MEDICINA I

Probabilidad diagnóstica – Signo y Síntomas cardiovasculares

Prof. Méd. Miguel H. Ramos 19/03/12

PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA

TABLA DE DOBLE ENTRADA

CALCULO DE PROBABILIDAD

• Supongamos una ciudad con 100 terroristas y 1 millón de no terroristas. Hay una cámara con detección de caras con un error del 1% y por tanto también con un 99% de acierto. Si suena la alarma, ¿Cual es la probabilidad de que sea terrorista?.

Tabla de doble entrada: VPPP

TERRORISTA NO TERRORISTA

PRUEBA (+) VP = 99 FP = 10.000

Prueba (-) FN = 1 VN = 990.000

TOTALES 100 1.000.000

FP= 1% de 1 millón= 10.000 VPPP = VP / VP + FP = 99 / 99 + 10.000 = 0.009 = 0.9 % = Valor predictivo de la prueba positiva (VPPP)

PREGUNTA

• “La prueba de una enfermedad ofrece una tasa de falsos positivos del 5 %. La enfermedad afecta a una milésima de la población. Se hace la prueba de forma aleatoria, independientemente de que se sospeche que el individuo tiene la enfermedad o no. El resultado de determinado paciente es positivo. ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad?”

Taleb, Nassim Nicholas. ¿Existe la suerte? Las trampas del azar. Bs. As.: Paidós, 2009; 253

Tabla de doble entrada: VPPP

ENFERMOS NO ENFERMOS

PRUEBA (+) VP = 1 FP = 49.95

Prueba (-) FN = 0 VN = 950

TOTALES 1 999

FP= 5% de 999= 49.95Se supone una sensibilidad del 100%VPPP = VP / VP + FP = 1 / 1+ 49.95= 0.019 x 100= 1.9%Valor predictivo de la prueba positiva (VPPP)

• “Considero que soy tan proclive a ser engañado como cualquier otra persona a la que conozca, a pesar de mi profesión y del tiempo empleado en aprender sobre el tema. Pero he aquí la excepción; sé que soy muy, muy débil en ese sentido. Mi humanidad tratará de frustrarme; tengo que estar en guardia. Nací para ser engañado por el azar”

Taleb, Nassim Nicholas. ¿Existe la suerte? Las trampas del azar. Bs. As.: Paidós, 2009: 264

CASO CLÍNICO

• Paciente femenino de 58 años. En el examen de rutina se palpa un nódulo tiroideo, que se confirma por ecografía. La punción biopsia informa positivo para malignidad . Se propone cirugía como tratamiento.

• ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad?”

Búsqueda bibliográfica: Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102Prevalencia: 5%; Sensibilidad: 83%; Especificidad: 92%

Razonamiento clínico

• Cuando no estemos seguros de interpretar algunos datos clínicos o nos enfrentemos a resultados sorprendentes, conflictivos o contrarios a la intuición, vale la pena recurrir a los cálculos matemáticos que formulo el Reverendo Thomas Bayes hace más de 200 años.

Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Manual de Razonamiento Clínico.2° ed. Barcelona: Wolters Kluwer: Lippicott, Williams & Wilkins; 2010: 23

PREGUNTA CLÍNICA

• Sabiendo que el 5% (prevalencia) de los nódulos tiroideo son malignos y que el estudio citológico de la punción aspiración con aguja fina, tiene para el diagnóstico de células malignas, una Sensibilidad del 83% y una Especificidad del 92%. ¿Cuanto es el riesgo de hallar cáncer en la pieza operatoria?

Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102

Valoración de los datos

Nódulo Maligno Nódulo Benigno

VP = 4.15 FP = 7.6

FN= 0.85 VN = 87.4

Total 5 95

VP= % de sensibilidad para total de enfermos = 83*5/100 = 4.15VN= % de especificidad para el total de sanos= 92*95/100 = 87.4FP= Total de Nódulos Benignos – VN= 95-87.4 = 7.6 FN= Total de Nódulos Malignos –VP= 0.85

VPPP= VP/VP+FP= 4.15/4.15+7.6= 0.35 X 100 = 35%

Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102

SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDIOVASCULAR

Dolor torácico: prevalencia de EAC(%)

EDAD: años NO ANGINOSO ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA

VARONES MUJERES VARONES MUJERES VARONES MUJERES

30 a 39 3 a 35 1 a 19 8 a 59 2 a 39 30 a 88 10 a 78

40 a 49 9 a 47 2 A 22 21 a 70 5 a 43 51 a 92 20 a 79

50 a 59 23 a 59 4 a 25 45 a 79 10 a 47 80 a 95 38 a 82

60 a 69 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84

Todos los grupos tienen ECG normal.El primer número es la prevalencia de EAC sin factores de riesgo.El segundo número es la prevalencia de EAC con factores de riesgo (diabetes, tabaquismoe hiperlipemia)EAC (evento agudo coronario)

Lawrence M. Tierney, Jr./Mark C. Henderson. Historia clínica del PacienteMétodo Basado en evidencias. Mc Graw Hill 2007

Dolor de torácicoAngina pectoris (DeCS)

Síntoma de dolor paroxístico que se produce como consecuencia de una isquemia del miocardio.

Angina típicaAngina estable (DeCS)

Molestia subesternal:1.Calidad: presión, opresión o pesadez, casi nunca punzante. Duración: minutos2.Provocada por esfuerzo o estrés emocional3.Calma con reposo o nitroglicerina (en minutos)

Angina atípica Cumple con dos de las característica de la típica

Angina inestable (DeCS)

Angina de reposo, angina intensa de reciente comienzo, aumento en la frecuencia de aparición de la típica

Clasificación (CCS) Canadian Cardiovascular Society

1. Sin limitación de la actividad física2. Ligera limitación3. Marcada limitación4. En reposo

Angina variable (DeCS), paradójica o de Prizmetal

Dolor en reposo, con elevación transitoria concomitante del segmento ST del ELECTROCARDIOGRAMA, pero con preservación de la capacidad para el ejercicio.

ANGINA

Inflamación de las amígdalas o de estas y de la faringe (RAE)

Descriptores en ciencia de la salud (DeCS): el descriptor solo no fue encontradoReal academia española (RAE)

Diagnóstico diferencialprevalencia del dolor torácico

Origen CV isquémico CV no isquémico (0.003%) No CV (72-84%)

A Estable, AI, IM (16-28%) Disección aórtica Esofágico

Espasmo coronario Pericarditis Enfermedad biliar

Estenosis aórtica Prolapso de válvula mitral Úlcera péptica

Miocardiopatía hipertrífica Pancreatitis

Miocardiopatía dilatada Embolia pulmonar

Taquicardia Neumotorax

HTA grave Neumonía

HP grave Pleuritis

Anemia grave Artritis, condritis

Hipertiroidismo Herpes zoster

Ansiedad Depresión

Ataque de pánico

Preguntas sobre características del dolor

• ¿Presión, opresión, ardoroso o estrangulante?• ¿Sordo persisten localizado que dura horas o

días?• ¿Difuso, mal localizado, retroesternal?• ¿Localizado sobre la piel o superficial que se

intensifica con la palpación?• ¿Irradiación? ¿Duración?• ¿Factores precipitantes, factores que alivian?• ¿Síntomas relacionados? Nauseas, vómitos, tos,

hemoptisis, disnea, síncope, fiebre, diaforesis.

EDEMA

DeCS: Acumulación anormal de líquido en los tejidos o cavidades corporales. La mayoría de los edemas se encuentran

debajo de la piel en el tejido subcutáneo.

GLOSARIO

ANASARCA (RAE) Edema general del tejido celular subcutáneo, acompañado de hidropesía en las cavidades orgánicas.

ASCITIS (DeCS) Líquido en cavidad peritoneal

LINFEDEMA (DeCS) Edema causado por obstrucción del drenaje linfático de los tejidos

MIXEDEMA (DeCS) Infiltración del tejido dérmico por mucopolisacáridos

LIPIDEMA Edema por retención de líquidos por los lípidos en la dermis

Fóvea Latín: depresión

Godet Hebreo: pocillo en la piel

EDEMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PREVALENCIA

ESTASIS VENOSA, VENAS VARICOSAS 30 %

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTICA 30 %

LIPIDEMA 10 %

CIRROSIS 10 %

SINDROME NEFRÓTICO 5 %

HIPOTIROIDISMO 5 %

ESTASIS VENOSA, TROMBOSIS VENOSA 3 %

MEDICAMENTOS 3 %

OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA 1 %

ENTEROPATIA DE PÉRDIDA PROTEICA 1 %

MALNUTRICIÓN 1 %

Lawrence M. Tierney, Jr./Mark C. Henderson. Historia clínica del PacienteMétodo Basado en evidencias. Mc Graw Hill 2007

MARCO DE LA ENTREVISTA

• Valorar síntomas de alarma• Preguntar sobre los síntomas de insuficiencia

cardíaca.• Preguntar sobre consumo de alcohol y Hepatitis

viral• Preguntar sobre factores de riesgo de estasis

venosa• Preguntar sobre historia nutricional• Preguntar: patrón temporal, síntomas

acompañantes y factores precipitantes.

EDEMA: DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES

• INSUFICIENCIA CARDÍACA

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA

• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• INSUFICIENCIA RENAL

DISNEA

DeCS: Respiración difícil o laboriosa.

DISNEA

1. Causas pulmonares

2. Causas cardíacas

3. Causas neuromusculares

4. Causas metabólicas

5. Causas hematológicas

6. Causas tóxicas

7. Causas psiquiátricas

8. Causas de falta de condición física

DISNEA CRÓNICA

• 1. CARDÍACA: Miocardiopatías, Isquemia de miocardio, HP primaria, Enfermedad pericárdica.

• 2. PULMONAR: Asma, EPOC, Enfermedad pulmonar intersticial, Derrame pleurales, Cáncer de pulmón.

• 3. PSIQUIATRICO: Ataque de pánico, trastorno de ansiedad.

• 4. VARIOS: Anemia, Enfermedad neuromuscular, Falta de condición física.

DISNEA AGUDA

• Edema agudo de pulmón

• Anafilaxis

• Aspiración

• Taponamiento cardíaco

• Neumonía

• Neumotórax espontaneo

• Acidosis metabólica (diabética, láctica y por sobre dosis de aspirina)

• Debilidad de músculos respiratorios

DISNEA: clase funcional

• Disnea de esfuerzo: a mínimo esfuerzo (Grado I), mediano (Grado II) e intenso (Grado III)

• Disnea de reposo (Grado IV)

• Ortopnea

• Disnea paroxística nocturna

DISNEA

HALLASGO CONCOMITANTE SUGIERE

Palidez Anemia

Ritmo de galope, edema en MI, estertores Insuficiencia cardíaca

Fiebre Infección pulmonar

Edema asimétrico en MI TEP

Roncus y sibilancias Asma Bronquial, EPOC

Matidez Derrame pleural

Soplo brónquico, matidez Neumonía

Cuadriparesia y arreflexia Sindrome de Guillain-Barré

CIANOSIS

• Coloración azulada o purpúrea de la piel y mucosas debido a un aumento en la cantidad de hemoglobina desoxigenada en la sangre o a un defecto estructural en la molécula de hemoglobina (DeCS)

• Aparece cuando la hemoglobina reducida excede aproximadamente los 5 g/100ml.

• Central, periférica y mixta.

CIANOSIS

• PALPITACIONES (No RAE ni DeCS) Lat. Antigua

• SÍNCOPE (DeCS): Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural que se origina por disminución del flujo sanguíneo cerebral (es decir, ISQUEMIA CEREBRAL).

• HEMOPTISIS (DeCS): Expectoración o esputo de sangre, procedentes de cualquier parte del tracto respiratorio.

Calcularon correctamente la probabilidad diagnóstica

• Acuña María

• Bosch Érika

• Vila María Virginia

• Righetti Ariel

• Gagliardone Lorena

• Rott Lucía

• Pacella Juliana

CASO CLÍNICO (ficticio)

• Redacte los antecedentes de la enfermedad actual de un paciente con los siguientes signos y síntomas: Disnea, palpitaciones, edemas, cianosis, hipertensión arterial, edad 61 años, tabaquista, jubilado.

• MOTIVO DE CONSULTA: Disnea y palpitaciones• ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: -----------

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