menopausia. mayo junio 2011

Actualización de los motivos de consultaginecológicos más frecuentes en atención primaria.

Mayo-Junio 2011.

La menopausia es una fase “crítica” en la vida de la mujer.

En el año 2009 las mujeres de la generación “baby-boom” alcanzaron los 50 años y ha provocado el aumento de consultas sobre la menopausia.

Las mujeres que entran en menopausia estan muy motivadas con mejorar su salud, y esto lo tenemos que aprovechar.

Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.

¿Qué es la menopausia?¿Qué es la menopausia?


La menopausia consiste en la interrupción permanente de las menstruaciones como consecuencia de la pérdida de la función ovárica. Su diagnostico se establece de forma retrospectiva, transcurridos 12 meses de amenorrea.


Menopausia (del gr. menós, mes y el gr. paûsis, cesación). Según la OMS se define la menopausia natural como: "cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas"

Climaterio:Climaterio:

El climaterio (del griego klimater, escalón) es el periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva de la mujer durante el que se van a presentar un cortejo de fenómenos que acompañan al cese de la función ovárica.

Se divide en 2 fases:Premenopausia.Postmenopeusia.


¿Cuándo aparece?

La edad media de presentación en nuestro país es de 50 años (+/- 2), y no ha cambiado en los últimos siglos.

Hablamos de menopausia precoz menopausia precoz cuando aparece antes de los 40 años.

Si se retrasa después de los 55 años hablamos de menopausia tardía.menopausia tardía.


Determinadas circunstancias pueden modificar la edad de la menopausia:


1ª Fase:1ª Fase:♀ Estrógenos normales o algo disminuidos.

♀FSH aumentada con LH normal.

Acortamiento de los ciclos. Proiomenorrea.Proiomenorrea.

2ª Fase:2ª Fase:♀Estrógenos disminuidos.

♀FSH aumentada, LH disminuida.

Ciclos anovulatorios. Hipermenorrea.Hipermenorrea.

3ª Fase:3ª Fase:♀Estrógenos muy disminuidos.

♀FSH muy aumentada, LH aumentada.

♀FSH/LH > 1

Amenorrea.Amenorrea.


Cuerpo lúteo insuficiente

Disminución de la producción de estrógenos y progesterona

Acortamiento del ciclo

NO SE PRODUCE LA OVULACIÓN

Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona

Hipermenorrea

Diagnóstico:En mujeres sexualmente activas siempre considerar la

posibilidad de embarazo.

FSH: medir este valor no tiene mucha rentabilidad en la peri-menopausia, pero si tiene valor en algunos casos de mayor duración de la amenorrea. FSH>30mUI/mL.


Síntomas.

RelacionadoRelacionado con hipoestronismo. No relacionado No relacionado con hipoestronismo.

Síntomas vasomotores Síntomas vasomotores (sofocos y sudoración).

Atrofia genitourinaria.Atrofia genitourinaria.

Depresión.Insomnio.Pérdida de memoria.Disminución de la libido.Dolores musculares.Infecciones urinarias de

repetición.


¿Cómo valorar la intensidad de los síntomas?Se han desarrollado varias escalas para intentar valorar

la repercusión de los síntomas menopáusicos en la mujer.Escala climatérica de Greene (21 items).

Índice de Kupperman (11 items).

Cuestionario de calidad de vida en relación con la menopausia ,MENQOL, (105 items).

En España: Escala Cervantes: Validada para la población española. Mediante 31 preguntas. Evalúan síntomas y su influencia en la calidad de vida.


Las crisis vasomotoras, sofocos, son el síntoma más común de la menopausia.

Se describen como una sensación de calor, percibida generalmente en la parte superior del tórax, el cuello y la cara, a menudo asociada con transpiración abundante.

Su frecuencia, duración e intensidad es variable, aunque habitualmente duran menos de cinco minutos.

A menudo estos síntomas se presentan durante el sueño (sofocación nocturna) y propician el insomnio.


Aunque estos síntomas pueden ir desapareciendo de forma paulatina en meses, en algunas mujeres pueden persistir durante varios años después del último periodo menstrual.

Afectan alrededor del 60-80% de las mujeres, sobre todo los 2 primeros años, y pueden persistir en un 25% hasta 5 años después.

La sintomatología suele ser de mayor intensidad en la menopausia quirúrgica


Hay ciertas situaciones que pueden intensificar o desencadenar los sofocos:

Ambientes calurosos.

Ropa ajustada.

Bebidas calientes.

Estrés.


Diagnostico diferencial:

Hipertiroidismo.Hipotiroidismo.Sindrome carcinoide.Feocromocitoma.Infecciones (tbc, brucelosis).Efectos secundarios de fármacos (diltiazem, levodopa).


Cambios en la vulva.La vulva pierde turgencia debido a la disminución del

colágeno y tejido adiposo en respuesta a la disminución de niveles de estrógenos.

La secreción glandular también disminuye.

El prepucio del clítoris se atrofia, favoreciendo la irritación del mismo.


Cambios vaginales.

La mucosa vaginal se vuelve mas fina, menos elástica y mas friable.

La secreción vaginal disminuye y se retrasa sobre todo durante el coito.

Las mujeres fumadoras parece que tienen mas incidencia de sequedad vaginal.


Incontinencia urinaria.Las causas de la incontinencia urinaria son

multifactoriales, destacar la obesidad.

Se ha visto un incremento con la edad, y aunque puede aparecer o agravarse con la menopausia, todavía no se disponen de datos que lo relacionen.

Los tratamientos, sobre todo la THS no mejora este síntoma.

Sobre las ITU de repetición no se conoce la relación causal, hay factores que pueden favorecerlas*.

Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.*Adelgazamiento del epitelio urogenital.Aumento del pH vaginal

Resultados del estudio WHI.

Sequedad 27,0%

Irritación 18,6%

Secreción 11,1%

Disuria 5,2%


Las alteraciones psíquicas y cognitivas tienen un origen multifactorial y no se pueden relacionar directamente con la menopausia.

Parece que la parte que más se afecta es la fluidez verbal y la memoria inmediata.

Si ha comprobado que la terapia hormonal no previene la aparición de síntomas cognitivos, ni mejora la clínica en la demencia establecida.


Clásicamente se ha asociado la menopausia con la depresión y los cambios en el estado de animo.

Su causalidad no se ha podido demostrar y parece multifactorial:Sintomas vasomotores intensos que afectan al descanso

pueden favorecer el empeoramiento del estado de animo.

Sindrome del “nido vacio”.

Factores relacionados con el envejecimiento (cambios en la imagen corporal, alteraciones en la sexualidad…).


A día de hoy, la relación de los estrógenos con el sistema cardiovascular no se conoce del todo:Se conoce su efecto sobre los lípidos, la hemostasis y el

metabolismo de los hidratos de carbono.Otro efecto directo es su actividad sobre el remodelado de

los vasos sanguíneos, a nivel de la pared vascular.Parece que los estrógenos orales, no los transdermicos,

aumentan los niveles de PCR en plasma, marcador de inflamación.

Se ha comprobado que la THS (estrógenos + gestágenos) incrementa el riesgo cardiovascular (estudio WHI).


Por supuesto, recordar siempre los factores de riesgo cardiovascular:

Tabaquismo.

Obesidad.

Diabetes.

Hipertensión….


Después de la menopausia hay una pérdida acelerada de densidad de masa ósea.

Esto se traduce en un aumento de riesgo de aparición de osteoporosis.

La THS disminuye este riesgo, pero su beneficio se pierde al abandonar el tratamiento.

El riesgo de osteoporosis hay que individualizarlo, y en función de ese riesgo se tratará o no.


Antecedente Factor de riesgo Puntuación

Índice de masa corporal IMC <=19 1 punto

Antecedentes personales de fractura

>50 años

•Humero•Antebrazo

•Pelvis•Fémur•Pierna

1 punto

Antecedentes familiares Fractura de cadera en padre, madre, hermana 1 punto

Fractura vertebral morfométrica

Disminución de > 20% de altura de cuerpo vertebral* 2 puntos


*Se recomienda Rx en mujeres >60 años cuando se sospeche fractura, por dolor axial sugerente, perdida significativa de altura (>4cm) y/o hipercifosis.

0 1 2 3 4 5

50 0.20.2 0.50.5 1.01.0 1.51.5 2.02.0 2.52.5

60 1.01.0 2.12.1 4.14.1 6.16.1 8.08.0 9.99.9

70 3.03.0 5.85.8 11.311.3 16.416.4 21.121.1 25.525.5

>75 5.35.3 10.210.2 19.119.1 20.520.5 25.525.5 37.437.4

Fractura de caderaFactores de riesgo

Factores de riesgo

EdadEdad


0 1 2 3 4 5

50 0.90.9 1.81.8 3.63.6 5.45.4 7.17.1 8.88.8

60 3.33.3 6.56.5 12.512.5 18.118.1 23.323.3 28.128.1

70 4.74.7 9.29.2 17.417.4 24.724.7 31.131.1 36.436.4

>75 4.24.2 8.18.1 15.415.4 21.821.8 27.427.4 32.132.1

Fractura vertebral morfométricaFactores de riesgo

Factores de riesgo

EdadEdad


Dolores musculares y articulares.

Cambios en la piel: En la transición climatérica el contenido de colágeno de la

piel y su grosor disminuyen.La laxitud de la piel y las arrugas aumentan.Hay mucha mas relación con el tabaquismo, el

envejecimiento y la exposición solar.

Aumento de peso: es poco probable que sea causa de la menopausia.


1. Modificaciones del estilo de vida.El ejercicio físico regular.Mantenimiento de peso.Abandono del tabaquismo.La reducción de la ingesta de alcohol y cafeína.

Todo ello a demostrado con una evidencia relativamente alta (IC), mejorar los síntomas vasomotores y genitourinarios


2. Tratamiento hormonal.En 1999 aproximadamente 20 millones de mujeres en

todo el mundo utilizaban terapia hormonal sustitutiva.

Desde el año 2002, el numero de mujeres en tratamiento hormonal ha descendido de forma importante.

Actualmente la THS se individualiza, y se intenta mantener el menor tiempo posible con la menor dosis eficaz.


¡¡Llega la polémica!!

Estudio WHI.Estudio WHI.


El estudio Women Health Initiative (WHI) se enfocó en diferentes estrategias existentes que podrían potencialmente reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular, cáncer de mama, de colon y fracturas en mujeres posmenopáusicas.

Entre 1993 y 1998 el WHI reclutó 161.809 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años de edad y las incluyó en diferentes seguimientos clínicos:un trabajo de consumo bajo de grasas. un trabajo con suplementación de calcio y vitamina D.Dos ramas sobre uso terapia hormonal en mujeres

posmenopáusicas.Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.

Terapia hormonal sustitutiva (planeado para 8,5 años)

Una rama con THS con solo estrógenos en mujeres histerectomizadas .

Otra rama con THS con estrógenos + gestágenos en mujeres con útero.16.608 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años.El grupo que recibió THS fue de 8.506 mujeres y el grupo

placebo incluyó 8.102 pacientes Esta rama se tuvo que detener precozmente a los 5,2 años

ya que la incidencia de cáncer de mama superó el criterio establecido como criterio de interrupción.


Rama con THS con estrógenos + gestágenos:

Como objetivo principal se definió disminución de enfermedad cardiovascular (infarto cardíaco no fatal y muerte de causa cardiovascular).

Como resultado adverso principal se definió cáncer de mama invasivo.

El 31 de mayo del 2002 el grupo de monitorización del estudio recomendó la suspensión debido a la incidencia de cáncer de mama en el grupo de tratamiento superó los limites previamente establecidos como efecto adverso.

El índice global indicaba que los riesgos eran mayores que los beneficios.


Efectos Adversos Efectos beneficiosos

Cáncer de mama: Cáncer de mama: Se observó un 26% de aumento del riesgo relativo de cáncer de mama invasor y este exceso comenzó a manifestarse a partir del cuarto año de seguimiento del estudio.

Eventos cardiovasculares: Eventos cardiovasculares: La tasa de eventos en el grupo de tratamiento se vio incrementada en un 29% (37 versus 30 casos por 10.000 mujeres año) lo que alcanzó significación estadística.

Cáncer de colon: Cáncer de colon: La incidencia de cáncer colorectal se redujo en un 37% (10 casos versus 16 por 10.000 mujeres año).

Fracturas:Fracturas: Se produjo un tercio de reducción tanto en fracturas de cadera como vertebrales lo que alcanzó significación estadística


Conclusiones♀El índice global de riesgo / beneficio del estudio al cabo

de un promedio de 5,2 años de seguimiento se inclina hacia a un aumento de los riesgos con relación a los beneficios seleccionados en el estudio entre mujeres posmenopáusicas.

♀Se observó un aumento significativo de enfermedad cardiovascular, cerebro vascular y cáncer de mama.

♀Hubo una reducción significativa de cáncer de colon y fracturas osteoporóticas.

♀No se observó diferencia en la mortalidad de cualquier causa entre ambos grupos del estudio.



Se sigue revisando


También se sigue promocionando.

Rama de solo estrógenos

Se realizó seguimiento de 6,8 años.

El uso de estrógenos incrementa el riesgo de Ictus.

Posible disminución del riesgo de cáncer de mama invasivo.

Disminuye el riesgo de fractura de cadera.


Riesgos de la THS:1. Cáncer de mama: tanto el estudio WHI como el “Million

Women study”: confirman la relación entre THS y cáncer de mama.

2. Cáncer de endometrio: Las mujeres con útero no se les debe pautar estrógenos solos.

3. Litiasis biliar: el riego es mayor en la THS oral.

4. ETEV: Existen múltiples estudios que hablan del incremento de riesgo. RA 27-32 casos/100.000 mujeres/año.


Sangrado: En función de la pauta que se utilice, cíclica o continua.

Nausea, cefalea, mastalgia, epigastralgia. Son síntomas relacionados con los estrógenos y que habitualmente mejoran al bajar su dosis.

Síndrome premenstrual: precede al sangrado y se presenta en la terapia cíclica. Se puede evitar cambiando a una pauta continua, o disminuyendo la dosis de Progesterona o utilizando Progesterona micronizada oral.


Irritación cutánea en la zona de aplicación de los parches.

Aumento de peso. No existen evidencias que

demuestren diferencias de peso entre las mujeres que utilizan la TH con respecto a placebo.

Depresión, nerviosismo. Están relacionados con la Progesterona. Se evitan con la disminución de las dosis o cambiando a Progesterona micronizada oral.


Contraindicaciones

Absolutas Relativas

Antecedentes personales de cáncer de mama.

Antecedentes personales de cáncer de endometrio.

Hemorragia uterina inexplicada.

Enfermedad hepática activa. Melanoma maligno. Antecedentes de ETEV.Tabaquismo.

HTA severa. Leiomionas uterinos. Antecedentes de

tromboflebitis superficial. Hepatopatía crónica. Trastornos convulsivos.



No se considera THS

Cambios en hábitos de vida

Cambios en hábitos de vida

Se considera THS

Manejo en A.P:En la consulta debemos informar a la mujer de forma

completa de beneficios, riesgos y posibles complicaciones de la THS.

Anamnesis completaExploración física:

Talla, peso para calculo de IMC.TA.

Analítica que incluya perfil lipídico y hepático.Mamografía (<50 años).


Derivación a ginecología:Duda sobre el tratamiento o manejo de la THS.

Si existe patología ginecológica (sangrados anormales…)

Si tiene factores de riesgo de cáncer endometrial.

Diagnóstico de menopausia precoz.

Si la mamografía es sospechosa de malignidad.


Fármacos y pautas:

Estrógenos. Son la base del tratamiento en la TH. Pueden ser naturales o sintéticos, siendo de elección los naturales: estrógenos humanos y los estrógenos equinos conjugados.

Las vías de administración pueden ser: Oral.Transdérmica .Vaginal.


Progestágenos. Es obligado administrar progestágenos para reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio en mujeres con útero.

Los progestágenos se utilizan principalmente por vía oral, aunque existen preparados para ser administrados por vía transdérmica en combinación con los estrógenos.


Presentaciones y vías de administración:

Oral Transdérmico Vaginal

EstrógenosEstrógenos SI

SIParches o gel.Solos o en combinación con gestágenos.

SIEn forma de crema o de óvulos.

GestágenosGestágenos SI

NOSólo existen en combinación con estrógenos

NO



La pauta cíclica: más indicada en aquellas mujeres que todavía tienen menstruación o quieren sangrar.


Presencia de sofocos

Valorar intensidad y afectación de calidad

de vida

•Promover medidas para no exacerbar los síntomas.•Valorar con la mujer tto hormonal.

Promover ,medidas para no exacerbar la sintomatología

Acepta tto hormonal

Persiste sintomatología

•Iniciar tto con dosis bajas y aumentar cada 6 semanas hasta remisión.•Mantener periodos entre 6 m-1 año e iniciar disminución gradual de dosis.

•Valorar tto fitoestrógenos.•Valorar tto paroxetina.

Persiste sintomatología o empeora

Importante Leve

NO

SI


Presencia de síntomas genitourinarios

Valorar intensidad

Valorar con la mujer tto con ovulos o crema vaginal

Valorar uso de lubricantes e hidratantes

vaginales

Persiste la sintomatología

Persiste la sintomatología

Terapia de mantenimiento o a

demanda

Terapia de mantenimiento o a

demanda

Revisar o ajustar dosis

ImportanteLeve

SI

SINO

NO

Seguimiento:A los 3 meses:

Tolerancia y adherencia al tratamiento.Patrón de sangrado.TA y peso.

A los 6 meses:Respuesta al tratamiento, Patrón de sangrado ( en pauta continua normal sangrado

irregular el 1er año).TA y peso, analítica.

Anualmente: mamografía

> 50 años bianual. < 50 años valorar realizar anualmente.


Tibolona (Boltin®):

Es un esteroide sintético con débil actividad estrogénica, gestagénica androgénica que ha demostrado ser eficaz en el control de síntomas vasomotores.

También a demostrado eficacia en atrofia vaginal.No produce sangrados menstruales porque tiene muy

poca capacidad de inducir la proliferación endometrial.El estudio “Million Woman Study” ha demostrado

también relación con el ca. de mama.Parece que puede aumentar el riesgo cerebrovascular.En España tiene aceptado su uso a dosis de 2,5mg7dia

por vía oral.


2. Fitoterapia.

Son moléculas no esteroideas, de origen vegetal, con actividad estrógenica.

Presentes en alimentos como legumbres, principalmente en los granos de soja y sus derivados (isoflavonas).

Compiten por los receptores estrogénicos, tiendo un efecto antagonista débil en la mujer premenopausica, sin embargo es agonísta en mujer menopáusica.

Por ahora no hay ECA con suficiente evidencia para valorar su eficacia.

No se ha encontrado relación causal de las isoflavonas y el cáncer de mama.


El trébol rojo contiene 4 tipos de fitoestrogenos, pero tampoco ha demostrado mejorar los síntomas vasomotores.

De la raíz de la Cimicifuga racemosa de su raiz se extrae el “black cohosh “, que también tiene actividad estrogénica. Está contraindicado en mujeres con: Alergia a los salicilatos.Hepatopatía.


3. Terapia NO hormonalLos antidepresivos IRSS han demostrado cierta eficacia

en el tratamiento de los síntomas vasomotores, sobre todo la paroxetina (aunque en ficha técnica no figura), también la venlafaxina.

Los lubricantes vaginales son una alternativa para el tratamiento de la dispareunia originada por la atrofia vaginal.


menopausia. mayo junio 2011

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