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CAPÍTULO XIV: MEDIDAS DE BIENESTAR DEL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS

CAPÍTULO XIV

Medidas de bienestar del pacientecon urgencias oncológicas

Janeth Sánchez, Enf.

Especialista en Enfermería Oncológica

Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las enfermeras encuentranpacientes con cáncer en algún momento

de su ejercicio profesional. Ojalá siempre es-tén dispuestas a tomar un papel activo en sucuidado, infundiendo esperanza, contribuyen-do a mejorar su calidad de vida y optimizandoel uso de los recursos de cada institución me-diante una labor coordinada con otros profe-sionales de la salud.

Las urgencias más comunes son de origenmetabólico, como el síndrome de lisis tumoral,hematológicas debidas a disfunción de la mé-dula ósea y las compresivas por obstruccionesen diferentes sitios debidas a invasión directadel tumor. Los avances en el cuidado clínicode estos pacientes enfrentan a la enfermeracon dispositivos no usuales en los serviciosde urgencias, como infusores para quimiote-rapia ambulatoria, catéteres venosos centra-les implantados o terapia de soporte como laadministración de factores de crecimiento.Todo esto constituye un reto para la enferme-ra en cuanto a brindar al paciente solucionesoportunas y libres de complicaciones.

En muchas oportunidades el paciente consultapor efectos adversos del tratamiento, talescomo mucositis, la cual se presenta en casi el40% de los pacientes que recibe quimiotera-

pia o radioterapia de cabeza y cuello, y entre50% y 80% de los pacientes con cáncer avan-zado experimentan dolor durante el curso desu enfermedad.

La asistencia de la enfermera a los pacientescon urgencias oncológicas debe incluir unaevaluación objetiva de su situación, siempreteniendo en cuenta el entorno familiar y so-cial. En esta guía se hace una revisión brevede las causas más frecuentes de consultaoncológica en urgencias y las correspondien-tes intervenciones de enfermería.

PRINCIPALES CAUSASDE CONSULTA

DISFUNCIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA

La producción normal de células hematopo-yéticas se ve deteriorada, provocando neutro-penia, trombocitopenia y anemia.

Neutropenia febril: se desarrolla generalmen-te entre 8 y 12 días después de iniciada laquimioterapia, muchas veces acompañada deprocesos infecciosos. Se caracteriza por fiebre≥38,5°C o >38°C en tres tomas de tempera-tura en un periodo de 24 horas. Puede estar

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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enmascarada en pacientes que reciben este-roides. Las manifestaciones clínicas son cam-bios en el patrón respiratorio habitual, disnea,tos seca o productiva, dolor de garganta, cam-bios en el patrón urinario habitual y molestiasperirrectales.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Toma de signos vitales (notificar al médicotemperatura ≥37,8°C).

• Evitar la exposición a posibles fuentes deinfección:- El paciente debe usar tapabocas duran-

te el traslado a otros servicios.- Contacto con personas con enfermeda-

des contagiosas.- Polvo y pulverizadores.- Frutas y verduras frescas.

• Lavado de manos cuidadoso al atender alpaciente.

• Examinar la piel (pueden estar atenuadoslos signos y síntomas comunes de inflama-ción, enrojecimiento, calor, formación depus, edema y dolor) debido a la falta deleucocitos (neutropenia).

• Aislar a los pacientes con un recuento deleucocitos inferior a 1.000 /mm3.

• Evitar el uso de sondas urinarias perma-nentes.

• Habilitar el catéter venoso central (ver ac-ceso venoso central).

• Toma de exámenes de laboratorio y hemo-cultivos según la indicación médica, utili-zando rigurosa técnica aséptica.

• Evitar exploraciones u otros procedimien-tos rectales.

Trombocitopenia: esta complicación se pre-senta generalmente a los 8-14 días despuésde iniciada la quimioterapia, concomitante enmuchas ocasiones con la neutropenia. Puedeprovocar hemorragia, cuando la cifra de pla-quetas es inferior a 50.000/mm3. Con cifras

<10.000/mm3 puede producirse hemorragiaespontánea en el tracto gastrointestinal o enel sistema nervioso central y se requiere trans-fusión de plaquetas. Se caracteriza por san-grado de encías, petequias, equímosis, san-grado en boca, vagina, recto, uretra y nariz ysangrado prolongado de los sitios de punciónvenosa y heridas en piel.


• Reducir el número de procedimientos inva-sores (aplicar presión en el sitio del proce-dimiento durante 5 a 10 minutos).

• Verificar la presencia de sangre en orina,heces y vómito.

• Evitar las inyecciones intramusculares.• Evitar el estreñimiento e hidratar al paciente.• Evitar la manipulación rectal con enemas,

supositorios y termómetros.• Notificar al médico sobre cefalea, especial-

mente frontal.• Inspeccionar la piel buscando señales de

sangrado y equimosis.• Transfusión con plaquetas según sea or-

denado.

Anemia: la disminución de eritrocitos provo-ca fatiga, cefalea, mareos y disnea. Como elorganismo es capaz de compensar una dis-minución gradual de eritrocitos, el paciente entratamiento o con anemia debido a la enfer-medad puede no tener síntomas hasta que elhematocrito sea inferior a 30%. Se presentasíncope, taquicardia e hipotensión postural.


• Administrar oxígeno y analgésicos para lacefalea según la orden médica.

• Transfusión de glóbulos rojos.• Asistir al paciente en las actividades

diarias.

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DOLOR

Un 20 a 50 % de los pacientes con cáncerpresenta dolor durante la fase inicial de la en-fermedad, cifra que puede llegar a 90% enlos casos avanzados. El dolor es producidoen un 75% de los casos por el tumor mismo yen un 10% por otras causas. Un paciente pue-de tener simultáneamente varios tipos de do-lor de diferentes fuentes:

Procedimientos de diagnóstico• Punción lumbar.• Biopsia.• Muestras de sangre.

Cirugía• Dolor postoperatorio agudo.• Dolor postoperatorio crónico: mastectomía,

linfedema y toracotomía.

Quimioterapia• Agudas: mucositis, mialgias, dolores arti-

culares, extravasación.• Crónicas: neuropatía periférica, seudorreu-

matismo esteroideo.

Radiación• Agudas: quemadura de la piel, prurito y

mucositis.• Crónicas: osteonecrosis, fibrosis, neumo-

nitis, úlceras intestinales u obstrucción.

Intervención de enfermería• Evaluar en forma multidimensional el dolor;

para determinar la intensidad usar la esca-la análoga numérica, en colaboración conel médico.

• Coordinar con el grupo de manejo del do-lor de cada institución la administración deanalgésicos narcóticos si es apropiado.

• Escuchar al paciente, su familia o cuida-dores.

• No retardar el tratamiento de un pacientecon dolor y utilizar las dosis de rescate.

• Utilizar la vía más adecuada para adminis-trar la medicación, teniendo en cuenta con-diciones como trombocitopenia, neutrope-nia y la duración del efecto del medicamen-to. La vía subcutánea presenta muy bue-nos resultados en paciente crónico-terminaly la acepta sin ningún inconveniente; se uti-liza en la región anterior del tórax, abdomen,brazo o el muslo. Previa asepsia local seinserta un catéter número 20, 22 ó 24G enel tejido celular subcutáneo, se adapta untapón PRN® y se fija con esparadrapo. Laduración promedio es de 4 días.

• Administrar los analgésicos por horariodurante las 24 horas, puesto que presentamayor efectividad que administrarlos pornecesidad.

• Colaborar en generar un ambiente agra-dable y cómodo.

MUCOSITIS

La quimioterapia y la radiación afectan la rá-pida frecuencia mitótica de las células bucalesy lesiona el revestimiento de células epitelialesdel aparato gastrointestinal desde la bocahasta el ano. Se inicia por lo general entre 7 y14 días después del tratamiento y dura de 2 a3 semanas.


• El tratamiento se realiza de acuerdo con laseveridad de las lesiones.

• Si existen signos de infección se tomanmuestras para cultivo (cursa a veces en pa-cientes neutropénicos).

• Si la estomatitis es muy dolorosa, se admi-nistra analgésico en solución de hidróxidode aluminio y clorhidrato de difenhidraminao lidocaína viscosa (fórmula magistral).

• Se debe estimular al paciente a beber lí-quidos en abundancia.


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SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Sucede especialmente en pacientes con tumo-res de división rápida, leucemia o linfomas quereciben quimioterapia citotóxica; al destruir lasmembranas de muchas células tumorales, selibera el contenido intracelular al flujo sanguí-neo, lo cual eleva los niveles de potasio, fosfa-to y ácido úrico. Los niveles de calcio caen enrespuesta a la elevación de los niveles de fos-fato; puede provocar falla renal y paro cardia-co. Los signos y síntomas incluyen espasmoscarpopedales, dolor articular por acumulaciónde ácido úrico, disuria, anuria y vómito. Lafunción renal se disminuye por formación decristales de ácido úrico. Se presentan convul-siones y taquicardia.


• Toma de sangre para determinación deelectrolitos y niveles de ácido úrico.

• Restricción del potasio en los líquidosendovenosos y en la dieta.

• Hidratación endovenosa para disminuir laconcentración de ácido úrico en orina; tam-bién suele adicionarse bicarbonato sódicoa los líquidos endovenosos.

• Se administran diuréticos conjuntamentecon las medidas de hidratación para esti-mular la excreción de potasio y fosfato.

• Pueden utilizarse resinas de intercambiocatiónico (Kayaxelate o hidróxido de alu-minio) y se usa alopurinol para retirar elácido úrico.

• Es un paciente para tratamiento en unidadde cuidados intensivos.

COMPRESIÓN MEDULAR

Puede deberse a la presión directa sobre lamédula espinal, comprometiendo el riego vas-cular del área, lo cual da lugar a un infarto de

la médula espinal o a un colapso vertebral.Alrededor de 5-10% de las personas con en-fermedad metastásica desarrollan compresiónde la médula espinal. Los tumores que conmayor frecuencia la producen son carcinomade seno, pulmón, próstata y mieloma múlti-ple. Los signos y síntomas son dolor progre-sivo de la espalda, el cual no se alivia con elreposo y se agudiza con el decúbito supino,al toser o estornudar; déficit motor y altera-ciones sensoriales, especialmente de las ex-tremidades inferiores (adormecimiento yparestesias), disfunción del intestino y la veji-ga y alteración de la función sexual.


• Coordinar la pronta realización de mediosdiagnósticos (RMN, mielografía).

• Informarse sobre el pronóstico del paciente.• Coordinar tratamiento con el médico on-

cólogo.• Administrar esteroides para reducir el ede-

ma local y mejorar la función neurológica.• Coordinar el inicio de la radioterapia tan

pronto se confirme diagnóstico, evitandodeficiencias neurológicas irreversibles.

SÍNDROME DE VENACAVA SUPERIOR

Resulta de la obstrucción del drenaje venosodel tórax superior. La vena cava superior esmuy vulnerable a la obstrucción por sus pare-des delgadas, baja presión y su localizaciónanatómica. Los ganglios linfáticos de gran ta-maño o la extensión directa del tumor puedencomprimir y obstruir la vena cava en formaextrínseca, o también interna por un trombo(como en los casos de los catéteres venososcentrales a permanencia). Más de 75% sonsecundarios a tumores pulmonares de célu-las pequeñas o escamosas, y 10 al 15% son

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secundarios a linfomas. Los signos y sínto-mas son disnea, edema facial, dolor en el pe-cho, tos, disfagia y taquipnea.


• Mantener la vía respiratoria permeable.• Controlar el equilibrio de líquidos y electro-

litos.• Vigilar signos vitales y nivel de conciencia.• Evitar utilizar las venas de las extremida-

des afectadas, debido al riesgo de estasisvenoso, flebitis y trombosis.

• Administrar esteroides, diuréticos y antico-agulantes.

• Coordinar quimioterapia y radiación.

ACCESO VENOSO CENTRAL

Los pacientes de oncología pueden llevar im-plantado un dispositivo de acceso venoso cen-tral. Se debe siempre preguntar al paciente silo tiene y utilizarlo para administración de líqui-dos, sangre, infusiones y toma de muestras.El personal de urgencias debe estar capaci-tado para el manejo de este tipo de catéteres,puesto que su uso es de primera elección enel manejo de las urgencias oncológicas.

Aunque por lo general el acceso a un reservo-rio implantado provoca una sensación de pre-sión, más que de dolor, es posible que el pa-ciente prefiera la aplicación de un anestésicolocal antes de la inserción de la aguja. El anes-tésico tópico se aplica en forma abundante enla zona mínimo una hora antes. A continua-ción se describe la técnica de inserción de laaguja:

• Lavado de manos.• Colocación de guantes estériles.• Preparación de la piel con solución anti-

séptica para acceder al reservorio.

• Lavado del equipo de punción con soluciónheparinizada o solución salina.

• Localización y fijación del reservorio conlos dedos índice y pulgar y punción con laaguja diseñada para este fin.

• Comprobar el retorno de sangre medianteaspiración.

• Curación con gasa doblada debajo de lasalas de la aguja, para mantener la agujaen un ángulo de 90°, y cubrir con apósitotransparente.

• Registrar la fecha y la hora del procedimiento.• Conectar la infusión o tomar las muestras.

TRATAMIENTOS AMBULATORIOSESPECIALES

En la última década los tratamientos del pa-ciente con cáncer se han orientado a ser máscómodos y menos agresivos en sus efectos.Se utilizan medicamentos e infusores paramedicamentos con los cuales puede llegar elpaciente al servicio de urgencias.

Factores estimulantes de colonias: son fac-tores de crecimiento que sirven de interme-diarios en la proliferación, maduración, regu-lación y activación de los granulocitos, macró-fagos, linfocitos, monocitos, eritrocitos y pla-quetas. Se conocen GM-CSF (Leucomax®) yG-CSSF (Neupogen®). Se pueden adminis-trar en forma endovenosa en DAD 5% en boloo por infusión corta y por vía subcutánea eninyecciones diarias. Se asocian con mínimatoxicidad, pero pueden ocasionar fiebre, fati-ga, dolores musculares y erupción cutánea.

Interferón: son proteínas que inhiben la pro-liferación viral y aumentan la respuesta inmu-nológica celular. En la actualidad se usa elInterferón-alfa en pacientes con melanoma, enalgunas leucemias y en el sarcoma de Kaposiasociado con SIDA. El Interferón puede ad-ministrarse en dosis única intravenosa en bolo


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o por infusión, intramuscular y subcutánea;ésta última es la vía más común.

INFUSORES

Es una nueva modalidad para administrar me-dicamentos citotóxicos en forma ambulatoriapor determinado tiempo; 12 ó 24 horas es lomás usual. Al retirar el infusor, éste se debemanejar teniendo en cuenta las precaucionesde bioseguridad de desechos citotóxicos.

RECOMENDACIONES GENERALES

• Recordar que el paciente oncológico es es-pecial por la cronicidad de su enfermedad,que está muy bien informado, que conocesu tratamiento y que puede brindar ayudavaliosa a la enfermera durante su atención.

• Informarse sobre el pronóstico del pacien-te para evitar medidas que desmejoren lacalidad de vida.

• Si se desconoce algún catéter o dispositi-vo que el paciente porte, buscar ayuda conlas personas que poseen experiencia enel área para evitar errores.

• Vincular a la familia en el cuidado.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Cancer Society. Libro de Consulta paraEnfermeras sobre el Cáncer. Asociación Españo-la contra el Cáncer. Octava edición. Gráficas DIBE.España, 1994.

2. Dawn C. Controle efectos adversos de la quimio-terapia. Nursing 1992; 10: 8-16.

3. Instituto Nacional de Cancerología. Guías de Prác-tica Clínica en Enfermedades neoplásicas.Ramírez G, Patiño JF, Castro C y col (editores).Segunda edición. Bogotá, 2001.

4. Kidd P. Problemas hematológicos y oncológicos.En: Urgencias en Enfermería. Stinson P, Sturt P(Editores). Editorial Océano. Barcelona.

5. Larouere E. El arte de acceder a un reservorioimplantado. Nursing 1999; 17:24-26.

6. Saavedra P. Infusión subcutánea continua demedicamentos para el control de síntomas en elpaciente con cáncer terminal. En: Medicina Inter-na en Enfermería. Matiz H (Editor). Kimpres Ltda.Bogotá, 1992.

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