Mesa Redonda:

Asistencia Kinésica Motora en la UTIP

Evaluación Psicomotriz en niños

internados en UTIP con asistencia

ventilatoria mecánica.

Lic. Mara López

Servicio de Kinesiología. Hospital Pediátrico Central deMalvinas Argentinas. Provincia de Buenos Aires

Ingreso de un paciente a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)

Niño críticamente Niño críticamente enfermo

Tratamiento enfocado a preservar

la vida del paciente

¿Cómo el pasaje por UCIP afecta

a un niño que sobrevive?

Impacto en el Desarrollo

PsicomotrizPsicomotriz

Sueño no reparador

Desvinculación del entorno

familiar

Registro sensorial alterado

Medicación:

Alteración del ritmo

circadianoAlteraciones posturales

Imposibilidad de

movimientos

Medicación: analgesia y sedación

Ambiente agresivo

Desvinculación del entorno familiar.

Medicación:

Analgesia y Sedación en UCIP

Objetivos:

• Comodidad del paciente

• Reducción del estrés• Reducción del estrés

• Evitar retraso en la

recuperación

• Liberación de la

ventilación mecánica

Medicación:

Analgesia y Sedación en UCIP

Sedación Inadecuada

Sedación Prolongada

DebilidadPérdida de catéter

Delirio

Ventilación mecánica prolongada

Escaras

Dolor

Agitación

Autoextubación

Medicación:

Analgesia y Sedación en UCIP

La analgesia y la sedación en UCIP son complejas :

• Innumerables comorbilidadescomorbilidades

• Interacciones medicamentosas

• La disfunción de órganos causa la alteración de la eliminación de los fármacos y sus metabolitos

Medicación:

Analgesia y Sedación en UCIPAnalgesia:

Opiáceos Morfina Disminuye la actividad del sueño REM

Fentanilo

Sedación:Sedación:Benzodiazepinas Midazolan Alteran el curso normal del ciclo

circadiano y las fases del sueño.

Lorazepan Suprimen estadios 3-4 del sueño

NREM y pueden interferir en el

desarrollo del 1° ciclo REM.

El sueño farmacológicamente inducido no proporciona los beneficios fisiológicos asociados al sueño verdadero.

Elliot R, McKinley S, Cistulli P, Fien M. Characterization of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Critical Care 2013;17(2) doi: 10.1186/cc12565 .

Medicación:

consideraciones de la población pediátrica

Dolor-Ansiedad. Dificultad en la evaluación de la población pediátrica

Riesgo de sobresedación. Seguridad y confort

Saliski M, Kuchadkar S: Optimizing sedation management to promove early mobilization for critically ill children.J. Pediatr. Intensive Care.2015;4: 188-193. Greg Stratmann, MD, PhD. Neurotoxicity of Anesthetic Drugs in the Developing Brain. International Anesthesia .Research Society. Nov. 2011. Volumen 113. Número 5

Seguridad = Niño inmóvil

Delirio Pediátrico Sedación

Alteración del desarrollo neurocognitivo

MedicaciónConclusiones:

• La perfecta sedación y analgesia no existe para el paciente críticamente enfermo.

• Sin embargo, está claro que un enfoque simplificado a través de protocolos de sedación o algoritmos según objetivos diarios es necesario.

– La Behavioral Pain Scale (Escala de Dolor

• Comportamental) analiza:

necesario.

• Hay evidencia en adultos y pediatría que estandarizar protocolo de sedación produce la disminución de ventilación mecánica y sedación.

• Herramientas de evaluación están disponibles, se deben incorporar en forma consistente en la comunidad de cuidados críticos.

• Expresión facial

• Relajada: 1

• Parcialmente tensa: 2

• Totalmente tensa: 3

• Haciendo muecas: 4

• Movimientos de los miembros superiores

• Relajado: 1

• Parcialmente flexionado: 2

• Totalmente flexionado: 3

• Totalmente contraído: 4

• Ventilación mecánica

• Tolerando movimientos: 1

• Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo: 2

• Luchando contra el ventilador: 3

• Imposibilidad de controlar el ventilador: 4.

International Anesthesia Research Society. November 2011Volumen 115. Numero 5.

Polineuropatía y Miopatía de

paciente crítico

Polineuropatía y Miopatía de

paciente crítico

El examen físico muestra

• Debilidad.

• Atrofia muscular.

Riesgo de desarrollar CIP y CIM

• Sepsis.

• Síndrome de

Características

• Relacionadas con falla de • Atrofia muscular.

• Reducción o ausencia de reflejos.

• Alteración de la sensibilidad.

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

• Uso de bloqueantes neuromusculares.

falla de extubación.

• Puede comenzar a manifestarse a los 3 días de inicio de enfermedad de base.

Polineuropatía y Miopatía de

paciente crítico

Diagnóstico

• Exámen físico

• Electromiografía

Tratamiento

• Es Empírico

• Disminución de

Pronóstico

• Es variable Pueden • Electromiografía • Disminución de

corticoides y bloqueantes neuromusculares

• Movilización temprana

Pueden permanecer secuelas

• Lenta recuperación (semanas-meses)

Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric

intensive care: A reviewStephen Williams, MB, BS, MRCPCH, FJFICM; Iain A. Horrocks, MB, ChB, MRCP (UK);Robert A. Ouvrier, MD, FRACP; Jonathan Gillis, PhD, FJFICM; Monique M. Ryan, M Med, FRACP

Pediatr Crit Care Med 2007 Vol. 8, No. 1

Polineuropatía y Miopatía de paciente crítico

pediátrico

Pobre desarrollo de estudios sobre:

• Incidencia

• Etiología

• Historia natural

• Pronóstico

Riesgo de desarrollar CIP y CIM

• Sepsis

• Asma

• Trasplante de órganos

Características.

•Manifestación dentro de la primer semana

•Incidencia baja 1,7%•Banwell BL, Mildner RJ, Hassall AC, et

al:Muscle weakness in critically ill children.Neurology 2003; 61:1779–178214. Berek K, Margreiter J, Willeit J, et al: Polyneuropathies

Artículos publicados: De qué se

habla?

Medical ResearchCouncil (MRC)

Adultos=

Pediatría

Factible en un subgrupo:

Niños mayores

Artículos publicados: De qué se

habla?

Desarrollo Psicomotor

“Es la progresiva adquisición de habilidades funcionales del niño a

medida que este crece. Es un proceso gradual, en la cual es posible identificar gradual, en la cual es posible identificar etapas o estadios de creciente nivel de

complejidad. Está determinado por aspectos biológicos, interacción social y

las experiencias propias del aprendizaje.”

Vericat A, Orden A : Herramienta de screening del desarrollo psicomotor en Latinoamerica. [Psychomotordevelopment screening tools in Latin América] Rev.Chil. Pediatr. 2010; 81 (5): 391-401.

“ La Academia Americana de Pediatría define

como problemas del desarrollo a todos aquellos

cuadros crónicos y de inicio precoz que tienen

en común, la dificultad en la adquisición de en común, la dificultad en la adquisición de

habilidades motoras, lenguaje, sociales y

cognitivas que producen un impacto significativo

en el proceso de desarrollo de un niño.”

Vericat A, Orden A : Herramienta de screening del desarrollo psicomotor en Latinoamerica. [Psychomotor development screening tools in Latin América] Rev.Chil. Pediatr. 2010; 81 (5): 391-401.

Teorías del Desarrollo.

Relacionan cambios en el desarrollo

motriz con cambios en el SNC

Principios de siglo XXMaduración neural: la

corteza asume el control de Principios de siglo XX

Myrtle Mc. Graw

Arnold Gesell

corteza asume el control de las funciones motrices. Los

reflejos son inhibidos o forman la base para los

movimientos funcionales

Relevancia de la naturaleza jerárquica

del SNC

Teoría del Desarrollo.

A partir del año 1980

Fisiólogo Nicholai Bernstein

Teoría de los Sistemas Dinámicos

-Confluencia e interacción de subsistemas que Fisiólogo Nicholai Bernstein

Psicóloga Esther Thelende subsistemas que

trabajan juntos en forma dinámica

-No es un proceso Lineal

Ninguno de los subsistemas tiene

supremacía sobre los otros

Teoría del Desarrollo.

La percepción y el movimiento

trabajan en forma conjunta.

Para planear, ejecutar y adaptar determinadas acciones se

James y Eleanor Gibsondeterminadas acciones se

requiere de información sensorial (que proviene del

ambiente, del propio cuerpo y de la relación entre ambos).

No hay percepción del registro

sensorial, si no hay movimiento.

Trabajo de Investigación

“Evaluación

psicomotriz en niños

con antecedentes de

internación en unidad internación en unidad

de cuidados intensivos

pediátricos con

asistencia ventilatoria

mecánica”

Trabajo de Investigación:

Criterios de inclusión Criterios de Exclusión

Población

Pacientes de 1 a 24 meses de vida con 5 o más días de VM internados en la UCIP

Recolección de Datos

Información de HCEntrevista con familiar a

cargoPlanilla UTIP

Criterios de inclusión Criterios de Exclusión

Pacientes de 1 a 24 meses de vida, previamente sanos, internados en la UCIP con 5 o más días de VM

RNPT. Síndromes genéticos o metabólicos. Pacientes con compromiso del SN. POP QX Cardiovascular.

Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP)

Evalúa niños desde el nacimiento hasta los 24 Origen chileno. Población con características

Evaluación del Paciente

1° Evaluación: Dentro de los 7 días posteriores a la desvinculación de la AVM

2° Evaluación: A los 30 días del egreso hospitalario

Áreas evaluadas

Social. Lenguaje. Coordinación. Motricidad.Índice de Coeficiente de Desarrollo. CD.

CD normal 100-85.CD entre 84-70 riesgo. CD menor o igual a 69 retraso.

Evalúa niños desde el nacimiento hasta los 24 meses

Origen chileno. Población con características similares.

Edad de evaluación ( meses)

Fecha de Evaluación

EM/EC

CD

EDAD ITEM PUNTAJE EDADES DE EVALUACIÓN

1 (S) Fija la mirada en el evaluador.

2 (L) Reacciona al sonido de la campanilla.

1MES 3 (M) Aprieta el dedo índice del examinador. 6 C/u

4 (C) Sigue con la vista la argolla (ang. 90°).

5 (M) Movimiento de cabeza en posición prona.

6 (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador

Ficha de Evaluación EEDP.

Nombre del Niño: ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:______________________________________________________________

Número de Ficha:__________________________________________________________________

6 (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador

7 (LS) Vocaliza es respuesta a la sonrisa y conversación del exam.

2 8 (CS) Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del exam. 6 C/u

MESES 9 (M) Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición sentad.

10 (L) Vocaliza dos sonidos diferentes

11 (S) Sonríe en respuesta a la sonrisa del examinador.

12(CL) Busca con la vista la fuente de sonido.

3 13 (C) Sigue con la vista la argolla (ang. 180°). 6 C/u

MESES 14(M) Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a posic. Sentada.

15(L) Vocalización Prolongada.

16 (C) La cabeza sigue la cuchara que desaparece.

17(CL) Gira la cabeza al sonido de la campanilla.

4 18 (M) En posición prona se levanta a si mismo. 6 C/u

MESES 19 (M) Levanta cabeza y hombros al ser llevado a posic. Sentada.

20 (LS) Ríe a carcajadas.

21 (SL) Vuelve la cabeza hacia quien le habla.

22 (C) Palpa el borde de la mesa.

5 23 (C) Intenta prensión de la argolla. 6 C/u

MESES 24 (M) Tracciona hasta lograr la posición sentada.

25 (M )Se mantiene sentado con leve apoyo.

Evaluación de datos:

Días de internación

en UCIP

Alteración del coeficiente

del desarrollo

Área psicomotriz

afectada

Días de Alteración del Área Días de ventilación mecánica

Alteración del coeficiente de

desarrollo

Área psicomotriz

afectada

DiagnósticoAlteración del coeficiente de

desarrollo

Área psicomotriz

afectada

Los eventos o situaciones

de carencia tempranos

pueden dejar huellas

negativas imborrables. Los

posteriores trastornos en el

rendimiento académico

llevan al fracaso y/o llevan al fracaso y/o

abandono escolar,

disminuyendo las

posibilidades laborales, de

inserción social y

aumentando la pobreza y

marginación. Fotografía de Vivian Maier

Gracias!

Fotografía de Vivian Maier