“medición de la prevalencia de infecciones nosocomiales

7/25/2019 Medicin de La Prevalencia de Infecciones Nosocomiales

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MEDICIN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

EN HOSPITALES GENERALES DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONESPBLICAS DE SALUD

Informe documental en extenso

Mxico D.F., 11 de Noviembre, 2011


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ndice

Introduccin ....................................................................................................................... 3

Objetivos de la evaluacin ................................................................................................. 5

Metodologa ....................................................................................................................... 6

Anlisis de datos .............................................................................................................. 11

Aspectos ticos ................................................................................................................ 14

Resultados ....................................................................................................................... 15Conclusiones ................................................................................................................... 49

Recomendaciones ........................................................................................................... 51

Bibliografa ....................................................................................................................... 53

Anexo I ............................................................................................................................ 55


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Introduccin

Las infecciones asociadas a cuidados de la salud, conocidas tambin como infecciones

nosocomiales (IN), son un problema relevante de salud pblica de gran trascendenciaeconmica y social y constituyen un desafo para las instituciones de salud y el personal

mdico responsable de su atencin.1

Las IN se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo que se traduce no slo

en un incremento en los das de hospitalizacin y los costos de atencin, sino tambin en

un incremento en DALYS (aos de vida ajustados de discapacidad) en la poblacin. 1

Debido a que las infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se conjugan

diversos factores de riesgo que en su mayora pueden ser susceptibles de prevencin y

control, resulta fundamental la evaluacin continua sobre los programas y polticas

establecidas para su control a nivel nacional.

Las IN se definen como una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado

por una razn distinta de esa infeccin. Operacionalmente, las infecciones que ocurren

despus de 48 horas del internamiento se consideran como nosocomiales. Conforme a la

NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las

infecciones nosocomiales, tambin se consideran nosocomiales las infecciones adquiridas

por los neonatos que se infectan por su paso a travs del canal de parto, las que sedesarrollan en los 30 das subsecuentes a una intervencin quirrgica o que ocurren en el

ao subsecuente a la realizacin de una ciruga en la que se coloc un implante.2

En Mxico se ha estimado que la frecuencia de infecciones en unidades hospitalarias

vara desde 2.1 hasta 15.8%.3En las unidades de cuidados intensivos (UCI) la situacin

es ms preocupante: un estudio realizado en 895 pacientes de 254 UCI en Mxico

encontr que 23.2% de stos tena una infeccin nosocomial. La neumona fue la

infeccin ms comn (39.7%), seguida de la infeccin urinaria (20.5%), la de herida

quirrgica (13.3%) y la del torrente sanguneo (7.3%). La letalidad asociada a estas IN fue

de 25.5%.4En las unidades neonatales y servicios peditricos los riesgos de bacteriemia

son significativos pues a los factores de riesgo conocidos se agregan la saturacin de los

servicios, el uso de mezclas de soluciones parenterales y el abuso en la cateterizacin

umbilical.5-7Por desgracia, la manipulacin de soluciones puede causar un nivel endmico

de contaminacin, incluso en adultos, situacin difcil de detectar pues no se piensa en


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ella y las soluciones contaminadas son tan cristalinas como las estriles.8,9 Esta

contaminacin de soluciones se ha correlacionado con agua contaminada en los

hospitales, como consecuencia de la falta de vigilancia y de adherencia a estndares de

calidad.6,10,11

Por su importancia como causa de muertes y enfermedad, y con base en las evidencias

que muestran la factibilidad de prevenir estos eventos, el Programa Sectorial de Salud

incluy entre sus metas para el periodo 2007-2012 la de reducir la prevalencia de estas

infecciones a un mximo de seis por cada 100 egresos.

A fin de cuantificar el avance en el logro de esta meta e identificar las reas que requieren

atencin inmediata, la Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de

Evaluacin de Desempeo (DGED), encomend al Instituto Nacional de Ciencias Mdicas

y Nutricin Salvador Zubirn (de aqu en adelante identificado como el Instituto) laejecucin del proyecto aqu descrito y del que este informe representa el reporte final.


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Objetivos de la evaluacin

Objetivo general

Determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales generales de lasprincipales instituciones pblicas de salud e identificar las variables personales y de

servicios que inciden sobre la probabilidad de ocurrencia de estas infecciones.

Objetivos especficos establecidos en anexo tcnico

Estimar la prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales generales de los

SESA, el IMSS y el ISSSTE.

Identificar las variables personales y de servicios que modifican la probabilidad de

que ocurra una infeccin nosocomial.

Identificar las polticas usadas para la antisepsia, desinfeccin y esterilizacin.

Conocer la calidad del agua, la funcionalidad de los lavabos y la disponibilidad de

soluciones antispticas para higiene de manos.

Valorar los avances de las estrategias destinadas a reducir la frecuencia de

infecciones nosocomiales.


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Metodologa

Diseo

Estudio transversal.

Poblacin de estudio

Pacientes hospitalizados en hospitales generales de los SESA, IMSS e ISSSTE.

Muestra

La muestra de hospitales se seleccion de manera aleatoria con probabilidad proporcional

al tamao utilizando como identificador de ste el nmero de camas de cada unidad. El

marco muestral se acot a hospitales de segundo nivel que contaban con un mnimo de60 y un mximo de 270 camas censables.

Hospitales seleccionados

Se estudiaron 54 hospitales. Veinte catalogados como Hospitales Generales de Zona del

IMSS, 20 hospitales generales operados por los Servicios Estatales de Salud y 14 del

ISSSTE catalogados como Hospitales Generales o Regionales. Debido a cuestiones de

seguridad, tres de los hospitales seleccionados en primera instancia fueron remplazados

por unidades con las mismas caractersticas. De los resultados finales se excluy elprimer hospital evaluado, por considerarse piloto para afinar los instrumentos de captura,

los mecanismos de obtencin de la informacin y la logstica de campo.

El Anexo 1 contiene la muestra final de hospitales visitados, as como algunas de sus

caractersticas.

Criterios de inclusin

Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con al menos 48 horas de internamiento

al momento de la revisin. Se incluyeron tambin pacientes que haban reingresado al

hospital por una IN, independientemente del tiempo transcurrido desde su reingreso.


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Tipo y operacionalizacin de variables

Variables dependientes:

Infeccin Nosocomial.-Variable nominal, dicotmica (S/No). Se defini con base en los

criterios diagnsticos establecidos en la NOM-045-SSA2-2005.

Variables Independientes:

Sexo.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (Masculino/ Femenino). Se defini de

acuerdo al sexo de nacimiento.

Edad.- Variable cuantitativa discontinua. Se determin con base en la edad referida por el

paciente al momento de la visita o bien en el caso de pacientes con imposibilidad de

responder al cuestionario (ej: pacientes intubados, con demencia, menores de edad) la

fecha de nacimiento registrada en el expediente clnico. En mayores de 1 ao se

registraron los aos cumplidos; en menores de 1 ao pero mayores de 1 mes, la edad en

meses, y en menores de un mes, los das.

Diagnstico de ingreso.- Variable cualitativa, nominal. Definida de acuerdo a la

Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin (CIE-10).

Comorbilidad.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (S/No). Se defini como la

presencia de cualquier otro tipo de enfermedad adems del motivo de ingreso.

Tipo de comorbilidad.- Variable categrica. Se agruparon en comorbilidades ms

frecuentes en variables nominales dicotmicas como la presencia o no de: Diabetes

mellitus (DM), hipertensin arterial (HAS), cncer, obesidad, VIH y otras.

Das de estancia hospitalaria.-Variable cuantitativa discontinua, definida como el nmero

de das transcurridos desde el ingreso al hospital hasta la fecha de evaluacin.

Catter venoso central.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (S/No). Dispositivo

intravascular localizado en vena cava superior, yugular o subclavia observado durante la

exploracin fsica.

Catter venoso perifrico.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (S/No). Dispositivo

intravascular localizado en venas perifricas observado durante la exploracin fsica.


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Das de catter venoso perifrico.-Variable cuantitativa discontinua. Nmero de das que

el paciente ha tenido terapia intravenosa parenteral por medio de un catter venoso

perifrico desde su ingreso registrado en el expediente o en las hojas de enfermera.

Das de catter venoso central.-Variable cuantitativa discontinua. Nmero de das que el

paciente ha tenido terapia intravenosa parenteral por medio de un catter venoso central

desde su ingreso registrado en el expediente o en las hojas de enfermera.

Das de catter urinario.- Variable cuantitativa discontinua. Nmero de das que el

paciente ha tenido un catter urinario desde su ingreso registrado en el expediente o en

las hojas de enfermera.

Antibitico.- Variable nominal dicotmica (S/No). Tratamiento con cualquier

antimicrobiano enteral o parenteral registrado en la hoja de enfermera y/o indicaciones

mdicas al momento de la evaluacin.

Anticido.- Variable nominal dicotmica (S/No). Tratamiento con cualquier anticido

enteral o parenteral registrado en la hoja de enfermera y/o indicaciones mdicas al

momento de la evaluacin.

Ciruga.- Variable nominal dicotmica (Si/No). Cualquier tratamiento quirrgico que se

haya realizado en la sala de operaciones registrado en el expediente clnico.

Recoleccin de datos

La informacin relevante para el cumplimento de los objetivos del proyecto se obtuvo

mediante la revisin de los pacientes y expedientes, incluidos los reportes de laboratorio y

entrevista cuando fue pertinentecon los mdicos y enfermeras tratantes a travs del

llenado estandarizado del instrumento de captura del paciente y hospital. Cada equipo fue

liderado por personal con experiencia clnica y de vigilancia epidemiolgica.

Aspectos logsticos

1.- El responsable de logstica se encarg de la programacin de las visitas a loshospitales, mediante la revisin de lista de hospitales, verificacin de autorizacin de

acceso a stos, presupuesto para viaje, permisos para el personal del instituto y

transporte. La autorizacin de la visita a los hospitales se obtuvo a travs de la

Direccin General de Evaluacin del Desempeo de la Secretara de Salud.

2.- Se inform al equipo de campo designado la fecha y hora de cada visita de campo.


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Formacin de equipo de campo

La formacin de equipo de campo, en la mayora de las ocasiones, dependi del nmero

de camas censables. Los hospitales con 100 camas censables o menos fueron visitados

por un evaluador de hospital (responsable de visita de campo) y una enfermera; aquellos

con un rango entre 101 y 220 camas censables, por un evaluador de hospital y dosenfermeras, y, finalmente, a los nosocomios con ms de 220 camas censables asistieron

un evaluador y tres enfermeras.

Actividades y responsabilidades de equipo de campo

1.- El da previo a la visita, la enfermera revisaba la lista de cotejo de trabajo de campo y

los insumos necesarios.

2.- El da de la visita, esta misma lista era revisada y firmada por el responsable de visita

de campo.

3.- La presentacin del protocolo y del equipo de trabajo ante los directivos del hospital

estuvo a cargo del responsable de la visita, mismo que llevaba la documentacin oficial

del proyecto.

4.- El responsable de la visita se reuna con el personal necesario (director, epidemilogo,

enfermeras) para el llenado estandarizado del instrumento de evaluacin de hospital.

Al final de estas actividades se incorporaba a la revisin de pacientes.

5.- La(s) enfermera(s) estuvieron encargada(s) de la revisin de pacientes y sus

respectivos expedientes, as como de la toma de muestras. Cada una de stas se

rotul con nombre completo del paciente, hospital, cama y fecha.

7.- El responsable de visita de campo se encarg de la verificar la calidad de agua. Se

anot la concentracin de cloro medida y las muestras de agua se rotularon con lugar

de toma, nombre del hospital y fecha.

8.- Al trmino de la revisin de pacientes, el responsable de visita de campo se reuna con

el equipo de enfermeras y revisaba que cada formato hubiese sido llenado

correctamente, as como las muestras correspondientes.

9.- Al finalizar la visita el responsable de campo informaba a los directivos del hospital la

conclusin de las actividades y agradeca las atenciones prestadas.

10.- Al regreso al Instituto se revisaba el formato de lista de entrega de visita de campo.

11.-Dentro de las siguientes 48 horas de evaluacin del hospital se verificaba nuevamente

que los formatos cumpliesen con los criterios del protocolo y estuviesen debidamente

requisitados y se entregaban al encargado de informtica para su captura.


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Los integrantes del equipo de trabajo se reunieron de manera semanal para la revisin de

asuntos generales, avances y cumplimientos de metas.

Determinacin de calidad de agua.

Se tomaron muestras de agua de las reas de urgencias y hospitalizacin de todos los

hospitales con la finalidad de valorar su calidad. Para esto se verific el nivel de cloracin

mediante el uso de clormetros digitales porttiles (Hanna), previamente calibrados. Se

consider que el agua tena una concentracin adecuada de cloro si la lectura arrojaba

una concentracin igual o superior a 0.5mg/L. Adicionalmente, cada muestra de agua se

dej sedimentar por 8 horas y se revis la existencia de sedimento como un indicador de

contaminacin por materia orgnica.

Determinacin de contaminacin de soluciones intravenosas.

Se obtuvieron muestras de soluciones intravenosas en uso en pacientes menores de 2

aos, con al menos 48 horas de internamiento y que no se encontraran recibiendo

infusin de antibiticos, electrolitos, nutricin parenteral o quimioterapia al momento de la

visita. Para la toma de cada una de estas muestras, se solicit que la enfermera o mdico

tratante diera su anuencia para evitar que la extraccin de 1.5 a 2 ml causara disfuncin

del sistema o alteracin alguna en los clculos de infusiones.

Las muestras de soluciones fueron cultivadas en un medio lquido bifsico (HemocultinBio-Rad, Mxico). Las jeringas con soluciones se transportaron al laboratorio a

temperatura ambiente para su posterior cultivo cuantitativo, que se efectu sembrando

100 uL sobre una placa de agar sangre de carnero (Becton-Dickinson de Mexico, Mxico),

extendido con un dispersor de vidrio. Durante siete das, diariamente se verificaba la

existencia de turbidez del medio lquido, en cuyo caso se realizaba un informe con los

hallazgos y una serie de recomendaciones. El documento era enviado, va correo

electrnico, al epidemilogo del hospital afectado y al personal de la DGED.

La identificacin del microorganismo y su sensibilidad se realiz mediante equipos

automatizados (BACTEC). Para el cultivo cuantitativo se multiplicaron por 10 el nmero de

unidades formadoras de colonias (UFC) observadas en agar, a fin de informar la cantidad

por mL.


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Anlisis de datos

El anlisis estadstico se bas en el desarrollo de IN como variable dependiente

(desenlace primario). Dado el esquema de muestreo, se consider que las unidades de

observacin y anlisis estaban autoponderadas. La prevalencia de punto se calcul como

el nmero de pacientes con infeccin nosocomial sobre el nmero total de pacientes

analizados.

Se sigui el siguiente marco conceptual (Figura 1), considerando caractersticas

inherentes a los pacientes, los factores de riesgo asociados a la hospitalizacin y a las

caractersticas generales del hospital.

Figura 1. Marco conceptual para el anlisis estadstico


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El anlisis consisti en las siguientes etapas:

1) Anlisis descriptivo. Para cada variable se examinaron la frecuencia, la distribucin

y los datos faltantes, creando tablas e histogramas. Se revis la consistencia de

los datos mediante tablas con y sin el desenlace primario. La comparacin de las

frecuencias se realiz mediante tablas de 2x2 y prueba de Chi-cuadrada.

2) Anlisis univariado.- Se realiz el anlisis de cada variable obteniendo las

Razones de Momios (OR, por sus siglas en ingls) crudas con intervalos de

confianza a 95% (IC95%) y valor p estimado mediante la prueba de Chi cuadrada.

Las variables sin evidencia de asociacin con el desenlace primario no fueron

incluidas en la siguiente etapa.

3) Anlisis estratificado.- Se realiz utilizando el abordaje de Mantel-Haenszel. La

asociacin entre los principales factores de riesgo se estratific por el resto de las

variables independientes que estuvieron asociadas. Se obtuvieron OR, IC95%y

valor p. Los OR estratificados se calcularon mediante la prueba de homogeneidad

de OR.

4) Anlisis multivariado.- Se realiz mediante la prueba de regresin logstica. Se

obtuvieron OR, IC95%y valor p (prueba de Wald). Edad, sexo e institucin fueron

consideradas variables a priori. Los modelos se compararon usando la prueba de

cocientes de probabilidades (likelihood ratio test LRT).

El anlisis se realiz mediante el programa estadstico STATA versin 11.

Estimacin de mortalidad asociada a contaminacin de soluciones

La estimacin de la mortalidad asociada a contaminacin de soluciones intravenosas en

los pacientes hospitalizados menores de dos aos se realiz mediante anlisis de Monte-

Carlo, utilizando 10,000 iteraciones y asumiendo una distribucin gamma. El modelo

utilizado se muestra en la tabla 1.


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Tabla 1.- Escenario base utilizado para el clculo de mortalidad infantil secundario acontaminacin de soluciones parenterales mediante anlisis de Monte-Carlo

Variables en el modelo EscenarioBase

Distribucin SE Alfa Beta

Nmero de pacientes menores

de 2 aos hospitalizados

551 Gamma 100 30.3601 18.14882

Nios con soluciones (%) 0.63 Gamma 0.4 2.480625 0.253968

Contaminacin de soluciones (%) 0.08 Gamma 0.03 7.111111 0.01125

Mortalidad (%) 0.4 Gamma 0.09 19.75309 0.02025

Nmero de muertes en menoresde un ao

28988 Gamma 1500 373.4685 77.61832

De igual manera, utilizando el reporte del INEGI de 2009 con relacin a las muertes en

menores de un ao, y asumiendo que 60% de stas ocurrieron en pacientes

hospitalizados, se calcul el posible impacto de la contaminacin de soluciones eninfantes menores de un ao con un modelo de 10,000 iteraciones para el clculo de nios

menores de un ao con soluciones, proporcin de soluciones contaminadas y finalmente

la mortalidad asociada en Mxico.

Anlisis Cualitativo

Se realiz mediante metodologa mixta, que consisti en entrevistas semi-estructuradas

con las personas clave para la reduccin del riesgo de IN.

Para el estudio cualitativo se utiliz un tipo de muestreo no probabilstico, intencionado,

incluyendo a los directivos, epidemilogos, jefas de enfermera, personal de

mantenimiento, encargados de cocina, enfermeras y mdicos tratantes, hasta alcanzar el

punto de saturacin.

Se realiz la codificacin de las entrevistas y se identificaron las principales categoras y

reas de oportunidad en los hospitales generales en Mxico, mediante el anlisis temtico

de la informacin.


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Aspectos ticos

La presente evaluacin estuvo en concordancia con los principios ticos generales

aplicables a la investigacin en seres humanos y con los lineamientos de la Ley General

de Salud en Mxico. No se realizaron procedimientos invasivos para los pacientes, ni se

comprometi el anonimato de la informacin de los pacientes o de cada institucin.


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Resultados

Poblacin de estudio

Se incluyeron 54 hospitales en toda Mxico, de los cuales 20 fueron de la SESA, 20 delIMSS y 14 del ISSSTE. Un hospital (Hospital General de Xoco) de los SESA fue excluido

del anlisis, debido a que fue el hospital donde se realiz la prueba piloto. (Figura 2)

Figura 2. Hospitales incluidos en la muestra para la medicin de prevalencia puntual deinfecciones nosocomiales en Mxico

La muestra se distribuy en 25 entidades federativas. Como puede verse en la figura 3, la

inspeccin visual de los hospitales visitados sugiere una adecuada dispersin y

representatividad de la muestra estudiada.


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Figura 3.- Distribucin geogrfica por estado e institucin de los hospitales evaluados.

Factores relacionados con las caractersticas de los pacientes

Caractersticas generales de los pacientes

Durante el estudio, se encontraron internados 7,461 pacientes, de los cuales 4,274 (57%)

cumplan con los criterios de inclusin. Es, por tanto, a partir de esta ltima cifra de la que

se derivan los resultados aqu presentados. La edad promedio fue de 46 aos (desviacin

estndar= 27) y 13% fueron menores de dos aos de edad. Un 53% de la poblacin eranhombres y las principales causas de atencin fueron los traumatismos (14.8%), seguidos

de enfermedades del sistema digestivo (11%) (Tabla 2). La mitad de los pacientes tena al

menos una comorbilidad, siendo la principal HAS (28%), seguida por DM (27%).


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Factores asociados a hospitalizacin

La mediana de estancia hospitalaria en la poblacin fue de 7 das, con percentiles 5-95%

de 2 y 36 das respectivamente. La mayor parte de los pacientes (88%) ingres por

urgencias, 6% provena de otras unidades y slo 6% corresponda a pacientes con

ingreso programado. Uno de cada once pacientes (8%) refiri reingreso al hospital en el

ltimo mes y una tercera parte de estos se debi a infecciones nosocomiales. En las

unidades de terapia intensiva (UCI), se encontraba 13% de los pacientes estudiados.

Con relacin a los dispositivos invasivos, 85% de los pacientes tena por lo menos un

dispositivo intravenoso, 20% tena sonda vesical permanente y 6% se encontraba con

ventilacin mecnica invasiva. Asimismo, 64% de los pacientes tena tratamiento

antibitico y en 28% se haba efectuado por lo menos un procedimiento quirrgico en el

presente internamiento.

La frecuencia del resto de los factores de riesgo para IN de los pacientes evaluados

asociados a la hospitalizacin, de manera general y en los pacientes que desarrollaron IN,

se describen en la tabla 2. En los anexos A2-A4 se detallan la descripcin por institucin.


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Tabla 2.- Caractersticas generales de los pacientes evaluados en el estudio de prevalenciapuntual de infecciones nosocomiales (IN). Mxico 2011.

Variable TOTALN=4,274

n (%)

INa

N=914n (%)

Hombre 2280 (53.3) 500 (54.7)Comorbilidad 2,160 (50.6) 498 (54.5)

Tipo de comorbilidad (*n=2,161/498)

Hipertensin 1,231 (57) 267 (53.6)

Diabetes 1,666 (54) 257 (51.6)

Obesidad 351 (16) 66 (13.3)

Insuficiencia renal 103 (4.8) 25 (5)

Cncer 36 (1.7) 5 (1)

VIH 33 (1.5) 5 (1)

Otro 288 (13.3) 83 (16.7)

Tipo de ingreso

Programado 253 (5.9) 75 (8.2)

Referencia 255 (6.0) 35 (3.8)

Urgencia 3,766 (88.1) 804 (88.0)

Reingreso 319 (7.5) 137 (15.0=

Tipo de estancia

Estancia UCI(N) 555 (13.0) 256 (28.0)

Posparto 75 (1.8) 8 (0.9)

Dispositivo invasivo

Catter corto 2,853 (66.8) 502 (54.9)

Catter central 778 (18.2) 326 (35.7)

Venodiseccin 12 (0.3) 6 (0.7)

Catter umbilical 32 (0.8) 14 (1.5)

Catter arterial 12 (0.3) 1 (0.1)

Sonda endotraqueal 242 (5.7) 132 (14.4)

Ventilacin mecnica 244 (5.7) 131 (14.3)

Sonda vesical permanente 839 (19.6) 333 (36.4)

Procedimiento quirrgico 1,208 (28.3) 380 (41.6)

Clasificacin de ciruga

(*n=1,208/380)Limpia 343 (28.4) 120 (31.6)

Limpia contaminada 575 (47.6) 162 (42.6)

Contaminada 220 (18.2) 70 (18.4)

Sucia 70 (5.8) 28 (7.4)

Antibitico profilctico 536 (44.4) 163 (42.9)

*n poblacin para la sub-categora general/infeccin nosocomial


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A pesar de que la instalacin de precauciones basadas en la transmisin permite limitar el

contagio de patgenos (por ejemplo precauciones de va area para tuberculosis, gotas

para neumonas y contacto para microorganismos resistentes o infecciones de sitio

quirrgico) y es un pilar para la bioseguridad de los trabajadores de la salud

(precauciones estndar), en 86% de los pacientes evaluados stas no se seguan. Alanalizar el cumplimiento de precauciones de gotas para los pacientes con neumonas

nosocomiales slo estaban indicadas en 3 pacientes (0.9%). De igual manera, slo 6

pacientes (3.2%) con infeccin de sitio quirrgico tenan precauciones de contacto (Tabla

3).

Tabla 3.- Frecuencia de uso de las precauciones basadas en la transmisin en los pacientesevaluados en el estudio de prevalencia puntual de infecciones nosocomiales (IN).

Variable TOTAL

N=4,274n (%)

INa

N=914n (%)

Estndar 502(11.8) 140 (15.3)

Contacto 43 (1.0) 16 (1.8)

Va area 13 (0.3) 5 (0.6)

Gotas 20 (0.5) 4 (0.4)

Otra 18 (0.4) 4 (0.4)

Ninguna 3,678 (86.1) 745 (81.5)

Precauciones especficasrecomendadasGotas neumonas (*n=335) 3 (0.9)

Contacto infeccin de sitio quirrgico(n=188)

6 (3.2)

a Paciente con infeccin nosocomial; *n poblacin con infeccin detectadadurante la visita de evaluacin

Factores relacionados a las caractersticas del hospital.

El nmero de camas es un indicador indirecto sobre la complejidad de las unidades y

podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de IN. De los hospitales generales

evaluados la media de camas censables fue de 158, con un mnimo de 53 y un mximode 370. Vale la pena mencionar que estas cifras difieren de los parmetros establecidos

en el muestreo, ya que al momento de la visita se encontraron hospitales con tamaos

diferentes a los registrados. De los 53 hospitales incluidos en el anlisis, 52 (98%) tenan

ms de 60 camas, que fue el parmetro originalmente establecido.


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Vigilancia hospitalaria

La vigilancia epidemiolgica de IN se debera realizar a travs de un sistema que unifique

criterios para la recopilacin dinmica, sistemtica y continua de la informacin generada

por cada unidad de atencin mdica para su procesamiento, anlisis, interpretacin,

difusin y utilizacin en la resolucin de problemas epidemiolgicos en las distintas

instituciones. La vigilancia epidemiolgica activa permite la deteccin oportuna de casos y

su control, limitando la diseminacin nosocomial de patgenos. Con respecto a este rubro,

91% de los hospitales evaluados realizaban algn tipo de vigilancia activa.

El comit para la deteccin control de las IN (CODECIN), es el organismo conformado por

diversos trabajadores de la salud enfermeras, epidemilogos e infectlogos que

coordina las actividades de vigilancia de IN. Segn la NOM-045, este comit debe de

presentar informes mensuales de evaluacin de las actividades de vigilanciaepidemiolgica, control y prevencin de IN. En el presente estudio todos los hospitales

refirieron tener conformado un CODECIN, aunque en 3 (6%) de ellos las reuniones se

llevaban a cabo con una periodicidad mayor o igual a los tres meses, lo que podra

propiciar una falta en el seguimiento de los acuerdos dictaminados por el comit.

Con relacin al personal encargado de la unidad de vigilancia epidemiolgica, 44 (83%)

unidades tenan un mdico epidemilogo y 9 (17%) un infectlogo. Adicionalmente, en 33

(62%) hospitales exista el apoyo para la vigilancia epidemiolgica de enfermeras

generales y 24 (45%) unidades contaban con enfermeras con capacitacin en salud

pblica. Slo 15 (28%) de los hospitales evaluados contaban con la posibilidad de

suplencia en caso de ausencia de personal (Tabla 4).


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Tabla 4.- Caractersticas generales de los hospitales evaluados.

Variable Global

N =53

n (%)

SESA

N =19

n (%)

IMSS

N=20

n (%)

ISSSTE

N=14

n (%)

P*

Nmero de camas censables** 158(60-284)

180(53-244)

143(64-364)

138(60-341)

-

Vigilancia activa de IN 48 (91) 19 (100) 17 (85) 12 (86) 0.213

Suplencia de personal 15 (28) 3 (16) 9 (45) 3 (21) 0.103

CODECIN 53 (100) 19 (100) 20 (100) 14 (100) -

Personal encargado de la vigilancia

Infectlogo 9 (17) 2 (21) 1 (15) 4 (29) 0.166

Epidemilogo 44 (83) 16 (84) 18 (90) 10 (71) 0.360

Enfermera salud pblica 24(45) 5 (26) 13 65) 6 (43) 0.052

Enfermera general 33 (62) 17 (89) 9 (45) 7 (50) 0.009

Periodicidad de reuniones del CODECIN

Mensual 47 (88) 14 (74) 19 (95) 14 (100) 0.101

Bimestral 3 (6) 3 (16) - -

Trimestral 3 (6) 2 (10) 1 (5) -

*Chi-cuadrada; **media (percentil 5-95%)

A nivel nacional existe una Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE) a la

que, segn la NOM-045, se deberan de reportar de manera pertinente los casos de IN a

fin de establecer indicadores de evaluacin, dar seguimiento al sistema de vigilanciaepidemiolgica y retroalimentar el mismo. Sin embargo, slo la mitad de los hospitales

(49%) refiri reportar directamente a la RHOVE, 40% ms lo hacen a la delegacin y 26%

a otras instancias. Los hospitales de los SESA tuvieron una frecuencia mayor de reporte a

la RHOVE en comparacin con los del IMSS o ISSSTE (p


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Tabla 5.- Frecuencia de reporte de infecciones nosocomiales en los hospitales generales deMxico por institucin.

Reporte Global

N =53

n (%)

SESA

N =19

n (%)

IMSS

N=20

n (%)

ISSSTE

N=14

n (%)

P*

RHOVE 26 (49) 18 (95) 2 (10) 6 (43)


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hospitales evaluados, 39 (74%) participaban en el programa ciruga segura, aunque slo

23 (59%) contaban con evidencia escrita de su incorporacin (Tabla 6).

La piedra angular para cualquier iniciativa encaminada a reducir el riesgo de IN consiste

en la instauracin de polticas que incrementen la higiene de manos en el personal de

salud. En octubre de 2005, la OMS a travs de la Alianza Mundial por la Seguridad del

Pacientedio a conocer el primer reto mundial "Una atencin limpia es una atencin ms

segura". Esta iniciativa centra su atencin en mejorar las normas y prcticas de higiene de

manos en la atencin mdica, ayudar a aplicar las intervenciones eficaces y promover que

los diferentes sistemas de salud adopten el reto involucrando a sus usuarios, familiares y

prestadores de atencin mdica.

Para incrementar la seguridad de los pacientes, el 1 de octubre de 2008 la Secretara de

Salud se sum al esfuerzo propuesto por la OMS, lanzando la Campaa Sectorial "Estaen tu manos", enfatizando la importancia que tiene la correcta higiene de manos en la

prevencin de infecciones intrahospitalarias. A pesar de la importancia que tiene este

elemento bsico en la atencin clnica, slo 45 (85%) de los hospitales evaluados

reportaron participar en esta campaa y nicamente 26 (58%) contaban con evidencia de

su adhesin, siendo menor la frecuencia en los hospitales del IMSS (Tabla 6).

Tabla 6.- Participacin en iniciativas y programas sobre infecciones nosocomiales en loshospitales generales de Mxico por institucin.

Programa GlobalN =53n (%)

SESAN =19n (%)

IMSSN=20n (%)

ISSSTEN=14n (%)

P*

Modelo de Gestin para la Prevencin y Reduccin de la Infeccin NosocomialPREREIN 19 (36) 16 (84) 1 (5) 2 (14)


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Calidad del agua

La primera medida en la evaluacin de la seguridad de los hospitales es el control de la

calidad de agua, siendo la potabilidad de la misma el elemento bsico indispensable. Para

considerar que el agua de los hospitales cumple con los estndares mnimos de

seguridad se debe de garantizar que no existe sedimento en el agua y que los niveles de

cloro se encuentran en las reas de atencin clnica en por lo menos 0.5 mg/L. 20

De los hospitales evaluados, 38 (72%) contaban con evidencia de evaluacin de la

concentracin de cloro en el agua de la unidad; la periodicidad de la medicin era diaria

en 25 hospitales (66%). El IMSS fue la institucin con mayor frecuencia de hospitales

(80%) con determinacin de cloro, seguido por los hospitales de los SESA (68%) y del

ISSSTE (64%). No obstante lo anterior, solamente en un hospital se detect niveles de

cloracin del agua de al menos 0.5mg/L en todas las zonas de hospitalizacin y en nuevehospitales (17%) por lo menos en niveles detectables por clormetro (0.1mg/L) (Tabla 7).

Tabla 7.- Evaluacin de la cloracin del agua en hospitales generales. Mxico 2011 .

Variable GlobalN =53n (%)

SESAN =19n (%)

IMSSN=20n (%)

ISSSTEN=14n (%)

P*

Evaluacin decloracin

38 (72) 13 (68) 16 (80) 9(64) 0.560

Frecuencia de revisin de la cloracin **

Diaria 25 (66) 6 (46) 13 (81) 6 (67) 0.133Semanal 10(26) 6(46) 1(6) 3(33)Mensual 3 (8) 1(8) 2(13) 0(0)Cloracin del agua en reas clnicas 0.5mg/La 2 (4) 1(5) 0 (0) 1(7) 0.5120.1mg/L 9 (17) 4(21) 2(10) 3 (21) 0.574*Chi-cuadrada **Cloracin en la cisterna del hospital Hospitalizacin y urgencias. a Nivel mnimo recomendado, bNivel

mnimo de cloro detectable por clormetro-

Infraestructura hospitalaria para higiene de manos

La infraestructura hospitalaria con relacin a los insumos para higiene de manos (tarjas,

alcoholeras) es reconocida como uno de los factores asociados con el apego a dichaprctica, debido a que la escasez de los recursos dificulta la adopcin de las medidas

necesarias para garantizar la limpieza de manos.

En los hospitales evaluados la disponibilidad de tarjas en funcionamiento para la higiene

de manos del personal fue, en promedio, de 21.6 (IC95%=17-26) por cada 100 camas


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censables. La media de jaboneras por 100 camas fue de 13.3 (IC95%= 11-18), con una

media de jaboneras en funcionamiento de 11.2 (IC95%= 8-14), lo que refleja un desajuste

en la provisin de los recursos que contribuyen a reducir la incidencia de IN. Finalmente,

la disponibilidad de alcoholeras funcionando por cada 100 camas fue de 5 (IC 95%= 2-9).

Las caractersticas por institucin en cuanto a insumos fueron similares (Tabla 8).

Tabla 8.- Insumos fsicos para higiene de manos en los hospitales generales de Mxico.Todas las cifras se expresan en unidades por cada 100 camas censables.

Insumo Global* SESA* IMSS* ISSSTE*Tarjasfuncionando

22 (17-26) 20 (14-27) 21 (12-26) 27 (12-38)

Jaboneras 13 (11-18) 15 (7-23) 11 (7-17) 18 (11-36)Alcoholeras 8 (4-10) 10 (5-10) 6 (2-10) 6 (0-11)Alcoholerasfuncionando

5 (2-9) 10 (3-18) 6 (1-9) 1 (0-6)

*media (percentiles 5-95%)

Polticas de Esterilizacin, Desinfeccin y Antispticos

Por varias dcadas se ha mencionado la necesidad de contar con apropiados

procedimientos de desinfeccin y esterilizacin como una de las medidas ms

importantes para prevenir infecciones nosocomiales.

La esterilizacin es el procedimiento qumico o fsico por el cual es posible eliminar todavida microbiana, incluyendo esporas altamente termorresistentes, como las de Bacillus

subtilis y Clostridium sporogenes. Para poder asegurar la adecuada esterilizacin del

material se debe de verificar siempre que: a) el material utilizado pueda soportar el

proceso, b) el material ha sido limpiado de forma adecuada, c) los materiales sean

envueltos antes de la esterilizacin, d) los materiales no requieran tratamiento especial y

e) existan bitcoras del proceso de esterilizacin con resultados de los indicadores

biolgicos y qumicos.

Existen diversas modalidades de esterilizacin: calor hmedo (vapor bajo presin), calor

seco, xido de etileno, cido peractico sellado a baja temperatura, plasma perxido de

hidrgeno e irradiacin. De los 53 hospitales evaluados en el estudio, 51 (96%) contaban

con equipos de esterilizacin de vapor, 21 (40%) esterilizaban con plasma y 15 (28%) con

oxido de etileno. Slo 36 (71%) tenan indicadores biolgicos y 13 (25%) indicadores

qumicos para verificar el proceso de esterilizacin.


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A diferencia de la esterilizacin, la desinfeccin es el procedimiento qumico aplicado

sobre superficies inertes, que destruye la mayora de los microorganismos patgenos,

excepto esporas bacterianas, mientras que la antisepsia es el procedimiento qumico

aplicado sobre la piel para destruir la mayora de los microorganismos y limitar su

colonizacin.

Dentro de los antispticos ms tiles en el rea hospitalaria se encuentran los siguientes:

Alcoholes etlico e isoproplico, cuya concentracin ptima es de 60 a 90% ya que

as desnaturaliza las protenas. Tienen propiedades bactericidas, fungicidas y

viricidas, pero no es esporicida y despus de 15 segundos disminuye su

efectividad a la mitad.

Iodforos, como la yodopovidona, un compuesto de polivinilpirrolidona con yodo

que retiene la eficacia germicida del yodo, generalmente no mancha y estrelativamente libre de toxicidad e irritacin. Las tinturas de yodo han sido usadas

durante mucho tiempo como antispticos en piel y tejido, sin embargo su uso

actualmente ya no es recomendado debido a que tienen una accin ms lenta que

los iodforos, producen irritacin y son txicas.

Clorhexidina, un antisptico de amplio espectro, con efecto residual prolongado,

que logra la disminucin de la flora residente y con excelente actividad en contra

de bacterias vegetativas, Gram positivas y negativas, virus y hongos.

Aminas cuaternarias, que incluyen el cloruro de benzalconio y el cloruro de amoniodimetilbencilo. El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC)

recomienda desde 1976 que estos agentes no se usen ya que est demostrado

que se asocian a crecimiento de bacterias Gram negativas y brotes nosocomiales.

En este estudio se document que en 9 UCI, equivalente a 20% de las visitadas, se usa

como antisptico la clorhexidina y en 37 (82%) yodopovidona. Sin embargo, en 21 (47%)

se detect el uso de agua oxigenada y en 29 (64%) de benzal, aminas cuaternarias y

tinturas de yodo. (Tabla 9)

Debido a la diversidad de productos e indicaciones de uso se recomienda contar con

polticas de esterilizacin, desinfeccin y antispticos en los hospitales. Sin embargo, slo

en 14 (26%) hospitales se contaba con alguna poltica establecida. Asimismo, se detect

reutilizacin de material desechable en 40 (75%) unidades, no existiendo diferencias


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sensibles entre instituciones. Huelga decir que sta debiese ser una prctica

absolutamente proscrita (Tabla 9). En nueve de los catorce hospitales con alguna poltica

establecida sobre el manejo de antispticos y esterilizacin reutilizaban material

desechable, sin existir diferencia significativa con aquellos que no tenan polticas

establecidas (p=0.257), situacin que podra estar relacionado a polticas no actualizadaso bien, a falta de capacitacin del personal y seguimiento de las mismas.

Tabla 9.- Polticas de esterilizacin y antispticos en los hospitales generales evaluados, porinstitucin.


SESAN =19n (%)

IMSSN=20n (%)

ISSSTEN=14n (%)

P

Poltica de antisptico 14 (26) 4 (21) 4 (20) 6 (43) 0.266Reutilizacin de materialdesechable**

40 (75) 14 (74) 15 (75) 11 (79) 0.947

Tipo de mtodo usadoAlkacide 15 (38) 2 (14) 6 (40) 7 (64) 0.039Alkazime 19 (48) 4 (29) 10 (67) 5 (45) 0.12Benzal 4 (10) 4 (29) 0 0 0.016

Autoclave 16 (40) 9 (64) 4 (27) 3 (27) 0.071Antisptico en UCI(n=45) Clorhexidina 9 (20) 7 (39) 0 2 (14) 0.023Yodopovidona 37 (82) 16 (89) 11 (85) 10 (71) 0.424Perxido de hidrgenoa 21 (47) 9 (50) 6 (46) 6 (43) 0.922Otroa 29 (64) 12 (67) 8 (62) 9 (64) 0.958Antisptico en UCIN(n=31) Clorhexidina 8 (26) 5 (40) 0 2 (17) 0.174Yodopovidona 28 (90) 14 (93) 48 (100) 10 (83) 0.534Perxido de hidrgenoa 4 (13) 1 (7) 1 (25) 2 (17) 0.551Otroa 16 (52) 11 (73) 1 (25) 4 (33) 0.062Chi-cuadrada. ** Prctica proscrita. Tipo de mtodo usado para esterilizar material que sereutilizar, Antispticos observados en la visita de evaluacin. aAntispticos obsoletos. b Tinturasde yodo, mezclas.

Polticas de Manejo de Alimentos

Los servicios dedicados a la compra, manejo, conservacin y elaboracin de alimentos en

instituciones de salud deben sujetarse a las normas y reglamentos vigentes con el fin de

asegurar su calidad e inocuidad.


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La NOM-251-SSA1-2009 y la NMX-F605-NORMEX-2004 son normas que establecen los

requisitos mnimos de buenas prcticas de manejo higinico en los procesos a los que se

somete el alimento desde su recepcin hasta su consumo.

La capacitacin continua, los registros de los controles microbiolgicos tanto del personal

como de los alimentos y los controles de temperatura permiten tener un panorama de la

calidad de los productos que ah se elaboran. En 42 (79%) hospitales existi evidencia de

manuales de procedimientos para el manejo higinico de los alimentos; en 17 (32%)

seguan la NOM-251-SSA1-2009 y en 31 (58%) realizaban control microbiolgico de los

alimentos.

El sistema de primeras entradas-primeras salidas (PEPS), consiste en rotular, etiquetar o

marcar los alimentos con la fecha de ingreso al almacn y colocarlos conforme a dicha

fecha con el fin de asegurar su rotacin. A pesar de ser un sistema recomendado, slo 15(28%) hospitales contaban con control de temperaturas y sistema PEPS. La institucin

que tuvo una mayor frecuencia de control de alimentos con PEPS fue el ISSSTE (43%),

seguido por el IMSS (30%) y los SESA (16%).

Polticas de manejo de catteres y soluciones parenterales

La terapia intravenosa y uso de catteres son procedimientos de uso frecuente en los

hospitales y se constituyen como el principal factor de riesgo para el desarrollo de

bacteriemias primarias nosocomiales. Debido a esto, resulta fundamental tener polticasestablecidas y capacitar al personal sobre el uso de equipo de barrera mxima en la

colocacin de dispositivos intravenosos centrales (gorro, cubrebocas, guantes y bata

estriles), insistir en la manipulacin de catter slo por personal capacitado y erradicar la

mezcla de soluciones.

En este estudio 27 (51%) hospitales tenan alguna poltica respecto al manejo de

catteres, slo 39 (74%) utilizaban mtodos de barrera para la colocacin de dispositivos

intravasculares centrales y slo en cuatro (8%) se observ que el manejo de catteres era

atribucin exclusiva de las enfermeras responsables. Con relacin a la limpieza del

catter, en 11 (21%) hospitales se utilizaba alcohol para este propsito, en 2 (4%) se

utilizaba clorhexidina y en 36 (68%) yodopovidona. Los anteriores representan las

opciones adecuadas, por lo que los cuatro hospitales restantes (8%) utilizaban productos

no recomendados (Tabla 10).


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El uso de soluciones compartidas entre varios pacientes se ha asociado a un incremento

en el riesgo de brotes por bacteriemias nosocomiales con alta mortalidad, particularmente

en infantes y neonatos, por lo que debe de ser una prctica proscrita. En 89% (47) de los

hospitales incluidos en el estudio se compartan soluciones entre diversos pacientes. Los

porcentajes por institucin van de 85% en el IMSS a 95% en los SESA, sin existirdiferencias estadsticamente significativas (Tabla 10).

Tabla 10.- Polticas sobre manejo de catteres intravenosos centrales y solucionesparenterales en los hospitales generales evaluados.


SESAN =19n (%)

IMSSN=20n (%)

ISSSTEN=14n (%)

P*

Poltica de catteres 27 (51) 9(47) 10(50) 8(57) 0.852

Capacitacina 7 (13) 5(26) 2(10) 0(0) 0.076

Mtodos de barrerab 39 (74) 17 (89) 12(60) 10 (71) 0.111

Solucionescompartidas c

47(89) 18(95) 17(85) 12(86) 0.581

Producto para limpieza de catter 0.069

Alcohol 11 (21) 5 (26) 2(10) 4(29)

Clorhexidina 2 (4) 0(0) 0(0) 2 (14)Yodopovidona 36 (68) 11 (58) 17 (85) 8(57)

Otro 4 (7) 3(16) 1(5) 0(0)

aEvidencia de capacitacin de personal para colocacin de catteres. bUso de mtodos de barrera para la colocacin de catteresobservados en la visita. cUso de una misma solucin compartida entre varios pacientes, prctica que debera estar proscrita.

Laboratorio de microbiologa y poltica de uso de antibiticos

El laboratorio de microbiologa es fundamental para la deteccin de microorganismos

asociados a IN y su control. De acuerdo a la NOM-045, el laboratorio del hospital debe

contar con todos los insumos necesarios para la obtencin segura de las muestras, su

anlisis e interpretacin. De los 53 hospitales evaluados, cincuenta (94%) contaron con

laboratorio de microbiologa, alcanzando 100% en el ISSSTE y el IMSS, mientras que

este recurso estaba presente en 84% (16) de los hospitales de los SESA.


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En 50 (94%) hospitales exista la posibilidad de realizar hemocultivos y cultivos de punta

de catter, sin embargo la media de hemocultivos realizados por cada 100 camas

censables fue de 21 (percentiles 5-95%=0-151) por mes, lo que es un indicador indirecto

de una subutilizacin de este recurso en los pacientes hospitalizados, lo que podra

propiciar un subregistro de las bacteriemias nosocomiales.

Dependiendo de los recursos disponibles, el laboratorio debera realizar las pruebas de

resistencia y susceptibilidad en la mayora de los cultivos, emitir oportunamente la

informacin en cada caso y comunicar a los clnicos tratantes y responsables de la

vigilancia epidemiolgica los microorganismos aislados y el perfil de resistencia. Sin

embargo, slo 33 (62%) laboratorios determinaban la sensibilidad de los aislamientos

microbiolgicos y en ninguno se presentaban estos resultados de manera mensual en la

reunin del CODECIN.

El sobreuso y mal uso de antibiticos ha propiciado la emergencia de microorganismos

multidrogoresistentes (MDR), en especial asociados a infecciones nosocomiales. El tener

polticas sobre el manejo de antibiticos mediante estrategias de desescalamiento, que

consisten en la reduccin del espectro del esquema antibitico utilizado, basado en la

sensibilidad reportada por el laboratorio de microbiologa, es ampliamente recomendado.

Desafortunadamente, en la muestra estudiada slo 7 hospitales (13%) tenan algn tipo

de poltica de desescalamiento. (Tabla 11)


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Tabla 11.- Caractersticas de los laboratorios de microbiologa y polticas sobre uso deantibiticos en los hospitales generales evaluados, por institucin.

Variable Global

N =53

n (%)

SESA

N =19

n (%)

IMSS

N=20

n (%)

ISSSTE

N=14

n (%)

P*

Laboratorio deMicrobiologa

50(94) 16(84) 20(100) 14(100) 0.058

Horas de atencin** 8 (8-12) 8 (6-12) 8 (7-13) 10 (8-24) 0.071

Cultivos disponibles24 horas

41 (77) 14(74) 14(70) 13(93) 0.367

Hemocultivosa 50 (94) 18(95) 18 (90) 14 (100) 0.460

Hemocultivosmensualesb

21 (0-151) 50 (0-192) 11 (0-178) 50 (5-137) -

Poltica de des-escalamiento c

7 (13) 3(16) 3(15) 1(7) 0.735

Cultivos ambientales 38(71) 9(47) 17(85) 12(86) 0.013*Chi-cuadrada aHemocultivos disponibles en el hospital. bMedia de hemocultivos realizados en el ltimo mes verificados en ellaboratorio por 100 camas censables (percentila 5-95%) Acceso a un laboratorio de microbiologa. cPoltica por escrito. dPrctica norecomendada.

Unidades de terapia intensiva

Las unidades de terapia intensiva son las reas hospitalarias con mayor riesgo de

desarrollo de IN debido a la proporcin de pacientes con dispositivos invasivos (intubacin

oro-traqueal, catteres intravenosos centrales, catteres urinarios) y al estado crtico de

los pacientes que muchas veces requieren del uso de antibiticos de amplio espectro y

anticidos, mismos que se han asociado a mayor riesgo de IN.

De los hospitales evaluados, 45 (85%) contaban con unidad de cuidados intensivos de

adultos, siendo esta proporcin del 100% en el ISSSTE, 95% en SESA y 65% en el IMSS.

El valor medio del nmero de camas en estas unidades fue de 6. Slo en 15 hospitales

(33%) se refiri tener espacio para incrementar su capacidad de atencin para pacientes

crticos, con un promedio de 2 camas de incremento. Slo 31 (58%) hospitales tenan UCI

neonatales funcionando, con una frecuencia de 85% en el ISSSTE, 79% en los SESA y20% en el IMSS, la media general de camas en estas unidades tambin fue de seis. Once

(35%) hospitales refirieron tener la capacidad de incrementar, en promedio, una cama en

sus UCI-neonatales.


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En 31 (58%) hospitales se encontraron pacientes intubados en estado crtico en sectores

de hospitalizacin fuera de la UCI, a pesar de que en 19 (61%) de estas unidades exista

al menos una cama disponible en la UCI. La atencin de pacientes en estado crtico fuera

de las UCI tiende a ser de menor calidad, debido a la experiencia y capacitacin del

personal encargado y la sobrecarga de trabajo que implica en especial para el personalde enfermera, razn por la que debera evitarse cuando existe disponibilidad de camas.

Finalmente, el personal de salud puede ser el vector de transmisin de patgenos para

los pacientes, incluido el virus de la influenza, que puede condicionar neumonas

nosocomiales con alta mortalidad en pacientes inmunosuprimidos o en estado crtico. Por

esta razn, la vacunacin contra influenza en los trabajadores de salud debera de ser

impulsada como una estrategia universal. En la muestra de hospitales evaluados, el

promedio de personal vacunado contra influenza en las UCI de adultos fue de 56% y de

36% en UCI neonatales.

Prevalencia puntual

Entre los 4,274 pacientes estudiados, en 914 se registr por lo menos una infeccin

nosocomial, para una prevalencia puntual de 21 por 100 pacientes hospitalizados, no

encontrndose diferencias estadsticamente significativas entre instituciones (p=0.560). La

infeccin detectada con mayor frecuencia en todas las instituciones fue la neumona, con335 casos (33%), seguida de infeccin de vas urinarias en 248 casos (24.6%) (Figura 4).

En trminos porcentuales, las infecciones de vas urinarias fueron ms frecuentes en los

hospitales del IMSS, mientras que las bacteriemias tuvieron un mayor peso en los

hospitales de los SESA. La distribucin de la prevalencia de infecciones nosocomiales en

cada uno de los hospitales evaluados se muestra en el anexo A-5 y figura A-1.


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Figura 4.- Frecuencia de Infecciones Nosocomiales registradas en los hospitales generalesde Mxico

Si se consideran slo aquellas infecciones con mayor mortalidad, la prevalencia puntual

global de bacteriemias primarias registrada es de 1.4% y de 7.8% para neumonas

nosocomiales (Tabla 12). La prevalencia de bacteriemias fue aproximadamente el doble

en hospitales de los SESA que en los del IMSS e ISSSTE (p=0.023), mientras que las

neumonas fueron ms frecuentes en el ISSSTE (p=0.144).

Tabla 12.- Prevalencia puntual de infecciones nosocomiales en hospitales generales de lasprincipales instituciones pblicas de salud. Mxico 2011

Prevalenciaa Global SESA IMSS ISSSTE P*General 21% 21% 21% 22.5% 0.560Bacteriemias 1.4% 2.0% 1.1% 0.9% 0.023Neumonas 7.8% 7.9% 6.9% 9.0% 0.144a Tasa de infecciones nosocomiales detectadas durante la visita de evaluacin por 100 pacienteshospitalizados con criterios de inclusin del estudio (>48hrs o ingreso por IN). *chi-cuadrada

Debido a que los hospitales pueden tener variaciones en cuanto a la frecuencia en el uso

de procedimientos invasivos (catteres intravenosos centrales, ventilacin mecnica,

catter urinario), actualmente se recomienda hacer la comparacin entre instituciones

mediante tasas por procedimiento (1000 das catter y ventilador), tratando as de

33.2%

24.6%

17.7%

15.5%

5.8%

3.2%

Neumonia

IVUOtras

Infeccin de heridas quirrgicas

Bacteremia primaria

Infeccin de organos y espacios


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controlar el efecto de estas diferencias. Debido a la falta de informacin sobre las tasas

estndar esperables en Mxico y pases en vas de desarrollo, en la actualidad se

recomienda hacer las comparaciones con estndares internacionales, como las tasas

reportadas por el National Healthcare Safety Network (NHSN) de Estados Unidos. En

2010 el NHSN reporta en los hospitales de enseanza mdicos/quirrgicos un promediode 1.4 (mediana=1) infecciones relacionada a catter confirmada por laboratorio por cada

1000 das catter (percentiles 25-75%=0-2.1) y de 1.8 (mediana=1.1) neumonas

asociadas a ventilador por cada 1000 das ventilador (percentiles 25-75%=0-2.5).

Cuando se calcularon las tasas por procedimiento en nuestro estudio, la tasa global de

bacteriemia por 1000 das catter central fue de 8.8 y de 129 neumonas por 1000 das

ventilador (Tabla 13).

Tabla 13.- Tasas de neumonas y bacteriemias por procedimientos, segn institucin.Mxico 2011.

Tipo de infeccin No deinfecciones

Dasprocedimiento

Tasa * P Tasa NHSN c

Bacteriemias aSESA 34 3,544 9.6 0.047 1.4IMSS 16 1,941 8.2ISSSTE 9 1,195 7.5Global 59 6,680 8.8NeumonasSESA 138 1,794 76.9 0.204 1.8IMSS 102 518 196.9ISSSTE 95 282 336.8Global 335 2,594 129.1*Tasa promedio de infecciones por 1000 das procedimiento abacteriemias nosocomiales al momento de la visita, b neumonas

nosocomiales al momento de la visita cTasa comparativa estndar por 1000 das de NHSN. NHSN=National Healthcare Safety

Network, Estados Unidos Estimado mediante regresin logstica, controlando por das catter.

Microbiologa de las infecciones nosocomiales

El principal microorganismo aislado en las IN encontradas en los hospitales visitados fue

Enterobacter spp, seguido por S. aureus(Figura 5), situacin similar a la reportada a nivelinternacional, donde se ha observado un incremento de los Bacilos Gram Negativos MDR.

La distribucin de los patgenos nosocomiales por institucin mostr una tendencia

similar a la global, datos que se muestran en el Anexo (Figura A-2).


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Figura 5.- Microorganismos identificados en las infecciones nosocomiales en los hospitalesgenerales de Mxico

Contaminacin de soluciones intravenosas

Las soluciones intravenosas parenterales deben de ser siempre estriles y el aislamiento

de patgenos en ellas es un indicador de prcticas inadecuadas en el manejo de laterapia intravenosa. Se cultivaron 101 soluciones intravenosas en uso de igual nmero de

nios menores de 2 aos (67 de los SESA, 15 del IMSS y 19 del ISSSTE). Del total de las

soluciones, en ocho se identific, tanto en el cultivo cualitativo como cuantitativo, el

crecimiento de algn patgeno. En una solucin se registr crecimiento de Candida

parapsilosi, pero como ste slo tuvo lugar en el cultivo cualitativo se consider como

contaminacin de la muestra. La tasa global de contaminacin de soluciones intravenosas

fue de 7.9%. El principal microorganismo identificado en stas fue Enterobacter spp,

bacteria que en la mayora de los casos fue resistente a cefalosporinas. Losmicroorganismos aislados, la sensibilidad y cultivo cuantitativo de las soluciones se

presentan en la tabla 14.

38%

13%13%

10%

8%

7%

6%5%

Enterobacter

S. Aureus

Pseudomonas

Otros

SCN

Acinetobacter

Enterococo

Candida


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Tabla 14.- Patgenos aislados de las soluciones intravenosas contaminadas en niosmenores de dos aos en Mxico

Estado Microorganismo

Sensibilidad Cultivo

UFC/ml

AmoxicilinaClavulanato

Ceftriaxona

Cefeprime

Imipenem

Amikacina

Ciprofloxa-cina

Sulfameto-

xazol

Mrida E. coli S R R S S R S 60Hidalgo Serratia

fonticolaI S S S S S S 1,800

Tlaxcala Klebsiellapneumoniae

I R R S S S R

Tlaxcala Enterobacter cloacae

R I S S R S S >10,000

BajaCaliforniaEnterobacter cloacae R R R S S S R 5,600

Oaxaca Enterobacter cloacaecomplex

R R R S R S S 8,200

Oaxaca Enterobacter cloacaecomplex

R R R S R S S >10,000

Tamaulipas Enterobacter cloacaecomplex

R S S S S S S 3,400

S= Sensible; R= Resistente; I= Sensibilidad intermedia; UFC= Unidades formadoras de colonias.

Anlisis univariado

El anlisis univariado se realiz de manera global y por institucin. Se examin de manera

independiente la relacin de todas las variables con el desenlace primario (IN), incluyendo

tanto variables propias del paciente como aquellas asociadas a las caractersticas del

hospital.

En el anlisis global, el uso de dispositivos invasivos se asoci a un incremento en el

riesgo de IN, siendo la sonda endotraqueal la variable con una mayor fuerza de

asociacin (OR=4.99, p


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Aquellos pacientes en estado crtico con requerimiento de tratamiento vasopresor o bien

en la UCI tuvieron 4.32 y 3.98 veces los momios de desarrollar IN, respectivamente. De

manera similar, los pacientes con comorbilidades presentaron una mayor prevalencia de

IN (OR=1.22, p=0.007).

La frecuencia de IN se increment por cada da de estancia hospitalaria (OR=1.01,

p


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Tabla 15.- Razones de momios (OR) crudas de los factores asociados con infeccionesnosocomiales.

Variable OR IC 95% p

Sonda endotraqueal 4.99 3.816.53


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Adicionalmente, se efectuaron anlisis multivariados para las principales infecciones

nosocomiales, incluyendo las variables asociadas de manera global y aquellas de

relevancia clnica especfica.

En el anlisis para bacteriemia nosocomial, el uso de catter venoso central, la estancia

en la UCI y los das de hospitalizacin fueron las variables asociadas significativamente.

Asimismo, el dato de que en el hospital se hubieran encontrado soluciones contaminadas

se asoci con un aumento a ms del doble en la probabilidad de tener una bacteriemia

nosocomial, por lo que este parmetro podra ser un buen indicador de la calidad de la

terapia intravenosa en los hospitales generales de la Repblica. El uso de mtodos de

barrera en la colocacin de catteres se asoci de manera significativa como factor

protector (Tabla 17). Estos resultados concuerdan con lo reportado en literatura

internacional y enfatizan la necesidad de brindar a los pacientes hospitalizados una

terapia intravenosa segura.

Tabla 17. Resultados de un anlisis multivariado mediante regresin logstica paraidentificar los factores asociados con bacteriemias nosocomiales en hospitales generales

de Mxico.

Variable OR ajustados IC 95% pCatter central 4.51 2.49-8.18 0.000UCI 2.70 1.48-4.93 0.001Solucin contaminada 2.24 0.97-5.19 0.059Antibitico 1.67 0.84-3.32 0.140

Co-morbilidad 1.28 0.71-2.32 0.417Das de hospitalizacin 1.01 1.00-1.01 0.001Tarjas funcionando 1.01 0.99-1.02 0.240Das catter 1.00 0.99-1.00 0.161Mtodos de barrera 0.42 0.21-0.83 0.014Variable a priori

Edad (por ao) 0.98 0.97-0.99 0.001Hombre 0.93 0.55-1.59 0.795Institucin

IMSS 0.83 0.36-1.91 0.667ISSSTE 0.52 0.20-1.32 0.167

aDeteccin de contaminacin de soluciones parenterales en los cultivos realizados en menores dedos aos *OR por tarja funcionando (agua)

Con relacin a neumona nosocomial, las variables asociadas fueron la edad, estancia en

UCI, uso de antibiticos, dispositivos invasivos (sonda endotraqueal, catter central,

catter urinario) y los das de hospitalizacin. La disponibilidad de tarjas en

funcionamiento fue un factor protector, posiblemente debido a un mayor apego a higiene


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de manos. El control de neumonas nosocomiales es complejo debido a que intervienen

mltiples factores tanto del hospedero como de la calidad de la atencin; sin embargo,

polticas enfocadas a incrementar el apego a higiene de manos, as como la reduccin de

dispositivos invasivos y el uso de antibiticos cuando sea posible podran disminuir el

riesgo de los pacientes hospitalizados (Tabla 18).

Tabla 18. Resultados de un anlisis multivariado mediante regresin logstica paraidentificar los factores asociados con neumonas nosocomiales en hospitales generales de

Mxico.

Variable OR ajustados IC95% p

UCI 2.95 2.16 - 4.05


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Tabla 19. Resultados de un anlisis multivariado mediante regresin logstica paraidentificar los factores asociados con infecciones de vas urinarias nosocomiales en

hospitales generales de Mxico.

Variable ORAjustado IC 95% P

Orina turbia 8.06 5.24 - 12.41 0.000UCI 1.77 1.05 - 2.97 0.032Uso de antibitico 1.55 0.91 - 2.64 0.106Das hospitalizacin 1.00 0.99 - 1.01 0.123Tarjas funcionando 0.99 0.98 - 1.00 0.065Co-morbilidad 0.91 0.59 - 1.41 0.682Sonda etiquetada 0.81 0.45 - 1.46 0.483Circuito cerrado 0.43 0.19 - 0.98 0.045Catter central 0.88 0.57 - 1.35 0.566Ciruga 0.82 0.53 - 1.27 0.380

Postparto 0.43 0.03 - 5.97 0.526Variables a prioriEdad (por ao) 1.00 0.99 - 1.01 0.872Hombre 0.92 0.62 - 1.38 0.702Institucin

IMSS 0.90 0.53-1.54 0.708ISSSTE 1.64 0.96-2.78 0.068

Finalmente, el antecedente de por lo menos dos intervenciones quirrgicas en el

internamiento del paciente se asoci a un incremento en la frecuencia de infecciones de

herida quirrgica. El uso de antibiticos tambin confiri incremento de casi tres veces losmomios de tener dicha IN. Las cirugas contaminadas tuvieron un OR de 2.92 al

compararse con cirugas limpias. La adhesin a ciruga segura o bien la reutilizacin de

material desechable no se asociaron de manera significativa a este tipo de IN.

Posible impacto de la contaminacin de soluciones en la poblacin de estudio

Mediante simulacin con un anlisis de Monte-Carlo, se estim que, en promedio, 2 (0.1-

10) de cada 100 nios hospitalizados menores de 2 aos en la poblacin estudiada

podran haber muerto a consecuencia de contaminacin de soluciones. Considerando elreporte de mortalidad en infantes menores de un ao en Mxico, y asumiendo que 60%

de las muertes ocurren en pacientes hospitalizados, la contaminacin de soluciones

podra causar hasta 1,930 (220-11,068) muertes anuales en el pas.


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Anlisis Cualitativo

Debido a que las IN son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de

riesgo que en su mayora pueden ser susceptibles de prevencin y control y que muchas

veces dependen de la interaccin entre los diversos actores, era fundamental conocer las

reas de oportunidad identificadas por el personal clave para el control de las mismas en

los hospitales generales de Mxico por lo que se realiz un anlisis cualitativo de la

informacin recabada en las entrevistas semi-estructuradas con el personal clave en el

control de IN.

Se realizaron 592 entrevistas, las principales categoras temticas identificadas fueron:

actividades de la unidad de vigilancia epidemiolgica, asistencia y compromisos en el

CODECIN, campaa sectorial Esta en tus manos, calidad de agua, poltica de

esterilizacin, desinfeccin y antispticos, uso de terapia intravenosa y catteres centrales(Figura 6).

Figura 6.- Poblacin incluida en el anlisis cualitativo y categoras temticas identificadascomo problemas para el control de infecciones nosocomiales en los hospitales generales de

Mxico.

Actividades de la unidad de vigilancia epidemiolgica.

Si bien exista una unidad de vigilancia epidemiolgica (UVE) en 49 (92%) de los

hospitales evaluados, los responsables de las mismas refirieron tener mltiples


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responsabilidades, lo que les dificulta la atencin particular de algunos problemas, como

el de las IN. Dentro de las estrategias que han implementado para subsanar la falta de

recursos humanos para la vigilancia est la incorporacin de becarios y mdicos internos

en rotaciones de dos a cuatro semanas. Sin embargo, dichos becarios carecen de

capacitacin especfica al respecto y desconocen los criterios diagnsticos de la NOM-045. Otro hallazgo fue la constante mencin a la multiplicidad de reportes para diversas

instancias, lo que incrementa el trabajo administrativo y disminuye el tiempo para la

vigilancia activa. An ms preocupante son los pobres incentivos para el reporte, ya que

la retroalimentacin sobre la informacin registrada es nula o mnima.

Por otro lado, entre los aspectos positivos est el desarrollo por parte de los

epidemilogos de cdulas de verificacin de pacientes que incluyen los das de

exposicin a diversos dispositivos invasivos. No obstante, esta informacin sigue siendo

poco utilizada por las unidades: entre los hospitales visitados, slo en uno se calculan las

tasas de infeccin por procedimiento.

En este mismo sentido, la mayora de los CODECINtienen informacin sobre las tasas de

IN de por lo menos los ltimos cinco aos, pero slo en pocos hospitales se grafica la

informacin y no existe la presentacin de canales endmicos, desconociendo su

importancia para la deteccin oportuna de brotes. Esta evidencia apoya la peticin de los

responsables de las UVE, respecto a la necesidad de programas de capacitacin continua

para estar actualizados.

Asistencia y Compromisos del CODECIN.

Como ya se mencion, el CODECIN tienen una serie de atribuciones relacionadas con el

control de las IN; no obstante, hay una baja asistencia de los jefes de servicios e

integrantes a las reuniones de estos comits, lo que dificulta el seguimiento y

cumplimiento de los acuerdos tomados. Entre las causas que los encargados del

CODECIN asocian al ausentismo destacan las mltiples actividades desempeadas por

los mismos y la falta de sensibilizacin sobre el problema de salud pblica querepresentan las IN. Una estrategia exitosa que se implement en un hospital ha sido la

discusin mensual con los mdicos tratantes y residentes de los casos de IN identificados.

El liderazgo, apoyo y asistencia de los directivos en el CODECIN fue identificado en la

mayora de los hospitales como clave para lograr el cumplimiento de los acuerdos.


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Campaa sectorial Est en tus manos.

En todos los hospitales se observaron carteles relativos a esta campaa, as como

registros de al menos una actividad de capacitacin del personal en el ltimo ao. Sin

embargo, el personal report la falta de insumos para el adecuado cumplimiento de las

recomendaciones, particularmente al final del ao. Es digno de destacarse el diseo

arquitectnico en el que hay ausencia de lavabos o tarjas para realizar lavado de manos.

Asimismo, existen problemas con la calidad del alcohol-gel en la mayora de los

hospitales, refiriendo que despus de dos aplicaciones deja las manos pegajosas, lo que

disminuye el apego al procedimiento. Otra barrera detectada por epidemilogos y jefas de

enfermera para el xito de esta campaa fue la falta de sensibilizacin del personal sobre

la relevancia de la higiene de manos tanto para proteccin de los pacientes como medida

de bioseguridad para el propio trabajador.

Calidad de Agua.

El problema identificado para la cloracin del agua en el hospital es la falta de

coordinacin entre el rea de mantenimiento y la de epidemiologa hospitalaria. Slo en

un hospital se presentan los niveles de cloracin de agua dentro de su reunin mensual

del CODECIN. El epidemilogo encargado refiri que el presentar estos datos les permite

integrar un equipo de trabajo multidisciplinario e incentivar la participacin demantenimiento para dar aviso de manera oportuna en caso de cualquier problema, as

como sensibilizar al resto del personal sobre la importancia de mantener una adecuada

calidad de agua.

Poltica de esterilizacin, desinfeccin y antispticos.

Los epidemilogos y las jefas de enfermera encargadas de la central de equipos y

esterilizacin, identifican una carencia de polticas con relacin de uso de antispticos.

Persiste el uso de antispticos a base de amonio cuaternario o cloruro de benzalconio,refiriendo desconocer el riesgo de contaminacin y brotes reportados con estos

productos.


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A pesar de tener polticas sobre la esterilizacin de material, se identific la reutilizacin

de material desechable que principalmente se refiri realizar por la escasez de recursos

materiales.

En la mayora de los hospitales 38 (72%), se continan efectuando estudios de

microbiologa ambiental de manera rutinaria, as como cierre de servicios o salas

quirrgicas para la realizacin de limpiezas exhaustivas, en muchas ocasiones

contratando empresas externas. Esta es una prctica que en la actualidad no se

recomienda debido a que no incide en una disminucin de la tasa de IN, y los cultivos no

guardan relacin alguna con el riesgo de IN, e inclusive son prcticas que pudiesen llevar

a acciones clnicas incorrectas o crear la sensacin de una falsa seguridad de control de

patgenos. En un hospital -donde ya no se efectan estos procedimientos- el

epidemilogo refiri que fue posterior a un curso de capacitacin sobre IN que decidi

dejar de impulsar la realizacin de dicho procedimiento, aunque al principio les result

difcil convencer al resto del personal sobre su pobre valor como herramienta para el

control de IN.

Uso de terapia intravenosa y catteres centrales.

El uso de catteres y terapia intravenosa constituyen el principal factor de riesgo para el

desarrollo de bacteriemias primarias. A nivel nacional e internacional, la conformacin declnicas de catteres es una de las estrategias que ha demostrado reducir de manera

significativa la incidencia de bacteriemias primarias y la morbilidad asociada. En los

hospitales donde se han conformado clnicas de catteres con atencin de pacientes, los

responsables cuentan con evidencia que desde su instalacin las tasas de infecciones

relacionadas a terapia intravenosa han disminuido. Sin embargo, refieren que en muchas

ocasiones las clnicas solo funcionan en el turno matutino debido a escases de personal.

Un problema de salud pblica poco reconocido asociado a una alta morbi-moralidad, son

las bacteriemias secundarias a la contaminacin de soluciones en las reas de pediatra y

unidades de cuidados intensivos neonatal. La mezcla de soluciones y la falta de

capacitacin del personal incrementan el riesgo de dichas IN; en la muestra de hospitales

evaluados la mezcla de soluciones fue una prctica recurrente, identificndose tambin la

reutilizacin de medicamentos y soluciones compartidas. La razn para dicha prctica que


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se refiri en la mayora de los hospitales fue la falta de insumos y de personal capacitado

para el manejo de soluciones parenterales.

Con base en los resultados del anlisis cualitativo, existe disposicin y voluntad para

lograr la disminucin de las IN por parte de las personas claves en los hospitales

generales evaluados. En la Tabla 20 se describen los factores de riesgo identificados para

el desarrollo de infecciones nosocomiales y las estrategias posibles para su control.


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Tabla 20.- Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales en hospitales generales en Mxico y estrategias posiblespara su control.

InfeccinNosocomial

Factor de riesgo identificado Estrategia para su control

Bacteriemias

Asociadas a catter

Dispositivos innecesarios Seguimiento de la Campaa Bacteriemia cero, verificacin diariasobre la necesidad del dispositivo intravenoso.

Falta de capacitacin del personal para la

instalacin

Conformacin de clnica de catteres

Ausencia de polticas curacin y manejo decatter

Uso de mtodos de barrera mxima para la instalacin de catterUso de yodopovidona (solucin) o clorhexidina para la preparacin de

la piel y curacin.Mezcla de soluciones Manejo exclusivo de catter por personal capacitado

Contaminacin desoluciones

Reutilizacin de frmacos y solucionespara varios pacientes

No reutilizacin de frmacos, evitar mezcla de soluciones

NeumonasReutilizacin de circuitos de ventilacin. No reutilizar material desechableFalta de apego a precauciones de contacto,gotas y va area en caso necesario.

Capacitacin del personal sobre transmisin de patgenos en elambiente hospitalario.Insumos para llevar a cabo las precauciones.

Falta de higiene de boca de pacienteshospitalizados.

Higiene de boca de todos los pacientes hospitalizados.

Posicin en decbito. Posicin inclinada del paciente siempre que sea posible.Infecciones quirrgicas

Reutilizacin de material desechable. No reutilizar material desechableFalta de poltica de esterilizacin,antispticos y desinfectantes.

Conformar polticas nacionales de esterilizacin, antispticos ydesinfectantes.Listas de verificacin de ciruga segura.

Infecciones de vas urinariasSobreuso de catteres urinarios. Verificacin diaria sobre necesidad de dispositivo y retirarlo tan pronto

sea posible.Falta de capacitacin para instalacin delos dispositivos

Capacitacin del personal sobre instalacin de catteres urinarios,poltica de desinfectantes y antispticos.

Circuitos abiertos. Uso de circuitos cerrados.


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InfeccinNosocomial

Factor de riesgo identificado Estrategia para su control

TodasFalta de vigilancia sobre la calidad del agua Verificar diariamente los niveles de cloracin de agua en el hospital

(reas de atencin clnica)Pobre apego a higiene de manos Capacitacin del personal y pacientes, insumos de adecuada calidadFalta de apego a precauciones con base enla transmisin de patgenos(estndar, contacto, gotas, area)

Capacitacin del personal y pacientes.

Falta de polticas sobre uso ydesescalamiento de antibiticos.

Creacin de polticas de uso de antibiticos y desescalamientooportuno de antibiticosToma de cultivos en pacientes hospitalizados con sospecha deinfeccin.


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Conclusiones

Las IN continan siendo un problema de salud pblica que requiere para su control de

acciones en conjunto con programas transversales que involucren a todas las

instituciones e incluyan al personal de salud.

En el presente estudio, la prevalencia puntual de infecciones nosocomiales (21%) se

encuentra prcticamente al doble de los estndares internacionales, aunque la tasa

porcentual de bacteriemias es baja (1.4%).

Al hacer la comparacin de la tasa por procedimientos, se encontraron niveles muy

superiores a las tasas estndares internacionales, lo que podra estar relacionado con el

tipo de poblacin incluida en el estudio (> 48 horas de hospitalizacin o ingreso por IN).

Cabe hacer mencin que las tasas internacionales se basan en diagnsticosmicrobiolgicos confirmados, por lo que tambin se tendra que considerar como una

posible explicacin el sobrediagnstico clnico condicionado por una subutilizacin del

recurso de laboratorio de microbiologa. Aun considerando sus limitaciones potenciales, la

determinacin de tasas por procedimientos permite una comparacin ms objetiva entre

las diversas instituciones y debera ser una prctica promovida, en especial en las reas

de atencin crtica.

Se identific multiplicidad en los reportes de IN a diversas instancias lo que podra

disminuir la calidad de la informacin registrada, por lo que es conveniente lograr un

sistema nico que permita la retroalimentacin continua del usuario.

Las prcticas de desinfeccin y de contencin de las IN se basan ms en usos y

costumbres que en un conocimiento del estado del arte. La utilizacin de antispticos

obsoletos es una prctica generalizada en los hospitales generales evaluados. No existe

seguimiento de las recomendaciones internacionales sobre precauciones estndar y

basadas en la transmisin, que son medidas bsicas de bioseguridad para los mismos

trabajadores de salud, inclusive en los pacientes con el diagnstico de IN. En contraste,existen prcticas que no tienen impacto alguno sobre el control de IN como lo es la

realizacin de cultivos ambientales y que podran al contrario propiciar una mala prctica

clnica y epidemiolgica.


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Entre los hallazgos particularmente intolerables estn la tasa de contaminacin de

infusiones parenterales en menores de dos aos que puede representar un serio

problema para la salud pblica del pas incrementando la mortalidad infantil. El uso de una

misma solucin para varios pacientes dista de ser una medida que pudiese optimizar los

recursos econmicos y al contrario incrementa el riesgo de brotes por bacteriemiasnosocomiales. De manera similar la reutilizacin de material desechable, incluido material

quirrgico y de ventilacin mecnica, debera de ser una prctica proscrita.

Resulta injustificable el que solamente dos hospitales de la muestra tuviesen niveles

adecuados de cloracin del agua en las reas clnicas y debern de tomarse las acciones

pertinentes de manera urgente para garantizar la potabilidad del agua en los hospitales

generales. Esta medida es el pilar para garantizar programas de higiene de manos y

reduccin de IN.

Existen deficiencias en el manejo, conservacin y preparacin de alimentos que puede

conducir a brotes institucionales. Los manuales de procedimientos y operacin deben

elaborarse conforme a la normatividad vigente (NOM-251-SSA1-2009, o NMX-F605-

NORMEX-2004). Se debe programar la capacitacin del personal dos veces por ao y

contar con registros del control microbiolgico tanto del personal como de los alimentos

preparados. Es fundamental el registro de temperaturas y establecer el sistema PEPS,

sobre todo en abarrotes y secos.

La proporcin de pacientes hospitalizados con antibiticos fue elevada (63%), adems de

existir de manera generalizada un inadecuado uso de antibiticos y sin polticas de

desescalamiento. Lo anterior tiene implicaciones tanto en costos para las instituciones

sanitarias como de salud pblica al incrementar el riesgo de emergencia de

microorganismos MDR.

El tiempo de permanencia de los dispositivos invasivos (catter central, urinario) es otro

de los factores de riesgo que pudiese ser susceptibles de reduccin mediante la

verificacin cotidiana sobre la necesidad de su uso y el retiro tan pronto sea posible.Adems, es fundamental la capacitacin del personal mdico y de enfermera sobre su

correcta instalacin y cuidado.

Las deficiencias observadas se encontraron en todas las instituciones. Las principales

reas de oportunidad identificadas y que requieren una atencin inmediata incluyen el


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proveer los insumos de adecuada calidad para la higiene de manos, la implementacin de

polticas de desinfeccin, esterilizacin y antispticos, garantizar potabilidad de agua y el

adecuado manejo de catteres intravasculares y terapia intravenosa.

El desarrollo de polticas y la provisin de insumos no superar las barreras de

comportamiento que favorece la transmisin de IN a menos que existan programas

educativos continuos y a largo plazo para todos los trabajadores de la salud que logren la

sensibilizacin del personal sobre el riesgo de los pacientes hospitalizados y el

compromiso que tenemos como trabajadores de la salud para mejorar la calidad de la

atencin en todas las instituciones en Mxico.

Recomendaciones

Para la correcta apreciacin de los hallazgos aqu descritos debe considerarse que se

basan en un estudio transversal con una muestra aleatoria y representativa de la atencin

hospitalaria de segundo nivel en el sector pblico, por lo que se pueden realizar las

siguientes recomendaciones a nivel nacional.

a) Resulta fundamental garantizar al menos la potabilidad del agua en las reas de

atencin clnica de los hospitales generales. Para lograr este objetivo se recomienda la

verificacin cotidiana de los niveles de cloracin del agua en las zonas hospitalarias y

mantener un nivel de al menos 0.5mg/L. Con esta medida, adems del adecuado

mantenimiento de la cisterna y la observacin directa de 1 litro de agua en un recipiente

transparente para descartar sedimento, se podra, de una manera sencilla, garantizar

agua potable.

b) Considerando que la principal medida de control de IN radica en el apego a la higiene

de manos, se recomienda continuar con las medidas que promuevan dicha prctica. Es

necesario incrementar los suministros de alcohol gel de adecuada calidad y fomentar losprogramas de capacitacin del personal. De la misma manera es recomendable la

revisin y estandarizacin de las prcticas de las precauciones basadas en la transmisin

de patgenos, manteniendo en los hospitales los insumos necesarios para stas.

c) Considerando el alto impacto en trminos de morbi-mortalidad que implican las

bacteriemias nosocomiales, es fundamental la creacin de programas de vigilancia de


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contaminacin de soluciones intravenosas para la caracterizacin adecuada de este

problema de salud pblica a nivel nacional, as como evitar la mezcla de soluciones y la

proscripcin de soluciones compartidas entre pacientes. El desarrollo de esta poltica

podra impactar de manera casi inmediata en la mortalidad infantil en nuestro pas.

d

“medición de la prevalencia de infecciones nosocomiales

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