Métodos Nuevos en el Diagnóstico de Tuberculosis: ¿Cuál es el

Impacto del Desempeño y el Costo?

Jaime Robledo R., MD

Unidad de Bacteriología y Micobacterias CIB-UPBCentro Colombiano de Investigación en Tuberculosis, CCITB

Plan

• ¿Por qué se necesitan?

• ¿Qué viene?

• Un ejemplo:

– Tamización sensibilidad RIF//INH en agar de

Capa delgada

Métodos Convencionales de

Diagnóstico

--Lento para Lento para

generar generar

resultadosresultados

--Lento para Lento para

generar generar

resultadosresultados

--Menos Menos

sensibilidad que sensibilidad que

medios lmedios lííquidosquidos

--Baja sensibilidad Baja sensibilidad

en formas en formas

paucibacilarespaucibacilares

LimitacionesLimitaciones

Nivel altoNivel alto3030--90 d90 dííasasPruebas de Pruebas de

sensibilidadsensibilidad

Nivel intermedioNivel intermedio

2020--30 d30 dííasasCultivoCultivo

(LJ, OK)(LJ, OK)

Nivel bNivel báásicosico

24 horas24 horasExamen Examen

directo con directo con

coloracicoloracióón ZNn ZN

Tipo de Tipo de

laboratorio laboratorio

(accesibilidad)(accesibilidad)

Tiempo para Tiempo para

resultadosresultados

Por qué se Necesitan Nuevos

Métodos Diagnósticos en

Tuberculosis •• Limitaciones de los mLimitaciones de los méétodos actualestodos actuales

–– RapidezRapidez

–– CostoCosto

–– AccesibilidadAccesibilidad

–– DesempeDesempeñño (sensibilidad/especificidad)o (sensibilidad/especificidad)

•• SituaciSituacióón mundial de la tuberculosisn mundial de la tuberculosis–– Aumento en zonas con pocos recursosAumento en zonas con pocos recursos

–– CoinfecciCoinfeccióón TBn TB--VIHVIH

–– Focos de MDR (Focos de MDR (multirresistenciamultirresistencia) )

–– ApariciAparicióón de MDXTBn de MDXTB

Uso Futuro de Tecnologías para el Diagnóstico de Tuberculosis

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Det

ecci

ón d

e

antíg

enos

Pru

ebas

de

Sen

sibi

lidad

rápi

das

No

. re

sp

uesta

s

2010 2015 2019

Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano

de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007

Det

ecci

ón c

on

colo

raci

ón

Mod

ifica

ción

de

M. c

onve

ncio

nale

s

Cul

tivos

con

Det

ección

auto

mát

izad

a

Cul

tivos

conv

encion

ales

Det

ección

En

suer

o

AC/c

itoqu

inas

Amplifica

ción

ADN

Uso Futuro de Tecnologías para el Diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar

0

1

2

3

4

5

6

Amplifica

ción

ADN

Det

ección

En

suer

o

AC/c

itoqu

inas

Cul

tivos

conv

encion

ales

Cul

tivos

con

Det

ección

auto

mát

izad

aM

odifica

ción

de

M. c

onve

ncio

nale

sD

etec

ción

con

colo

raci

ón

dete

cció

n de

antíg

enos

No

. re

sp

ue

sta

s

2010

2015

2019

Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano

de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007

913

35

98

139

195

1 312

26

4435

27

18

28

50

65

2 5 8 11 14

50

0 0

18

34 36

62

1 4

16

71

84

138

0

30

60

90

120

150

180

1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009

Métodos de cultivo ColoraciónDetección de antígenos Amplificación de DNASerología Detección de resistencia a medicamentos

Producción de Artículos por Períodos de Tiempo de Acuerdo a Tipo de Tecnologías Diagnósticas

No

. art

ícu

los

Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007

Uso de Nuevas Tecnologías en el

Diagnóstico Futuro de Tuberculosis

• Los métodos tradicionales y mejorados se seguirán usando en el corto y mediano plazo

• Tecnologías como la amplificación de ADN seguirán teniendo vigencia en el mediano y largo plazo

• La detección de antígenos tiende a ser una tecnología a ser usada en el mediano y largo plazo

314314228322831381388484717116164411P.P.

sensibilidadsensibilidad

150150616162623636343418180000SerologSerologííaa

9090400400505014141111885522AmplificaciAmplificacióón n

ADNADN

17017052552565655050282818187722DetecciDeteccióón de n de

antantíígenosgenos

10610631731720204444262612123311ColoraciColoracióónn

48948934434419519513913998983535131399MMéétodos de todos de

cultivocultivo

Total Total

ArtArtíícc

ulosulos

Delta %Delta %0505--09090000--04 04 9595--99999090--94948585--89898080--8484TecnologTecnologííasas

NNúúmero de artmero de artíículos publicadosculos publicados

Tendencia en la Publicación de Artículos de Acuerdo a Tipo de Tecnología Diagnóstica

Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007

Beneficios de la Aplicación de Nuevos Métodos

Diagnósticos con Acceso Limitado* y Moderado**

195195

9595

00

105105

Vidas Vidas

salvadas/salvadas/

aaññoo

(x1000)(x1000)

009797858585854**4**

0097970085853**3**

1010--151597970085852**2**٣٣

001001001001001001001*1*

% %

PPéérdida rdida

ЖЖ

%Especificidad%Especificidad%Sensibilidad%Sensibilidad

paucibacilarespaucibacilares

(BK(BK--))

%Sensibilidad%Sensibilidad

multibacilaresmultibacilares

(BK+)(BK+)

MMéétodotodo

* Acceso limitado: (10-16% población) centros de alta complejidad diagnóstica

** Acceso moderado: (44-66%) clínicas y hospitales

٣ métodos convencionales actualmente en uso

Ж en función de la rapidez del resultado

Keeler et al. Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of improved

diagnostics. http:www.nature.com/diagnostics

Beneficios de la Aplicación de Nuevos Métodos Diagnósticos Acceso Ilimitado***

Miles vidas Miles vidas

salvadas/asalvadas/aññoo

(en miles)(en miles)

% %

PPéérdida rdida

ЖЖ

%%

EspecificidadEspecificidad

%Sensibilidad%Sensibilidad

paucibacilarespaucibacilares

(BK(BK--))

%Sensibilidad%Sensibilidad

multibacilaresmultibacilares

(BK+)(BK+)

MMéétodotodo

6256250010010010010010010088

3923920097978585858577

2142141010--151597978585858566

1331331010--1515979700858555

*** Acceso ilimitado: 100% población sin infraestructura

Ж en función de la rapidez del resultado

Keeler et al. Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of

improved diagnostics. http:www.nature.com/diagnostics

Keeler et al, 2006, http://www.nature.com/diagnostics

Reducción del Problema Mundial de Tuberculosis: Contribución de la Mejora

en los Métodos Diagnósticos

• Aumentar el acceso y el uso de métodos rápidos aumentan el impacto sobre los métodos tradicionales

• La sensibilidad y especificidad son importantes para aumentar las vidas salvadas por el uso de nuevos métodos

• La combinación de varias características potencian el impacto (sensibilidad, especificidad, accesibilidad, rapidez)

• Un método con sensibilidad de 85% (SS+/SS-), especificidad 97%, rápido y disponible para todos salvará 392.000 vidas, >22% de las muertes anuales calculadas

Keeler et al. Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of

improved diagnostics. http:www.nature.com/diagnostics

Un método Rápido de Detección

Aplicado en Pacientes con Riesgo

Epidemiológico de Resistencia a

Medicamentos

Agar de Capa Delgada para Tamización de Resistencia a Isoniazida y Rifampicina

Materiales y MétodosMedio de Tamizaje

• 7H10 Agar (control de crecimiento)

• 7H10 Agar + PNB (0.5 mg/ml)

• 7 H10 Agar + INH (0.2 mcg/ml)

• 7 H10 Agar + RIF (1 mcg/ml)CD

INHRIF

PNB

•Mejía GI, Trujillo H, Robledo J

J. IntTuber. Dis, Enero 2001.

•Mejía GI.Agudelo Ca, Guzman A, Robledo J.

Biomédica Mayo 2004

Agar Capa Delgada TamizaciónM. tuberculosis, INH (R), RIF (R), 8 Días

ACD+PNB

ACD+INH ACD+RIF

ACD

Tamización para Detección de Resistencia a RIF/INH-Población

• Pacientes estudiados: 120– Mayo 2003- Septiembre 2004

• Hombres:– 78.5%

• Promedio Edad: – 39 años

• Baciloscopia: – < 1+: 18%

– 1+ a 3+: 82%

Comparación de Tiempos para Definir Diagnóstico y Resistencia entre Tamización

con CD y un Método de Referencia

Siembra directa

Detección X=10.6 días

Detección resistencia INH X=12.3 días

Detección resistencia RIF X=13.5 días

Siembra directa

Detección X=22.6 días

Detección de resistencia

Tiempo en semanas

± 45 días

CD

LJ

Tiempo sin tratamiento adecuado

Algoritmo 1. DiagnAlgoritmo 1. Diagnóóstico de TB pulmonar en Pacientes con Factores de stico de TB pulmonar en Pacientes con Factores de

Riesgo para Resistencia de Acuerdo a las Normas del Ministerio dRiesgo para Resistencia de Acuerdo a las Normas del Ministerio de e

ProtecciProteccióón Social. n Social.

Bk + factores de Riesgo resistencia

Cultivoen LJ

+ 4-8 semanas

Resultado sensibilidad 4 semanas

Sensible

Continua tratamiento

convencional

Resistente

Cambio de esquema de tto de acuerdo a pruebas

de sensibilidad

Paciente sintomáticorespiratorio

$8$8’’500.000500.000TotalTotal

$5$5’’500000500000M. M.

ProporcionesProporciones

$3$3’’000000000000CultivoCultivo

LJLJ

Costo* Costo*

(100 pacientes)(100 pacientes)

ActividadActividad

* Costo de pruebas

de laboratorio de acuerdo a tarifas

convencionales

Algoritmo 3. Prueba de TamizaciAlgoritmo 3. Prueba de Tamizacióón (CD) para Diagnn (CD) para Diagnóóstico de stico de

TB Pulmonar en Pacientes con Factores de Riesgo para TB Pulmonar en Pacientes con Factores de Riesgo para

ResistenciaResistencia

Paciente sintomático respiratorio

Tamización (CD con sensibilidad INH, RMP) 2 semanas

BK + factores de riesgo para resistencia

Resistente RIF/INH

ContinuaTto convencional

Cambio esquema de tto

Confirmación. Pruebas de sensibilidad

m. proporciones

$4$4’’100.000100.000TotalTotal

$1$1’’100.000100.000M. M.

Proporciones **Proporciones **

$3$3’’000.000000.000TamizaciTamizacióón CDn CD

Costo* Costo*

(100 pacientes)(100 pacientes)

ActividadActividad

Sensible RIF/INH

*Precio de pruebas de laboratorio de

acuerdo a tarifas convencionales

** Costo ajustado a la probabilidad

de resistencia para RIF/INH

Tamización de Resistencia a

RIF/INH con Capa Delgada

• Mayor rapidez para identificar pacientes

resistentes (MDR)

• Menor costo de pruebas convencionales

aplicadas a pacientes identificados por

tamización

• Costo efectividad (no calculado) al iniciar

tratamientos adecuados en menor tiempo

– Disminución de morbilidad y mortalidad

– Disminución de transmisión en la comunidad de MDR

• Unidad de Bacteriología y MicobacteriasCIB-UPB

– Gloria I. Mejía

– Angela Guzmán

– E. Zapata

• L. Paniagua, C. Montes, F. Montes

• Secretaría de Salud de Medellín

Tamización de Resistencia INH/RIF en Agar de Capa Delgada