás del ECM.
ECOGRAFIA ALTA RESOLUCIÓN
Considerar contexto de patología inicial.
Hasta el 25% de los pacientes con ganglios en informe
de cirugía en compartimentos laterales recurrirán en ese
lado.
Tumores localmente invasivos - vigilar recurrencia local.
Punción de ADP sospechosas para citología y [Tg].
Puede detectar ADP en pacientes con Tg indetectable.
ECOGRAFIA ALTA RESOLUCIÓN
El simple crecimiento ganglionar puede ser reactivo.
Criterios predictores de malignidad en adenopatías
cervicales:
ECOGRAFIA. Hallazgos sospechosos
Ganglios identificados en el lecho tiroideo tras la cirugía
pueden ser controlados con muy bajo riesgo (9/191 en 5 a)1.
Pequeñas adenopatías laterales sospechosas, el 9 % crecen
más de 5mm en 3,5 años2.
La evaluación repetida puede ser origen de muchos falsos
positivos más que de enfermedad3.
1Rondeau et al. Thyroid 2011; 21: 845-853.
2Robenshtok et al. J Clin Endocr Metab 2012; 97: 2706-2713.
3Peiling Yang SP et al. J Clin Endocrinol Metab doi: 10.1210/jc.2014-3651.
ECOGRAFIA. No todo es patología!
RECOMMENDATION 45. ATA Guidelines:
In low-risk patients who have had remnant ablation and
negative cervical US and undetectable TSH-suppressed Tg
within the first year after treatment, serum Tg should be
measured after thyroxine withdrawal or rhTSH stimulation
approximately 12 months after the ablation to verify
absence of disease. Recommendation rating: A
TIROGLOBULINA
Ensayos inmunométricos de segunda generación (2GIMAs) por
su mayor sensibilidad funcional (SF: 0,05 – 0,1 ng/ml).
Hasta (x2) de diferencia entre ensayos. No cambiar el
ensayo.
Los Ac antiTg infraestiman/negativizan la Tg en 2GIMAs.
Los RIA y la espectrometría de masas en
tandem/cromatografía líquida (LC-MS/MS) resisten la
interferencia de Ac antiTg.
RIA y LC-MS/MS tienen menor SF (0,5-1 ng/ml), no pueden
automatizarse y no están universalmente disponibles.
TIROGLOBULINA
Su secreción es dependiente de la estimulación con TSH.
TgS <0.5 ng/mL sin Ac antiTg: 98-99.5% de probabilidad de
ausencia de enfermedad en seguimiento.
La aparición de Tg no siempre significa recidiva. La baja
especificidad del ensayo puede dar valores bajos
detectables. Comprobar con rTSH (solo 25% reales) - Tg
entre 0.1 y 0.19, ó entre 0.2 y 0.29, resulta en TgS>1 ng/ml
en el 42% y 63% 1
1Spencer C et al. Serum Basal thyroglobulin measured by a second-generation assay correlates with the
rhTSH-stimulated thyroglobulin response in patients treated for DTC. Thyroid 2010; 20 : 587–595.
TIROGLOBULINA. Validación
Un ensayo con SF de 0.1 ng/mL reduce la necesidad de
rhTSH.
TgS >2 ng/mL es muy sensible en identificar persistencia.
Valorar la evolución de la [Tg], su tiempo de duplicación.
TIROGLOBULINA. Validación
Ha de conocerse la sensibilidad y especificidad del método
de determinación de los Ac antiTg.
Cuando se consideran positivos, y por tanto pueden
interferir, puede ser preciso remitir a otro método (RIA y
LC-MS/MS).
Ac antitiroglobulina
En tumores invasivos, extensión mediastínica o posterior; en
ausencia de ecografista experto. Mejor TAC por respiración.
Con contraste para distinguir vasos de ganglios. Dejar al
menos un mes de lavado antes de administrar I131.
PAAF guiada por TAC en ADP retrotraqueales, retrofaríngeas y
mediastínicas.
RNM – ADP patológicas son hiperintensas en T1 por la Tg,
En caso de síntomas sugestivos (disfagia, estridor) o [Tg]
creciente sin evidencia ecográfica.
OTROS MEDIOS. TAC/RMN
BCT con I131 – baja sensibilidad. Mejor con SPECT/TAC.
PET con 18F-deoxiglucosa – inverso a la avidez por I131.
Mejor PET-TAC y tras rhTSH.
Gammagrafía ósea – para metástasis óseas.
OTROS MEDIOS. IMAGEN FUNCIONAL
Individualización para diseñar la terapia inicial, informar al
paciente y tabular la posibilidad de
persistencia/recurrencia.
Estratificación de riesgo inicial: histología detallada,
evidencia preoperatoria de extensión, radicalidad de la
resección, afectación ganglionar. Múltiples sistemas.
TNM y MACIS: mejor estimación de mortalidad, pero no de
recurrencia/persistencia.
PERSONALIZACION DEL SEGUIMIENTO
Guías de las diversas sociedades han creado categorías
de riesgo: ATA, ETA y LATS. La de la ETA correlaciona, pero
solo explica el 25-34% de la variabilidad en el riesgo de
recurrencia/recidiva.
Se precisa información adicional para mejorar esta
estimación de riesgo: estratificación de riesgo
dinámica.
PERSONALIZACION DEL SEGUIMIENTO
Incluye la respuesta al tratamiento realizado.
Crea una nomenclatura diferente de los grupos de riesgo.
Distingue 4 grupos, y el paciente puede cambiar de grupo.
Explica 62-84% de la variabilidad de persistencia/recurrencia.
Sirve como guía para decisiones terapéuticas (supresión
de la TSH), la frecuencia y el modo de seguimiento.
Para cirugía total y ablación, para cirugía sin I131 y para
cirugía subtotal.
Estratificación de riesgo dinámica
Respuesta excelente: sin evidencia clínica, bioquímica ni
estructural de enfermedad.
Respuesta bioquímica incompleta: Presencia de Tg o Ac
antiTg, sin enfermedad localizada.
Respuesta estructural incompleta: enfermedad locorregional
o a distancia, persistente o nueva, con o sin Tg /Ac antiTg.
Respuesta indeterminada: hallazgos bq o estructurales no
específicos. Niveles bajos de marcadores sin lesiones y
pacientes con Ac detectables estables o descendentes.
Estratificación de riesgo dinámica
Respuesta excelente: TgS<1 con Ac negativos y sin
lesión. Del 1 al 4% de recurrencias a los 5-10 años.
◦ Riesgo bajo e intermedio: [TSH]<1, Tg cada 12-18 m y eco cada 3-5 años.
◦ Alto riesgo (inhabitual): 5-15% de recidiva; [TSH]: 0,1-0,4 y eco anual
durante 3-5 años.
Respuesta bq incompleta: Tgb >1 ó TgS >10 ó Ac
antiTg crecientes sin lesión. En 11-19% de bajo riesgo;
21-22% de intermedio y 16-18% de alto. Valorar evolución
de Tg para imagen. TSH: 0,1 a 0,4 si Tg estable. No terapia
empírica.
TIROIDECTOMIA TOTAL + I131
Respuesta estructural incompleta: mortalidad del 11% si
locorregional y del 57% si a distancia. Difícil curación. TSH <
0,1. I131 si capta. Depende de evolución.
Respuesta indeterminada: nódulos avasculares en lecho
<1cm, ADP atípicas, BCT en lecho, nódulos pulmonares
inespecíficos o Tgb <1/TgS <10 ó AcTg estables o
descendentes. En 12-28 % de bajo; 8-23 % de intermedio y 0-
4 % de alto riesgo. Evolución intermedia entre excelente e
incompleta. El 20 % se reclasifican en incompleta con el
tiempo. Control bq anual; TSH: 0,5-1; imagen cada 1-2 años.
TIROIDECTOMIA TOTAL + I131
Medir Tg a las 4-6 semanas de la cirugía.
Respuesta excelente: Tgb <0,2/TgS <2, sin lesión ni Ac.
Respuesta bioquímica incompleta: Tgb >5/TgS >10/Ac
crecientes.
Respuesta estructural incompleta: enfermedad locorregional
o a distancia, persistente o nueva con o sin Tg /Ac antiTg.
Respuesta indeterminada: Tgb: 0,2-2/TgS: 2-10 ng/ml; Ac
detectables estables o descendentes o hallazgos
estructurales no específicos.
TIROIDECTOMIA TOTAL sin I131
La Tg creciente tiene un VPP del 22% de recurrencia, y un
VPN del 98%. La [Tg] progresa en el 80% de recurrencias y
en el 21,5% de los pacientes sin enfermedad.
Considerar una Tg >30 ng/ml como marcador de
enfermedad estructural.
Medir Tg a los 6 y 12 meses, con ecografía. Luego espaciar
controles.
LOBECTOMIA
Marcadores moleculares: BRAF V600E y promotor de TERT
(transcriptasa de la telomerasa reversa, C228T)1; Metilación de
promotores (RUNX-3)2; Detección de células epiteliales
circulantes3.
Inmunología en linfocitos tumorales (CD8+ y COX-2)4.
Marcadores anatomopatológicos: número de ganglios, ratio de
afectos/resecados y volumen de ganglios afectos.
1Xing M et al. J Clin Oncol 2104; 32: 2718-2726. 2Wang D et al. Am J Cancer Res 2014; 4: 725-737.3 Sorg S et al. Cancer Lett 2015; 356: 491-495.4Cunha LL et al. Clin Endocrinol 2014; doi: 10.1111/cen.12586.
LINEAS FUTURAS
