met Ástasis hep Áticas

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS

DR. O. Sanz Guadarrama

Cirugía General y del Aparato Digestivo

RevisiónSesión maitines 12-julio-2011


Historia natural

Evaluación clínica

Estudios radiológicosFactores pronósticos

Resección quirúrgica

Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas


� Enfermedad sincrónica 30-35%1

� 15-20% son detectables

� 15% indetectables pero presentes

� Enfermedad metacrónica 20-30% con afectación hepática

tras cirugía R0 Weinreich D Semin Oncol 29:136:144, 2002

� 50% en estadio IV, es exclusivamente hepática1

� 30% son susceptibles de cirugía curativa1

1. Sasson A.R., Sigurdson E.R. et al; Seminars in Oncology; Vol 29, No 2, 2002

MTT MTT hephepááticasticas afectarafectaráánn al 50al 50--60%60%

Historia natural


� El hígado y el pulmón son los primeros pasos del proceso

metastásico del CCR y en ocasiones el UNICO .

� La supervivencia de los pacientes no tratados de MH es nula a

cinco años.

Historia natural

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Historia natural

� Las terapias sistémicas y locales de las MTT tanto hepáticas como

pulmonares han cambiado la historia natural. Aumenta la supervivencia e

incluso obtienen la curación.

�La única posibilidad de cura: EXERESIS QUIRURGICA COMPLETA del

tumor primario y sus MTTs.

� La resección hepática oferta una supervivencia entre el 25-45%

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Historia natural

Stangl R et al. Lancet 1994;343:1404–10

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

00 1 2 3 4 5 6

Su

per

vive

nci

a

Años

Resection (n=340)

Ch regional (n=123)

CH systemic (n=70)

No treatment (n=484)


Mortalidad

postoperatoria < 5 %


Historia natural






ASCO 05 NCCN 02 ESMO 02

Clinica 3-6m x 3y

/12 m

/3m x 2y

/6m x 3y

Distal: / 6mx2y

/12m x 3y

CEA /2-3m x 3 y,

si Q M1

/3m x 2y

/6m x 3y

si Q M1

No

US No No /12m x 3y

TC Abdominal Anual x 3y No No

TC tórax Anual x 3y No No

Colonoscopia Pre o periQ

/ 3-5y

3-6m if not done

1y postQ and / 3-5y

/5y

Evaluación clínicaSeguimiento

35.3 TC por recurrencia / resecableCoste por vida / año ganado 2883 dolares


Evaluación clínicaSeguimiento intensivo vs mínimo

� Datos recogidos de estrategias de seguimiento heterogéneas.

� Mejoría en mortalidad global (21% vs 25.7%)

� Recurrencias asintomáticas: 5,9 meses de antelación

� Cirugía con intención R0 (24.3% vs 9.9%)

� Mortalidad relacionada con el cáncer es similar

Tjandra JJ, Dis Colon Rectum 2007


1247 pacientes con 7 años de seguimiento

548 recurrencias (44%)

cirugía R0 en 109 pts (8.7%):

28 pts disease-free a los 6 años de FU

Podemos curar:

20-25% de la recurrencia tratada con intención radical

2.2%-5% del total de recurrencias

Intergroup experience (Goldberg, Ann Intern Med, 1998)

Evaluación clínicaSeguimiento


Historia natural






Estudios radiológicosObjetivos

� Definir control del tumor primario

� Afectación intrahepática

� Definir nº y localización de lesiones

� Relación con grandes vasos y árbol biliar

� Identificar enfermedad extrahepática:� afectación ganglionar

� implantes peritoneales

� recurrencia locales o enfermedad residual

� enfermedad a distancia


Estudios radiológicos

� Colonoscopia� ECO� TC helicoidal � RMN hepática (visualiza más lesiones que TC)

� Radiografía y TC de tórax� PET (sen 91%, espc 98 % lesiones extrahepáticas)

� PET/ TC (previene laparotomías innecesarias 1/6)

� ECO intraoperatoria

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Estudios radiológicos

� TC helicoidal tóraco-abdomino-pélvico en fase

portal y de equilibrio (comportamiento hipovascular).

De elección.

� Limitaciones en < 1 cm para TC y PET/TC

� RMN superior con lesiones de menor tamaño,

esteatosis hepáticas o alergias al contraste


Estudios radiológicosPET/TC vs TC

� Comportamiento superior:

� detección de recurrenciaintrahepática tras hepatectomía.

� metástasis extahepáticas

� recurrencia local colorrectal

� tras ablación por radiofrecuencia

� PET-TC peor caracterización tras quimioterapia


Historia natural






Factores pronósticosClínicos

• Estadío III

• Intervalo libre <12 meses

• >1 tumor

• Tamaño >5 cms

• CEA>200

Fong et al. Ann Surgery 1999; 230 (3):309-21


Factores pronósticosQuirúrgicos

� Margen (libre)

� Volumen de hígado afectado por tumor

� Nº de MTT

� Afectación extrahepática

� No afecta cantidad de hígado resecado ni tipo

de resección (anatómicas-atípicas)

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Factores pronósticos

Quirúrgicos

� Supervivencia 5 años 10 años

� Extrahepática - 36% 19%

� Extrahepática + 23% 16%

� Supervivencia 5 años 10 años

� < 4 MTT 38% 18%

� > 4 MTT 23% 18%

Adam R. Paul Brousse Hospital - 425 patients (1981-1998)


Historia natural







The AHPBA 2006 Consensus Conference


� primario tratado con finalidad curativa

� no recidiva intraabdominal no tratable

� no metástasis a distancia no resecables

� técnicamente resecables:

� resección completa lesiones� margen libre� remanente hepático suficiente (25% mínimo)� al menos una vena suprahepática ????� preservación de afluente portal homolateral

� No se consigue la resección de toda la masa tumoral

� Enfermedad extrahepática no tratable� Imposibilidad de margen de resección� No tejido hepático suficiente

� Afectación ganglios hilio hepático

Indicaciones Contraindicaciones


METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Resección quirúrgica

Contraindicationes“Old Rules”

�4 lesiones

�Distribución bilobar

�Enfermedad extrahepatica

�Imposibilidad 1 cm margen qx

�Histología Non CRC

� Metástasis ganglios portales

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Resección quirúrgica



Imprescindible palpación bimanual hepática y

ECO INTRAOPERATORIA

1


Resección quirúrgicaControversias

Cirugía laparoscópica

Resección simultánea primario y MTT

Recidiva intraabdominal

Resecciones secuenciales/ 2 tiempos

Tratamiento secuencial inverso

Cirugía hepática extrema


Historia natural






Quimioterapia neoadyuvante

Embolización portal

Terapia ablativa-Radiofrecuencia

Resección en dos tiempos

Cirugía extendidas




Resección en dos tiempos

Cirugía extendidas

Tratamiento multidisciplinarMétodos para ampliar indicaciones


Tratamiento multidisciplinarIndicaciones de neoadyuvancia

•Pacientes inicialmente irresecables

•Pacientes marginalmente resecables

•Pacientes con MTT sincrónicas o metacrónicas resecables para evaluación

de respuesta (factores de mal pronóstico)

•FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI con/sin

anticuerpos monoclonales (Cetuximab-

Erbitux® y Bevacizumab-Avastin®)

•Pacientes inicialmente irresecables

•Pacientes marginalmente resecables

•Pacientes con MTT sincrónicas o metacrónicas resecables para evaluación

de respuesta (factores de mal pronóstico)

•FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI con/sin

anticuerpos monoclonales (Cetuximab-

Erbitux® y Bevacizumab-Avastin®)


Tratamiento multidisciplinarIndicaciones de neoadyuvancia

� El objetivo no es la respuesta

radiológica completa.

� Se deben evaluar cada 2-3 meses y ser operados mientras están en respuesta

�Aquellos pacientes que progresan tienenun beneficio escaso ante la resección.

� El objetivo no es la respuestaradiológica completa.

� Se deben evaluar cada 2-3 meses y ser operados mientras están en respuesta

�Aquellos pacientes que progresan tienenun beneficio escaso ante la resección.


Beneficio 30-40% a 5 años

resecable

10-20%

Downstagingchemotherapy

Resecable20%

No resecable80%

< 1-2% supervivencia a 5 años

Resecabilidad

(1) R Adam Ann Surg 2004, G Poston JCO 2006

(2) Folprecht et al Ann Oncol 2005

METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar

Neoadyuvancia

Cetuximab-Erbitux®

Anti EGFR �No retrasa la cirugía

�Es bien tolerado y con un perfil de toxicidadpredecible y manejable

�No presenta problemas en la cicatrización de lasheridas

Cetuximab-Erbitux®

Anti EGFR �No retrasa la cirugía

�Es bien tolerado y con un perfil de toxicidadpredecible y manejable

�No presenta problemas en la cicatrización de lasheridas

Bevacizumab-Avastin®

Anti VEGF

� Mejora tasa y la calidad de la respuesta de tto

1º línea

�Es seguro (No incrementa las complicaciones quirúrgicas)

�No interfiere en la regeneración hepática

Bevacizumab-Avastin®

Anti VEGF

� Mejora tasa y la calidad de la respuesta de tto

1º línea

�Es seguro (No incrementa las complicaciones quirúrgicas)

�No interfiere en la regeneración hepática

Oxaliplatino Irinotecán





Resección en dos tiemposCirugía extendidas




Resección en dos tiemposCirugía extendidas



Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization

Kawasaki S. Surgery 1994; 115:674-677

Tratamiento multidisciplinarEmbolización portal

OBJETIVOS� Provoca atrofia ipsilateral

� Hipertrofia compensatoria contralateral

� Previene fallo hepático postoperatorio

METODOS� Técnica segura

� Abordaje percutáneo transhepático ++

� Abordaje intraoperatorio v.

ileocecocoloapendicular

� Alcoholización transoperatoria

� Ligadura directa portal





Resección en dos tiempos / reresecciones

Cirugías extendidas




Resección en dos tiempos / reresecciones

Cirugías extendidas



� Métodos de ablación térmica� Laser

� Radiofrecuencia

� Microonda

� Crioterapia

� HIFU

� Abordaje� Percutáneo – guiado por ECO/CT/MRI

� Laparoscópico – ECO guiado

� Abierto – ECO guiado

Tratamiento multidisciplinarTerapia ablativa


Tratamiento multidisciplinarRFA

Energía térmicaEnergía térmica

Temperatura >50ºCTemperatura >50ºC

Desnaturalización proteínas intracelularesDesnaturalización proteínas intracelulares

Destrucción membrana celularDestrucción membrana celular


RFA

� Paciente inoperable

� Metástasis irresecables

� < 10 MTT

� < 4 cm – diámetro máximo

� No enfermedad extrahepática

� Limitación cerca de grandes vasos, vísceras

� Asociado a Qx / resección hepática

� Procedimiento sencillo, poco invasivo

� Fácilmente repetible

� Preserva parénquima circundante


RFA

Pre RFA

18 horas post RFA

Control a los 3 años


Otros procedimientos

Quimioterapia intrarterial

�Vascularización de MTT por arteria hepática

�Altas dosis de fármacos

�Nuevos esquemas terapéuticos con terapias biológicas

�Adyuvancia, neoadyuvancia

�Acceso quirúrgico o percutáneo



Quimioterapia intrarterial

“Aunque hubo menos recidiva en el hígado remanente

en el grupo de quimioterapia de la arteria hepática, la

supervivencia general no mejoró, e incluso favoreció al

grupo de control, aunque no significativamente.”

Esta intervención agregada no puede recomendarse en

la actualidad

�Nelson R, Freels S. Quimioterapia complementaria de la arteria hepática

para pacientes sometidos a resección o ablación del cáncer colorrectal con

metástasis hepática La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4


Historia natural





METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS MBE-Conclusiones


� Pacientes altamente seleccionados

� Ca mama pacientes con “enfermedad oligometastásica” y progresión favorable (3-9% metástasis hepáticas

exclusivamente).

� En histologías tipo NE y GIST se acepta la cirugía R1-R2 (reducción tumoral).

� Paliación síndromes NE (carcinoides, Cushing, insulinomas...)

� Impacto en la supervivencia??

� Fácilmente combinable con terapia sistémica

� Tratamiento combinados termoablación-RFA.

Cirugía resectiva de MTT no CCR

H & N,


� Supervivencia global a 5 años 36%, SLE 28%

� Según la histología:

� Neuroendocrino 74%

� Testicular, Renal 46%

� Mama, ginecológico 20%

� Sarcomas, gastric, melanoma, 18-20%

� H&N, pulmón, POD Marginal

Cirugía resectiva de MTT no CCRSupervivencia

H & N,

Institut Gustave Rossy Experience*:

147/538 hepatectomy for non CRC


• Enfermedad irresecable: susceptible de ablacción completa

• Paliación clínica de MTT neuroendocrinas

• MTT hepáticas exclusivas en histologías que no se beneficien de resección Qx.

• Recidiva tras resección

• Comorbilidades

Tratamiento ablativo MTT no CCRIndicaciones

met Ástasis hep Áticas

Documents