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CEIm de las Áreas de Salud de León y del Bierzo Procedimiento Normalizado de Trabajo Código Versión ANEXO IX (PNT 12) - Modelo de listas guía para evaluación PNT-CEIm-AIX 1.0 Autor Revisor Fechas: Elaboración Aprobación Revisió n Página A. Pérez de Prado O. Rivero 07/12/2017 27/03/2018 1 de 18 ANEXO IX (PNT 12) - Modelo de listas guía para evaluación Modelo para ensayos clínicos con medicamentos según el R. D. 1090/2015 Datos del estudio Código del CEIC Código del promotor Nº de EudraCT Título del estudio Promotor Versión del protocolo Versión de la/s Hoja/s de Información al Participante Componentes de la evaluación de la parte I Calificación del ensayo clínico como de bajo nivel de intervención Justificación y pertinencia del ensayo clínico Diseño del ensayo clínico Tratamientos propuestos Características de la población Medidas anticonceptivas y control de embarazos ajustados al perfil de toxicidad reproductiva y desarrollo embrionario y fetal Identificación de riesgos y medidas para minimizar daños Criterios de interrupción del tratamiento y retirada de un sujeto Enmascaramiento y rotura del ciego Criterios de finalización anticipada del ensayo clínico Valoración global de las cargas para los sujetos del ensayo Accesibilidad al tratamiento una vez terminado el ensayo Valoración global beneficio/riesgo Componentes de la evaluación de la parte II Cumplimiento de los requisitos de consentimiento informado. Compensaciones a los sujetos por su participación Compensaciones a los investigadores Modalidades de selección de los sujetos de ensayo Protección de datos personales 1

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ANEXO IX (PNT 12) - Modelo de listas guía para evaluación

Modelo para ensayos clínicos con medicamentos según el R. D. 1090/2015

Datos del estudioCódigo del CEICCódigo del promotorNº de EudraCTTítulo del estudioPromotorVersión del protocoloVersión de la/s Hoja/s de Información al Participante

Componentes de la evaluación de la parte ICalificación del ensayo clínico como de bajo nivel de intervenciónJustificación y pertinencia del ensayo clínicoDiseño del ensayo clínicoTratamientos propuestosCaracterísticas de la poblaciónMedidas anticonceptivas y control de embarazos ajustados al perfil de toxicidad reproductiva y desarrollo embrionario y fetalIdentificación de riesgos y medidas para minimizar dañosCriterios de interrupción del tratamiento y retirada de un sujetoEnmascaramiento y rotura del ciegoCriterios de finalización anticipada del ensayo clínicoValoración global de las cargas para los sujetos del ensayoAccesibilidad al tratamiento una vez terminado el ensayoValoración global beneficio/riesgo

Componentes de la evaluación de la parte IICumplimiento de los requisitos de consentimiento informado.Compensaciones a los sujetos por su participaciónCompensaciones a los investigadoresModalidades de selección de los sujetos de ensayoProtección de datos personalesIdoneidad de las personas que realizan el ensayo clínicoIdoneidad de las instalacionesIndemnización por daños y perjuiciosCumplimiento de las normas de recogida, almacenamiento y uso futuro de muestras biológicas del sujeto de ensayo.

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