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TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO EN SALUD

MENTALHUESCA, 30-11-2006

Dr. Juan José Martínez Jambrina

SSM AVILES. ETAC

Cuidados comunitarios

• Los sistemas de GCC reflejan dos procesos básicos pero aparentemente contradictorios, incrementar el acceso a los servicios y disminuir costes (Sledge y cols, 1995).

Objetivo común de los diferentes modelos que se enmarcan en el

denominado CASE MANAGEMENT:

ayudar a los pacientes a sobrevivir y a mejorar su permanencia en la

comunidad.

Broker Clínico Crecimiento RehabilitaciónAsertivo comunitario

Intensivo

1:50 1:30 1:20-30 1:20-30 1:10 1:10 Ratio staff/paciente

Bajo Bajo Moderado Moderado Alto Alto Seguimiento

No No No No Sí No Cartera compartida

No No No No Frecuente Frecuente Cobertura 24 h.

No Baja Alta Alta Baja Baja Participación del usuario

No Bajo Moderado Alto Moderado? Moderado?Énfasis en habilidades sociales

Baja Moderada Moderada Moderada Alta AltaFrecuencia de contacto con paciente

Clínico Clínico Comunidad Clínico/Comunidad Comunidad Comunidad Lugar de contacto

Bajo Moderado Bajo Bajo Alto Alto Tratamiento integral

TMS TMS TMS TMS

TMSUsuarios con alto consumo de servicios

TMSUsuarios con alto consumo de servicios

Población diana

Baja Moderada Moderada Moderada Alta AltaProvisión directa de servicios

TAC en Salud Mental

• 25 años.• Modelo dominante en el seguimiento de personas

con TMGraves.• Surgió para facilitar la vida de los pacientes fuera

del hospital: apoyo intenso para satisfacer las necesidades materiales básicas.

• Surge en USA. Desde 2000, componente obligatorio en los SSM comunitarios en UK. 400 equipos.

• Propuesta de estrategia en SM, 2006.

HISTORIA TAC

• Años 70, Mendota Mental Health Institute, Madison, Wisconsin.

• Marx, Stein, Test.• Afrontar la desproporción de cuidados entre el

mundo intra y extrahospitalario.• Un tratamiento comunitario efectivo debe asumir

responsabilidades a la hora de ayudar a los pacientes a satisfacer todas sus necesidades: comida, alojamiento, motivación, etc.

HISTORIA TAC

1974 – National Institute of Mental Health Gold Achievement Award:“an unusual community treatment program” which demonstrated that “patients who would otherwise be treated in mental hospitals can be successfully treated in the community without shifting the burden of care to their families” (Dixon, 2000)

By 1975 - 80% reduction of population in mental hospitals by “Training in Community Living” (original name for ACT)

Founders of ACT

Leonard Stein and Mary Anne Test

ORIGENES• Publican los primeros resultados en dos famosos

artículos publicados en Arch of Psychiatry (Test & Stein, 1980; Stein & Test, 1980).

• Estudio controlado y aleatorizado: En un año, 58% de los pacientes con tratamiento estándar habían reingresado frente a un 6% de los pacientes que seguían el TCL.

• Los pacientes TCL también mejoraban en relación con un grupo control en: sintomatología, empleo, relaciones sociales y calidad de vida.

ORIGENES• CONSECUENCIAS:

• Se precisa suministrar a los pacientes un apoyo sólido y en áreas variadas para mantenerles en la comunidad.

• Más ventajoso dar esa atención en el ambiente habitual del paciente. Los mecanismos de afrontamiento del estrés se aprenderían allí donde iba a ser necesario ponerlos en funcionamiento y no en el hospital que generaba aprendizajes poco útiles.

ORIGENES

• Se vió que los cambios de personal en los equipos que funcionaban bien eran muy bajos: trabajo es satisfactorio profesionalmente.

• Aparece la figura del TUTOR como pieza clave en la prestación de cuidados comunitarios: asertividad a la hora de garantizar cuidados e ir hacia el paciente.

• Cuando el TCL se acabó las ganancias se perdieron: el tto. debe ser ofrecido por tiempo ilimitado. Se

retiró el ENTRENAMIENTO EN LA VIDA COMUNITARIA. Surge el Tratamiento Asertivo Comunitario

What is an evidence –based practice?

An (EBP) is an intervention with a body of evidence The evidence comes from

Rigorous research studies Specified target population Specified client outcomes

The EBP has Specific implementation criteria (manual, fidelity scale) A track record showing that the practice can be implemented in

different settings EBP defined: “. . . services for persons with severe mental illness that

have demonstrated positive outcomes in multiple research studies”

National Program Standards

DACTS Dartmouth Assertive Community Treatment Scale,

Teague, Bond, and Drake (1998) Also commonly referred to as the “ACT Fidelity Scale” 28 program-specific items designed to measure the

adequacy of implementation of ACT programs Items rated on a scale from 1(Not implemented) to

5(Fully implemented) Three categories: Human resources, organizational

boundaries, and nature of services

Six Evidence-Based Practices

1. Assertive Community Treatment2. Illness Management and Recovery 3. Integrated Dual Disorders (SA & MI) Treatment4. Supported Employment5. Family Psychoeducation6. Medication Management Approaches in Psychiatry

ACT Toolkit location:http://www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/

Tratamiento de la enfermedad mental grave

TRIADA:

• -Tratamiento psicofarmacológico optimizado

• -Tratamiento asertivo comunitario

• -Psicoeducación de familiares y pacientes

MUESER & BOND, Current Opinion in Psychiatry, 2000, 13,27-35 Estudios controlados aleatorizados (USA) muestran que el PTAC:- disminuye ingresos hospitalarios.- incrementa la autonomía del paciente.- mejoría moderada de síntomas y de calidad de vida.- PTAC es coste-efectivo para pacientes con alto consumo de recursos.

Los resultados en UK no han replicado los hallazgos de USA. +PRiSM Psychosis Study-----polémica

DIFUSION DEL MODELO • Sostener nuevos enfoques terapéuticos debe ir

acompañado de una evaluación rigurosa que muestre la efectividad clínica y los costes.

• Nunca un sistema de aporte de cuidados comunitarios ha sido tan evaluado como el TAC. Desde los rigurosos primeros estudios de Madison, se han publicado una docena de ensayos clínicos aleatorizados en USA, Australia, Gran Bretaña y Canadá.

DIFUSION DEL MODELOLos beneficios específicos demostrados:• aumento en la estabilidad del estado mental• disminución de los costes hospitalarios• mejoría en la adherencia a la medicación• disminución de los secundarismos y severidad de síntomas• aumento de estabilidad en la residencia • mejor funcionamiento social• mejoría general de la calidad de vida

Los hallazgos mas consistentes: los pacientes viven más independientes sin aumentar la carga familiar y pasan menos tiempo en el hospital

DIFUSION DEL MODELO

Michigan 1978: Tres condados 1982-1992: Consolidación cultura ACT Michigan sigue liderando a nivel estatal el

desarrollo del modelo ACT.

DIFUSION DEL MODELO

Desde 1990Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois, Indiana, North Carolina, New Jersey, New Mexico, New York, Rhode Island, South Dakota, Texas, and Virginia.

45 of the 50 estados tienen Equipos TAC Muchos países : Canada, England,

Netherlands, Australia, Japan, Sweden, Spain, Ireland, Singapore

Problemas en la difusión

Confundir ACT con otros modelos de tratamiento (como case management)

Resistencias al no observar beneficios Uso informal del modelo (usar partes)

Fallos en la implementación

Servicios orientados a un grupo concreto de personas con TMG La mayoría de prestaciones son suministradas directamente por el Equipo Pacientes reciben atención clínica precisa y se intenta mejorar su

deteriorado funcionamiento social Ratio staff/pacientes no debiera ser superior a 1/15 Cada paciente tiene asignado un TUTOR que se responsabiliza de su

seguimiento y que mantiene informado al resto del Equipo Continuidad de cuidados tanto en el tiempo como en diferentes áreas. Duración ilimitada en la prestación de servicios. Pacientes captados y seguidos de forma asertiva. Planes de tratamiento individualizados y flexibles en el tiempo. Intervenciones desarrolladas in vivo.

( Adaptado de Test, 1992)

Principios claves del TAC

INDICADORES DE BUENA PRACTICA

¿A qué pacientes se beneficia? :

INDICADORES CONSENSUADOS:

-Psicóticos

-Estado mental fluctuante

-Funcionamiento social fluctuante

-Difíciles de enganchar-escasa adherencia

-Recaídas pueden conllevar graves consecuencias

Indicadores emergentes

• Minorías étnicas• Trastornos bipolares graves• Problemas de aprendizaje (CI límite)

• No suelen beneficiarse pacientes en cumplimento de condenas penales ni aquellos con diagnóstico primario de trastorno de personalidad.

• Escasa mejoría en pacientes con predominio llamativo de clínica defectual, negativa.

INDICADORES DE CALIDAD-2• EL EQUIPO

• Otros enfoques de abordaje comunitario usan un solo profesional con un cartera de pacientes más amplia.

• Solo tendrá éxito este modelo en sistemas de salud con una cierta riqueza de recursos.

• En el modelo TAC todos los miembros del equipo están involucrados en el seguimiento de todos los pacientes de una forma u otra.

INDICADORES DE CALIDAD-3AREAS CLAVE A MANEJAR:• Diagnóstico y manejo del abuso de sustancias• Entrevista motivacional• Terapia cognitivo-conductual• Terapia familiar• Administración y monitorización de medicación• Planificación AVD• Fomentar activs. ocupacionales y rehab. Laboral

-Cuanto más servicios den los equipos directamente, mejor.

-USUARIOS-TRABAJADORES

INDICADORES DE CALIDAD-4

• TUTOR: Pieza clave del engranaje

• El trabajo en equipo diluye posibilidad de burn-out y facilita cobertura en ausencias.

• No debieran superarse las carteras de 1/15

• Un equipo que funcione bien debe visitar diariamente a los pacientes con mayores necesidades a diario durante varias semanas.

INDICADORES DE CALIDAD-5

• REUNIONES: Una reunión semanal para revisión de casos y una reunión diaria de media hora.

• TAMAÑO: Ideal entre 10-12 miembros. Para mantener las prestaciones habituales durante ausencias.

• HORARIO: Muy cuestionado el funcionamiento durante 24 horas. No hay pruebas de que los pacientes se beneficien.No es conveniente que el staff trabaje durante la noche.

• Horario de oficina (8-18 h) y durante fines de semana.• Coordinación con dispositivos de 24 horas.

LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS• El modelo TAC la lleva a cabo desde 4 postulados:• 1- Se trabajan todos y cada uno de los factores que influyen

en la estabilidad del paciente en la comunidad, tanto facilitadores como los que lo interfieren.

• 2- Sirviendo como punto estable de referencia para la persona en la comunidad.

• 3.-Seguimiento cercano. Tratar de prevenir crisis• 4- Las prestaciones de apoyo se plantean durante un tiempo

ilimitado, a veces durante toda la vida. Todo depende de su evolución y de las evaluaciones.

• Si los servicios comunitarios están bien dotados pueden plantearse altas.

LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

ESTABILIZACION DE CRISIS Y EL HOSPITAL

El equipo TAC debe controlar los ingresos hospitalarios de sus pacientes. Si el equipo piensa que es necesario un ingreso, debe asegurar que la UHP conozca todos los detalles de la situación del paciente, mantener un contacto estrecho con el paciente ingresado y planificar el alta.

EL EQUIPO TAC• Evitar el grupo de individuos que trabajan juntos.

CARACTERISTICAS DESEABLES

Las intervenciones “in vivo” requiere personas con unas determinadas habilidades.

Sería deseable que se conjugasen características personales como: paciencia, empatía, optimismo, capacidad de persuasión, pragmatismo, flexibilidad, capacidad para compartir responsabilidades.

EL EQUIPO TAC• La presencia activa en la vida de los pacientes se

interpreta a veces como “generador de dependencias”. Se dice que visitarlos a domicilio o transportarlos a citas importantes, crea dependencias y enlentece la recuperación.

• Estos planteamientos no son útiles para los pacientes con TMG, son personas que han disminuido su capacidad para funcionar de forma organizada.

• Pendientes estudios sobre estigma percibido• El staff deberá ser capaz de acercarse al paciente y

mantener claros los límites profesionales.

PROBLEMAS SOMATICOS

• Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (2004)

• Las personas con TMG que viven en la comunidad presentan mayores tasas de mortalidad que la población general. Este exceso de mortalidad es más importante para cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular, pero también presentan mayores tasas de mortalidad para enfermedad cerebrovascular, diebetes mellitus y enfermedades respiratorias .

•

TRABAJO CON LAS FAMILIAS

Evitar culpabilizar y responsabilizar.

Psicoeducación: Modelo de Falloon.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• 1. Pacientes con diagnóstico primario de TMG: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno afectivo severo, que hayan tenido hospitalizaciones frecuentes en los últimos años o que sean grandes consumidores de recursos.

• 2. Excluir diagnóstico principal de: Abuso de substancias, sindrome orgánico cerebral, retraso mental o trastorno de personalidad.

INGREDIENTES BASICOS

• Comunes a los distintos modelos (USA, UK, etc).

• Carteras de casos adecuadas y la presencia de un psiquiatra, asociación positiva con la reducción de ingresos.

• Per patient per week: 218 EUR

900,000-1,200,000 EUR per team

• In patient episodes add to costs

Community ACT service cost

MAPA SANITARIO DE ASTURIAS

ORGANIGRAMA DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Viernes, 25 de Abril de 2003

La Voz de Asturias

El nuevo Hospital Central arranca con la demolición de La Cadellada

La Nueva España

Adiós, manicomio; hola, Hospital

El Comercio

El derribo de La Cadellada convierte al nuevo hospital en un proyecto « irreversible»

MARCO CONCEPTUAL DE LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN

ASTURIAS• Atención no institucionalizadora• Cobertura universal y equidad• Integración en el Sistema Nacional de Salud• Coordinación con otros recursos y agencias comunitarias• Ordenación territorial, descentralización y accesibilidad• Articulación de los niveles asistenciales• Atención comunitaria, con el CSM como eje de la organización• Equipos multidisciplinares• Atención integral (de carácter bio-psico-social)• Docencia e investigación• Participación de los profesionales• Participación comunitaria• Evaluación

EQUIPOS DE TAC EN ASTURIAS

• AVILÉS

• Inicio: Junio de 1999– Ubicación: mismo edificio que un CSM– Horario de atención: 8:00 a 15:00 horas– Nº de pacientes en la actualidad: 102

EQUIPOS DE TAC EN ASTURIAS

• 2. OVIEDO– Inicio: Noviembre de 2002– Composición:

• 1 Psiq a tiempo completo• 2 ATS/DUE a tiempo completo• 2 ASEP a tiempo completo• Nuevas incorporaciones (Junio/05)

– Ubicación: en edificio de usos múltiples– Horario de atención: 8:00 a 15:00 horas

USUARIO

C.A.P.

C.S.M.

E.T.A.C.“Mochileros”

U.H.P.

AsociacionesO.N.Gs

Servicios sociales

C.A.P.

DispositivosRehabilitadores

C.T. – H.D.R. Laboral

Pisos

El Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario.

• ORGANIZACIÓN INTERNA :

• Modelo de funcionamiento : EL ASERTIVO COMUNITARIO.

• Cada caso tiene un TUTOR PRINCIPAL y un segundo responsable.

• Cada TUTOR asume como máximo 10 pacientes.


• RECURSOS MATERIALES :

• Espacio físico.• Dos vehículos adscritos al área.• Dos teléfonos móviles.• Horario : de lunes a viernes de 7:45 a 15 : 15 horas.


• COMPOSICIÓN (REC. HUMANOS) :

• Dos médicos psiquiatras.• Una Trabajadora Social.• Personal de Enfermería :

– Dos Diplomados Universitarios en Enfermería.

– Un Auxiliar Sanitario especialista en psiquiatría.

– Dos Auxiliares de Enfermería.

• FUNCIONES DEL TUTOR I:• 1. Evaluación del paciente.*

• 2. Elaborar el Plan Terapéutico Individual (PTI).*

• 3. Construir una relación estable y continuada con el paciente.

• 4. Desarrollar las intervenciones del PTI.

• 5. Coordinar y asegurar la continuidad de cuidadosl.*


* En colaboración con el psiquiatra del equipo.

• FUNCIONES DEL TUTOR II:

• 6. Acompañamiento.• 7. Estar al tanto de todas las actuaciones del PTI.

• 8. Defensa de los derechos del paciente*

• 9. Informar al resto de miembros del Equipo.*


En colaboración con el psiquiatra del equipo

Diseño del PTI de Rehabilitación I

• NECESIDADES ASISTENCIALES :

• De salud general.

• De salud mental :

- valoración y orientación.

- asistencia en crisis.

- tratamiento de

la sintomatología.

• NECESIDADES REHABILITADORAS :

• De autocuidado.• De habilidades de la vida diaria.• De soporte relacional.• De ayudas básicas (alimentos,

alojamiento...)• Empleo e integración laboral.• Protección de derechos legales• De soporte a las familias.

1. Establecimiento de necesidades 1. Establecimiento de necesidades concretas :concretas :

2.Objetivos terapeúticos y rehabilitadores.

3.Los recursos sociales y sanitarios a movilizar.

4.La duración estimada de utilización de estos recursos.

Diseño del PTI de Rehabilitación II

FASES EN LA INTERVENCIÓN DEL ETAC

DERIVACIÓN DEL CASO

ENTREVISTA DE ACOGIDA

FASE DE “ENGANCHE” Y ENTREVISTAS´DE EVALUACIÓN

DISEÑO DEL PLAN TERAPÉUTICOINDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN

El Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario. Diseño del P.T.I. de rehabilitación.

-. AREAS DE INTERVENCIÓN .-1) AREA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA :

1.1 Actividades de autocuidado básico : aseo personal y hábitos saludables.

1.2 Actividades instrumentales : vivienda, manejo social y orientación sociocultural.

2) AREA DE ACTIVIDADES DE OCIO Y TIEMPO LIBRE.

3) AREA DE AUTOMEDICACION.

4) AREA DE INTERVENCION FAMILIAR.

5) AREA DE INTEGRACION SOCIOCOMUNITARIA.

6) AREA DE REHABILITACIÓN LABORAL.

El Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario. Diseño del P.T.I. de rehabilitación.

El P.T.I. Incluye además:

• Inventario de recursos. • Plazos de tiempo.• Periodicidad de consultas / entrevistas.• Periodicidad de visitas domiciliarias.• Fecha próxima revisión del PTI.

MONITORIZACION

Se usan las siguientes escalas:

- Cuestionario de datos personales y clínicos.

- Escala de discapacidad de la OMS.

- Escala HONOS.

- Escala WHOQOL-BREF.

- Escala de VERONA.

- Escala ICG.

ACTIVIDAD ASISTENCIAL 1999-2006

• Nºde pacientes atendidos.....102

• Abandonos.....................6

Iniciativa familiar..........3

Iniciativa usuario...........3

• Éxitus........................8

Suicidios....................1

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

• 102 PACIENTES

• Rural/Urbano:............ 66/36

• Media Edad pacientes: 42,9 años

• Media Edad cuidadores:63,7 años

• Viven solos:.................26

ESCALA DARTMOUTH (DACTS)

• Mide la fidelidad al modelo TAC

• Consta de 28 criterios agrupados en tres dimensiones:

-Recursos humanos.

-Organización interna.

-Tipo de servicios.

Criterios de fidelidad

Teague et al, 1998• Proporción casos 1/10• Equipo comparte los casos• Existen reuniones de equipo• Equipo tiene un líder• Continuidad del equipo• Crits. De inclusión definidos• Intervención “in vivo”

Criterios de fidelidad II

• Un psiquiatra• Un enfermero• Un experto en drogodependencias• Tasa de ingresos en el programa• Responsabilidad total sobre el tto.• Intervención en crisis• Planificar el alta• Evitar abandonos• Seguimiento ilimitado

DENVER ACUITY SCALE• Incluye 8 parámetros y cinco niveles.

1.Participación en el tratto.

2.Cumplimiento de medicación.

3.Residencia.

4.Necesidades básicas.

5.Beneficio y mejoría.

6.Abuso de sustancias.

7.Peligro para si mismo u otros.

8.Crisis.

DENVER ACUITY SCALE

• 1 una visita/mes

• 2 dos visitas/mes

• 3 ocho visitas/mes

• 4 doce visitas/mes

• 5 dieciseis visitas/mes

www.tacaviles.com

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