LA EXtENCION DE LOS SERVICiOS DE SALUD

EN EL SALVADOR POR MEI»O DE LA

MEDICINA COMUNITAIt[A YLA INCORPORÂCION D NUEVOS SECTORES

OCUPACJONALES AL SEGURO SOCL4L

Carlo Mauricio López Grande

Docuiuento de trabajo

Serie Segurldad Scdal 94-2

Febrero de 1994

Ponencia preseatada en el seminaiio taller wpenpectiva de Mejoramiento e

Integración de los Sistemas de Salud en Centroainrica, organizado por la Fundación

Fredrich bert. Heredia, Costa Rica, 10 y li de nov. de 1993.

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CONTENIÐO

- lntrtuctjÓn

11 - MarcoTeórico

111 - Propuesta

- Conceptos Operativos

IV - Org2nir6n

V - Características dc la Prestación de Servicios de Salud en E1 Salvador.

Vj - Sisteina de Salud

VI1 - Situación de Salud

Vffl - Plan de Acción

IX - Programas Básicos del Area de Salud:

- Programa de .Epidemiología

- Programa de }iigiene Rural y Urbano

- Prograina de Nutrición

- Mención Integral del Niio

- Atenoión !ntegral a la Mujer

X - Rol del Seguro Social

- Antecedentes Históricos

- Elementos de la Crisis

X1 - Conclusiones

xI1 - Bìbliograffa Citada y Consultada

xIII - Anexo

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- INTRODUCCION

El presente trabajo, es un avance de investigación que busca proponer algunos elementos teórico-

operacionaies para abrir a discusión en tornc a la necesidad histórica de repiantear !a fflosofía

y métodos que hacen dc la prctica médica institucional una herramienta de altos costos e

ineficiente para proporcionar salud a la población salvadoreña.

De alli que plantearse la extensión de los Servicios de Salud en E1 Salvador a partir del

cumplimento de dos enunciados de politicas contempladas en el Plan de Salud 1991-1994, las

cuales establecen:

A Promover el acso universal a Ios servicios de salud, otorgados con equidad y calidad; B

Mejorar la capacidad de respuesta del sistema de sa]ud para atender a las necesidades de !a

población, concentrando los esfuerzos en cl scctor de extrema pobreza I, utilizando para e!lo

los programas bsicos del área de salud, en los cuales debe involucrarse a Ia comunidad como

agente activo del cambio. Se propugna por una reestructuracïón del sector salud que ponga las

bases para que en un futuro próxirno se cree un SISTEMA NACIONAL DE SALUD acorde

a !as nuevas exgencias de la sociedad satvadoreña.

Ministerio de Salud Pibtica y Asistencìa Soca1, Plan Nacional de Salud, E1 Salvador,

1991, pag. 9 y 10

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Estamos en presencia del agotamieiflo del actual Sistema de Atención en Salud, el cual, pretende

mejorar las condiciones higiénicas de la población por medio del desairollo de una diversidad

de niveles asistenciales constituidos en forma piramidal, que van desde el nivel más simple

Dispensario de Salud hasta el nivel mt complejo Hospital General o de Base, sistema que

a pesar de su desarrollo orgánico, no ha logrado satisfacer Ias demandas de grandes contingentes

de población, especialmente de zonas ruraies y urbanas marginales.

Con el correr del tiempo eI sistema presenta costos crecientes de opencones por concepto de

gastos administrativos, costos en materiales y suministros, además de una costosa tecnologa,

asf como de un crecimiento horizontal del aparato burocrático.

Ei panorama que anterionnentc se ha esbozado señala lo ineficz que resulta el mantener un

Sistema de Saiud cada vez más caro económicamente y cada vez más incapaz de resolver los

problemas más urgentes de salud de la población.

Sin embargo, no se propone desmantelar at actual sistema de salud, sino mas bien, reorientar

su énfasis hacia 10 preventivo y mejorar sus mecanismos de coordinación con otras instituciones

que conforman el sector salud.

J/ 5

En visia de ue exisle una diversidad de modeos de atención en

experieneias en otras latitudes en cuanto a su aplicación, se hace necesario proponer soluciones

nuevas a vejos probemaC, para lo cuai la implementación de la Medicina Comunitaria y la

exteneión del Seguro Social a otros grupos poblacionales, se nos presentan CQIIÌO piedras

angulares para la construcdón de una sociedad más justa, guaJitria y partìcipaiiva.

No fue casual que en 1972, a Tercera Reunión de Ministros de Salud, plantearan corno política

continental la Extensíón de Cobertura, que se apoya en la estrategia de la Atención Primaria

corl participación de Ia comunidad.

La inquïetud de los niinìstros de salud deberá entenderse dentro de un marco analítico amplo

que reconozca el problema de la salud desde un enfoque multicausal, así como su concatenacíón

con otros problemas no menos agudos corno: educación, vivìenda, recreación, empleo, etc. los

cuales requieren cai simultáneamente acciones encaminadas a dar so]uciones integrales a los

problemas socio-económicos que padece E1 Salvador.

La situación socío-económica precaria en la que vive la mayorfa de Ia población salvadoreña,

es e principa agente patógeno con que se enfrenta cuaquer prcyecto de dcsarroflo socia, dc

aIU que sc considera a Ia pobreza como 1a principa] causa de la enfermedad y de Ja incapacïdad

del hombre para desarroilar sus potencialidades y su capacidad creadora. consecuentemente, Lodo

lo que signiíique combatir la pobreza serú una acción preventiva de primer orden, y en un nivel

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de mayor abstracción, diremos que todo Io que eleve el nivel de vida de los salvadoreños es

preventivo.

Dentro de la dinámica de cambio que estl experimentando nuestra sociedad en todos Ios ordenes

de la vida política, económica y social, urge el comprender la necesidad histórica de darle un

nuevo giro a la prestación de los servicios mdico-asistencia1es, a través de una participación

activa de la población en sus problemas, convirtiendo de hecho a la comunidad en objeto y

sujeto de sus propias soluciones. sto sÓlo es posible a través de programas de Medicina

Comunitaria que centren la prestación de servidos a la población a un nivel de atencián

primaria de salud y de la incorporación masiva de grupos ocupacionales a los Regímenes de

Enfermedad y Maternidad, Invalidez, Vejez y Muerte, que brinda el 1nsttuto Salvadoreñor del

Seguro Social, a trav6s de las siguientes prestaciones en el regmen de salud:

a Programa Materno Infantil.

b Programa de Planificación Fazniliar.

c Prevención del Cáncer rvico-Uterino y de Mazna.

d Prograrna dc !nmunizaciones.

e Prevención de Enfermedades Ocupacionaíes y Accidentes de Trabajo.

f Educación y Divulgación sobre Enfermedades Transmisibles.

g Atención del Paciente Ambulatorio.

h Hospitalización.

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En et regfmen de Lnvalidez, Vej& y Muerte por medio de las prestaciones siguientes:

a Prestaciones Económicas.

b Pensiones.

l. Dc invalidez. 4. De orfandad.

2. De vejez. 5. A progenitores.

3. De viudes. 6. Asignaciones por hijo.

111 - PROPUTA

ConceDtos ODerativo$:

Se deberá entender por participación de la comunidad, la aceptación de ésta de un rol activo en

la toma de desiciones as como una mayor intervención en el diseño y seleoeión de sus propias

opciones en salud por medio de su organización y la movilización de recursos humanos y f!sicos

para ¡a solución de sus problemas.

Seuro Socia]

Es el sistema de protección contra los riesgos sociales que comprende Ias pensiones por vejez.

invalidez y muerte; atención médîco-hospitaario, prestaciones monetarias ya sea por riesgos

ocupacionales o enfermedad común y maternidad.

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Esta propuesta se centra en los aspectos concerníentes a la desde una

perspectiva con participación comunitaria que promueva la protección integral de la salud, por

no ser objeto de esta propuesta, no se abordan aquf los aspectos relativos a las áreas: financiera,

administrativa y de pensiones que tanibién han hecho crisis en la seguridad social.

Sin embargo, queremos llamar la atención sobre algunos problemas que por muchos aÎios ha

arx-astrado el I.SS.S., los cuaies debern ser estudiados para hallarles soluciones viables, entre

esos problemas tenemos los siguientes:

1- E1 Seguro Social tiene una baja cobertura poblacional 14.06% de la PEA y

4.70% de la población toal.

2- Los servicios médico-hospitalarios, no son oportunos los pacientes deben esperar

un mfnimo de 6 meses para ser sometidos a intervenciones quirúrgicas aderns

de ser poco accesibles.

3- Marcado énfasis en la medicina curativa y rehabilitadora la medicina preventiva

es apenas un programa marginal del Seguro Social.

4- Posee tecnologfa médica de altos costos Scan, Cobalto-terápia, Tomografia Axial

Computaxizada, entre otros.

La propuesta que presentamos, pxetende ser propoitiva o al menos habrir la discusión sobre la

seguridad social, incorporando un eìemento novedoso en nuestro medio que apunte hacia los

problemas antes mensionados. Además existen en el país experiencias acumuladas a lo largo de

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casi Éoda la dcada de los $Os. En dicha dcada el Ministerio de Salud Pública y Asistencia

Social implementó un programa de salud comunitaria, el cual operó en las zonas no conflictivas

a través de una extensa red de promotores de salud, que en eI nuevo contexto de post-guerra

debería extenderse y profundizar.

Mientras tanto, en las zonas conflictivas o de amplio dominio del Frente Farabundo Martí para

la Liberación Nacional FMLN, también se desarroflaron acciones de medicina comunitaria por

medio de algunas ONGs, que operan en las zonas, las cuales crearon diversas estructuras de

salud, ejemplo de ellas es la siguiente, que funcionó en el frente paracentral:

PRIMER NIVEL D ATENCION DE SALUD.

Personal sanitario capacitado en primeros auxilios traslado de heridos, control de hemorragias,

inmovilización de fracturas, Shock, y manejo de medicanientos elementales para diarrea, gripe,

infeccìones, etc.

SEGUNDO NTVEL

Se profundizaba más cn enfermedades comunes, debridación de heridas, suturas, manejo y

control de medicamentos y equipos.

TERCER NIVEL

Anestesia, instrumentación, cirugía menor y capacidad administrativa y poder asumir la

conducción del puesto m&lico.

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La cxpcriencia dc la gucrra cosiuibuyá a dcsmitiiicar Ia prctica rn&lica exclusvo dominiu de!

especialista, al ser ésta reaiizada por miembros no especializados de la comunidad, los cuales

recibfan cursos cortos de capacitación no mayores de 6 meses de duración, pero la mejor escue1a

fue la práctica durante la marcha.2

La experiencia citada deberá ser rescatada, sistematizada, ampliada y promovida conjuntamente

con Ia capacidad instaiada que en el sector salud posæ t.anto el Instituto Salvadoreño dei Seguro

Social, como el Ministerio de Salud Ptblica, con lo cual se potenciarlan los recursos humanos,

materiales y financieros en la consecusión de mejore niveles de salud paxa la población.

Como ya se dijo, la medicina comunitaria es una forma efcaz de racionalizar los recursos de

la población, estos se organizan mejor cuando existe una efectiva coordinación entre las

instituciones prestadoras de servicios de salud a la comunidad. De allf que la coordinación ìntra

e interinstitucional es uno de los propósitos fundainentales de un programa de salud comunitaria.

Aguilar Martfnez, Carla y otros. Monorafia sobre las condiciones del Proceso Salud

Enfermedad en el área OdontolóEica de las Zonas de Concentradón del FMLN. Trabajo

presentado para optaï aJ tftulo de Doctora en Cirugía Dental, Universidad de l Salvador,

febrero de 1993, pag. 53.,

11

M Primer Paso:

Organización de la Comunidad.

Los mecanismos deorganización son múltiples. Los centros de trabajo, oficînas, tafleres, fincas,

cooperativas, Ios puestos de salud, las escuelas, los barrios, etc. En esta organización deben

participar todos los miembros de la comunidad sin distinción alguna.

B Seundp Paso:

Comités de Salud.

Son la expresión organizada de la comunidad para producir su propia salud. Tienen una función

primordialmente educadora, pñncipalmente en aspectos de nutrición, costumbres sanitarias e

higiene básica.

O Tercer Paso:

Comisión de Coordinación SeCtOriaI.

Les corresponde hacer la coordinación entre los diversos comités de salud, así como entre los

equipos técnicos a nivel de los establecimientos de salud. Puestos de Salud y Unidades de

Salud.

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EQUIPOS DE TRABAJO COMUNITARIO.

Invoiucra al equipo tcnico opeiativo del 1.S.S.S. y del Ministerio de Salud Pública integrándose

al trabajo en la comunidad, fortalecindo y ampliando tos programas y la particiapación popular.

Es responsabilidad de ellos, participar en los procesos educativos de la comunidad. Sc sugieren

las profesiones siguientes:

Trabajadores Sociales. * Nutricionistas.

* M&Iicos. * Odontólogos.

Enfermeras. Otms.

Educadores para la salud.

El sector salud deberfa conformarse en base a varios organsmos que ejecuten accioncs

coordinadas a fin de evilar duplicidad de funciones y que se aprovechen mejor los recursos

disponibles. Estos organismos podrán scr: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,

Instituto Sa1vadoreio det Seguro Social, Sanidad Militar, Administración Nacional de

Telecomunicaciones, Universidades Formadoras de Recursos Humanos en Salud y la

Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados.

Eri términos generales el Ministerio de Salud ?iíblica y Asistencia Social, Ie correspondería a

rectoría de la salud en cl pafs, por medio de la formulación de polfticas; regulación de

actividades, control, supervisión y evaluación de los prograinas de salud rural comunitaria;

adem.s de la vigilancia epidemiológica, el saneamiento ambiental y Ias actividades de

promoción, protección específica, recuperación y rehabilitación. A1 Instituto Salvadoreño del

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Seguro Socia], le corre.spondcrfa la prestación de servieios asistenciales directos a la población

asegurada; y a la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados, lo referente al

tratamiento de agua potable, tratarniento de residuos líquidos, a Sanidad Militar lo referente a

las acciones médico-hospitalarias de su población blanco, y a las Universidades lo referente a

la preparación del recurso humano para la salud.

Lo que se propone es que eI Ministerio de Salud Piblica y Asistencia Social, salga al encuentro

de la población en sus propias comunidades y adems integre a éstas en las desiciones que Ios

afectan. De igual forma el Seguro Social deberá desarrollar progiamas Ie medicina prevenLiva

con enfoque comunitario a fin de ampliar la cobertura de los estratos sociales má.s vulnerables

y de bajos ingresos.

- CARÂCTER!STICAS DE LA PRESTACLON DE

SERYICIOS DE SALU1 EN EL SALVAÐOR.

A continuación se presenta un breve listado de los problemas rnás notorios y endémicos que

limitan el impacto que las acciones en salud píblica se espera que deberfan de cumpiir. El

primer problema es la desigualdad en la prestacïón de los servicios: A mayor distancia de las

grandes concentraciones urbanas, las carencias son mayores3.

MIILAN. Política Nacional de Salud, mimeo, Panel FORO Importancia de la Polftica de

Salud para Nuestro País San Salvador, El Salvador, 1984.

,,ft

- La rcación carnas hospiLalaiias por mil habilaci mctropouta

y de 0.68 ene el oriente.4 VADO

- Las horas dc pcrsonal médico y paramédico por dfcz mil habitaciones son 18.6 cn ln

zona metropolitana y 8.1 ene el resto del paíst

- Escasa cobertura de lapoblación, a1n cuando en teoría el MINSALUD atiende al 80%

de la población, estudios resientes demuestran que Ia cobertura de Ios servieios de salud

proporcionados por el Ministerio cn lo conserniente a la consulta cxterna no sobrepasa

aJ40%.

- Sistema de registro dc información poco confiable, incompleto e inoportuno.

- Altos costo y sofisticación de la atención médica.

- Arbitraria dCSCaIiflCaCIÓn y desplazamiento de la mcdicina tradicional.

Cualquier aión encaminada a rnejonr el nivel socio-económico de una comunidad demanda

un conocimiento pnvio dc la misma, es decir que Ias acciones a reIimr obedezcan a

necesdades sentidas por la comunidad. Ese conocimiento solo podrá ser posible si con

anterioridad se hace un diagnóstico de salud de la comunidad, determinando los perfiles

epidemiológicos de stas, uIiIindo pan ello los indicadores de 1ud más significativos:

mortalidad bruta, morbilidad, mortaiidad infantil, exámenes médicos colectivos, información

demográfica y otros.

IBID

IBID

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Se hace ncccsario dir quc la implcincntacián de la mcdicina comunitaria deber realizarse de

preferencia en el sector de Ia Reforma Agraria, zonas ex-conflictivas, y comunidades marginales

urbanas; paxa aprovechar las organizaciones campesinas y comunales existentes por ser éstos uno

de los grupos sociales de mayor riezgo a la enfermedad.

______________

jiYI - SIST2A DE SÀ&LUD

Dtbemos convenir que en El Salvador no existe un Sistema Nacional de Salud. Lo que existe

es una atomización de sistemas de salud con procesos administrativos, fìlosoffa y población

blanco diferentes.

Por oUa parte, la centr2liición administrativa de los servicios médico-hospitalarios y demás

dependencias del ramo de salud, obstaculizan ¡a comprensión y solución de muchos problemas

que padecen las comunidades e impide un mayor acercamiento entre los pacientes potenciales

y el equipo de salud.

A pesar de que el prograzna de extencin de servicios de salud ha dotado de establecimientos de

salud al 98 % de los 262 municipios en que esta dividido el país, el acceso de Ia población a los

servicios de salud se ve limitado por barreras culturales, socio-cconómicas y de distancias lo cual

impide el éxfto de programas de salud encaminados a mantener o recuperar la salud, evidencia

de ello son las altas tasas de desnutrición infantil 50. 1 % reportadas por el Plan Nacionai de