mejorando la gestión clínica. desarrollo e implantación de guÍas...

Mejorando la gestión clínica.

Desarrollo e implantación de

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

G u í a m e t o d o l ó g i c a

Encarna Grifell Martín

Joan Miquel Carbonell Riera

Felipe Infiesta García

nº 1

SERIE DE

DOCUMENTOS

TÉCNICOS

DE CHC

CONSULTORIA

I GESTIÓ

Mejorando la gestión clínica. Desarrollo eimplantación de guías de práctica clínica.Autores: Encarna Grifell Martín, Joan MiquelCarbonell Riera y Felipe Infiesta García.Barcelona: CHC Consultoria i Gestió 2001

(Serie de documentos técnicos de CHCConsultoria i Gestió, SA nº 1)

Edita: CHC Consultoria i GestióAvda.Tibidabo 21, 08022 Barcelona, Españ[email protected]

© CHC Consultoria i Gestió

Diseño gráfico: Anechina-Osambela

Barcelona, febrero de 2002

Serie de documentos técnicos deCHC Consultoria i Gestió, S.A. nº 1

Director General: Josep Fité

Directora de la serie: Mª Luisa VázquezNavarrete

Colaboración especial de Grup SAGESSA

NOTA DEL EDITOR: CHC Consultoria i Gestió S.A. autoriza la reproducción total o parcial de esta publicación siempre que se cite la fuente. Además los autoresagradecerán cualquier comentario quepueda ayudar a mejorar versiones futurasdel documento.

CHC Consultoria i Gestió, S.A.forma parte del grupo ConsorciHospitalari de Catalunya (CHC),entidad pública asociativa que agrupainstituciones públicas y entidadesprivadas sin ánimo de lucro que operanen el sector salud en Cataluña. CHCConsultoria i Gestió, S.A., es unaempresa de consultoría y gestión deestablecimientos de salud, que trabajatanto en España como enLatinoamérica. Posee una ampliaexperiencia en diversos ámbitos de lossistemas de salud: la definición yaplicación de políticas sanitarias y dereforma, así como la planificación,organización y gestión de centros yservicios asistenciales.

CHC Consultoria i Gestió, S.A., buscaalternativas a los modelos deorganización tradicionales en el sectorsalud, combinando los principios de lossistemas públicos de salud con unacultura de gestión empresarial quesupone la introducción de cambiosinnovadores en la forma de organizar ygestionar los servicios de salud. Endefinitiva, une la búsqueda de la calidady la eficiencia a la defensa de la equidaden el acceso de la poblacion a losrecursos en salud.

Encarna Grifell Martín, especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria y master en Salud Pública,ha desarrollado su actividad en el ámbito de laplanificación, organización y dirección de servicios desalud en diversos centros y entidades del ServeiCatalà de la Salut (SCS), del Instituto Nacional deSalud (INSALUD) y del Servicio Andaluz de Salud(SAS). En los últimos años ha trabajado enLatinoamérica en proyectos relacionados con lasreformas de sistemas de salud y la mejora de lagestión clínica y sanitaria.Actualmente ocupa lagerencia de la Fundació Hospital Comarcal SantAntoni Abat de Vilanova i la Geltrú (Barcelona),gestionada por CHC Consultoria i Gestió, S.A.

Joan Miquel Carbonell Riera, médico y masteren Salud Pública y Administración Sanitaria, inició sutarea profesional en el campo de la educación parala salud y la epidemiología clínica. Desde hace unosaños trabaja con el Grup SAGESSA, en los camposde la planificación estratégica, diseño de sistemasde información sanitarios y gestión clínica. Duranteeste tiempo también ha participado en proyectosnacionales e internacionales de consultoríarelacionados con la planificación sanitaria, reformade sistemas sanitarios y fortalecimiento de lossistemas de gestión. Actualmente es director delHospital Universitario Sant Joan de Reus.

Felipe Infiesta García, especialista enEndocrinología y Nutrición, ha desarrollado en losúltimos años su actividad profesional gestionandoservicios de salud, primero como coordinador delservicio de urgencias y posteriormente comodirector médico del Hospital Creu Roja deBarcelona. En la actualidad es consultor de CHC,Consultoria i Gestió, S.A., cargo desde el que haparticipado en numerosos proyectos en España yLatinoamérica relacionados con la gestión clínica ycon la mejora del continuum asistencial.

Mejorando la gestión clínica. Desarrollo e implantación de guías de práctica clínica 3

Mejorando la gestión clínica. Desarrollo e implantación de guías de práctica clínica 5

La búsqueda continua de la mejora en la eficiencia y equidad conlleva laintroducción de cambios en la forma deorganizar y gestionar los servicios desalud que requieren la aplicación deestrategias e instrumentos basados enenfoques innovadores. Las innovaciones,no obstante, deben ser aplicadas enforma sistemática y analizadas en lamisma manera, para poder asídeterminar que contribuyen realmente,y en qué medida, a los objetivos quepersiguen.

A lo largo del tiempo, CHC Consultoria i Gestió, S.A. ha acumulado una ampliaexperiencia, tanto en España comoLatinoamérica, en ámbitos centrales a los sistemas de salud, que creemos queno ha sido suficientemente recogida y divulgada. Por ello creamos en 1999 la Unidad de Investigación y Desarrollo,con el convencimiento de que hoy en díala gestión del conocimiento es esencial,y que éste es el mayor capital de CHCConsultoria i Gestió, S.A. Esta unidadcanaliza los esfuerzos desarrollados porla empresa en la búsqueda de estrategiase instrumentos innovadores y contribuyea que el conocimiento generado se vayaconsolidando, sistematizando ydivulgando en los ámbitos relevantes.

Como fruto de estos esfuerzos se lanza ahora la Serie de DocumentosTécnicos de CHC Consultoria i Gestió S.A., que agrupará diversostipos. Las Guías metodológicas describen

los métodos e instrumentosdesarrollados e implementados por CHC Consultoria i Gestió, S.A. Asímismo, se editarán Monografías sobresistemas y políticas de salud que analizandiversos aspectos de los sistemas desalud, sus reformas y políticas en elcontexto económico, político y de saludde los países. Las diversas publicacionespodrán ser elaboradas conjuntamentecon otras instituciones de España yLatinoamérica, con las que la empresacolabora habitualmente y que aportansus experiencias y conocimientos.

Esta guía metodológica, primera de la serie, contiene una propuesta para el desarrollo e implantación de guías de práctica clínica adecuadas parasistemas de salud con tradición en este campo. Los sistemas de salud con experiencia en la sistematización de las actividades deberán introducir las modificaciones necesarias paraadecuar la medodología a su contextoespecífico.

Me complace presentar esta serie de CHC Consultoria i Gestió, S.A.,con la que pretendemos hacer difusiónde nuestro conocimiento y experiencia,así como aportar elementos de debatesobre la forma en que se organizan y gestionan los sistemas de salud.

Josep FitéDirector general

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Índice

Mejorando la gestiónclínica. Desarrollo e implantación de guías de práctica clínica

Introducción

1 - La guía de práctica clínica

Definición y objetivos de las guías de práctica clínicaVentajas y limitaciones de las guías de práctica clínica

2 - Proceso de elaboración de la guía de práctica clínica

Características de la metodologíaDesarrollo del proceso

Fase 1. RequerimientosCriterios comunes mínimos

Fase 2. Preparación del procesoConstitución del equipo de trabajoElaboración de la agenda de trabajoCapacitación del equipo de trabajo

Fase 3. ElaboraciónAnálisis de la situación actualElaboración de la versión preliminar de la guíaReunión de consensoElaboración de la guía definitivaElaboración del plan de necesidadesAprobación de la guía

3 - Implantación de la guía de práctica clínica

Plan de implantaciónResponsables de la implantaciónDefinición de objetivosSistema de incentivosDifusiónCapacitaciónDiseño de la evaluación

Aplicación de la guíaInicio de actividadesSeguimiento y retroinformación

EvaluaciónRevisión y actualización periódica de la guía

4 - Factores clave para la elaboración e implantación de la guía de práctica clínica

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOSAnexo 1 - Criterios para la valoración de

guías de práctica clínicaAnexo 2 - Clasificación de los niveles de evidencia

y de las recomendacionesAnexo 3 - Ejemplo de formato para la construcción

de indicadores

Introducción

Los sistemas de salud han contribuido a la mejora del esta-do de salud de la población, reduciendo la morbimortalidad,ampliando la esperanza de vida al nacer y controlando algu-nas enfermedades de curso letal.A pesar de ello, no todoslos aspectos de la atención pueden ser considerados, actual-mente, como satisfactorios (Suñol y cols., 1999). Lacontinuidad asistencial, entendida como el seguimiento delpaciente a lo largo de toda la historia natural de su enfer-medad, presenta algunas dificultades, ya que en cada uno delos niveles asistenciales –atención primaria, atención espe-cializada o atención sociosanitaria– se actúa de formaindependiente y aislada. La efectividad de la atención esmejorable, pues para algunas de las actividades que se desa-rrollan, existen ciertas dudas sobre su contribución a laobtención de resultados clínicos. La eficiencia del sistemaes baja, ya que los resultados obtenidos no se correlacio-nan con las ingentes cantidades de recursos utilizados.Asimismo, existe una importante variabilidad en la prácticaclínica de los profesionales que hace pensar que no todaslas actuaciones producen beneficios para el paciente.

En este contexto, tres aspectos han incidido sobre el siste-ma, y han puesto de manifiesto la necesidad de su racio-nalización. El primero de ellos ha sido el creciente interéspor los temas de la calidad de la atención y su medida, elsegundo ha sido el progresivo incremento del nivel deconocimientos sobre temas de salud y de expectativas delos usuarios en relación con la atención a la salud y, por últi-mo, el incremento progresivo de los costes de la atención,que puede poner en peligro la viabilidad del sistema.

Fruto de todo lo anterior, han ido surgiendo nuevas herra-mientas de gestión que podemos agrupar según serefieran básicamente a los pacientes, la financiación, el sis-tema organizativo o los aspectos clínicos.

Las que tienen efecto sobre los pacientes son los progra-mas de segunda opinión y el consentimiento informado.Los programas de segunda opinión persiguen confrontar elpunto de vista de un profesional de la atención con la deotro de su mismo estamento para tomar una decisión más

Introducción 9

fehaciente. Su utilización, especialmente en el campo de laactividad quirúrgica puede suponer que un 30 % de las in-tervenciones indicadas inicialmente no sean llevadas a cabo(Ortún, 1992). El consentimiento informado, aun no siendoestrictamente un instrumento de gestión, ha modificado lapráctica clínica y ha incorporado la valoración de lospacientes al proceso de toma de decisiones.

El modelo de financiación del sistema ha experimentadocambios a lo largo del tiempo. El pago prospectivo, losacuerdos de gestión o contratos y la capitación son ins-trumentos para la mejora de la eficiencia. El pagoprospectivo, utilizado básicamente en la financiación de laactividad hospitalaria, consiste en establecer grupos depatologías a los que se asocia un importe económicoestandarizado que el centro percibe de forma indepen-diente a los costes reales en que incurra en un pacienteconcreto. Los acuerdos de gestión tienen por objetoexplicitar los compromisos y obligaciones de dos agentesdel sistema, habitualmente financiador y proveedor de ser-vicios, para coordinar sus intereses. La capitación secaracteriza por el hecho de que el sistema no financia lasactividades realizadas, sino la cobertura asistencial a unapoblación determinada, englobando las actuaciones que sedeben realizar en cualquiera de los niveles de atención.

Sobre los aspectos organizativos han influido instru-mentos como la dirección por objetivos (DPO), laagrupación de pacientes por complejidad y la gestión decasos. La DPO se caracteriza por establecer los objetivosdel centro o de las unidades clínicas en forma consensua-da con los profesionales que los deben hacer posibles. Laagrupación de pacientes por complejidad ha sido utilizadaen centros hospitalarios; tiene por objeto adecuar la dota-ción de recursos de personal a las necesidades de lospacientes, medidas en términos de complejidad de la pato-logía que presentan. Los programas de gestión de casos seaplican a aquellos pacientes en los que la práctica clínicano consigue el control efectivo de las enfermedades y enlos que se precisan actuaciones personalizadas, no todasasistenciales, para conseguir los objetivos de la atención.

Por último, las herramientas de gestión que inciden direc-tamente sobre los aspectos clínicos son los protocolos

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clínicos de actuación y las guías de práctica clínica (GPC)(Fairfield y Williams, 1996; Suñol y cols., 1999). Los proto-colos clínicos de actuación contienen la secuencia deactividades que se deben desarrollar sobre grupos de pa-cientes con patologías determinadas en un determinadosegmento del dispositivo asistencial. Las guías de prácticaclínica contienen todas las actividades que se deben apli-car a los pacientes con determinadas condiciones clínicas,en todos los niveles de atención y por parte de todos losprofesionales implicados, recorriendo así la historia natu-ral de la enfermedad. Estas herramientas han permitido lainvolucración del personal de salud en las tareas de ges-tión, al acercar ésta a la práctica clínica (Orton, 1994;Hunter y Fairfield, 1997).

Esta guía metodológica para la elaboración y la implanta-ción de GPC va dirigida a todo el personal del sistema desalud que participe en proyectos de sistematización de lasactividades clínicas. El documento se estructura en cuatropartes. La primera contiene una introducción que ilustrala situación de las GPC en el contexto del sistema, lasdefine y comenta sus ventajas e inconvenientes. A conti-nuación, figuran los principios metodológicos quesustentan la propia metodología y la descripción del pro-ceso de elaboración, estructurado en tres fases: reque-rimientos para su elaboración, preparación del proceso yelaboración propiamente dicha. La tercera parte describeel proceso de implantación que se articula en cuatro pun-tos: el plan de implantación, la aplicación de la guía, losaspectos de evaluación y la revisión y actualización perió-dica de las GPC. La guía finaliza resumiendo los factoresclave para el éxito de la aplicación de las GPC en la prác-tica de los servicios de salud.

A lo largo de la guía utilizamos los términos profesionalesy personal de salud de manera indistinta para referirnosa todas aquellas personas que se encuentran implicadas a lolargo del proceso a que se refiere la GPC.

Introducción 11

1 - La guía de práctica clínica

Definición

Las GPC son recomendaciones sistemáticas, basadas en lamejor evidencia científica disponible, para orientar las deci-siones de los profesionales y de los pacientes sobre lasintervenciones sanitarias más adecuadas y eficientes en elabordaje de una problemática específica relacionada con lasalud en circunstancias concretas (Field y Lohr, 1990).

Las GPC contienen todas las actividades que se deben rea-lizar sobre pacientes con determinadas patologías, en susaspectos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamien-to, rehabilitación y cuidados crónicos, incidiendo en el nivelasistencial en que la actividad es más eficiente (Lohr y cols.,1998). Conllevan, asimismo, un sistema de evaluación delproceso y de los resultados, así como del grado de su utili-zación. Engloban, por tanto, desde las actividades puramenteclínicas hasta las de promoción de la salud y prevención dela enfermedad, junto con los aspectos evaluativos.

Las guías son recomendaciones y carecen, por tanto, delcarácter de obligatoriedad de otros elementos normativos.Permiten que los pacientes dispongan del máximo de cono-cimientos sobre su enfermedad y sobre las actividadesconvenientes para la mejora de su estado de salud, a la horade mostrar sus preferencias (Cabana y cols., 1999; Sacketty cols., 2000).

Las guías tienen por objeto problemas concretos de salud;y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos, a gran-des síndromes o a condiciones clínicas generales. Lahipótesis subyacente a las GPC es considerar que unaactuación adecuada en el momento oportuno de cada fasede la historia natural de la enfermedad, supone evitar el ini-cio de muchas patologías, produce una mejora en supronóstico y en su calidad de vida, reduce las complicacio-nes y provoca una disminución de los costes asociados a lasfases más avanzadas.

Las GPC se diferencian de los protocolos de actuación clí-nica en que éstos sólo se refieren a un ámbito concreto

Definición y objetivos de las guías de práctica clínica

1 - La guía de práctica clínica 13

de la atención como puede ser la “atención al infarto demiocardio en un servicio de urgencias hospitalario”.

En definitiva, las GPC proponen todas las actividades quehay que realizar, por parte de todo el personal de salud y entodos los dispositivos de atención, a lo largo de toda la his-toria natural de la enfermedad, precisando la relación entrelos profesionales y definiendo el sistema de evaluación.

Objetivos

Las guías de práctica clínica persiguen los siguientes objetivos:

b Mejorar la calidad de la práctica clínica. La reflexiónsobre la práctica clínica y la incorporación de laevidencia científica disponible aseguran una mejora en la calidad global del proceso. Éste es un objetivodeseable tanto para pacientes y profesionales como para gestores de los servicios de salud.

b Orientar en el proceso de la toma de decisiones clínicas.Las guías deben convertirse en un instrumento deayuda en el proceso de toma de decisiones alincorporar una secuencia sistematizada de actividades.Se trata de un objetivo que beneficia tanto a lospacientes como a los profesionales, ya que pretendeevitar las variaciones inapropiadas de la práctica quedeben ser minimizadas en beneficio del propiopaciente.

b Propiciar la utilización adecuada de las tecnologíasmédicas. A menudo el uso de las tecnologías esexcesivo, y se expone a los pacientes aprocedimientos diagnósticos y terapéuticos que nosuponen beneficio suficiente para ellos, además desuponer un gasto innecesario. Las GPC relacionan lasolicitud de pruebas diagnósticas con la evidencia delos beneficios obtenidos con su uso. Se trata de unobjetivo propio de todos los profesionales de la salud,incluidos los gestores de los servicios.

b Orientar en la priorización de la distribución de recursos.Las guías y los protocolos se van convirtiendo en


instrumentos de evaluación tecnológica, queconstituyen un medio de información técnica valiosopara los planificadores y gestores del sistema,al permitir asignar el recurso más costo-efectivo encada ámbito. En tiempos de limitación de los recursosdisponibles, se trata de un objetivo de interés para el conjunto de la sociedad.

b Facilitar la defensa en reclamaciones y eventuales litigioslegales. Los servicios de salud son un campo en el que se están incrementando las reclamacionesjudiciales por prácticas erróneas de los profesionales.La existencia de unos patrones estándar, es decir, unaregla de oro de conducta, podría facilitar la defensadel personal de salud implicado.

La aplicación de las GPC favorece la potenciación de unaserie de elementos positivos que de una forma agregadacomportarán, sin duda, una mejora en la calidad del pro-ceso de atención.

Ventajas

Las principales ventajas del uso de guías son las siguientes:

b Contribuyen a una mejora del estado de salud de lapoblación. La aplicación de GPC parece contribuir a la prevención de algunas enfermedades, alenlentecimiento de la progresión de otras y a la reducción de las complicaciones en las fases másavanzadas de las patologías cuyo proceso de atenciónha sido sistematizado (Vigil y cols., 1999).

b Constituyen un instrumento para asegurar la calidad en el proceso de atención. Las GPC promueven lautilización de las prácticas clínicas de efectividadcontrastada, lo que permite a los profesionalesasegurar que ofrecen la mejor atención posible

Ventajas y limitaciones de las guías depráctica clínica


VENTAJAS DE LASGUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA

b Contribuyen a unamejora del estado desalud de la población

b Instrumento paraasegurar la calidad

b Conducen lasactividades delpersonal de salud

b Reducen lavariabilidad de lapráctica clínica

b Incorporan la evidenciacientífica al procesoasistencial, mejoransu efectividad

b Mejoran lacomunicación con elpaciente

b Criterios explícitospara definir los flujos depacientes

b Utilización adecuadade los recursosdisponibles

b Instrumento deformación continuada

b Respaldo jurídico parademandas judiciales

en su nivel. Constituyen, además, un instrumento parala evaluación de la calidad del proceso, ya quecontienen indicadores sobre la estructura, cobertura,proceso y resultado de la atención.

b Conducen las actividades del personal de salud. Lasdecisiones clínicas tomadas en condiciones deincertidumbre se ven reforzadas por la utilización de GPC que aportan una secuencia de actividades quese deben realizar, propuestas de forma consensuada y basadas en la mejor evidencia científica disponible.

b Contribuyen a reducir la variabilidad de la práctica clínica.La variabilidad de la práctica clínica parece poner demanifiesto que no todas las actividades que se aplican a los pacientes son las más idóneas y eficientes. Unaparte de ella es debida a patrones clínicos diferentespara las mismas patologías y a la inclusión de losvalores sociales, de los profesionales y de los pacientesen la decisión clínica (Buglioli y Ortún, 2000). Otraparte, identificada como variabilidad no deseable,corresponde a intereses de grupos o corporaciones,criterios equivocados o faltos de evidencia, medicinadefensiva y deficiente capacitación, en algunos casos.Las GPC contribuyen a mejorar este último aspecto al definir y sistematizar todas las actividades que hayque realizar a lo largo del proceso asistencial.

b Incorporan la evidencia científica al proceso asistencial, ymejoran su efectividad. Algunos estudios clínicosmuestran que un número considerable de pacientesno reciben tratamientos que podrían suponerbeneficios para su salud o reciben aquellos que nosuponen beneficio alguno. Las GPC incorporan laevidencia científica disponible por lo que sólorecomiendan aplicar las pruebas diagnósticas y losprocedimientos terapéuticos que han demostrado su eficacia mediante evaluaciones independientes.Ello contribuye a la mejora de la efectividad de todoel proceso asistencial.

La incorporación a la práctica clínica de los resultadosde los ensayos clínicos relevantes da lugar a unamejora de los resultados de la atención, como


demuestra el caso de la reducción de la mortalidad en pacientes que reciben aspirina y beta-bloqueantestras sufrir un infarto agudo de miocardio (Krumholz ycols., 1996 y 1998).Asimismo, se aprecia una mejoraen el proceso de atención en 20 de 24 GPC evaluadas(Grimshaw y Russell, 1993) y en los resultados de laasistencia en términos de salud en 5 de 13 GPC(Worral y cols.,1997).

b Mejoran la comunicación con el paciente. Las GPCpueden contribuir a facilitar la comunicación con los pacientes, al permitir ofrecer información clara y concreta sobre la previsible evolución de suenfermedad y sobre las actuaciones específicas quehay que realizar para modificarla, de esta manera, sefacilita la comprensión e implicación del paciente ensu plan terapéutico. Contribuyen así a proponer unplan negociado entre el paciente y el personal desalud.

b Aportan unos criterios explícitos para definir los flujosde pacientes. Determinan los dispositivos de atencióny el nivel asistencial (Freeman y Per, 1997) en el que laactividad es más eficiente, y concretan los criteriosde derivación, en qué caso y cómo, entre losdiferentes niveles de atención.

b Posibilitan la utilización adecuada de los recursosdisponibles. La aplicación de las GPC contribuye autilizar sólo los recursos precisos en cada fase de la historia natural de la enfermedad y asegura unaracionalización en la distribución de los recursos del sistema.

b Son un instrumento de formación continuada para el personal de salud. Las GPC van dirigidas a ampliosgrupos de profesionales de la atención a la salud y se convierten en un instrumento de actualización de los conocimientos científicos sobre patologíasconcretas, ya que su contenido se basa en la evidencia científica más relevante.Además, en algunoscasos, para su aplicación se precisa una capacitaciónespecífica sobre las técnicas y los procedimientos que recomienda aplicar.


b Suponen un respaldo jurídico para el caso de demandasjudiciales. El hecho de que el personal de salud utiliceen el proceso de atención unos patrones de prácticaclínica validados y consensuados, y que además estosea conocido por los usuarios y letrados, puede tenerdos efectos complementarios: en primer lugar puedefacilitar la defensa de los profesionales y en segundopuede comportar una disminución del número dedemandas presentadas.

Limitaciones

No obstante, las GPC y su aplicación presentan tambiénalgunas limitaciones que conviene tener en cuenta:

b Su elaboración y adaptación consume recursos. Tanto la elaboración de una guía nueva como la adaptaciónde las ya existentes consumen recursos del sistema,tanto económicos como de tiempo de losprofesionales.

b La necesidad de mantenerlas actualizadas. La revisiónde las GPC elaboradas se debe realizar de formaperiódica y en los casos en que una nuevacontribución científica deje obsoleto el contenido de la guía. La periodicidad de esta revisión estará enfunción de la velocidad de los avances científicos en el campo en cuestión.

b Su mera existencia no asegura su implantación. Laelaboración y difusión de una GPC no es suficientepara garantizar que sea aplicada por los profesionales.Se debe proceder al diseño y seguimiento de un plande implantación que promueva y refuerce su utilización.

b Las resistencias de los profesionales. Algunosprofesionales consideran las GPC como una injerenciaen su práctica clínica, por lo que se requierenestrategias que faciliten la aceptación y la implicaciónen el cambio de la práctica.

b Las dificultades organizativas. La estructura clásica de los sistemas de salud no favorece, en general,


la comunicación y la cooperación, ni entre losdiferentes niveles de atención, ni entre diferentesestamentos de un mismo nivel, cosa que dificulta la implantación de las GPC.

b Los sistemas de información. Los sistemas tradicionalesde información en el ámbito de la salud han estadobasados, sistemáticamente, en el conjunto deactividades desarrolladas por el sistema, pero no se han centrado en el paciente como hilo conductorde la atención; por tanto, es preciso un cambio en elenfoque para facilitar tanto la implantación de las GPC como la evaluación de los resultados.

b La asignación de recursos. La asignación de recursosse halla, habitualmente, compartimentada por nivelesasistenciales. Se financian de manera independientecada uno de ellos, lo que dificulta la visión integral delproceso. De esta forma, no se estimula la colaboraciónentre los diferentes niveles, ni entre los diferentesprofesionales implicados, y ello no contribuye amejorar la eficacia del sistema

LIMITACIONES DE LAS GUÍAS DEPRÁCTICA CLÍNICA

b Su elaboración yadaptación consumerecursos

b Necesidad demantenerlasactualizadas

b Su existencia noasegura su implantación

b Resistencias delpersonal de salud

b Dificultadesorganizativas

b Sistemas deinformación basados en la actividad

b Asignacióncomplementaria de recursos


Características de la metodología

2 - Proceso de elaboración de la guía de práctica clínica 21

2 - Proceso de elaboración de la guía de práctica clínica

Existen diferentes metodologías para la confección deGPC, que van desde el extremo de la centralización de laelaboración hasta su desarrollo en el nivel más operativo.En el primer caso, la metodología y los contenidos sonmás académicos y los recursos precisos serán menores, yaque un número reducido de personas elaborará las guías.Se trataría de una GPC elaborada por un grupo de exper-tos de ámbito nacional y de un nivel técnico y científicomuy relevante. La guía contendría toda la evidencia cientí-fica disponible, pero adolecería de aquellos aspectosespecíficos que son necesarios para su implantación en unámbito determinado. Este método también sería pocomotivador para el personal de salud que es el que debeproceder a su implantación, ya que no suele considerarcomo propias las guías elaboradas mediante esta metodo-logía.

Por el contrario, en el segundo caso el método es menosacadémico y se precisan más recursos, sobre todo de per-sonal de base. Sin embargo, se consiguen GPC más ope-rativas, cercanas a los profesionales, que las considerancomo propias y las defienden en foros de discusión. Seríanaquellas GPC realizadas por profesionales de base, en unámbito local, muy adaptadas a la realidad, pero que proba-blemente adolecerán de falta de visión de conjunto delsistema.

En esta guía se propone una metodología intermedia quebusca el equilibrio entre las dos opciones descritas, conparticipación de los profesionales de base y el apoyo de clí-nicos expertos, que da lugar a guías operativas que tienenen cuenta el contexto (en cuanto a organización, estructu-ra, recursos, etc.), con contenidos contrastados y, además,consensuadas entre los profesionales que las deben aplicar.El proceso para su elaboración es relativamente lento y seprecisa la capacitación de todo el personal implicado.


Nuestra metodología para la elaboración de GPC se basaen ocho aspectos fundamentales, de cuyo correcto equili-brio depende la consecución de los objetivos del proceso:

bVisión integral del paciente y de los servicios implicadosen todo el proceso de atención de la patología que se trate. La guía se debe elaborar considerando alpaciente de forma integral y a los profesionalesimplicados en la asistencia como elementos de unequipo de trabajo. Se favorece así el enfoqueintegrador del proceso de atención.

b Participación de los profesionales de base en el proceso.Las GPC son un instrumento operativo para la mejorade la atención. Para ello, se precisa la implicación delos profesionales que están en contacto con lospacientes. Cuanto mayor sea su participación en elproyecto, mayor será el grado de adaptación de la guíaa la realidad y mejor la aceptación de sus contenidos,lo que redundará en un menor esfuerzo para suimplantación.

b Multidisciplinariedad. En el equipo de trabajo debenestar representados los diferentes estamentos o tiposde personal relacionados con las actividades que serealizan en el proceso de atención de la patología quese trate. De esta manera se refuerza la participación y se facilita la visión integral del proceso.

bTrabajo en equipo. La comunicación entre losprofesionales que van a participar en la elaboración de las guías, y que pertenecen a diferentes servicios y niveles de atención, garantiza la identificación y conocimiento de todas las actividades que cadaprofesional realiza en su ámbito de trabajo en relacióncon la patología en cuestión, y facilitará al mismotiempo la coordinación.

b Capacitación del equipo de trabajo en la metodologíade elaboración de GPC por una parte y,posteriormente, a los profesionales que van a participar en la implantación de la guía elaborada en los criterios y técnicas contenidos en la misma.


b Utilización de las técnicas de consenso para la adopciónde acuerdos. El consenso es la única técnica quegenera compromiso entre los componentes de losequipos de trabajo y facilita la implantación de lasrecomendaciones resultantes. Ninguna actividadcontenida en la guía debe adoptarse sin un pacto para la adopción de los acuerdos.

b Evidencia científica para sustentar las actividadespropuestas. Se utilizan las mejores evidenciascientíficas disponibles para proponer las accionesreferentes a todos los ámbitos del proceso asistencial.Su uso incrementa la validez de las guías y les confieremayor rigor científico.

bTransparencia en el proceso. La información y comunicación constante a los miembros de la organización sobre el trabajo que se estárealizando, sus objetivos, la metodología que seutilizará, quiénes forman el equipo de trabajo, loscriterios seguidos para su selección, los resultadosesperados y en qué plazos, así como los avances quese vayan produciendo, facilitan la comprensión delproceso y la posterior implantación de la guía.

Desarrollo del proceso

REQUERIMIENTOS

b Compromiso del niveldirectivo correspondiente

b Plan de acción del pro-ceso

b Documentación delproceso

b Selección de la patolo-gía a abordar

El proceso de elaboración de las GPC se basa en 3 fasesdiferenciadas, que abarcan desde la determinación de lascondiciones necesarias para su puesta en práctica hasta laelaboración de la guía definitiva.

Fase 1. Requerimientos

Para que se pueda llevar a cabo el proceso de elaboraciónde las GPC de acuerdo a la metodología propuesta, es im-prescindible que se cumplan ciertos requisitos, al objeto deque dicho proceso progrese con normalidad y con la cali-dad adecuada. Estos requisitos son los siguientes:

b Compromiso del nivel directivo correspondienteLa dirección del nivel que corresponda deberá mostrarclaramente su nivel de compromiso con el proyecto,ya que de otra forma es muy difícil que se den lascircunstancias óptimas para aplicar la metodología deelaboración. De la misma manera, es imprescindible elcompromiso de la dirección para facilitar que secumplan las condiciones necesarias para la implantaciónposterior de la guía. Para ello, este compromiso se debeconcretar con la designación de un miembro del equipodirectivo como responsable de todo el proceso deelaboración de GPC.


Fase 1. Requerimientos

Fase 2. Preparación del proceso

Fase 3. Elaboración

Análisis de la situación actualElaboración de la versión preliminar de la guíaReunión de consensoElaboración de la guía definitivaElaboración del plan de necesidadesAprobación de la guía

Constitución del equipoElaboración de la agendaCapacitación del equipo

b Plan de acción del procesoEl responsable del proceso de elaboración de guías,junto con el resto del equipo directivo, debe elaborarun plan de acción que contendrá el detalle de lasacciones que hay que realizar, con recursos,cronograma, profesionales implicados y responsables,en el que constará el apoyo y compromisos explícitosde la dirección.

b Documentación del procesoTodos los aspectos referentes a la elaboración de las guías, su difusión, implantación y evaluación debenquedar perfectamente documentados. Por ejemplo,qué profesionales han participado, métodos utilizadospara llegar a acuerdos y seguimiento realizado de lasdiscusiones, análisis de las guías consultadas, de lasevidencias disponibles y cualquier otra documentaciónexaminada, motivaciones de las principales decisionestécnicas, decisiones referentes a las estrategias dedifusión, justificación de la estrategia de implantación,procesos de evaluación de las guías, metodología paraestablecer indicadores, recomendaciones sobre surevisión, etc.

b Selección de la patología que se abordaráCada organización deberá definir el sistema queutilizará para la selección de la patología sobre la que se va a desarrollar la GPC, en qué ámbito de la organización y con qué metodología se tomarála decisión, así como qué elementos son necesariospara dicha selección. En el caso de disponer de unPlan de Salud, los problemas de salud identificados enél como más importantes serán el marco queorientará y apoyará la decisión. En caso de nodisponer de una selección previa de problemas, sedeberán definir una serie de criterios que, valoradosde forma conjunta, permitan seleccionar la patología.

PROPUESTA DECRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE LA PATOLOGÍA

b Mayor prevalencia, esdecir, aquellas queafectan a mayorcantidad de personas

b Mayor trascendenciapara la comunidad porel grado de sufrimientoque generan o por elconsenso social sobre sugravedad

b Mayor demanda deservicios

b Mayor variabilidad enla práctica clínica ysusceptibles de mejorapor unas normas deactuación

b Historia natural de laenfermedad conocida ygestión factible en elentorno específico


EJEMPLO DE CRITERIOSCOMUNES MÍNIMOSDEFINIDOS PARA LAATENCIÓN A LA HIPERTENSIÓNARTERIAL (HTA)

Para la detecciónoportuna de la HTA, sedeterminará la tensiónarterial a todo adultomayor de 25 años deedad, al menos una vezcada dos años hasta los75 años (Evidencia C,ANEXO 2)

Para el control de laHTA, se debe reducir laingesta de cloruro sódico(sal) a no más de 100mmol/d o 4-6 gr/d(Evidencia A, ANEXO 2)

Criterios comunes mínimos

Una situación especial se plantea cuando la metodología deelaboración de GPC se ha de aplicar en diversos ámbitosgeográficos de una misma organización o en un sistema conun alto grado de descentralización interna. En estos casos,para mantener los principios metodológicos señalados ypara no producir excesiva variabilidad clínica debida a dife-rentes GPC, es recomendable elaborar un documento decriterios comunes mínimos (CCM) para cada patología quese abordará. Los CCM serán aquellas intervenciones consi-deradas imprescindibles, por la propia organización o por elorganismo planificador del sistema,para garantizar la calidadde las prestaciones en todos los ámbitos de atención, conrelación a una determinada patología.

Los CCM sirven, además, para definir áreas e indicadorescomunes de evaluación, puesto que son aquellas interven-ciones que todas las unidades operativas de la organizacióno sistema deben realizar.

En cada caso, y siempre que sea posible, deberá explicitar-se el tipo de evidencia que sustenta la recomendación, ydeberá ir referenciada con la cita o las citas bibliográficascorrespondientes.

Los CCM se definen para cada patología y para cada unode los momentos en los que se interviene (promoción,prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y segui-miento). Deben elaborarse antes del inicio del proceso deelaboración de la guía, ya que ésta deberá respetarlos eincluirlos en sus recomendaciones. La definición del restodel proceso de atención es el que deberá adaptarse almáximo a la realidad de cada territorio.

De esta manera, y en las circunstancias concretas en quesea necesario definir unos criterios comunes mínimos, lasguías estarían conceptualizadas como se muestra en laFIGURA 1.


Fase 2. Preparación del proceso

Antes de iniciar la elaboración propiamente dicha, es nece-sario realizar una preparación cuidadosa del proceso. Paraello, se constituirá el equipo de trabajo que elaborará suagenda de acuerdo con el cronograma previsto y será capa-citado para la tarea por desarrollar.

Constitución del equipo de trabajo

Elección de los miembros del equipo de trabajo - El equi-po de trabajo debe estar constituido por representantesde cada uno de los grupos profesionales relacionados conlas actividades que se dispensan a los pacientes para lapatología seleccionada, de manera que se refuerce el ca-rácter multidisciplinario del mismo. Además, deben estarrepresentados todos los niveles de atención que realicenactividades en relación con la patología en cuestión (Car-bonell y cols., 1999).

El perfil de los miembros del equipo se representa enaquel profesional que está en contacto habitualmente conlos pacientes afectos de esa patología, con amplio conoci-miento del proceso y con prestigio reconocido en elámbito de su actividad. En el caso del profesional de salud,debe gozar, además, de reconocimiento científico y perso-nal entre los otros profesionales de su centro.

FIGURA 1Conceptualización de las guías basadas en criterioscomunes mínimos (CCM)

PREPARACIÓNDEL PROCESO

b Constitución delequipo de trabajo

b Elaboración de laagenda

b Capacitación delequipo de trabajo


Criterios comunes mínimos(CCM)

Área 1

GPC adaptada

Adaptación de procesosÁrea 2

GPC adaptada

Adaptación de procesos

El reclutamiento de los miembros del equipo de trabajodebe hacerse de forma voluntaria, tras invitación e infor-mación oportuna por parte de la dirección del centro.

Además, los equipos deben contar con el referente de unclínico experto en la patología en cuestión, que trabajarápuntualmente con el equipo, aportando aquellos elemen-tos que ayuden a dirimir los conflictos asistenciales quepudieran surgir debido a diferencias de opiniones.

En algunos casos va a ser necesaria la presencia de otrotipo de expertos o profesionales tangenciales al equipo,pero que pueden ser claves en la implantación de la guía.Ejemplos de este tipo de experto serían el oftalmólogo, eldietista o el psicólogo en la guía de atención a la diabetesmellitus, ya que deben aportar sus conocimientos en aspec-tos puntuales del proceso.

Organización del equipo - Se designará a un responsableo director de equipo que deberá ser un clínico relevantede la organización, o externo a la misma, con capacidadtécnica y científica en la patología sobre la que se desa-rrollará la GPC y con aptitudes para liderar el grupo. Seráel responsable de conducir las reuniones y llevar a cabo elseguimiento y control de los avances.

Asimismo, el equipo deberá elegir a un secretario, queserá el encargado de documentar todo el proceso de ela-boración, y que asegurará que los acuerdos y conclusionesqueden fiel y claramente reflejados.

También se constituirá una comisión de redacción, queestará integrada por el director del equipo, el secretario yuno o dos miembros más del equipo. Esta comisión seencargará de redactar los documentos de base para la dis-cusión por parte de todo el equipo, así como la guíadefinitiva.


Elaboración de la agenda de trabajo

La persona de la dirección responsable de los procesos deelaboración de GPC deberá reunir al equipo e informarlesdel trabajo que se espera que realicen, y cómo se prevéque lo lleven a cabo. Esto incluye las fases principales y elcronograma contenidos en el plan de acción.

El equipo diseñará su propia agenda con el fin de ir cum-pliendo con los hitos contenidos en dicho plan.

Capacitación del equipo de trabajo

Con el equipo ya constituido e informado, se procederá asu capacitación en aquellos aspectos considerados necesa-rios para la elaboración de la guía. El contenido de lacapacitación debería prever aspectos relativos a metodo-logía asistencial y de elaboración de la GPC, así comohabilidades para la utilización de la literatura científica y detrabajo en equipo (TABLA 1).

TABLA 1Contenidos de lacapacitación del equipo de trabajo


b Guías de práctica clínicab Protocolos de atenciónb Trayectorias clínicasb Gestión de casosb Gestión de patologías

b Principios, métodos, criterios y apartados que debecontener

b Sistemas de evaluación de la aplicación

b Lectura crítica de la literatura científica y revisiónsistemática de la evidencia científica

b Metodología de trabajo en equipob Toma de decisiones, técnicas de consenso

Metodologías asistencialesy sus principales aplicaciones

Metodología de elaboraciónde una guía de práctica clínica

Habilidades para el análisis e interpretaciónde la información científica

Habilidades para la mejora del trabajo en equipo

PASOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA

b Análisis de la situaciónactual

b Elaboración de laversión preliminar de la guía

b Reunión de consenso

b Elaboración de la guíadefinitiva

b Definición del plan de necesidades

b Aprobación de la guía


Fase 3. Elaboración

Una vez capacitado el equipo de trabajo, ya se estará encondiciones de empezar la parte fundamental del proceso,es decir, la elaboración propiamente dicha de la GPC.

Para ello, el equipo realiza en primer lugar una descripcióny análisis del proceso de atención actual para comprobar sise está actuando de acuerdo con la mejor evidencia cientí-fica y, así, identificar los puntos críticos o discordantes. Unavez realizado el análisis, se elabora la versión preliminar dela guía que tras varias revisiones dará lugar a la guía definiti-va.

Análisis de la situación actual

Análisis de la documentación existente - Para iniciar la ela-boración de la guía, el equipo analizará todos los docu-mentos disponibles que hagan referencia a la patologíaseleccionada con el fin de facilitar el proceso.

La documentación que se revisará debe abarcar:

b Guías existentes (de la propia organización o centro,de sociedades científicas y otros organismos)

b Criterios comunes mínimos, si existieranb Publicaciones científicas

Sobre las guías existentes, se debe analizar su validez ylegitimidad para el equipo. Para ello, el sistema más objeti-vo se basa en la aplicación de una serie de preguntas ocriterios de evaluación estándares, como los utilizados poralgunas agencias de evaluación tecnológica. En el ANEXO 1se incluye un ejemplo de matriz de evaluación de guías.

También es útil conocer si el personal de salud sigue o nosus recomendaciones en la práctica diaria y los motivos, yaque nos puede orientar sobre cómo abordar algunosaspectos de la nueva guía. Por ejemplo, algunas veces seidentifican ciertos consejos dietéticos de difícil seguimien-to porque no están adaptados a la realidad del territorio,o existen recomendaciones poco aplicables por la escasezde recursos a nivel local. Este análisis nos indicará de

entrada qué limitaciones tenemos localmente para ciertasintervenciones, o qué aspectos culturales y socioeconómicosde la población debemos tener en cuenta al incluir reco-mendaciones sobre ciertos hábitos de vida.

En el mismo sentido, y en el caso de que existieran crite-rios comunes mínimos definidos por la organización parala atención de la patología, deberán revisarse para compro-bar que siguen vigentes, según el conocimiento científico delmomento.En caso de que se cumpla este extremo,estos cri-terios deberán respetarse como niveles mínimos deatención e incluirse en la guía por elaborar. En caso contra-rio, se deberá notificar la situación a quien corresponda conla justificación y el respaldo bibliográfico necesario.

El análisis de los artículos científicos y las revisionesrealizadas sobre las intervenciones que se aplicarán en laatención de la patología seleccionada pretenden identificarla mejor evidencia existente en el momento sobre la efi-cacia de las intervenciones.

Para hacer esta búsqueda más práctica, se deberán acor-dar unos límites de tiempo que variarán según la patologíaseleccionada. Estos límites suelen establecerse entre losdos y cinco años anteriores al momento en que se realizala búsqueda, aunque se puede definir otro lapso de tiemposi se considera oportuno.

Todas las evidencias científicas que se localicen deben servaloradas y analizadas para tomar aquellas en que la evi-dencia parezca ser más contundente.

En el ANEXO 2 se incluye una clasificación de los niveles deevidencia y de las recomendaciones a que dan lugar, segúnel tipo de estudio en los que se basan (Jovell y Navarro-Rubio, 1995).

Análisis de la práctica actual - Una vez analizadas las guíasexistentes y los CCM, si existieran, y revisada la literaturacientífica, se realiza una descripción y análisis de la prácti-ca actual, con el objetivo de obtener la máximainformación de cómo se está realizando el proceso deatención que nos ocupa, identificar las discrepancias con laevidencia y proponer las posibles modificaciones.


ANÁLISIS DE LADOCUMENTACIÓN

b Guías existentes

b Criterios comunesmínimos

b Publicacionescientíficas

PASOS EN ELANÁLISIS DE LAPÁCTICA ACTUAL

Descripción y análisisdel proceso principal

Descripción y análisis delos procesos de soporte

Propuesta demodificaciones

Para ello, dentro del proceso de atención global se dife-renciará el proceso principal de los procesos de soporte.Se entiende como proceso principal el conjunto deacciones directamente relacionadas con la atención alpaciente, y como procesos de soporte todos aquellosque son colaterales a la propia atención al paciente, peroque son esenciales para que se produzca con normalidadel proceso principal (suministro de material o insumos,suministro de productos farmacéuticos, documentaciónclínica, etc.).

Tanto el proceso principal como los de soporte serán des-critos y analizados para poder elaborar una propuesta demodificaciones.

1 - Descripción y análisis del proceso principal

El objetivo de esta actividad es conocer cómo se estáatendiendo la patología seleccionada en el medio en el quese deberá aplicar la guía por elaborar, e identificar los pun-tos críticos del proceso principal y sus causas.

Se considerarán puntos críticos del proceso aquellasactividades descritas en la práctica actual que no tienenconcordancia con las recomendaciones sustentadas por laevidencia y los CCM, y todas aquellas actividades reco-mendadas por la evidencia y CCM que no se realizan en lapráctica actual.

Para ello, se describen todas las actividades que se realizanactualmente dentro del proceso principal de atención alpaciente, qué profesionales intervienen, así como el lugardonde se realiza. Para facilitar esta tarea, la comisión deredacción elaborará una matriz que debe contener lospuntos esenciales de las actividades que constituyen elproceso en cuestión y la pasará al equipo de trabajo paraque la cumplimente (TABLA 2).

Una vez identificadas las actividades que se realizan habi-tualmente, se procederá a revisar la evidencia científica quelas sustenta y su grado de adecuación a los CCM, identifi-cando las discordancias o puntos críticos que pudieranexistir y sus posibles causas.


2 - Descripción y análisis de los procesos de soporte

El objetivo de esta actividad es conocer cómo se desarro-llan los procesos de soporte al proceso principal, e iden-tificar los posibles puntos de mejora.

Para ello, el equipo de trabajo, con el apoyo de los profe-sionales concretos que se requieran para cada momentoespecífico, detallará las actividades de di chos proce-sos en una matriz similar a la utilizada anteriormente, peroadaptada al tipo de proceso que se analice.

Posteriormente, se identifican y se analizan los nudos detensión que puedan entorpecer el proceso, y sus posiblescausas. Se consideran nudos de tensión aquellos puntos oactividades que, por el motivo que sea, no cumplen con losprincipios de agilidad, oportunidad, efectividad y eficiencia.

TABLA 2Ejemplo de matriz deanálisis del proceso principal


Detección

Enumeración deactividades conevidencia científicacontrastada y CCM

1

2

etc.

Diagnóstico

1

2

etc.

Ámbito de la guías

¿Se hace? ¿Qué y cómose hace?

¿Quién lo hace?

¿Dónde se hace?

3 - Propuesta de modificaciones

El objetivo de esta actividad es obtener una serie de pro-puestas de modificaciones a la práctica actual que laaproximen a la mejor práctica posible, según el conoci-miento científico del momento.

Para ello, y una vez identificados los problemas (puntoscríticos en el proceso principal y nudos de tensión en losprocesos de soporte) y sus posibles causas, el equipo detrabajo, junto con los profesionales que se requieran encada momento, plantearán de manera conjunta y consen-suada las posibles modificaciones que se incorporarán enla GPC por elaborar.

Para aquellas actividades que se realizan sin disponer deevidencia científica que las sustente, la lógica a utilizar pro-viene de la reflexión ¿esta actividad aporta algún beneficioal paciente o a la comunidad?.Así, los miembros del equi-po analizarán y consensuarán la conveniencia de mante-nerla o no como recomendación en la GPC.

Cabe señalar la importancia que tiene en este punto eltrabajo en equipo y la utilización correcta de las técnicasde consenso por parte de todos sus miembros ya que, dela discusión que se genere y la capacidad del grupo parallegar de manera consensuada a las mejores solucionesposibles, dependerá la mayor o menor facilidad en conse-guir una guía con la calidad y legitimidad requeridas parasu implantación posterior.


Elaboración de la versión preliminar de la guía

Con todos los elementos surgidos hasta este momento, lacomisión de redacción hará una síntesis de la práctica actualy, teniendo en cuenta los CCM, la evidencia científica con-sultada y las propuestas de modificaciones consensuadasdel proceso de atención, elaborará una versión preliminarde la guía. El objetivo de este documento es que sirvacomo elemento de trabajo y discusión a todos los miem-bros del equipo de trabajo, y como base para laelaboración de la guía definitiva.

La versión preliminar de la guía definirá las actividades quese realizarán en todo el proceso asistencial (tanto las clí-nicas como las administrativas relacionadas con el procesode atención), el rol de los profesionales en cada ámbito, elgrado de resolución de cada nivel asistencial implicado, asícomo los criterios para las derivaciones de pacientes. Paracada una de las actividades clínicas deberá especificar sufrecuencia, el nivel asistencial en que se realiza, el profe-sional que la indica y el que la ejecuta (TABLA 3).

Una vez redactado el documento,debe ser remitido a todoslos miembros del equipo de trabajo y al experto clínico dereferencia, para que procedan a su análisis exhaustivo y rea-licen las observaciones que consideren oportunas.

TABLA 3Contenido de la versiónpreliminar de la guía depráctica clínica


b Índice

b IntroducciónObjetivo, definición del problema de salud ycaracterización

b Actividades de promoción, prevención y detección

b Actividades de diagnóstico

b Actividades de tratamientoSe han de incluir todos los medios terapéuticos con eficacia demostrada, no únicamente losfarmacológicos

b Actividades para el seguimiento y control de la patología

b Criterios de derivación

b Bibliografía

Versión preliminar de la guía de práctica clínica

Reunión de consenso

Con el objeto de analizar detenidamente el contenido deldocumento y consensuar las aportaciones que los miembrosdel equipo de trabajo y el clínico experto de referenciahayan realizado, se llevará a cabo una reunión de consenso.

Ésta se debe desarrollar en un ámbito que evite las inte-rrupciones y asistirán el equipo de trabajo y el expertoclínico de referencia. Para optimizar el resultado de estareunión, es recomendable la presencia de un moderador odinamizador externo experto o conocedor, como mínimo,de las técnicas de trabajo en grupo y de las técnicas deconsenso, que guíe el desarrollo de la reunión.

Dependiendo de la complejidad de los temas, del grado decontroversia que exista y del nivel de discusión que seestablezca, esta reunión de consenso se puede realizar envarias sesiones, procurando no sobrepasar las 24 horas detrabajo en total.

Para la reunión se utilizará la siguiente documentación:

bVersión preliminar de la guíab Documento de criterios comunes mínimos, si existeb Evidencia científica disponibleb Documentación adicional utilizada para la confección

de la versión preliminar

El equipo de trabajo analizará los diferentes puntos conte-nidos en el documento e irá discutiendo las observacionesque hayan podido realizar cada uno de ellos. El experto clí-nico orientará estas discusiones y aportará su conoci-miento para la propuesta de soluciones. Los acuerdosdeberán ser tomados siempre por consenso entre todoslos participantes en la reunión.

El fruto de la reunión es la versión preliminar de la guíacon las modificaciones que se hayan ido consensuando. Esimportante señalar que no se puede dar por concluido eltrabajo hasta haber logrado el consenso en todos losaspectos del proceso de atención.


Elaboración de la guía definitiva

Con el proceso de atención consensuado, la comisión deredacción elaborará la guía definitiva. El formato definitivode la guía debe contener, además de los contenidos en laguía preliminar, algunos elementos importantes para la apli-cación y evaluación de la guía. Estos elementos son flujo-gramas y algoritmos, indicadores de evaluación, resumenoperativo, requisitos mínimos para la implantación (TABLA 4).

Flujogramas - Los flujogramas o diagramas de flujo consti-tuyen la representación gráfica de todo el proceso deatención. Contiene los pasos clave definidos en la guía, deuna manera lógica y consecutiva y sin solución de conti-nuidad entre ellos. Su objetivo es facilitar, de forma gráfica,las decisiones clínicas secuenciales (diagnósticas, terapéuti-cas o de otro tipo) que hay que tomar frente a unproblema o situación concreta del proceso de atención(FIGURA 2).

Para la elaboración de flujogramas la comisión de redac-ción requerirá de apoyo metodológico específico.

TABLA 4Contenido de la guía de práctica clínicadefinitiva


b Índice

b IntroducciónObjetivo, definición del problema de salud y caracterización

b Texto completo sobre el proceso de atenciónDesde las actividades de prevención hasta las de control y seguimiento

b Resumen operativo

b Flujogramas y algoritmos

b Requisitos mínimos para la implantación

b Indicadores de evaluación

b Equipo de elaboración

b Fecha de elaboración y fecha propuesta de revisión

b Bibliografía

b Anexos

Versión definitiva de la guía de práctica clínica


FIGURA 2Ejemplo de flujogramadel proceso de detecciónprecoz del cáncer de mamaen un país del ámbitolatinoamericano

no

Autoexploración mamariaExploración Medicina Preventiva

Control anualAuto examen

mensualsí

no

sí

noPunción aspiración con

aguja fina (PAAF)por esteroataxia

o ecografía (3r nivel)sí

noBiopsia

no sí

no

sísí

Positiva

Positiva

Mujeres>_30 <_65

Medicina familiar

2º nivel ginecología o cirugía

PAAF

Pruebascomplementarias.

Estadiaje

Sospecha tumoración

Confirma sospechade tumoración, o tumoraciónpalpable

Confirma tumoraciónpalpable

Positiva

Indicadores de evaluación - La comisión de redacción debe-rá construir, igualmente con el apoyo metodológiconecesario, los indicadores que permitirán conocer el gradode aplicación de las recomendaciones contenidas en la guía.

Las fases que será preciso seguir en este proceso compren-den, en primer lugar, la delimitación de los ámbitos por eva-luar y la identificación de la información que se considera másrelevante, tanto en lo relativo al proceso de atención comoa los resultados que se desee obtener. Posteriormente, seprocede a la construcción de los indicadores.

El proceso de construcción de indicadores es complejo y serequieren conocimientos y una cierta experiencia. Por ello,se recomienda utilizar el esquema estructurado por la JointCommission on Acreditation of Health Care Organizations(Joint Commission, 1990).

Este esquema incluye básicamente el enunciado del indica-dor, la definición de los términos utilizados en el mismo, eltipo de indicador, su utilidad como medida del aspecto de laatención que se monitoriza, el formato, las fuentes de datos,los posibles factores condicionantes de los resultados(internos o externos a la organización), así como los valoresde referencia para una eventual comparación. En el ANEXO 3se incluye un ejemplo de formato adaptado de la JointCommission para la construcción de indicadores.

Los indicadores de evaluación deben poseer las siguientescaracterísticas:

b Concretos: bien definidos y descritos de forma clara y completa, con las especificaciones necesariaspara asegurar la uniformidad de los datos recogidos.

b Objetivos: deben contar con criterios explícitos y evitar los que se basen en un juicio de valorsubjetivo.

bVálidos: que midan lo que realmente quieren medir,en términos de precisión y exactitud.

b Sensibles: capaces de reflejar los cambios producidosen el proceso.

CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES

b Concretos

b Objetivos

bVálidos

b Sensibles

b Específicos

b Relevantes

b Eficientes

b Explícitos

b Conocidos


EJEMPLO:INDICADOR DEDETECCIÓN REFERIDOA LA HIPERTENSIÓNARTERIAL (HTA)

Número de casos nuevosde HTA detectados en un año x 100__________________Población adscrita

Este indicador aportainformación sobre laefectividad de laestrategia de detecciónde casos de HTA, con elobjetivo de iniciarprecozmente medidasde control.

b Específicos: en el sentido que no estén influidos porfactores externos contaminantes.

b Relevantes: deben reflejar aspectos importantes de la atención o del ámbito asistencial para el que han sidocreados.

b Eficientes: que proporcionen información valiosa y no redundante. Debe evitarse la recogida de datoscomplicada y laboriosa.

b Explícitos: formulados por adelantado

b Conocidos: deben ser conocidos por el personal desalud cuya actividad va a ser evaluada y elaborados apartir de criterios consensuados con ellos.

Resumen operativo - Debido a que el documento de laguía definitiva va a contener un volumen considerable deinformación, es importante elaborar un resumen operati-vo de consulta rápida, que permita a los profesionalesencontrar rápidamente aspectos concretos del procesode atención.

Su objetivo principal es facilitar la labor a los diferentesprofesionales en la práctica diaria. Deberá contener losprincipales aspectos de la guía. Como mínimo figurarán loscriterios diagnósticos, las pautas de tratamiento y segui-miento, y los criterios de derivación, además de los que seconsideren relevantes para cada GPC.

Requisitos mínimos para la implantación - En este aparta-do se definirán los aspectos mínimos imprescindibles parapoder aplicar las principales recomendaciones contenidas enla guía, tanto en lo referente a recursos humanos comomateriales, cambios organizativos, capacitación o incorpora-ción de nuevas tecnologías. Se pueden presentar de formagenérica, pero mejor es asociarlos con cada una de las acti-vidades contenidas en la guía, lo que facilita la valoración desu idoneidad.


Fecha de revisión de la guía - Habitualmente se proponeque sea a los 2 años. En aquellas patologías en las que losavances científicos se producen con mayor celeridad, comoel SIDA actualmente, la fecha de revisión suele ser de 1 año.

Anexos - Se incluirán materiales educativos, formulariosque se aplicarán a pacientes o aquellos elementos que seestimen convenientes.

Una vez elaborados todos los apartados de la guía, la comi-sión de redacción la distribuye al equipo de trabajo paravalidar su contenido completo. Si se cree conveniente, sepuede enviar también a otros expertos internos y/o externosa la organización para su revisión; sin embargo, se deberávalorar en cada caso el enlentecimiento del proceso que estopuede suponer.

Si se considera que las sugerencias recibidas merecen unacorrección del contenido de la guía, la comisión podráincorporarla directamente en el caso de pequeñas modifi-caciones, o a través de una nueva reunión del equipo detrabajo en caso de modificaciones mayores.

Elaboración del plan de necesidades

Una vez elaborada la guía definitiva, se procede a prepararel plan de necesidades para la implantación que recogerálos recursos adicionales o cambios que deberán realizarseen la organización para hacer posible la implantación de laguía en el ámbito operativo donde se vaya a aplicar.

El alcance del contenido irá en función de las actividadesque se planteen en la misma y de las modificaciones sobrela práctica actual que se hayan de efectuar.

Para elaborar el plan de necesidades se describe cada acti-vidad contenida en la guía y las necesidades para cada nivelasistencial donde deba realizarse dicha actividad, relativas aequipamiento, infraestructura, recursos materiales, recur-sos humanos, capacitación y cambios de organización. Paraello, puede utilizarse una matriz como la que se muestra en


TABLA 5Matriz de necesidades parala detección precoz dediabetes mellitus en unaunidad del primer nivel deatención en un paíslatinoamericano

la TABLA 5, desarrollada para el plan de necesidades para laimplantación de la guía de la diabetes mellitus en una unidaddel primer nivel de atención en un país latinoamericano.

Finalmente, cuando el equipo de trabajo ha identificadotodas las necesidades, la comisión de redacción, apoyadapor un miembro del área económica de la organización,estimará los costes de cada necesidad.

Posteriormente, y teniendo en cuenta que los recursosdisponibles suelen ser escasos, clasificará las actividadespor orden de importancia clínica de forma que, en casonecesario, se pueda realizar una implantación gradual yprogresiva de las recomendaciones de la guía.

Aprobación de la guía

La guía ya revisada y consensuada y el plan de necesidadeselaborado se presentan a la dirección del centro y/o a losniveles oportunos de la organización para su aprobacióndefinitiva.

La dirección deberá expresar su compromiso de cubrir lasnecesidades descritas en el plan, y tendrá que especificar pla-zos de cumplimiento y responsables. En caso de ser nece-sario por limitaciones presupuestarias, establecerá hasta quénivel de cobertura de necesidades se puede comprometer,de manera que sea posible la implantación gradual de lasdiferentes actividades contenidas en la guía.


Equipamiento

InfraestructuraRecursos materiales

Recursos humanosCapacitación

Organización

Un glucómetro compartido para todos los médicos de familia de launidad

Cédula de detección de factores de riesgo para diabetesRevisar y actualizar presupuesto de tiras reactivasLancetas y tiras reactivasSe precisa asistente médicoSe precisará capacitación técnica para la detección de la glicemia capilar con reflectómetroLa asistente médico detectará a todos los mayores de 45 años y losremitirá al médico de familia para detección oportuna de diabetes

Necesidades Unidad de medicina familiar

3 - Implantación de la guía de práctica clínica

Una vez aprobada la guía y obtenido el compromiso de ladirección sobre la cobertura de las necesidades previstas,será necesario preparar las condiciones para su implanta-ción. Para ello, la comisión de redacción, junto con elequipo directivo, elaborará un plan de implantación.

El plan de implantación debe establecer en primer lugar elalcance, en el sentido de qué aspectos de la guía se van aimplantar, de acuerdo a los compromisos establecidos porla dirección.

El plan debe definir responsables de la implantación, objeti-vos por alcanzar, sistema de incentivos para su implantación,difusión necesaria, capacitación y plan de evaluación.

3 - Implantación de la guía de práctica clínica 43

Plan deimplantación

FIGURA 3Esquema para laimplantación de la guía depráctica clínica

Inicio de actividadesSeguimiento y retroalimentación

Plan de implantación

Aplicación de la guía

Evaluación

Revisión y actualizaciónperiódica de la guía

Responsables de la implantaciónDefinición de objetivosSistema de incentivosDifusiónCapacitaciónDiseño de la evaluación

CONTENIDOS DEL PLAN DEIMPLANTACIÓN

b Responsables

b Objetivos

b Incentivos

b Plan de difusión

b Capacitación

b Plan de evaluación

Responsables de la implantación

Cada unidad operativa o centro donde se deba implantar laguía deberá nombrar a un líder o responsable de la implan-tación. Este responsable se encargará de comprobar que lasnecesidades de implantación están cubiertas, asegurar ladifusión de la guía a todo el personal del centro o unidad,asegurar la capacitación de todos los profesionales implica-dos, organizar el inicio de la implantación, hacer el segui-miento y la evaluación y retroalimentar a todo el personal.

Definición de objetivos

Según lo establecido en el alcance de la implantación, yteniendo en cuenta los indicadores de evaluación incluidosen la guía, se deben definir objetivos concretos que se bus-can alcanzar en cada actividad, con el fin de especificar losresultados esperados de la implantación y determinar losparámetros de evaluación de la misma.

Estos objetivos deberán comprender aspectos tanto delproceso de atención (aplicación de las recomendacionesde la guía), como de los resultados que hay que obtener,teniendo en cuenta que al principio será más fácil centrar-se en el proceso, para ir paulatinamente incluyendoobjetivos de resultados.

La fijación de objetivos se realizará, de manera consensua-da con las unidades operativas, a partir de la situaciónactual de la actividad concreta (línea de base), en caso dedisponer de dicha información. En caso contrario, pode-mos tomar como referencia valores estándares de laliteratura.

Los objetivos se definirán por un periodo determinado, alfinal del cual serán evaluados y revisados, y se podrán fijarnuevos objetivos para el periodo siguiente.


Sistema de incentivos

Un aspecto que hay que considerar en la implantación delas guías es el refuerzo de las voluntades mediante laincentivación de los profesionales. Se trata de una actua-ción opcional que se puede aplicar en sistemas de salud enque la política de incentivación esté muy consolidada.

El sistema de incentivación debe ser conocido en detallepor los profesionales que van a aplicar la guía, antes del ini-cio de la implantación.

Los incentivos que será preciso aplicar pueden ser de ca-rácter económico o no, dependiendo de las políticas y posi-bilidades de la organización. En todo caso, deben ir ligadosal cumplimiento de objetivos, bien sea sobre el total deobjetivos pactados o bien sobre un grupo seleccionado delos mismos como más relevantes para la organización.

Difusión

Antes de iniciar la implantación, se debe asegurar que la guíallegue a todo el personal de salud que deberá aplicarla.Existen múltiples estrategias de difusión que dependerándel ámbito de elaboración y aplicación, así como de losmedios disponibles (Tunis y cols., 1994).

En las unidades operativas donde se deba implantar la guía,se recomiendan las siguientes iniciativas:

b Realizar una presentación de la guía con los aspectosmás importantes de su aplicación a todo el personalde la unidad, con recepción de sugerencias oenmiendas que deberán valorarse.

b Distribución de la guía. En cada caso se definirá elnúmero de ejemplares que se entregará y quéprofesionales deben tener la máxima accesibilidad a ladocumentación. Lo más recomendable es entregar unresumen para cada uno de los profesionales médicosy de enfermería del centro o unidad, además dedepositar un ejemplar completo para consulta detodo el personal. Cuando sea posible, se utilizará,además, algún tipo de soporte informatizado.

Es importante asegurarla difusión de la GPCentre los profesionalesque han de aplicarla

Algunas estrategiasposibles de difusión son:

Presentaciones alpersonal de salud

Distribución deldocumento

Visitas personalizadas


La capacitación sehará tanto a líderes yresponsables como alpersonal operativo

bVisitas personalizadas por parte de los responsablesde la implantación, sobre todo si se detectanresistencias concretas.

En el caso de que se pretenda difundir la guía al resto deprofesionales del sector, se pueden utilizar las siguientesestrategias, teniendo en cuenta que se asocia mayor efec-tividad a las estrategias de comunicación más complejasfrente a las más sencillas:

b Presentaciones de la guía: en círculos académicos,en las actividades de formación continuada y enreuniones, pláticas y seminarios específicos

b Publicación en revistas profesionales

b Sistemas de difusión informatizados

Capacitación

Todos los profesionales implicados en la implantación de laguía deben recibir capacitación para, asegurar por un lado,el proceso y, por otro, para poder aplicar sus recomenda-ciones, con las innovaciones o modificaciones que conllevensobre su práctica habitual.

El plan de capacitación debe diseñarse para abordar dosgrupos de profesionales diferenciados: líderes o responsa-bles de la implantación y equipo directivo, así como perso-nal de salud operativo.

Líderes o responsables de la implantación y equipo directivo -En el proceso se pueden poner de manifiesto situacionesespecíficas que actúen como barreras y dificulten la aplicacióneficaz de las guías.La existencia de estas barreras se suele aso-ciar a aspectos referentes a las actitudes de profesionales ypacientes y a la limitación de recursos en algunos campos.Estas dificultades deben ser identificadas tempranamente parapoder establecer las estrategias que nos permitan superarlas.Para ello, es necesario capacitar a los responsables o líde-res de cualquier nivel en los elementos básicos de todoproceso de gestión del cambio en las organizaciones, que


son básicamente la identificación de los agentes del cam-bio, el análisis de la génesis de resistencias y los métodospara su neutralización.

La capacitación se realizará mediante técnicas interactivasque fomenten la discusión y la identificación grupal de loselementos que van a intervenir en aquella organizaciónconcreta durante todo el proceso de gestión del cambio.

Profesionales operativos - El segundo grupo lo constituyenlos profesionales que van a tener que aplicar las recomen-daciones de la guía. El objetivo en este caso es latransmisión de conocimientos técnicos relacionados condichas recomendaciones. En algunos casos, además, sedebe proceder a la capacitación en el uso de algunos pro-cedimientos necesarios para la aplicación eficaz de la guíay conseguir los resultados esperados en salud.

Diseño de la evaluación

Otro elemento importante que es preciso diseñar antesde la implantación de la guía es el plan de evaluación, quedebe ser explícito y conocido por todos los profesionalesque van a aplicar la guía. Deberá evaluar dos aspectos dife-renciados: el proceso de elaboración y difusión y el gradode cumplimiento de los objetivos de su aplicación.

Evaluación de la elaboración y difusión - El objetivo de estaevaluación es determinar si la metodología de elaboracióny la difusión realizada han sido efectivas y si precisan algu-na modificación para su adecuación en vista a las actua-lizaciones previstas de la guía elaborada y a la elaboraciónde futuras guías. Este tipo de evaluación se realiza habi-tualmente a los dos o tres meses de haber iniciado laimplantación de la guía.

Sobre la elaboración deben evaluarse aspectos como laparticipación de los diferentes grupos de profesionalesimplicados y el grado de satisfacción de los mismos con elproceso. Sería deseable, además, conocer el interés decada uno de los profesionales en participar en iniciativassimilares, como indicador indirecto del grado de legitimi-dad que ha conseguido la metodología utilizada.

El plan de evaluaciónde la implantación de la GPC debe serexplícito y conocido portodo el personal desalud implicado


ELEMENTOS CLAVE DEL PLAN DE EVALUACIÓN

b Objetivos

b Indicadores

b Fuentes deinformación

b Método de recogidade información de cadaindicador

b Circuito derecopilación de datos

b Periodicidad de laevaluación

b Responsables de laevaluación

Por lo que respecta a la difusión, la evaluación consistiráen comprobar si la información ha llegado a toda la pobla-ción a la que estaba destinada, y se analizará, asimismo, silos destinatarios recibieron toda la documentación previs-ta y si la consideraron suficiente y adecuada.

Evaluación de objetivos de aplicación - En cuanto a la apli-cación de la guía propiamente dicha, el plan de evaluaciónestará basado en los objetivos pactados y sus indicadoresque, como se ha comentado en su momento, deben abarcartanto aspectos del proceso de atención como de los resul-tados que se espera obtener. Asimismo, el plan deberácontemplar la posibilidad de que existan casos en los queciertas condiciones específicas de los pacientes puedan jus-tificar una práctica no ajustada completamente a las re-comendaciones de la guía, por lo que deberán ser conside-rados como excepciones a su cumplimiento.

El plan debe ser dinámico y evaluable en sí mismo, deforma que pueda progresar a medida que mejoren los sis-temas de información, se informaticen los centros y sefijen valores de referencia.

En el plan establecido se deben fijar con claridad los siguien-tes aspectos:

b Las fuentes de información

b El método de recopilación de información para cadaindicador, dependiendo de la fuente de información(auditoría de expedientes, revisión de registrosespecíficos, etc.)

b El circuito de recopilación de datos

b La periodicidad de la evaluación

b Los responsables de la evaluación

Una vez realizados todos los pasos anteriores, podríamosdecir que existen las condiciones necesarias para que losprofesionales utilicen y apliquen adecuadamente las reco-mendaciones de la guía en su práctica diaria.


Inicio de actividades

Lo primero que hay que hacer es fijar una fecha concretapara el inicio de las actividades según la guía, al que llama-remos día 0, o cualquier nombre que llame la atencióntanto del personal del centro como de los pacientes. Laidentificación de esta fecha también facilitará la construc-ción de mensajes informativos para la población.

Una vez establecida la fecha para el día 0, el líder o res-ponsable de la implantación debe asegurarse de que se hancubierto las necesidades identificadas y acordadas con ladirección, y de que se ha realizado la difusión y la capaci-tación previstas. Es decir, que los profesionales estáncapacitados y disponen de los recursos y documentaciónnecesarios, y que están planificados los cambios organiza-tivos correspondientes. Asimismo, comprobará que todoel personal del centro está en conocimiento de lo que seva a realizar y, en el caso de cambios de circuitos que afec-ten a los pacientes, de que existe el material informativonecesario y adecuado.

Seguimiento y retroalimentación

A partir de la fecha de inicio, el líder o responsable deberágestionar las incidencias que se vayan suscitando en relacióncon la implantación de la GPC. Periódicamente se reunirácon los profesionales del nivel operativo para informar delavance de la implantación, para tratar los problemas quevayan apareciendo y para encontrar soluciones consensua-das a los mismos.Asimismo,es conveniente que presente uninforme periódico a estos profesionales en el que se espe-cifique el grado de alcance de los objetivos pactados.

Este retorno continuo de la información es uno de losaspectos fundamentales en el logro de la aplicación de lasguías.Así, si el personal de salud conoce sistemáticamentecómo se desarrolla la asistencia en el grupo de pacientesde su responsabilidad, el grado de implantación de las guíasy los problemas que van surgiendo, dispondrán de los ele-mentos necesarios para poder adoptar medidas de mejoraen el caso que corresponda.

Aplicación de la guía


Evaluación El proceso de implantación de una GPC no se considerarácompleto si no se realiza la evaluación de la misma de acuer-do con el plan de evaluación previamente establecido.

¿Quién debe realizar la evaluación? La respuesta depende-rá de la estructura y las políticas de la organización, perosería deseable que cada unidad se evaluara a sí misma,mediante revisión cruzada entre profesionales, y que lafunción de los evaluadores externos fuera la de validar laevaluación efectuada.

Sea como sea, en general, las responsabilidades se repar-ten de la siguiente manera:

b La recopilación de información es función de los niveles operativos.

b El cálculo de los indicadores es una función de los niveles operativos con el apoyo metodológiconecesario. Éstos explotarán la información según susnecesidades, para remitirla posteriormente a quiencorresponda.

b El análisis de los resultados se realizará, de maneraconjunta, entre el personal de salud operativo y losniveles directivos.

b La presentación y difusión de los resultados(retroalimentación) al conjunto del personal de saludserá, igualmente, una función compartida entre losniveles operativos y directivos de la organización.

b Las medidas para la mejora se propondrán yrealizarán en los niveles operativos, con el apoyo de los niveles directivos correspondientes.


Éste sería el último paso del proceso de implantación deuna GPC, que, como ya se ha comentado, debe ser diná-mico y nunca debe considerarse finalizado de una maneradefinitiva.Además del contenido, se revisarán todas y cadauna de las fases del proceso según la periodicidad que seconsidere conveniente.

La revisión del contenido tiene por objeto valorar la ade-cuación de las recomendaciones que se incluyen, deacuerdo con los avances científicos que se van producien-do. Esta revisión debe llevarse a cabo con una periodicidadbianual como máximo y siempre que aparezcan aportacio-nes científicas relevantes. El grupo que elaboró inicialmentelas guías será el responsable de la revisión de su contenido.

La revisión de la metodología de elaboración, las estrategiasde implantación, el desarrollo de la aplicación y el sistemade evaluación tienen por objeto determinar si precisan algu-na modificación que las haga más adecuadas.

Revisióny actualizaciónperiódica de la guía


4 - Factores clave para la elaboración e implantación de la guía de práctica clínica

A modo de resumen,para enfatizar los aspectos más impor-tantes contenidos en esta guía metodológica, se comentanalgunos factores que consideramos claves para lograr eléxito del proceso de elaboración e implantación de GPC.

b Liderazgo y compromiso de la dirección de laorganización. La dirección de la organización debeliderar el proyecto de sistematización de lasactividades clínicas. Debe promover, asimismo,la utilización sistemática de esta herramienta degestión clínica como estrategia de mejora de la calidad de la atención, asumier los compromisos que ello comporta en cuanto a sus requerimientos de implantación y hacier frente, aunque sea de formapaulatina, al plan de necesidades.

b Información y difusión del proyecto a todo el personal de salud de la organización. Para que las GPC seanelaboradas e implantadas siguiendo esta guíametodológica es preciso que, primeramente, segarantice que toda la organización conoce el proyectoen que está inmersa y cuáles son sus objetivos.

b Capacitación del personal de salud. Los profesionalesque participan en el proceso de elaboración de lasguías deben ser capacitados en los contenidos de estaguía metodológica para asegurar que están encondiciones de aplicarla.Asimismo, los profesionalesimplicados en la implantación de las guías deben recibircapacitación sobre los aspectos clínicos desarrolladosen las mismas, para posibilitar su aplicación adecuada.

b La retroalimentación del personal de salud.La retroalimentación de la información que se vaproduciendo sobre los avances y los resultados de la aplicación de la guía favorece la implicación de losprofesionales participantes. Se crea un círculo deconocimiento que incentiva y refuerza lapredisposición a la aplicación de la guía.

4 - Factores clave del éxito 53

b Relevancia de la patología que se pretende abordar. Losprofesionales deben percibir que se va a actuar sobreun proceso o patología relevante, sobre la que hayposibilidades de mejorar el proceso de atención.

b Multidisciplinariedad. El equipo de trabajo encargadode la elaboración de las GPC debe ser multidisciplinar,con participación de todos los estamentos implicados,ya que con ello se consigue incrementar el grado decoordinación entre el personal de salud y abordar alpaciente desde una visión integral de la atención.

b La implicación de todo el personal de salud que participaen el proceso de atención. Todos los profesionales quevan a aplicar la GPC han de sentir que forman partede un proceso estratégico de la organización, parafacilitar la implantación de las guías y reducir lasresistencias.

b Disponibilidad de recursos. La GPC se acompaña de un plan de necesidades ordenado según laimportancia clínica, cuya cobertura debe ser pactadacon la dirección de la organización. Este aspecto esimportante, ya que se debe asegurar la disponibilidadde los recursos al inicio de la implantación paramantener la credibilidad del proyecto y evitarfrustraciones entre el personal de salud.

b Sistema de evaluación. La evaluación de las GPCforma parte esencial del proceso de implantación.Permite evidenciar las mejoras que se vanproduciendo en la atención y detectar los aspectos enlos que se producen dificultades en su implantación.Debe realizarse de forma transparente, mediante eluso de indicadores concretos, válidos y relevantes.


Bibliografía

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Anexos

Anexo 1 - Criterios para la valoración de guías de práctica clínica

Los aspectos clinicoprácticos de las GPC merecen ser evaluados para conocer suaplicabilidad y utilidad.A continuación se formulan una serie de criterios comopreguntas para valorar la calidad antes de su utilización.

Anexo 1 - Criterios para la valoración de guías de práctica clínica 61

¿Son prácticas y clínicamenteimportantes lasrecomendaciones contenidasen la guía?

¿Qué grado de confianzamerecen las recomendacionesefectuadas?

¿Se valora cuál es el posibleimpacto de la incertidumbreasociada a la evidencia?

¿El propósito de la GPC seajusta a la utilización que se pretende hacer de ella?

¿Las recomendaciones sonaplicables a los pacientes y alcontexto en que se debeimplantar la GPC?

Las recomendaciones deben proporcionarconsejo práctico sobre la condición clínica a la que se refieren. Las actividadespropuestas (referentes a promoción,prevención, diagnóstico, tratamiento,seguimiento y control, y rehabilitación) deben estar descritas de forma precisa.Sus contenidos deben convencer al personalde salud de que las ventajas de seguir lasrecomendaciones superan los inconvenientesy los costes de su aplicación.

Las recomendaciones deben ir acompañadasdel grado de evidencia. Las referenciasbibliográficas deben formar parte de la guía,así como la identificación de los profesionalesque han participado en su elaboración.

Los autores deben tener en cuenta la posibilidad de que el efecto de unadeterminada actividad sea superior o inferiora la estimada en la revisión bibliográfica,especialmente en los casos de evidencia decarácter débil.

La GPC puede haber sido elaborada paracontribuir a la toma de decisiones clínicas,pero también puede utilizarse para evaluar lacalidad de la atención o para establecerlímites a las intervenciones de losprofesionales. En cualquier caso, el objetivodebe ser explícito.

La GPC debe describir las intervencionespropuestas de forma que puedan seraplicadas.Asimismo, debe proporcionarinformación para poder valorar si un pacienteconcreto debe formar parte del grupo al quese le aplique la guía, y hacer explícitos loscriterios de inclusión de los pacientes.


¿La presentación de la guía es clara y precisa?

La estructura y el formato de la GPC debecontribuir a la implantación de suscontenidos. Las recomendaciones deben serclaras y redactadas de forma precisa. Losalgoritmos pueden facilitar su comprensión ycontribuir a una mayor utilización.Tanto laextensión del documento como el lenguajeutilizado deben ser adecuados al público alque va dirigido.

Anexo 2 - Clasificación de los niveles de evidencia y de las recomendaciones 63

Anexo 2 - Clasificación de los niveles de evidencia y de las recomendaciones

La clasificación de los niveles de evidencia de las publicaciones científicas y, como con-secuencia, de las recomendaciones que de ellos emanan está en función del diseño delos diferentes estudios.

Clasificación de la evidencia según tipo de estudioNivel Ib Metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizadosb Ensayos clínicos controlados y aleatorizados de muestra grandeb Ensayos clínicos controlados y aleatorizados de muestra pequeña

Nivel IIb Ensayos prospectivos controlados no aleatorizadosb Estudios de cohortesb Estudios de casos y controles

Nivel IIIb Estudios descriptivosb Series de casosb Comités de expertos, consenso de profesionalesb Anécdotas,“a propósito de un caso”

Calidad de la evidenciaA - Calidad buenaDirectamente basada en evidencias de nivel I.B - Calidad regularDirectamente basada en evidencias de nivel II o extrapolada de evidencias de nivel I.C - Calidad malaDirectamente basada en evidencias de nivel III o extrapolada de evidencias de nivel I y II.

Solidez de las recomendacionesBuenaExiste adecuada evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la tecnología.RegularExiste cierta evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la tecnología.MalaExiste insuficiente evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la tecnología.

Anexo 3 - Ejemplo de formulario para la construcción de indicadores 65

Anexo 3 - Ejemplo de formulario para la construcción de indicadores

Validez y evaluación

Factores condicionantes

Fuentes de datos

Numerador

Denominador

Descripción del numerador

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Descripción del denominador

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Fórmula

Descripción

Actividad que mide

Ámbito

Tipo de indicador

Nombre del indicador

Estándar

Mejorando la gestión clínica.

Desarrollo e implantación de las

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

G u í a m e t o d o l ó g i c a

Es indiscutible que los sistemas de salud hancontribuido a la mejora de la salud de la población.A pesar de ello, la forma en que se organiza y sepresta la atención a la salud dista mucho de ser ideal,y por ello se producen situaciones que conllevanuna pérdida en la eficacia y eficiencia potencial delas intervenciones. El análisis del continuo asistencial,basado en criterios de calidad, en mejoresconocimientos sobre salud y economía de la salud,permite identificar diversos aspectos susceptiblesde mejora en la organización, financiación y gestiónde la salud. Como respuesta se han introducido distintasherramientas aplicables a los diferentes ámbitos y, entreellas, algunas que inciden directamente en aspectosclínicos: los protocolos clínicos de actuación y las guíasde práctica clínica (GPC). Estos instrumentos pretendenacercar la gestión a la práctica clínica y, de esta manera,mejorar la implicación del personal de salud en lastareas de gestión.

Esta guía metodológica pretende contribuir a lamejora de la gestión clínica en la práctica y estádirigida a todo aquel personal de salud que participaen procesos de sistematización de las actividadesclínicas. El documento, tras una breve presentaciónde las GPC, de sus objetivos y relevancia, se centraen los pasos necesarios para el desarrollo eimplantación de guías de prácticas clínica en distintosniveles de un sistema de salud. La característicasfundamentales de la metodología propuesta son suvisión integral de la atención a la salud, el desarrollode la guía a través de un proceso participativo y laintegración de la evidencia científica. Se pone énfasisen la planificación de la implantación, así como en laevaluación continua del proceso.

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