microcirculación
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Medicina IntensivaTRANSCRIPT
Microcirculación como blanco terapéutico en el tratamiento del Shock y la Sepsis
Revisión de Bibliografía
Internado Medicina Intensiva
Escuela de Medicina
Universidad Autónoma de Chile
Diego Valenzuela Cid
Julio 2014
Vanina S. Kanoore Edul, M.D., Arnaldo Dubin, M.D., Ph.D., Can Ince, Ph.D.
Semin Respir Crit Care Med. 2011;32(5):558-568.
Contenidos
Perspectiva histórica La microcirculación en la salud y la enfermedad Relación entre DO2 y VO2 Entrega de O2 en la microcirculación Evaluación de la microcirculación Disfunción microvascular durante la sepsis Área sublingual para la evaluación de microcirculación en la
sepsis Estrategias terapéuticas
Introducción & Perspectiva histórica El descubrimiento de la circulación de la sangre es una parte
esencial de la historia de la medicina.
El conocimiento sobre la circulación era muy pobre en las civilizaciones antiguas, como las de los egipcios y los griegos.
Hitos importantes.
La microcirculación en la salud y la enfermedad
Función fisiológica clave de la microcirculación. La microcirculación se compone de una red de arteriolas,
capilares y vénulas que conectan el sistemas arterial y venoso.
Esta red tiene una estructura altamente heterogénea que difiere de un órgano a otro en función de la demanda metabólica regional y función específica.
Papel clave en el sistema inmunológico. Funciones especializadas como la termorregulación,
nutrición, hormonal
La microcirculación en la salud y la enfermedad
La homeostasis de estos procesos altamente regulados se puede ver seriamente alteradas durante la enfermedad crítica.
En la sepsis, se considera que la disfunción microcirculatoria, sería el comienzo de DOM.
Durante los últimos años este punto se ha convertido en un target de estudios clínicos y experimentales.
Este artículo revisa las características de la disfunción microcirculatoria que se producen durante la sepsis experimental y clínica, y las posibles opciones terapéuticas para corregir estas alteraciones.
Relación entre DO2 y VO2
La entrega de oxígeno (DO 2 ) y la utilización de oxígeno (VO2) por los tejidos requieren la integración de los sistemas respiratorio, hematopoyético, y cardiovascular.
En condiciones de reposo, el VO 2 representa ~ 25% de la DO 2 , dejando una gran reserva de O 2 a extraer en condiciones de disminución de la DO 2 mediante el aumento tasa de extracción de O2
Esta situación se denomina fase independiente del suministro de O2.
Por debajo de un nivel crítico aparece una fase “dependiente de la oferta"
Cuando la ER O2 ya no puede mantener la DO2 Metabolismo anaeróbico.
En sepsis: altera la capacidad de aumentar ER O2 Shock séptico ER O2 más baja que en el Shock
hemorrágico. A pesar de DO2 adecuada una disfunción mitrocondrial
inducida por la sepsis impediría la utilización del O2 por la misma.
HIPOXIA CITOPÁTICA DEPRESIÓN MITOCONDRIAL SINDROME DE DISTRES MITOCONDRIAL (MMDS)
Relación entre DO2 y VO2
Entrega de O2 en la microcirculación
Los mecanismos por los que se regula la circulación de la sangre incluyen miogénicos ( deformaciones y fuerzas tensiles), metabólicas (pH, pCO 2 , potasio, O 2 y el óxido nítrico) y el control neurohormonal.
Más recientemente, ha habido un creciente interés en el papel activo de los glóbulos rojos en la regulación del flujo sanguíneo local y distribución de O 2.
Hipoxia GR liberan ATP…pero además transportan S-ON pulmonar potente VD que se libera cuando la Sat de Hb cae
Evaluación de la microcirculación
El sistema SDF diodos emite luz verde que penetra los tejidos e ilumina la microcirculación.
La luz es absorbida por la HB y una lente proyecta la imagen en una cámara
Genera imágenes de los GR en la microcirculación.
Disfunción microvascular durante la sepsis
La sepsis grave, shock séptico y falla multiorgánica representan etapas del curso de una misma enfermedad.
La disfunción microcirculatoria aparece tempranamente en el curso de esta enfermedad.
Un reconocimiento precoz de la alteración de la mC durante la sepsis, se logró en modelos animales usando microscopía intravital y la flujometría láser Doppler.
Lam et al encontró una reducción en la densidad de capilares perfundidos y un aumento en los capilares de flujo detenido.
Una consecuencia clave del flujo patológicamente heterogéneo de la microcirculación visto durante la sepsis, es que el transporte de oxígeno a los tejidos se desvía de las arteriolas a las vénulas, lo que deja la microcirculación en hipoxemia.
“Teoría de la derivación en sepsis” Se concluye que en las primeras etapas de la sepsis el
deterioro del transporte de O2 es probablemente el resultado de una disfunción mC.
Disfunción microvascular durante la sepsis
Área sublingual en la evaluación de microcirculación de pacientes sépticos. Ventana mucosa sublingual Ventajas: Bedside, accesible, no invasivo Estudios clínicos han demostrado alteración grave de la
microcirculación sublingual en pacientes críticos con un valor pronóstico.
Las alteraciones sublinguales son susceptibles de modificación con intervenciones terapéuticas.
Área sublingual en la evaluación de microcirculación de pacientes sépticos. De Baker: Pt con alteración de la mC mal pronóstico Alteraciones reversibles con el uso de acetilcolina tópica
Sakr et al: El mejor predictor de supervivenvia en pacientes sépticos
fue la mC sublingual y no las VARIABLES HEMODINÁMICAS SISTÉMICAS.
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
La presencia de distress microcirculatorio a pesar de la reanimación en función de variables hemodinámicas globales, sugiere que la falla microcirculatoria es un factor clave en la mala evolución.
Preguntas clínicas claves:
¿Puede la reclutación microcirculatoria ser considerada como objetivo terapéutico?
¿Las mejoras terapéuticas de la microcirculación están asociada a menores tasas de mortalidad?
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
Evidencia científica escasa para responder preguntas clínicas.
Corticoides eficaces en la inhibición de la iNOS (NO sistetasa) y mejora de compromiso HD
Esteroides en altas dosis disminuyen hipotensión inducida por endotoxinas en modelos animales cuando se administra antes que LPS. Administración tardía no muestra beneficios.
Hubo mejoras de la perfusión SL después de 1 hr de la adm de hidrocortisona, pero no ha demostrado mejora en la sobrevida global.
Difícil de evaluar…
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
¿ Y vasodilatadores para las zonas isquémicas?
Spronk et al Mejora de la perfusión SL después de un bolo de 0,5 mg +
BIC de 2 mg/h de NTG en pacientes con Shock séptico Otro estudio reciente mostró que la NTG no tiene efectos
beneficiosos sobre la mejora de la perfusión SL
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
¿Mejorar la PAM con DVA? Jhanji et al: El aumento de la PAM con NE no pudo mejorar la mC SL o
parámetros relacionados con la oxigenación o perfusión Considerables variaciones individuales en la respuesta
dependientes de condición basal de la mC Hallazgo inesperado: En perfusión inicial alterada mejora y en perfusión basal
conservada empeora. :. Para manejar PAM óptima considerar compromiso inicial
de la mC
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
Levosimendan: inotrópico y VD
Impide descensos del transporte sistémico e intestinal de O2
Disminuye desarrollo de acidosis intramucosa
Corrigió HTP
En disfunción miocárdica asociada a sepsis:
Morelli et al evaluó levosimendan v/s dobutamina levosimendan muestra beneficios sobre dobuta
Otro estudio: muestra que levosimendan mejora del flujo sanguíneo en la mC SL .
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
Reanimación con fluidos
Primera línea en la hipoperfusión inducida por sepsis.
Se estudió la administración temprana (<24hr) y tardía (>48hr) de 1000cc RL ó 400cc 4% de soluciones de albúmina
Se observó que el uso de HES permitió mejor reanimación mC
Amplia investigación respecto la relación de coloides y mC
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
Transfusión de GR
Sakr y cols
Pacientes con sepsis grave + Req de Tx de GR
Perfusión mC no se altera significativamente con Tx
Yuruk et al
Tx mejora la mC y la disponibilidad y Sat de Hb, no por mejor flujo, sino por reclutamiento mC dado por la reducción de las distancias de difusión.
Estrategias terapéuticas para reclutar microcirculación
PCR h
De Baker et al
Pacientes con sepsis grave que recibieron PCRh
Aumentó la proporción de capilares perfundidos cuando se administró PCRh
Alcance limitado dada incertidumbre de la utilización de PCRh
Conclusión
Existen alteraciones de la mC en pacientes críticos. Diversos enfoques terapéuticos son eficaces en el
reclutamiento de mC NO ESTA CLARO si estos enfoques terapéuticos basados
en el reclutamiento de la mC contribuye a mejores resultados.
Los estudios a realizar deben evaluar si una estrategia de reanimación basada en un protocolo orientado a mejorar la mC, contribuye a las disminución de morbimortalidad en pacientes críticos.
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