Desarrollo V Dra. Campos

Sueño

Estrategias para prevenir trastornos del sueño1. No permitir que el niño se duerma durante la toma de leche (para que no asocie dormir con tomar

leche)2. Que la toma no exceda los 20 min3. Llevarlo a su cama para que se acostumbre a dormir ahí

Si el chiquito cuando comienza un nuevo ciclo de sueño, despierta y no tiene las mismas condiciones que tuvo al inicio, va a solicitar que esas condiciones se repitan, como que su mamá esté ahí a la par porque ahí estaba cuando se durmió.

Se pretende que el niño no caiga dormido debido a que lo estén meciendo o que le den leche, sino que él mismo tenga la capacidad de autodormirse. Si esto se inicia desde que nacen, todo sale bien, y si no se hace así, hay que realizar un proceso para deshabituarlo. La mayoría de los trastornos del sueño son trastornos conductuales, y tienen que ver con lo anterior.

Hay que llevar al niño a la cama cuando tenga sueño, porque muchas veces lo llevan cuando el papá o la mamá quieren que duerma y él no va a querer dormirse. Entonces hay que asegurarse de que haya estado activo, realizado actividades, bien estimulado, bien atendido, etc. Esto también es para que a los papás no les dé “Goma moral”, que se da cuando no han podido atender bien al chiquito durante el día, ya sea porque trabajen u otra cosa, entonces el único contacto que tienen con él es cuando llegan y ya está casi dormido, por lo que lo alzan, lo mecen y lo duermen en brazos. Esto se debe evitar dedicándoles tiempo extra los fines de semana.

El primer momento de la vida en que los papás comienzan a manejar límites es durante el sueño. El papá tiene que tener la fortaleza para poder poner al niño a que se duerma solo y para que esté tranquilo y lo deje si llora un rato, protesta o está incómodo. La fortaleza que tengan los padres en este momento puede ser una forma de medir o pronosticar cómo van a manejar a sus hijos cuando estén en la escuela o sean adolescentes.

Si cuando se deja al niño solo en el cuarto, comienza a llorar, se le puede dejar así por 5 min. En ese tiempo la mamá puede llegar, levantarlo y tranquilizarlo. No hay necesidad de darle pecho ni chupón, nada más que se tranquilice para volverlo a acostar e irse. Después de esto puede volver a llorar y hay que hacer hasta 7 viajes para que se duerma.

Apego seguro: atender al niño cuando lo necesita. Hay que atenderlo cada vez que llore y resolver lo que esté sucediendo. Se desarrolla en los primeros 4 meses.

Higiene del sueño: darle espacio para autodormise.

Si el niño no aprende a dormirse solo, en el 85% de los caso es porque no se lo permitieron. La idea es que papá y mamá le den la oportunidad al niño de que se duerma solo y no que el niño los entrene para que lo duerman.

El niño que tenga un buen apego y una buena higiene del sueño:- Llora menos, es menos chichoso y berrinchoso- Tiene mejor desarrollo- Tiene mejor salud mental y menos enfermedades psiquiátricas

Lo ideal: Que duerma en día 2-3 horas consecutivas Que duerma en su cuna Permitir que se duerma solo Tomas nocturnas breves y aburridas No despertarlo cuando haga sonidos normales

Estrategias para facilitar el ajuste del sueño nocturno del niño

Lactancia precoz (0-4 meses)

- Durante el día, limitar la duración del sueño a 3-4 hora consecutivas- Colocar al niño para dormir en la cuna de la propia habitación, si es posible- Colocar al niño en la cuna somnoliento pero despierto- Permitir que el niño se duerma solo (sin acunamiento, sin toma de alimento y sin chupeta)- Permitir que el niño se calme solo (que encuentre su propio pulgar)- Hacer que las tomas de mita de noche sean breves y aburridas- No responder a los sonidos normales que hace el niño durante el sueño y no despertarlo por ello

Lactancia intermedia (4-6 meses)

- Retrasar varios minutos la respuesta frente al despertar del niño, para facilitar que se vuelva a dormir él solo- Reducir gradualmente la duración y la intensidad de las tomas nocturnas- Evitar la estimulación innecesaria (no levantarle) cuando despierta

Lactancia tardía (6-12 meses)

- En los cuadros de ansiedad por separación: proporcionar un objeto de transición (una manta, un juguete) o dejar una luz por la noche; dejar abierta la puerta del dormitorio

- Proporcionar medidas extra de calma y abrazos durante el día - Hacer agradable, predecible y tranquila la rutina para acostarse- Establecer límites claros después de que el niño se va a la cama (“una vez en la cama te quedas en ella”)- Retraso prolongado en la respuesta frente al despertar del niño, evitando el contacto físico y la estimulación extra- Responder rápidamente a las pesadillas nocturnas y a los temores al acostarse- Volver a aplicar rápidamente estas estrategias después que el niño se recupere de alguna enfermedad

Lactancia materna

Razones más importantes para que haya problemas en la lactancia:1. Inadecuada producción 2. Inadecuada percepción de la producción (la mamá cree que no tiene suficiente leche)

Esto se debe a que:- El bebé no está extrayendo la leche adecuadamente- Realmente la mamá no está produciendo suficiente leche

Razones por las que hay:Mala extracción por parte del niño Producción insuficiente por parte de la madre1. Bebe adormecido2. Prematuro tardío (34-37 sem)3. Le dan fórmula (no le da hambre después)4. Alimentación infrecuente (lo ponen pocas veces al

seno)5. Mal sello6. Anormalidades oromotoras7. Anormalidades neurológicas

1. Desarrollo mamario en embarazo escaso2. Cirugía de seno3. Agonistas dopaminérgicos y descongestionantes4. No galactogénesis II, por:

- Obesidad- HTA- Preeclampsia- Ovarios poliquísticos- Insuficiencia pituitaria

Si la mamá pone al niño pocas veces al seno, la producción no va a ser adecuada, ya que los factores humorales y hormonales que influyen en la producción, se activan cuando hay cierta frecuencia en las tomas de leche diarias (lo ideal es cada 2-3 horas).

Todas las razones por las que el niño no extrae bien la leche tienen una solución: despertar al bebé, no darle la fórmula, alimentarlo más frecuentemente, mejorar el sello, tratar las alteraciones, etc. A diferencia de cuando la razón es una producción insuficiente, en la que no hay muchas cosas que se puedan hacer. Solo se puede hacer algo cuando la causa de la producción insuficiente es que el bebé no extraiga bien la leche.

Si una mamá tiene insuficiente producción, y logramos mejorar la extracción, se puede mejorar hasta un 30% su producción. Esto es bastante y de esta forma se podría dar fórmula simple pero en menos cantidad.

FIL (Factor inhibidor de la lactancia) Todo este proceso tiene que ver directamente con FIL, que es una proteína que se produce en los conductillos. Cada vez que la presión intracanalicular aumenta, este factor se activa, disminuyendo la producción de leche . Esto es reversible, de modo que cuando baja la presión intracanalicular, FIL baja y se activa de nuevo la producción. Entonces se quiere que el niño extraiga bien para que no aumente la presión de leche en los canalículos y no se active FIL.

Examen neurológico La lactancia no es fácil de realizar. Para esto se necesita tener un examen neurológico muy normal. Es el primer reflejo que se desarrolla dentro de la vida intrauterina y está muy maduro a la hora de nacer, puesto que tiene que ver con la supervivencia, entonces es muy importante.

Cuando un niño no se mueve bien, tiene un entorno activo anormal, con succión imperfecta, vigilancia mediocre y no atiende cuando se le hace la valoración visual, quiere decir que tiene un examen neurológico anormal.

Todo niño con un examen neurológico anormal en la maternidad, no se pueden dejar salir tan rápido o se les tiene que dar una cita en 24 horas para ver estado del bebé, habilidad para succionar y producción de leche . Esto debido a que tienen muy alto riesgo de tener problemas con la lactogénesis y la lactancia y tenga consecuencias negativas que pueden hasta empeorar lo que ya tenía de fondo. El problema en CR es que los niños se van a la casa en las primeras 24 horas, y en estas aún no ha sucedido lactogénesis II, que sucede en promedio entre el 3º y 5º día.

Biomecánica de la succiónComponentes necesarios para succionar del seno:

1. Compresión2. Extracción

Si estos se dan, el niño saca la leche y la puede deglutir posteriormente. Es más complejo tomar del seno que del chupón, por eso hay chiquitos que nunca pudieron tomar del primero pero sí del segundo. Para tomar chupón solo se necesita 1 de los componentes: compresión, ya que en este la leche sale sola si se vuelca. Si uno vuelca a una mama no sale nada. Entonces hay un grupo de niños a los que es necesario darles chupón. También podría ser que tomen con una copa, un vaso, una jeringa, una sonda… pero lo más fisiológicamente parecido a tomar del seno es tomar del chupón. Entonces NO hay contraindicación para usar chupones, especialmente con los niños que tienen algún problema con la lactancia que no se ha podido resolver.

A veces se puede solucionar el problema de forma sencilla, como poniéndoles suero fisiológico en la nariz para que puedan respirar durante la toma, ya que cuando ellos toman por la boca, respiran por la nariz.

“La confusión del pezón”En los años 70s, las parteras en USA pensaban que la razón por la cual los niños toman del chupón y no saben tomar del seno es porque les dieron el chupón primero, por lo que se habituaron a este y luego se confunden y ya no saben tomar del seno. Esta fue una observación empírica, como muchas en la historia de la medicina, que luego se desarrollan, se corroboran y se convierten en teorías verdaderas o falsas. El problema fue que las parteras plantearon esta idea a la cual nunca se le dio seguimiento ni fue investigada por nadie serio y se validó con la repetición verbal haciendo que todo el mundo se lo creyera.

Lo que ha demostrado la experiencia y la valoración de los niños es que los niños neurológicamente intactos, son muy versátiles y pueden tomar del chupón y del seno sin ningún problema. Se ha probado que hasta tienen la capacidad de tapar con la punta de la lengua un rato la salida de leche del pezón cuando la mamá tiene una producción muy alta de leche. Lo mismo cuando el chupón tiene un goteo muy grande.

Entonces se comprobó que la confusión del pezón NO existe, y que para lo único que ha servido es para meter todos los problemas de la lactancia sin investigar las verdaderas causas.

Lo más peligroso es que a las mamás les advierten que no le pueden dar chupón a su hijo por ninguna razón porque pone en peligro la lactancia materna, entonces si un chiquito realmente lo necesita, no se lo dan y esos son los chiquitos que llegan aquí al hospital deshidratados o con hipoglicemia.

Es importante enseñarles a las mamás estrategias adecuadas cuando salen de la maternidad, no decirle cosas que ella no vaya a poder llevar a cabo o que en su casa no vayan a ser viables.

La producción oscila entre 2-3 onz cada 3 horas. Para un total de 24onzas al día (750-800cc).

También existe la opción de hacer mezclas, si la mamá no tiene una adecuada producción, le doy una parte de leche materna y otra parte con fórmulas.

Intervención1. Aumentar efectividad2. Aumentar frecuencia

Ambas estrategias ayudan a inhibir a FIL, por lo que aumenta la producción de leche.

NO SE RECOMIENDAN LOS GALACTOGOGOS (medicamentos para aumentar la producción) ya que: No hay evidencia de que sirvan. Hay evidencia de que tienen efectos colaterales a nivel de sistema nervioso. Nunca sustituyen una evaluación: Lo que hay que hacer es sentarse frente a la mamá y ver cuando le da

leche a su hijo para identificar cuál es el problema. El problema es que los médicos los mandan y no investigan cuál es la causa de que el bebé tenga un problema con la lactancia.

Calidad del selloSello adecuado Sello inadecuado1. Labios a 120º2. Labios evertidos3. Nariz y barbilla próximos al seno4. Mejillas no hundidas5. Parte inf de areola en contacto con lengua

1. Labio sup e inf hacen contacto en esquinas2. Mejillas hundidas3. Chasquidos4. Lengua no visible al elevar labio inferior5. Pezón arrugado después de mamar

Antes de comenzar la toma, el bebé tiene que tener la boca bien abierta (a 120º), eso es lo primero que hay que tener en cuenta. De esta forma, puede abarcar la mayor parte de la areola, porque la idea no es que tome del pezón, sino de la areola. Para conseguir que esto suceda, la mamá debe tocar con el pezón el labio inferior del bebé, el cual por reflejo va a abrir la boca y en ese momento, debe aplastar con su mano el seno e introducir todo lo que pueda de la areola.

Cuando el sello es adecuado, la cantidad de leche que extrae es mayor, la activación de los factores humorales y hormonales es muy intensa, se inhibe FIL y la producción mejora de una forma considerable.

Cambios que nota la madre al tener técnica adecuada:1. Siente que hasta ahora el bebé está extrayendo bien la leche.2. Ya no le duele al darle leche al bebé.

Se ha identificado que hay un mucho mejor sello cuando la mamá está con la espalda recta y el bebé está a la altura del seno.

Causas de un mal sello:1. Frenillo lingual corto2. Problema de succión3. Problema de deglución4. Problema neurológico

Dolor puede ser por:Sensibilidad normal Trauma del pezón- Desaparece a 1 min del inicio de la toma- Resuelve a los 7 días- Solución: buen sello

- Duele durante toda la toma- Aumenta durante la toma- Solución: buen sello

Si teniendo la sensibilidad normal, se encuentra un problema en el sello, hay que arreglarlo, porque si no, dentro de 1 semana la mamá viene con el trauma del pezón.

Observar al bebé tomandoRevisar que NO se presenten los siguientes:

1. Derrames de leche2. Chasquidos: si suenan es porque el bebé está soltando el sello, osea es un mal sello. Lo único que puede

sonar es la respiración y cuando el bebé traga.3. Aleteo nasal: signo muy claro de que le está costando mucho la toma, que el flujo es muy alto, que el

goteo es muy rápido o que tiene problemas con el proceso de coordinar y deglutir. Se podría disminuir el flujo, que la mamá se saque un poco de leche al inicio de la toma para que no haya tanto volumen, cambiar el chupón por uno de goteo lento (lo normal es 1 gota/segundo).

4. Transferencia de leche

3 puntos a observar más importantes:1. Alrededor de la boca2. Alrededor de todo el niño3. Alrededor del sistema cardio-respiratorio

Un chiquito que esté tomando bien, está quieto, tranquilo y solo mueve un poco la mandíbula. Uno que no lo esté haciendo, se va a mostrar inquieto, se mueve, puja, patea, jadea, suda, hace hipo, etc.

2

3

1

Mamás creen que no tienen suficiente lecheEn los primeros 3 días esto es normal, ya que efectivamente no hay suficiente leche. Lo que hay que hacer es asegurarse de que el bebé esté bien, ya que hay algunos que no la sacan a través de un buen sello y si tras de todo, la mamá no produce tanto calostro al día, entonces es peor.

Para evaluar esto hay que ubicarse temporalmente (antes o después de galactogénesis II)- Antes: si la mamá cree que no tiene suficientemente leche, es cierto y es normal.- Después: la mama tiene razón al creer que tiene algún problema de producción.

Peso corporal

RN entre 1-5º días RN de 15 días Bebé de 2 mesesCaracterísticas - Puede perder 5-7% del peso

- Deja de perder al 5to día- Recupera peso de nacimiento

entre 1-2 sem

- Gana 15-40 g/día - Lactancia claramente establecida

- Niño ganando peso y en buen estado

Revisar - Peso- Estado- Estrategia de lactancia

- Diuresis- Deposiciones- Transición del meconio

(3-5º día)

Si el bebé ya pasó los 15 días, ya hay que estar en una lactogénesis II muy claramente establecida, ganando de 15-40 g/día.

Meconio: 1º deposición, se tiene que dar en <48 horas.

Transición del meconio: su importancia se basa en que es la medida que se usa desde el punto de vista clínico para saber que ya hubo producción de leche. Cuando el volumen y el aporte de leche al intestino son suficientes, las deposiciones cambian de color, dejan de ser oscuras y se vuelven amarillas. Si una mamá llega a los 12 días con un bebé que no ha sufrido transición del meconio, quiere decir que esa mamá no ha tenido una buena producción de leche.

OrinasAntes de la lactogénesis II:

Adecuada ingestaDespués de lactogénesis II:

1. 6 orinas claras, pálidas, no anaranjadas, sin cristales2. 2-4 deposiciones amarillas3. Hidratado

1º día 1 orina2º día 2-3 orinas3º día 4-6 orinas

Causas de retraso en el aclaramiento del meconio1. Lactogénesis retrasada o fallida2. Pobre manejo de estrategia de lactancia3. Transferencia inefectiva4. Obstrucción intestinal por FQ (raro)

Riesgos por lactancia inadecuada1. Deshidratación2. Hipoglicemia3. Hipoactividad4. Hipernatremia5. Peso

Consultar si En los próximos 3 días no le ha bajado la leche (los primeros 3 días son los de mayor riesgo) No ha aprendido a “pegarse” al seno No se ve activo o bien Continúa con deposiciones oscuras

Cuál es el mejor momento de amamantarlo?Cuando está con signos tempranos de hambre. Se nota molesto, extendiendo las manos, inquieto. Entre los signos tempranos y el llanto transcurren aproximadamente 30 min.

Un error que se comete es dejarlo en un solo seno por 45 min. La leche se vacía del seno en 10-15 min (con buen sello y el niño bien despierto), osea si mama 45 min, solo aprovecha 10 y se pierden los otros 35. Mama es un reflejo, por lo que si al niño se le deja aunque haya terminado la toma, él probablemente va a continuar con la succión, entonces la madre debe retirarlo en ese momento.