Métodos y técnicas de estudio de la función reproductiva

Dr. Hector Godoy MoralesProfesor TitularDr. Alfredo Ulloa AguirreProfesor AdjuntoPresenta:Dr. Horacio Alvarado Delgado R1BR

Principios de Evaluación Hormonal

• Métodos Inmunológicos

– Anticuerpos• Medición de cantidades muy pequeñas de

hormonas

– Reacción antígeno – anticuerpo

• INMUNOENSAYOS• ENSAYOS INMUNOMETRICOS

INMUNOENSAYOS

Ensayos Inmunometricos

Ensayos inmunometricos

Inmunolite

Evaluación Hormonal

• Sensibilidad– Capacidad de medir exactamente el

valor menor posible

• Especificidad– Capacidad de medir exactamente

unicamente la hormona en cuestión sin reacción con otras hormonas o substancias

Evaluación Hormonal

• Problemas con especificidad

– Hormonas proteicas• Isoformas

– Hormonas esteroides• Moléculas de tamaños muy pequeños

– Cantidades de hormona pequeña• Mujeres = testosterona

Validación y control de calidad de Inmunoensayos• Validación del ensayo

– Antes de usar debe ser validado

• Exactitud• Precisión• Sensibilidad• Especificidad

Exactitud del ensayo

• Métodos para establecer la exactitud

– Encontrar el paralelismo entre la curva estándar del ensayo y sus diluciones seriadas de muchas muestras que contienen altas concentraciones de lo que se va a analizar.

– La recuperación de patrón añadido, en los diferentes niveles, a partir de muestras de pacientes

Define el grado en que una medición dada está deacuerdo con el valor real

Precisión

• Se determina

– Coeficiente de variación• Precision intraensayo• Precisión interensayo

Es la variabilidad que existe cuando múltiples mediciones de un compuesto son realizadas en la misma muestra.

Precisión

• Coeficiente de variación (%)

• Precisión Intraensayo– Se evalúa midiendo el análisis en

muestras repetidas del mismo ensayo.

• Precisión Interensayo– Análisis en muestras repetidas, cada una

incluida en diferentes ensayos

CV =SD

media de determinaciones repetidas de una prueba

X 100

Especificidad

• Medición– Reacción cruzada del anticuerpo se

compara con la curva de dosis respuesta estándar obtenida de los compuestos que están presentes en la misma muestra de la substancia analizada y que pueda unirse a los anticuerpos

Grado de interferencia de una reacción cruzada que se encuentra a partir de

otras substancias del análisis

Especificidad

• Medición– Comparar los valores analizados de un

grupo de muestras medidas por un método especifico de inmunoensayo, el cual es obtenido por un método clásico.

Grado de interferencia de una reacción cruzada que se encuentra a partir de

otras substancias del análisis

Sensibilidad

• Depende de la precisión de la curva estándar, la cual se mide analizando 10 replicas de cada concentración estándar y de la estándar “zero”. Esto permite el cálculo de la cantidad media de marcador de anticuerpo límite, lo que corresponde a cada concentración estándar

Se define como la cantidad mas pequeña de substancia que se

requiere para ser distinguida de cero

Control de calidad de un ensayo

• Parámetros de control de confiabilidad de un inmunoensayo

– Control de calidad externo

– Control de calidad interno• Curva estándar

– Cuenta total– Fijación no específica– Fijación cero estándar– Pendiente– Intecepción de “y”– the doses of the standard at which the percentage of label-

bound substance is equal to 20, 50 y 80%

• Lo que se mide en las muestras

Sistemas de enzayos comerciales• Inmunoensayo de fluoresencia de

disosciación mayor de lanátidos

• Sistema inmunolite

• Sistema IMx

Inmunoensayo de fluorecencia de disociación mayor de lanátidos• Fluorocromos

– Emiten luz visible durante la exitación con radiación• Isotiocinato

• Europium

– Elemento de la serie de lanátidos, que es quelado a un compuesto substituible.

– Para mejorar la florescencia, el europium quelado se disocia a un complejo que baja de pH y forma un nuevo quelato, que se fija a la solución para prevenir el enfriamiento

Inmunoensayo de fluorecencia de disociación mayor de lanátidos• Fase solida

– Dos ensayos fluoroinmunométricos– Técnica de sandwich– Usa dos anticuerpos monoclonales

Inmunoensayo de fluorescencia de disociación mayor de lanátidos• Flurecsencia depende de la

cantidad de concentración en una muestra

Sistema Inmunolite

• Usa tecnología quimiolumiscente amplificada por enzimas.

• Hidrólisis de un substrato quimiolumiscente estable– Fosfato adamantil

dioxetano• Enzima

– Alcalin fosfato

Sistema Inmunolite

Fosfato de Adamantil dioxetano

Anión adamantil dióxetano

Alcalin fosfato

Emisión de luz

Sistema IMx

• Analizador de inmunoensayo automatizado, que incorpora

– Inmunoensayo de micropartículas (MEIA)• Para moléculas de gran peso • Hormonas proteicas• Fluorometría

– Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA)• Para moléculas de bajo peso• Para hormonas esteroideas• Polarización óptica fluorescente

Sistema IMx

RIA combinado con bioensayos

• El primer RIA – bioensayo– Dafu et.al.

• Midieron concentración de testosterona en células de Leyding dispersas bajo la influencia de LH o hCG.

– Ventajas• Actividad biológica de las hormonas

cambia.

– Método de elección• Ausencia de hormona por actividad

biológica

Médición de gonadotropinas

• FSH Y LH = IU

• Preparaciones– LER 907– 2nd IRPHMG

• RIA– Baja sensibilidad y especificidad

• PULSATIBILIDAD

Medición de gonadotropinas

• Si se esperan bajos niveles– IRMA– IFMA– ICMA

• LH – reacción cruzada con hCG– Pulsatibilidad (60 – 90 minutos)– Presición: toma muestra cada 15 – 20

minutos

Medición de gonadotropinas

FSH Incrementad

aLevodopa

Ketoconazol

Disminuida Estrogenos

Fenotiazidas

LH Incrementad

a Ketoconazol

Disminuida Esteroides

FenotiazinasDigoxinaPropanolol

β-hCG 5 – 20ug Embarazo

Tumor productor de bhcg

Secreción hipofisiaria normal

Interferencia

Niveles Sanguíneos de FSH y LH en la mujer• LH – FSH fase folicular

– RIA 4 – 15 mIU/ml

– ICMA:• NO: falla hipotalámica o hipofisiaria o

pubertad• Se usan ensayos de tercera generación.

Variaciones en laboratoriosLH: 8.2 ± 2.1 mIU/ml (4 – 12.4 mIU/mL)

FSH: 8 ± 1.8 mIU/ml (4.4 – 11.6 mIU/mL)

Razón FSH/LH: 1:1

Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer• Medio ciclo

– LH: incrementa cuatro a seis veces– FSH: dos a tres veces

• Fase lútea– LH y FSH: mismo valor que fase

folicular

• Pacientes pediátricos

– Niveles menores– Tasa LH:FSH <1 (mas secreción FSH)– Uso de IRMA o ICMA de 3era generación

• Pediátricos• Pubertad precoz (LH: > 0.6 mUI/ml)• Hipogonadismo Hipogonadotripico

Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer

• Perimenopausia– FSH LH

• Postmenopausia– FSH y LH

• Senectud– LH

Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer

=

Niveles sanguineos de LH y FSH en la mujer• LH y relación FSH:LH

• LH y FSH

SOP

Falla ovárica prematura

Pruebas dinámicas para la evaluación de gonadotropinas• Prueba de hormona estimulante de

gonadotropinas

– GnRH sintética para estimular FSH y LH Diferenciar entre causas

hipotalámicas o hipofisiarias de deficiencia de gonadotropinas

Prueba de GnRH

100 ug IM diario de GnRH por una

semana

2 muestras basales separadas por 15 minutos

25 o 100 ug IV GnRH

Muestras 20,30, 60, 90 y 120 min

Baja respuesta = Problema Hipotalámico

Usada para probar la

maduración del eje H-H-O

Prueba de GnRH

100 ug GnRH, pico de LH- Niñas: > 15 mIU/ml- Niños: > 25 mIU/ml

100 ug GnRH, pico de LH

> 8 mIU/ml

100 ug GnRH, pico de LH- Niñas: > 6.9 mIU/ml- Niños: > 9.6 mIU/ml

RIA

ICMA

IFMA

GD

PP

Prueba de GnRH

• Único método valido

• Pulsatibilidad espontanea de GnRH

– Fines de investigación|

Prueba con citrato de clomifeno

100 mg clomifeno días 5 - 9

FSH día 10

FSH y estradiol día 3

+ = cualquier valor arriba del umbral que marque el laboratorio

como positiva(10 – 12 mIU/ml)

Para medir reserva ovárica

Medición de Prolactina

• Medida por RIA o IRMA– Hombre: 15 – 20 ng/mL– Mujer: 20 – 25 ng/mL

– Influenciada por • Estrógenos• Medicamentos

– Fenotiazinas– Metoclopramida

• Estrés• Comida• Estimulación mamaria• Punción de vena

Medición de Prolactina

• Cambios diurnos• Incremento después de las

comidas– Muestra: al media mañana

• Hiperprolactinemia– 10% sin diagnóstico– Enfermedades autoinmunes– Precipitación con polietilen-glicol

• (elevación por PRL monomérica + PRL autoanticuerpo)

Medición de Prolactina

Situación Clinica Valor Prolactina

Embarazo 6 semanas Inicia Incremento

A termino 200 ng/mL

Menopausia Disminuye

Adenoma Hipofisiario > 200 ng/mL

Adenomas no secretores de PRL 50 – 200 ng/mL

Hipotiroidismo 50 – 200 ng/mL

Pruebas dinámicas de evaluación de PRL• Usadas antes de TAC o RM

• TRH– Estimula la secreción de TSH– Usada para medir secreción

hipofisiaria de PRL

Pacientes con prolactinoma, no presentan incremento en PRL después

de la estimulación con TRH

Pruebas dinámicas de elevación de PRL• Prueba con TSH: para definir entre

– Formas funcionales de hiperprolactinemia– Adenoma Hiofisiario secretor de PRL

• TSH 200ug IV– Muestras: 30, 60 y 90 minutos– PRL = incremento 100%

• Metoclopramida 10 mg IV– Muestras: 30, 60, 90 y 120 minutos– PRL = 100 ng/mL, 60 y 120

Medición de estradiol y otros estrógenos• RIA

• Bajos Niveles– Se extraen con solventes orgánicos y

se separan por cromatografía.

• Estriol– RIA en suero– Métodos espectofotometricos– RIA en orina

Medición de estradiol y otros estrógenos

Situación Clínica Valor

Fase mediafolicular 20 – 80 pg/mL

Pico Ovulatorio 200 – 500 pg/mL

Fase lútea 60 – 200 pg/mL

Antes de pubertad < 20 pg/mL

Después menopausia 10 - 20 pg/mL

Oferectomía < 10 pg/mL

Hombres < 40 pg/mL

Hombres estrona < 60 pg/mL

En hombres:Evaluación estradiol: Hipogonadismo y

ginecomastiaObesidad: Aumento de estrógenos

Medición de Progesterona

• Progesterona medida por una variedad de inmunoensayos

• Especificidad alta y depende de la reacción cruzada con la 17 α OHP

Niveles sanguíneos de progesterona y evaluación de la ovulación• Fase folicular: < 1.5 ng/mL• Incremento posterior a pico LH y tiene pico maximo 6 – 8

días después de ovulación.• Postmenopausia: < 0.5 ng/mL

• Para evaluación ovulación– Fase media – lutea (21 – 22 ciclo)– > 7 ng/mL.

• En embarazo: 40 ng/mL• A término: 150 ng/mL• 6 – 8 semanas: < 10 ng/mL = Ectópico

Medición de andrógenos

• Andrógenos en la mujer– Ovarios– Glandula suprarrenal– Compartimiento periferico

– Se miden varios andrógenos• Testosterona sérica

– Ovario ,2/3 de conversión periférica androstenediona

• Sulfato de DHEA– Suprarrenal

Medición de Andrógenos

• Testosterona sérica– RIA o ICMA– Costoso– Baja especificiad– Sobreestimación de los valores

• Testosterona no fija = testosterona libre– Se calcula el pocentaje libre de SHBG

• 75% testosterona fiaja a SHBG– Fija a albúmina– LIbre

Medición de Andrógenos

• Testosterona libre

– Se mide relación entre testosterona y SHBG

(T (ng/ml) x 3.467)

SHBG X 100TL =

Medición de andrógenos

• Otros andrógenos útiles

– 11 - b hidroxyandrostenediona• Porducción suprarrenal de

androstenediona

– Productos de 5 a-reductasa– 3 - a glucoronil - androstenediol

• Refleja el metabolismo periferico de T en hirsurtismo

Niveles sanguíneos de androgenos

Situación clinica Valor de Testosterona

Mujer edad reproductiva

20 – 50 ng/mL

Neoplasia ovarica > 200 ng/mL

SOP < 100 ng/mL

Situación clínica Valor de DHEAS

Mujer edad reproductiva 0.8 – 2.8 ug/mL

Neoplasia suprarrenal > 8 ug/mL

N suprarrenal productora de T

3 – 4 ug/ml

Niveles sanguíneos de andrógenos• Androstenediona sérica

– 1 – 2.5 ng/mL

• Testosterona libre– 1 – 8.5 pg/mL

• SHBG– 30 – 90 nmol/L

Medición de percursores de andrógenos circulantes en la mujer

• Medición de intermediarios del metablismo de los esteroides es útil para el diganóstico de deficiencias suprarrenales enzimáticas.

Medición de percursores de andrógenos circulantes en la mujer• 17 a-OHP

– Deficiencia de 21 hidroxilasa forma neonatal: 50 – 200 ng/mL.

– No clasica: 10 – 20 ng/mL.– Mujer Sana: < 1ng/mL– Hiperandrogenismo: Niveles elevados

Medición de percusores de andrógenos circulantes en la mujer• Deficiencia de 11 -b Hidroxilasa

– 11 deoxycortisol

• Deficiencia de 3 – bHydroxyesteroide– Razón 17 OHP y 17 -a

hydroxipregnenolona

Pruebas para establecer el tipo de androgenismo• Evaluan secreción suprarrenal de

andrógenos– Prueba con supresión con

dexamentasona– Prueba con estmulación con ACTH

• Evalúan secreción ovárica de andrógenos– Prueba con agonista de la GnRH

Prueba de supresión con dexametasona• Dexametasona 0.5 mg VO cada 6

hrs

– Evaluación de T y T libre• 3 días

– Evaluación de DHEAS• 7 días• Solo en tumor suprarrenal o DHEAS >

8ug/mLDisminución en 60% de los valores basales de T y T libre

HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL

Prueba de estimulación con ACTH• Deficiencia de cortisol• Deficiencias enzimaticas

suprarrenales• Distinguir entre

hiperandrogenismo ovarico y suprarrenal– Baja especificidad

Prueba con agonistas de GnRH

• Causa regulación a la baja de la secreción de gonadotropinas hipofisiarias e inhiben la secreción de esterodies ováricos

• Uso para SOPMejor Clínica y resultado de laboratorio

basales.

Prueba con agonista de GnRH

• Nafarelin, Buserelin y leuprolide• Leuprolide 500 o 1000 ug SC eb

mañana 5 – 8 ciclo.• Muestras 0, 8 y 24 hrs.

• 17 a- hidroxyprogesterona mayor de 2.6 ng/mL PCOS

Evaluación Hormonal del Hirsurtismo• Exceso de crecimiento de cabello

en la mujer, con distribución central– T, DHEAS y SHBG

Niveles de andrógenos en el varón• Solo se miden testosterona total y

testosterona libre

• Testosterona– 300 – 1000 ng/dL– Biodisponible: 66 – 417 ng/dL

• Testosterona libre– 50 – 210 pg/mL

• DHT– 30 – 85 ng/dL– Útil para evaluar deficiencia de 5 a-reductasa

Medición de Inhibinas

• Inhibina A y B– RIA, ELISA– Secreción de varias poblaciones de

células de la granulosa.

– Valores sericos varian en el ciclo mesntrual

– Inhibina A: baja en fase folicular y tiene pico en fase mediolutea

– Inhibina B: contrario

Medición de Inhibinas

• En el embarazo– Inhibina A disminuye en segundo

trimestre– Inhibina B pico en tercer trimestre.

• Menopausia– Ambas disminuyen marcadamente

Medición de Inhibinas

• Utilidades– Tumores de células de la granulosa

– Monitoreo postoperatorio de tumores de células de la granulosa

– Complicaciones del embarazo

– Evaluación de folículos presentes en el ovario en fase folicular temprana.

– Envejecimiento reproductivo

Medición de Inhibinas

• En hombres

– Producida por células de Sertoli– Marcador de espermatogenesis– Diagnostico diferencial

• Criptorquídea

• Anorquía

Medición de AMH y valoración de la reserva ovárica • Valoración de reserva ovárica

– Envejecimiento ovárico• Acelerado después de 35 años• Mujeres jóvenes

– Tratamiento de cáncer

– Metodos de evaluación• FSH y E2 día 3• Prueba citrato de clomifeno• AFC• Inhibina B• AMH

Medición de AMH y valoración de la reserva ovárica• AMH es dependiente del ciclo y no

fluctua como FSH

• Valor debajo de 0.35 ng/ml pobre pronostico

Medición de b hCG

• Placenta en grandes cantidades• Hipófisis

Medición de b hCG

• Util– Confirmar embarazo– Monitor de función trofoblástica– Complicaciones del embarazo

• Embarazo ectópico• Aborto espontáneo

– Screening de trisomias– Enfermedad trofoblástica– Monitorización de recurrencia de

tumoración

Medición de resistencia a la Insulina• Resistencia a la insulina

– Probema importancia en salúd publica– Fisioptatología de SOP

• Métodos de medición– Glycemic clamps = Investigación– Modelo de Bergman FSIGT (tolerancia

a la glucosa intravenosa son muestras frecuentes) es el test gold estándar

– Prueba de tolerancia a la insulina– Tolerancia oral a la glucosa

Prueba de glucosa IV con muestras frecuentes• Se colocan dos cateteres en vena

antecubital– Glucosa e Insulina

• Glucosa 0.3 g/kg por un minuto IV• 20 minutos despues Insulina 0.03 U/Kg)

– Muestra de sangre• 5, 10 y 15 minutos• 1 minuto después de la toma de glucosa y

después cada minuto por 10 minutos y después 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120 y 180 (33)

Prueba de glucosa IV con muestras frecuentes• Se modifico a solo 12 muestras

– 5 minutos antes de la toma de glucosa– Y luego 2,4,8,20,22,30, 40,50, 70, 100 y

180 minutos.

– Insulina– Glucosa – Sesibilidad a la insulina

• Inversamente proporcional a resistencia a la insulina

• Se calcula usando el metodo modelo mínimo usando un algoritmo computarizado

Prueba de tolerancia a la Insulina

• Se usa para tener acceso a la resistencia a la insulina y tiene buena correlación con la FSIGT y clamp studies.

– Noche anterior infusión IV de insulina regular (0.1 U/kg) por un minuto• Glucosa 0,2,5,8,10 y 15 minutos después

de infusión de insulina,

Prueba de tolerancia a la insulina

• Noche anterior infusión IV de insulina regular (0.1 U/kg) por un minuto– Glucosa 0,2,5,8,10 y 15 minutos

después de infusión de insulina• Hipoglicemia 15 minutos• Dextrosa 50% en agua se inyecta para

bolquear hipoglicemia.• Afectada por

– GH– Cortisol– Catecolaminas

Prueba de Tolerancia a la Insulina

Prueba de tolerancia oral a la glucosa• Usada para evaluar la tolerancia a la

glucosa– Área bajo la curva de glucosa / área

bajo la curva de insulina– Área bajo la curva de glucosa x área

bajo la curva de insulina– SI horas despues de OGTT (calcular

108/glucosa a las 2 horas x insulina a las 2 horas x 150 x kg)

– Ecuación de Cederholm (calculacon que considera el total y la media de los niveles de glucosa e insulina

Cálculos de insulina y glucosa en ayuno• Evaluación de resistencia a la insulina

usando cálculos matemáticos– Tasa glucosa – insulina– Índice de resistencia a la insulina en

ayuno = (glucosa x insulina)/25– Evaluación del modelo de homeostasis de

resistencia a la insulina (HOMA-IR) = (glucosa x insulina)/22.5

– Logartimo de HOMA –IR– Indíce de sensibilidad cuantitativo de

insulina (QUIKI) = 1/(log glucosa + log insulina)

RI

=

.335

Medición de Hormonas adiposas

• Leptina– Proteína aminoácido– Factor de señalización de tejido

adiposo a SNC– Indicador de energía– 10 – 30 pg/mL– Aumento

• Obesidad• PCOS

– Bajo• Niños

Medición de Hormonas adiposas

• Adiponectina– Proteína compuesta de 244 aminoacidos– Prevenir el desarrollo de resistencia a la

insulina provocado por la dieta– Previene daño celular endotelial– RIA o ELISA– 8 – 18 ug/mL– Disminuye en

• Obesidad– Uso

• Puede ser predictor de riesgo de aterosclerosis

Evaluación de la cantidad y distribución de grasa• Indice de masa corporal

– Peso/altura2• >30 = obesidad• >40 = Obesidad severa• 25 – 30 = sobrepeso• 19 – 25 = Normal

• DEXA (cuantificación de grasa directamente por absometria por rayos x de cuerpo completo

• Medición de cintura– Mujer >88 cm= Incremento riesgo CV

Evaluación de la cantidad y distribución de la grasa corporal

Síndrome Metabolico

Medición de GH y factores de crecimiento• GH

– RIA o IRMA– Nivel basal muy bajo y secreción

pulsatil la medición puede ser subestimada.

• Medición de la GH en orina– Baja y a veces no detectable

Medición de GH y factores de crecimiento• IGF-1

– Inmunoensayos específicos– Reflejan las concentraciones integradas de

GH en 24 horas– Screening de deficiencia de GH– Niveles bajos

• Prepuberes• Desnutrición• Hipotiroidismo• Falla renal• DM

– Útil en hipersecreción de GH• ´Tratamiento de acromegalia

Medición de GH y factores de crecimeinto• IGF-2

– IRMA• Hipoglicemia por tumor de células de

islotes pancreáticos.

Medición de GH y factores de crecimiento• Hay 6 proteinas fijadoras de IGF

– IGFBP 1, 2 y 3 con los que se evaluan para propositos clínicos

– IGFBP – 3 para alteraciones en GH– IFGBP – 1 Influenciados por

hiperinsulinemia– IGFBP – 2 se relaciona inversamente con

la GH • Junto con la relacion IGFBP 3/1 es un

marcador de la acción de la GH• Incrementa en tumores como gliomas y cacer

de prostata

Pruebas dinámicas para la evaluación de la secreción de GH• Se usan pruebas provocativas o de

inhibición– Disminución en respuestas en al

menos dos pruebas provocativas es diagnostico.

– Punto de cohorte de un pico normal de GH en pruebas provocativas es :• 10 ng/ml = ensayo policlonal• 2.5 – 3.5 ng/ml = ensayo monoclonal

Prueba de tolerancia a la insulina

• Primera opción en diagnostico– Muestras de sangre a los 0,15,30, 60

y 90 minutos.

– Medición de GH• Mas de 10 ng/mL excluye diagnostico• Menos de 3 ng/mL Deficiencia severa de

GH– Glucosa

• Hipoglicemia ( <40 mg/dL)

Prueba de GHRH y arginina

• Prueba alternativa• Realizada en caso de

contraindicación de hipoglucemia

– GHRH 1ug/kg– Arginina 0.5 g/kg

Prueba de tolerancia oral a la glucosa• Prueba primaria para

hipersecreción de GH– Administración durante la noche de

75 a 100 gr de glucosa para causar supresión de GH sérica• Muestras cada 30 minutos por 2 horas• RIA policlonal• Disminución de GH a 2ng/mL

Medición de hormonas que regulan el calcio y de marcadores de hueso• Hormonas reguladoras de calcio

– PTH– 1,25 dihidroxivitamina D

• PTH– Metabolismo complejo– Multiples formas moleculares en

circulación– Forma bioactiva circula en pequeñas

cantidades.

Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso• PTH

– Inmunoensayos que detectan anticuerpos • Reconocen la región media o

carboxiterminal• Hiperparatiroidismo primario

– Los ensayos que detectan anticuerpos contra las moleculas intactas o el fragmento aminoterminal• Falla renal• Cambios fisiológicos asociados con la

función de PTH

Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso• PTH

– Valor Normal: 10 – 65 pg/mL.– Se debe correlacionar con calcio

HIPERPARATIROIDISMO PTH CA

DEFICIENCIA VIT DPTH = CA

Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso• Vitamina D

– Menos 10 ug/L• Deficiencia severa de vitamina D

– 10 – 20 ug/L• Deficiencia parcial de vitamina D

Métodos para medición de densidad mineral ósea• Esencial para diagnostico de

osteopenia y osteoporosis– Evaluación por US de calcáneo– DEXA

• Columna lumbar, cadera, femúr y cuello

• T score– Numero de SD

– Osteopenia: SD : -1, -2.5– Osteoporosis SD: menor de -2.5

Medición y Niveles sanguíneos de hormonas tiroideas• TSH

– Ensayos inmunometricos• Enzimas• Componentes luminisentes• I 125

Situación Clínica Valor

Normal 0.5 – 4 ug/mL

Hipotirodismo subclinico < 2.5 ug/mL

Hipertiroidismo subclinico

> 4 ug/mL

Prueba de estimulación con TRH

• Evaluación de hipotiroidismo central

• Hipertiroidismo dependiente de TSH

• Tumores hipofisiarios

– 200 ug de TRH IV.• TSH 0. 30 y 60 minutos

Evaluación de glucocorticoides y función adrenal• Cortisol

– Mineralocorticoide– Suprarrenal– Inmunoensayo

• Reacción cruzada con prednisona, prednisolona y cortisona

– Variación circadiana• Nivel más alto: mañana• Nivel más bajo: tarde

– 50nm/L (1.8 ug/mL) excluye Cushing

Evaluación de glucocorticoides y función adrenal• Cortisol urinario libre en 24 horas

– 50 – 60 ug/día (100 – 130 ug/día)– Cromatografía y RIA– Ensayo doble ciego competitivo

– 3 o 4 colecciones normales excluyen diagnóstico

Evaluación de glucocorticoides y función adrenal• ACTH

– Ayuda a interpretar los resultados del cortisol

– IRMA– 100 pg/mL cortisol = Adisson– ACTH 20 pg/ml 9 AM = Cushing

dependiente de ACTH– ACTH 10pg/mL Causa suprarrenal de

Cushing

Prueba de supresión con dexametasona• 1mg dexametasona a las 11PM• Medición de cortisol en la mañana

– Cortisol > < 5ug/dl =respuesta normal

• 0.5 mg dexametasona cada 6 horas por 2 días– Cortisol > 1.8 ug/dl = indicador de

CUshing

Prueba de estimulación con CRH

• CRH– Estimula la secreción de ACTH– 1ug/kg CRH IV

• ACT y cortisol 0,15,30 y 60 min

• ACTH: incrementa 100%• Cortisol: 50%

– Para diferenciar Cushing hipofisiario o ectopico.

Prueba de Dexametasona -CRH

• Para una mayor exactitud en el diagnóstico de hipercortisolismo.– Supresión con dexametasona (inicia

en la tarde de día 1, con la ultima dosis a las 6 am del 3 er día)

– CRH (1ug/kg IV) a las 8 am.

• Cortisol: mas de 1.4 ug/dl 15 min despues de administración de CRH sugiere síndrome de Cushing.

Estudios de Imagen en Sindrome de Cushing• 40% microadenomas no se

observan• Realizar RMN con gadolineo

• Para tumor suprarrenal TAC– Tumor mayor de 6 cm es maligno

• Realizar TAC de tórax para identificar causa ectópica de secreción de ACTH

Procedimiento diagnóstico en sospecha de síndrome de Cushing

Pruebas para Insuficiencia Suprarrenal• Pruebas de ACTH

– Estimulación con 250 ug ACTH IV• Medición cortisol 0, 30, 60 min

• Cortisol Menor de 13 ug/dL: Insuficiencia suprarrenal

• Cortisol 13 -18 ug/dL: Requiere evaluación adicional

• Cortisol arriba de 18ug/dL: excluye el diagnóstico

Pruebas para Insuficiencia suprarrenal• Prueba de Tolerancia a la insulina

– Ayuno nocturno– Insulina 0.1U/kg IV 1min– Glucosa y Cortisol

• 0,15,30,45,60,75 y 90 minutos

– Excluye el diagnóstico• Hipoglucemia (gluc menor de 40 y cortisol

mas de 18 g/dL)

Pruebas para Insuficiencia Suprarrenal• Prueba Metyrapona

– Bloquea 11 b-hidroxilación– Usada para probar la respuesta

suprarrenal a ACTH endógena

• Reduce cortisol y induce a insuficiencia suprarrenal

• Usada en CI de IIT

Procedimiento diagnóstico en sospecha de tumores hipofisiarios

Dolor de cabezaDiabetes insipida

Alteraciones visuales

AcromegaliaSíndrome de

CushingAmenorreaGalactorrea

Sx

HOR +

RMN

Procedimientos diagnostico en sospecha de tumores hipofisiarios

Procedimientos diagnosticos en sospecha de tumores hipofisiarios

Evaluación pélvica

• Importante para la evaluación reproductiva– Función ovárica– Desarrollo endometrial

Evaluación pélvica

• SOP– Ovarios poliquisticos

• Criterio diagnóstico de Rotterdam

• Anomalías Müllerianas– Ultrasonido 3D

• Miomatosis Uterina