medicina (modelo de historia clinica)

8/17/2019 Medicina (Modelo de historia clinica)

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E.A.P. Medicina Humana Introducción a la clínica

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Ectoscopía

Paciente mujer de aproximadamente 80 años de edad, despierta, en decúbito dorsal activo,con facies asimétrica, en aparente regular estado general con llave de triple vía en el dorso

de la mano izquierda

FiliaciónNombre !"!E!a! 8# añosSe"o $emeninoRa#a %lancaOc$pación "esanteEsta!o ci%il &iuda&ra!o !e instr$cción 'uperior técnicaReli'ión "at(lico cristianaI!ioma "astellanoFec(a !e nacimiento )0 de febrero de *+)8L$'ar !e nacimiento u-nucoL$'ar !e proce!encia u-nucoTiempo en el l$'ar !e resi!encia .oda su vida)omicilio Pedro *ersona responsable "ecilia %illar "lemente ++*#)/#)Fec(a !e in'reso *1 de noviembre del presente año

Mo!o !e in'reso 2mergenciaFec(a !e Historia Clínica *1 de noviembre del presente año

En+erme!a! Act$alTiempo !e en+erme!a! )0 díasForma !e inicio %ruscoC$rso !e la en+erme!a! ProgresivoSi'nos , síntomas principales 3olor articular, incapacidad funcional de las

articulaciones comprometidas, incapacidad para la deambulaci(n

Relato Paciente var(n, natural de 4coma5o, de #+ años de edad, refiere que empez( su

enfermedad 6ace )0 días con dolor articular localizado en rodillas con predominio de larodilla izquierda7 de comienzo agudo, no irradiado, punzante, intensidad 8*0, que se agrava

con los movimientos 5 se atenúa con el reposo, capacidad funcional grado 9&7 acompañado

de lesiones maculares en la regi(n posterior de la cintura 5 episodios diarreicos que se

encontraban en el decimoquinto día de evoluci(n7 por lo que es llevado al servicio de

emergencia del ospital "arlos '6o:ing $errari, siendo internado en el servicio de

6ospitalizaci(n7 agreg-ndose progresivamente dolor articular de tobillos, codos 5 muñecas7

todos los mencionados de características similares al dolor inicial 4l tercer día de

6ospitalizaci(n remitieron los episodios de diarrea 5 las lesiones maculares 2n el décimo día

de 6ospitalizaci(n se le realiz( un artrocentesis 5 una infiltraci(n de rodilla izquierda, luego

de los cuales remiti( el dolor7 siendo dado de alta al decimosegundo día de 6ospitalizaci(n

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4sí permaneci( 6asta 6ace # días cuando volvi( a presentar dolor articular en ambas rodillas

5 tobillos, principalmente7 de comienzo agudo, no irradiado, punzante, intensidad 8*0, que

se agrava con los movimientos 5 se atenúa con el reposo, capacidad funcional grado 9&7

dolor en las articulaciones de los codos, muñecas, metacarpo;fal-ngica del dedo pulgar

derec6o, metatarso;fal-ngica del dedo gordo del pie izquierdo 5 en articulaciones de las

vértebras cervicales de características similares excepto la intensidad 7 cefalea7 dolor faríngeo, fatiga 5 sensaci(n de alza térmica 2s llevado al tercer día de presentar los

síntomas, en la noc6e, al servicio de emergencia del "entro de 'alud 4paricio Pomares,

donde se le aplic( metamizol por vía intramuscular, remitiendo levemente el dolor a una

intensidad *0 4l día siguiente es llevado en silla de ruedas por su esposa e 6ija, al no

poder caminar debido al dolor, al servicio de emergencia del ospital "arlos '6o:ing $errari,

del cual es derivado al servicio de medicina, donde actualmente se encuentra el paciente

2l paciente refiere antecedentes de sufrir quemaz(n nocturna de las conjuntivas palpebrales

5 oculares, de varios meses de evoluci(n , episodios de artralgias

algunas de ellas con capacidad funcional grado 99, que se atenuaban con el reposo, desde

6ace )0 años aproximadamente7 sufrir trastornos eventuales de insomnio acompañado de

leve cefalea, fatiga 5 aburrimiento7 5 episodios eventuales de parestesias de miembros

inferiores en la noc6e poco antes de acostarse ?o refiere alguna otra patología agregada

R.A.S.A.Cabe#a @efiere cefalea de 1 días de evoluci(n que remiti( con la aplicaci(n de

metamizol la noc6e anterior a la admisi(n ?iega alteraciones estructurales, tumoraciones 5

traumatismos

O-os @efiere disminuci(n de la agudeza visual, no usa anteojos @efiere sensaci(n dequemaz(n en las noc6es ?iega 6ipersecreci(n lagrimal 5 sequedad conjuntival ?iega

alteraciones en la conjuntiva, cambios en la coloraci(n respecto a lo 6abitual7 5

traumatismosOí!os ?iega disminuci(n de la capacidad auditiva, tinnitus, otorrea, otorragia 5 otalgia

?iega alteraciones estructurales, tumoraciones 5 traumatismos en el pabell(n auricular

Nari# ?iega problemas en la olfacci(n, sensaci(n de obstrucci(n, estornudos, epistaxis 5prurito ?iega alteraciones estructurales, tumoraciones 5 traumatismos en las estructuras

nasales

oca ?iega trastornos del gusto ?iega alteraciones estructurales7 tumoraciones 5traumatismos7 en labios, encías, paladar 5 lengua

Farin'e / Larin'e @efiere dolor de 1 días de evoluci(n que remiti( con la aplicaci(n demetamizol ?iega disfagia, odinofagia 5 disfonía ?iega tumoraciones

C$ello @efiere dolor al final del movimiento de flexi(n, extensi(n, rotaci(n 5 flexi(nlateral ?iega alteraciones estructurales, tumoraciones 5 traumatismos

&l0n!$las mamarias ?iega dolor, retracciones, tumoraciones 5 traumatismosAparato respiratorio ?iega tos, disnea 5 dolor tor-cico ?iega expectoraciones, cianosis

5 6emoptisis

Aparato car!io%asc$lar ?iega palpitaciones, dolor tor-cico 5 edemas ?iegaalteraciones estructurales, tumoraciones 5 traumatismos en la regi(n precordial

Aparato 'astrointestinal ?iega regurgitaci(n, pirosis, dolor abdominal, n-useas,v(mitos 5 diarreas ?iega alteraciones estructurales, tumoraciones 5 traumatismos en la

regi(n abdominal

Aparato $rinario ?iega dolor lumbar, alteraci(n en la frecuencia urinaria respecto a la6abitual ?iega alteraciones, tumoraciones 5 traumatismos en genitales externos 5 regi(nlumbar

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Ne$ropsi1$i0trico ?iega mareos, vértigo 5 lipotimia @efiere leve fatiga de miembrossuperiores e inferiores 5 parestesias en miembros inferiores en las noc6es desde 6ace =

años

Aparato locomotor @efiere dolor en articulaciones de los codos, muñecas, metacarpo;fal-ngica de dedo pulgar derec6o, rodillas, tobillos 5 metatarso;fal-ngica del dedo gordo del

pie izquierdo7 todos localizados, de car-cter punzante, no irradiados, se agravan almovimiento 5 se atenúan en el reposo7 los que se producen en las rodillas, de )0 años de

evoluci(n, los dem-s fueron agreg-ndose progresivamente "apacidad funcional grado 9&

@efiere aumento de

temperatura 5 aumento de volumen en las articulaciones afectadas ?iega eritema en la piel

circundante a las articulaciones 5 deformaciones de las mismas ?iega traumatismos en

alguna articulaci(n

*iel , ane"os @efiere aparici(n de m-culas en la regi(n de la cintura con prurito, de unasemana de duraci(n 6ace aproximadamente *0 días ?iega caída del cabello, alteraciones

en el vello axilar 5 pubiano ?iega alteraciones 5 traumatismos en las uñas

Sistema lin+0tico ?iega adenopatías 5 flogosis

F$nciones ioló'icasApetito "onservado con respecto a lo 6abitualSe! "onservado con respecto a lo 6abitual)eposiciones "onsistencia semis(lida de color conservado con respecto a lo 6abitual,

sin sangre ni mucosidad $recuencia de una vez cada dos días

Orina "olor amarillo claro, sin espuma $recuencia de tres veces al día 5 una en lamadrugada que despierta al paciente

S$e2o "onservado con respecto a lo 6abitual, se altera una vez por urgencia urinaria*eso Pérdida de peso de 1 Ag aproximadamente

Antece!entesAntece!entes personales 'enerales3i%ien!a Propia, de material rústico, de )0 por *0 metros aproximadamente, cuenta con

servicios de agua, desagBe 5 luz7 consta de # 6abitaciones, * cocina 5 * servicio 6igiénico7

6abitan personas, cría animales como gallinas, un cerdo 5 un burro en el exterior de su

vivienda

Alimentación .res veces al día, dieta variada3estimenta 3e acuerdo al sexo 5 el tiempo clim-ticoH0bitos noci%os ?iega consumo de drogas @efiere consumo de tabaco , alco6ol , café 5 ají Sit$ación socio4económica %aja, no menciona ingresos ni egresos3ia-es ?iega viajes recientesResi!encias anteriores ?iega 6aber tenido residencias anterioresOc$pación , oc$paciones anteriores 4gricultor, niega otras ocupaciones anterioresInm$ni#aciones @efiere 6aber recibido una vacuna contra la fiebre amarilla, no

recuerda otras inmunizaciones

Aler'ias ?iega tener algún tipo de alergiaTrans+$siones san'$íneas ?iega 6aber recibido o donado unidades de sangre

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Antece!entes personales +isioló'icos*renatales ?o recuerdaNatales Parto normal de presentaci(n cef-lica, realizada en el domicilio de la madreLactancia Cec6e materna)esarrollo psicomotor 'in alteraciones

Antece!entes personales patoló'icosEn+erme!a!es en la in+ancia ?iegaEn+erme!a!es !e la ni2e# ?iegaEn+erme!a!es en la a!olescencia ?iegaEn+erme!a!es en la -$%ent$! ?iegaEn+erme!a!es en la a!$lte# Primeros eventos de artralgias que remitían al consumo

de pastillas analgésicas cu5o nombre no recuerda

Hospitali#aciones anteriores 2l )# de octubre del presente año, por artralgiaInter%enciones 1$ir5r'icas ?iegaAcci!entes ?iegaAntece!entes +amiliares

*a!res Dadre en aparente estado general de salud conservado, padre falleci( por cirrosis

Esposa 'ufre de gastritis cr(nicaHi-os "inco 6ijos, una de ellos muri( por envenenamiento, los otros cuatro en aparente

estado general de salud conservado

Hermanos 'iete 6ermanos, dos de ellos sufren de artritis decausa desconocida

II. E6AMEN FÍSICO

F$nciones %italesTemperat$ra 1)E"Frec$encia !el p$lso /= pulsaciones por minuto*resión arterial *00=0 mmgTalla *,/ m*eso /0 AgIMC )#,)

Facies ?o característicaEsta!o 'eneral 4parente regular estado de saludEsta!o !e n$trición 4parente regular estado de 6idrataci(n

Esta!o !e (i!ratación 4parente regular estado de 6idrataci(nTipo mor+oló'ico ?ormos(micoActit$! 3ecúbito dorsal activoMarc(a ?o evaluada por dolor articular que impide la bipedestaci(n 5 la marc6a*iel , +aneras Piel morena, tibia, delgada, seca, de turgencia 5 elasticidad conservadasrespecto a lo 6abitual &ello corporal, axilar 5 pubiano conservado ?o se evidencia cambios

en la coloraci(n de ninguna regi(n respecto a lo 6abitual7 no se palpan tumoraciones

"abello de color negro abundante con regular implantaci(n, grueso 5 firme Fñas de manos

5 de los pies, ligeramente convexas, de color rosado, de longitud conservada, duras 5 de

regular 6igiene

Te-i!o cel$lar s$bc$t0neo 4diposidad de cantidad 5 distribuci(n conservada respecto a lo6abitual ?o se evidencia edema

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Te-i!o lin+0tico ?o presenta adenopatías en regiones ganglionares occipitales, mastoideas,cervicales , submandibulares, axilares, inguinales ?o se evidencia flogosis

Re'ión mamaria Damas simétricas con poca cantidad de tejido celular subcut-neo,compatible con el sexo ?o se evidencian lesiones, no se palpan abscesos, retracciones ni

tumoraciones

Sistema osteoartic$lar "olumna vertebral de eje ligeramente desviado lateralmente,rangos articulares conservados, curvaturas vertebrales dorsales desviadas lateralmente ?ose evidencia presencia de masas 'igno de 3and5 positivo en vertebras ", "/ 5 regi(n

lumbar7 dem-s regiones vertebrales no reproducen dolor 3olor a la palpaci(n de las

articulaciones de los codos, muñecas, metacarpo;fal-ngica de dedo pulgar derec6o, rodillas,

tobillos 5 metatarso;fal-ngica del dedo gordo del pie izquierdo, dem-s articulaciones no

presentan dolor 3olor en codos al final del movimiento de flexi(n7 en muñecas al final del

movimiento de flexi(n 5 en todo el movimiento de extensi(n7 en la articulaci(n metacarpo;

fal-ngica del dedo pulgar derec6o a la flexi(n7 en las rodillas a los movimientos de flexi(n 5

extensi(n, acentu-ndose m-s en la rodilla derec6a7 en los tobillos en los movimientos de

flexi(n, extensi(n, eversi(n e inversi(n, acentu-ndose m-s en el tobillo derec6o7 5 en la

articulaci(n metatarso;fal-ngica del dedo gordo del pie izquierdo en la flexi(n 5 ligero en la

extensi(n7 las dem-s articulaciones no reproducen dolor a los movimientos 'e evidencia

aumento de volumen 5 calor en las articulaciones afectadas ?o se palpan deformidades

articulares ni tumoraciones '(lo se examin( al paciente en decúbito supino al no poder

caminar debido al dolor articular

Sistema m$sc$lar Dasa 5 tono muscular conservados, fuerza muscular conservada ?o seevidencia contracturas, atrofias ni tumoraciones musculares

E"amen re'ionalCabe#a

Cr0neo ?ormocéfalo, simétrico, de posici(n central con movimientos activos7 frente de

tamaño normal ?o se palpan adenopatías ni tumoraciones ?o se evidencia traumatismosRe'ión orbitaria @egi(n superciliar con cejas pobladas, p-rpados retr-ctiles,

conjuntivas normales, pupilas isoc(ricas 5 fotoreactivas, no se evidencia exoftalmos ni

traumatismos Re'ión a$ric$lar , mastoi!ea Pabellones auriculares sin alteraciones morfol(gicas ni

dolor a la palpaci(n7 conducto auditivo externo permeable, con poco cerumen, regi(n

mastoidea sin alteraciones morfol(gicas sin dolor a la palpaci(n ni adenopatías Par(tidas no

inflamadas ni dolorosas a la palpaci(n

Re'ión nasal Pir-mide nasal simétrica 5 sin alteraciones, fosas nasales permeables,mucosa nasal no congestiva, presenta poca secreci(n mucosa, cornete nasales inferiores sin

alteraciones, no presenta aleto nasalRe'ión oral Cabios semi6úmedos de coloraci(n rojiza, mucosa 5ugal 5 sublingual

semi6úmedas semirojizas 5 sin lesiones 4mígdalas rojizas sin supuraciones ni lesiones

Piezas dentarias incompletas con caries en algunos dientes molares inferiores ?o presenta

encías sangrantes ni lesiones7 lengua de tamaño conservado, m(vil 5 sin alteraciones

C$elloCol$mna cer%ical "entrada7 con limitaci(n de los movimientos de flexi(n, extensi(n,

rotaci(n 5 flexi(n lateral 3olor al realizar los movimientos mencionados, signo de 3and5

positivo en vértebras " 5 "/

Tr01$ea , cartíla'o tiroi!es "entrales, simétricos, sin alteraciones estructurales 5

m(viles a la degluci(n ?o 6a5 respuesta dolorosa a la palpaci(n&l0n!$la tiroi!es 4 la palpaci(n simétrica ?o se palpan tumoraciones 5 sin respuestadolorosa

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3asos san'$íneos 4usencia de ingurgitaci(n 5ugular, signo de Aussmaul negativo&an'lios ?o se palpan adenopatías cervicales en las cadenas anterior 5 lateral

Tóra" , p$lmonesInspección .(rax simétrico, ligera escoliosis, no presenta cifosis7 no se evidencian

lesiones, abovedamientos ni tumoraciones7 respiraci(n conservada con frecuencia de )=

respiraciones por minuto, con patr(n costoabdominal, expansibilidad tor-cica aparentementeconservada, no se aprecian tirajes ni retracciones

*alpación 4decuada sensibilidad ?o presenta dolor, enfisema subcut-neo niadenopatías supraclaviculares 5 axilares 2xpansi(n de los

vértices 5 amplexaci(n de las bases conservadas, vibraciones vocales sin alteraciones de

intensidad en ambos campos pulmonares

*erc$sión 'onoridad conservada en regi(n anterior 5 posterior de ambos campospulmonares ?o se evidencia 6iposonoridad ni 6ipersonoridad

A$sc$ltación Durmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no movilizasecreciones, ruido laringotraqueal sin alteraciones ?o se escuc6an sonidos pulmonares

agregados

Aparato car!io%asc$lar E"tremi!a!es Pulsos periféricos perceptibles, rítmicos, regulares, de amplitud normal 5 sincr(nicos ?o se evidencia

cianosis, v-rices ni 6ipertensi(n ortost-tica7 no se palpan edemas

C$ello &ena 5ugular externa visible en decúbito dorsal con la cabeza del pacienteinclinada en 10E, se observa ingurgitada por debajo de la línea superior del manubrio

esternal Pulso carotídeo rítmico, regular, de amplitud normal, con tensi(n 5 forma

conservadas ?o presenta ingurgitaci(n 5ugular ni signo de Aussmaul

Re'ión precor!ialInspección .(rax simétrico7 no se observan masas, tumoraciones ni traumatismos7 ?o

se aprecia c6oque de punta ni circulaci(n colateral*alpación 'ensibilidad conservada "6oque de punta en el quinto espacio intercostal a

la derec6a de la línea interclavicular7 no se palpan frémitos, vibraciones valvulares ni frote

peric-rdico

*erc$sión Datidez cardíaca conservada dentro de los límites normalesA$sc$ltación @uidos cardíacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad

conservada7 focos de auscultaci(n sin alteraciones

?o se aprecia desdoblamiento del primer ni del segundo ruido cardíaco, no se aprecia ruidos

agregados, soplos ni frote peric-rdico Primer ruido cardíaco coincide con el pulso periférico

E"amen !e ab!omen

Inspección 4bdomen simétrico, ligeramente convexo 5 conservado respecto a lo6abitual7 con ombligo conservado, 6acia adentro 5 sin desplazamiento7 movilidad respiratoria

conservada ?o se observan 6ernias, plastrones, diastasis de los rectos, movimientos de

peristaltismo, latidos ni circulaci(n colateral

A$sc$ltación @uidos 6idroaéreos con intensidad conservada, continuos 5 con unafrecuencia de *=)= por minuto, no acompañados de dolor7 no se auscultan soplos ni frotes

abdominales 3elimitaci(n de superficie anterior 6ep-tica dentro de los límites normales

*erc$sión .impanismo en 6ipocondrio izquierdo con zona de .raube conservado,matidez 6ep-tica conservado

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*alpación 4bdomen blando, depresible, ofrece cierta defensa abdominal voluntaria ?oreproduce dolor a la palpaci(n superficial ni a la palpaci(n profunda 'e palpa borde inferior

del 6ígado de consistencia conservada, lisa7 no se palpa vesícula biliar, bazo, plastrones,

6ernias, orificios o tra5ectos 6ernianos ni edema Puntos dolorososG signo de Durp65

negativo, signo de Dc%urne5 negativo, signo de %lumberg negativo

Tacto rectal ?o realizadoAparato 'enito$rinarioInspección ?o se aprecia lesiones, tumoraciones ni traumatismos en flancos 5 regi(n

lumbar ?o se inspeccion( genitales externos

*alpación ?o se palpan riñones Puntos renoureterales superior 5 medio indoloros ?ose palparon genitales externos

*erc$sión Daniobra de !u5on negativoE"amen ne$roló'icoEsta!o !e conciencia Paciente consciente, lúcido, orientado en persona, tiempo 5 espacio&las'o7 *= *ares craneales

I par @econoce olores, sin alteraciones en la olfacci(nII par @econoce colores, agudeza visual disminuida para leer de cerca, campo visual sin

alteraciones

III par Dovimientos de los músculos extraoculares 5 elevador del p-rpado superior conservado @eflejos fotomotor,

consensual de acomodaci(n 5 convergencia, conservados

I3 par Dovimiento del músculo oblicuo superior conservado3 par "ontracci(n simétrica de los músculos masticadores conservada 'ensibilidad

regida por las ramasG oft-lmica , maxilar superior 5 mandibular 7 sensibilidad de los )1 anteriores de la lengua, conservadas @eflejocorneal conservado

3I par Dovimiento del músculo recto externo conservado3II par $unci(n motora correspondiente a los músculos de la mímica conservada, frunce

el seño simétricamente, surco nasogeniano presente 5 simétrico, sopla 5 6ace muecas

Presenta sensibilidad del dorso de la oreja 5 conducto auditivo externo, conservada

Presenta sensaci(n del gusto conservada

3III par @ama coclear sin alteraciones aparentes, reconoce sonidos @ama vestibular sinalteraciones aparentes, no presenta nistagmos ni vértigo, prueba de los índices conservado

I646 par Dovimientos de la degluci(n conservados "alidad 5 articulaci(n de la voz sin

alteraciones 'ensaci(n gustativa del tercio posterior de la lengua conservada @eflejos,faríngeo 5 velopalatino presentes

6I par Dúsculos esternocleidomastoideos 5 trapecio con tono 5 fuerza conservados6II par Cengua con trofismo, fuerza 5 tonicidad conservadas

F$nción motora .ono muscular sin alteraciones, fuerza muscular conservada Daniobra deDingazzini negativa, maniobra de %arré negativa @eflejos osteotendinosos profundos7

bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano7 sin alteraciones7 reflejos cutaneomucosos7

abdominales superior e inferior, plantar7 sin alteraciones

F$nción sensiti%a 'ensibilidad superficial7 t-ctil, dolorosa 5 profunda, conservada7sensibilidad profunda7 presi(n, vibratoria, postural 5 dolorosa profunda7 conservada

F$nciones s$periores .est mental de $olstein 10107 praxia, gnosia, lenguaje 5 memoria,conservadas

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Impresión !ia'nóstica sin!rómica*> 'índrome doloroso poliarticular

Impresión !ia'nóstica nosoló'ica*> 'índrome doloroso poliarticular

1.1 4rtritis infecciosa1.2 4rtritis enfermedad inflamatoria del tejido conectivo

*1 4rtritis reactiva

Impresión !ia'nóstica etioló'ica*> 'índrome doloroso poliarticular

** 4rtritis infecciosa

*** Sthaphylococcus aureus.

**) Streptococcus pneumoniae

**1 Parvovirus B19

*) 4rtritis enfermedad inflamatoria del tejido conectivo

*)* 4rtritis reumatoide

*)) 'índrome de 'jHgren

*)1 Cupus eritematoso sistémico

*1 4rtritis reactiva

*1* Shigella flexneri

*1) 2nfermedad de Poncet

*# 4rtritis asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino

*#* "olitis ulcerosa

*#) 2nfermedad de "ro6n

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Historia Clínica

medicina (modelo de historia clinica)

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