Mejorar la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS)

Dr. Fernando Otaíza MSc Dr. Mauro Orsini MSP

EU. Mónica Pohlenz MCM

Programa nacional de IAAS – MINSAL

I Reunión para elaboración de planes de acción nacionales sobre RAM en AMRO, OPS/OMS Lima, Perú mayo 2016

Contenidos de la presentación

• Marco conceptual

• Modelo de transmisión de infecciones

• Modelo de prevención de IAAS y de RAM

• Plan estratégico

• Objetivo estratégico 3

IAAS MINSAL Chile

Objetivo de acuerdo al resultado final

• Controlar la emergencia o aparición de agentes resistentes o de ciertos mecanismos de resistencia

• Estrategias de mejorar el uso adecuado de antimicrobianos, calidad de los fármacos, otras

• Controlar la diseminación de agentes resistentes o con ciertos mecanismos de resistencia –Colonizados (asintomáticos)

– Infecciones

• Endémicas / esporádicas

• Brotes epidémicos

• Prevención y control de IAAS

IAAS MINSAL Chile

Objetivos de los programas de IAAS

I. Prevenir las infecciones y su

impacto

–Prevenir infecciones

asociadas a

procedimientos invasivos

–Prevenir infecciones

asociadas a brotes

epidémicos

II. Prevenir infecciones que se

transmiten entre pacientes y

personal

–prevenir exposiciones

laborales

III. Otros objetivos

1. Disminuir la diseminación de resistencia a los antimicrobianos

2. Disminuir costos asociados a las infecciones 3. Aumentar la eficiencia de las medidas 4. Mejorar la respuesta a, y disminuir el impacto de, crisis de

enfermedades infecciosas (ej. epidemias) 5. Prevenir daño al medio ambiente

IAAS MINSAL Chile

Programa nacional de prevención y control de infecciones - estrategia

Vigilancia Normas

Evaluación

externa

Acción local

Capacitación

Monitorización

individual

IAAS MINSAL Chile

0.

7.5

15.

22.5

30.

37.5

IRB

/1000 d

ías

VM

año

Adults Pediatrics

Infecciones respiratorias bajas (neumonías) / 1000 días Ventilación Mecánica por tipo de paciente - Chile 1996 - 2015

Agente etiológico - 2015 Frecuencia

Proporción de agentes

Staphylococcus aureus 242 24,49

Acinetobacter baumannii 224 22,67

Pseudomonas aeruginosa 196 19,84

Klebsiella pneumoniae 162 16,4

Escherichia coli 32 3,24

Stenotrophomonas maltophilia 19 1,92

Enterobacter cloacae 18 1,82

Enterobacter aerogenes 10 1,01

Haemophilus influenzae 10 1,01

Proteus mirabilis 8 0,81

Enterococcus faecalis 6 0,61

Serratia marcescens 6 0,61

Candida albicans 6 0,61

Candida sp. 6 0,61

Streptococcus pneumoniae 5 0,51

Klebsiella oxytoca 5 0,51

Citrobacter freundii 4 0,4

Staphylococcus coagulasa negativo 3 0,3

Staphylococcus haemolyticus 3 0,3

Staphylococcus epidermidis 2 0,2

Enterococcus faecium 2 0,2

Morganella morganii 2 0,2

Acinetobacter sp. 2 0,2

Otros 15 0,1

Evaluación del impacto en la década 2000 – 2009 en infecciones seleccionadas

Infección Indicador Tasa 2000

Tasa 2009

reducción

Infección herida operatoria en colecistectomía por laparoscopía

Infecciones / 100 operados

0,50 0,15 70,0%

Infecciones intestinales en lactantes

Infecciones / 100 egresos 3,00 1,05 65,0%

Endometritis puerperal en parto vaginal

Infecciones / 100 partos 1,25 0,52 58,4%

Septicemia por Catéteres Venosos Centrales pediátricos

Infecciones / 1000 días de uso de catéter

4,90 3,31 32,4%

Infección urinaria en catéter permanente en Medicina

Infecciones / 1000 días de CUP

6,90 4,88 29,3%

Neumonía asociada a ventilación mecánica adultos

Infecciones / 1000 días de VM

20,30 16,65 18,0%

IAAS MINSAL Chile

Cadena de transmisión cada tipo de infección tiene cadenas de transmisión específicas y conocidas cada agente tiene reservorios conocidos

Puerta de Salida

Vía de Transmisión

Puerta de Entrada

Agente

Reservorio Hospedero Susceptible

Inanimado Animado Soluciones de continuidad de la piel Aparato respiratorio Conjuntiva Aparato urinario Sistema digestivo

Soluciones de continuidad de la piel Aparato respiratorio Aparato urinario Sistema digestivo

Objetivos de los PCI – disminuir la diseminación de la RAM

Prevenir las infecciones y su impacto

Prevenir infecciones asociadas a procedimientos invasivos

• Infecciones por SAMR – uso de catéteres venosos centrales de

hemodiálisis

– Uso de antimicrobianos

– Hospitalización en establecimientos de larga estadía

• Infecciones por P aeruginosa KPC

– Uso de catéteres venosos centrales

– Uso de ventilación mecánica

• Infecciones por K pneumoniae BLEE

– Uso de catéteres venosos centrales

– Uso de ventilación mecánica

– Uso de catéteres urinarios permanentes (CUP)

Prevenir infecciones asociadas a brotes epidémicos

• Transmisión silenciosa de los agentes colonizaciones (sin infecciones)

• Reservorio de los agentes RAM es predominantemente pacientes con infecciones y también personas colonizadas

• Brotes de infecciones por agentes resistentes

– Frecuentemente asociados a uso de procedimientos invasivos

• Neumonías asociadas a ventilación mecánica

• Septicemias asociadas a CVC

• Infecciones urinarias asociadas a CUP

• Neumonías sin ventilación mecánica

IAAS MINSAL Chile

Brotes epidémicos por agentes RAM en Chile 2014 - 2016

• 17 brotes

• 10 afectaron múltiples sistemas y 7 generaron sólo un tipo de infección

Tipo de infección N° brotes en que hubo casos

Infecciones urinarias asociadas a catéteres urinarios permanentes

8

Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

7

Septicemia asociada a catéteres venosos centrales

3

Septicemia asociada a colangiopancreatografía retrograda endoscópica (ERCP)

1

Infecciones del sitio quirúrgico 4 Absceso intraabdominal o peritonitis 3 Otro sitio sin procedimiento invasivo ni uso de dispositivo

7

Agente / mecanismo de RAM N° brotes

A baumannii KPC 6

K pneumoniae BLEE 5

SaMR 2

ERV 1

K pneumoniae KPC 2

P aeruginosa KPC 1

IAAS MINSAL Chile

Las principales acciones de los programas de IAAS para contribuir a la contención de la resistencia de infecciones asociadas a procedimientos invasivos y uso de dispositivos son

Período NO epidémico Período epidémico, a lo anterior se agrega

Indicación correcta de uso de dispositivos y de procedimientos

• Precauciones de aislamiento de los casos • Habitación compartida • Habitación individual • Aislamiento en cohorte incluye personal

• Aislamiento de portadores • ¿tratar los portadores?

• Precauciones estándares • Precauciones de aislamiento de los

casos

Refuerzo / supervisión de cumplimiento de las precauciones

Vigilancia acción ante aparición de casos o aumento de la incidencia

Búsqueda de portadores en los contactos

Aseo ambiental habitual Otras medidas sobre ambiente no han tenido mayor efecto

Tratamiento de portadores de S aureus asintomáticos que serán sometidos a cirugía si se sabe que están colonizados

Pregunta sin respuesta: ¿cuándo suspender las precauciones de aislamiento?

• Serie de medidas destinadas a prevenir transmisión de agentes microbianos durante la atención en salud

paciente paciente

paciente personal

• Se aplica a la atención de todos los pacientes independiente de si tienen o no síntomas, estén o no infectados o colonizados

• Higiene de manos

• Uso de guantes

• Protección facial

• Uso de delantal

• Prevención de pinchazos y cortes con artículos afilados

• Esterilización y desinfección

• “Higiene respiratoria” y buenos hábitos al toser/estornudar.

• Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes

http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf

Precauciones estándares

Objetivo estratégico 3 del plan de acción mundial. Reducir la incidencia de las infecciones con medidas

eficaces de saneamiento, higiene y prevención de la infección

IAAS MINSAL Chile

Lista de chequeo

2ª Reunión de la red mundial de prevención y control de infecciones OMS, Ginebra junio 2008 Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones

• Consenso de expertos

• Considera diversidad de condiciones de desarrollo de los programas y establecimientos

• Focalizado en hospitales

IAAS MINSAL Chile

2ª Reunión de la red mundial de prevención y control de infecciones OMS, Junio 2008 Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones

1. Estructura organizacional 2.Guías y directrices técnicas 3. Recursos humanos

– Entrenamiento – cantidad – Salud ocupacional

4. Vigilancia de infecciones y supervisión de prácticas preventivas

5. Apoyo del laboratorio de microbiología

6.Planta física y ambiente 7. Monitoreo del programa 8. Enlace con las estructuras de Salud

Pública y otros establecimientos relevantes

IAAS MINSAL Chile

Una estructura organizativa oficial destinada a facilitar el desarrollo y la gestión adecuados de las políticas y estrategias de prevención y control de infecciones

A nivel de la autoridad nacional (ministerio) y establecimientos existe:

• Una estructura responsable –políticas, objetivos, estrategias, marco jurídico, bases

técnicas y el seguimiento.

• Existencia de personal técnico calificado – tiempo con dedicación exclusiva de acuerdo a la carga de

trabajo • Suficiente personal responsable de PCI.

–responsabilidades, ámbito de trabajo y funciones definidos.

• Presupuesto suficiente para costear las actividades programadas.

Políticas y directrices de control de infecciones, incluidas estrategias y directrices relativas a la AMR

El país y los establecimientos tienen acciones para:

•Elaboración, difusión y aplicación de directrices técnicas [basadas en evidencia] para la prevención de los riesgos o las infecciones

•adaptación a las condiciones locales

Directrices técnicas (normas, recomendaciones, instrucciones, guías, etcétera)

conjunto básico de directrices de PCI basadas en evidencia 1.Precauciones estándares:

• higiene de las manos • esterilización y desinfección del material médico • prevención y tratamiento de heridas debidas a instrumentos cortantes o

punzantes. 2.Detección temprana de la enfermedad y precauciones de aislamiento:

• ubicación de los pacientes • uso de equipo de protección del personal.

3.Técnica aséptica y manejo de dispositivos para procedimientos clínicos • Considerar la oferta de servicios y tipos de pacientes • por ejemplo, seguridad de las prácticas de inyección, uso de sondas

permanentes y otros procedimientos invasivos. 4.Manejo de desechos.

Capacitación de personas que proveen atención de atención de salud, en los principios y la práctica de prevención y control de infecciones

• Capacitación de todo el personal sanitario en prevención de IAAS –Profesionales de control de IAAS

• Formación especializada de profesionales de control de infecciones.

–Todo el personal clínico

–Jefaturas y supervisores médicos y de enfermería

Entorno apropiado (incluidos los servicios y la orden del ambiente) a fin de aplicar los principios y prácticas de prevención y control de infecciones

Requisitos mínimos

• Agua limpia

• Ventilación

• Instalaciones para higiene de manos

• Capacidad para aislamiento de pacientes

• Almacenamiento del material estéril

• condiciones de construcción o renovación de edificios.

Respaldo de laboratorio y diagnóstico para una correcta prescripción de agentes antimicrobianos y la detección precisa y oportuna de infecciones causadas por agentes patógenos resistentes

•Normalización de técnicas de laboratorio de microbiología.

•Promoción de la interacción entre las actividades de PCI y el laboratorio de microbiología.

•Utilización de los datos microbiológicos para las actividades del PCI.

•normas de bioseguridad en el laboratorio

Sistemas de vigilancia

• Establecimiento de prioridades en la vigilancia de infecciones y agentes patógenos

– normalización de las definiciones de casos

–métodos de vigilancia activos.

–Detección de brotes y respuesta rápida.

• Vigilancia de acuerdo a prioridades propias

–Asociadas a brotes

–Asociadas a procedimientos

–Graves

• Métodos activos de vigilancia

–Profesionales entrenados

–Métodos estandarizados

–Búsqueda activa de casos

Sistemas de vigilancia debe proveer información oportuna y fidedigna para guiar las acciones nacionales y locales

• Incidencia de infecciones prioritarias –Niveles endémicos

–Etiología de las infecciones vigiladas

• Brotes epidémicos

–Causas y factores predisponentes

• Incidencia y distribución de agentes con resistencias a los antimicrobianos de importancia para la Salud Pública

• Evaluación sistemática de la observancia de las prácticas de PCI.

• Documentación de la situación de las IAAS y las prácticas de prevención y control de IAAS.

Vigilancia de RAM NORMA en Chile

coordinado por el laboratorio nacional de referencia (LNR) – aplica a sectores público y privado • Enterobacteria

• Klebsiella pneumoniae

• Escherichia coli

• Enterobacter sp

• Todas las cepas independiente de su procedencia

• Resistencia a imipenem/meropenem con CIM ≥2 µg/ml o halo de inhibición ≤22mm

• Cualquier test positivo estandarizado que muestre resistencia a carbapenemasa

• Candida aislada de candidemia

• SaMR aislados de hemocultivos

• Todos los ERV que causan infección

2013 + 2014 = 1.840 cepas K pneumoniae 1.683 (91.5%) Resistencia confirmada por LNR 27/1840 = 1.5% • K pneumoniae 19/27 (70.4%)

de todas las cepas confirmadas

• K pneumoniae 19/1683 (1.1%) de todas las K pneumoniae

Marco de seguimiento y evaluación para realizar el seguimiento de la ejecución y posibilitar la adaptación oportuna de estrategias de prevención y control de IAAS

• PCI necesitan evaluaciones periódicas para determinar –medida se están alcanzando los

objetivos y las metas,

–si las actividades se están realizando de acuerdo con los requisitos

–determinar los aspectos que cabe mejorar.

• documentar la repercusión de los programas –¿aumenta cumplimiento?

–¿Disminuyen las IAAS?

1. datos importantes que pueden utilizarse • Indicadores epidemiológicos

(vigilancia)

• los resultados de las evaluaciones de las prácticas de PCI

2. indicadores de proceso como – actividades de capacitación realizadas

– % de profesionales con capacitación

– asignación de recursos

Vínculos con entidades de salud pública, otros servicios y órganos sociales, con miras a facilitar la comunicación

Sistema de comunicaciones fluido y oportuno

• Comunicación fluida para los eventos de notificación obligatoria.

• Coordinación permanente con las actividades de gestión de desechos y saneamiento

• Bioseguridad

• Farmacia de antimicrobianos

• salud ocupacional

Principales aprendizajes

• Reconocimiento del programa al más alto nivel sanitario del país y de los establecimientos

• Dirección médica con participación de enfermeras

• Personal nacional y local capacitado, con tiempo y autoridad para realizar las medidas – Distinguir entre capacitación en infectología (diagnosticar y tratar enfermedades en

personas individuales) y prevención de IAAS (diagnosticar situación epidemiológica, intervenciones sobre procesos de atención, foco en grupos de personas)

• Usar evidencia científica en las decisiones. – Informar a los profesionales clínicos sobre la ciencia que respalda las

decisiones

• Documentar impacto en infecciones endémicas y epidémicas

IAAS MINSAL Chile

Respuesta a crisis de Ébola 2014 – 2015 RSI – preparación para respuesta a epidemias y pandemias

Nacional

• Normar precauciones, desinfección, EPP

• Evaluar EPP disponibles

• Capacitar equipos de salud –Simulacros y clases formales

• Supervisar cumplimiento

Internacional • Capacitar equipos en Latinoamérica en

conjunto con OPS/OMS y CDC

• Apoyar OPS/OMS en recomendaciones sobre precauciones y EPP

• Miembro del comité de emergencia de OMS para Ébola

• Miembro de Equipo Respuesta Rápida para crisis de enfermedades transmisibles

IAAS MINSAL Chile

Gracias de parte del equipo de IAAS MINSAL – Chile

IAAS MINSAL Chile

fotaiza@minsal.cl mauro.orsini@minsal.cl mpohlenz@minsal.cl

http://web.minsal.cl/infecciones_intrahospitalarias