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Módulo hipertensión arterial I:
Mediciones Ambulatorias de la Presión Arterial:
Rol en el diagnóstico y evaluación del tratamiento
Dra. Jessica Barochiner
Sección Hipertensión Arterial,
Servicio de Clínica Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires
La disertante declara que no existe conflicto de intereses.
Los distintos ámbitos en que puede
valorarse la PA:
▪ Hospital, Sala de atención primaria,
Consultorio particular -> medición de la
presión arterial (PA) por agente de salud
▪ Vida cotidiana del paciente -> MDPA y MAPA
Valor de la PA Ambulatoria
✓ Reproducibilidad
✓ Sesgo✓ Reacción de alarma✓ Correlación con daño de órgano blanco
y su regresión ✓ Predicción de riesgo CV (población
general, hipertensos tratados y no tratados)
✓ Evaluación más precisa la reducción de la PA inducida por el tratamiento
MAPA(Monitoreo Ambulatorio de
Presión Arterial)
¿A quién le pedimos un MAPA?
Diagnóstico de HTA
Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo
Discrepancias entre las tomas de consultorio y las domiciliarias (HTA de
guardapolvo blanco, HTA oculta)
Sospecha de HTA resistente (para descartar efecto de guardapolvo blanco)
Evaluación de fenómenos hipotensivos sintomáticos
Evaluación de la PA en niños y adolescentes
HTA en el embarazo
Evaluación de la PA nocturna (patrón dipper o non dipper)
Disautonomía (DBT, ancianos)
¿Qué evaluamos en un informe de MAPA?
Estudio técnicamente correcto:
*Equipo validado
*Brazalete de tamaño adecuado
*Programación con frecuencias de tomas adecuadas
*Adecuación a los horarios de jornada laboral
*Depuración de errores
*% de lecturas y registros satisfactorios
¿Cuántos registros mínimos y qué % de registros válidos
deben tener los estudios?
Al menos 20 mediciones válidas en vigilia y al menos
7 durante el sueño (med. seteadas cada 30 min y con
períodos diurno y nocturno fijos).
No más de un 30% de registros erróneos en 24 hs.
Como mínimo 70% de lecturas
satisfactorias
en 24 hs.
90207 ABP Monitor
90217 Ultralite ABP Monitor
Información que obtenemos del MAPA: datos para la
práctica clínica y datos para investigación
Práctica clínica:
Promedios de PAS y PAD
Ritmo circadiano
Investigación:
Variabilidad de la PA (SD, wSD, coef. de variación, ARV)
Cargas hipertensivas
Otros índices: AASI, incremento matutino
Valores de Referencia
En mayores de 18 años se considera hipertensión arterial:
PAS y/o PAD promedio de 24 hs. > 130 y/ó 80 mmHg
PAS y/o PAD promedio Diurno: > 135 y/ó 85 mmHg
PAS y/o PAD promedio Nocturno: > 120 y/ó 70 mmHg
En menores de 18 años se considera hipertensión arterial a valores de PA ambulatoria mayores al percentilo 95 según sexo y talla (tablas a partir de 120 cm. de talla en niños y niñas).
Promedio 24 hs
Promedio diurno
Promedio nocturno
RITMO CIRCADIANO DE LA PA
% Descenso nocturno de la PA en relación a la PA diurna. (PAM) -> Cambios hemodinámicos con el sueño: disminución GC, FC, Rp, tono simpático, aumento del tono vagal.
“DIPPERS” descenso nocturno del 10 – 20%.
“NON DIPPERS” descenso nocturno < 10%.
“HIPER-DIPPERS” descenso nocturno > 20%.
“DIPPERS REVERSOS” incremento nocturno.
NON SLEEPER: se identifica a través del diario del paciente/descenso FC nocturna <10%
El patrón non-dipper se asocia con:
Daño de órgano blanco (HVI, albuminuria)
Aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular
Las condiciones que suelen presentar este patrón son:
❑ HTA resistente
❑ HTA secundaria (HA1, IRC, AOS, feocromocitoma, Cushing)
❑ Falla autonómica
❑ Transplante
❑ Preeclampsia
HTA esencial 25% patrón non-dipper
MDPA(Monitoreo Domiciliario de
Presión Arterial)
¿En qué consiste el MDPA?
Es una técnica de medición de la PA fuera del consultorio:
• Económica
• Sencilla
• Que aporta información diagnóstica, terapéutica y pronóstica
• Permite compensar muchas de las limitaciones de la medición de PA en el consultorio
• Recomendado por: European Society of Hypertension, American Society of Hypertension, AHA, British Hypertension Society, SAHA, Japanese Hypertension Society, WHO, JNC 7.
¿En qué se diferencia de las auto-
mediciones de PA (AMPA)?
AMPA:
• Mediciones que realiza el paciente fuera del consultorio
• En condiciones y con equipos no supervisados
MDPA:
• Es una práctica protocolizada
• Con equipos validados
• Mediciones estandarizadas
• Implican el entrenamiento del paciente
¿A qué paciente le indico un MDPA?
Diagnóstico de HTA/Evaluación de la respuesta al
tratamiento
Sospecha de HGB/WUCH
Sospecha de hipertensión oculta/MUCH
Sospecha de hipotensión (postprandial/inducida por
drogas)
Sospecha de hipertensión resistente
Variabilidad considerable de la PA de consultorio
Para mejorar la adherencia al tratamiento
Para mejorar el grado de control de la PA
¿Qué pacientes no se beneficiarían de un MDPA ?
Fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles
frecuentes
Pacientes con trastornos obsesivos, en los que podría
generarse una ansiedad excesiva con mayores
aumentos en la PA
(=> auto-medicación)
Pacientes con deterioro cognitivo severo, incapaces de
comprender las instrucciones
¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?
2 pre-requisitos:
*Equipos validados
*Brazalete adecuado
¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?
2 pre-requisitos:
*Equipos validados
*Brazalete adecuado
UA -767
Validación AA
Memoria
UA-779/631
UA-787
UA-774 (UA-767 Plus)
Omron M5-1
Omron 705 CP
Memoria e impresora
Omron 705IT Omron M4 Microlife 3BTO-A
Microlife 3AGI
Recomendaciones para el paciente:
Vejiga evacuada
Evitar tabaco y café 15-30 min antes
¿Cómo interpreto un informe de MDPA?
Estudio válido: requiere un mínimo de 12 lecturas
válidas
Al menos 3 días de monitoreo (idealmente 7)
Al menos 2 mediciones matutinas y 2 vespertinas
Descartar las mediciones del primer día para el
análisis
Se define HTA por un valor ≥ 135 y/ó ≥ 85 mmHg
para el promedio de PA obtenido en el monitoreo,
descartando el primer día.
Blood Press Monit. 2018 Feb;23(1):1-8.
EXPERIENCIA EN ARGENTINA
Prevalencia HTO: 20,9%
La prevalencia de HPP fue de 27,4%
En no tratados:
El riesgo aumenta por encima de 150 de PAS y por debajo de 65 de PAD
En tratados:
El riesgo de eventos CV
aumenta con PAS <130 y
es mínimo con PAS=150
COMPARACIÓN CON
MAPA
¿Cuándo utilizar uno u otro
método?
Comparación de las ventajas del MDPA vs el MAPA
MDPA MAPA
Detección de HGB/FGB + +
Detección de HTA oculta + +
Detección de HTA matutina + +
Detección de la PA nocturna y su descenso - +
Monitoreo del tratamiento antihipertensivo + +
Monitoreo de la duración de acción de la droga + +
Seguimiento a largo plazo de la HTA + -
Mejora en la compliance del paciente + -
Mejora en el grado de control de la HTA + -
Reproducibilidad + +
Valor pronóstico + +
Disponibilidad + -
Costo + -
Variabilidad Días 24 hs
Actividad/posición Reposo/sent
ado
Indistinto
¿Cuándo elegir MAPA y cuándo MDPA?
Depende de:
Disponibilidad
Costo
Preferencia del paciente
Diagnóstico inicial MAPA
Seguimiento MDPA
Guías ESH-ESC 2013. J Hypertens 2013; 31:1281-1357. Blood Press Monit. 2018 Feb;23(1):1-8.
Perspectivas…
Perspectivas…
MAPA: Bpro®
Perspectivas…
MAPA: Bpro®
MDPA:
*PA nocturna
Perspectivas…
MAPA: Bpro®
MDPA:
*PA nocturna
*Telemonitoreo
CONCLUSIONES
✓Tanto el MAPA como el MDPA tienen un valor
pronóstico superior a la PA de consultorio
✓ Permiten un diagnóstico y ajuste del
tratamiento más preciso
✓ La elección de uno u otro dependen de su
disponibilidad, costo y preferencia del paciente
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN