ENFERMEDADES QUISTICAS PARASITARIAS Y NO PARASITARIAS DEL HIGADO

Dr. Marcos A Velasco PrezJunio 3, 2011

QUISTES CONGNITOS

QUISTES CONGNITOSIncluye a los quistes hepticos simplesLesin heptica benigna mas comnFormacin nica o mltiple (raro) que NO comunica con la va biliarEl epitelio del quiste secreta liquido seroso, no bilisAsintomticos, a menos que sean muy grandes

Dolor, irradiado a epigastrio, presencia de masaSaciedad temprana, relacionada a compresin extrnseca del estmago.USG, TAC o IRM.Alta recurrencia despus de aspirado solo.El aspirado no se recomienda como terapia inicialAspiracin percutnea + instilacin de alcohol absoluto + reaspiracin = xito 80%QUISTES CONGNITOS

Manejo Quirrgico:Fenestracin amplia del quiste. laparoscopiaRecurrencia menor al 5%Se debe enviar el quiste a patologiaLiquido del quiste a citologa. No estan indicado los marcadores tumorales a menos que exista sospecha de neoplasia.Rara vez requieren de reseccin completa del quiste (enucleacin o hepatectoma)

QUISTES CONGNITOS

ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL HGADO

ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL HGADOAutosmica dominante. En adultos57% quistes renales asociados.Saciedad temprana, disfagia, dolor epigstrico3 presentacionesQuistes dominantes (dolor)Quistes lobares o segmentales con hipertrofia del hgado sanoHepatomegalia y distribucin difusa de quistes

Incidencia 0,15% y 0,5%Prevalencia de 2% a 7,8%Mujer a hombre de 4 a 1Entre la cuarta y la quinta dcadasPresencia de algunos conductos intralobulares aberrantes que no se comunican con el rbol biliar, donde se acumula lquido y se forman los quistesENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL HGADO

Quistes dominantes: aspiracin percutnea, Alcohol y reaspiracinSe obliteran en el 80% de los casosFenestracin o reseccin completa solo en casos de que no funcione lo anterior.ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL HGADO

NEOPLASIAS QUISTICAS DEL HGADO

NEOPLASIAS QUISTICAS DEL HIGADOMas comn en mujeres, mayores de 40 aosSintomticos. Ultrasonido abdominalTienen extensiones papilares en estudios de imagenTabicados. Aspiracin percutnea es rara vez indicada. Tienen lquido mucinoso.

CistadenomaNEOPLASIAS QUISTICAS DEL HIGADO

Manejo Qx depende de la diferenciacin si es cistadenoma o cistadenocarcinomaCistadenocarcinoma no es comn. Tienen pared muy delgada y reforzamiento vascularCistadenomas son fciles de resecar. Comprimen el parnquima heptico. Hay que ligar su pedculo para no tener fuga biliar.

NEOPLASIAS QUISTICAS DEL HIGADO

ABSCESO HEPTICO PIGENO

HISTORIAHipcrates (4000 a.E.). 1a. descripcin de absceso pigeno.John Bright (1836). 1a. descripcin de la enfermedad en la medicina moderna.Waller. Relacin apendicitis-absceso heptico.Oschner (1938). Revisin del absceso heptico en la era preantibiotica. Apendicitis como causa del absceso heptico.

ETIOLOGIAFracaso en la depuracin heptica normal de grmenes pigenos por la clula de Kupffer.Los sitios infecciosos distantes pueden sembrar al higado con bacterias pigenas va porta o la arterial heptica.El tratamiento incluye descubrir y tratar la fuente responsable de la siembra.

ETIOLOGIASe divide en seis categoras:Biliar.Portal.Arterial.Extensin directa.Traumtica.Criptogenica (idiopatica).

BILIAR40% de los abscesos pigenos.Obstruccin biliar parcial o completa.Colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis benignas, etc.La obstruccin maligna explica del 20-40%.Manipulaciones biliares (colangiografa, stents transhepaticos percutaneos, endoprotesis, derivacin biliodigestiva).

PORTAL20% de los abscesos.Origen en patologa intestinal, debido a bacteremia portal transitoria por medio de translocacion bacteriana.Perforacin intestinal, maligna del colon, diverticulitis, coleccin purulenta o absceso en bazo, pncreas, pelvis, tumores hepticos primario y metastsico.

ARTERIAL12% de abscesos hepticos pigenos.Embolizacion de bacterias a travs de la arteria heptica.Bacteremia sistmica: endocarditis, otitis media, abscesos odontogenos, pielonefritis, osteomielitis, quimio embolizacion arterial.Administracin de drogas IV.

TRAUMATICA4% de los abscesos.La mayora son producidos por traumatismo penetrante, debido a la flora cutnea que siembra el tejido heptico necrtico, complicacin de la ablacin crioquirrgica de tumores hepticos.

EXTENSION6% de los abscesos.Transporte ascendente de bacterias a partir de anastomosis bilioentericas despus de reseccion heptica.Flora cutnea que atraviesa los dispositivos de drenaje externo colocados en vias biliares o cercanos al sitio de ablacin.Abscesos subfrenicos, ulcera peptica perforada, gangrena vesicular.

CRIPTOGENICA20% de los abscesos pigenos.Constante durante dcadas a pesar de adelantos diagnsticos.Tienen enfermedad coexistente (DM, cancer, e inmunosupresion).Asociado a disfuncin reticuloendotelial.La mayora son solitarios y con una nica especie de germen anaerobio.

INCIDENCIAConstante en los ltimos 100 aos.La incidencia es del 0.016%.Mas frecuente en la 7a. dcada de la vida.Predominio masculino en nios y adultos jvenes.hombre : mujer en la actualidad es igual.No hay relacin con la raza.

FACTORES PREDISPONENTESNIOSAnormalidades de las defensas del husped.Trastornos inmunolgicos.Complicacin de enfermedad heptica.Lesin heptica traumtica (responsable de la mayora de los abscesos hepticos pigenos en nios y adultos jvenes).

FACTORES PREDISPONENTESADULTOSEnfermedades crnicas y compromiso inmunolgico.Cancer de rganos slidos, leucemias y linfomas se asocian 17-36% con abscesos hepticos pigenos.

ANATOMIA PATOLOGICASolitarios y grandes. Origen portal, traumtico y criptogenico.Mltiples y pequeos. Biliar y arterial.40% miden 1.5-5 cm de dm., 40% 5-8 cm de dm., y 20% 8 cm o mas.65% se localizan en el lbulo derecho y son solitarios, 12% del lado izquierdo y 23% son bilaterales.

ANATOMIA PATOLOGICAEl numero de abscesos bilaterales mltiples aumenta a medida que mas pacientes presentan etiologa biliar.Los abscesos hepticos por fuente infecciosa intraabdominal tienden a desarrollarse en el lbulo heptico derecho, lo que puede explicarse por el flujo sanguneo preferencial de la vena mesentrica superior hasta esta localizacin.

BACTERIOLOGIABacterias gramnegativas. 50-75% de los abscesos hepticos.Bacterias anaerobias. 40-50% de los abscesos.Bacterias aerobias grampositivas. 30% de los abscesos.

BACTERIOLOGIAAsociada al origen del absceso.Enfermedad biliar. Bacilos gram negativos.Infeccin intraabdominal. Gram negativos y anaerobios.Criptogenicos. Anaerobios.Metastasis hepticas. Anaerobios.

BACTERIOLOGIALa mayora contienen mltiples grmenes.En un tercio existen 3 o mas especies.Los abscesos polimicrobianos son mas comunes en adultos y son solitarios.Los abscesos monomicrobianos tienen una sola especie de bacterias grampositivas, siendo las mas frecuentes S. aureus y S. pyogenes.

BACTERIOLOGIASon mas frecuentes en nios, diabticos, drogadictos IV y victimas de traumatismos.Se diseminan por extensin directa o arterial.Los abscesos micticos se presentan en pacientes con leucemia, linfoma y procesos que requieren quimioterapia, y tambin es frecuente en pacientes con stents biliares que estn recibiendo series largas de antibiticos.

BACTERIOLOGIAC. albicans y Aspergillus son mas frecuentes.En ocasiones las micobacterias infectan al higado y a travs de la necrosis caseosa producen un absceso.Los abscesos estriles, han disminuido hasta el 7%, y estn asociados a organismos amebianos y parasitarios.

CUADRO CLINICOHa cambiado poco desde la revisin de Oschner (1938).Los sntomas son vagos e inespecficos.La mayora de los pacientes tienen sntomas de menos de 2 semanas.

DATOS DE LABORATORIONo existe una prueba especifica.Las PFH son los marcadores mas sensibles.Se elevan la FA y la GGT en 90% de los pacientes.Zuidema y Pitt comunica 4 alteraciones: AST elevada, bilirrubinas elevadas, leucocitosis con desviacin a la izquierda e hipoalbuminemia

DATOS DE LABORATORIOCultivos de sangre perifrica positivos hasta en el 50% de los pacientes.Hemocultivos positivos en las primeras 24 h: estafilococo, estreptococo, o gramnegativos.Los cultivos arrojan grmenes nicos.Las infecciones polimicrobianas se asocian a una alta mortalidad.

RADIOLOGIAEl diagnostico se basa en estudios de imgenes radiolgicas no invasivas.La ecografa y la tomografa computarizada (TC) son tiles para establecer el diagnostico.tiles para guiar la aspiracin del cavidad del absceso, colocar catteres percutaneos y documentar la resolucin del absceso.

RADIOLOGIATOMOGRAFIA COMPUTARIZADAProcedimiento de eleccin para la evaluacin inicial de la sospecha de un absceso pigeno.Ofrece un mejor diagnostico de la patologa concomitante y causal.Con contraste su sensibilidad es del 95%.Detecta abscesos mayores de 0.5 cm de dm.

RADIOLOGIATOMOGRAFIA COMPUTARIZADASe pueden visualizar lesiones aun menores con la administracin de contraste arterial o con tecnicas helicoidales con contraste.Delinea mejor los abscesos cercanos al diafragma y los abscesos en la esteatosis.Visualiza la patologa intraabdominal coexistente.

RADIOLOGIAECOGRAFIASensibilidad del 85-95%.Examen preliminar de seleccin para confirmar la presencia de una lesin heptica ocupante sospechada.Identifica lesiones mayores de 2 cm dm.No detecta abscesos mltiples, pequeos o localizados en la cpula heptica.

RADIOLOGIAECOGRAFIAEs menos costosa, no utiliza radiacin ionizante y es porttil para obtener imgenes en pacientes crticos.Mas til para detectar las masas quisticas de las slidas.Mas sensible que la TC para detectar clculos.

RADIOLOGIARESONANCIA MAGNETICA NUCLEARPuede identificar abscesos de 0.3 cm de dm.Es mas til para definir la anatoma venosa heptica.Puede ser til para los pacientes que requieren reseccion heptica para tratar el absceso.

RADIOLOGIARADIOGRAFIA DE TORAXSon anormales en el 50% de los pacientes.Derrame pleural derecho, atelectasias, y hemidiafragma derecho elevado.RADIOGRAFIA DE ABDOMENGas en hipocondrio derecho, niveles hidroaereos dentro del absceso o ileo.

ENDOSCOPIACPRE O COLANGIOGRAFIA PERCUTANEAEn pacientes en quienes los datos sugieren al sistema biliar como fuente del absceso.La colangiografa muestra anormalidad hasta en el 60% de los pacientes.Puede complicarse con colangitis grave en pacientes con colonizacin bacteriana del sistema biliar.

TRATAMIENTOAntibioticoterapia apropiada.Drenaje de la coleccin purulenta.Tratar el origen del absceso para la curacin.El drenaje percutaneo tiene un xito aceptable y desafa las tecnicas quirrgicas.La ciruga se reserva para los fracasos teraputicos del drenaje percutaneo.

ANTIBIOTICOSIniciar tratamiento emprico hasta obtener resultados de cultivos.Cobertura antibitica contra grmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios.El tratamiento antimictico se debe iniciar solo en los pacientes con identificacin del hongo causal por cultivo apropiado positivo.

REGIMENES TERAPEUTICOSMetronidazol + :Cefalosporina 3a. generacin o Cefoxitina.Aminoglucsido.Imipenem.Ampicilina/sulbactam, Ticarcilina/clavulanato, Piperacilina/clavulanato.Tratamiento durante 4-6 semanas.En abscesos drenados en forma adecuada, solo se necesitan 2 semanas de tratamiento.

REGIMENES TERAPEUTICOSMetronidazol es de 1a. eleccin para la cobertura de anaerobios, ya que permite el tratamiento de un absceso heptico amebiano.En infecciones micoticas confirmadas, es til administrar Anfotericina B o Fluconazol.El tratamiento antibitico se debe acompaar del drenaje de la cavidad del absceso.

REGIMENES TERAPEUTICOSPacientes con abscesos mltiples y pequeos (

DRENAJE PERCUTANEOEs el manejo inicial para todos los pacientes con absceso heptico pigeno.Es mas til para los pacientes con enfermedad critica que no pueden someterse a ciruga.Indicado en pacientes con abscesos solitarios, unitabicados.El procedimiento es satisfactorio en 70-90% de los pacientes y la duracin es de 11-19 das.

DRENAJE PERCUTANEOEl fracaso teraputico es resultado de la obstruccin del catter con material purulento o loculaciones no tratadas en el absceso.El drenaje percutaneo tambin fracasa en pacientes inmunocomprometidos.50% de los pacientes con un proceso comorbido asociado requieren tratamiento quirrgico posterior al drenaje percutaneo.

CONTRAINDICACIONESABSOLUTASPatologa biliar o abdominal que requiere intervencin quirrgica simultanea.Coagulopatia e inaccesibilidad anatmica para la colocacin del catter.Falta de identificacin del origen del absceso.RELATIVASAbscesos mltiples y ascitis generalizada.Absceso multiloculado o tabicado.

MORBIMORTALIDADMortalidad del 3-4% global.Asociada a enfermedad critica.COMPLICACIONESSepsis.Hemorragia.Infeccion de cavidades abdominal y pleural.Perforacin intestinal.Dolor y desplazamiento del catter.

DRENAJE QUIRURGICOSe realiza con menor frecuencia.La laparotoma exploradora con una exploracin cuidadosa es superior a las tecnicas actuales de imgenes para delinear la patologa intraabdominal.Igualmente til para tratamiento simultaneo del absceso y su origen.

DRENAJE QUIRURGICOINDICACIONESSospecha firme de etiologa abdominal infecciosa.Abscesos loculados, mltiples, inaccesibles al drenaje percutaneo o que afectan un lbulo.Patologa biliar coexistente (clculos o estenosis).Absceso refractario a tratamiento percutaneo.

DRENAJE QUIRURGICOSe prefiere incisin media ya que permite evaluacin completa del contenido heptico y abdominal, facilita la ciruga y la colocacin de drenajes.Una vez aislado el absceso del campo, se aspira para cultivo y se abre con cauterio.Se debe irrigar el sitio del absceso y colocar drenajes blandos con aspiracin cerrada de la cavidad absceso en sitios declives.

DRENAJE QUIRURGICOEl compromiso lobar aislado con abscesos no cicatrizantes nicos o mltiples es una indicacin para la reseccion en cua o lobectoma.Pacientes con procesos malignos infectados, hemobilia y enfermedad granulomatosa tambin son indicaciones para reseccion.La extensin depende de la reserva fsica del paciente y de la magnitud del compromiso de la enfermedad.

COMPLICACIONES40% de los pacientes.Pacientes ancianos, moribundos, e inmunocomprometidos.La sepsis generalizada es la complicacin sistmica mas frecuente de un absceso.Derrame pleural, empiema y neumona.Ruptura intraperitoneal de un absceso.

PRONOSTICOMortalidad

ABSCESO AMEBIANOProblema de salud publica en pases en vias de desarrollo.Comn en regiones de malas condiciones sanitarias.Suministros de agua contaminados y escasa higiene publica.reas tropicales y subtropicales del mundo.

HISTORIAIndia. Primeras descripciones de la enfermedad.1890. Sir William Osler (EU). Comunica la amebiasis heptica y colonica coexistente.1891. Councilman y LaFleur caracterizan el papel patognico de las amebas y acuan el termino absceso heptico amebiano.La mayora de abscesos hepticos amebianos son manejados con agentes amebicidas y el drenaje se reserva para ciertos casos.

ETIOLOGIAEntamoeba hystolitica.Ciertas cepas invasivas invaden el higado por extensin local o por ganar acceso al sistema circulatorio.Los abscesos hepticos surgen de la invasin del sistema venoso portal, linfaticos mesentricos, o por diseminacin intraperitoneal.

Entamoeba h.

ETIOLOGIAUna vez dentro del parnquima heptico, se desarrollan sitios microscpicos de trombosis, citlisis y licuefaccin (hepatitis amebiana).Cuando los sitios se fusionan, se forma el absceso.La formacin de abscesos amebianos necesita un dficit en la inmunidad celular. Los linfocitos T citotxicos disminuyen en numero durante las 2 primeras semanas de infeccion.

INCIDENCIAEstable en regiones tropicales y subtropicales.Ocurren mas comnmente en individuos con niveles socioeconmicos mas bajos.Incidencia del 15-30% en regiones endmicas.Solo 7% de los pacientes desarrollan absceso pero los nios corren un mayor riesgo.La distribucin por edad y sexo se ha mantenido constante durante el siglo XX.

EPIDEMIOLOGIAOcurren con mayor frecuencia durante la 3a. y 4a. dcada de la vida.90% de los abscesos aparecen en hombres.Las diferencias por sexo son resultado de las diferencias de disponibilidad de hierro.La amebiasis invasiva parece ser dependiente de a disponibilidad de hierro libre.Se observa incidencia mayor de enfermedad invasiva en pacientes que reciben suplementos.

ANATOMIA PATOLOGICAInterior liquido, pared interna y capsula de tejido conectivo.Liquido semejante a pasta de anchoas, color pardo rojizo (achocolatado), verde o amarillo.El liquido del absceso es estril e inodoro.La pared interna es una capa de tejido necrtico y trofozoitos viables, por lo que es til para la toma de biopsia.

ANATOMIA PATOLOGICASe localizan en el 70-90% en el lbulo derecho y son superficiales y solitarios.El flujo sanguneo portal preferencial del lado derecho puede explicar la localizacin.El lbulo izquierdo se afecta en 13% de los pacientes.Crecen desde el interior del higado y alrededor de la capsula heptica que sirve de barrera.

ANATOMIA PATOLOGICAEsta localizacin superficial explica la tendencia de los abscesos amebianos a romperse o extenderse a estructuras contiguas.Mas del 85% son solitarios debido a coalescencia temprana.Su tamao varia de 1-25 cm y crecen en forma continua por lo que si no se drena, se abre.

CUADRO CLINICOLas presentaciones agudas son mas frecuentes.La mayora de los pacientes tiene sntomas similares a los pigenos, pero mas graves.Los pacientes refieren antecedentes de diarrea.El dolor intenso, hepatomegalia y sntomas pulmonares son mas frecuentes.Se presenta con mayor frecuencia fiebre e ictericia.

LABORATORIOLeucocitosis en 70% de pacientes.Anemia en 50% de los casos.Bilirrubinas elevadas en 10% de los casos.Alteraciones en el TP.Elevaciones de AST y ALT.Quistes y trofozoitos en materia fecal en 15-50% de pacientes.

RADIOLOGIAECOGRAFIADetecta 90-95% de los abscesos hepticos amebianos.Tiene la misma sensibilidad que la TAC para deteccin de abscesos amebianos.Criterios de Boultbee y Ralls:Homogeneidad del quiste, ecos internos disminuidos y pared lisa (40%).

RADIOLOGIATOMOGRAFIA COMPUTARIZADASensibilidad cercana al 100%.La TC diferencia abscesos de tumores, quistes.Indicada en pacientes con diagnostico potencial de absceso heptico pigeno o serologa amebiana positiva con serologa negativa.Basados en el tamao y localizacin del absceso, se puede inferir la etiologa.

RADIOLOGIARADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAXAnormales en 60% de los casos.Se muestra un derrame pleural, infiltrado pulmonar o hemidiafragma elevado.Lo anterior demuestra la frecuencia elevada de complicaciones pulmonares.GAMMAGRAMA HEPATICOSensibilidad del 90%. Costoso y poco til.

SEROLOGIAEs la piedra angular para el diagnostico diferencial de los abscesos hepticos.Hemoaglutinacin indirecta (IHA).Precipitina por difusin en gel (GPD).Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).Inmunoelectroforesis.Inmunofluorescencia indirecta, etc.

SEROLOGIALa IHA y la GDP son los mas utilizados.IHA 1:128 positiva (95% de los casos).5% de hispanos no infectados son positivos.GPD positiva en 95% de los abscesos, sensible.Inmunoelectroforesis, inmunoflurescencia, y ELISA. Son procedimientos muy sensibles y rpidos. Poco disponibles.

TRATAMIENTOANTIAMEBIANOS IMIDAZOLICOSMetronidazol 750 mg VO c/8 h X 10 das. Cura el 95% de los abscesos amebianos.En paciente con enfermedad critica o nauseas esta indicada la administracin intravenosa.Es econmico y seguro, sus efectos colaterales son nauseas, sabor metlico e intolerancia a bebidas alcohlicas.Otros imidazoles: Tinidazol y Niridazol.

TRATAMIENTOParomomicina 500 mg VO c/8 h X 7 das.Tinidazol 600 mg VO C/12 h o 500 mg VO c/8 h X 5 das.

TRATAMIENTOEMETINA, DEHIDROEMETINA Y CLOROQUINAIndicados en abscesos hepticos complicados o cuando fracasa el Tx con metronidazol.Se debe administrar un amebicida intestinal, ya que estos frmacos solo eliminan amebas invasivas.La continuacin con metronidazol, quinoleinas, tetraciclinas, etc. cumplen este papel.

TRATAMIENTOEmetina y dehidroemetina se administran va IM nicamente.Tienen efecto cardiotoxico y proarrtmico.Estn indicadas cuando los pacientes desarrollan complicaciones pulmonares.La cloroquina requiere una administracin prolongada durante 4-6 semanas, y combinada con emetina cura del 90-100% de pacientes con enfermedad resistente.

ASPIRACION TERAPEUTICAINDICACIONESFalta de respuesta al tratamiento despus de 72 h de iniciado.Disminuye los sntomas por presin y obtiene muestra para cultivo.Embarazo.Controversial. Estudios recientes confirman un incremento en infeccion bacteriana cuando se aspiran de rutina abscesos amebianos.

DRENAJE PERCUTANEOPoco necesario, ningn procedimiento tiene una tasa de curacin mayor a la obtenida con el tratamiento medico nicamente.INDICACIONESComplicaciones pulmonares, peritoneales, y pericrdicas. La alta viscosidad del liquido de los abscesos hepticos exige un catter de gran dimetro.

DRENAJE QUIRURGICOINDICACIONESTratamiento de abscesos que no ha respondido a tratamiento conservador.Hemorragia grave con ruptura concomitante de un absceso.Erosin de un organo vecino.Sepsis por absceso amebiano infectado secundariamente.

COMPLICACIONESSe presenta en 10% de los pacientes.La mayora no son fatales y pueden ser manejadas sin ciruga.La complicacin mas frecuente es la ruptura de un absceso en la cavidad peritoneal o torcica.El espacio pleuropulmonar es el sitio mas afectado cuando se rompe un absceso.El absceso perfora el diafragma y los pacientes desarrollan derrame, empiema, absceso o neumona.

COMPLICACIONESSe desarrollan fstulas broncopleurales, biliopleurales, biliobronquiales por ruptura.La mayora de estos pacientes responden al tratamiento medico y drenaje postural.En pacientes que desarrollan empiema amebiano, es necesario tratamiento con mltiples frmacos, tubo de toracostomia y toracotomia de decorticacin.

COMPLICACIONESEl 30% de las complicaciones comprenden contaminacin peritoneal.La tasa de mortalidad se aproxima al 20%.Las erosiones del intestino requieren manejo medico y antibacterianos de amplio espectro.En menos del 2% de los pacientes un absceso heptico amebiano izquierdo puede romperse en el pericardio, y se trata con drenaje con agua y tratamiento amebicida sistmico.

PRONOSTICOLa tasa de mortalidad ha sido histricamente baja.La mortalidad es