infecciones micÓticas asociadas a la atenciÓn en …
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INFECCIONES MICÓTICAS ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Durley Espitia Acevedo
Luis Felipe Ramos Mendoza
Trabajo de grado para optar el título de Bacteriólogo
Directoras
Ana María Castro Cordero, M.Sc. Salud Pública
Ena luz Torres Arroyo, M. Sc en Biotecnología
Universidad de Córdoba, Montería
Facultad de ciencias de la salud
Programa de bacteriología
2021
2
“Lo más difícil de la partida, es la aceptación. Su luz brillará siempre en nuestros
corazones”
En memoria de
Mauricio Mendoza Martínez, Gloria Acevedo Venta & William Vélez Aguirre
3
“Coged las rosas mientras podáis,
veloz el tiempo vuela.
La misma flor que hoy admiráis,
mañana estará muerta.”
Gerard Pitts (James Waterson)
AGRADECIMIENTOS
4
Comenzar de cero nunca es fácil, podríamos decir que empezamos de uno, de dos,
incluso de cien, pero si dijéramos esto, no se sentiría el esfuerzo que transmite la frase,
ya que empezar de cero da una idea de que se puede sacar un todo, de la nada. Eso es
exactamente lo que hicimos con este trabajo, nos dimos cuenta que transformar las
cenizas en un castillo, construir cosas de la nada, reinventarse una y otra vez, son
acciones que deberían considerarse arte. Este año nos volvió artistas, mirar luz en la
oscuridad y belleza en lo trágico, nos salvó.
Agradecemos a quienes no sólo están cuando hay arcoíris, sino que desde un principio
bailaron bajo la lluvia con nosotros (Joel Montero), Ana María Castro Cordero, Ena luz
Torres Arroyo, Luz Elvira Acevedo, Edelmiro Espitia Correa, Gustavo Petro Villadiego,
José Javier Vertel Tenorio, Robert Ramos Careth, Martha Mendoza Padilla, Greisy
Ramos Mendoza y Jorge Ramos Mendoza.
5
RESUMEN
Introducción: A nivel mundial, las infecciones por hongos no se consideran un problema
de salud pública prioritario y no son de notificación obligatoria. También existe una baja
sospecha clínica entre los médicos, que con poca frecuencia incluyen las infecciones por
hongos en sus diagnósticos diferenciales. Por lo tanto, en este trabajo se abarcarán
temas como factores de riesgo, cadena epidemiológica, diagnóstico y prevención de las
IAAS causadas por agentes fúngicos. Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica de
los factores de riesgo, cadena epidemiológica, diagnóstico y prevención relacionados
con la presentación de las infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud
reportados en la literatura entre los años 2015-2020. Metodología: se realizó una
revisión de diferentes bases de datos multidisciplinarias en idioma inglés y español,
usando combinaciones de palabras clave como: epidemiología, infecciones asociadas a
la atención en salud, hongos en infecciones nosocomiales, infecciones asociadas a
catéter, factores de riesgo de las infecciones nosocomiales, cadena epidemiológica de
las IAAS y fungemia. Resultados: Los estudios revisados aportaron información que
permitió identificar a los géneros Candida spp, Aspergillus spp, Trichosporon spp,
Malassezia spp, Cryptococcus spp e Histoplasma spp, como los más involucrados en las
infecciones asociadas a la atención en salud, resaltando que cada año la lista de hongos
emergentes aumenta, viéndose involucrados patógenos como, Curvularia spp, Alternaria
spp, Coccidioides immitis/Coccidioides posadasii y Geotrichum spp. Conclusiones: la
información relacionada con las IAAS de origen micótico es limitada. A lo largo de la
historia las bacterias se han registrado como los agentes etiológicos involucrados con
mayor frecuencia, sin embargo, en los últimos 5 años existen registros de casos de
hongos como potencialmente patógenos asociados a estas infecciones. Debido a las
repercusiones que pueden tener estas infecciones para los pacientes inmunosuprimidos
y con comorbilidades se hace necesario que sean tenidas en cuenta como eventos de
notificación obligatoria, contribuyendo con ello al manejo oportuno e implementación de
estrategias de prevención y control eficaces.
Palabras clave: Infecciones nosocomiales, hongos, factores de riesgo, epidemiologia,
prevención, Candida spp.
6
SUMMARY
Introduction: Worldwide, fungal infections are not considered a priority public health
problem and are not notifiable. There is also a low clinical suspicion among doctors, who
rarely include yeast infections in their differential diagnoses. Therefore, this work will
cover topics such as risk factors, epidemiological chain, diagnosis and prevention of IAAS
caused by fungal agents. Objective: To carry out a bibliographic review of the risk
factors, epidemiological chain, diagnosis and prevention related to the presentation of
fungal infections associated with health care reported in the literature between the years
2015-2020. Methodology: a review of different multidisciplinary databases in English and
Spanish was carried out, using combinations of key words such as: epidemiology,
infections associated with health care, fungi in nosocomial infections, catheter-associated
infections, risk factors for nosocomial infections, the IAAS epidemiological chain and
fungemia. Results: The reviewed studies provided information that allowed identifying
the genera Candida spp, Aspergillus spp, Trichosporon spp, Malassezia spp,
Cryptococcus spp and Histoplasma spp, as those most involved in infections associated
with health care, highlighting that each year the list of emerging fungi increases, being
involved pathogens such as, Curvularia spp, Alternaria spp, Coccidioides
immitis/Coccidioides posadasii and Geotrichum spp. Conclusions: the information
related to IAAS of mycotic origin is limited. Throughout history bacteria have been
recorded as the most frequently involved etiologic agents, however, in the last 5 years
there are records of cases of fungi as potentially pathogenic associated with these
infections. Due to the potential impact of these infections on immunosuppressed patients
and patients with comorbidities, it is necessary to consider them as mandatory reporting
events, contributing to the timely management and implementation of effective prevention
and control strategies.
Keywords: nosocomial infection , fungi, risk factors, epidemiology, prevention, Candida
spp.
7
Tabla de contenido:
1. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 11
1.1. General: ............................................................................................................................. 11
1.2. Específicos ......................................................................................................................... 11
2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 12
3. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 14
4. METODOLOGÍA .................................................................................................................... 16
4.1. Tipo de monografía ............................................................................................................ 16
4.2. Recolección de información .............................................................................................. 16
4.3. Tipos de documentos y criterios de inclusión ................................................................... 16
5. Desarrollo del tema ............................................................................................................... 17
5.1. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD- IAAS ................................. 17
5.1.1. Definición ........................................................................................................................ 17
5.1.2. Clasificación ................................................................................................................... 17
5.1.3. Importancia de las infecciones asociadas a la atención en salud ................................ 17
5.1.4. Epidemiologia de las IAAS ............................................................................................. 19
6. FACTORES DE RIESGO PARA IAAS ................................................................................. 20
6.1. Factores de riesgo asociados al huésped ......................................................................... 20
6.1.1. Factores intrínsecos ....................................................................................................... 21
6.1.1.1. Edad ............................................................................................................................ 21
6.1.1.2. Sexo ............................................................................................................................ 21
6.1.1.3. Estado de inmunidad – antecedentes patológicos .................................................... 21
6.1.2. Factores extrínsecos ...................................................................................................... 22
6.1.2.1. Dispositivos invasivos................................................................................................. 22
6.1.2.1.1. Infección del Torrente Sanguíneo asociada catéter .............................................. 24
6.1.2.1.2. Infección sintomática del tracto urinario asociada catéter ..................................... 25
6.1.2.1.3. Neumonía asociada a ventilador mecánico ........................................................... 26
6.1.2.2. Procedimientos quirúrgicos ........................................................................................ 27
6.1.2.3. Lavado de manos / Higiene Hospitalaria ................................................................... 28
6.2. Factores ambientales ........................................................................................................ 29
6.2.1. CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IAAS ................................................................ 30
6.2.1.1. Agente infeccioso ....................................................................................................... 30
6.2.1.2. Reservorio/ fuente ...................................................................................................... 31
8
6.2.1.3. Puertas de entrada y salida........................................................................................ 31
6.2.1.4. Mecanismo de transmisión ......................................................................................... 31
6.2.1.5. Huésped susceptible .................................................................................................. 31
6.2.1.6. Interacción patógeno-paciente ................................................................................... 32
6.2.1.7. Medio ambiente .......................................................................................................... 33
7. AGENTES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS A IRAS................................................................ 33
7.1. Principales hongos causantes de infecciones asociadas a la atención en salud ............ 33
7.1.1. Candida spp ................................................................................................................... 34
7.1.1.1. Candida auris un microorganismo emergente ........................................................... 35
7.1.1.2. Candida albicans ........................................................................................................ 38
7.1.2. Aspergillus spp ............................................................................................................... 39
7.1.3. Cryptococcus spp ........................................................................................................... 40
7.1.4. Histoplasma spp ............................................................................................................. 40
7.1.5. Trichosporon spp............................................................................................................ 41
7.1.6. Malassezia spp ............................................................................................................... 42
7.2. MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO DE IAAS ............................................. 44
7.2.1. Diagnóstico de Neumonía asociada a ventilador mecánico ......................................... 44
7.2.2. Diagnóstico de infección del torrente sanguíneo asociada catéter .............................. 45
7.2.3. Diagnóstico microbiológico ............................................................................................ 45
7.2.3.1. Métodos con remoción del catéter ............................................................................. 46
7.2.3.2. Métodos sin remoción del catéter .............................................................................. 46
7.2.3.2.1. Tiempo diferencial de positividad ........................................................................... 46
7.2.3.2.2. Hemocultivos cuantitativos ..................................................................................... 46
7.2.3.2.3. Diagnóstico de infección sintomática del tracto urinario asociada catéter ............ 47
8. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN ...................................................................................... 47
8.1. Estrategias de prevención para controlar las infecciones fúngicas asociadas a la
atención en salud .......................................................................................................................... 48
8.1.1. Lavado de manos ........................................................................................................... 50
8.1.2. Limpieza ambiental ........................................................................................................ 50
8.1.3. Metodos de barrera ........................................................................................................ 53
8.1.4. Aislamiento de zonas ..................................................................................................... 53
9. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 55
9
Listado de tablas:
Tabla 1: Factores de riesgo asociados al huésped………………………………………..21
Tabla 2: Frecuencia de procedimientos invasivos relacionados con IAAS………….….24
Tabla 3: Infecciones urinarias nosocomiales por levaduras…………………………..….26
Tabla 4: Microorganismos recuperados entre el antes y después del proceso de
desinfección con solución sanitizante bromocloro-dimetil-hidantoína………………..….53
Listado de figuras:
Figura 1: Tipos de infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos (ISQ)………..29
Figura 2: Cadena epidemiológica de las IAAS…………………………………………….31
Figura 3: rutas para la adquisición de las IAAS……………………………………………33
Figura 4: Línea de tiempo: reportes internacionales de Candida auris…………… …36
Figura 5: Línea de tiempo: reportes en Colombia de C. auris…………………….…….37
Listado de graficas:
Grafica 1: Distribución porcentual de la etiología agrupada de las fungemias, del 2012 –
2016………………………………………………………………………………..…………44
10
INTRODUCCIÓN
Esta monografía de compilación tiene como finalidad realizar una búsqueda bibliográfica
de información relacionada con las infecciones fúngicas asociadas a la atención en
salud entre los años 2015-2020, enfatizando en temas como factores de riesgo, cadena
epidemiológica, diagnóstico y prevención.
Para efectos de la búsqueda de información se establecieron criterios de inclusión, con
el fin de facilitar el manejo de la información y el filtro de información en las bases de
datos utilizadas; estos criterios fueron: idioma (inglés y español), año de publicación
(2015-2020), área geográfica (mundial) y tipo de publicación (reportes de casos, artículos
de revisión, artículos de investigación y boletines epidemiológicos).
Las bases de datos fueron fundamentales para la elaboración de este trabajo, se
utilizaron plataformas tanto multidisciplinarias como especificas del área de la salud. Los
documentos revisados contienen información variada y manejan una estructura
diferente, con el fin de hacer más universal este estudio.
La información obtenida de las distintas fuentes investigadas, dio una idea clara de los
hongos más involucrados en las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) en
los últimos 5 años, la variedad de documentos que hacen referencia a las infecciones
fúngicas de origen nosocomial (IFON) es limitada pero, en este periodo de tiempo sigue
siendo el género Candida el más implicado en estas, lo anterior se alude a que hace
parte de la microbiota de las mucosas ( oral, digestiva y genital), además de tener
especies emergentes como Candida auris, que tienen la capacidad de resistir a las
técnicas de desinfección comunes. Por otro lado, los hongos filamentosos se están
abriendo campo dentro de las IAAS, los géneros Aspergillus y Trichosporon, son los más
reportados, asociándose a quemaduras e infecciones óseas, respectivamente.
El estudio, aporta información de interés en el área de micología clínica para directivos
de instituciones y entes gubernamentales de salud, teniendo en cuenta que podría
convertirse en una alerta para que este tipo de infecciones sean incluidas en los
protocolos de manejo clínico, diagnóstico y control, ya que las IFON son causadas por
patógenos que generalmente no son considerados en la búsqueda inicial del agente
etiológico responsable de estas infecciones.
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1. OBJETIVOS
1.1. General: Realizar una revisión bibliográfica de infecciones fúngicas asociadas
a la atención en salud entre los años 2015-2020.
1.2. Específicos
Identificar los principales hongos causantes de infecciones asociadas a la
atención en salud entre los años 2015-2020.
Describir los factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones micóticas
en pacientes hospitalizados.
Exponer los aspectos relacionados con la cadena epidemiológica de las IAAS y
métodos diagnósticos.
Describir las estrategias de prevención que han resultado eficaces en los últimos
5 años para controlar las infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud.
12
2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son una problemática que afecta
principalmente a los pacientes que ingresan a cualquier entorno sanitario (hospital,
centros de cirugía ambulatoria, centros de hemodiálisis ambulatoria y centros de
enfermedades crónicas) además suponen un aumento de la morbimortalidad, estancia
hospitalaria, costes asociados y de las resistencias a los antibióticos. Ahora bien, se
definen como infecciones nosocomiales (del latín nosocomium «hospital») a infecciones
adquiridas durante la estancia en un hospital, que no estaban presentes, ni en período
de incubación en el momento del ingreso del paciente (1).
Según las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1,4 millones de
personas contraen en el mundo infecciones en el hospital. Entre el 5 y el 10% de los
pacientes que ingresan en hospitales del mundo desarrollado contraerán una o más
infecciones, siendo el riesgo de infección en los países en desarrollo de 2 a 20 veces
mayor que en los países desarrollados (1).
Cabe resaltar, que al ocurrir complicaciones dentro de las instancias hospitalarias, ajenas
a la comorbilidad que presenta el paciente, por lo regular el personal médico sospecha
de una IAAS, y los principales patógenos a considerar son generalmente bacterias como
Escherichia coli, seguida de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus (1). Sin
embargo, existen hongos como Candida albicans, Aspergillus spp, Crytptococcus spp,
Pneumocystis spp e Histoplasma spp que entran en contacto con el ambiente de salud
por contaminación cruzada cuando ocurren fallas en la limpieza ambiental, de materiales
de bioseguridad y procesamiento de insumos (2). Estos hongos pueden instalarse en el
organismo del paciente, causando complicaciones como micosis superficiales leves,
daño de tejidos y órganos internos e infecciones de mortalidad elevada.
Cada año la población de pacientes inmunosuprimidos está en continuo aumento y junto
con ella infecciones por otras especies de Candida, Aspergillus, mucorales, Fusarium,
Lomentospora/Scedosporium, y otros hongos levaduriformes, la problemática reposa en
que la etiopatogenia de estas micosis emergentes es menos conocida, y por lo tanto su
diagnóstico y tratamiento son mucho más complicados, lo que convierte a estos
patógenos en un gran reto cuando se encuentran causando una IAAS (3).
Ciertamente, los casos de hongos asociados a IAAS no son los más frecuentes ya que
la mayoría de estos no son patógenos, por el contrario, contribuyen al equilibrio de los
diferentes sistemas; sin embargo, algunos hongos pueden comportarse como patógenos
oportunistas y causar enfermedades, que dentro de un ámbito hospitalario, donde los
pacientes se encuentran inmunodeprimidos o sometidos a procedimientos invasivos,
estos agentes etiológicos son causantes de complicaciones que conllevan a la muerte
en circunstancias extremas, por lo que requieren más atención.
13
Actualmente, a nivel mundial, no se cuenta con muchos estudios que compilen
información conceptual, teórica e investigativa a cerca de los hongos más
frecuentemente involucrados en las IAAS, ya que los agentes etiológicos en la mayoría
de los casos son bacterias, como se mencionó anteriormente, por esta razón en el
presente documento se pretende aportar información actualizada relacionada con
descripción de los factores epidemiológicos, e inmunológicos que conllevan a el
desarrollo de una infección fúngica dentro del entorno sanitario.
14
3. JUSTIFICACIÓN
A nivel mundial, las infecciones por hongos no se consideran un problema de salud
pública prioritario y no son de notificación obligatoria. También existe una baja sospecha
clínica entre los médicos, que con poca frecuencia incluyen las infecciones por hongos
en sus diagnósticos diferenciales, algunas de estas enfermedades carecen de métodos
de diagnóstico validados y, además, los laboratorios con capacidad para diagnosticar
enfermedades fúngicas invasivas (EFI) son limitados (4). Se ha demostrado que las
enfermedades fúngicas son la causa de muerte de más de 1,5 millones y afectan a más
de mil millones de personas. Sin embargo, siguen siendo un tema descuidado por las
autoridades de salud pública a pesar de que la mayoría de las muertes por enfermedades
fúngicas son evitables (5).
En países como España se han publicado estudios que reportan el tipo de hongo
involucrado, factores de riesgo, enfermedad o complicación que causan y la importancia
del control de infecciones para contención de brotes intrahospitalarios, haciendo hincapié
en la evolución epidemiológica de las micosis invasoras, hecho que tiene implicaciones
importantes en el diagnóstico y el tratamiento (3).
Actualmente en Colombia hay pocos estudios de tipo exploratorio que aporten
información sobre los hongos más involucrados en IAAS. En los últimos 5 años, se han
reportado varios casos que involucran a los hongos como patógenos responsables de
complicaciones dentro de las instalaciones hospitalarias, la mayoría de estos se han
informado en artículos de reporte casos. El estudio más completo que existe en el país,
fue realizado en un laboratorio especializado en micosis humanas en Medellín, en un
período de tiempo de 82 meses, que analizó retrospectivamente los resultados de
laboratorio de 13.071 pacientes adultos con sospecha clínica de enfermedad fúngica
invasiva (EFI), encontrando 425 casos confirmados y además evaluó el desempeño de
múltiples métodos de laboratorio para el diagnóstico de diferentes EFI (6).
Es una realidad que existen pocas publicaciones relacionadas con el perfil
epidemiológico fúngico asociado a IAAS, que incluya los factores de riesgo que
predisponen a los pacientes a desarrollar una infección fúngica, la cadena
epidemiológica, métodos diagnósticos y preventivos que muestran efectividad en el
control o disminución de casos en donde los agentes micoticos sean los causantes de
IAAS.
Por lo anteriormente expuesto, surge la necesidad de realizar una revisión bibliográfica
sobre estudios realizados en Colombia y a nivel mundial, para conocer de manera
general el comportamiento de las infecciones micóticas asociadas a la atención en salud,
destacando características epidemiológicas como frecuencia y métodos utilizados para
prevenir su presencia en instalaciones intrahospitalarias.
15
Con la información obtenida, se pretende determinar la importancia de los hongos dentro
del ámbito hospitalario como agentes responsables de complicaciones en pacientes
inmunocomprometidos o sometidos a procedimientos invasivos, para establecer si estas
infecciones deben ser incluidas en los protocolos de diagnóstico. Además, se pone a
disposición información relevante para proponer y desarrollar futuros proyectos de
investigación.
16
4. METODOLOGÍA
4.1. Tipo de monografía: compilación
4.2. Recolección de información:
La recolección de la información se realizó a partir de la revisión de bases de datos
multidisciplinarias y especificas del área de la salud (Google académico, pubmed, Scielo,
y Sciencedirect) usando combinaciones de palabras clave como: epidemiología,
infecciones asociadas a la atención en salud, reporte de caso, hongos en infecciones
nosocomiales, infecciones asociadas a catéter, factores de riesgo de las infecciones
nosocomiales, cadena epidemiológica de las IAAS y fungemia.
4.3. Tipos de documentos y criterios de inclusión: Los documentos revisados
incluyeron: veinticinco reportes de casos, un boletín epidemiológico y noventa
y cinco artículos de revisión e investigación publicados en los últimos 5 años,
se depuró la información, seleccionando un total de setenta y siete
documentos.
Los criterios de inclusión para esta búsqueda fueron: idioma (inglés y español), periodo
de publicaciones (2015-2020), área geográfica (mundial).
17
5. Desarrollo del tema
5.1. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD- IAAS
5.1.1. Definición
Las infecciones asociadas con la atención a la salud son un serio problema de salud
pública a escala mundial, pero con mayor relevancia en los países emergentes en
comparación con países europeos o Estados Unidos; son consecuencia directa de la
atención integral a pacientes hospitalizados, relacionadas con múltiples factores de
riesgo; la adquisición de patógenos hospitalarios dependen del huésped, ambiente y el
agente etiológico (7). Por lo tanto, las IAAS son aquellas infecciones que el paciente
adquiere mientras recibe tratamiento médico o quirúrgico sin que la infección se hubiera
manifestado o estuviera en período de incubación en el momento del ingreso a la
institución y que pueden ocurrir en cualquier ámbito de atención, incluyendo hospitales,
centros de atención ambulatoria, sitios de cuidado crónico y centros de rehabilitación (8).
5.1.2. Clasificación
Las infecciones nosocomiales pueden ser causadas por una gran cantidad de bacterias,
virus, hongos y parásitos, los cuales pueden ser contraídos por el contacto con otra
persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección
endógena); también pueden ser transmitidas por un objeto inanimado o por sustancias
recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección
ambiental) (9).
5.1.3. Importancia de las infecciones asociadas a la atención en salud
Las IAAS constituyen un problema de salud tan antiguo como la existencia misma de los
hospitales, que lejos de resolverse, continúa siendo una importante causa de
morbimortalidad institucional, fundamentalmente, en los países en vías de desarrollo
(10). Aunque las IAAS son el evento adverso más frecuente en la atención sanitaria, su
verdadera carga mundial aún no se conoce con exactitud debido a la dificultad de reunir
datos fiables: la mayoría de los países carece de sistemas de vigilancia de las IAAS, y
aquellos que disponen de ellos se ven confrontados con la complejidad y la falta de
uniformidad de los criterios para diagnosticarlas (11).
18
Las infecciones asociadas a la Atención en salud (IAAS) son un flagelo que azota a las
instituciones prestadoras de servicio de salud a escala mundial, se considera uno de los
mayores problemas para la seguridad del paciente, afectando directamente la calidad en
la prestación de servicios (9).
Históricamente las IAAS han acompañado a los hospitales con mayor o menor
incidencia, según la formación económico-social en la que se encuentre. Constituyen un
importante problema de salud y un motivo de preocupación para las instituciones y
organizaciones de la salud a escala mundial, por las implicaciones humanas que tienen,
la elevación de la tasa de mortalidad y las pérdidas que ocasionan. Según estimaciones
de la OMS, aproximadamente el 15% de todos los pacientes hospitalizados sufren de
estas infecciones. Ellas son responsables del 4-56% de todas las muertes de recién
nacidos, con una tasa de incidencia del 75% en Asia Sudoriental y África Subsahariana.
La incidencia en países de altos ingresos, oscila entre 3,5% y el 12%, mientras que en
los países medios y bajos ingresos, varía entre el 5,7% y 19,1%, La frecuencia de las
infecciones globales en los países de bajos ingresos es tres veces superior a la de los
países de ingresos altos, mientras que esta incidencia es entre 3 y 20 veces superior en
los recién nacidos (12).
La importancia no solo radica en su impacto en la calidad de vida de los pacientes y en
el aumento de la mortalidad o la falta de protocolos para su abordaje, también se
presentan grandes desgastes financieros, por un problema que en su mayor porcentaje
es evitable, tal como se plantea en el protocolo de vigilancia en salud pública de
infecciones asociadas a dispositivos en Colombia, donde se expresa que EEUU estimó
que estas tienen un costo de atención que oscila entre $28 y $33 billones de dólares al
año, así mismo en un estudio realizado en países como Argentina, Ecuador, Guatemala,
Paraguay y Uruguay documentaron un aumento importante de los costos de la atención.
Por ejemplo, los costos de la atención UCI por concepto de día cama atribuibles a IAAS
se estimaron entre $1.233.751 a $1.741.872 (13). En Colombia las instituciones de salud
gastan anualmente cerca de 727 mil millones de pesos en el tratamiento de pacientes
que contraen infecciones intrahospitalarias. La mortalidad varía entre el 40% y el 60%,
según el paciente y las complicaciones que presente en el transcurso de la enfermedad.
Actualmente, aunque son pocas las instituciones que realizan sus publicaciones de los
seguimientos que se realizan a la prevención de infecciones, tanto el escaso material
que existe como el material producido en otros países de Latinoamérica (14).
Todos estos factores aquí planteados demuestran que el precio a pagar por las entidades
prestadoras de servicios de salud tanto económico, físico y estructural es muy alto, esto
se puede atribuir a que no se conoce muy bien la génesis de los elementos que
desencadenan las IAAS, lo que sí es una verdad inevitable, es que con un refuerzo en
19
protocolos de control de enfermedades y buenas prácticas de lavado de manos, las
consecuencias que desencadenan estas infecciones pueden disminuir
significativamente.
5.1.4. Epidemiologia de las IAAS
El European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study1 demostró que la
prevalencia de infección nosocomial en la UCI era significativamente más alta en torno
al 20,6%. La mayoría de ellos están asociados con el uso de dispositivos invasivos (tubos
endotraqueales, catéteres venosos centrales y catéteres urinarios). Hasta un tercio de
estos se pueden considerar prevenibles. Cada infección se asocia con un aumento de la
mortalidad, morbilidad y duración de la estancia en la UCI. Además, la carga de
resistencia antimicrobiana en la UCI es alta y va en aumento. Esto es probablemente
debido a la gravedad de la condición clínica de cada paciente, uso frecuente de
antibióticos, y la variación en las prácticas de control de infecciones. Los tipos de
infección más comunes son la neumonía asociada al ventilador (VAP), la infección del
torrente sanguíneo asociada a la línea central (CLABSI), la infección relacionada con el
catéter urinario y la infección del sitio quirúrgico. La atención plena contínua y el
diagnóstico oportuno de estas afecciones con el manejo adecuado mejora los resultados
del paciente (15).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que uno de los aspectos que
requiere mayor fortalecimiento es la vigilancia epidemiológica y el correcto diagnóstico
del evento, que incide directamente en la implementación de medidas de control para
mitigarlo (13).Además se debe de tener en cuenta que las infecciones asociadas con la
atención de la salud no se distribuyen de manera homogénea en un hospital, ya que en
las unidad de cuidados intensivos el riesgo de presentarlas es 5 a 10 veces mayor en
comparación con otras zonas del hospital; esto se debe a que ahí los pacientes
necesitan, por lo general, estancias hospitalarias prolongadas y múltiples dispositivos
médicos invasivos (catéteres, sondas, tubos endotraqueales) incrementando con esto
la morbilidad, la mortalidad y los costos médicos (7).
En Colombia, a través de la circular 045 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección
Social (MSPS) se dio inicio a la implementación de la vigilancia de las IAAS en el país
priorizando la monitorización de las IAD, durante los años de seguimiento se ha
observado que las NAV son las infecciones con mayor incidencia en servicios UCI
adultos y las ITS-AC en UCI pediátrica y neonatal (7,8).
Conociendo el impacto en salud que han tenido las IAAS tanto a nivel mundial como
nacional, en Colombia, en el 2015, el instituto nacional de salud (INS) realizó un protocolo
20
de vigilancia en salud pública sobre las infecciones asociadas a dispositivos que buscaba
implementar procesos de vigilancia y ampliación de cobertura los cuales estaban
establecidos en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Este trabajo generó un
gran impacto epidemiológico al presentar una normativa que contribuye a una
recolección, procesamiento y análisis de datos adecuado, además de las estrategias de
prevención específicas para cada dispositivo médico las cuales siguen siendo
implementadas y son fundamentales (19).
6. FACTORES DE RIESGO PARA IAAS
Durante el tiempo de hospitalización de un paciente mayor a 48 horas se puede dar una
serie de circunstancias las cuales son considerados factores predeterminantes para
contraer una infección asociada a la atención en salud, como la naturaleza invasiva
(procedimientos quirúrgicos), el empleo de inmunosupresores o por mecanismo
empleados en áreas del hospital, por lo que la identificación de los factores de riesgo
constituye un paso importante para estimar los que pueden ser modificados en la práctica
clínica, con vista a reducir la mortalidad por estas infecciones. Cuando un paciente
desarrolla una IAAS se considera la idea de una interrelación entre el agente causal, la
transmisión y el portador, ya que, una vez contraída la infección, el tiempo de
recuperación lo determina las características del huésped (sexo, edad, estado
nutricional), del ambiente y por parte del agente causal su capacidad de infectividad
(9,10).
6.1. Factores de riesgo asociados al huésped
La OMS determina que los factores de importancia que influyen en los pacientes y
aumentan la posibilidad de adquirir una infección engloban la edad, el estado de
inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones diagnósticas y
terapéuticas, así como la malnutrición que también representa un riesgo (20). (Ver tabla
1)
Tabla 1: Factores de riesgo asociados al huésped
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
Edad Dispositivos Invasivos
Sexo Tipo de Cirugía
Antecedentes Patológicos Lavado de manos / Higiene Hospitalaria
21
Tomado de: Mazón Sánchez, J. A., & Verneiulle Román, J. S. (2019). Factores de riesgos
que influyen en el desarrollo de las enfermedades nosocomiales (Bachelor's thesis).
6.1.1. Factores intrínsecos
6.1.1.1. Edad
Existe una mayor predisposición de las personas con edad mayor a 65 años a contraer
una Infección asociada a la atención en salud, puesto que la incidencia de IAAS se
incrementa a medida que lo hace la edad, ya que los pacientes que presentan una edad
avanzada suelen disminuir la resistencia a agentes infecciosos y mucho más si este
presenta alguna enfermedad subyacente con inmunidad baja (9).
6.1.1.2. Sexo
El sexo se considera un factor de riesgo para adquirir una infección asociada a la
atención en salud, ya que existe un predominio de IAAS en hombres atendidos en UCI
lo cual puede estar relacionado con la enfermedad de base, la presencia de comorbilidad
y mayor gravedad de las enfermedades causales en el sexo masculino (traumatismos,
por ejemplo) (21).
6.1.1.3. Estado de inmunidad – antecedentes patológicos
Este factor participa facilitando la susceptibilidad a las infecciones luego del ingreso, se
conoce que las enfermedades crónicas disminuyen la resistencia a los microorganismos
debido a los inmunosupresores radiactivos que son utilizados como tratamiento y vuelven
mucho más vulnerable al paciente, ya que se ven comprometidas las defensas
inmunitarias (9).En general, los microrganismos que participan en estas infecciones
están presentes en la superficie del huésped y actúan como agentes oportunistas, son
integrantes de la microbiota intestinal, respiratoria o cutánea que aprovechan las puertas
de entrada artificiales que son propias de estos pacientes como los catéteres y otros
procedimientos invasivos que facilitan el paso a sitios estériles (22).
Otro punto que juega un papel fundamental en el desarrollo de IAAS dentro del factor “
estado de inmunidad” son los pacientes VIH positivo, en los que con el trascurso del
tiempo su sistema inmune se va deteriorando por la acción del virus, destruyendo un
sistema inmunológico completamente funcional, aumentando el riesgo de contraer una
variedad de infecciones que no afectan a personas sanas, denominadas oportunistas o
IAAS si se manifiestan dentro del área de salud, agregando un factor a la lista de riesgos
22
que enfrentan este tipo de pacientes, que incluye ciertos tipos de cáncer, infecciones
respiratorias, septicemia y candidiasis (22).
Se conoce que los pacientes inmunocomprometidos se encuentran en mayor riesgo de
contraer este tipo de infecciones, de las cuales entre el 15 y 18 % de ellas corresponden
a infecciones respiratorias bajas como neumonía y tuberculosis que se asocian con
mayor morbi-mortalidad. En un estudio se determinó que en pacientes con VIH positivo
se presentaban distintos tipos de patologías, las más frecuentes fueron: infecciones del
torrente sanguíneo (19 -31%), infecciones del tracto urinario (7.1 – 31%), neumonía (el
10.4 – 52%), bacteriemias (4.2% -14.5%), faringitis (0.7%), infecciones de herida
quirúrgica (0.7%), meningitis por E. coli (0.2%) y otras (26%) (22).
La carga de enfermedad del paciente es un factor importante, ya que la población frágil
tiene mayores probabilidades de desarrollar una infección (19). La literatura revisada
refiere un aumento bruto del riesgo significativo para la adquisición de una infección
nosocomial relacionada con presencia de neoplasia, insuficiencia renal y la aparición de
coma en las 48 horas previas a la adquisición de la infección. Hay estudios que señalan
que las infecciones nosocomiales son un problema de relevancia creciente en los
hospitales debido a varios factores, tales como la existencia de pacientes de mayor edad
y con patologías crónicas como diabetes mellitus y cáncer (23).
Galván Meléndez, Castañeda Martínez, Galindo Burciaga y Morales Castro, (7)
reportaron en su artículo ¨Infecciones asociadas con la atención de la salud y su
resistencia antimicrobiana¨ que de 76 pacientes que presentaron una IAAS, el 72%
tenían al menos una enfermedad crónico-degenerativa, la hipertensión arterial y diabetes
mellitus fueron las principales asociadas, seguida por algún proceso oncológico en un
12% de los casos; siendo estos antecedentes los principales, ya que se presentaron
otras enfermedades, pero, por su baja frecuencia no hicieron mucho énfasis en estas.
6.1.2. Factores extrínsecos
6.1.2.1. Dispositivos invasivos
En cuanto a la vía o mecanismo de transmisión, se ha identificado en la mayoría de los
casos al personal encargado de los pacientes como reservorio y/o vector de brotes y
epidemias de IAAS, por lo que las técnicas y procedimiento que realizan de manera
rutinaria en el paciente como cateterismo venoso, sondaje vesical junto a manipulación
de vías urinarias e intubación endotraqueal juegan un papel importante en el desarrollo
de estas infecciones (24). (ver tabla 2)
23
Antes de explicar el rol que tienen los dispositivos en el desarrollo de IAAS es clave tener
en cuenta los conceptos generales de cada uno de ellos:
Catéter Central: es un dispositivo intravascular que termina o está muy cerca del
corazón o de los grandes vasos, el cual es usado para infusión de líquidos o
medicamentos, extracción de sangre o monitoreo hemodinámico (25).
Catéter Central de Inserción Periférica (CCIP): es un dispositivo de silicona
biocompatible y radiopaco, cuya inserción es periférica, pero la ubicación de su extremo
distal (“punta”) es central (vena cava superior o subclavia) (25).
Catéter Central Tunelizado: es el dispositivo de elección cuando se necesita un acceso
prolongado a la circulación central, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada
(cava superior) y la salida subcutánea. El resto del catéter es visible sobre el punto de
inserción del mismo. Pueden tener entre una y tres luces (25).
Catéter Central Implantable: es un dispositivo tipo Port de larga duración, con un portal
o cámara con una membrana de silicona autosellante unido a un catéter tunelizado bajo
la piel que se extiende hasta la vena cava superior (25).
Catéter Urinario: tubo de drenaje que es insertado en la vejiga a través de la uretra, que
se deja en el lugar y está conectado a un sistema de colección cerrada (25).
Ventilador mecánico: es un dispositivo médico que se utiliza para ayudar al paciente a
respirar o controlar la respiración continuamente, inclusive durante el período de
transición en que se retira el dispositivo, a través de una traqueotomía o intubación
endotraqueal. Los dispositivos de expansión de los pulmones, como los de ventilación
intermitente con presión positiva (IPPV), los de presión nasal positiva a final de espiración
(PEEP) y los de presión nasal positiva continua en vías aéreas NO se consideran
ventiladores mecánicos, a menos que el aire se entregue por traqueotomía o intubación
endotraqueal (25).
Tabla 2: Frecuencia de procedimientos invasivos relacionados con IAAS
Factores de riesgo % Sonda vesical 80.9 Abordaje venoso profundo 70,2 Traqueotomía 29,8 Ventilación mecánica artificial 25.5 Tubo endotraqueal 25.5 Nutrición parenteral 19.1 Sonda nasogástrica 10.6
24
Tomado de: Aguilera, J. C. G. (2014). Infección relacionada con los cuidados sanitarios
en la unidad de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencias, 13(2). El sondaje vesical y el abordaje venoso profundo representan los
más frecuentes con 80.9% y 70.2% respectivamente.
6.1.2.1.1. Infección del Torrente Sanguíneo asociada catéter
Las Infecciones del Torrente Sanguíneo asociada catéter (ITSAC) son IAAS mortales
con una tasa de incidencia de muerte del 12-25%. Los catéteres se colocan en la línea
central para proporcionar líquidos y medicamentos, pero su uso prolongado puede
causar infecciones graves del torrente sanguíneo, lo que pone en peligro la salud y
aumenta el costo de atención (15). El riesgo de infección de ITSAC se asocia tanto a
catéter como a la infusión administrada, ya que puede existir una contaminación de esta
durante su aplicación (9).
En el caso de los catéteres venosos, las infecciones son más probables en pacientes
con quemaduras, inmunosupresión, desnutrición y aquellos que reciben nutrición
parenteral total, teniendo esto en cuenta, inmediatamente después de la inserción, el
catéter se recubre de proteínas plasmáticas, incluida la fibrina. Los microorganismos
acceden primero a la superficie intra o extraluminal del dispositivo donde se adhieren y
se incorporan al biofilm que les permite mantener y diseminar la infección por vía
sanguínea. Estos acceden al torrente sanguíneo de tres maneras: mediante invasión
percutánea de organismos de la piel en el momento de la inserción del catéter, por la
contaminación de los dispositivos por inadecuada manipulación y por diseminación de
microorganismos de otros focos de infección a distancia (por ejemplo: neumonía) que se
implantan a los dispositivos (13).
También plantea que la canalización de venas profundas, si no es realizada con la
calidad requerida, contribuye a la introducción de bacterias contaminantes, agravando al
paciente. La presencia de la sonda nasogástrica como factor de riesgo de ocurrencia de
la infección nosocomial en UCI ha sido confirmada en varios trabajos. Las infecciones
relacionadas con el catéter son la complicación más grave en los pacientes portadores
de un catéter venoso central. La infección vinculada con catéteres es la tercera causa de
infección intrahospitalaria, la cual representa 14% de todas las infecciones nosocomiales
(26).
El perfil microbiológico de las ITSAC es predominantemente microbiota que reside en la
piel, un ejemplo de esto es Malassezia spp, sin embargo, también se encuentran otros
hongos como Candida spp y Aspergillus spp involucrados en fungemias asociadas a
catéter (26).
25
6.1.2.1.2. Infección sintomática del tracto urinario asociada a catéter
Por otro lado, las ITU sintomáticas asociadas a catéter son causadas por la introducción
de patógenos durante la inserción del catéter urinario, también pueden estar
relacionadas con la migración de microorganismos de la superficie externa del catéter a
lo largo de la interface del catéter y la uretra hasta la vejiga (25).
La formación de biofilms firmemente adheridos a las superficies de los catéteres, se da
a partir de la adherencia de los microorganismos con los polisacáridos que conforman la
matriz extracelular, lo cual es favorecido por las superficies rugosas (25).
En general, el hallazgo de elementos fúngicos en la orina se presenta como una
complicación de infecciones nosocomiales o asociado a cuidados de la salud (en
pacientes geriátricos), además del 10 al 20 % de las ITU sintomáticas asociadas a catéter
son causadas por la introducción de patógenos durante la inserción del dispositivo y del
30 al 45 % están asociadas a la migración de microorganismos de la superficie externa
de este hasta su interface , y de aquí migran de la uretra hasta la vejiga. Cuando el
catéter permanece por más de 5 días, la ITU puede ocurrir en la mitad de los pacientes,
es decir el riesgo de ITU es directamente proporcional al tiempo de inserción de la sonda
vesical (13). Por lo tanto, los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de
adultos, de pediatría y de neonatología son los más afectados, en particular aquellos con
sonda vesical permanente, obstrucción o intervención urinaria previa, algún deterioro del
sistema inmune, utilización de antibióticos de amplio espectro, y múltiples
manipulaciones por parte del personal de salud (18).
Las infecciones del tracto urinario son unas de las más frecuentes. Los agentes
etiológicos habituales son bacterias; los hongos son responsables del 5-12% de los
casos. Dentro de este último grupo, las levaduras del género Candida spp son la etiología
de la mayoría de estas infecciones. También se han descrito como responsables de
infecciones urinarias otros hongos oportunistas como Aspergillus spp., Trichosporon spp,
Cryptococcus spp y hongos causales de micosis sistémicas endémicas (Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis/Coccidioides posadasii) (18). (ver tabla 3)
En las últimas décadas se ha registrado un aumento significativo de las infecciones
nosocomiales por hongos del género Candida spp, especialmente aquellas asociadas a
las vías urinarias. El National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) de EE.
UU, publicó que este género es uno de los principales agentes fúngicos causantes de
infecciones urinarias (IU) en los pacientes ingresados en UCI, y que Candida albicans es
la causa más frecuente de Candiduria. La incidencia de las distintas especies de Candida
spp puede variar en los diferentes centros asistenciales y regiones geográficas (18).
26
Tabla 3: Infecciones urinarias nosocomiales por levaduras
*C.dubliniensis, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae y otras levaduras sin identificar. Tomado
de: “Infecciones urinarias nosocomiales por levaduras” (2015); Estudio multicéntrico de
14 hospitales de la red de micología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; Ivana
Maldonadoa, Alicia Arechavala b, ∗, Liliana Guelfandc, Silvia Relloso d y Claudia Garbasz
e, de la Red de Micología de la Ciudad de Buenos Aires)
Cabe resaltar que en este estudio (Tabla 3), en caso de presentarse desarrollo de
levaduras en la primera muestra, se solicitaba un segundo urocultivo para diferenciar
contaminación de colonización o IU por levaduras, excepto en los casos de punción
suprapúbica, neonatos o pacientes inmunodeprimidos graves.
Como Candida spp forma parte del microbiota humano (intestino, vagina, piel), su
aislamiento a partir de cultivos de orina no es evidencia de infección. El hallazgo de
levaduras en el urocultivo continúa siendo un problema, ya que es difícil establecer si
corresponde a una infección fúngica que se localiza en la vejiga o involucra el tracto
urinario superior, o bien es una simple colonización o contaminación (ITU nosocomial)
(18). En estos casos es esencial la habilidad del equipo médico para establecer un
diagnóstico y tratamiento oportuno de una ITU asociada a catéter, ya que los más
afectados por este tipo de IAAS son pacientes inmunosuprimidos que tienen más
probabilidades de presentar complicaciones que coloquen en riesgo su integridad.
6.1.2.1.3. Neumonía asociada a ventilador mecánico
La neumonía asociada a ventilación (NAV), es un subconjunto de neumonía adquirida
en el hospital (NAH) que ocurre 48 horas después de la intubación endotraqueal.
Además, La NAH se puede presentar en pacientes institucionalizados en residencias,
receptores recientes de antibiótico intravenoso, quimioterapia o cuidado de heridas, o
aquellos atendidos en un centro de hemodiálisis hospitalario (15).
Alrededor del 15% de los pacientes de UCI son diagnosticados clínicamente con NAV,
aunque la falta de una definición Gold standard conduce a un diagnóstico inespecífico,
Especie aislada Porcentaje (%)
Primera muestra Segunda muestra Albicans 50 51,4 C.tropicalis 23,5 26,8 C.glabrata 6,4 8,5 C.parapsilosis 6,4 3,5 Trichosporon spp 3,4 3,5 Otras especies+ 10,3 6,3
27
además se asocia con una morbilidad significativa y una mortalidad atribuible del 20 al
30% (15).
Esto se puede reducir a aproximadamente un 9% con un tratamiento óptimo. La
mortalidad puede variar dependiendo de la condición general del paciente en el momento
de adquirir NAV. Esta es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, donde alcanza
una incidencia de 7,6 casos por mil días de ventilación mecánica (VM). Además, se
asocia con una mayor estancia hospitalaria y prolonga la necesidad de VM. Un reciente
estudio ha demostrado que el 10% de los pacientes que precisan VM son diagnosticados
con neumonía (15).
En cuanto a la neumonía asociada a ventilador mecánico, se ha establecido que el
evento más frecuente para su desarrollo es la aspiración de bacterias de la orofaringe.
Durante una hospitalización, la flora orofaríngea normal del huésped es a menudo
alterada y reemplazada por la flora nosocomial. Cuando se produce aspiración de
pequeñas cantidades de secreciones ya colonizadas por esta flora nosocomial, puede
desencadenar la proliferación de microorganismos en el tracto respiratorio inferior (25).
Las NAH secundaria a hongos son poco frecuentes, pero se deben considerar, sobre
todo, en pacientes inmunocomprometidos, ya que hongos como Candida spp,
Aspergillus spp y Malassezia spp, tienden a causar neumonía asociada a ventilación
asistida (16). Por lo tanto, es importante conocer las características propias del huésped
y los gérmenes hospitalarios más frecuentes en nuestro medio (17).
6.1.2.2. Procedimientos quirúrgicos
La infección de herida quirúrgica (IHQ) se define como la infección que se produce en la
herida de una incisión quirúrgica (o cerca de ella) durante los 30 días posteriores a la
intervención o durante el primer año si se realiza un implante protésico (21). (ver figura
1) La IHQ y las complicaciones que ello conlleva, es un problema derivado de la práctica
quirúrgica cuya prevalencia es aún considerable, a pesar de los avances realizados en
este campo. Dentro de las infecciones intrahospitalarias, las asociadas a procedimientos
quirúrgicos son las más numerosas, después de las infecciones urinarias. El aumento de
la susceptibilidad de contraer una infección luego de una intervención quirúrgica se
relaciona con el número de reintervenciones, el uso de la ventilación mecánica artificial,
tratamiento antimicrobiano previo, sonda nasogástrica y bloqueadores de la secreción
gástrica.
El paciente quirúrgico está expuesto al deterioro inmunológico, el estrés, los
desequilibrios a causa de la catabolia intensa y la pérdida de mecanismos fisiológicos
28
que imponen la agresión traumática y los procederes invasivos (21). Por lo tanto, sigue
siendo una causa importante del aumento de mortalidad y morbilidad en los pacientes
operados, así como de una disminución de su calidad de vida. Los pacientes con IHQ
presentan una tasa de mortalidad del doble que los pacientes sin IHQ, estimándose que
estas infecciones están directamente relacionadas con el 75% de los fallecimientos que
ocurren en el periodo postoperatorio (27). Las IHQ pueden ser ocasionadas por múltiples
patógenos, entre estos los hongos, sobre todo en cirugía abdominal, (Aspergillus spp,
Geotrichum spp, Trichosporon spp y Saprochaete spp) (16). Por lo tanto, se sugiere tener
una vista amplia de posibilidades diagnosticas con respecto al agente causal involucrado.
Figura 1: Tipos de infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos (ISQ); Tomado
de: Sánchez Hernández, B. M. (2017). Infecciones asociadas a procedimientos
quirúrgicos.
6.1.2.3. Lavado de manos / Higiene Hospitalaria
Las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria se consideran las más frecuentes
reacciones adversas derivadas de la asistencia hospitalaria donde el factor de riesgo
identificado es la contaminación cruzada, que se produce de pacientes u objetos
contaminados a otros pacientes, generalmente utilizando las manos de profesionales de
la salud como vehículo de transmisión. A pesar de las pruebas científicas, la plena
observancia de la higiene de manos no se ha logrado; sin embargo, a pesar de que se
conoce que el lavado de manos con agua y jabón o con gel alcohol se ejecuta con la
29
finalidad de reducir la suciedad, la materia orgánica, la flora residente, remover la flora
transitoria y al mismo tiempo es una de las maneras más efectivas para disminuir el
riesgo de adquirir infecciones nosocomiales, esta es una variable que se ve muy afectada
(28,29).
Se conoce que los hábitos de la práctica médica se asocian con un alto riesgo de IAAS,
el factor más importante en la propagación de patógenos intrahospitalarios es la
contaminación de las manos del personal (transmisión por contacto), aunado al
compromiso inmunológico de los pacientes que son sometidos a diversos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que los hace susceptibles a la infección por patógenos,
sobre todo cuando no se realiza un buen lavado de manos, también es importante poner
en práctica medidas de higiene, limpieza, desinfección, esterilización, precauciones
estándar y aislamiento por mecanismo de transmisión que aseguran el sitio de trabajo y
previenen un aumento en el porcentaje de IAAS (30).
Las IAAS son un indicador de calidad y están estrechamente relacionadas con el
conocimiento del personal de la salud sobre su prevención y las prácticas de medidas de
higiene y seguridad, razón por la cual, se debe tener en cuenta que la higiene de manos
y las medidas preventivas son dos factores que ocupan un puesto importante dentro
del proceso que conlleva a la presentación de una IAAS (30).
6.2. Factores ambientales
Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital influyen en la recuperación de los
pacientes y a su vez conlleva a que se desarrollen infecciones intrahospitalarias, el
cambio frecuente de pacientes de una unidad o sala a otra y la cantidad de pacientes
vulnerables a infección en una sala, como de recién nacidos, pacientes quemados,
cuidados intensivos, conllevan a la manifestación de IAAS (20).
Cabe resaltar que en los centros de asistencia sanitaria hay una gran concentración de
personas infectadas con diferentes microorganismos, este ambiente es propicio para que
se desarrollen IAAS, aunque el personal sanitario tiene también un gran riesgo de
contagiarse (31).
En estos factores ambientales no solo se incluyen los microorganismos transmitidos por
aire, también se engloban a algunos patógenos transmitidos por agua y aquellos
microorganismos que contaminan los objetos, dispositivos o materiales que luego entran
en contacto con zonas corporales muy vulnerables (31). Además, en el entorno sanitario
podemos destacar la contaminación ambiental por hongos (Aspergillus spp. y otros
hongos filamentosos patógenos) que, aunque no son muy frecuentes, suelen ocasionar
infecciones graves y brotes epidemiológicos, por lo que este factor es clave en la cadena
epidemiológica de las IAAS (32).
30
6.2.1. CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IAAS
Debido a la infinidad de interrelaciones que tienen los seres vivos entre sí y con el medio
ambiente, existen numerosos factores de riesgo que influyen en la infección nosocomial,
generando hipotéticamente una infinidad de cadenas epidemiológicas posibles. A pesar
de esa aparente complejidad, en toda cadena epidemiológica se distinguen los siguientes
apartados, que son imprescindibles para que se produzca la trasmisión. Es decir, si se
elimina cualquiera de los tres no puede haber trasmisión. Por su similitud con una cadena
en la que si se rompe un eslabón deja de ser tal cadena, se la denomina cadena
epidemiológica (34). (ver figura 2)
Figura 2: Cadena epidemiológica de las IAAS; Tomado de: “Epidemiología de las
infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS): magnitud del problema y
resultados del programa pirasoa.”
6.2.1.1. Agente infeccioso
Son los microorganismos (Virus, hongos y bacterias) que entran en contacto y se
multiplican dentro del huésped, dependiendo de las características específicas de cada
agente provocan una infección. Según el origen del microorganismo, las infecciones
pueden ser: endógenas, la cuales son causadas por microorganismos pertenecientes al
31
microbiota del paciente, así como exógenas, que son ocasionadas por microorganismos
adquiridos desde una fuente externa al paciente, bien sea por objetos, otros pacientes o
el personal sanitario (29).
6.2.1.2. Reservorio/ fuente
Es el hábitat donde vive, se multiplica y crece el agente infeccioso (29). Las fuentes de
infección pueden ser animadas o inanimadas que a su vez pueden ser endógenas
(microbiota del paciente), exógenas (microorganismos de fuentes externas) o mixtas
(34).
6.2.1.3. Puertas de entrada y salida
Estas pueden ser las vías aéreas, vías urinarias, aparato digestivo, piel y mucosas (29).
6.2.1.4. Mecanismo de transmisión
A nivel hospitalario, desde el punto de vista de la política de aislamientos, son
fundamentalmente tres mecanismos, contacto, gotas y aéreo, pero también en esta lista
se incluyen dos mecanismos más que son objetos contaminados y vectores (34).
La propagación del agente infeccioso a través del ambiente a una persona se puede dar
de forma directa (por contacto, vía respiratoria y aerosoles) o indirecta (vehículo,
transportador o “carrier”). La distinción entre diferentes tipos de transmisión es importante
para elegir los métodos de prevención y control de las IAAS. El mecanismo de
transmisión más frecuente de las IAAS es de forma indirecta a través de las manos del
personal sanitario (32).
6.2.1.5. Huésped susceptible
En el medio sanitario es la persona que proporciona las condiciones adecuadas para que
un agente infeccioso crezca y se multiplique (32).
En el caso de las IAAS el huésped suele presentar con frecuencia inmunodepresión en
distintos grados, estas alteraciones inmunitarias pueden complicar la evolución del
paciente, además va a ser una posible fuente de infección durante más tiempo (34).
32
6.2.1.6. Interacción patógeno-paciente
La mayoría de las infecciones asociadas a la atención en salud son causadas por el
movimiento del microbiota del paciente afectado desde su sitio natural al sitio de la
infección posterior, a menudo debido a procedimientos médicos o quirúrgicos. (ver figura
3)
Figura 3: rutas para la adquisición de las IAAS; Tomado de: Jenkins, D. R. (2017).
Nosocomial infections and Infection control. Medicine, 45(10), 629-633.
Los patógenos que se transmiten de paciente a paciente pueden transferirse
directamente entre estos a través de aerosoles y gotitas respiratorias, además la
transmisión también puede ser indirecta, por ejemplo: mediante la transferencia de
microorganismos a través de un trabajador sanitario con una higiene de las manos
inferior a la óptima y mediante el uso compartido de dispositivos médicos contaminados,
en cuanto a las infecciones del medio ambiente y las esporas aéreas de hongos
ambientales, como las especies de Aspergillus, son un riesgo para los pacientes
inmunocomprometidos (35).
33
6.2.1.7. Medio ambiente
El lugar donde se presta atención sanitaria suele ser un elemento fijo en la atención
hospitalaria, pero desempeña un papel importante en las infecciones asociadas a la
atención en salud. El diseño de Las instalaciones del entorno sanitario (p. ej., número de
camas, espacio entre camas, disponibilidad de habitaciones para una sola persona,
aseos y lavabos, adyacencias de servicios, sistemas de ventilación y distribución de
agua) son múltiples factores que suelen hacer la diferencia al momento de presentarse
una IAAS (35).
7. AGENTES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS A IAAS
Son muchos los microorganismos que producen IAAS. El término infección hace
referencia a un agente infeccioso que se introduce (bacteria, virus, hongos, parásitos,
y/o sus toxinas) y se desarrolla / multiplica en un huésped o ejerce efectos perjudiciales
a través de sustancias tóxicas. Cabe resaltar que las características específicas de cada
agente son importantes para determinar la naturaleza de la infección o la historia natural
de la misma (32). Muchos de estos microorganismos son miembros normales de la
microbiota, que se encuentran naturalmente en las superficies epiteliales de la piel,
orofaringe, tracto gastrointestinal y genitourinario. Estos, junto con microorganismos
menos frecuentemente aislados como Acinetobacter baumannii, especies de Serratia,
Stenotrophomonas maltophilia y especies de Aspergillus, son importantes debido a que
tienen predisposición de causar infecciones cruzadas y la capacidad para adquirir
resistencia al tratamiento (1).
La posibilidad de que ocurra una infección depende de las características de los
microorganismos, como la virulencia intrínseca, la resistencia a los antimicrobianos, la
infectividad y la cantidad de inóculo (1).
7.1. Principales hongos causantes de infecciones asociadas a la atención
en salud
En la actualidad, las bacterias siempre llevan el papel protagónico cuando se trata de
IAAS, ya sea encabezando los diagnósticos diferenciales o siendo las principales
sospechosas, y esto se debe a que su frecuencia es alta, lo cual no deja cabida para
otros microorganismos, por lo tanto los estudios que incluyan a los hongos como posibles
agentes responsables de infecciones asociadas a la atención en salud son pocos, a
pesar de que los hongos se adquieren del medio ambiente, aire o por inoculación
34
mientras que la mayoría de infecciones bacterianas o virales se transmiten de persona a
persona. Sin embargo, géneros como Candida spp y Aspergillus spp han resaltado en
muchos estudios como responsable de IAAS, aunque también podemos encontrar
infecciones como Hialohifomicosis y Zigomicosis involucradas en estas (33).
Las infecciones nosocomiales por hongos oportunistas es una causa de morbilidad y
mortalidad debido a la dificultad de un diagnóstico inicial y un tratamiento adecuado. El
aumento se debe a la supervivencia de los pacientes inmunodeprimidos, a la eclosión de
los trasplantes de órganos, al frecuente empleo de dispositivos endovasculares,
antibióticos de amplio espectro o tratamientos inmunosupresores. La lista de hongos
oportunistas aumenta día a día, aunque la Cándida spp, Cryptococcus neoformans,
Pneumocystis jirovecii y Aspergillus spp., son los patógenos más habituales. Otros
hongos emergentes que se aíslan con frecuencia son levaduras y hongos hialinos, como
la Curvularia spp (33).
7.1.1. Candida spp
Las especies de Candida son levaduras de pequeño tamaño aproximadamente de 4 – 6
micras, con una pared delgada y un aspecto ovoide, llamadas Blastosporas. El género
Candida pertenecen a la clase Ascomycetes, orden Saccharomycetales, y familia
saccharomycetes. Hay alrededor de 200 especies de candida; sin embargo, un número
limitado tiene un efecto patógeno en los humanos. Debido a su prevalencia previa y su
importancia patógena, por lo general se clasificaron como Candida albicans frente a
especies de Candida no albicans (36).
Existen diferentes factores de virulencia que permiten su supervivencia y adaptación en
las diferentes partes anatómicas del cuerpo, de las cuales se destaca su transición
morfológica entre levaduras y la formación de las hifas donde se condiciona su nivel de
patogenicidad. Los factores de virulencia incluyen: transición morfológica entre levaduras
he hifas; expresión en la superficie celular de adhesinas, formación de biopelículas,
tigmotropismo y alteración del pH ambiental (36).
Las infecciones fúngicas han incrementado en frecuencia e importancia en las últimas
décadas, acompañadas de una alta mortalidad, generalmente ocasionadas por
infecciones del torrente sanguíneo, causadas por especies del género Candida (36).
En cuanto a las IAAS, las especies del género Candida representan más del 80% de
todas las infecciones, siendo la candidemia una importante causa de enfermedad del
torrente sanguíneo, que prolonga hasta tres semanas la estancia hospitalaria, duplicando
el riesgo de muerte del paciente (36).
35
7.1.1.1. Candida auris un microorganismo emergente
Candida auris es una levadura emergente multirresistente (MDR) que puede causar
infecciones invasivas y está asociada con una alta mortalidad. Se describió por primera
vez en 2009 después de aislarse de la secreción del oído externo de un paciente en
Japón (37). Ha surgido como agente intrahospitalario con potencial de trasmisión clonal
que causa infecciones invasivas (específicamente fungemia) con altas tasas de falla
terapéutica debido a su alta mortalidad y concentraciones mínimas inhibitorias (CMI)
elevadas ante agentes antifúngicos de primera línea como fluconazol, con susceptibilidad
variable al resto de los azoles, anfotericina B y equinocandinas (38). Además, resistencia
a los desinfectantes comunes (39). (ver figura 4)
En Colombia la evolución de C. auris entre el periodo de 2015-2018 ha oscilado desde
casos intrahospitalarios hasta verse involucrada en una ola de contagios en distintas
ciudades del país, por lo cual se expidió una alerta epidemiológica en el año 2018,
convirtiéndose así en un microorganismo de suma importancia por sus características de
multirresistencia y rápida propagación (39). (ver figura 5)
Las infecciones por C. auris se desarrollan comúnmente dentro de una institución
sanitaria y ocurren dentro de varias semanas de estancia intrahospitalaria; se han
reportado como infecciones sanguíneas, en heridas y otitis, también se ha cultivado en
muestras de orina y de las vías respiratorias (39). En la actualidad este patógeno es el
mayor desafío clínico en el control de IAAS, muestra atributos de virulencia significativos
en comparación con otras especies de Candida. La capacidad de formar biopelículas,
capacidad de resistir a altas concentraciones de cloruro de sodio, resistencia a
temperaturas de 42ºC y la capacidad de adherencia son los principales factores de
virulencia (39).
36
Figura 4: Línea de tiempo: reportes internacionales de Candida auris; Tomado de:
“Candida auris, un microorganismo emergente”
Figura 5: Línea de tiempo: reportes en Colombia de C. auris; Tomado de: “Candida
auris, un microorganismo emergente”
37
Debido al riesgo que significa la transmisión intrahospitalaria a partir de pacientes
colonizados por esta levadura multirresistente y a su capacidad comprobada de
permanencia en superficies del ambiente hospitalario por la producción de biofilm es
necesaria la formación continua del personal de salud y la disponibilidad de la tecnología
adecuada para la correcta detección y control de la diseminación de este patógeno
emergente (40).
La aparición del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) a finales de 2019 ha
provocado una pandemia de COVID-19, teniendo como característica preocupante en
los pacientes con esta patología la tendencia a desarrollar un síndrome de dificultad
respiratoria aguda que requiere ingreso en la UCI, ventilación mecánica u oxigenación
por membrana extracorpórea. Los informes de varios países sugieren la inundación de
las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales por parte de pacientes con
COVID-19 que requieren asistencia respiratoria que va desde una cánula nasal de alto
flujo hasta ventilación invasiva, dicha inquietante faceta de la pandemia ha desafiado
gravemente incluso a los entornos hospitalarios más avanzados (41).
Sin embargo, un factor de confusión potencial, que no está en la atención inmediata de
la mayoría de los profesionales de la salud, es la transmisión secundaria de organismos
resistentes a múltiples fármacos como el hongo Candida auris en las UCI COVID-
19. Antes de la llegada del SARS-CoV-2, C. auris se consideraba una importante
amenaza para la salud mundial debido a las altas tasas de resistencia a los
medicamentos y la facilidad de transmisión en entornos hospitalarios, de hecho, se ha
reportado dicho hongo multirresistente en más de 40 países, en seis continentes desde
su primera descripción hace una década. Dada la transmisión intrahospitalaria del SARS-
CoV-2 por los infectados, muchos entornos clínicos pueden servir como lugares para
la transmisión de C. auris, ya que es un conocido colonizador ambiental de las UCI, esto,
teniendo en cuenta que los pacientes infectados con C. auris arrojan esporas de la
levadura continuamente, por lo tanto, contaminan los entornos hospitalarios. Los brotes
por este hongo ocurren en pacientes críticamente enfermos y pueden resultar en tasas
de mortalidad que oscilan entre el 30% y el 72% (41). Además, se han reportado varios
casos de infecciones de Cándida auris en pacientes COVID 19 como los ocurridos en
julio de 2020, cuando el departamento de salud de Florida (EE. UU), alertó sobre tres
infecciones del torrente sanguíneo por este patógeno y una infección del tracto urinario
en cuatro pacientes con enfermedad por COVID-19 que recibieron atención en la misma
unidad dedicada a este tipo de pacientes (42).
Tanto C. auris como el SARS-CoV-2 se han encontrado en las superficies de los
hospitales, incluidas las barandillas de las camas, los porta sueros, las camas, los
conductos de aire acondicionado, las ventanas y los suelos de los hospitales, lo que
hace necesario la implementación de medidas de control para frenar la transmisión y
controlar los brotes de este hongo en las instituciones de salud ya que cualquier retraso
38
en las actividades para el monitoreo de este patógeno, puede provocar su transmisión
rápida y constante entre los pacientes. Por lo tanto, el cuidado crítico estándar COVID-
19 de ventilación mecánica y el manejo prolongado asistido por ventilador hace que estos
pacientes sean potencialmente susceptibles a la colonización e infecciones por C. auris
(42).
7.1.1.2. Candida albicans
Candida albicans es un importante patógeno fúngico en los humanos, tanto en términos
de su importancia clínica como de su uso como un modelo experimental para la
investigación científica. La comprensión de la biología de este patógeno es un requisito
importante para la identificación de nuevas dianas de medicamentos para la terapia
antifúngica. Candida albicans es el hongo patógeno humano más estudiado y también
sirve como un organismo modelo para el estudio de otros patógenos fúngicos más
desafiantes experimentalmente. Es conocida por ser un hongo oportunista en el entorno
de cualquier tipo de organismo vivo, es un modulador de pH en el biofilm y no se
considera como un cariogénico, pero uno de sus hábitats es la cavidad oral de los seres
humanos (43).
Este patógeno coloniza de manera asintomática diversas partes del cuerpo,
específicamente los tractos gastrointestinal y genitourinario de personas sanas. Es un
hongo comensal, sin embargo, en individuos inmunocomprometidos es un posible
patógeno oportunista que es capaz de causar infecciones de las mucosas y sistémicas.
Es un microorganismo aerobio y se reproduce asexualmente por gemación. La transición
entre la forma de crecimiento de levadura a hifa es importante para desarrollar su
patogenicidad; las hifas tan solo se reproducen en el momento de la invasión a los tejidos;
existen numerosos estímulos ambientales que desencadenan o bloquean su conversión;
por ejemplo, en un pH inferior a 6 este microorganismo crece en la forma de levadura,
mientras que en un pH superior a 7 crece en forma de hifa (43).
Las infecciones por Candida spp. son las Infecciones micóticas más frecuentes en
pacientes ingresados a UCI, siendo Candida albicans la más común, no obstante, en
la actualidad han surgido nuevas especies con una patogenicidad más elevada como
Candida auris por su diseminación en forma de brotes y su multirresistencia
farmacológica. La candidemias y candidiasis en tejidos profundos son las principales
infecciones que causan complicaciones en los pacientes ingresados a UCI, los cuales
requieren de un diagnóstico y tratamiento oportuno. En virtud de lo cual, resulta
fundamental tanto el manejo de los conocimientos, guías clínicas y recomendaciones
actuales, así como nuevos estudios para conocer mejor la forma de diagnosticar y
vulnerar las nuevas especies de Candida (44).
39
7.1.2. Aspergillus spp
Es un hongo filamentoso de amplia distribución ambiental en todo el mundo. El género
Aspergillus está constituido por más de 250 especies, pero solo unas pocas son
consideradas patógenas para el ser humano. Aspergillus fumigatus es la especie más
frecuentemente aislada en infecciones oportunistas, aunque la incidencia de otras, como
Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus terreus, ha aumentado en los últimos
años, tanto en pacientes pediátricos como adultos. Las IAAS por Aspergillus spp han
aumentado por el incremento de pacientes inmunocomprometidos (45).
Las principales puertas de entrada para Aspergillus spp son el pulmón y los senos
paranasales, pero pueden afectar de forma primaria o secundaria otros órganos, gracias
a la facilidad de dispersión de sus conidios y su pequeño tamaño, éstos pueden
permanecer en suspensión en el ambiente durante un largo periodo de tiempo y el
hombre se encuentra expuesto constantemente a su inhalación. Diferentes especies del
género Aspergillus son una causa frecuente de micosis invasivas, normalmente fatales,
en pacientes inmunocomprometidos en los países en desarrollo (45).
El desarrollo de la infección por Aspergillus spp depende de la interacción de cuatro
factores: virulencia del hongo, tipo y cantidad de la exposición y estado inmunológico del
paciente. Son factores predisponentes la neutropenia, uso de antibióticos de amplio
espectro, citotóxicos y glucocorticoides; leucemia, trasplante de órganos, en especial de
médula ósea y pacientes con SIDA (46).
Las epidemias pueden ocurrir por contaminación de los sistemas de ventilación por obras
cercanas o dentro de la institución. Las esporas pueden permanecer en el aire por
periodos prolongados y contaminar cualquier superficie en contacto con el aire
(recientemente, el agua ha sido implicada como potencial reservorio). Las medidas
preventivas para disminuir la contaminación ambiental son la forma más eficaz de
controlar las infecciones (47).
La aspergilosis intrahospitalaria es una entidad que aumenta exponencialmente en
frecuencia por el incremento de pacientes inmunodeprimidos. El mejor método para
disminuir su incidencia intrahospitalaria sigue siendo la prevención. La morbimortalidad
por enfermedades pulmonares nosocomiales, principalmente la API, y extrapulmonares
sigue muy elevada, siendo el grado de sospecha clínico-radiológica y el inicio precoz del
tratamiento el factor más decisivo en el pronóstico. El pronóstico de las enfermedades
extrapulmonares depende de la localización, si hay afectación pulmonar asociada, de la
patología de base y de la instauración del tratamiento médico y quirúrgico (si es
necesario) lo más precozmente posible (47).
40
7.1.3. Cryptococcus spp
Es un hongo capsulado que causa infecciones que van desde una colonización pulmonar
asintomática hasta meningoencefalitis. Afecta principalmente a pacientes
inmunocomprometidos (infección por VIH, tratamiento prolongado con glucocorticoides,
sometidos a trasplante de órganos, cáncer y sarcoidosis) y con menos frecuencia a
individuos sin condiciones de predisposición. El compromiso del sistema nervioso central
(SNC) y pulmonar son los más frecuentes. La carga global de la infección es alta, en
especial en países en vías de desarrollo (48).
Entre las numerosas especies de Cryptococcus, sólo algunas pueden infectar a los
humanos: Cryptococcus neoformans var grubii y Cryptococcus neoformans var
neoformans, los cuales afectan a pacientes inmunocomprometidos y Cryptococcus gattii,
que puede causar enfermedad tanto en individuos inmunocompetentes como con
compromiso inmunológico. La forma meníngea es la causa más común de meningitis en
adultos, en países con altas tasas de infección por VIH. Sin embargo, en los últimos años
se ha presentado un incremento en el número de casos en personas con otras formas
de inmunosupresión (tanto primaria como secundaria) y en inmunocompetentes (48).
La vía de trasmisión de la forma infectante es por inhalación, cuando este ingresa al
espacio alveolar, se enfrenta inicialmente a los macrófagos. Esta interacción determina
el desarrollo de la infección; posteriormente los macrófagos atraen leucocitos CD4+ y
CD8+, activando la vía humoral a través del complemento, que forma células gigantes
alrededor de la levadura y controlan así la infección; lo que clínicamente se expresa como
una colonización asintomática del tracto respiratorio. En el caso de pacientes VIH
positivos el hongo genera mecanismos para evadir la respuesta inmune y se expresa
como una enfermedad diseminada (49).
Por lo anteriormente mencionado Cryptococcus spp constituye un género de suma
importancia en las IAAS, debido a su alta capacidad de causar micosis sistémicas en
pacientes cuyo estado inmune está comprometido o que presenten una comorbilidad,
además se caracteriza por su resistencia a ambientes extremos, por lo cual, también se
puede encontrar en las instalaciones de muchos centros de salud, con una probabilidad
de causar brotes y complicaciones en la población que se encuentra hospitalizada.
7.1.4. Histoplasma spp
Es un hongo dismórfico térmico, con crecimiento filamentoso o micelial en su estado
saprófito en el suelo, y con crecimiento levaduriforme a 37ºC al parasitar a humanos o
animales. Pertenece al filo Ascomycota. La forma micelial microscópicamente presenta
hifas hialinas septadas; a partir de una hifa parental se desarrollan hifas (conidióforos)
en ángulo recto que generan grandes conidios unicelulares (macroconidios de 8 a 15
41
micras). Los macroconidios son hialinos, redondos, de paredes gruesas, tuberculados y
con proyecciones digitiformes. También de las hifas pueden emerger pequeños conidios
(microconidios de 2 a 5 micras) unicelulares, sésiles, hialinos, redondos, de paredes lisas
y finas (50).
El Reservorio de este patógeno es el suelo (principalmente suelos ricos en nitrógeno,
contaminados con guano), y dentro de sus hospedadores se encuentran los humanos,
aves, quirópteros (murciélagos), felinos, equinos, ovinos, bovinos y roedores. La
histoplasmosis, una micosis sistémica y endémica en una amplia zona de las Américas,
es causada por la inhalación de las partículas infectantes del hongo. En la naturaleza,
este crece en forma filamentosa, pero una vez ingresa a los tejidos del hospedero, se
convierte en levadura (50).
El dimorfismo, considerado un factor de virulencia, es de particular interés puesto que es
necesario tanto para su adaptación a los tejidos como para el desarrollo de la
enfermedad; así mismo, le permite al microorganismo adaptarse a diferentes condiciones
ambientales gracias a la expresión de genes específicos, cuyos productos son críticos
para su supervivencia y la colonización. Se ha establecido que las infecciones ocurren a
través de la creación de aerosoles que contienen las partículas infecciosas, que al ser
inhaladas por el hospedero podrían conllevar al desarrollo de la enfermedad, esto
también depende del estado inmunológico del huésped (50).
En consecuencia, se han descrito casos de Histoplasma spp en pacientes con cáncer
que poseen una prolongada estadía en los recintos de salud además de una neutropenia
profunda y prolongada, siendo estos factores que predisponen a infecciones fúngicas
además del uso de antibióticos de amplio espectro, malignidades hematológicas y usos
de catéteres vasculares centrales (51).
7.1.5. Trichosporon spp
Las diversas especies de Trichosporon son hongos levaduriformes que forman parte de
la flora habitual de la piel y mucosas. Las especies del género Trichosporon son:
Trichosporon ovoides, Trichosporon inkin, Trichosporon asahii, Trichosporon asteroides,
Trichosporon cutaneum y Trichosporon mucoides (52).
Trichosporon cutaneum y Trichosporon inkin son agentes etiológicos de piedra blanca,
micosis superficial que afecta el cabello, Trichosporon asahii, Trichosporon asteroides y
Trichosporon mucoides producen Trichosporonosis cutánea superficial y profunda.
Trichosporon asahii es un hongo patógeno emergente que infecta mayormente a
pacientes inmunodeprimidos, siendo este una de las principales especies involucradas
en IAAS, con una importancia significativa en procesos quirúrgicos como trasplantes de
órganos (52).
42
Los factores predisponentes para desarrollar una infección por Trichosporon son:
neutropenia, trasplantes, intervención quirúrgica cardiaca, quemaduras extensas,
heridas quirúrgicas abiertas y tratamiento con esteroides. Puede causar algunas
condiciones clínicas como: neumonía, endocarditis, encefalitis, afección renal, sepsis o
localizaciones en otros órganos; en la piel pueden encontrarse pápulas purpúricas,
ulceras y necrosis como consecuencia de fungemia. En pacientes inmunocompetentes
se presentan casos que afectan uñas y pies (52).
7.1.6. Malassezia spp
El género Malassezia comprende levaduras lipofílicas, lípidos dependientes y no lípidos
dependientes, comensales de la piel de humanos y de animales, que se pueden llegar a
convertir en patógenos, cuando hay factores predisponentes, como cambios en el
microambiente cutáneo o alteración de los mecanismos de defensa del hospedero. En
humanos, las especies más frecuentes son M. furfur, M. globosa, M. sympodialis y M.
slooffiae, que tienen la capacidad de producir cuadros dermatológicos, como pitiriasis
versicolor, dermatitis seborreica, dermatitis atópica y psoriasis, por lo que se consideran
antropofílicas; sin embargo, se han reportado en animales domésticos (53).
En las UCIN, donde las IAAS son especialmente frecuentes, las buenas prácticas de
lavado de manos, entre los trabajadores de la salud, son fundamentales.
Infortunadamente, poco se conoce acerca de los agentes y de las técnicas de lavado de
manos que, en efecto, eliminen el estado de portador de levaduras de Malassezia en
seres humanos (53).
La información acerca de las fungemias por este microorganismo es limitada, sin
embargo, la mayoría de infecciones invasivas reportadas en la literatura han sido
asociadas con M. furfur y con la especie zoofílica M. pachydermatis. Existen pocos
reportes de colonización de catéteres venosos y fungemia por M. sympodialis en la
literatura médica, a pesar que esta especie se considera que habita en la piel humana
saludable, principalmente del dorso y tórax, pero también en otras áreas corporales como
el conducto auditivo, y ha sido aislada de piel con pitiriasis versicolor (54).
43
Grafica 1: Distribución porcentual de la etiología agrupada de las fungemias, del 2012 –
2016; Tomado de: Características de las fungemias en un centro de referencia del Perú:
análisis retrospectivo de cinco años.
Las especies de hongos Candida, fueron y son las principales causantes de infecciones
asociadas a la atención en salud, seguidas de los hongos filamentosos, que son
responsables de múltiples casos de IAAS, además, se identifican los hongos que
mayormente se aíslan de forma consecuente en el periodo de 2012-2016. (Ver grafica
1)
De igual forma, teniendo en cuenta la información obtenida en las distintas fuentes de
investigación, se llegó a la conclusión de que hay un vacío importante respecto a que
hongos se encuentran más involucrados en IAAS y su evolución a lo largo de los últimos
5 años, lo que simboliza que se presenta falta de material al desmerito en el que se
encuentran estos microorganismos, ya que su presencia es poco frecuente en este tipo
de infecciones, por tal motivo la anterior grafica solo abarca un año de los 5 que se
tuvieron en cuenta en este estudio.
44
7.2. MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO DE IAAS
El diagnóstico de este tipo de patologías continúa siendo un reto para todo el personal
de salud, por lo que es importante que se dispongan de diferentes métodos que permitan
dar un dictamen certero y oportuno sobre qué tipo de hongo es el causante de la
patología y se le pueda instaurar un tratamiento efectivo al paciente, por lo que a
continuación se describen los métodos diagnósticos de fungemias más importantes.
7.2.1. Diagnóstico de Neumonía asociada a ventilador mecánico
El diagnóstico clínico de estas neumonías es difícil, ya que no hay un Gold standard que
sea utilizado en estos casos. Esto conlleva a que el proceso diagnóstico de la NAV
implique el uso de distintos puntos de apoyo de razonamiento clínico para detectarla, así
como para poder identificar los microorganismos responsables (55).
Tradicionalmente, el diagnóstico clínico de la NAV se ha basado en una combinación de
factores como síntomas/signos clínicos, radiografía de tórax y datos microbiológicos.
Los síntomas y signos clínicos comprenden cambios en el esputo o las secreciones
traqueales en términos de purulencia, color y/o aumentos de la producción; tos;
temperatura mayor a 38 o menor a 36°C; estertores o ruidos respiratorios bronquiales y
empeoramiento de la oxigenación. Los hallazgos de laboratorio incluyen o leucopenia
(<4,0×109leucocitos/L). La radiografía de tórax muestra hallazgos tales como el
desarrollo de infiltrados nuevos o la presencia de infiltrados persistentes y/o que
empeoran (56).
La obtención de las muestras puede ser invasiva o no invasiva. Los métodos no invasivos
hacen referencia sobre todo al aspirado traqueal. Esta es la forma más simple y la más
utilizada en la práctica. El método invasivo más extendido es el lavado broncoalveolar
(BAL) obtenido mediante fibrobroncoscopio (57).
Dado que el riesgo de que la NAV sea secundaria a gérmenes multirresistentes es alto,
se recomienda obtener siempre muestras de secreciones respiratorias. Por otro lado,
hasta un 15% de los pacientes tienen hemocultivos positivos, por lo que debe realizarse
su extracción. De todas formas, hay que tener en cuenta que hasta un 25% de los
hemocultivos positivos pueden tener un origen distinto al respiratorio (57).
45
7.2.2. Diagnóstico de infección del torrente sanguíneo asociada a catéter
Antes de tomar una decisión sobre la terapia antimicrobiana o la remoción del catéter, se
debe examinar completamente al paciente para identificar todos los sitios posibles de
infección. La identificación de la fuente de infección constituye un reto, sin embargo,
algunos hallazgos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos pueden orientar a pensar
en los dispositivos vasculares como la fuente de un episodio de sepsis. Pacientes con
signos y síntomas de sepsis de aparición abrupta sin una fuente identificable se les debe
sospechar infección de un dispositivo vascular (58).
En cuanto a la presencia de inflamación o pus en el sitio de inserción del catéter es poco
común en pacientes con ITS asociada a catéter. No obstante, si estos signos de infección
local aparecen asociados a signos de respuesta inflamatoria sistémica es altamente
probable que el paciente tenga una ITS asociada a catéter y requiera el retiro inmediato
del dispositivo. Existen criterios para definir las ITS, como las publicadas por el CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), las cuales se enfocan en las ITS asociadas
a catéter central ya que consideran ITS primarias se originan a partir de un catéter
central. Se reconoce que esta práctica puede sobreestimar el verdadero riesgo de
infección relacionada a catéter debido a que no todas las ITS primarias tienen su origen
en un dispositivo central; algunas son secundarias a sitios de infección no reconocido o
no identificado con los recursos diagnósticos disponibles (58).
Las infecciones relacionadas a CVC son las más frecuentes, por lo tanto, para su
diagnóstico se debe tener en cuenta varios aspectos: tipo de catéter, signos relacionados
a compromiso del catéter, estado clínico del paciente y resultado de los cultivos. La sola
presencia de fiebre no es indicación para el retiro del catéter, siendo esta conducta una
de las más controvertidas (59).
Es importante mencionar que las situaciones en las que se recomienda el retiro del
catéter corresponden a la presencia de signos locales de supuración en el punto de
inserción, shock séptico, bacteriemia o fungemia persistente (luego de 72 h de
tratamiento adecuado), complicaciones metastásicas, infección del túnel, endocarditis
infecciosa, tromboflebitis séptica y confirmación microbiológica de bacteriemia/fungemia
relacionada a CVC (59).
7.2.3. Diagnóstico microbiológico
Existen dos métodos principales de estudio microbiológico que se clasifican según exista
o no remoción del catéter venoso central (CVC). En ambas situaciones, y cual sea la
técnica utilizada, el cultivo del catéter debe identificar al mismo germen que el aislado en
al menos un hemocultivo periférico (59).
46
7.2.3.1. Métodos con remoción del catéter
Este procedimiento está indicado cuando se aísla el mismo microorganismo (misma
especie e idéntico antibiograma) en hemocultivo de vena periférica y en cultivo
semicuantitativo de punta de catéter, en paciente con cuadro clínico de sepsis sin otro
foco aparente de infección (60).
Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter
Se cultiva la superficie externa de la punta del catéter (3-5 cm) en agar sangre durante
48 horas. Punto de corte: ≥ 15 UFC/placa.
Cultivos cuantitativos de la punta del catéter
Existen diferentes metodologías, algunas evalúan solo superficie externa y otros
consideran ambas localizaciones. Cada laboratorio seleccionará el método más
adecuado y al momento de instaurar una metodología se considerarán las probables vías
de infección del catéter (60).
7.2.3.2. Métodos sin remoción del catéter
Este procedimiento está indicado en casos de sepsis sin otro foco aparente, en el que
se aísla en hemocultivos simultáneos (uno extraído a través del catéter y otro a través
de vena periférica) el mismo microorganismo, con una diferencia en el tiempo de
positividad (crecimiento) del hemocultivo extraído a través del catéter de al menos 2
horas antes que el extraído por venopunción (tiempo diferencial ≤ 2 horas) (60).
7.2.3.2.1. Tiempo diferencial de positividad
Aprovecha la capacidad de los métodos automatizados de detectar el tiempo exacto en
que se positiviza un hemocultivo. Los hemocultivos con mayor inóculo tienen menor
tiempo de positivización. Las diferencias en tiempo de crecimiento entre hemocultivos
tomados simultáneamente de cada una de las luces del catéter y de una vía periférica
colocados en un mismo tipo de frasco, con el mismo volumen y colocados a la vez en el
equipo, pueden orientar sobre un origen de la infección en la punta del catéter (59).
7.2.3.2.2. Hemocultivos cuantitativos
Las levaduras presentan un buen crecimiento en los frascos de hemocultivo habituales,
sin embargo, esta prueba solo es positiva en aproximadamente la mitad de los pacientes
en los que se sospecha fungemia debido a que los monocitos y otras células del sistema
inmunológico lisan las células fúngicas, puede haber un inóculo muy bajo o las fungemias
pueden ser transitorias o intermitentes. Para mejorar la sensibilidad de la técnica, el
volumen de sangre cultivado es un factor crucial. En relación con el tiempo de incubación
47
de los frascos de hemocultivos con sospecha de infección fúngica por levaduras, la gran
mayoría de estos microorganismos se aíslan en los primeros 3 días de incubación siendo
C. glabrata y Cryptococcus neoformans los patógenos que tienen crecimiento más lento;
a pesar de ello, debido a la baja rentabilidad de este método diagnóstico en este proceso,
se aconseja ampliar el tiempo de incubación de estos frascos si tras 5 días permanecen
negativos y la sospecha clínica de fungemia es elevada (61).
7.2.3.2.3. Diagnóstico de infección sintomática del tracto urinario asociada a
catéter
Una ITU sintomática suele ser difícil de diagnosticar debido a que la propia sonda urinaria
(SU) puede causar un síndrome irritativo vesical. Por ello, para confirmar el diagnóstico
se requiere la presencia de piuria (>10 leucocitos por campo) y de un urocultivo positivo.
El grado de piuria no nos permite diferenciar si la ITU es sintomática o asintomática o
incluso el tipo de cateterismo, pero su ausencia en un paciente con síntomas urinarios
debe sugerir un diagnóstico diferente al de ITU. Además, si en el urocultivo se encuentra
más de un microorganismo que a menudo suele ser indicativo de contaminación, en el
paciente sondado puede indicarnos infección polimicrobiana (62).
En pacientes sondados a corta duración, las infecciones cursan de forma asintomática,
sin piuria y escasamente causan bacteriemia/fungemia. La infección suele desaparecer
con la retirada del catéter por lo que no se suelen tratar. En un paciente con cateterismo
prolongado también presenta bacteriuria asintomática, aunque lleve más de dos
semanas con la SU. Por ello, tampoco se tratan, aunque en el caso de los pacientes de
edad avanzada con una enfermedad de base grave o con factores de riesgo de
endocarditis, se aconseja tratamiento antibiótico y cambiar el catéter (62).
8. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Los factores de riesgo para que se produzca una IAAS pueden ser debidos a la propia
situación clínica del paciente o estar relacionados con procedimientos invasivos,
diagnósticos, tratamientos y cuidados que se le administran; asimismo, el medio
ambiente hospitalario contiene numerosos microorganismos, pero sólo en algunos casos
se ha demostrado claramente una relación causa-efecto entre su presencia en este
medio y el desarrollo de infección en humanos (63).
En una revisión sistemática de las intervenciones para reducir las infecciones en los
últimos años, se planteó que hasta 70% de las infecciones son potencialmente
prevenibles. Llegar a cero infecciones intrahospitalarias es un ‘soundbite’ (utopía).
Establecer como objetivo “cero infecciones” establece parámetros inalcanzables y desvía
48
el foco de la atención. Para lograr infecciones intrahospitalarias nulas, la única manera
es no internar pacientes en los hospitales, sería más sensato planear medidas
apropiadas para cada institución con el fin de disminuir al máximo las infecciones (64).
Los microorganismos tienen una determinada supervivencia en el ambiente y cuando
una superficie se contamina por un determinado agente, este puede sobrevivir días,
semanas e, incluso, meses. Cualquier superficie del medio hospitalario es susceptible de
estar colonizada por microorganismos, incluyendo patógenos; esto hace que se puedan
transmitir de manera cruzada, a través de las manos del personal sanitario, a otras
superficies tanto animadas como inanimadas. Por ello, se pueden producir brotes
infecciosos nosocomiales si no se elimina el origen. En otras ocasiones, estos brotes
pueden darse por medio de soluciones, líquidos o medicamentos contaminados por
microorganismos especialmente adaptados a la supervivencia en esos medios (63).
Por esto, se considera que las normas de bioseguridad son una doctrina de
comportamiento que está destinada a reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos a través de fuentes de infección reconocidas o no reconocidas en los
servicios. A los procedimientos de asepsia se les considera una herramienta fundamental
para brindar seguridad y protección al personal de salud que día a día batalla con
patologías que pueden desarrollar brotes intrahospitalarios, es necesario conocer
los agentes involucrados, las actuales medidas preventivas y los tratamientos hoy
vigentes para el control de estas infecciones (65).
8.1. Estrategias de prevención para controlar las infecciones fúngicas
asociadas a la atención en salud
El incremento global de infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud (IFON)
asociados a cuidados sanitarios por exposición a patógenos fúngicos en ambientes
aéreos dentro y fuera del hospital constituyen un riesgo de infección fúngica invasora
(IFI) con altas tasas de morbilidad y mortalidad que afectan a pacientes con alguna
enfermedad de base, inmunodeprimidos por quimioterapia o aquellos que reciben dosis
altas y prolongadas de corticoides u otros inmunosupresores que causan una alteración
en su respuesta inmune celular, haciéndoles susceptibles a desarrollar la enfermedad
(66).
Los hongos oportunistas más comunes son Aspergillus spp, Fusarium spp, Rhizopus
spp, y Mucor spp. Las esporas fúngicas penetran al organismo humano principalmente
por vías respiratorias, heridas quirúrgicas o traumatismos de piel, córnea y el oído. La
infección puede localizarse en la misma zona de ingreso o diseminarse produciendo una
49
enfermedad generalizada con afectación multiorgánica. Mientras, que en pacientes
quemados Aspergillus spp son una causa importante de morbimortalidad debido a la
contaminación de la piel y fascias quemadas con propágulos fúngicos del ambiente y su
posterior diseminación, pero también a la capacidad patogénica asociada a múltiples
factores de virulencia de los hongos (66).
La supervivencia de patógenos en el aire depende de muchos factores, como el tiempo
de residencia, nivel de humedad, temperatura y tipo de ventilación, donde las esporas
puedan transmitirse por el aire, por contacto directo e indirecto o por combinación de
ambos. De tal forma que los ambientes hospitalarios son susceptibles a la colonización
y en ocasiones pueden producir brotes cuando aumentan el número de esporas en
suspensión de Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavus, Fusarium spp y Scedosporium
spp (66).
La carga global de enfermedad causada por las IFI y su impacto sanitario es muy
importante, tanto en mortalidad como en gastos hospitalarios. Las limitaciones aún
existentes en los métodos actuales para conseguir un diagnóstico precoz de IFI y la
emergencia de patógenos fúngicos con resistencia a algunos de los antifúngicos
disponibles, hacen que las medidas de prevención de las IFI hayan adquirido una
relevancia muy importante. Es evidente que estas estrategias de control de la infección
son diferentes, dependiendo de qué patógeno se quiera prevenir (67).
Uno de los patógenos más involucrados en IAAS es Candida spp, por lo que es
importante mencionar las estrategias dirigidas a la prevención de la candidiasis, las
cuales están fundamentadas en el posible origen fisiopatogénico de su modo de
aparición: origen “exógeno “(por ejemplo, CVC) o el origen “endógeno” (colonización del
tracto digestivo). Las estrategias en la prevención de las fungemias originadas en los
catéteres se basan en procesos esenciales como son principalmente la higiene rigurosa
de manos, la antisepsia con clorhexidina, las precauciones óptimas de barrera, el uso
preferente de implantación del CVC por vía subclavia, y la retirada de aquellos CVC no
necesarios (67).
Por otra parte, en las candidemias “endógenas” confluyen tres elementos esenciales en
su promoción, como son: la presión selectiva ejercida por el empleo prolongado de
antibióticos de amplio espectro; la colonización progresiva de distintos aparatos por
especies de Candida, especialmente la de tracto gastrointestinal; la afectación del estado
inmunitario del huésped, tanto local (cirugía) como general (inmunosupresión). En estas
situaciones las medidas que tienen un valor más importante son aquellas que incluyen
la optimización de los procedimientos quirúrgicos, el manejo adecuado de la
inmunosupresión y sobre todo el correcto empleo de antimicrobianos (67).
Otro patógeno comúnmente involucrado en IAAS es Aspergillus spp, cuyo método de
prevención actual es la profilaxis antifúngica, ya que ha demostrado ser eficaz en los
50
pacientes con neoplasia hematológica de elevado riesgo y pacientes trasplantados de
progenitores hematopoyéticos. En otros grupos de pacientes, tales como los
trasplantados de órgano solido la profilaxis no está bien establecida y depende del tipo
de órgano, nivel de inmunosupresión, presencia de alteraciones de la defensa locales
secundarias al trasplante. Sin embargo, es necesario considerar que la eficacia en la
reducción de las infecciones por hongos filamentosos se debe también a otras medidas,
quizá más importantes, las cuales son el control ambiental dirigido a evitar la exposición
aérea a esporas de hongos filamentosos, otras medidas son el correcto manejo de los
esteroides y de la infección hospitalaria que presente el paciente (67).
Las medidas para la prevención y control de IAAS fúngicas incluyen el correcto lavado
de manos, limpieza ambiental, utilización de métodos de barrera y el aislamiento
apropiado de las zonas que lo precisen, especialmente ante situaciones de remodelación
u obras (45).
8.1.1. Lavado de manos
La primera medida a tener en cuenta como prevención consiste en adoptar una rigurosa
y adecuada higiene de manos. Aunque parezca absurdo pensar que en pleno siglo XXI
y a pesar de la cantidad de estudios que se han realizado basados en evidencias
científicas, obteniendo resultados evidentes en cuanto a los beneficios que suponen para
los pacientes, hay que seguir haciendo hincapié en la higiene de manos como primera y
fundamental medida preventiva y de seguridad (68).
La higiene de las manos es un mecanismo transcendental de las medidas de protección
estándares y uno de los procesos más prácticos para prevenir la transferencia de
agentes patógenos coligados con el cuidado de la salud (69).
Las manos contienen microorganismos que hacen parte de la microbiota, y así mismo
existen otros que se encuentran de forma transitoria, estos últimos colonizan las capas
más superficiales de la piel y se adquieren generalmente por el contacto con otro
paciente o con superficies contaminadas, las cuales son las principales vías de
propagación de infecciones nosocomiales. Los microorganismos involucrados son
bacterias y diferentes especies de Candida. Por lo que se considera que una correcta
higiene de manos es uno de los métodos más simples y eficaces para disminuir las
infecciones asociadas a la atención sanitaria (70).
8.1.2. Limpieza ambiental
Aunque las superficies contaminadas pueden servir como reservorios de patógenos
potenciales, estas generalmente no están directamente asociadas con la transmisión de
infecciones ni al personal ni a los pacientes. La transferencia de microorganismos desde
las superficies ambientales a los pacientes se realiza principalmente por contacto manual
51
con la superficie. Aunque la higiene de las manos es importante para minimizar el
impacto de esta transferencia, limpiar y desinfectar las superficies ambientales según
sea apropiado es fundamental para reducir su contribución potencial a la incidencia de
infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (71).
La limpieza ambiental es importante para reducir la contaminación microbiana de las
superficies y el riesgo posterior a la transmisión de infecciones asociadas a la atención
de la salud. Es un proceso complejo y multifacético que involucra la acción física de
limpiar las superficies para eliminar el material orgánico e inorgánico, seguido de la
aplicación de un desinfectante, así como las estrategias de monitoreo para garantizar la
idoneidad de estas prácticas (71).
La limpieza de las habitaciones en hospitales es fundamental para reducir las infecciones
hospitalarias. Varios estudios demuestran que los agentes patógenos asociados a la
atención médica frecuentemente contaminan el entorno del paciente, incluidas las
superficies porosas (cortinas) y las superficies duras y no porosas (rieles de la cama y
equipos médicos) (71).
En cuanto a los procedimientos de limpieza se puede decir que todos poseen tanto
ventajas como desventajas y deben aplicarse de acuerdo a las necesidades de limpieza
que el área requiera, existen métodos como las soluciones o pastillas que son estables
durante 3 años, pero, son muy irritantes para la piel y las mucosas. También se
encuentran los clorados, cuya desventaja radica en que la materia orgánica reduce su
actividad, en cuanto a las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH
alcalino cercano a 12 que favorece su conservación, pero son inactivas como
desinfectantes; además es muy corrosivo y las salpicaduras pueden producir
quemaduras y lesiones oculares, por lo que se requiere tomar todas las precauciones
necesarias cuando se manejen estas soluciones (72).
Otro método, (ver tabla 4) que ha dado resultado en los últimos 5 años, es la solución
sanitizante bromo-cloro-dimetil-hidantoína, la cual es una solución desinfectante de
amplio espectro que elimina cerca del 99% de los agentes patógenos, que posee una
fórmula a base de bromo, cloro y dimetilhidantoína, con lo que se eliminan bacterias,
hongos, virus y MO esporulados. Es útil en un rango de pH de 6.0 a 9.5, manteniéndose
activo en presencia de materia orgánica (72).
52
Tabla 4: Microorganismos recuperados entre el antes y después del proceso de
desinfección con solución sanitizante bromocloro-dimetil-hidantoína
Tomado de: “Estudio comparativo sobre la efectividad del hipoclorito de sodio al 6% vs.
la solución bromo-cloro-dimetil-hidantoína para la desinfección en ambientes
hospitalarios.”
Como se mencionó anteriormente, los protocolos de limpieza hospitalaria dependen en
gran medida de las áreas que requieran desinfección, así mismo depende del tipo de
microorganismo del que se trate, se sabe que en el ambiente hospitalario existen
variedad de agentes, que en ciertas condiciones se pueden ver involucrados en IAAS o
en brotes, entre estos patógenos se encuentra Candida auris , la cual requiere métodos
específicos debido a su alta resistencia a antimicóticos y desinfectantes convencionales,
al momento de llevar a cabo las actividades de limpieza ambiental, se puede tener como
opción productos como Oxivir 1, limpiador a base de peróxido de hidrógeno; presentación
en solución y en toallas limpiadoras y Micro-Kill, producto a base de hipoclorito de sodio;
presentación en toallas germicidas, los cuales aseguran una acción contra agentes
micoticos como lo es Candida auris (73).
Se sabe que la transmisión de enfermedades puede ser favorecida a través de
herramientas de trabajo y superficies contaminadas; sin embargo, en las últimas décadas
ha quedado demostrado el rol del aire en la transmisión de microorganismos y otras
sustancias nocivas para la salud, no solo de los pacientes hospitalizados, sino también
del personal y visitantes de estos centros. Estos contaminantes ambientales están
constituidos por partículas o moléculas. Su supervivencia, reproducción y dispersión en
el ambiente dependen, en gran medida, de las condiciones del entorno en que se
encuentran, tales como: temperatura, humedad relativa, movimiento de aire, luz y
disponibilidad nutricional (74).
Esta situación higiénico-epidemiológica conduce a la búsqueda constante de opciones
para establecer un control adecuado de los ambientes hospitalarios, con el objetivo de
disminuir las IAAS y los costos que ello implica. La desinfección de aire interior con ozono
es una práctica en España basada en las recomendaciones de la Organización Mundial
Desinfectante Antes Después Solución sanitizante bromo-cloro-dimetil-hidantoína
SCN, Bacillus sp, Escherichia vulneris
Negativo
Staphylococcus haemolyticus
Negativo
Micrococcus luteus Negativo Pseudomonas aeruginosa
Negativo
Hongos filamentosos Negativo
53
de la Salud (OMS) y el Instituto de Salud e Higiene en el Trabajo (INSHT). El ozono es
un oxidante 1,5 veces más potente que el cloro, muy corrosivo y letal para el hombre a
concentraciones superiores a 4 ppm. Aun así, no se acumula en los tejidos grasos, no
causa efectos crónicos, ni se le considera cancerígeno o mutagénico. La principal acción
que se le atribuye es microbicida y esterilizante, con un espectro antimicrobiano más
amplio que el cloro. El ozono es activo contra bacterias Gram negativas y positivas,
hongos, levaduras, virus, protozoos, esporas fúngicas y bacterianas, siendo más efectivo
contra las bacterias celulares vegetativas que frente a esporas de bacterias y hongos
(74).
8.1.3. Métodos de barrera
La bioseguridad es un conjunto de normas preventivas asignadas a mantener el control
de los riesgos laborables procedentes a agentes biológicos, físicos o químicos logrando
la prevención de agentes nocivos, asegurando que los procedimientos no atenten contra
la salud y seguridad de los trabajadores, pacientes o familiares y el entorno que los rodea
(75).
Este conjunto de medidas preventivas está destinado a proteger a los pacientes y al
personal de salud expuestos a agentes infecciosos y por lo tanto ayudan a disminuir el
riesgo de infectarse. Las barreras de protección fueron establecidas con el propósito de
reducir los microorganismos patógenos de fuentes conocidas como desconocidas en las
diferentes áreas de salud, y a su vez expuestos a sangre o fluidos corporales. Los errores
que se producen con mayor frecuencia están relacionados con el incumplimiento de las
normas de bioseguridad y la falta de barreras protectoras, aumentando la probabilidad
de que se presenten IAAS (75).
8.1.4. Aislamiento de zonas
Los recintos sanitarios están sometidos constantemente a diferentes obras bien sean de
mantenimiento, actualización, redistribución y cambio de uso o ampliación, por lo
general, estas obras se programan con tiempo suficiente y constan de un proyecto, pero
en multitud de ocasiones surgen para cubrir una necesidad urgente, bien sea de tipo
asistencial, de mantenimiento o logístico, en estos casos no suelen tener un plan de
ejecución , por lo tanto requieren de un aislamiento estricto, ya que en el ambiente
hospitalario, es decir, todo lo que rodea al paciente se pueden encontrar una variedad
de microorganismos que junto con un estado de salud deteriorado y otros factores
puede desencadenar una IAAS (76) .Los hongos más involucrados en estos casos son
Candida spp y Aspergillus spp, este último es un hongo de alta relevancia ya que es
54
vehiculizado a través del aire y da origen a aspergilosis invasora (AI), la causa más
frecuente de enfermedad fúngica invasora (EFI) en pacientes neutropénicos (77).
Cabe aclarar, que la relevancia de Aspergillus spp reposa en el papel que juega en las
IAAS y su alta presencia en un panorama donde se realicen obras intrahospitalarias, ya
que la exposición a este agente no es únicamente en el ambiente hospitalario, sus
conidias y las de otras especies de hongos filamentosos se encuentran ampliamente
distribuidas en la naturaleza, asociados a zonas húmedas o con materia orgánica en
descomposición. Su presencia en todo tipo de ambiente y su pequeño tamaño hace
posible la transmisión por vía aérea, que no reviste importancia para hospederos
inmunocompetentes, pero es relevante para toda aquella población de
inmunocomprometidos o pacientes con comorbilidades (77).
Ciertamente, el análisis del ambiente hospitalario pone en manifiesto que la presencia
de Aspergillus spp es extremadamente variable, siendo reconocido que las actividades
de remodelación o construcción incrementan su presencia ya que durante las obras se
ponen al descubierto reservorios del hongo. Otras fuentes de procedencia son los
reservorios en sistemas de ventilación contaminados por polvo, el agua, la humedad en
paredes, maderas, plantas o flores (77). Por lo tanto, el aislamiento de estas zonas ha
resultado favorecedor en la prevención de IAAS causadas por hongos, ya que es un
ambiente rico en conidias de muchos de estos patógenos. Colocar en práctica un buen
aislamiento de estas zonas evita su propagación, así mismo complicaciones en la
población inmunosuprimida, que es la más vulnerable a desarrollar micosis sistémicas.
55
9. CONCLUSIONES
• Los principales responsables de las IAAS son bacterias, por esto, no son tenidos
en cuenta con mucha frecuencia otros microorganismos que también son
potencialmente patógenos, como los hongos, responsables de múltiples casos de
IAAS reportados a nivel mundial.
• Los estudios relacionados en la presente revisión aportaron información que
permitió identificar a los géneros Candida spp, Aspergillus spp, Trichosporon spp,
Malassezia spp, Cryptococcus spp e Histoplasma spp , como los más
involucrados en las infecciones asociadas a la atención en salud, resaltando que
cada año aumenta el número de pacientes inmunosuprimidos y con
comorbilidades dentro de los centros hospitalarios, dando lugar a la aparición de
hongos emergentes como, Curvularia spp, Alternaria spp , Coccidioides
immitis/Coccidioides posadasii y Geotrichum spp.
• En el ámbito de las IAAS el género Candida representa un gran porcentaje de los
casos reportados, la forma más habitual es la candidemia en donde Candida
albicans es la especie involucrada con mayor frecuencia ya que hace parte del
microbiota de la piel.
• Especies, como Candida auris se ha visto involucrada en los últimos años y se
caracteriza por ser un patógeno emergente muy complejo debido a su resistencia
a los antimicóticos convencionales y su alta capacidad de reproducción en un
ambiente intrahospitalario.
• En cuanto a las características epidemiológicas del paciente, sexo, edad y estado
inmunológico suelen ser detonantes dentro de la cadena epidemiológica, esto,
junto con un ambiente que favorezca el crecimiento de agentes potencialmente
patógenos, puede determinar el desarrollo de una IAAS. Por lo tanto, la cadena
epidemiológica suele ser el mapa que indica cuales son los factores que se
relacionaron entre sí para colocar en riesgo al paciente, a partir de la evaluación
oportuna de estos aspectos se puede hacer seguimiento dentro de los centros
hospitalarios, para evitar que una IAAS se convierta en un brote.
• Conocer claramente la (s) comorbilidad de los pacientes no lo es todo, además
hay que conocer y cuidar el entorno donde se encuentran, son tres factores que
forman la cadena, solo que, hay uno de ellos que se puede controlar y es cómo
funciona el ambiente, la mayoría de los estudios a nivel mundial registran que
algunas de estas infecciones pueden ser evitables, si se realizan técnicas de
asepsia estrictas.
• El método diagnostico depende de la infección nosocomial a la cual se esté
enfrentando el personal de la salud, ya que hay una variedad de técnicas y entre
estas se encuentran el aspirado traqueal, parcial de orina y hemocultivos, cuya
56
utilidad varía de acuerdo a la infección presente, ya sea una NAV, infección
asociada a sonda urinaria, e IAC respectivamente.
• A pesar de que existen diferentes avances en métodos preventivos para las IFON
han sido significativos en los últimos 5 años, el lavado de manos sigue siendo el
método más utilizado actualmente, debido a que las manos son la fuente de
contaminación más frecuente, resaltado su bajo costo en relación con la
efectividad, este es el procedimiento base para prevenir una IAAS.
• Algunos hongos requieren métodos de descontaminación más agresivos, como
en el caso de Candida auris, en los últimos 5 años han sido efectivos métodos
como Oxivir 1 y Micro-Kill, por lo que es necesario seguir la búsqueda de métodos
preventivos, ya que al transcurrir los años seguirán surgiendo especies que tienen
características que les permiten resistir el efecto de las técnicas de desinfección
comunes.
57
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