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GRAGEASCOLUMNAEn salud las diferencias matan, y la indiferencia también…Por Rubén Torres; Patricia D’Aste y Mario Glanc

0PINIÓNLo que viene: la telemedicina en el primer plano de los servicios médicos en EE.UU.Por el Dr. Héctor Barrios

0PINIÓNEl contrato social de los médicosPor el Dr. Javier Vilosio

0PINIÓN¿Por qué el gasto en salud es un problema?Por la Dra. Liliana Chertkoff

COLUMNALa enseñanza de la medicina en el siglo XXIPor el Dr. Ignacio Katz

PRIMERA PLANAUna agenda presidencial en saludMiradas políticas con sustento técnico

COLUMNA¿Hacia dónde va la salud pública en América latina?Por el Dr. Federico Tobar

COLUMNAFarmacoeconomía y Políticas Públicas en SaludPor el Dr. Sergio Horis Del Prete

0PINIÓNPrioridades en Salud PúblicaPor el Dr. Adolfo Sánchez de León

VOCESAcerca de la legitimación pasiva en acciones de amparo quepiden la cobertura de una prestación no incluida en el PMOPor el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

LA MEDICINA EN EL CINEAlbert Schweitzer:Su presencia en el cine

COLUMNAFuturos Antibióticos: Bioingeniería aplicadaPor el Dr. Enrique L. Sánchez

COLUMNADe la Duda a la Investigación...Por el Dr. Antonio Ángel Camerano

COLUMNASugerencias para la defensa en casos de distocia de hombrosy parálisis del plexo braquial 2da parte (final)Por el Dr. Fernando G. Mariona

COLUMNAEl nuevo Código Civil y Comercial (4ta. parte)Por el Dr. Floreal López Delgado

0PINIÓNLa Salud Pública bajo amenaza (primera parte)Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

0PINIÓNMédicos Municipales:Apuesta a la capacitación y al crecimientoPor el Dr. Jorge Gilardi

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

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Alianzas EstratégicasCONVENIO DE COOPERACIÓN ENTRE EL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES SANITARIAS DE LASEGURIDAD SOCIAL Y LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDADCATÓLICA ARGENTINA.

El día 10 de agosto de 2015 se formalizó el acuerdo de colaboración recíprocaentre el Instituto de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social y laFacultad de Ciencias Médicas de la Pontificia Universidad Católica Argentina.Dicho convenio se celebró con el objetivo de favorecer la concertación deprogramas de cooperación para la ejecución conjunta y coordinada deproyectos de investigación y/o docencia en áreas de grado y posgrado. Elmismo se encuadra dentro de los protocolos de colaboración estratégicos queel Instituto viene celebrando con diferentes representantes y actores detrascendencia en el sector socio-sanitario. En dicho acto tanto el Sr. Decano

de la Facultad de Ciencias Médicas de la Pontificia Universidad Católica Argentina, Prof. Dr. Miguel ÁngelSchiavone, como el Presidente del Instituto, Dr. Benjamín Surace, coincidieron en resaltar la importancia de estosacuerdos que van más allá de lo coyuntural y que permiten definir un escenario amplio y plural para discutirproblemáticas sectoriales. ■

ELECCIÓN DE AUTORIDADES EN EL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES Luego de la celebración de la Asamblea General Ordinaria, el Consejo Directivo del HospitalItaliano de Buenos Aires quedó constituido por el Ing. Franco Livini (foto) como Presidente dela Institución, el Ing. Juan Mosca como Vicepresidente 1º y el Sr. Roberto Baccanelli comoVicepresidente 2º.El Hospital Italiano, cada año, atiende 2.900.000 consultas, gestiona 46.000 egresos y realiza43.500 procedimientos quirúrgicos en sus 41 quirófanos. Su capacidad de internación es de750 camas (200 de cuidados críticos) y dispone de 770 camas de medicina domiciliaria.Conforman su equipo de trabajo 8.000 personas: 3.100 médicos, 2.800 miembros del equipo

de salud y 2.100 personas de los sectores administrativos y de gestión.A nivel asistencial, el Hospital Italiano cuenta con más de 40 especialidades médicas, un completo equipamientode diagnóstico y tratamiento, y un plantel profesional reconocido. Además, posee una universidad propia que dictalas carreras de Enfermería, Medicina, Bioquímica y Farmacia, y un Instituto de Ciencias Básicas y MedicinaExperimental. ■

IMAT INAUGURÓ EL NUEVO LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS EN SU SEDE CENTRALEn el marco de la renovación integral del Laboratorio de Análisis Clínicos através del acuerdo con la reconocida firma MANLAB, IMAT inauguró la nuevaplanta de atención a los pacientes e incorporó la realización de 750 nuevasprácticas, incluyendo la más alta complejidad en Infectología Moleculary Medicina Genómica.El nuevo espacio, inaugurado en el tercer piso de la sede Central de IMAT, ofrecemayor confortabilidad para el paciente y dispone de mayor cantidad de boxes deatención. Asimismo, se amplió el horario de extracción desde las 7 am.

Se destacan como nuevos beneficios la disminución significativa en los plazos de entrega de resultados, el envíoágil de resultados por correo electrónico y el ofrecimiento de una infusión luego de cada extracción.La firma MANLAB es referente de este segmento y goza de reconocimiento internacional, siendo el tercerlaboratorio más grande de Latinoamérica. Dispone de una gran infraestructura y tecnología de avanzada.Además, concentra el 60% de la actividad bioquímica del país y cuenta con certificación IRAM-ISO 9001:2008,garantizando altos estándares de Calidad. ■

Europ Assistance Argentina – División SaludIncorporación de los beneficiarios de la Obra Social YPF a Europ Assistance Argentina

Se informa que a partir del 01/07/2015, Europ Assistance Argentina – DivisiónSalud, ha incorporado a su prestigioso portfolio de clientes de salud, a la ObraSocial YPF, como cliente. Los beneficiarios de YPF, contarán con el servicio deAsistencia al Viajero Regional e Internacional, incluidos los países del Tratado Schengen.

EUROP ASSISTANCE ARGENTINA, le da la bienvenida y agradece la confianza depositada por la obra social. Estaincorporación no hace más que sumar al acuerdo estratégico que tienen GALENO ARGENTINA y la Obra Social YPF. ■

GRAGEAS

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La Fundación Universal Assistance, institución sin fines de lucro,participa a los chicos de la entrega de juguetes por el Día del Niño

LA FUNDACIÓN UNIVERSAL ASSISTANCE LLEVÓ UNMENSAJE POSITIVO A LA COMUNIDAD DEL HOSPITAL ELIZALDE

Por iniciativa de la Fundación Universal Assistance (UA), el jueves 13 de agosto, a las11hs, se llevó a cabo la entrega de juguetes para celebrar el Día del Niño en el marcodel 236 Aniversario del Hospital Elizalde (La Casa Cuna) del barrio de Barracas.Allí, acompañados por la presidente de la Fundación UA, Inés Civile, el locutorPancho Ibañez, vocal de la organización, y voluntarios del Grupo IMAS, se hizoentrega de juguetes a los 150 chicos internados en terapia intensiva e intermedia,con el objetivo de generar un momento de alegría y de experiencia positiva enel niño que está atravesando una situación dolorosa, que afecta a toda su familia.Cabe destacar que, esta es una de las tantas acciones solidarias que la instituciónsin fines de lucro viene realizando en la sociedad en favor de los chicos.

Para obtener más información, consultar www.fundacionua.orgAcerca del Hospital Elizalde: http://www.apelizalde.org/

NUEVO SERVICIO DE PARAMÉDICOS EN MOTOS DE ACUDIR EMERGENCIAS MÉDICASCon el fin de asistir más rápido en casos de emergencia médica, Acudir S.A. formó un equipode paramédicos en motos. Los mismos pueden sortear el difícil tránsito de la Ciudad de BuenosAires y llegar pronto al lugar del incidente.

Los paramédicos están capacitados y equipados con todo lo necesario para asistir al paciente,como primeros auxiliares, ante de la llegada de la ambulancia UTIM en camino.Esta nueva incorporación está dentro del plan de mejora continua de la empresa, cuyo objetivo

es brindar un servicio eficiente y de calidad a los pacientes. ■

MÁS TECNOLOGÍA Y MÁS SERVICIOS EN EL SANATORIO DUPUYTRENNUEVA TERAPIA INTENSIVAAhora al Sanatorio Dupuytren referente principal de derivación de diferentes puntos denuestro país por su alta complejidad, se le suma equipamiento de última generacióncon la Nueva UTI. Destinada a la atención de pacientes adultos críticamente enfermos.Equipada con 12 endosuites ubicadas en el 2°piso “Torre Virrey”. Están distribuidas en6 compartimientos individuales y 6 habitaciones con baño privado. Todas las camas sonde marca Stryker modelo Muka.

El área cuenta con monitores multiparamétricos SpacelabsHealthcare, de 19’’, módulos de capnografía, EEG y monitoreohemodinámico, 2 centrales de monitoreo Spacelabs Healthca-re, cardiodesfibriladores Primedic, electrocardiógrafos Spacelabs Healthcare, monitoreo dePIC para neurointensivismo, respiradores microprocesados de alta complejidad CarefusiónAvea y 2 estaciones de enfermería completamente equipadas. La unidad cuenta con unsistema integrado de visualización online de los protocolos de laboratorio y estudios deimágenes: radiografía, tomografía y resonancia (Resonador cerrado Philips modelo ACHIEVA1,5 Tesla). Se brinda atención al paciente en un marco de alta complejidad, al disponer desistemas de monitoreo centralizado de última generación, cámaras de televisión internas,sistema de alarma de paro y procesos de identificación personalizados. El Servicio estáintegrado por un equipo de profesionales Médicos, de Enfermería, de kinesiología y Nutricióncon amplia experiencia y entrenamiento para la atención de patologías agudas y graves. ■

“DEFENDEMOS LOS DERECHOS DE LOS CIUDADANOS CON GESTIÓN Y COMPROMISO”La Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud de la Superintendencia de Servicios de Salud vienedesarrollando una intensa tarea en los Centros de Atención: Centro de Atención Personal, Centro de AtenciónTelefónica y Centro de Atención Virtual.El Lic. Jorge Quintana, Gerente del Área, destacó que durante la presente gestión se incrementaron sustancialmentelas consultas y trámites de los beneficiarios de Obras Sociales y usuarios de Entidades de Medicina Prepaga.“Este aumento de consultas se debe a la decisión política de la actual gestión de la Superintendenta de Servicios deSalud, Liliana Korenfeld, basada en la necesidad de incrementar la difusión de los servicios que brinda el Organismo,con el objetivo de garantizar el acceso y asegurar la calidad de las prestaciones desalud para todos los beneficiarios y usuarios del Sistema”, afirmó el funcionario.Desde Mayo 2014 a Mayo 2015 se incrementaron en un 28% las respuestas aconsultas realizadas en los tres centros de atención.En el período mayo 2014 a mayo 2015 se resolvieron en un 58.49% los reclamosde beneficiarios de Obras Sociales y usuarios de prepagas por “gestión inmediata”,es decir mediante la comunicación directa con la Obra Social o con la Empresa deMedicina Prepaga.El porcentaje restante se resolvió en primera instancia con emplazamientosadministrativos en un plazo máximo de 20 días, mientras que un porcentaje menorse resolvió por aplicación de acciones obligatorias establecidas por ley. ■

GRAGEAS

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EL HERPES ZÓSTER (CULEBRILLA) Y LA VACUNA QUE LO PREVIENEPor la Dra. Hebe Vázquez - Médica Infectóloga (M.Nº 58353)Coordinadora Médica de Vacunas en el Adulto de HELIOS SALUD ¿Sabía usted que toda persona que ha padecido varicela puede sufrir Herpes Zóster? Este virus permaneceen el cuerpo por el resto de la vida. El virus puede activarse nuevamente, en especial en adultos a partirde los 50 años y en personas con deficiencias de su sistema inmunológico (trastornos de las defensas).La culebrilla no se contagia de persona a persona. Pero si usted tiene un sarpullido de culebrilla, puedecontagiar el virus a alguien que nunca tuvo o nunca fue vacunado contra la varicela. Por ejemplo, un niñoexpuesto a una persona con culebrilla puede desarrollar varicela, pero no culebrilla. El virus se contagiapor contacto directo con el sarpullido.Síntomas: Los primeros síntomas de culebrilla son ardor o dolor agudo y hormigueo o picazón, generalmente de unlado del cuerpo o la cara. El dolor puede ser leve o fuerte. Luego, aparece un sarpullido: conjunto de ampollas de colorrojizo. Las partes del cuerpo afectadas con mayor frecuencia por esta erupción son la base del tórax y la cara, aunquecualquier parte del cuerpo puede verse comprometida; si la culebrilla aparece en la cara, puede afectar la vista o laaudición. Las lesiones evolucionan a costra en 14 días aproximadamente. Pero el dolor puede durar semanas, meseso incluso años después de la curación de las ampollas. Este dolor crónico se denomina neuralgia posherpética.

El Herpes Zóster y sus complicaciones

● 1 de cada 4 personas con Herpes Zóster se complican.● La neuralgia posherpética es la complicación más frecuente del Herpes Zóster.● Este dolor “neurítico” es invalidante y puede persistir meses o años aunque la erupción haya desaparecido.● La duración de la neuralgia posherpética aumenta con la edad.

La vacunación: Actualmente existe una vacuna que puede protegerlo del Herpes Zóster y de su complicación másfrecuente, la neuralgia posherpética. La vacuna se indica a partir de los 50 años para ser aplicada en el brazo, en dosisúnica e independientemente de que la persona haya tenido Herpes Zóster. Esto se debe a que los episodios de HerpesZóster pueden repetirse. Sólo está contraindicada en embarazadas o personas con trastornos severos de sus defensas(inmunocomprometidos). ■

OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE LA ACTIVIDAD DEL TURFOSPAT junto a ADIRA en su 40º aniversario

La Obra Social del Personal de la Actividad del Turf OSPAT se unió, el 26 de agosto pasado,a la celebración del 40º Aniversario de la fundación de la Asociación de Diarios del Interiorde la República Argentina ADIRA -la cámara empresaria que nuclea a los diarios y periódicoseditados en todo el territorio nacional, con excepción de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,acontecimiento del que formó parte el Gobernador de la Provincia de Buenos Aires y candidatopresidencial Daniel Scioli, así como el Gobernador de Santa Fe, Antonio Bonfatti.El Presidente de OSPAT, Carlos Felice y Directivos de la entidad, se unieron a una concurrencianutrida conformada por editores de diarios de todo el país, referentes de la radio, televisión

abierta y por cable, autoridades del Poder Ejecutivo Nacional, miembros del Congreso de la Nación, del Poder Judicial,representantes de Cámaras Empresarias y más personalidades relevantes de la actualidad nacional. ■

LA UCA PRESENTÓ EL BARÓMETRO DE LADEUDA SOCIAL DE LA INFANCIA

El Observatorio de la Deuda Social Argentina de la Universidad Católica Argentina presentóel informe “Situación de la Infancia en el quinto año del período del Bicentenario. Mayorprotección social, privaciones y desigualdad (2010, 2011, 2012, 2013, 2014)” delBarómetro de la Deuda Social de la Infancia. Serie del Bicentenario (2010-2016). Año V.Las palabras de apertura estuvieron a cargo de Beatriz Balian de Tagtachian, Vicerrectorade Investigación y la presentación del informe la realizó Ianina Tuñón, Coordinadora delBarómetro de la Deuda Social de la Infancia. Asimismo, participaron Agustina Cavanagh,Directora Ejecutiva de Fundación Cimientos; Catalina Hornos, Directora General deHaciendo Camino y Paula Torres, periodista especializada en Responsabilidad SocialEmpresaria.Durante la presentación se proyectó el cortometraje. Una escuela en la mirada de las niñas y los niños. Escuela HogarGuido Spano, San Antonio de los Cobres, Salta; en el cual un equipo de niñas y niños de una escuela hogar emprendieronla tarea de hacer una investigación sobre diferentes aspectos de la comunidad educativa de su escuela. Se trata de unejercicio de investigación en el que los niños ejercen su derecho de expresión, participación y juego. ■

ASSISTCARD INCORPORÓ AL CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRESA SU CARTERA DE CLIENTES

Nos enorgullece informarles que el Centro Gallego de Bs. As., incorporó desde julio el serviciode ASSIST CARD con asistencia a nivel nacional, países limítrofes e internacional. Así esteimportante hospital de la comunidad, suma un servicio de excelencia, para todos sus socios. ■

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L os argentinos contamos con uno de los sistemasde salud más inclusivos de Latinoamérica; casino existe lugar en el que un habitante requieraservicios de salud y no pueda recibirlos. Dedica-

mos casi 9 de cada 100 pesos al cuidado de nuestrasalud, y ese gasto dividido por el número de habitantes,arroja uno de los gastos en salud más altos de América.¿Es entonces por falta de financiamiento que el sectorde la salud esta estancado?; no pareciera: hay hospi-tales y unidades de atención recién construidos en todoel país (aunque no funcionan a pleno por falta deprofesionales y técnicos); los carteles anuncian pordoquier obras públicas destinadas a salud; las obrassociales cubren tratamientos cuya efectividad está endebate en los países del primer mundo.

Una mirada sobre los resultados que obtenemos,promediando los logros de todos los argentinos, parecearrojar conclusiones optimistas: vivimos más; muerenmenos niños antes de cumplir 1 año y son más lasposibilidades de vivir una vida exenta de discapacida-des o secuelas; contamos con un número de médicosmayor que casi todo el resto de los países de la regióny una industria farmacéutica pujante; pero esto pare-ciera ser una ficción propia de la “tiranía” estadística,pues no significa que todos los argentinos gozamos debuena salud o que los servicios asistenciales ofrecenuna respuesta de igual calidad, seguridad, oportunidady eficacia para todos.

La efectiva protección en términos de salud depen-de de variables que no están relacionadas con lo queefectivamente cada uno necesitaría si enfermara, sinocon la posición en el inequitativo escenario de nuestrasociedad, la calidad y el resultado de lo que cada unoreciba dependerá de ello y no de su necesidad: de siposee o no obra social (y cuál, ya que las diferenciasentre ellas son grandes); de donde viva (la probabilidadde morir de un recién nacido formoseño es 2,5 vecesmayor que la de uno de la región norte metropolitana;y la de este, 2 o 3 puntos menor que uno de la zona surde la misma región ); qué y cuánto coma, si le alcanzapara pagar los remedios (con niveles de pobreza mayo-res del 25%); si tiene agua potable, cloacas o gas

Por Rubén Torres; Patricia D’Aste * y Mario Glanc**

En salud las diferencias matan,y la indiferencia también…

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natural (que sólo tienen el 60, 87 y 67% de los hogaresdel AMBA respectivamente); el nivel educativo quehaya alcanzado o si le “subió la prepaga”.

En la práctica, una salud para quienes puedanpagarla y otra para quienes sólo reciben lo que puedenen reemplazo de lo que necesitan.

Silenciosamente, y a diario (porque pocas veces sonnoticia), unos hacen cola en la madrugada esperandoun número salvador que les permita atenderse ese día;mientras otros llaman médico a domicilio; y otrosesperan ambulancias que no llegan a sus barrioscarenciados por falta de seguridad, o porque las callesson intransitables; unos compran medicamentos dedudosa necesidad con descuento, mientras otros com-pran medicamentos imprescindibles a cuenta de sumagro salario; unos esperan en guardias abarrotadasde hospitales en cuyas escalinatas duermen variaspersonas y atienden médicos y enfermeras amenaza-dos por la violencia, agobiados por el pluriempleo ovencidos por la falta de motivación. La respuestaparece ser la indiferencia de la política, pero cuando unniño muere desnutrido, un adolescente sucumbe antela droga; un anciano es abandonado a su suerte, unamujer es golpeada por su pareja; una niña es abusadaen su hogar o alguien cambia su pronóstico de sobre-vida por un cáncer, y el sistema no responde, laindiferencia mata.

Por indiferencia hemos dejado al sistema de saludsin una conducción que lo piense a largo plazo, libradoa discusiones que poco tienen que ver con la saludpública o a legislaciones que emparchan atendiendoproblemas puntuales que son necesidades de algunospocos. Llega el tiempo de abandonar la indiferenciasobre esa salud desigual y fragmentada y fijar la vistaen la diferencia entre esos unos que tienen el beneficiode la pertenencia y aquellos otros que sólo poseen lacondena de la exclusión. ❑

* Patricia D’Aste es presidenta de SADAM**Mario Glanc es Director de la maestría en sistemas desalud y seguridad social de la U. ISALUD.

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PrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresLo que viene: la

telemedicina en el primerplano de los servicios

médicos en EE.UU.

Director de Towers Watson

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Por el Dr. Héctor Barrios

¡ El médico está en tu móvil! Nosotros usamos nuestrosteléfonos móviles para casi todo, pero ¿pueden elloscurar un resfrío común?, ¿Aliviar la alergia de tu hijo?,¿Hacer un diagnóstico, cuando estás enfermo mien-

tras disfrutas de las vacaciones?¡Sí! ¡Hay una app para eso! Pero ¿Qué es lo que hay

en el otro extremo de la línea? Un médico, real… ¡en vivo!Seriamente, un médico certificado, con licencia estatal,clínico o pediatra, puede reunirse con vos 24/7/365 yasea por tu teléfono móvil o por video chat (en tu móvil,laptop o tablet) dentro de los 30 minutos. Cuandoquieras. Donde quieras. Simple”.

Interesante ¿no? Esta es la publicidad que TELADOC ™,una empresa especializada en este tipo de servicios,realiza para el personal de T-Mobile, una compañía demás de 34.000 empleados a los largo de los EstadosUnidos, en donde ha alcanzado, según las medicionesrealizadas, nada menos que un 96% de satisfacción y un14% de utilización del servicio.

Sobre la base de cinco factores que cada vez resultanmás críticos, el desarrollo de la TELEMEDICINA (TM) enEE.UU. es un fenómeno creciente. En efecto,

● el aumento de la cantidad de pacientes. ● un menor número de médicos. ● un creciente número de visitas y un mayor tiempo de

espera (18,5 días de promedio vs 8 minutos de promedio).● mal uso de la emergencia por causa de la falta de

acceso. (85% de los pacientes no pueden esperar auna visita programada).

● el incremento de costos médicos.

Así, la empresa TELADOC ™, ha reportado un creci-miento de prácticamente el doble de consultas entre elaño 2013 y el 2014, pasando de 158.000 a 298.000consultas.

Naturalmente, no todas las enfermedades puedendiagnosticarse a través de móviles y tablets. Pero unnúmero significativo de la demanda (95%) son resueltas,siendo las siguientes patologías las de mayor prevalencia:

● Infecciones del tracto urinario. ● Alergias.● Conjuntivitis. ● Gripes.● Bronquitis. ● Tos.● Infecciones de las vías respiratorias superiores. ● Otitis.● Congestión nasal. ● Sinusitis.

La pregunta que se hacen las empresas en EE.UU essi la TM puede beneficiar a los empleados y a las

organizaciones. Naturalmente que una de las causas desu desarrollo está asociada -como no podía ser de otraforma, amigo lector- a la reducción de costos médicos. Unpapel importante también lo juega el hecho de ofrecerlesa los empleados un servicio que es muy valorado porellos.

De hecho, según un análisis de Towers Watson sobrela base de la demanda generada por algo más de 38millones de personas cubiertas por el seguro médico enlos EE.UU., la TM está realizando un cambio notable en laaccesibilidad de los servicios médicos.

Asimismo, en la encuesta que realizara recientemen-te Towers Watson en dicho país sobre los “Cambios en elcuidado de la salud”, el 22% de los empleadores ofreceneste servicio, un 15% piensa instrumentarlo en 2015 yotro 34% va a incluirlo entre el 2016 y el 2017, es decirque en dos años, más de dos tercios de los empleadoresbrindará el servicio.

Según los estudios, los principales impulsores para suinclusión por parte de las empresas son:

● Accesibilidad para la atención: algo que se puededefinir como un desafío permanente, especialmenteen materia de atención primaria. Las dificultades paraobtener turnos a última hora del día o los fines desemana son un claro ejemplo de esto.

● La productividad de los empleados: elimina, durantelos horarios de trabajo, el tiempo de viaje a la consultamédica tradicional, así como el tiempo perdido en lasala de espera del consultorio.

● Satisfacción y compromiso: a partir de los altosniveles de satisfacción que genera el servicio -96%como ya señalamos-, se logra una mejora en elcompromiso de los empleados para con la empresa.

● Costos para el paciente: en un entorno de “dedu-cibles” y “copagos” crecientes en el seguro médicotradicional, la TM es algo excelentemente recibido porparte de los empleados ya que no tiene costo para ellos.

● La geografía: el acceso a la atención médica enlugares remotos, con inexistente o reducida ofertamédica.

Claro, que como siempre ocurre con las innovaciones,aún quedan algunos obstáculos que salvar en materialegal, ya que hay algunos estados en EE.UU. -muy pocosen realidad- en donde la práctica aún no se encuentraautorizada.

En la Argentina aún tenemos bastante camino porrecorrer. Aunque no caben dudas que a partir de lasmismas problemáticas que impulsaron el fuerte creci-miento en EE.UU., uno debería imaginar que muy prontotendremos novedades en la materia.

Bienvenido todo aquello que contribuya eficazmentea una mejor salud para la gente. ❑

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Por el Dr. Javier Vilosio (*)

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N El contrato socialde los médicos

E n la filosofía política se define el contrato so-cial como un acuerdo, explícito o no, entre miem-bros de un determinado grupo, a través del cualse establecen responsabilidades (obligaciones) y pre-

rrogativas, entre ellos y el conjunto al que pertenecen.A través de este contrato, en la visión clásica de Rous-

seau, se constituye el Estado: los individuos aceptan volun-tariamente resignar libertades personales y acatar normasque ordenan la vida colectiva, a cambio de los beneficios queobtienen de la organización social (reglas), y ceder elmonopolio de la violencia (capacidad de sancionar, y ejercerla defensa colectiva) en las instituciones del Estado.

Desde los inicios de la profesión médica el papel de susmiembros en la sociedad ha cambiado, como no podría serde otra manera, acorde a lo hecho en otras cuestiones talescomo la organización social del trabajo, el avance y ladistribución del conocimiento y la riqueza, las expectativasde la sociedad, y el desarrollo de multimillonarios mercadosvinculados a la salud.

Así, nuevos problemas sociales, éticos y morales hanpuesto en cuestión el papel, las responsabilidades y lo quelos médicos deberían esperar de su propio trabajo, y losusuarios deberían esperar de las intervenciones médicas.

Está claro que la profesión ya no puede ser concebidacomo analogía de un apostolado. Pero es igualmente impor-tante comprender que no se trata del ejercicio personal dealgunas destrezas valoradas en el mercado, independiente-mente de valores éticos y colectivos. Valores que exceden,pero incluyen, el ámbito profesional, y que orientan la vidasocial en su conjunto.

El pacto a través del cual la sociedad otorga prerrogativase impone obligaciones particulares a los miembros de laprofesión -explicitado a través de normas morales, éticas ylegales- sufre las tensiones que esos cambios imponen, yreclaman su revisión.

En 2002, las revistas Annals of Internal Medicine y TheLancet publicaron una Carta a los Médicos sobre el profesio-nalismo médico en el nuevo Milenio (Medical Professionalismin the New Millennium: A Physician Charter1), cuyo contenidoera el producto de un proyecto impulsado por la Fundación delColegio Americano de Medicina Interna (ABIM Foundation), elColegio Americano de Médicos, la Sociedad Americana deMedicina Interna y la Federación Europea de esa especialidad.

En vista al nuevo milenio, el documento define alprofesionalismo como la base del contrato entre la profesiónmédica y la sociedad. Y en su introducción se refiereexpresamente a la explosión tecnológica, el cambio de lasfuerzas del mercado, los problemas en la prestación deservicios, el terrorismo, y la globalización. Y enfatiza en lasmayores dificultades que imponen a la labor médica cuestio-nes políticas, legales y comerciales.

Tres principios fundamentan la noción de profesionalis-mo: la prioridad del bienestar del paciente, la prioridad de laautonomía de las personas, y la justicia social.

Y en cuanto a las responsabilidades de los médicos,enumera: el compromiso con la propia capacidad, la hones-tidad frente a los pacientes, la confidencialidad, el manteni-miento de relaciones adecuadas con quienes atendemos, lamejora en la calidad de los servicios y el acceso a los mismos,la distribución justa de los recursos disponibles, el conoci-miento científico, el mantenimiento de la confianza a travésde un adecuado manejo de los conflictos de interés, y la

responsabilidad profesional: el trabajo colaborativo, el res-peto entre pares, la participación en procesos de autorregu-lación profesional, la organización de procesos educativos, yla aceptación del escrutinio externo de todos los aspectos desu desempeño.

Cualquier lector de estas líneas puede presumir que losmédicos que trabajaron en esa declaración gozaban de unestatus social muy distinto al del promedio de los médicosargentinos de la actualidad. Y es bueno recordar que unprincipio filosófico del concepto de pacto social es la propor-cionalidad entre derechos (beneficios) y obligaciones (res-ponsabilidades).

¿Podríamos los médicos argentinos discutir sobre laspeculiaridades de este pacto entre la profesión y la sociedad,en el contexto actual, y en el futuro previsible?

Sin embargo, los principios éticos en los que se funda-mentan estas definiciones son difíciles de rechazar, y laprofesión continúa transitando, además, un necesario cami-no de revisión y autocrítica de algunos conceptos básicos denuestra educación profesional.

Asistimos (como otras antes que nosotros) a una épocade cambios fascinantes.

Iniciativas como la de Elegir sabiamente (Choose wisely2)promovida desde 2012 por la ABIM Foundation, y la campañaDemasiada Medicina (Too much medicine3) que se inició através de la revista British Medical Journal (BMJ) se funda-mentan en la certeza de la sobreutilización de recursosmédicos y el daño que por esta vía se produce a las personas.El daño que los médicos, más por acción que por omisión,producimos a las personas.

Aunque el mercado haya ganado la batalla por la cura-ción, primero, y el diagnóstico, después, parte de nuestraresponsabilidad profesional es ahora cuando hay que prote-ger a la sociedad de la enorme presión que impone lamedicalización de la vida cotidiana, y el consecuente consu-mo (de eso se trata) de prácticas innecesarias y peligrosas.

Las consecuencias de este avance del consumismo sobrela salud han sido reiteradamente descriptas en términoseconómicos (vinculados a la ineficiencia en la distribucióndel gasto) y sus consecuencias sobre la inequidad en elacceso y la calidad de los servicios que son puestos adisposición de las personas.

Podríamos agregar también las consecuencias sobre laidea de que la tecnología (médica) podría sustituir a lareflexión sobre la finitud de nuestra propia existencia y acallarnuestras emociones incómodas. Pero sabemos que la expec-tativa de eternidad, inherente a la promesa de un medicamen-to o una intervención médica para cada malestar, es falsa.

Los médicos argentinos enfrentamos actualmente eldesafío de rediscutir nuestro pacto con la sociedad, explicitarlas prerrogativas que nos son otorgadas, defender nuestrotrabajo y reafirmar nuestras responsabilidades frente a lacomunidad en la cual vivimos. ❑

(*) Médico. Master en Economía y CienciasPolíticas.

1) Project of the ABIM Foundation, ACP–ASIM Foundation, and Euro-pean Federation of Internal Medicine. Medical Professionalism in theNew Millennium: A Physician Charter. Ann Intern Med. 2002;136:243-246. doi:10.7326/0003-4819-136-3-200202050-00012.2) http://www.choosingwisely.org/3) http://www.bmj.com/too-much-medicine.

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E n la segunda década del siglo XXI, aún segui-mos hablando de crisis de la salud en la Argen-tina, de la desproporción de los costos y de losconflictos que esto produce.

Sin embargo, sería interesante observar qué nossucede a todos y a cada unos de quienes integramos lacompleja trama social.

Al estudiar, los altos costos, podemos asegurar queson el resultado de una enorme relación de eventosinteractuantes, que es imprescindible conocer, paradescubrir cómo abordarlos, con respuestas estratégi-cas, eficientes y Ecoambientales.

El concepto de Sistema y de Proceso, son estructu-ras de pensamiento que en general se desconocen almomento de definir conductas.

En general, podría suceder que estamos respon-diendo automáticamente, con patrones de comporta-mientos antiguos, con respuestas obsoletas a nuestrasbúsquedas, y a las necesidades reales de la población.

✔ ¿Qué principios atraviesan nuestras ideas?✔ ¿A qué le tememos a la hora de actuar?✔ ¿Cuáles son los supuestos?✔ ¿Cuánto claudicamos de los principios que inspira-

ron nuestras carreras de profesionales?✔ ¿Cuánto conocemos del impacto de nuestras accio-

nes?

Somos protagonistas de un tiempo de cambiosexponenciales, sin embargo nuestras mentes, podríanestar respondiendo de forma antigua, no solo de losprofesionales que ejecutan, también las de los gruposque financian esas acciones.

Comprender por ejemplo, la multiplicidad de even-tos interconectados que asociados potencian un daño,son oportunidades perdidas prematuramente que po-dríamos evitar hablando desde la Epidemiologia.

Los términos Eco Ambiental, Sustentable y Sosteni-ble.

Aún producen pruritos…La idea de sistema, proceso y de conexión de todos

los problemas, es indispensable a la hora de buscarsoluciones.

Los sistemas son tramas sensibles a las variables.Cada intervención, podría abordar los problemas,

con mejores resultados, incidiendo en el proceso.En la Argentina existen tres Subsistemas de Salud,

Público, Privado y el de las Obras Sociales, todos estánincluidos en el universo de las personas que habitaneste territorio.

Los vínculos de estos subsectores están fragmenta-dos, compiten entre sí, con protagonistas que suelenser actores de dos subsectores a la vez.

En cada uno de éstos a la vez, se repiten igualesproblemas.

La revolución de las sociedades científicas (ThomasKuhn 1962) cambió la línea de paradigma científico.

Estamos en el 2015, aún viviéndonos disgregados,ignorando cuánto podríamos transformar y benefi-ciarnos.

Utilizamos los medios tecnológicos avanzados, peroaún necesitamos incorporar los nuevos paradigmascientíficos, para comprender que Ambiental y Ético, noes un fantasma y genera impactos exponenciales alaplicarlos. (Rédito económico y político)

Cada uno de los grupos interesados, desde loseconómicos, profesionales y políticos tendría asegura-dos sus intereses.

¿Cómo? En aproximaciones sucesivas de progra-mas integrados.

Utilizando, la ciencia económica, la física, la epide-miología etc. que aportan herramientas para refuncio-nalizar los sistemas en sustentables, con efectos posi-tivos en el costo /beneficio.

Con equipos interdisciplinarios, que puedan seguirel proceso y las interconexiones profesionales/admi-nistrativas/sociales.

El nihilismo INSTITUCIONAL, y el desconocimiento,no nos ayudan a dilucidar las posibilidades reales quetenemos a nuestro alcance.

Un apasionante desafío, en este tiempo nuevo quenos convoca a ser creativos, estudiosos y rescatar losideales que le dan sentido a la vida. ❑

Bibliografía:Frijtof Capra-La Trama de la Vida Ed. ANAGRAMA.Klajman Mauricio-Equidad ComplementariaJornadas, Economía y Salud 1998.JBreilh-Epidemiología Economía, Medicina ypolítica 2008.Superintendencia de Servicios de Salud 2014.Jon Elster-Lógica y Sociedad Ed. Gedisa 2008.

(*) Médica Sanitaristachkconsultores@gmail.com

www.chkconsultores.com.ar

¿Por qué el gastoen salud es un

problema?

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Por la Dra. Liliana Chertkoff (*)

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Por el Dr. Ignacio Katz

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NA La enseñanza

de la medicina enel siglo XXI

“Seamos padres del futuro yno solo hijos del pasado”

Miguel de Unamuno

EL ESTADO COMO FARO:PREGUNTAS PARA UN OBJETIVO

El Estado como gran orientador y responsable de lapolítica sanitaria cumple un rol esencial en toda reformu-lación solidaria y equitativa del campo de la salud en laArgentina, del cual es garante. Para lograrlo es necesa-rio resolver ciertos interrogantes que ayudan a ir orga-nizando un plan estratégico, a saber: ¿cómo superar unpasado aún presente en las instituciones, algunas conniveles de autonomía que impone al conjunto formas ycontenidos anárquicos? ¿Cómo superar estadios en losque los gobiernos han cedido a los colegios profesionalesla matriculación sin integrarlos a la gestión asistencialcomo miembros activos? ¿Cómo demandarle al Estadoactitudes a concertar con las facultades y las escuelasmédicas, para que agreguen a sus currículos los requi-sitos médicos nacionales, regionales y locales que res-pondan a las pautas que surjan de un observatorio desalud? Finalmente, ¿cómo lograr que el Estado asuma surol de garante-responsable del derecho a la salud? Lasrespuestas a estas preguntas deben servir como guíapara consolidar al Estado como faro que ilumina elcampo sanitario nacional.

Como respaldo a esta función surge la necesidad dediseñar y construir un verdadero observatorio de salud.Los criterios básicos de su finalidad están dados poridentificar a la población que abarca en su accionar,diferenciando la enferma de la vulnerable, y al mismotiempo segmentándola según su biodiversidad, tecno-diversidad y aquellas otras diversidades que se encuen-tran en relación con las distintas regiones de proceden-cia. Esto permite formular “nuevas formas de asocia-ción de política operacional”, con el objetivo de exami-nar y explorar interacciones que hagan posible el mejoraprovechamiento de los recursos disponibles. Su ela-boración implica inteligencia y capacidad de construc-ción suficiente para responder sin ambigüedades a unarealidad manifiesta.

El segundo aspecto del análisis se basa en potenciarlos espacios formativos de los médicos, creando nuevoslazos institucionales y pedagógicos. A esto se refiereEdgar Morin al decir: “No se puede reformar la institu-ción sin haber reformado previamente las mentes, perono se pueden reformar las mentes si no se reformanpreviamente las instituciones”. El cambio, entonces,debe ser simultáneo en las conciencias y en las normas

por medio de una transformación en las políticas estra-tégicas para recuperar una cosmovisión optimista.

El proceso actual de evolución científico-tecnológicoen el campo médico muestra tal acumulación de in-formación que obliga, en parte, a descripciones difícilesde conocer y comprender, y por otra a redefinir las“capacidades esenciales” que se requieren para ejercerla labor médica. Estas capacidades deberán responderen forma conjunta a los contenidos curriculares dictadospor las facultades de medicina y al mismo tiempo a lasenseñanzas recogidas en las escuelas médicas, repre-sentadas por las tareas propias del hospital, el cual, enépocas atrás, cumplía cabalmente con dicha finalidad.Tanto una como la otra tienen que estar enlazadas a finde responder a las necesidades que precisan y requie-ren los responsables del área sanitaria del ámbitogubernamental.

DE LA INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTOSA LA FORMACIÓN INTEGRAL

Para abordar el proceso educativo centremos elanálisis, en primer término, en las Facultades deMedicina. Son ellas las que deben aportar graduadoscapaces de integrar la comprensión de la enfermedad,el tratamiento de la misma como así también la promo-ción de la salud y la prevención, además de trabajarproponiéndose lograr estos objetivos en equipos mul-tidisciplinarios, para alcanzar las metas que facilitenconductas saludables de vida. En ese ámbito, lasfacultades deben promover estándares de conocimien-to, valores profesionales de ética y moral que impactenpositivamente en la cultura ciudadana. Un profesionalde cualquier área, pero especialmente de la médica, sinvalores humanistas que sostengan su práctica, es ungraduado incompleto, un “analfabeto ético”. Los requi-sitos globales mínimos necesarios que se deben alcan-zar son capacidades resultantes de un proceso deeducación médica, en que el Estado Nacional estáimplicado a partir de los requerimientos profesionalesque él mismo debe demandar, a fin de cumplir con lasmetas de equidad y bienestar social que el derecho a lasalud representa. Sin una orientación por parte de lasautoridades, los saberes médicos se alejan de lasverdaderas preocupaciones sanitarias de la sociedaden donde intervienen estas casas de estudios.

La función esencial de las facultades de Medicina,

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA).Director Académico de la Especialización en GestiónEstratégica de Organizaciones de Salud UniversidadNacional del Centro (UNICEN).Autor de: “Claves jurídicas y asistenciales para la confor-mación de un Sistema Federal Integrado de Salud” (Eu-deba, 2012).

recién, se mostrará completa si ellas se articulan conlas escuelas médicas y con aquellos centros de activi-dad médica hoy llamados “privados” (por no ser delEstado, aunque su función es tan pública como la deaquél). Por avatares políticos y económicos diversos,dichos centros se encuentran mejor equipados y son losque funcionan con mayor nivel de eficacia (aunque nocon eficiencia). De ahí la necesidad de una organizacióneducacional innovadora público-privada, que integreambos sectores.

RECUPERAR E INNOVAR:LA MEDICINA COMO CIENCIA-ARTE

Pasemos a las escuelas médicas, que son las quepermiten traducir los conocimientos de la ciencia médi-ca básica en experiencias clínicas y habilidades, siendopor sobre todo espacios de reflexión, núcleo esencialpara discernir conocimientos, conductas habituales,errores y valores éticos profesionales. En estas escue-las se desarrolla la experiencia basada en la educaciónmédica continua. No se trata de enseñanzas separadassino de pedagogías conjuntas.

La escuela médica en sí, tiene su basamento en lainteracción médico-paciente. Es la que sustenta elaprender, enseñar y capacitar en forma simultánea,como única manera de controlar la desactualizaciónque el devenir conlleva. Se trata del sitio donde el queaprende imprime un rol activo al que enseña, y asíacompaña la evolución de la institución.

Hasta no hace mucho tiempo estas escuelas eranlos hospitales públicos, verdaderos “nidos de maes-tros”, espacios de incubación y desarrollo de profesio-nales de la salud capacitados para la atención de lasnecesidades sanitarias de la población. Hoy, más alláde desear su recuperación en su triple función asisten-cial, docente y de investigación clínica, se precisaninnovadoras asociaciones con el sector privado a fin desalvar las grietas que los hospitales poseen. Estasfisuras, de hecho, impiden la formación sólida querequieren los propios maestros. Esa recuperación im-plicaría revivir el legado de aquellos que hicieron viablealcanzar el nivel que la Argentina poseía en atenciónmédica. Se trata de un dilema médico, ético y moral quenos impulse a dejar de lado la parálisis o la inerciaorganizacional, y bregar por actualizar estructuras,estrategias y culturas que posibiliten la construcción deun Sistema Federal Integrado de Salud.

Son estas escuelas las que pueden brindar experien-cias educativas que otorguen, revisen, y refuercenconocimientos, de manera de lograr actividades encorrespondencia a la ciencia-arte que significa el oficiomédico en permanente evolución, en donde reconoce-mos que “el error” juega un rol destacado. Vale recordara Georges Canguilhem, quien expresaba que “equivo-carse es humano; perseverar en el error es diabólico”.Esto nunca es más cierto que en el campo de la salud. ❑

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U na preocupación aquejapor igual al sector público,a la seguridad social y alsector privado: la salud

raramente forma parte de lasagendas políticas de los candi-datos. Esta es una realidad que,por supuesto, conlleva muchasdesventajas para el sector: susproblemáticas quedan invisibi-lizadas y no se avanza haciauna estrategia general para lasalud. Es por eso que resulta

Una agenda presidencial en saludMiradas políticas con

sustento técnicoDe cara a las elecciones presidenciales de octubre, referentes

del sector de la salud reflexionan sobre los temas y lasproblemáticas que deberían integrar una agenda que guíe

políticas y acciones. Así lo hicieron Luis Scervino, Hugo Magonzay Javier Vilosio, quienes destacaron la importancia de pensar el

sector a largo plazo, de generar estrategias y de integrar.

vital discutir qué temas debe-rían integrar una agenda presi-dencial en salud. En el marco delas 13as Jornadas Federales y12as Internacionales de Políti-ca, Economía y Gestión del Me-dicamento y de las II JornadasProfes ionales Farmacéut icas,fue justamente estas cuestio-nes las que abordaron Luis Scer-vino, Vicepresidente del Insti-tuto de Investigación Sanitariade la Seguridad Social, Hugo

Magonza, Presidente de Asocia-ción Civil de Actividades Médi-cas Integradas (ACAMI), y Ja-vier Vilosio, representante delGrupo PAIS (siglas de Pacto Ar-gentino por la Inclusión en Sa-lud). Con la coordinación deHugo Navarro, Tesorero de laFederación Farmacéutica (FE-FARA), ente organizador de lasJornadas, la mesa “Una agendapresidencial en salud: miradaspolíticas con sustento técnico”

Hugo Navarro, Luis Scervino, Hugo Magonza y Javier Vilosio.

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dejó en claro por qué resultavital que la salud integre unaagenda política y, a la vez, de-talló qué aspectos deberían dis-cutirse: el fortalecimiento de lasalud pública, la universalidadconcreta de la cobertura, la eva-luación de tecnologías, el tra-bajo sobre los índices básicosde salud y la integración son,según los disertantes, algunosde los más importantes.

UN PLAN NACIONALDE SALUD

Fue Hugo Magonza el encarga-do de abrir la ronda de diálogo.“En general, la salud le importa amuy pocas personas: a los enfer-mos, a sus familiares y a noso-tros, que componemos los equi-pos de salud”. La invisibilizacióndel sector en las agendas políti-cas, expresó Magonza, es un temaque se viene verificando hace tiem-po. Es por eso que, ya hace doceaños, ACAMI presentó un PlanNacional de Salud, para el cualcongregó a representantes de todoel país y de los tres subsectores dela salud: “Después de mucho dis-cutir, nos dimos cuenta de que losproblemas que nos preocupan sonlos mismos; sí hay diferentes en-foques, por eso tiene que haberalguien que funcione de rector dela actividad: este es un rol quesólo puede ser del Estado”, afirmóMagonza.

“Es muy difícil convencer a lagente de que la salud es un tema

importante y de que hay que po-nerlo en la agenda diaria y plani-ficarla a largo plazo”. Por eso mis-mo, Magonza pasó a explicitar losconceptos básicos que integranaquel Plan Nacional de Salud idea-do por ACAMI. La cuestión de launiversalidad de la cobertura en-cabeza la lista: “El mayor esfuerzoque debemos hacer hoy es lograrque la buena calidad y la cantidadde la cobertura se extienda a los42 millones de argentinos”, enfa-tizó. Para esto, la solidaridad sepresenta como un rector vital:“No nos imaginamos un sistemano solidario; nuestro sistema esintrínsecamente solidario, aun enlas entidades privadas. Nosotrosproponemos un plan de modifica-ción gradual del sistema, basán-donos en las cosas que andanbien”. Las acciones que se enca-ren, remarcó Magonza, tienen quemejorar continuamente la situa-ción de los actores de salud.

Un modelo solidario, agregó elrepresentante de ACAMI, tambiéndebe incluir un fondo para enfer-medades catastróficas. “Estoyconvencido de que tenemos queempezar a creer que podemos sereficientes, inteligentes, raciona-les y honestos”. La canasta pres-tacional, por su parte, “no puedeser anárquica ni estar definida sólopor uno de los poderes”, señaló.En cambio, “tiene que estar inclui-da en una estrategia nacional desalud regida desde un órgano di-rector, como el Ministerio de Sa-lud de la Nación”. La judicializa-

Principios del PlanNacional de SaludHugo Magonza, ACAMI

● Universalidad de la cobertura.

● Solidaridad.

● Calidad.

● Accesibilidad.

● Equidad.

● Efectividad.

● Integración subsectorial.

● Implementación progresiva.

● Alcance federal, con adap-

tación a las realidades regio-

nales.

● Financiado, preferentemen-

te desde la demanda.

● Sustentable, política y eco-

nómicamente en el tiempo.

ción de la medicina es otro de lostemas a discutir en una agendapresidencial de salud: “Les tene-mos que dar a los jueces las he-rramientas necesarias para quetomen las mejores decisiones parael conjunto del sistema”. La crea-ción de una agencia de evaluaciónen tecnologías sanitarias se pre-senta como otro de los puntos

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clave a encarar. Según señalóMagonza, “la evaluación tiene queestar en manos del Estado porqueno se puede dejar que los particu-lares diriman sobre estos temas”.

En sus conclusiones, Magonzaaclaró que “los resultados no vana ser en el corto plazo”. Sin em-bargo, advirtió, “se puede avan-zar de forma rápida sobre estospuntos básicos que venimos dis-cutiendo”. “Lo que tenemos no estan malo; tenemos que trabajarpara preservarlo y mejorarlo”.

UN GRUPO, MUCHASPROPUESTAS

Javier Vilosio fue el encargadode presentar las propuestas deGrupo PAIS, un grupo integradopor profesionales de distinta ex-tracción institucional y partidaria.“Surgió, comentó Vilosio, paragenerar un consenso mínimo so-bre las cosas que deberíamos ha-cer para mejorar el sistema desalud”. “Lo cierto es que este esun sector cuyos miembros estánatomizados, nos hemos disgrega-do con el tiempo” y eso, segúnVilosio, es, en parte, causa de quela salud no aparezca en las agen-das. El primer documento del Gru-po surgió en 2012 y se basó entres líneas de pensamiento, la jus-ticia, la beneficencia y la autono-mía, y en trece propuestas con-cretas.

“El principal problema de nues-tro sistema de salud es la inequi-dad”, afirmó Vilosio. Aunque losvalores promedio no son malos, elproblema real se hace visible cuan-do se analizan los extremos: “Esahí donde las diferencias son into-lerables: mientras buena parte denosotros consumimos servicios desalud que no necesitamos y quenos dañan, otros no acceden acuestiones básicas, ni siquiera aservicios tan vitales como el aguapotable o la red de cloacas”.

Hoy por hoy, comentó Vilosio,Grupo PAIS está trabajando en unnuevo documento, en el que seenfatizan proyectos como el deinstaurar seguros provinciales desalud: “Debemos aclarar, no obs-tante, que el Ministerio de Salud,mediante su programa SUMAR, yaestá actuando en este sentido”.Otro de los puntos salientes delnuevo documento es la propuesta

de integrar el Pami y las obrassociales provinciales en un marcode funcionamiento conjunto. Ade-más, el Grupo comparte la idea deun seguro nacional de enfermeda-des catastróficas, tanto para laspersonas como para las institucio-nes. En cuanto al PMO, Vilosiodestacó que “tal como está, no esuna herramienta adecuada. Hayque plantear líneas de cuidadopara asegurar el tratamiento entodo el ciclo vital de las personas”.El representante del Grupo PAIStambién mencionó la necesidad deestablecer un método para regu-lar la oferta tecnológica, “que in-cluya no sólo medicamentos y apa-ratos, sino también los sistemasde gestión y de información”.

Para finalizar su exposición,Vilosio llamó la atención sobre unhecho idiosincrático que afecta alsector: “Hay una capacidad muynacional nuestra: la de destruir oempeorar cualquier sistema. Nohay ningún sistema que en la Ar-gentina vaya a garantizar nada sinosotros no recuperamos comosociedad el valor de la ley, de lajusticia, de la censura social alque delinque, al que es vivo: por-que en materia de salud esas co-sas significan sufrimiento y muer-te que podrían evitarse”.

LA SALUD INTEGRAL

Luis Scervino cerró la mesa y lohizo acercando un panorama delsector salud desde el Instituto deInvestigación Sanitaria de la Se-guridad Social. “Hay muchas ideassobre el sistema de salud, perodiagnósticos hay pocos, por esonos parece importante detener-nos a pensar un diagnóstico”, ade-lantó. Para eso, Scervino empezópreguntándose de qué hablamoscuando hablamos de salud. “¿Ha-blamos en términos integrales ohablamos solamente de atenciónmédica?”. Ese es justamente elproblema, enfatizó: “Los médicosmiramos el sistema de salud sólo através del ojo del hospital”.

Si, en cambio, nos propone-mos encarar el tema de la saludintegralmente, son muchas lasproblemáticas que saltan a la vis-ta. El de la mortalidad infantil, porejemplo. “Las cifras dicen que el55% de la mortalidad infantil seproduce por causas evitables y

Propuestas delGrupo PAISJavier Vilosio

1. Configurar una nueva rela-ción Nación-Provincia.

2. Consolidar una agencia re-gulatoria de salud integrada.

3. Jerarquizar problemas desalud para cada etapa delciclo de vida.

4. Crear un seguro universalpara la cobertura de enfer-medades catastróficas.

5. Construir redes de comple-jidad creciente y con res-ponsabilidad nominada so-bre población a cargo.

6. Comprometer al paciente:La salud involucra derechosy deberes.

7. Procurar una apropiada par-ticipación de los beneficia-rios en el sistema de salud.

8. Corregir desigualdades enla infraestructura y los re-cursos humanos.

9. Establecer un programa in-tegrado de recursos huma-nos en salud que guardepertinencia con el perfil epi-demiológico del país.

10. Evaluar el desempeño delos financiadores en funciónde los resultados de saludobtenidos sobre la pobla-ción a su cargo y vincular laasignación de recursos acompromisos de gestión.

11. Brindar mayor autonomía alos efectores públicos.

12. Conformar Sistemas Inte-grados de Salud Provin-ciales.

13. Compensar desigualdadesen un piso de atención me-diante fondos nacionales.

Primera PlanaPrimera PlanaPrimera PlanaPrimera PlanaPrimera Plana

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que un 30% de ese valor se con-centra en el quintil más pobre dela población”, señaló Scervino. Ala vez, los valores de mortalidadinfantil varían ampliamente deprovincia a provincia: “Se trata,entonces, de una inequidad regio-nal, interna, entre las provincias”.

Temas como el de la mortali-dad infantil, como el de la vivien-da, como el del deterioro de laeducación, el de consumo de dro-gas y el de los embarazos adoles-centes son temas que tienen quever con la salud como conceptoamplio, y no estrictamente con laatención médica, enfatizó Scervi-no. “Y, sin embargo, son determi-nantes claves para la salud; poreso, cuando hacemos propuestastenemos que pensar más allá de laatención médica y encarar estasproblemáticas”. “Mejorar la red decloacas o el acceso al agua pota-ble nos va a dar mejores resulta-dos que cualquiera de las leyespor enfermedad que nuestros le-gisladores votaron en los últimosaños”, advirtió.

También, por supuesto, re-sulta valioso hablar desde laatención médica. En esta línea, yluego de repasar los valores degasto de cada subsector, Scervi-no remarcó que “el grave proble-ma que tenemos es que el sectorpúblico es ineficiente; hay quedecirlo de una buena vez”. “Elhospital tiene que ser eficienteporque si no es eficiente no esequitativo”, definió Scervino.Para lograr la equidad, señaló,es necesario terminar con la mo-dalidad de “cortar cintas”: “lapropuesta que hacemos desde laseguridad social es que los fon-dos que nos tienen retenidos, yque ya damos por perdidos, seinviertan en trabajar en un plannacional de gestión e infraes-tructura”. La integración de la

Temas para una agenda de saludLuis Scervino, Instituto de Investigación Sanitaria de

la Seguridad Social

✔ Creación de una Agencia Nacional de Evaluación de tecnologías.

✔ Identificación de toda la población mediante una credencial única

de la seguridad social.

✔ Desarrollo progresivo de registros digitales.

✔ Fomentar el proceso de acreditación institucional y hospitalario

tanto público como privado, para los próximos 10 años. Limitar

en el futuro la contratación de la seguridad social a prestadores

no acreditados.

✔ Fomentar la interrelación entre el hospital y las Universidades, no

sólo en el campo de la medicina, sino también en el de la gestión,

la arquitectura, la investigación, etc.

✔ Orientar la formación de los recursos humanos en salud en

función del modelo: fomentar la formación y jerarquizar el

trabajo del médico familiar.

✔ Fomentar la “producción nacional” de medicamentos, en especial

biológicos y de alto costo.

✔ Avanzar hacia una política genuina de medicamentos genéricos

que cumplan con los requisitos de biodisponibilidad y bioequiva-

lencias.

seguridad social y el sector pú-blico, postuló Scervino, será elgran desafió de los próximosaños. “Se puede llevar a cabo,hay que poner al sector públicoen condiciones de eficiencia”.

Entre las propuestas del Insti-tuto, Scervino mencionó la crea-ción de una agencia de evaluaciónde tecnologías sanitarias, basadaen la evidencia médica. La identi-ficación de toda la población de laseguridad social mediante una cre-dencial única, el desarrollo de re-gistros digitales y la creación de

una agencia para la salud de laprimera infancia son otras de lasideas que surgen del Instituto.Hacia el final, se hicieron oír losaplausos en la audiencia cuandoScervino presentó una propuestacentral: “Destinar el 30% del pre-supuesto de publicidad a la pro-moción de enfermedades preva-lentes: esta es una herramientaespectacular y ningún gobierno lausa; tenemos que usarla para pre-vención y para ver si podemosgenerar cambios en los hábitos deconducta”. ❑

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L as respuestas que se brindan en los países deAmérica latina a las necesidades de salud de lapoblación comienzan a enfrentar nuevos desa-fíos. Con ánimo de organizar su abordaje y

caracterización se distinguen aquí dos movimientos denaturaleza diferente. En primer lugar, se trata dedesafíos que se nos presentan bajo la forma de transi-ciones. En segundo lugar, podemos sospechar que lasalud pública enfrente una crisis paradigmática. Eneste artículo se abordan ambos en forma sintética.

CINCO TRANSICIONES QUE AFECTAN LA SALUD

Cuando hablamos de transición nos referimos a pro-cesos de transformación continua que se inician desde unpunto de partida conocido y en los cuales se identifica concierta claridad la dirección de los cambios. En demografíase ha consolidado la explicación de la denominada “tran-sición demográfica” que se registra en aquellas poblacio-nes donde la tasa de natalidad disminuye en formasostenida y la estructura etaria de la población comienzaa registrar cambios progresivos pasando de una formapiramidal a otra ojival en la cual hay pocos nacimientos ycada vez más población adulta.

En 1971 Abdel Omram acuña la expresión “tran-sición epidemiológica” para referirse a los cambiosocurridos en países desarrollados cuando se transfor-maron positivamente las condiciones de vida de suspoblaciones, por el mejoramiento de las condicionessanitarias básicas, la nutrición, las condiciones detrabajo y el ambiente residencial, sumado a la transi-ción demográfica. La transición epidemiológica tienedos etapas; la primera constituye la alta mortalidadque ocasionan patologías infecciosas y la desnutrición;la segunda se caracteriza por enfermedades crónico-degenerativas. Se ha criticado mucho su utilización deen los países en desarrollo debido a un conjunto delimitaciones, entre ellas a la evidencia que acumula unadoble carga de enfermedad y mientras no se hanresuelto los principales problemas de la primera fasecomienzan a acumularse los de la segunda.

Más allá de las posibles limitaciones explicativas quepuedan registrar estos conceptos, es evidente que elrápido envejecimiento de la población con la reducción dela mortalidad general y de la tasa de fecundidad de lasmujeres, se expresa en el predominio de las enfermeda-des crónico degenerativas como las principales causas demuerte y enfermedad de la población. La asociación de

ese proceso a la intensiva urbanización y modernizaciónde la vida en las grandes ciudades, ocasiona el sedenta-rismo progresivo con las nuevas formas de entreteni-miento (donde cada vez se destinan más horas a la TV,juegos electrónicos, internet) junto a la expulsión losniños del espacio público por la violencia, convirtiéndolosen las principales víctimas de ese proceso.

Para enfrentar a estos cambios hace falta que cambienlas respuestas. Las transiciones epidemiológicas y demo-gráficas requieren una adaptación del sistema de servi-cios. Una nueva transición desde un modelo de atencióncentrado en el servicio y en los cuidados episódicos haciaun nuevo modelo de atención en red y con cuidadoscontinuos. Porque hasta ahora, los sistemas de saludvenían funcionando en base a servicios que trabajan enforma aislada y ejerciendo lo que Esteban Lifschitz descri-be como “medicina del radar” en la cual el contactomédico-paciente sólo se produce ante la aparición delsíntoma y luego de su resolución el paciente deja de sercaptado por el “radar” hasta que él mismo consulte antela aparición de un próximo problema de salud1.

Un sistema de salud enfocado en respuestas sinto-máticas tiene que transformarse entonces en un sistemaque funciona en red. Y funcionar en red requiere captaral paciente antes, acompañarlo en su tratamiento mejory por más tiempo que si los servicios funcionan de formaaislada2. Sistemas de salud organizados para dar res-puesta a cuadros agudos, obligatoriamente se tienenque transformar en redes de cuidados orientadas aenfermedades crónicas, procesos neuro-degenerativos,cuadros depresivos entre otros. Redes integradas queasumen a la atención primaria de salud como eje de esaestructura en torno de la cual se organizan prácticas,estrategias y tecnologías, tendrán mayor éxito en labúsqueda de la calidad y la equidad en salud.

Ese complejo proceso se conecta a los cambios enla tecnología médica, en la organización de los sistemasde salud y en la capacidad de cada país de desarrollary producir las tecnologías adecuadas para enfrentarese nuevo perfil de carga de enfermedad. En los paísesque han logrado consolidar una mayor y mejor res-puesta a los problemas de salud de la población laproblemática de la tecnología adquiere nuevos maticesrelacionados con el desarrollo científico tecnológico.Entonces, no sólo se trata de lograr respuestas a losproblemas de salud de la población sino también de quelas mismas se integren dentro de una estrategia nacio-nal orientada a la investigación y el desarrollo tecnoló-

Por el Dr. Federico Tobar

¿Hacia dónde vala salud pública

en América latina?

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gico y de la reducción de la dependencia externa en elcampo del dominio de las nuevas tecnologías médicas.Esto es más claro y perceptible en el ámbito de laindustria farmacéutica y en particular de la biotecnolo-gía, pero también involucra la informática médica y eldesarrollo de tecnologías de diagnóstico. Todo el ámbi-to de intervención que en Brasil ha sido denominado“complejo médico industrial”. Cuya sola inclusión en eldiscurso político ya denota un avance en la transicióntecnológica a la que nos estamos refiriendo.

Por último, también se incorporan dimensiones cul-turales e ideológicas a la trama de elementos queintegran el sector salud. Pacientes más informadossobre salud (aunque no necesariamente adecuadamen-te informados) se transforman en consumidores voracesde métodos, técnicas y productos lanzados al mercado.No necesariamente para concretar derechos o respon-der a necesidades, sino muchas veces para atenderimpulsos consumistas. Cuestiones polémicas como elproceso de judicialización de las cobertura de salud, dela medicalización de la vida cotidiana, de la influencia delas estrategias mercadológicas de las industrias de lasalud sobre los prescriptores; impactan sobre las prác-ticas, los costos y el desempeño de los sistemas de saluden todo el mundo pero lo hacen en forma singular sobrelos sistemas de salud de América latina.

La transformación de los cuidados en salud en unconsumo y su efecto colateral, la judicialización de lacobertura y la financiación de los cuidados son másdramáticos en América latina porque se trata de siste-mas de salud fragmentados (en los que algunos tienenderechos y otros no) y por el modelo de derechoimperante. André Medici afirma que la judicialización es

diferente en los países europeos porque el derechocolectivo a la salud prevalece sobre los derechos indivi-duales. La cobertura de salud está definida sobre proto-colos de atención y una vez que son incorporados en losmismos se constituye un derecho de todos los ciudada-nos. Nada que esté fuera del protocolo es cubierto nifinanciado por el Estado ni es obligado a ser cubierto porseguros privados. Por lo tanto, en Europa, los abogadosde las familias o las empresas no pueden hacer nada paraobligar a los sistemas de salud a pagar aquello que noestá oficialmente reconocido como eficaz y eficiente3.

En conclusión, se registran en nuestra región tensio-nes que impulsan transformaciones progresivas que aveces resultan más rápidas y contundentes y otras máspostergadas (no contempladas en las agendas públi-cas). Pero se trata de transiciones porque hay un relativoconsenso a nivel de la comunidad sanitaria internacionalrespecto a cuáles son las soluciones. Se trata de cambiosen los modelos de atención que apuntan a construircuidados continuos y progresivos. Que orientan a laspolíticas desde un enfoque de determinantes sociales dela salud del ciclo de vida. Que captan y aprovechan lastecnologías de información para un seguimiento másefectivo de los ciudadanos. Que utilizan las evaluacionescientíficas para revisar las prestaciones y tecnologías aser garantizadas buscando captar los avances de laMedicina Basada en la Evidencia

UNA CRISIS PARADIGMÁTICAEN SALUD PÚBLICA

En el otro extremo están aquellos desafíos queenfrenta la salud pública en nuestra región para los

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cuales no tenemos aún un rumbo definido. En parteestamos como niños o adolescentes que pierden elreferente sobre el cual espejarse. Por un lado, lossistemas de salud europeos, aquellos estados debienestar que funcionaron como nuestro ideal, ahorasufren una profunda revisión. Se recortan prestacio-nes y fundamentalmente presupuestos, se excluyenprotecciones, se arancelan servicios y se incorpora lacofinanciación con cargos al usuario. Todo un arsenalde medidas que en las décadas anteriores los sanita-ristas latinoamericanos no hubiéramos dudado enllamar de neoliberales. Por otro lado, el Sistema deSalud de los Estados Unidos de Norteamérica, elúltimo bastión mercadista en salud enfrenta bajo elimpulso de Barak Obama una transformación concre-ta en favor de un mayor acceso y estableciendoprotecciones universales.

Hasta hace poco tiempo las tendencias eran claras.Los países europeos construían protecciones en saluduniversales y financiadas enteramente con recursospúblicos, mientras que en Estados Unidos de Nortea-mérica aunque prosperaban los incentivos para desa-rrollar una atención médica de calidad, las respuestassurgían desde el mercado y se financiaban con recursosprivados. Pero en los últimos años las tendencias seinvirtieron, en Estados Unidos de Norteamérica au-menta la financiación y cobertura públicas mientrasque en Europa ésta se retrae. En este proceso, lospaíses de América latina permanecemos como impávi-dos espectadores que se quedaron sin imaginar cómotermina la película.

La discusión más relevante es respecto sobre cuálesdeben ser los modelos de protección social a construir.La Organización Panamericana de la Salud bajo lagestión de su actual directora Carissa Etienne haasumido la bandera de la universalización de la cober-tura y el acceso a la salud como su lema principal. Sinembargo, no ha conseguido definir en forma operativaen qué consiste la cobertura universal ni cuáles debe-rían ser los caminos para construirla en la región. Todaslas constituciones de la región establecen el derecho ala salud4 pero ningún país lo hace efectivo. CarlosVassallo señala que los gobiernos de la región comien-zan a abordar el tema del derecho a la salud y launiversalidad, pero sus sistemas continúan siendo muydependientes del ingreso de los trabajadores formalesy en escasa medida de rentas generales. En consecuen-cia los sistemas continúan siendo prociclícos, cuandose crece hay fondos suficientes, el problema aparececuando se ralentiza la actividad económica y el empleocae. No podemos descuidar que el gasto privado ensalud en la Región alcanza un promedio del 45% yconstituye una muestra clara de la inequidad en mate-ria de financiamiento5.

Sabemos que un sistema de salud que funcionabien es aquel que reduce la enfermedad pero tambiénlos gastos de bolsillo, que son muy regresivos, y en laregión hay evidencia de que los mismos no se retraen6

o al menos no lo hacen como se podría esperar que lohagan. Sin embargo, la situación sanitaria no es similaren todos los países. Podríamos decir que, como en elfútbol, hay una primera A, una primera B y ligasinferiores. En las ligas mayores estarían aquellos paísesque enfrentan y debaten reformas y políticas en formapermanente, haciendo de la mejora de sus respuestas ensalud una política de Estado. En la segunda línea estánlos países que aunque aún no han logrado respuestas

completas pero están trabajando en innovaciones. Porúltimo están los países en los cuales el sistema y laspolíticas de salud permanecen en piloto automático.

El Banco Mundial, quien desde 1993 con su “Invertiren salud” ejerce una notable incidencia sobre lasagendas de salud de los países de la región, no duda alrespecto de cuál es la receta a seguir. Promueveestrategias de aseguramiento público que complemen-ten a los seguros sociales7. Se ha estimado que un 40%de la población económicamente activa en la regióncuenta con seguros contributivos8 y durante la últimadécada los mismos se han expandido. De manera queresultaría financieramente sostenible el endeudamien-to de los estados para contraer préstamos con el BancoMundial que permitan financiar seguros públicos quecomplementen a los seguros sociales vigentes.

Desde la izquierda se critica al aseguramiento porpreservar la fragmentación, que constituye el principalproblema de los sistemas de salud de América latina yse defiende a los sistemas únicos9. Sin embargo, niEcuador ni Bolivia, que en su momento lo consideraron,han conseguido avanzar hacia sistemas únicos desalud.

Pero lo que aquí intentamos describir como un debateabierto está lejos de serlo. Si algo caracteriza la políticade salud en América latina es que se perdió el debate. Enconclusión, tratando de responder a la pregunta que datítulo a este artículo. Siendo generosos podríamos decirque el rumbo de los sistemas y las políticas de salud deAmérica latina se dirime como resultado de una macrodiscusión (o una discusión sobre macrogestión sanita-ria) con final abierto y de una mesodiscusión (o unadiscusión sobre mesogestión sanitaria) en la que parecehaber más consenso respecto a los rumbos a seguir. ❑

1 Lifschitz Esteban (2014). “La medicina del radar”.Disponible en: http://www.fsg.org.ar/publicaciones/La%20medicina%20del%20radar.pdf2 Tobar F & Anigstein C (2014). Redes en salud. FlorencioVarela. Universidad Nacional Arturo Jauretche.3 Medici A (2010).” Judicialização, Integralidade e Fi-nanciamento da Saúde”. En Monitor de saúde. Disponi-ble en: http://monitordesaude.blogspot.com/2010/04/judicializacao-integralidade-e.html4 Madies C; Chiarvetti S & Chorny M (2000). “Asegura-miento y cobertura: dos temas críticos en las reformasdel sector de la salud”. Rev Panam Salud Publica vol.8n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/S1020-498920000007000075 Vassallo C (2013). “Los caminos de la universalizaciónde la salud en América Latina”. Revista Médicos N° 78.Disponible en: http://www.revistamedicos.com.ar/nu-mero78/medicos78.pdf6 Pedraza, Camilo Cid (2013).”Gasto de Bolsillo en Saludy Rol del Gasto Público en Países de América del Sur”. IVEncuentro Unidades de Economía de la Salud. Santiagode Chile, Noviembre de 20137 World Bank. “Crecen los seguros de salud universalesen América Latina”. http://www.bancomundial.org/es/news/feature/2013/02/14/universal-healthcare-latin-america8 IDRC. Protección social en salud en América Latina y elCaribe (2011). Hernández Bello, A & Rico de Sotelo, C(Editoras). Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Ja-veriana, 2011 Página 1089 Laurell A C. (2011). “Acceso Universal. Sistemasúnicos versus aseguramiento”. Seminario taller “Siste-matizando Lecciones y Experiencias en la Construcciónde Sistemas Únicos de Salud”. La Paz, Bolivia. 19 de abrilde 2011., Disponible en http://www.alames.org/docu-mentos/suscris.pdf

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Farmacoeconomíay Políticas

Públicas en Salud

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Por el Dr. Sergio Horis Del Prete (*)

E l debate mundial sobre el precio de nuevosmedicamentos destinados a tratar ciertas pa-tologías crónicas y/o neurológicas específicasha puesto sobre el tapete algunas cuestiones

que tienen que ver por un lado con el perfil que vaadquiriendo la industria farmacéutica y por otro concierta necesidad de regular el mercado sanitario paraevitar la dinámica expansiva que muestra el gasto dedicho sector. En medio de este dilema, muchas políticasde salud quedan condicionadas a la acción e intereseseconómicos de las propias empresas o de sus respec-tivos lobbies, a partir de las expectativas de ventasderivadas de productos con elevado precio de comer-cialización. Una simple píldora cuyo valor sea de u$s1.000 es algo completamente alejado de lo razonableque puede resultar el costo en I+D asociado al gastorequerido para su posicionamiento en el mercado. Perotambién lo suficientemente atractivo como para gene-rar - a nivel de los inversores no directamente relacio-nados con la farmoquímica o la biotecnología - unaimportante revalorización de activos en el contexto dela naciente burbuja especulativa que los atrae. Elproblema es que esta lógica se vuelve absolutamentecontradictoria con la oportunidad de acceder al trata-miento por parte de los pacientes afectados, y definanciar sus costos.

Lo que antes fue innovación farmoquímica ha idoreduciendo lentamente su campo de acción, para tras-ladar las prioridades de investigación al campo de lasmoléculas biotecnológicas, cuya ventaja esencial es laausencia de genéricos. Cabría preguntarse si lo que seinvestiga y desarrolla son fármacos novedosos destina-dos a una mejora estadísticamente significativa en lasalud, o simplemente la cuestión es posicionar unproducto que rápidamente alcance el billón de dólaresen ventas y se transforme en blockbuster. Según untrabajo de The Lancet, entre 1975 y 2004 sólo el 1.3%de 1.556 nuevas moléculas en desarrollo se destinaronal tratamiento de enfermedades poco frecuentes. Perode allí en adelante, el objetivo se enfocó en encontraruna terapéutica efectiva para la Hepatitis C, el Alzhei-mer o la Esclerosis Múltiple, sumando al amplio campode la oncología. Voces de la salud más duras perocientíficamente autorizadas han sugerido que a las BigPharma no les interesa encontrar cura para las enfer-medades denominadas catastróficas. El Premio Nobelde Medicina 1993 Richard Roberts sostiene que “curarde una vez y para siempre no es rentable, y por eso nohay desarrollos de ese tipo por parte de las empresas

y sí en cambio en el campo de las moléculas cronifica-doras de dolencias que se consumen en forma serial”.El problema reside en hasta donde resulta éticamentesostenible que las compañías farmacéuticas se rijanpor idénticos principios y metodologías que el mercadocapitalista, y procuren sortear regulaciones o directa-mente controlarlas para ampliar sus ingresos. Si sólo sepiensa en los beneficios, se deja de lado cualquierpreocupación por las personas.

Como negocio lucrativo, la producción de fármacosse ha transformado en una industria de inversiónpermanente, guiada por las expectativas que estosgeneran tanto en el sistema de salud como en la bolsade valores o en los beneficios de sus accionistas. Onceprincipales Big Pharma mundiales generaron entre2003 y 2012 ganancias por u$s 711,4 billones. Segúndatos de la Comisión Europea (2012), la industriafarmacéutica - biotecnológica es el primer sector em-presarial del mundo, con el 17.7% del total de lainversión industrial a nivel global.

El sostenido crecimiento del gasto farmacéutico anivel mundial agudiza dos problemas para la regulaciónpública, en relación al costo de oportunidad que resultadel uso de otros recursos del sistema de salud. Uno esla magnitud que alcanza en alguno de ellos y cuál debeser su dimensión óptima para que los recursos dispo-nibles puedan ser distribuidos eficientemente junto alresto de las tecnologías sanitarias, más allá de lasimperfecciones del mercado. Un peso del orden del30%, como posee nuestro país, resulta francamente“anómalo”, si se lo considera frente al gasto europeo.El otro es si los nuevos medicamentos de alto costoaportan algún valor terapéutico agregado en relación afármacos ya disponibles en el mercado. En tal caso,correspondería que la utilidad marginal o incrementaldel nuevo producto fuese equivalente o superior alcosto marginal que posee, a fin de maximizar lasganancias de salud para un determinado gasto. Enpocas palabras, definir si el medicamento en cuestión“vale lo que cuesta”.

En este contexto, se vuelve necesidad estratégicapara nuestro sistema de salud rever las carenciasregulatorias sobre el mercado farmacéutico, puntodonde la farmacoeconomía resulta instrumentalmenteútil no sólo para determinar qué y cuántos medicamen-tos justifican su ingreso al mercado en términos debeneficio terapéutico auténticamente novedoso. Tam-bién para fundamentar decisiones políticas respecto delfinanciamiento y ayudar a definir el posicionamiento

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(*) Profesor Titular – Cátedra de Análisis de Mercados deSalud – Magister en Economía y Gestión de la Salud –Fundación ISALUD

terapéutico de determinado producto en relación a suprecio. La ausencia de una Agencia paraestatal deEvaluación de Tecnologías que específicamente abordeesta problemática, debilita cualquier posible esquemaregulador, especialmente dada la profusión de medica-mentos en el mercado. Se suma a ello la fragilidadpolítica del marco legal de aplicación de la prescripciónpor nombre genérico destinada a disciplinar el creci-miento del gasto, que ha hecho fracasar el intento deimpactar sobre los precios del sector. La aplicación delanálisis fármaco económico permitiría asociar a lapolítica de medicamentos una cuarta garantía o barre-ra operativa a las tres básicas de calidad, seguridad yeficacia.

La cuestión central para incorporar un esquema decuarta garantía al marco regulatorio se basa en elrequerimiento a la industria farmacéutica de evidenciaeconómica y terapéutica que avale el ratio costo/efectividad de los medicamentos que produce. De estaforma es posible abordar en forma transparente laencrucijada entre los objetivos del regulador y lasaspiraciones de la industria y decidir sobre el financia-miento tanto como incidir sobre la prescripción. Lasevaluaciones de posicionamiento terapéutico para eluso del fármaco pasan a ser científicamente rigurosassobre la base no sólo de la información que provee elfabricante sino también de la evidencia empírica proce-dente de análisis o metanálisis. Si se decide la inclusiónde un medicamento al mercado farmacéutico en basede un ratio aceptable, el regulador podrá tomar elprecio utilizado en la evaluación económica como eje dela negociación.

Las publicaciones del sector señalan que las BigPharma razonan y toman sus decisiones empezando apensar en términos estrictamente financieros, y que losbeneficios ya no son puestos como inversión al serviciode la producción industrial. Y también que la industriafarmacéutica registrara un crecimiento a tasas anualesinferiores al 4% mientras el gasto global en medica-mento rondara los u$s 1.2 trillones en 2016 a la par delcrecimiento de la población y la mayor indicación denuevas moléculas. Especialmente las biotecnológicas,que llegaran a transformar la evolución de un amplioespectro de enfermedades con altas tasas de cura yescasos efectos colaterales. Para las compañías farma-céuticas, aumentar enormemente sus precios seríauna manera fácil de expandir la facturación sin tenerque atravesar años de costosa y arriesgada investiga-ción para obtener nuevos desarrollos. Para los hospita-les y las administradoras de salud, tener que absorbercada vez mayores costos y poder sostenerlo pasará aser una gran preocupación. El dilema de la salud públicaen la próxima década no se limitará sólo a la posibilidadde disponer de una cura para determinada enferme-dad, que en muchos casos ya existe. Teniendo encuenta que lo que puede ser costo/efectivo para lasociedad no resulta necesariamente igual para losfinanciadores, el dilema consistirá en saber si es posibleregular los precios de los medicamentos – distinguien-do las innovaciones costo/efectivas a través de lafarmacoeconomía - y más importante aún, poder pagarla cuenta del tratamiento. ❑

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Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

Prioridades enSalud PúblicaOOOO O

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Médico. Especialista en Salud Pública.

E n nuestro país, la Mortalidad Infantil (MI) y laEsperanza de Vida al Nacer (EVN) han mejora-do en las últimas décadas. Efectivamente la MIdescendió un 80% en los últimos 60 años y la

EVN aumentó alrededor de un 20% en ese mismoperíodo. O sea hoy los argentinos vivimos unos 13 añosmás que en aquel entonces. Eso es una muy buenanoticia. Pero la realidad es que todos los países delmundo han mejorado estos indicadores. Lo que cobraimportancia entonces es el ritmo o la velocidad de lasmejoras de estos indicadores y la calidad de vida deesos años agregados. Y en este sentido la Argentina haperdido terreno. Del 2do lugar que ocupábamos encuanto a ambos indicadores en América latina en ladécada del 50 pasamos a un 7mo lugar en la actualidadrespecto a la EVN y a un 5to lugar en cuanto a la MI. Asu vez ha aumentado la carga de morbilidad crónicadiscapacitante en los últimos años de vida.

A fin de mejorar nuestra performance debemosponernos como meta llevar en un corto plazo la EVN aunos 80 años. Esto requiere triplicar el ritmo de aumentode la EVN de los 2 meses por año actuales a 6 meses poraño durante un período corto de tiempo. Pero comodijimos, no sólo de trata de agregar años de vida, sinode agregar también vida a esos años, o sea no soloaumentar la cantidad de años vividos, sino de mejorar lacalidad de esos años y para eso debemos disminuir laproporción de enfermedades discapacitantes.

LA CARGA DE MORBILIDAD

La evaluación de la carga de morbilidad es un granpaso adelante a fin de medir el perfil epidemiológico deun país o región, ya que combina la mortalidad y ladiscapacidad producida por las diferentes enfermedadesen forma conjunta. Esto es un salto cualitativo a lasclásicas mediciones de mortalidad y morbilidad porseparado. El indicador que se utiliza para cuantificar lacarga de morbilidad es el AVAD (años de vida ajustadosen función de la discapacidad) que permite cuantificarlaal tener en cuenta, de forma simultánea, la muerteprematura y las consecuencias no mortales para la saludde la enfermedad y los traumatismos.

Los AVAD o DALYS en sus siglas en inglés (disability-adjusted life year) fueron desarrollados por Murray yLópez, y los resultados de su aplicación fueron publica-dos por primera vez en 1993, en un trabajo realizadoen forma conjunta entre el Banco Mundial y la OMSdenominado Invertir en Salud (World Bank, 1993).

Este indicador también se conoce como AVISA (años devida saludables) o con la sigla inglesa QUALYS (años devida ajustados en función de la calidad de vida).

Este método se basa en una perspectiva de inciden-cia y ofrece una estimación del número de años de vidaperdidos por muertes prematuras o vividos con disca-pacidad a causa de enfermedades o traumatismos. Lainformación que aporta un indicador AVAD puede ayu-dar a fijar, de forma más adecuada, las prioridades delos servicios de salud (Bernabeu Mestre y RoblesGonzález, 2000b: 45-54).

Al ofrecer una medida unificada que combina losaños de vida perdidos por muerte prematura y los añosde vida no saludables que se viven por discapacidaddebidos a las diferentes enfermedades y problemas desalud, posibilita comparar la magnitud de los dañosproducidos por cada enfermedad, establecer priorida-des y evaluar las diferentes intervenciones. Así mismoes un indicador adecuado para medir estudios de costoefectividad al permitir comparar los años de vidasaludables ganados por cada peso (u otra unidad demedida monetaria) invertido en cada intervención.Desde la perspectiva de la gestión de políticas públicaslos AVAD son un salto cualitativo a los Años de VidaPotenciales Perdidos (AVPP) y a los indicadores deincidencia de enfermedades.

LAS PRIORIDADES DE SALUDPÚBLICA EN LA ARGENTINA

A fin de lograr la meta mencionada más arriba,desde la perspectiva de la evaluación de la carga demorbilidad, cinco serían los grupos de problemas apriorizar.

En primer lugar sobresale la carga de mortalidadenorme que sigue presentando el primer año de vida.Este primer año de vida aporta alrededor de un 12% dela carga total de mortalidad medida en años perdidos.Hay aquí mucho por hacer desde el diseño y gestión depolíticas públicas. Si analizamos las causas de estasmuertes en este primer año vemos que la mayorpreponderancia la tienen las causas englobadas dentrode las infecciosas, maternas o perinatales a las que lesiguen las no transmisibles en un porcentaje relativa-mente alto. Esto significa que para lograr un impactoimportante en el descenso de la mortalidad infantil yganar años de vida, se deben establecer políticaspúblicas bidireccionadas hacia el cuidado de la madre yel niño desde un enfoque preventivo y promocional

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(*) Ex Subsecretario de Relaciones Institucionales eInvestigación del Ministerio de Salud de la Nación(2008 – 2009)

desde incluso antes de la concepción, y por lo tantoanticipatorio, y al mismo tiempo también centrar losesfuerzos en una fuerte política de fortalecimiento delas maternidades y neonatologías y en el desarrollo ymejoras en la accesibilidad de técnicas quirúrgicasneonatales.

Un segundo grupo de problemas a priorizar estaríanintegrados por las muertes y discapacidades debidas alas denominadas Causas Externas, fundamentalmentelos accidentes de tránsito, suicidios y otras muertesviolentas en varones de 10 a 35 años. Efectivamente,el 61% de estas muertes se deben a causas no inten-cionales dentro de las cuales un poco más de un terciocorresponden a accidentes viales, un 28% a factoresexternos varios y otro tercio a otras causas externas.El 39% restante causado por lesiones intencionales,está compuesto por agresiones (un poco menos de lamitad) y por suicidios en un 54%.

Un tercer grupo de problemas tienen que ver conenfermedades crónicas no transmisibles como son lasenfermedades cardiovasculares y los cánceres. Estegrupo es el que más años de vida perdidos por muerteprematura (AVPMP) aportan en total. Comienzan atener una preponderancia manifiesta a partir de los 35años de edad. Las tres primeras causas son cardiovas-culares: las cardiopatías isquémicas en primer lugar,otras cardiopatías en segundo y los ACV en tercer lugar.

Entre los cánceres vemos que el de tráquea, bron-quios y pulmón sigue aportando más AVPMP en loshombres que en las mujeres aunque de todos modostienen mayor peso relativo que el cáncer de cuello deútero. Sin embargo si sumamos cáncer de cuello deútero con cáncer de útero, el peso relativo de estosrepresentan el 2,6% del total. También observamosque la diferencia en las neoplasias la está marcando elcáncer de mama con un peso relativo muy importantedel 5% se ubica en el cuarto lugar.

Un cuarto grupo de problemas a priorizar son lasdenominadas enfermedades mentales. Las demenciasy depresiones ocupan un lugar muy alto entre lasenfermedades discapacitantes. Si sumamos alcoholis-mo y otras adicciones este grupo toma una dimensiónrealmente preocupante.

Finalmente como quinto grupo a priorizar sedestacan una serie de enfermedades entre las cuales

mencionaremos a la diabetes y a la EPOC por su altaincidencia y por los grados de discapacidad queprovocan.

DE CARA AL FUTURO

La Argentina de cara al futuro enfrenta enormesdesafíos en salud. Con un perfil epidemiológico comple-jo, una gran proporción de su población bajo la línea depobreza e indigencia, un sistema de salud altamenteineficiente e inequitativo y la problemática de la saludfuera de la agenda política resulta difícil encontrarle lapunta al ovillo.

En las últimas décadas nos hemos movido priori-zando alguno de dos enfoques. En la década de los 90el foco estuvo puesto en intentar reformar el sistema deservicios de salud, y los conceptos predominantesfueron los de eficiencia y eficacia. En esta últimadécada, por el contrario estas palabras (reforma,eficiencia y eficacia) pasaron a ser conceptos asociadosal neoliberalismo y fueron consideradas rayanas a lasmalas palabras y borradas de las agendas de losdecisores. El eje pasó entonces a un enfoque quepodríamos describir más asociado a las propuestasdesde la salud pública más tradicional. Los conceptosque prevalecieron fueron los de equidad e igualdad.Pero ninguno de esos enfoques logró un impactoadecuado.

Podemos superar esta falsa dicotomía. Para lograr-lo debemos tener en claro el propósito final del sectory alinear detrás de éste a las políticas públicas. Elpropósito debe estar definido en términos de gananciade años de vida saludables. Debemos proponernosaumentar a 80 años la EVN en los próximos diez años,disminuyendo la carga de morbilidad y discapacidad.

Priorizar significa asignar recursos, poner el proble-ma en la agenda nacional, buscar consensos, generarpolíticas adecuadas y gestionarlas eficientemente. Es-peremos que el próximo gobierno pueda hacerlo. ❑

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Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

Voce

sAcerca de la legitimación pasiva

en acciones de amparo quepiden la cobertura de una

prestación no incluida en el PMO

E l art. 43, 2do párrafo de la Cons-titución Nacional dispone,respecto de la acción de am-

paro, que:Podrán interponer esta accióncontra cualquier forma de discri-minación y en lo relativo a losderechos que protegen al am-biente, a la competencia, al usua-rio y al consumidor, así como a losderechos de incidencia colectivaen general, el afectado, el defen-sor del pueblo y las asociacionesque propendan a esos fines, re-gistradas conforme a la ley, la quedeterminará los requisitos y for-mas de su organización.

Tres categorías de legitimados que-dan reunidas en la norma. Comoprincipio, dos de ellas deberían seriguales en derechos: afectados yasociaciones que propendan a fineso, en su defecto, preguntarnos porqué podríamos admitir diferenciasentre unos y otras. Los fines seríanprotección del ambiente, de la com-petencia, del usuario y el consumi-dor en relaciones de consumo, y delos derechos de incidencia colecti-va. En medio de ambas clases delegitimados, la norma aloja al de-fensor del pueblo, cuya función esponer coto a la Administración yejercer “derechos difusos”, esto es,de la comunidad entera, o colectivos

de algún subconjunto de integran-tes; es decir, que está diseñado parallevar a la justicia lo que los particu-lares –las otras dos categorías- nopodían, en ese entonces y como prin-cipio, llevar.Cabe recordar que los derechos,originariamente subjetivos, fueroncreciendo hasta abarcar los de inci-dencia colectiva, y por sobre todolos acordados explícitamente por ellegislador, al principio como propie-dad de un sujeto, fueron viéndoseacompañados de otros implícita-mente admitidos, esto es, fundadosen la interpretación. Acreedor yobligado eran hace cincuenta años,en nuestro medio, los únicos poten-cialmente alcanzados por la cosajuzgada; pero, fueron viendo la lle-gada de derechos implícitos en lasregulaciones estatales, y de sen-tencias con fuerte capacidad de afec-tar la esfera de derechos de quienesno son parte en el proceso. En igualdirección, el daño pasó de ser unaafectación a la esfera de derechos acomprender también intereses a loscuales la ley tutela, convirtiéndolosen derechos de incidencia colectiva,precisamente porque se los admitecomo materia justiciable. El dañopatrimonial pasó a ser acompañadopor el afectivo, el estético, etc.En este sentido, la actual reforma

del Código Civil y Comercial de laNación incluyó expresamente en suart. 14 en el propio código, ademásde los “derechos individuales”, los“derechos de incidencia colectiva”.El derecho estadounidense tiene unaherramienta para organizar proce-sos colectivos, la class action. Estaacción puede servir tanto para laacumulación de acciones individua-les como también para constituiruna clase activa que comparte uninterés común indivisible. El proce-so comienza con la identificaciónprecisa de la clase, pronunciada porel juez mediante el acto conocidocomo certificación de la clase. Esacertificación no consiste en la indi-vidualización de los integrantes dela clase, que serán individualizadoseventualmente por las característi-cas establecidas en la certificación.La clase debe ser a) tan poblada queresulte impracticable la reunión desus miembros, b) compartir todossus cuestiones de hecho o de dere-cho susceptibles de resolución judi-cial, c) tener los representantes dela clase, identificados también me-diante la certificación, pretensiones(o defensas en el supuesto de laclase demandada) típicos a susmiembros y d) ser la representaciónadecuada. A ello se debe agregaruna de estas circunstancias: que eljuzgamiento individual genere ries-go de que e) redunde en pronuncia-mientos inconsistentes o divergen-tes respecto de miembros de laclase que conlleven estándares deconducta incompatibles para la parteque se opone a ellos o f) pronuncia-mientos que vengan a disponer, enla práctica, de los intereses de otrosmiembros de la clase que no inter-vienen en el proceso, g) la parte quese opone a la clase haya actuado ose haya negado a actuar de unmodo uniforme respecto de losmiembros de la clase, o h) el juezentienda que las cuestiones de he-

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cho o de derecho comunes a losmiembros de la clase predominan so-bre cualquier cuestión individual y quela acción de clase constituye un modomás adecuado y eficiente de disponerdel pleito. Este último análisis pasa porconsiderar el interés de los miembrosde la clase en controlar individualmen-te el proceso, la naturaleza y alcancede procesos ya iniciados individual-mente con el mismo objeto, la conve-niencia de concentrar el litigio en sujuzgado y las posibles dificultades demanejar la clase. La certificación invis-te la representación del modo que seestima adecuado y no causa estado,esto es, puede ser revisada antes de lasentencia.Pensemos concretamente en aquellosamparos en donde se pide al financia-dor de salud, obra social o empresa demedicina prepaga, la cobertura deuna prestación no incluida en el PMO.Pensemos, además, que esa cobertu-ra pone en riesgo el patrimonio inte-gral de la obra social o, concretamen-te, afecta el nivel de cobertura delresto de la población amparada por elfinanciador de turno.Usualmente las acciones de inciden-

cia colectiva o las class action estánprevistas para facilitar el acceso a lajusticia de un grupo de individuos, esdecir, en calidad de “actores” entérminos jurídicos, con intereses si-milares. Sin embargo, proponemosaquí sugerir la inclusión de esta prác-tica en la parte demandada.Analicemos un caso concreto, unode los firmantes de esta nota tuvo laoportunidad de defender a un geriá-trico, en el ejercicio de su profesión,a quien se le inició una acción judi-cial, cuyo objeto consistía en la ad-misión de una persona a su institu-ción. Dicho geriátrico tiene un siste-ma de admisión contributivo y otrosubsidiado. Por el sistema contribu-tivo tienen derecho a ingresar laspersonas que abonaren un canonmensual determinado; mientras quepara acceder por el sistema subsi-diado, por el contrario, se privilegiala situación de aquella persona quetiene menos recursos. En este casoparticular, el “actor” que inició lacausa judicial no era persona conescasos recursos pero, a su vez,ofrecía abonar un canon inferior exi-gido por la entidad. Por otra parte,

por la obvia limitación de camas quetiene el inmueble que ocupa la enti-dad y la numerosa demanda que enaquel momento tenía, existía unalista de espera de 49 personas. ¿Erarazonable definir la cuestión judiciales ese estado?; ¿las personas enlista de espera no tenían derecho aser oídas en ese proceso judicial?Imaginemos otra situación, una per-sona que demanda la cobertura a unaobra social de una práctica que estáexcluida del PMO y que, a su vez,requiere de un costo que puede afec-tar la cobertura del resto de la pobla-ción afectada, como decíamos másarriba, ¿tiene derecho el resto de lapoblación amparada por la obra sociala ser oída en este proceso judicial?Nos parece que la inclusión del art. 14del nuevo Código Civil y Comercial dela Nación, al incluir taxativamente elreconocimiento de los derechos de“incidencia colectiva”, abre la posibi-lidad de discutir su aplicación en de-terminadas acciones judiciales de laparte “demandada” y, concretamen-te en nuestro caso, acciones iniciadascontra obras sociales o empresas demedicina prepaga. ❑

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LA MEDICINA EN EL CINEAlbert Schweitzer:

Su presencia en el cine*SINOPSIS

La concesión en 1952 del premioNobel de la Paz a Albert Schweitzer(1875-1965) supuso no sólo un reco-nocimiento de su compromiso altruis-ta en África sino también su conver-sión en una celebridad mundial.

Se trataba de un personaje llenode facetas infrecuentes (teólogo,filósofo, médico, músico) que de-fendía una ética universal, el “Res-peto a la vida”, que estaba en riesgopor la amenaza de un conflicto nu-clear promovido por la guerra fría.El teatro y el cine le dedicaron muypronto su atención con una inten-ción abiertamente apologética.

El “biopic” es el género cinema-tográfico donde se impone la liber-tad de guionistas y directores queenfatizan sobre sucesos y compor-tamientos que pueden resultar másatractivos para el público. Tambiénel documental elaborado con unseguimiento muy atento a reforzarla figura del personaje ha dado pasoa otros acercamientos, donde di-versos interlocutores que conocie-ron a Schweitzer, ofrecen una in-terpretación más matizada y con-trastada de un hombre complejo. (1)

UNA VIDA EN EL CINE: ELHOMBRE Y EL PERSONAJEPÚBLICO

Para el cine no podía menos deresultar atractiva una figura de unatrayectoria tan insólita y no hanfaltado aproximaciones, con gradosde acierto e intención muy diversa.Es evidente que encerrar en el limi-tado marco de un guión cinemato-gráfico una vida, larga en el tiempo ycompleja por sus intereses, es unreto para cualquier cineasta. Y porello se ha buscado poner los focos enalgún momento temporal de su peri-pecia o en alguna faceta que podíaresultar más interesante desde lasinquietudes del espectador. Durantesu vida una obra teatral, Il est minuit,

Dr.Schweitzer, de Gilbert Cesbron,estrenada en 1951, dio lugar a lapelícula, de André Haguet, de igualtítulo aparecida en 1952. Al año si-guiente la concesión del premio Nobelde la Paz y su participación en plenaguerra fría en campañas a favor de laconcordia internacional acrecentaronuna relevancia pública que le acom-pañaría hasta el final de sus días. Eltexto de Cesbron y la película inme-diata reforzaban los aspectos másheroicos del personaje y revisaban,desde la perspectiva de 1914 enque transcurría la acción, la necesi-dad de superar en una Europa re-cién salida de la Segunda GuerraMundial los antagonismos naciona-les que habían enfrentado a sushabitantes. El confinamiento porlas tropas coloniales de Schweitzeren el Lambaréné francés, y su inter-namiento posterior en Francia, re-caían en un hombre que había an-tepuesto los privilegios de una posi-ción social relevante en Europa porla atención a los menos favorecidosen un rincón de África.

Frente al carácter decididamentediscursivo de Il est minuit, Dr.Schweitzer, otra película AlbertSchweitzer (1957) de Jerome Hill

(http://www.youtube.com/watch?v=Gf4B9v0s0CY) optó por un seguimien-to más inmediato de los textos auto-biográficos del propio Schweitzer (so-bre todo su difundido libro De mi viday mi pensamiento). Reconocida con elOscar de la Academia del Cine al mejordocumental de ese año, se ha conver-tido en la fuente iconográfica principalpara la caracterización del personaje yel conocimiento de la vida cotidiana enel hospital. Algunas secuencias deldocumental, o material filmado queno se incorporó al montaje definitivo,siguen siendo con frecuencia utiliza-das en otras revisiones tanto del cinecomo de la televisión. Es el gran docu-mental histórico sobre la vida de AlbertSchweitzer.

LA INDUSTRIA DEL CINEEN LAS REVISIONESDE LOS AÑOS 90

Durante más de tres décadas caesobre Schweitzer el silencio y su figu-ra se difumina en la memoria del granpúblico. También el cine le vuelve laespalda. La recuperación o el revivalllegan en los 90 cuando el fin del“socialismo real” obligó a recuperarmodelos de implicación en el bienes-tar colectivo que no tenían por quéser inevitablemente revolucionarioso afines a posiciones de izquierda.

Schweitzer/ The Light in the Jun-gle (1990), el filme de Grey Hofmeyr,uno de los directores más conocidosdel cine y televisión sudafricanos,se estrenó en 1990 cuando en elpaís se iniciaba un cambio políticoque desembocaría en 1994 en ungobierno de mayoría negra. Rodadaen Costa de Marfil ensalzaba el com-promiso humanitario de Schweit-zer, papel del que se ocupó el actorbritánico Malcolm McDowell mien-tras la réplica femenina a la figurade Helene, la esposa, la daba laestadounidense Susan Strasberg.Problemas legales en torno a laautoría del guión impidieron la dis-tribución de la película que sólo se

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Autor: José Moviolajose.moviola@yahoo.com.ar

ha estrenado en algunos países yno se ha difundido en otros sopor-tes. En la línea habitual contraponíala actividad del médico europeo conla cultura africana y el papel de loscuradores y magos indígenas.

La película que inició la revisióncrítica de Schweitzer, fue Le grandblanc de Lambaréné (1995). Dirigi-da y escrita por el camerunés Bassekba Kobhio en coproducción entreCamerún, Gabón y Francia Le grandblanc de Lambaréné revisa la figurade Schweitzer desde la perspectivade los colonizados, de aquellos paraquienes su figura no ha sido más queun ícono propagandístico de la me-trópoli para legitimar la explotacióny opresión de otros pueblos.

A lo largo de un período tempo-ral que cubre los últimos veinteaños de la estancia africana deSchweitzer, se desarrolla un ligerohilo argumental, en que un mucha-cho indígena Koumba, admiradorinicial del alsaciano, se consiguegraduar como médico con la ayudade su tribu. Su regreso a Lambaré-né coincide con la independenciadel Gabón, y se sigue de enfrenta-mientos con los métodos autorita-rios y la personalidad rígida delmédico europeo ya en sus últimosaños. Algunos episodios como laentrevista de Schweitzer con el bru-jo del poblado, el regreso de lossoldados nativos tras el fin de laSegunda Guerra Mundial o la llega-da de una periodista que desenca-dena la arrogancia y el histrionismodel “grand blanc” –el apelativo po-pular se incorpora sarcásticamenteal título-, muestran tanto la radicalincomprensión de la realidad localpor los colonizadores, como su po-sición de superioridad frente a lacultura autóctona.

EL RETORNO AL MODELOEDIFICANTE Y LAIMPOSICIÓN DE LOPOLÍTICAMENTE CORRECTO

Con el nuevo milenio han apare-cido otras revisiones de la complejapersonalidad del alsaciano.

Sin otras pretensiones que in-formar a un público amplio y dentrode la popular serie de reportajes Lastoria siamo noi, la Rai produjo el

documental Albert Schweitzer. Ilrispetto della vita (http://www.lastoriasiamonoi.rai.it/pop/schedaVideo.as px?id=2215) diri-gida por Maurizio Malabruzzi, conentrevistas a algunas personas delentorno familiar y profesional delmédico que aparecerán reiterada-mente en las revisiones de estosaños. Preparada igualmente concriterios didácticos por la Quinni-piac University Albert Schweitzer:Mi Life is my Argument (2005),dirigida por Lyam O’Brien es un docu-mental que busca sobre todo alentarla actividad del voluntariado que rea-liza la propia universidad a través desu Albert Schweitzer Institute. Esobvio que dados los objetivos de lainstitución y su búsqueda de la digni-ficación y el prestigio la imagen quese da del personaje es amable yatractiva. La participación en el docu-mental del ex – presidente JimmyCarter con otros dos premios Nobel,Óscar Arias y Betty Williams, así comola de Rhena, la única hija de Schwei-tzer, refuerza esta intención semipu-blicitaria del filme. Otra película, Al-bert Schweitzer: Called to Africa(2006) de Martin Doblmeier repite lainterpretación oficial, “políticamentecorrecta” del personaje. La cinta acen-túa si cabe aún más los elementosejemplificadores sin espacio algunopara una visión menos encomiásticay algo más distanciada.

Menos éxito que las anterioresha tenido Albert Schweitzer. Einleben für Afrika (2009) de Gavin

Millar que no ha tenido apenas difu-sión internacional. El guión se centraen dos momentos temporales muyconcretos, los inicios de la construc-ción del hospital en Lambaréné en1913 y el periodo entre 1949 y 1954previo a la concesión del Nobel de laPaz. Rodada en Alemania y la Repú-blica Sudafricana, con una buenadisposición de medios, recupera lamayoría de los tópicos externos queidentifican al personaje y su entorno:de la corbata de lazo y el piano de lasveladas, de la chapa corrugada de lospabellones al pelícano que se habíaconvertido en una especie de emble-ma del lugar. Sobre una fidelidad debase a la vida de Schweitzer (el guio-nista, James Brabazon, había publi-cado una biografía en el 2000) seconstruye una ficción sobre las másdelirantes teorías conspirativas denuestro presente.

En efecto la CIA y el FBI habríanplaneado un complot en los prime-ros años cincuenta para cerrar elhospital de Lambaréné y privar aldoctor de una voz en Occidente. Surelación con Einstein y su reticenciaa la energía atómica se mezclaríancon la caza de brujas (que empeza-ría algo más tarde) en Estados Uni-dos un agente infiltrado en el hospi-tal, en la mejor tradición del géne-ro, provocaría la actuación de uninverosímil gobierno provisional queactúan con dureza ante el indefen-so ciudadano francés que es Schwei-tzer. El final feliz restaura la bondaddel doctor sobre las maquinacionesde los malvados y la concesión delNobel premia una vida ejemplar.Anacronismos, obsesiones conspi-ratorias, ecologismo de vanguar-dia, gobierno mundial frente a ini-ciativas de reformas individuales.Las imágenes cinematográficas tie-nen valor histórico no solo en cuan-to a la reproducción de una realidadpasada sino también porque ponenen evidencia los valores, las espe-ranzas y los temores del presenteen que se ruedan. ❑

Referencias1.- Carreras Panchón, A.: AlbertSchweitzer: Ficción y reconstruc-ción histórica en el cine. Rev MedCine 2013; 9 (1): 31-42_____________________________________* El autor agradece el valioso aportede Antonio Carreras Panchón (ref. 1)

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E l aumento global de la resistencia a los antibió-ticos es una amenaza cada vez mayor para lasalud pública lo que daña nuestra capacidad deluchar contra infecciones potencialmente letales,

como la tuberculosis.(1) Más aún, los esfuerzos paradesarrollar nuevos antibióticos no se condicen con estecrecimiento de la resistencia microbiana, lo que resultaen una urgente necesidad de lograr nuevas estrategiaspara derrotar las infecciones bacterianas.(1)

En un artículo publicado online en el journal NanoLetters, investigadores del MIT, el Broad Institute ofMIT and Harvard, y la Universidad Harvard, revelan quehan desarrollado un nuevo método para destruir bac-terias perjudiciales.(1) Estos investigadores han desa-rrollado por medio de ingeniería genética unas partícu-las, conocidas como “fagémidos” o “fásmidos”, capacesde producir toxinas que son letales para las bacteriasdiana. (2)

Bacteriófagos: son virus que infectan y matan a lasbacterias; han sido empleados durante muchos añospara tratar infecciones en países tales como los perte-necientes a la exURSS. A diferencia de los tradicionalesantibióticos de amplio espectro, estos virus se dirigendirectamente a la bacteria sin dañar la microfloranormal del organismo. Sin embargo los bacteriófagostambién pueden provocar efectos colaterales poten-cialmente perjudiciales, de acuerdo con lo expresadopor James Collins, Profesor de Ingeniería Médica yCiencia del Departamento de Ingeniería Biológica eInstituto de Ingeniería Médica y Ciencia del MIT, quienllevó a cabo la investigación.

Collins dijo: “Los bacteriófagos matan a las bacte-rias por medio de lisis de la célula o provocando suestallido, pero esto es problemático, dado que puedenllevar a la liberación de toxinas celulares perjudiciales.Estas toxinas son capaces de producir sepsis y aun lamuerte en algunos casos.”

En investigaciones previas, Collins y sus colabora-dores sometieron a los bacteriófagos a un proceso debioingeniería, de modo tal que liberaran proteínas queno produjesen el estallido celular, aumentando – por elcontrario – la efectividad de los antibióticos cuando selos administraba al mismo tiempo.

Para llevar a cabo este trabajo temprano, losinvestigadores se dedicaron a desarrollar una tecnolo-gía parecida que se dirigiese y matase bacterias espe-cíficas, sin provocar el estallido celular y la liberación desus contenidos.

Para ello emplearon técnicas biológicas sintéticas afin de desarrollar una plataforma de partículas denomi-nadas “fagémidos”. Estas partículas infectan las bacte-rias con pequeñas moléculas de ADN (conocidas comoplásmidos), capaces de replicarse independientementedentro de la célula huésped.

Los plásmidos son modificados genéticamente paraque una vez dentro de la célula, expresen diferentesproteínas o péptidos – moléculas conformadas porcadenas cortas de aminoácidos – que son tóxicas paralas bacterias, de acuerdo con lo expresado por Collins,quien agregó: “Sistemáticamente probamos diferentespéptidos y toxinas antimicrobianos, y demostramosque cuando se combina una cantidad de éstos dentro

de los fagémidos, se pueden matar la mayorparte de las células de un cultivo.”

Las toxinas liberadas están diseñadaspara interrumpir diferentes procesos celula-res, tales como la replicación bacteriana,provocando así la muerte celular sin estallido.

PUNTERÍA PRECISA

Collins señaló que los fagémidos tambiéninfectarán a una sola serie específica debacterias, dando por resultado un sistemaaltamente específico.

“Esto puede ser empleado para destruirbacterias de especies muy específicas, comoparte de una terapia antiinfecciosa, al mis-mo tiempo que se respeta el resto del micro-bioma”, agregó.

Cuando los investigadores controlabanla respuesta de las bacterias a una reinfec-ción reiterada con fagémidos, no detecta-ron signos de resistencia significativa a las

Futuros Antibióticos:Bioingeniería aplicadaCCCC C

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Por el Dr. Enrique L. Sánchez (*)

Fig. 1: En esta ilustración, plásmidos fagemídicos infectan unabacteria diana. (Imagen: Christine Daniloff y José-Luis Olivares/ MIT(ilustración de los plásmidos: cortesía de los investigadores) (1).

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partículas. Según Collins, esto significa que se puedenhacer múltiples rondas de administración de fagémi-dos, a fin de lograr una terapia más efectiva.” Estocontrasta con la infección reiterada con bacteriófagos,en la que las bacterias sí desarrollan resistencia amedida que pasa el tiempo.

Si bien Collins reconoce que las bacterias en últimainstancia desarrollarán resistencia a cualquier formade estrés que se ejerza sobre ellas, las investigacionessugieren que es probable que les tome más tiempodesarrollar resistencia a los fagémidos que a la terapiaconvencional con bacteriófagos.

Podría administrarse un “cóctel” de diferentes fagé-midos con el objetivo de tratar infecciones por gérme-nes no identificados, de modo similar al que hoy en díase emplea para los antibióticos de amplio espectro,pero es más probable que sean utilizados juntamentecon herramientas de diagnóstico rápido, actualmenteen desarrollo, que les permitirían a los médicos tratarinfecciones específicas. Según Collins, “primero sedebería efectuar una prueba diagnóstica rápida paraidentificar la bacteria, administrando luego el fagémidoadecuado para matar al patógeno.”

Los investigadores están planificando expandir suplataforma por medio del desarrollo de un rango másamplio de fagémidos. Hasta ahora han experimentadocon un set de fagémidos específicos para E. coli, peroactualmente esperan crear partículas capaces de des-truir patógenos tales como Clostridium difficile y deVibrio cholerea, causante de cólera.

El mencionado trabajo demuestra que utilizandobiología sintética para modificar un determinado gen en

un fago para hacerlo más tóxico para un patógenodefinido, puede llevar a la obtención de partículasantimicrobianas más efectivas que con los procedi-mientos clásicos, tal como afirmó el Dr. Alfonso Jara-millo, profesor de biología sintética en la Universidad deWarwick, en el Reino Unido, quien no estuvo involucra-do en la investigación. Este investigador explicó que “lacombinación de derivados genéticos sintéticos confagos como vehículos de transporte permite una aproxi-mación sistemática a la reprogramación de la bacteriapatógena, lo que la lleva a la muerte. Señaló ademásque el enfoque sobre fagos no replicativos es tambiénmuy adecuado porque el uso de estas partículas es másfactible en seres humanos, ya que no se los consideraorganismos genéticamente modificados.” Agregó quelos investigadores han creado una forma mejorada deterapia con fagos que puede llegar a convertirse en losantibióticos del futuro. ❑

Fuente: Massachusetts Institute of Technology

Referencias:1. Future antibiotics. Bioscience Technology. 25/06/2015.2. Gómez M. y Echenique V.: Herramientas básicas deingeniería genética. En Gómez M. y Echenique V.: Biotec-nologia y mejoramiento vegetal. Capítulo 3. Pág. 43.

(*) Asesor farmacológico - Ex-Director Médicode Schering-Plough - Ex-Docente de FEFYN,elsanchez1211@hotmail.com

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Por el Dr. Antonio Ángel Camerano (*)

De la Duda a laInvestigación...

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(*) Médico. Magíster en Administración de Sistemas yServicios de Salud. UBA – FSG (en trámite). Autor del LibroLa integración entre financiadores y prestadores en elsistema de la seguridad social Argentina. Fundación Sana-torio Güemes; 1ra edición (abril 21, 2015).

D ícese de la duda como la incertidumbre ante la ver-dad o falsedad de un enunciado. La duda era lacondición que los escépticos consideraban su-ficiente para suspender el juicio. En Descartes ad-

quiere un carácter metodológico, al conferirle sólo un va-lor provisional, en tanto no se alcance alguna verdad dela que no se pueda dudar.

La filosofía tiene una cierta degradación progresiva yque el método está muy bien para ámbitos no físicoscomo las matemáticas pero en cuanto nos encontremosen ámbitos que tengan en cuenta el mundo sensible, estapostura filosófica no será útil. Descartes fue un granfilósofo ya que le debemos muchos conceptos matemá-ticos, muchas conexiones neuronales y, sobre todo, elinicio del racionalismo.

Filósofo es aquel que sabe lo que tiene que pensar. ConDescartes, la libertad del espíritu opone la unidad pensantea la generalidad de la opinión. No se trata de una meraalternativa entre otras para “entrar en materia”; dar lugara lo que se abre paso cuando ha llegado la hora: lainstauración del pensamiento filosófico. Su temporalidadnada tiene que ver con la ordinaria, mundana. Tiene supropio tempo; es comienzo absoluto, fundación.

La evidencia de esta simplicidad o generalidad inteligi-ble no se obtiene en absoluto por medio de una reduccióncontinua que descubre a cada paso la resistencia de unnúcleo de certeza sensible o imaginativa. No se experi-menta ninguna invulnerabilidad de lo sensible a la duda.

Gabriel d’Empaire ha expresado que si la calidad es unode los derechos a la salud. Y dudamos de la misma,investigamos: ¿Qué es calidad? Es hacer lo correcto, enforma correcta. Una metodología que consiste en la recolec-ción sistemática para la toma de decisiones, la aplicación dela ciencia y tecnología que maximice beneficios para la saludsin aumentar en forma proporcional sus riesgos.

Federico Tobar nos ha enseñado que tiene valor lainvestigación sanitaria en la Macro gestión o planificaciónestratégica de políticas de salud, por ejemplo a losefectos de asignar adecuadamente los presupuestos aservicios y sistemas de salud, con la posibilidad de medirsus costos y producción. También de reformular o aggior-nar los indicadores de las Normas.

En mi Tesis de Maestría he expresado que es funda-

“La duda es lo que genera la investigación.No tengan miedo de decir que

algo dudan, o que no saben”(Dr. Mario Lugones, Acto de Adjudicación, Residencias

2015, UBA - FSG)

mental considerar la transformación en la forma como elprofesional se percibe a sí mismo y la percepción por lasdemás especialidades, reconociéndolo ahora como unparticipante del equipo de salud. Este último aspecto esquizá el más preocupante de los cambios observados enel perfil profesional del médico en la actualidad. Estoimplica orientar la formación hacia la atención primaria,desplazar al hospital como núcleo único de educaciónmédica y reconocer, en los nuevos currículos, la impor-tancia de las características demográficas y los proble-mas de salud prevalentes en nuestra sociedad.

Un concepto clásico y que se torna en mí repetitivoperteneciente a Ortún Rubio define a la eficiencia comola marca del virtuosismo en medicina, pero que el caminoa la eficiencia pasa por la efectividad. Que la ética médicaexige la consideración del coste (presupuesto) de opor-tunidad en las decisiones diagnósticas y terapéuticas.Que las utilidades relevantes son las del paciente.

La actuación médica supone que se practiquen laspruebas y que se actúe tomando no sólo las precaucionesnormales (en las que siempre se corre algún riesgo, puesno puede garantizarse que siempre la salud y la vidatriunfen en el combate contra la enfermedad) sino másallá de las normales, acentuando hasta el límite máximolas precauciones con el fin de reducir al mínimo de lorazonable los riesgos derivados del tratamiento médico.

La Real Academia Española define a la sensibilidad(Del lat. sensibilitas, -atis) como la propensión naturaldel hombre a dejarse llevar de los afectos de compasión,humanidad y ternura. Trabajar por ello es luchar por losderechos de las personas que tenemos a nuestro cuidado,porque para cumplir eficientemente la tarea, es indispensa-ble estar compenetrado con la realidad social del otro.

La frase de Mario, movió mi pensamiento a la duda,al método y a la investigación como producción deconocimiento. ❑

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Por el Dr. Fernando G. Mariona

Sugerencias para la defensa encasos de distocia de hombros y

parálisis del plexo braquial2da parte (final)

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Abogado - Director de TPCCompañía de Seguros S.A.

A bstract: Entre las demandas más comunes,costosas, difíciles y complejas para defenderdentro del ámbito de la responsabilidad profe-sional médica se encuentran los reclamos

judiciales por distocia de hombros con lesiones perma-nentes (12 meses o más posnacimiento) del plexobraquial. El afectado será un recién nacido, infante oniño que sufrió una lesión severa que se alegará fuecausada por la comisión u omisión del médico duranteel parto. Las demandas generalmente incluirán a lainstitución donde el parto se realizó. Los representan-tes legales del damnificado serán los padres en repre-sentación del menor. Los progenitores reclamarán porsu propio derecho respecto de daños que han sufridocomo consecuencia del mencionado evento. En generalesas demandas son por montos muy elevados.

¿Cuáles son los cuidados para los casos dedistocia de hombros que un obstetra mediono puede dejar de conocer y realizar?

El listado que aparece a continuación es un resumende los puntos que suelen cuestionarse en los casosllevados a juicio y relacionados con la distocia dehombros, los cuidados prenatales, el trabajo de partoy el parto en sí.

Cuidados prenatales (generalmente evolu-cionados en las fichas de consultorio delmédico/médica tratante)

¿Se registró de manera adecuada la historia médica dela paciente durante su embarazo?En ella debería incluirse lo siguiente:● La paciente es primigesta, secundigesta, multi-

gesta.● Antecedentes de distocia de hombros.● Antecedentes de complicaciones en partos ante-

riores.● Peso de bebés anteriores (de más o de menos de

4.000gs.).● Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional.● Obesidad.¿Se le realizó una pelvimetría (examen físico para medirlas dimensiones púbicas) a la paciente? Si bien lapelvimetría ya casi no se utiliza para determinar laforma de parto, los peritos de la parte actora suelenobjetar la decisión del médico de omitir este examen.

Diabetes gestacional● ¿Se realizaron las pruebas apropiadas? ¿Existen

constancias escritas de haber sido indicadas y de latranscripción a la ficha clínica de los resultados?

● Si se hubiera diagnosticado diabetes gestacional,¿se llevó a cabo tratamiento alguno para modificaresta condición, y los niveles de azúcar en sangrerespondieron adecuadamente al tratamiento? ¿hayregistros escritos de ello en la fichas de consultorio?

¿Se consideró la posibilidad de macrosomía?¿Existió en este caso?:● un aumento de peso excesivo de la madre.● una altura fúndica mayor a la normal en una

determinada etapa gestacional.● obesidad de la madre.

Si existió la sospecha de macrosomía, ¿se intentó dealguna manera estimar el peso fetal en las semanasprevias al parto? ¿Existen registros escritos de ello?

Si existían factores de riesgo de distocia de hombros(sospecha de macrosomía fetal, diabetes gestacional,historial de distocia de hombros), ¿se le informó a lapaciente sobre la posibilidad de que el bebé sufrieralesiones de plexo braquial, y sobre las opciones departo? ¿Se registró en las fichas clínicas la informaciónbrindada a la paciente y/o a la pareja? ¿Se documentóello en un Consentimiento Informado específico?

Trabajo de parto:¿Existieron anormalidades durante el parto?● ¿Existió un retraso importante del parto o de la

dilatación cervical, o de descenso vaginal? ¿Sedocumentó?

● ¿Se observaron los parámetros temporales para eltrabajo de parto, considerando su condición demadre primeriza o multípara, y la presencia o ausen-cia de una anestesia peridural? ¿Se documentó?

Aunque las curvas de Friedman han sido cuestionadas,los abogados del demandante con frecuencia las usanen su beneficio.● Si bien el parto inicialmente pudo considerarse

como “normal” y luego aparecieron las complicacio-nes, se lo siguió documentando como “eutócico” ose escribió “distócico” y ¿se explicó por qué?

● ¿Se usaron instrumentos para el parto? Si así fue,¿qué fue lo que se indicó?

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Los partos instrumentados aumentan la ocurrencia dedistocia de hombros.Sin embargo, los estudios que lo demuestran se hanbasado con frecuencia en partos medios, tanto forcipalcomo por extracción al vacío, y no en los bajos, que sonlos tipos de partos instrumentales más usuales en laactualidad.

¿Existían contraindicaciones en relación a un partoinstrumentado, como una posible macrosomía o diabe-tes gestacional?● ¿Debería haberse practicado una cesárea por algu-

na otra razón (como por ejemplo, intolerancia fetalal trabajo de parto)?

● ¿La madre solicitó que se le practicara una cesáreadurante el trabajo de parto? ¿Existen constanciasescritas, testigos?

● ¿Controló el médico obstetra a la parturienta aintervalos regulares adecuados?¿Existen registros escritos coherentes?

● ¿Alguna obstetra o enfermera sospecharon quepodía existir alguna complicación, y aun así no loinformaron de acuerdo con el procedimiento usuala sus superiores, pero sí lo comentaron a la pacientey/o sus familiares?

● ¿Fue adecuada la forma de registrar los sucesos delparto, tanto por parte de los médicos como de laobstetra o del personal de enfermería?

Parto● ¿Se diagnosticó la distocia de hombros oportuna-

mente? ¿Se documentó?● ¿Se pudo haber predicho la macrosomía? ¿Es

posible diagnosticarla? ¿Se explicó a la pareja?● ¿Se siguió el protocolo usual para los casos de

distocia de hombros? ¿Se documentó?● ¿Se llamó al personal adecuado? ¿Se documentó?● ¿Estaba disponible el personal pediátrico adecua-

do? ¿Se documentó?● ¿El médico realizó todas las maniobras adecuadas

para disminuir la distocia de hombros? ¿Las docu-mentó?

● ¿Se realizaron dichas maniobras de forma apro-piada y en la secuencia adecuada? ¿Se documen-tó?

● ¿Se hicieron con demasiada lentitud o rapidez?● ¿Cuál fue la secuencia temporal en relación a la

“ventana de 5 minutos” antes de que se produjeraun daño neurológico significativo?

● ¿Se le practicó episiotomía a la parturienta? ¿Sedocumentó?

A pesar de que las últimas investigaciones demuestranque las episiotomías no inciden de manera alguna en loscasos de distocia de hombros, con frecuencia aún secuestiona la realización o no de una episiotomía.

● ¿Se informó/comentó a la familia que en algúnmomento el médico haya entrado en pánico? ¿Lainformación de que ello ocurrió es fidedigna?

● Si ése hubiera sido el caso, ¿existe evidencia espe-cífica de que se hubiera traccionado de maneraincorrecta durante el momento de pánico? Deberíaevitarse el uso escrito de la expresión “tracciónexcesiva” al referirse a la fuerza que utilizó elmédico en el momento del parto. Por definición, lapalabra “excesiva” significa “demasiado”. Es una

palabra que puede ser juzgada como negativa paralos intereses del médico y/o de la institución. Esmejor referirse a una tracción “apropiada según lascircunstancias”.

● ¿Qué grado de tracción se aplicó a la cabeza del fetotanto antes como después de tener el diagnóstico dedistocia de hombros? ¿Se documentó?

● ¿Presenta el RN alguna otra lesión?● ¿Cuáles fueron los resultados del test de Apgar del

bebé? ¿Sólo estuvo inmóvil en el primer minuto, oexiste evidencia de un daño mayor, con resultadosde Apgar inferiores a siete a los 5 y los 10 minutos?¿Se documentó?

Cuidados neonatales:● ¿Los médicos y el resto del equipo de neonatología

cumplieron con sus obligaciones de acuerdo con lasdescripciones bibliográficas de cuidados adecua-dos? ¿Se documentó?

● ¿Controlaron a la paciente a intervalos regularesrazonables? ¿Se documentó?

● ¿Leyeron correctamente la tira de monitoreo fetal?¿Se registraron los resultados y se agregaron yconservaron todas las tiras en la HC?

● ¿Notificaron al médico de los resultados de maneraapropiada?

Documentación● ¿Se documentaron los procedimientos adecuada-

mente?● ¿Las notas escritas y dictadas en la historia de-

muestran que el médico actuó con la debida diligen-cia y conocimiento?

● ¿Existen notas en la historia clínica de otro personalmédico que contradigan al médico o que indiquenque el médico no cumplió con los cuidados médicosadecuados?

Posparto● ¿Habló el médico con la familia de la paciente

después del parto para explicarle lo sucedido?● ¿El doctor siguió en contacto con la familia?● Tenga en cuenta que el reclamo puede llegar varios

años después. Por más que el plazo de prescripciónliberatoria se reducirá a partir de agosto de 2015, elplazo podrá empezar a contarse a partir de lafinalización del desarrollo de la “noxa” traumática.

Recomendación final:El nuevo Código Civil y Comercial que entró en vigenciaa partir del 1 de agosto de 2015 establece que la pruebade los factores de atribución de la responsabilidad y delas circunstancias eximentes corresponde a quien losalega (art. 1.734), aunque el juez puede distribuir lacarga de la prueba ponderando cuál de las partes estáen mejores condiciones de aportarla (art. 1.735). Lasdisposiciones del Nuevo Código Civil se deberán com-plementar con los principios expuestos en la Ley deDerechos de los Pacientes, en su relación con losprofesionales e instituciones de salud, respecto delcumplimiento del deber de información, de la realiza-ción del proceso para la obtención del ConsentimientoInformado del Paciente, de la forma de realización ycontenido de la historia clínica. Es decir que todos estosdeberes y derechos seguirán rigiendo para cuando losjueces tengan que analizar la responsabilidad civil delos médicos y de los establecimientos sanitarios. ❑

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Por el Dr. Floreal López Delgado

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Abogado y asesor sanatorial

El nuevo CódigoCivil y Comercial

(4ta. parte)El daño resarcible y quiénes pueden reclamarlo

LAS REFORMAS Y SU INCIDENCIALOS LEGITIMADOSSon aquellos a que la ley confiere el derecho a deman-dar civilmente.

AHORA Y EN GENERALEl nuevo Código amplía la definición de los “legitima-dos” pero con ciertas saludables limitaciones.Es todo aquel que sea titular de “un derecho o uninterés no reprobado por el ordenamiento jurídico, quetenga por objeto la persona, el patrimonio…”Tiene un doble aspecto: que no sea “ilícito” entendién-dose por tal a “no contrario a la ley”.Debe existir norma legal que prohíba o sancione o almenos prive de exigibilidad a la conducta que la víctimainvoque como causa del daño, un ejemplo exageradoen pro de la simplicidad: si alguien demandara por lamuerte de otro de quien era socio en un emprendimien-to delictivo, o al menos ilícito: tener una financiera ocasa de cambios clandestina no tiene “legitimación”.Tampoco la tiene si el interés invocado excede los límitesimpuestos por la “buena fe, la moral y las buenascostumbres” o es un ejercicio abusivo del derecho.Es buena técnica legislativa la repetición de las definiciones(aunque parezcan “antiguas”) más que por el texto “en sí”,porque están elaboradas por la jurisprudencia que los haprecisado y resignificado y si el Congreso no ha querido cambiarlo que ya estaba, es bueno que no cambie la definición.Llevó años de elaboración jurisprudencial arribar a laconclusión que lo que antes era “ilícito” o “contrario a lamoral y buenas costumbres” ya no lo era y por ello su titularestaba legitimado para demandar una indemnización.

LAS LIMITACIONES A LA LEGITIMACIÓNNo cualquier “daño” legitima a demandar.El Código distingue entre “daños patrimoniales” que son, enprincipio todos aquellos que acrediten una “lesión” a underecho o interés “lícito” inclusive los de incidencia colecti-va, que amplía notablemente la capacidad de demandar.De los “no patrimoniales” en los que, felizmente,restringe la legitimación a el damnificado directo y si esinterpuesta en vida, sólo se transmite a los sucesoresuniversales.Y si del hecho resulta su muerte o “gran discapacidad”también lo hace “según las circunstancias” a quienes yalo estaban en el viejo Código: los ascendientes (padresen el actual sentido amplio de la filiación) los descen-dientes (hijos) y el cónyuge.

AMPLIANDO LOS LEGITIMADOSY quienes convivían con aquél “recibiendo trato familiarostensible”.

La definición de “convivientes” amplía notablemente alos legitimados ya que no exige vínculo familiar directo,menos aún genético, por ejemplo podría calificarse de“conviviente con trato familiar ostensible” al hijo de lapareja nacido o no de una relación anterior o adoptadopor la anterior o a cualquiera sin relación jurídicamenteformalizada.

Y LA LEGITIMACIÓN POR LOS DAÑOSRECLAMABLES:Estos nuevos legitimados lo están plenamente y porderecho propio: no es necesario que el fallecido hayaejercido en vida su derecho, tienen una acción amplia y porel daño que acrediten haber sufrido en forma personal.

LAS INDEMNIZACIONESEn esta parte se han incorporado rubros que noestaban en el Código anterior y que el devenir de lajurisprudencia había admitido en algunos casos.Los rubros tradicionalmente admitidos eran: pérdida odisminución del patrimonio de la víctima (antes “dañoemergente”) el lucro cesante y la pérdida de chance.Y se amplía con “las consecuencias de la violación de losderechos personalísimos de la víctima” de su integridadpersonal, su salud psicofísica, sus afecciones espiritualeslegítimas.Y las que resultan de la interferencia en su “proyecto de vida”.No es positiva la ampliación.La incorporación a la ley induce a su reclamo en todaslas situaciones, inclusive en aquellas en que antes nohubieran sido admitidas.En poco tiempo veremos que todos los damnificados lasreclaman.

Y SUS REQUISITOS PARA CONFIGURAR“DAÑO RESARCIBLE”La reforma incorpora la doctrina para la admisibilidadde los daños en la sentencia.No cualquiera puede demandar lo que le parezca porcualquier motivo.Los daños deben ser consistir en un perjuicio directo oindirecto y actual, que son los más fáciles de probar.O los futuros, que siempre son hipótesis sobre lo quepodría ocurrir pero todavía no ocurrió y por ello dedificultosa prueba, están condicionados a que sea“cierto y subsistente” que no es otra cosa que seacreíble y que ocurra según el natural devenir de lascosas: lo previsible.La “pérdida de chance” sólo se admite si es unacontingencia “razonable y guarde una adecuada rela-ción de causalidad con el hecho generador”.Esta limitación tiene gran importancia en el ámbito

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Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal LópezDelgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

médico, donde muchas veces litigamos por lo que enverdad es “pérdida de chance” de curación.El profesional, aún procediendo mal, rara vez causa latotalidad del daño, ante un patología previa del pacien-te, que no ha provocado, no hace todo lo exigiblecientíficamente y no cura o alivia todo lo que es posible.En tal caso sólo debe indemnizar esa pérdida deposibilidad que es la “chance” y no lo que ya tenía elpaciente porque le tocó en (mala) suerte.La definición consagra legalmente esa limitación, queconstituye una buena noticia.

MALAS NOTICIASIntroduce el concepto de la “reparación plena”.Pero en materia de fallecimiento de lesiones o incapa-cidad permanente, física o psíquica, total o parcial, laestima anticipadamente en:“Un capital” cuyas “rentas” cubran la disminución de laaptitud del damnificado para realizar actividades pro-ductivas o económicamente valorables, y “que se agoteal término del plazo en que razonablemente pudocontinuar realizando tales actividades”.En un país con alta inflación crónica existirán gravesproblemas para determinar el monto de ese “capital”.No sabemos a qué estadística deberá atenerse elactuario, el profesional más calificado para esa activi-dad, mucho más un perito contador.¿La estimará sobre el promedio de vida general?En verdad debería hacerlo sobre la expectativa de vida deesa persona en particular, que implica estar a su “chance”de sobrevida, descontando lo que le reste la patologíaprevia, tema controversial y que deberá determinar unperito médico… todos actuando al mismo tiempo.El capital, a su vez deberá mantenerse incólumne de lainflación mediante alguna forma de ajuste que asegurela perdurabilidad del poder adquisitivo.¿Tendrá por buenas las estadísticas del INDEC? Queserán impugnadas por los actores.¿Lo hará con las que publican la UCA o las consultoras

privadas? Que serán impugnadas por los demandados.¿Qué cantidad de títulos valores, ajustados por cuálíndice o moneda deberán poder ser adquiridos paragenerar esa renta?Ante el claro mandato legal los jueces no podránapartarse de la definición.Ciertamente tendremos un aumento de las indemniza-ciones que afectará al sector, las aseguradoras debe-rán recalcular los montos asegurados y advertir a susclientes sobre las nuevas bases de cálculo y éstosdecidir si corren el riesgo del infraseguro, que ahoraserá más evidente.

SÍNTESIS:El nuevo Código Civil y Comercial no innova tanto comopudo hacerlo.La mayor parte de las aparentes reformas no son talessino que receptan lo que la jurisprudencia ya habíaincorporado.El sector corrió el riesgo de ser calificado como activi-dad “riesgosa”, con graves implicancias pero, felizmen-te no ocurrió.Es positivo el acortamiento de los plazos de prescripción.Es negativa la ampliación de los legitimados parademandar, pero subsisten las limitaciones de causali-dad en la determinación de los daños.Los nuevos rubros indemnizatorios serán incorporadosa todas las demandas, con o sin razón.La definición de los rubros que componen la indemniza-ción por muerte o discapacidad permanente traerá unaumento de los montos demandados que obligará arever los montos asegurados teniendo en cuenta losnuevos legitimados y la “fórmula de cálculo” a lo quedeberá restarse el plazo de prescripción acortado.

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La Salud Públicabajo amenaza

(primera parte)

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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

D espués de muchos años de silencios, algunosde ellos cómplices, y mucho otros inculcadospor la herencia de los temores, algunas socie-dades científicas, otras organizaciones no

gubernamentales, y no pocos individuos consideradosprofesionales de la salud, han comenzado a despertaralzando sus voces, observando que luego de lasdecisiones que se vienen adoptando en Europa, mu-chas de ellas con forma de recortes, otras con formasde cercenamientos de compromisos de conciencia,limitaciones que agreden las éticas y el sentido de losvalores, por ende de derechos, han afectado grave-mente ya no sólo al ejercicio profesional, sino tambiéna los derechos de los pacientes y junto con ello alfuncionamiento de la “salud pública”… manipulandopresupuestos desintegrados… modificando los crite-rios de financiamiento, cerrando servicios, invadiendolos ámbitos de servicios relativos al tema que nosocupa, e incluso cerrando puertas a las necesidadesde los pacientes, sin omitir la producción de deudas aescalas catastróficas.

La organización no gubernamental conocida comoMédicos Sin Fronteras (entre otros que han alzado susvoces), ha efectuado este mismo año dos denunciassobre acuerdos que destruyen y/o comprometen seria-mente y/o cercenan la universalidad del derecho huma-no/ciudadano a la salud pública, a las coberturassociales solidarias, y bloqueando el acceso de lospacientes a sus tratamientos… sumado a ello, la impo-sición selectiva de los accesos sociales a las inmuniza-ciones, el incremento brutal de precios (rango decalamidad) que impiden que se cursen tratamientos, ynumerosos etcéteras que acompañan a antojos políti-cos y corporativos que pretenden terminar con la saludpública y sus mentados beneficios.

Promover la salud privada para abordar fines y/onecesidades sociales es una imprudencia propia de losantojos políticos que se observan en una Europa cadavez más confundida… y digo promover la salud privadaporque es evidente que los recortes cursados en laactual gestión político-económica española han servidocomo ejemplo de limitaciones que poco a poco se vanimponiendo en el resto de la mal llamada UE, haciendoque las personas pierdan progresivamente sus dere-chos universales. Sin lugar a dudas, la salud privada,con un rol bien determinado, es incapaz de cumplir y/o cumplimentar fines y necesidades sociales globales,mucho menos contemplar desequilibrios epidemiológi-cos que afectan a los anónimos y a los invisibles de

cualquier sociedad humana, sea en occidente o sea enoriente.

Si bien todas las áreas de servicios de la saludpública se están viendo comprometidas por estas polí-ticas, en cualquier lugar de la Tierra (dejando en claroel carácter global de la humanidad y sus espacios), haydos que ponen en peligro los ya inestables equilibrios dela salud como entidad global y planetaria… siendo ellos:el primero las inmunizaciones (vacunas), el segundolos tratamientos para enfermedades crónicas… enten-diendo que no son únicamente dichas franjas terapéu-ticas las que están padeciendo las “demencias” estra-tégicas que intentan agregar exclusión donde anteshabía una precaria inclusión.

En la práctica, es necesario considerar que la Tierraes una sola epidemiológicamente hablando, y que lo quehoy afecta al oriente puede mañana mismo afectar aoccidente y viceversa (ejemplos: malaria, dengue, MERS,hepatitis, HIV, H1N1, H3N2, tuberculosis, etc.). Más aúncon la temible influencia de un cambio climático queafecta a toda la geometría del planeta haciendo que seproduzcan caldos de cultivo nunca antes vistos, jamásregistrados, y de consecuencias desconocidas para lacontinuidad de todo lo que existe. Sumado lo antedichoa usos irracionales de muchos medicamentos y otra vez,numerosos etcéteras que no caben en estas líneas pormeras cuestiones de espacio, y no de consideración.

Por un lado, MSF denuncia la presión de EstadosUnidos, Japón, Suiza y la UE (Unión Europea) sobreIndia a efectos que modifique su política de produccióny precios de medicamentos genéricos. Una presión quese traduce como avasallamiento del derecho al accesode medicamentos de bajo precio promedio por parte desegmentos poblacionales cada vez más excluidos decualquier sistema de salud que priorice lo público. Elintento corporativo de modificar la política de la Indiadebe entenderse como un atentado a la salud de losseres humanos imposibilitados de pagar precios “injus-tos” para intentar curarse, y aparece adecuado señalarque, en dicha condición se encuentran dos tercios de lapoblación humana, siendo que los más negados soncubiertos por servicios solidarios de ONG´s que reem-plazan a los estados ausentes que hoy pavonean suspolíticas por todo el orbe (África, Asia, América latina,y en la propia Europa).

No es lo único, MSF denuncia el convenio TTP(Acuerdo de Asociación Transpacífico) que según defi-ne en su documento: “Hemos alzado la voz tan altocomo podemos, advirtiendo repetidamente que éste es

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un pésimo trato para el acceso a los medicamentosasequibles”, declaró Manica Balasegaram Director Eje-cutivo de la Campaña de Acceso de MSF, “todos losMinisterios de Salud, los grupos humanitarios, comoMSF, y los programas de salud mundial financiados porel gobierno de EE.UU. dependen de medicamentosasequibles para proveer atención médica. A pesar delas advertencias repetidas de MSF, otros expertos ygrupos interesados, incluso otros países, los negocia-dores de EE.UU. han impulsado disposicionesque benefician a las compañías farmacéuticas a costade más de 800 millones de personas que necesitanacceso a medicamentos genéricos asequibles en lospaíses actuales del TPP”.

El problema no se limita a 800 millones de personas,ya que tal lo citado anteriormente, dos tercios de lahumanidad se ve afectada por una estrategia que seasemeja más a una conducta nazi que a un modelosolidario global, priorizando los intereses de pocos yagrediendo las necesidades de la mayoría. El tema noes menor y arrasa la concepción alemana impuesta en1881 por su mentor Otto von Bismarck como piedrafundamental de un sistema que ha sido ejemplo evolu-tivo de coberturas sociales.

Lo expuesto hasta aquí, deja en claro que 2015puede ser el quiebre de todo lo cursado en salud públicaa nivel mundial, y de ser así, la epidemiología terrestrese vería gravemente comprometida al proveer serviciosa pocos en desmedro de los muchos que, separados delas atenciones médicas, verían limitados sus accesos aeventuales atenciones, diagnósticos y curas. De hecho,de por sí, el actual modelo de construcción de precios dela industria farmacéutica (vigente/consecuente a la

segunda guerra mundial), determina que la mayoría delos pacientes con afecciones crónicas queden afuera decualquier servicio médico que recomiende una determi-nada secuencia terapéutica, y prueba de ello es la escasaadherencia terapéutica que se revela en la propia Euro-pa, donde la crisis se ha comido a los enfermos. ❑

Referencias bibliográficas1. RIUS SANJUAN, JUDIT 24 JUL 2015 – El País La saludpública, bajo amenaza | Ciencia | EL PAÍS.2. India: la farmacia de los pobres, de nuevo en peligro India:la farmacia de los pobres, de nuevo en peligro (Médicos SinFronteras; 11 de junio de 2015).3. Los negociadores del TPP deben corregir el acuerdocomercial más perjudicial de todos los tiempos para la saludmundial TPP el acuerdo más perjudicial para acceso a medi-camentos (Médicos Sin Fr. Dudas y certezas sobre los techosde gasto máximo, Junio/Julio 2015 - Silvia C. Carpallo. ElMédico Interactivo: http://www.elmedicointeractivo.com/ana-lisis/informes/134244/dudas-y-certezas-sobre-los-techos-de-gasto-maximo5. MedlinePlus, Biblioteca Médica de los Estados Unidos deNorteamérica. Los oncólogos de EE. UU. denuncian los altoscostos de los fármacos para el cáncer: MedlinePlus en español.

Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2015-07-29. Copyright by Cerasale, 2015. Derechos reserva-dos. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com |CIENCIAS MÉDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com |CIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.com |GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA®Ocho años ▲▲▲▲▲ 15 millones de lectores ▲▲▲▲▲ 185 mil documen-tos editados ▲▲▲▲▲ 500 millones de consultas reales ▲▲▲▲▲ tradu-cidos a doce idiomas ▲▲▲▲▲ 83 países registrados (acceso librey gratuito).

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Por el Dr. Jorge Gilardi

Médicos Municipales:Apuesta a la capacitación

y al crecimientoOOOO OPI

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Presidente de la Asociaciónde Médicos Municipales

E n los últimos meses la sociedad participó activa-mente a través del voto en cuanto acto elecciona-rio fue convocada a raíz del modelo PASO queinstrumentó la clase política para definir a los

candidatos. En ese contexto mucho se habló del pasadoy se hicieron promesas acerca del futuro; muchos ade-más le dedicaron un ápice al área de salud.

Si trazamos una analogía, la Asociación de MédicosMunicipales es una institución que a través de los años se ha transformado en una referencia a la hora del trata-miento de temas que verdaderamente impactan en elcorazón del sistema.

Como toda Institución gremial y democrática el disen-so interno se canaliza a través del debate y de las urnas,y es aquí donde en los últimos años el respaldo a la actualconducción ha sido contundente.

Esto es importante porque nos permite hacer balances.Si nos detenemos y miramos hacia atrás nos damos cuentade cuánto hemos crecido desde lo institucional hastalo social, por ejemplo con nuestro Polideportivo comoestandarte de un sueño cumplido para muchas generacio-nes en donde el día del niño fue festejado por más de 3.000personas.

La vida interna de la AMM va más allá de la discusiónsalarial, que vale decirlo en los últimos años ha sidofavorable y se cerraron acuerdos superiores a la inflación loque mantiene y mejora el valor de los ingresos.

La AMM puso al desnudo un tema que estaba fuera deagenda y que está relacionado con la inseguridad en loshospitales. Hoy nadie nos puede descalificar, somos escu-chados y hemos obligado a las autoridades de turno a quetomen medidas para atacar un flagelo en ascenso; lodecimos con firmeza porque desde todo el país recibimosconsultas de asociaciones colegas que nos preguntancómo es nuestro protocolo que asiste al que asiste. Nadienos puede cuestionar cuando nos paramos delante de losmedios para denunciar; lo hacemos cuando es necesarioy la gente nos cree: somos creíbles.

Sin embargo, también hay una vida interna que nospermite mirar hacia delante; además no nos olvidamosque atender nuestra formación médica es una de nues-tras grandes responsabilidades, dado que la capacitación

y la actualización de los profesionales es una de lasmejores formas de optimizar la salud pública.

Debemos enorgullecernos de que los médicos munici-pales sean considerados no sólo por su capacidad y calidaden la atención, sino también por el compromiso y lavocación que despliegan en la atención a los pacientes.Hace veinte años poníamos en marcha el edificio denuestro Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud. Losconceptos y formas de enseñanza allí vertidos siempreacompañaron las nuevas técnicas de instrucción; de igualmanera continuaremos haciéndolo en el nuevo edificio queadquirimos para poder ampliar la oferta académica y lascomodidades de los profesionales.

Resulta relevante destacar que la actualización de losprofesionales que concurren a capacitarse es únicamenteposible en un marco en que el instituto se ha actualizadotambién. Los avances tecnológicos, al igual que los cam-bios en los paradigmas de la comunicación y la transmisióndel conocimiento hacen que constantemente debamossometernos a dicha actualización; es por eso que desdenuestro instituto incorporamos al modo tradicional deenseñanza, los cursos virtuales, modalidad que facilita yacerca la capacitación a miles de colegas. Sumado a esametodología, en breve incorporaremos simuladores quenos permitirán ofrecer capacitación con la más recientetecnología disponible, algo fundamental para poder estaren el nivel de los países más avanzados en el ámbito de laformación.

Esta combinación nos pone orgullosos porque es unademostración que la AMM además de ocuparse de lossalarios, las condiciones y medio ambiente de trabajo, losjubilados y las estructuras edilicias y tecnológicas, reafir-ma también su compromiso con la educación y la forma-ción, a fin de poder brindarles a nuestros asociados lasmejores posibilidades que existen en el sector.

Los objetivos que nos trazamos son amplios ycomo hemos demostrado no nos conformamos con loque tenemos hasta ahora, queremos ir por más ydarle a los colegas las mejores herramientas paraformarse, además de reafirmar nuestra indeclinablelucha por una salud pública de calidad. Ése es nuestrocompromiso. ❑

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