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Medios de evaluacin del doloren reumatologaP. Vergne-Salle, P. Beaulieu, A. Coutaux, P. Sichre, S. Perrot, P. Bertin

El dolor es el motivo de consulta principal en reumatologa. Ms del 50% de los dolorescrnicos afectan al aparato musculoesqueltico. La evaluacin es una etapa fundamen-tal de la atencin de cualquier paciente con dolor. Ante un dolor agudo, se basa en laautoevaluacin unidimensional de la intensidad dolorosa, que debe repetirse para poderadaptar rpidamente el tratamiento. En caso de dolor crnico, sintomtico de una afec-cin crnica o autonomizada (dolor como enfermedad), la evaluacin es ms compleja ypluridimensional. Intervienen los componentes sensorial, emocional, cognitivo y conduc-tual; de igual manera, intervienen el contexto familiar y el sociolaboral. La evaluacinbien conducida y precisa permite establecer una relacin emptica con el paciente. En eldolor crnico, gua el tratamiento al separar los diversos componentes del dolor y esti-mar el valor de cada uno. As, orientar hacia algunos tratamientos medicamentosos ohacia tcnicas antlgicas no medicamentosas. La evaluacin debe repetirse para ajustarel tratamiento, con mayor frecuencia en un dolor agudo y con regularidad en un dolorcrnico, en el que el valor de los componentes puede modicarse con el paso del tiempo. 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Evaluacin del dolor; Evaluacin unidimensional del dolor;Evaluacin pluridimensional del dolor; Autoevaluacin del dolor; Evaluacin del dolor crnico

Plan

Introduccin 1 Evaluacin del dolor agudo 2 Evaluacin del dolor crnico 2 Escalas de heteroevaluacin 2

IntroduccinEl dolor es, sin duda, el motivo principal de consulta en

reumatologa. El anlisis semiolgico del dolor, dirigido aintegrar este sntoma subjetivo en un protocolo de diag-nstico etiolgico, forma parte de la prctica diaria delreumatlogo.

Lo que espera en primer lugar un paciente doloridoes el alivio del dolor, un deseo legtimo que conduce ala prescripcin de analgsicos. Esta conducta clsica esfundamental, pero hay que optimizarla con una etapaintermedia: la evaluacin del dolor. Por desgracia, es unenfoque clnico que muchas veces se pasa por alto, cuando

ningn mdico se atrevera a prescribir un antihiperten-sivo sin medir la presin arterial o un antidiabtico sinconocer la evolucin de la glucemia.

La evaluacin del dolor agudo o crnico no es siste-mtica. Sin embargo, debera efectuarse en cada situacinclnica en la que su prctica condujera a una mejor aten-cin global y a apreciar mejor la ecacia teraputica [1].

Ya que slo el paciente puede describir y cuanticarsu dolor, es necesario recurrir a instrumentos de eva-luacin siempre que sea posible. Pedirle al paciente queevale su dolor (y no evaluar el dolor del paciente) locoloca como actor principal del tratamiento. La evalua-cin del dolor demuestra al paciente que el mdico creeen su queja, mejora la relacin mdico-paciente, orientala eleccin teraputica y optimiza el seguimiento delpaciente.

Sin embargo, hay que tomar conciencia de la distan-cia que separa la teora de la evaluacin del dolor de laaplicacin prctica, indudablemente debido a la comple-jidad de los instrumentos disponibles y quiz a la falta deconviccin de los mdicos.

Sin embargo, las prcticas avanzan y la evaluacin deldolor mejora. No hay que caer en la trampa de la moda yevaluar porque s, pero sera til que los reumatlogos se

EMC - Aparato locomotor 1Volume 48 > n1 > marzo 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70087-0

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apropiaran de los instrumentos de evaluacin y los usa-ran de forma adecuada, si lo considerasen necesario, en elcontexto de la atencin global del paciente dolorido.

Por supuesto, la evaluacin del dolor agudo con los ins-trumentos unidimensionales es ms fcil que la del dolorcrnico, que necesita escalas multidimensionales.

El propsito de este artculo es presentar los instru-mentos especcos para la evaluacin del dolor, conexclusin de los orientados hacia una patologa enespecial: por ejemplo, WOMAC (Western Ontario andMcMaster Universities Osteoarthritis Index) en la artrosis,EIFEL (Escala de Incapacidad Funcional para la Evalua-cin de las Lumbalgias) para la lumbalgia o el DAS28(disease activity score) para la artritis reumatoide, ndicesque forman parte de una evaluacin unidimensional deldolor.

Evaluacin del dolor agudoSe basa en la aplicacin de las escalas unidimensionales.

Dado que son escalas de autoevaluacin, hay que expli-carle al paciente que es l quien debe usar este medio. Elreumatlogo le hace entrega simblica del instrumento alpaciente, despus de explicarle cmo funciona.

Estas escalas permiten evaluar el dolor de forma global.Es esencial explicar al paciente en qu situacin se le pideque evale el dolor: en reposo, con esfuerzo, durante elda, por la noche, dolor mximo o mnimo, etc. Al repe-tir las evaluaciones en el transcurso de un da o de unasemana, segn la patologa del paciente, el reumatlogointerpreta las variaciones de intensidad (como un Holterdel dolor) y as puede adaptar el ritmo de las tomas y lasdosis de los analgsicos.

Las tres escalas son la escala visual analgica (EVA), laescala numrica (EN) y la escala verbal simple (EVS). Estasescalas no tienen ningn valor de comparacin de laintensidad del dolor entre un paciente y otro, pero debenrepetirse a intervalos cortos en un mismo paciente paraapreciar la ecacia del tratamiento y ajustar las dosis [2].Considerando una barra de 100 mm, suele admitirse queel paso por debajo de los 40 mm reeja un buen resultadoteraputico. En un reciente estudio francs con ms de2.000 pacientes artrsicos, se ha demostrado que el nivelde intensidad dolorosa aceptable para el paciente (PASS,patient acceptable symptomatic state) es de 4/10 en reposoy 5/10 en movimiento [3].

Evaluacin del dolorcrnico

La relacin con un paciente afectado por un dolorcrnico suele ser difcil. El reumatlogo tiene que estardispuesto a escuchar y a crear un clima de conanza,demostrando empata. En la anamnesis hay que investi-gar numerosos factores que permitan comprender mejorla vivencia del dolor y la personalidad del paciente, ascomo el nivel de ansiedad y depresin.

La Haute Autorit de Sant (HAS) francesa proponeuna entrevista semiestructurada con el paciente afec-tado por un dolor crnico, en la que se considera laantigedad y el modo de inicio del dolor, el patrn evo-lutivo, los tratamientos previos, las patologas asociadas,la descripcin semiolgica actual, el contexto familiar,psicosocial, mdico-legal y laboral, los factores cogni-tivos y conductuales y el anlisis de la consulta delpaciente.

Aparte de la anamnesis, se recurre a las escalas mul-tidimensionales, que permiten estudiar el componentesensorial y emocional y las repercusiones psicolgicas.Existen numerosas escalas a modo de autocuestionarios.

Se mencionar el cuestionario del dolor crnico deladulto validado por la Agence Nationale dAccrditationet dEvaluation en Sant (ANAES), en adelante la HAS [4].

Este cuestionario empieza por una evaluacin de laintensidad del dolor en el momento presente, el usualdesde los ltimos 8 das y el ms intenso desde los lti-mos 8 das. A continuacin, los calicativos del dolor(que corresponden al cuestionario de Saint-Antoine abre-viado, adaptacin francesa del McGill Pain Questionnairede Melzack). Estos adjetivos calicativos permiten evaluarlos componentes sensoriales o sensitivo-discriminativos(reejados por los primeros nueve calicativos) y afectivoso afectivo-emocionales (reejados por los ltimos sietecalicativos), usando trminos que no son propios delvocabulario mdico. Esta escala cualitativa permite distin-guir esos dos componentes del dolor crnico y orientarsehacia dolores por exceso de nocicepcin o hacia doloresneuropticos [5]. Repetido en el tiempo, este cuestionariotambin permite seguir la evolucin bajo tratamiento decada componente del dolor, lo que le conere una conno-tacin semicuantitativa. En tercer lugar, hay una escala deansiedad-depresin o HADS (Hospital Anxiety and Depres-sion Scale): permite determinar dos puntuaciones, unarelativa a la ansiedad (columna A) y otra a la depresin(columna D). A partir de un valor umbral (clsicamentesuperior a 11), las manifestaciones de ansiedad o depre-sin pueden aseverarse; para las puntuaciones de 7-11 esdudoso y puede ser necesaria la ayuda de un psiquiatra.Por debajo de 7, hay pocas posibilidades de que existantrastornos de ansiedad o depresin. En la cuarta parte,el cuestionario incluye una escala de repercusin sobrelas actividades, el sueno, las relaciones con los dems, elestado de nimo, etc.

Estas escalas permiten un mejor enfoque de los com-ponentes del dolor y su repercusin. En algunos casos,pueden hacer entrever al reumatlogo la necesidad deuna atencin multidisciplinar y de evitar limitarse a untratamiento exclusivamente fsico destinado al fracaso.Tambin son tiles para que el paciente tome conciencia,a menudo por primera vez, de los mltiples componentesde los sntomas agrupados bajo una sola palabra (dolor) ycon frecuencia falsamente reducidos al componente fsicoo sensorial.

Hay que repetirlas en el tiempo, durante una atencinglobal de larga duracin, en el contexto de un programateraputico concertado entre el paciente y el mdico, paraapreciar la evolucin de todos los componentes del dolory su repercusin.

De forma ms especca para los dolores neuropticos,un grupo francs de estudio de los dolores neuropticosha desarrollado y validado un cuestionario de deteccindiagnstica, el cuestionario DN4 (dolores neuropticos encuatro preguntas), que reagrupa descriptores sensitivosdel dolor neuroptico y datos de la exploracin fsicaneurolgica [6]. El cuestionario DN4 tiene diez tems. Seconsidera positivo cuando se obtiene una puntuacinsuperior o igual a 4, con una sensibilidad del 82,9% yuna especicidad del 89,9%. El cuestionario, que debeser rellenado por el mdico, es fcil y rpido de usar(Cuadro 1).

Escalas de heteroevaluacinPara los pacientes con trastornos cognitivos, no comu-

nicativos, poco cooperadores o afsicos, se proponen lasescalas de heteroevaluacin basadas en la observacin delpaciente. Debido a la frecuencia de las lesiones degenerati-vas en ancianos, el reumatlogo debe conocerlas, porquepueden serle de utilidad si debe atender a un pacienteen una residencia de ancianos. Estas escalas se apoyanen el estudio de las posiciones antlgicas, de la protec-cin por el paciente de zonas dolorosas, de la mmica, as

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Cuadro 1.Cuestionario DN4 (dolor neuroptico en cuatro preguntas) de deteccin de los dolores neuropticos (segn [4]).

Para estimar la probabilidad de un dolor neuroptico, el paciente debe responder s o no a cada tem de las cuatro preguntassiguientes.

Anamnesis

Pregunta 1: Tiene su dolor algunas de estas caractersticas?

S No

1. Quemazn 2. Sensacin de fro doloroso 3. Descargas elctricas Pregunta 2: Tiene en la zona donde le duele algunos de estos sntomas?

S No

4. Hormigueo 5. Pinchazos 6. Entumecimiento 7. Escozor Exploracin fsica

Pregunta 3: Se evidencia en la exploracin algunos de estos signos en la zona dolorosa?

S No

8. Hipoestesia al tacto 9. Hipoestesia al pinchazo Pregunta 4: El dolor es provocado o intensicado por?

S No

10. El roce Puntuacin del paciente: /10

S = 1 punto; No = 0 punto. El cuestionario DN4 permite detectar un dolor neuroptico. Si la puntuacin del paciente es igual o superior a 4/10, laprueba es positiva.

Puntos esenciales En reumatologa, la evaluacin del dolor debe efectuarse siempre que sea posible y se considere til. El doloragudo se evala con escalas unidimensionales, y el crnico, con escalas multidimensionales. Si el paciente es comu-nicativo, son escalas de autoevaluacin que se aplican con el objetivo de convertir al paciente en el protagonista deltratamiento. Si el paciente no puede comunicarse, es posible recurrir a escalas de heteroevaluacin: por ejemplo,DOLOPLUS 2 para ancianos. Hacer evaluar el dolor por el paciente permite crear una relacin emptica que mejora la relacin mdico-paciente. Tambin permite tener un instrumento de transmisin de datos y de orientacin teraputica; esto facilitael seguimiento evolutivo del dolor y ayuda a optimizar el uso de los medios antlgicos medicamentosos o nomedicamentosos. Por supuesto, los instrumentos actuales tienen sus lmites: dicultad o imposibilidad de uso del instrumento porparte del paciente y complejidad de los cuestionarios multidimensionales. Esto no debe hacer retroceder el esfuerzoactual de promocin de la evaluacin del dolor sino, al contrario, sugerir la necesidad de una fuerte participacinde los reumatlogos en este campo.

como de la repercusin psicomotriz y social del dolor. Lasescalas validadas son ALGOPLUS y DOLOPLUS 2, sta mslarga [7].

Bibliografa[1] Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurements of cli-

nical pain intensity: a comparison of six methods. Pain1986;27:11726.

[2] Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichre P, Perrot S,Bertin P. Traitements de la douleur en rhumatologie. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-918-A-14, 2014.

[3] Perrot S, Bertin P. Feeling better or feeling well inusual care of hip and knee osteoarthritis pain: determi-nation of cutoff points for patient acceptable symptomstate (PASS) and minimal clinically important improvement(MCII) at rest and on movement in a national multicentercohort study of 2414 patients with painful osteoarthritis. Pain2013;154:24856.

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[4] HAS. valuation et suivi de la douleur chronique chezladulte. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf.

[5] Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichre P,Perrot S, Bertin P. Aspects physiopathologiques dela douleur en rhumatologie. EMC (Elsevier Mas-son SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-918-A-10,2014.

[6] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B,Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associa-ted with nervous or somatic lesions and development of anew neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain2005;114:2936.

[7] Wary B, Serbouti S. Validation dune chelle dvaluationcomportementale de la douleur chez la personne ge. Dou-leurs 2001;2:358.

P. Vergne-Salle, Professeur des Universits, praticien hospitalier de thrapeutique (pascale.vergne-salle@chu-limoges.fr).Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.

P. Beaulieu, MD, PhD, professeur agrg.Dpartements danesthsiologie et de pharmacologie, Facult de mdecine, Universit de Montral, C.P. 6128Succ. Centre-ville, Montral(Qubec), Canada.

A. Coutaux, Praticien hospitalier rhumatologue.Centre dvaluation et de traitement de la douleur chronique, Hpital de la Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris,France.

P. Sichre, Rhumatologue attach.S. Perrot, Professeur des Universits, praticien hospitalier de thrapeutique.Centre de la douleur et dducation thrapeutique, Htel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

P. Bertin, Professeur des Universits, praticien hospitalier de thrapeutique.Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichre P, Perrot S, Bertin P.Medios de evaluacin del dolor en reumatologa. EMC - Aparato locomotor 2015;48(1):1-4 [Artculo E 14-918-A-12].

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Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

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