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La extraordinaria mezzosoprano norteamericana, Dolora Zajick, habitual en las últimas temporadas del Gran Teatre del Liceu, nunca ha escondido el hecho de ser asmática. Más de una vez ha asegurado que si ha llegado a cantar tan bien ha sido gracias al asma que la ha obligado a trabajar a fondo la respiración y la técnica vocal. Se trata de una gran trabajadora con una probada profesionalidad además de resultar una feliz convergencia de voz, técnica, musicalidad y capacidad interpretativa. El capítulo siguiente sobre el asma bronquial está dedicado a Dolora Zajick con todo nuestro afecto, respeto y admiración. Josep Rumbau

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Capítulo 8. ASMA BRONQUIAL Dr. César Picado

DEFINICIÓN El asma se define como un proceso inflamatorio de las vías aéreas asociado a una marcada hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. La inflamación y la hiperreactividad ocasionan una obstrucción bronquial variable y oscilante de intensidad.

EPIDEMIOLOGÍA El asma es una enfermedad muy frecuente a pesar de que su prevalencia varía mucho de un país a otro y de una región a otra en el mismo país. Las encuestas epidemiológicas señalan cifras muy variables desde el 1% hasta el 25% de la población infantil. En los niños la prevalencia es más elevada que en los adultos. Factores genéticos y ambientales son responsables de las diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones de la tierra. En las tres últimas décadas se ha podido observar un aumento en la prevalencia de la enfermedad. La teoría denominada “de la higiene” defiende que el aumento del asma se debe a la disminución de los estímulos que generan las infecciones en la infancia y a la menor exposición a substancias que actúan estimulando el sistema inmunológico del niño contribuyendo a su maduración. Algunos estudios epidemiológicos han comprobado que los niños que sufren infecciones víricas frecuentes (niños que van a la guardería desde los pocos meses) o aquellos que crecen en ambientes rurales (hijos de agricultores o ganaderos) y que mantienen contacto precoz y frecuente con animales (vacas, cerdos, perros, gatos, etc.) padecen de asma con menos frecuencia. Los estímulos son fundamentales para que el sistema inmunológico regido por los linfocitos T CD4+, cambien su fenotipo de tipo Th-2 al Th-1. El primero predomina durante la gestación y sirve para evitar el rechazo del sistema inmunológico del niño (con la mitad de la carga genética proveniente del padre) frente a antígenos maternos. Una vez se ha producido el nacimiento, este sistema debe virar (madurar) hacia respuestas equilibradas, de no ser así se produce una tendencia hacia reacciones alérgicas, ya que los linfocitos Th-2 se caracterizan por sintetizar citocinas entre las que se encuentran la IL-4, que potencia la síntesis de inmunoglobulina IgE por parte de los linfocitos B, y la IL-5, que aumenta la formación de eosinófilos a los que activa. La IgE interviene en las reacciones alérgicas y los eosinófilos pueden estar presentes en las reacciones de este tipo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Las lesiones típicas del asma son: fragilidad del epitelio, infiltrado inflamatorio del epitelio y la submucosa, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas y tapones de moco que obturan la luz de bronquios y bronquiolos.

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La fragilidad del epitelio ocasiona descamación epitelial. El infiltrado celular del asma destaca per la presencia de numerosos eosinófilos y mastocitos activados. También destaca la presencia de linfocitos CD4+ del tipo auxiliador-inductor (helper-inducer), del fenotipo Th-2 que se reconocen por formar IL-4 y IL-5. El aumento del grueso de la membrana basal es debido al depósito de colágeno de los tipos I,III y V y de fibronectina; substancias probablemente sintetizadas por miofibroblastos presentes en esta zona subepitelial.

FISIOPATOLOGÍA En la fisiología del asma bronquial participan los hechos siguientes: inflamación bronquial alérgica e hiperrespuesta bronquial. Inflamación bronquial. En la inflamación del asma intervienen células y mediadores químicos. Células. La acumulación de eosinófilos y sus productos: proteína básica mayor, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina es muy característico del asma. Muy posiblemente estos productos contribuyen a lesionar el epitelio y a ocasionar su posterior descamación. El paso de eosinófilos está regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 Th-2 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar la interleucina 5 (IL-5) que aumenta la formación de estas células en la médula ósea, los atrae hacia el árbol bronquial y los activa. Estos mismos linfocitos también elaboran la interleucina-4 (IL-4) que es la responsable de que los linfocitos B fabriquen inmunoglobulina E (IgE) la cual está implicada en las reacciones alérgicas inmediatas. La presencia de eosinófilos y mastocitos activados ocasiona el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Los mastocitos tienen en su superficie receptores para las IgE. Los mastocitos contienen numerosos gránulos que almacenan algunas substancias preformadas que se liberan en las respuestas alérgicas. Durante las reacciones alérgicas se produce la denominada degranulación del mastocito que es el vaciamiento de sus productos al exterior. Mediadores químicos. Los eosinófilos y los mastocitos liberan mediadores químicos capaces de ocasionar edema y bronco constricción en la mucosa respiratoria. Entre ellos se encuentran: histamina y eicosanoides (derivados del ácido araquidónico). La histamina es bronco constrictora y se ha demostrado que aumenta en las secreciones bronquiales después de una reacción alérgica. Los mastocitos son los que tienen la mayor capacidad de síntesis de este mediador. Los antihistamínicos son eficaces en la rinitis pero poco o nada en el asma. Los eicosanoides se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares. Los eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la cicloxigenasa (COX) y la de la lipooxigenasa (LOX). Por medio de las COX se forman las prostaglandinas (PG). Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2α actúan como potentes bronco constrictoras. En las reacciones alérgicas inmediatas se libera PGD2 en las secreciones bronquiales. A través de la LOX se sintetizan diferentes metabolitos dependiendo de los enzimas que intervengan. Por la vía de la 5-LOX se forman los leucotrienos (LT) LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilo y constituyen lo que antiguamente se denominaba substancia lenta de la anafilaxia (slow reacting substance of anafilaxis, SRS-A). El LTB4 es un potente secretagogo y está elaborado primordialmente por los neutrófilos. Los leucotrienos cisteinil son potentes bronco constrictores sintetizados por mastocitos, basófilos y eosinófilos. Durante las reacciones alérgicas inmediatas y tardías

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se produce un aumento en la liberación de LT. Diversas substancias con acción antileucotriénica son capaces de disminuir la intensidad de la respuesta. Alergia y atopia Atopia. Se denomina atopia a la predisposición hereditaria para desarrollar una respuesta inmunológica excesiva, debido a una producción elevada de IgE frente a substancies del medio ambiente. Los mastocitos fijan las IgE sobre su membrana. Cuando se produce la unión del antígeno con el anticuerpo sobre su superficie, se liberan los mediadores químicos anteriormente señalados, los cuales ocasionan obstrucción bronquial al provocar contracción de la musculatura lisa, edema e hipersecreción de las glándulas.

Alérgenos. Los alérgenos que intervienen en el asma suelen ser substancies que se encuentran en el medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, substancias dérmicas de origen animal y substancias químicas de origen industrial. Los tipos de pólenes responsables de provocar reacciones alérgicas varían de una zona geográfica a otra. En España, en la zona mediterránea los pólenes de las gramíneas, que suelen polinizar de abril a junio, y un arbusto conocido con el nombre de Parietaria judaica, que florece de marzo a septiembre, son los responsables de numerosas rinitis y algunos casos de asma. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la península y el abedul en el norte de Europa. Los ácaros del polvo de las casas son los alérgenos más frecuentes, siendo el más importante el Dermatophagoides pteronyssinus. Los antígenos responsables son glicoproteínas que son excretadas con les deyecciones de los ácaros. Otros ácaros que también pueden jugar un papel en el asma alérgico son los de les especies Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras y Euroglyphus maynei. Los alérgenos mayores identificados se conocen con las siglas Der p I (pteronyssinus) y Der f I (farinae). Los ácaros proliferan en ambientes húmedos y cálidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a los 1000 metros en las que predomina el clima seco con temperaturas bajas. Les moquetas, alfombras, librerías, armarios de ropa y especialmente en colchones y almohadas son los lugares donde proliferan los ácaros. Los antígenos procedentes de animales domésticos (perros y gatos) o de laboratorio (cobaya, rata, hámster) también juegan un importante papel. Algunos hongos aerógenos como: Alternaria, aspergillus fumigatus, pullularia, cladosporium i penicillium también pueden ocasionar asma. Los alimentos rara vez ocasionan crisis asmáticas en los adultos. En los niños es más frecuente y pueden estar motivados per: huevos, frutos secos (nueces, cacahuetes), pescado, leche y chocolate. Algunos asmáticos con alergia a los pólenes pueden presentar reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). Los pacientes alérgicos al látex suelen reaccionar con diversas frutes (castañas, kiwi, melón, aguacate, uva, etc.). Algunas bebidas alcohólicas (cerveza, vino, cava, etc.) pueden, por un mecanismo desconocido, ocasionar bronco espasmo. Algunos de estos episodios pueden estar producidos por los sulfitos, substancias que se emplean en el tratamiento de la uva. Otros alérgenos presentes en el medio laboral (antibióticos, enzimas, polvos vegetales, etc.) pueden ocasionar asma por mecanismos alérgicos.

Hiperrespuesta bronquial. Se conoce como respuesta bronquial a la tendencia de árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva ante estímulos físicos y químicos.

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Cuando se mide la respuesta bronco constrictora ante un estímulo en la población general, se observa que el grado de reactividad se distribuye de una forma unimodal, encontrando en la población sana individuos con muy diversos grados de reactividad. La mayoría de los asmáticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la parte de la curva de distribución que corresponde a los individuos que reaccionan con más intensidad. Por otro lado, hay individuos sanos que pueden mostrar una hiperreactividad bronquial marcada y, a pesar de ello, no presentan síntomas asmáticos. Estas observaciones sugieren que, por sí misma, la hipersensibilidad bronquial no puede explicar la aparición del asma y que la acción combinada de otros factores, entre los que se encuentra la alergia, es la responsable de la aparición de la enfermedad. La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estímulos químicos (metacolina, histamina, monofosfato de adenosina) o físicos (ejercicio, hiperventilación). El grado de hiperreactividad ante la metacolina o histamina, se correlaciona positivamente con la gravedad del asma. GENÉTICA Y ASMA El asma es una enfermedad con un componente genético muy complejo. Diversos estudios han demostrado que numerosos genes están implicados en la patogenia de la enfermedad. Como mínimo 4 regiones del genoma humano están implicadas, y son las siguientes: 5q31-33, 6p21.3, 11q13 i 12q14.3-14.1. FORMAS CLÍNICAS DEL ASMA BRONQUIAL El asma se clasifica en: 1º Asma Intermitente. 2º Asma persistente. 3º Asma atípico y 4º Asma refractario. Asma intermitente. Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados per períodos asintomáticos. El asma intermitente es más frecuente en los niños que en los adultos. Pueden estar ocasionados por desencadenantes alérgicos o no alérgicos (ejercicio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o sin causa evidente. Los episodios asmáticos pueden presentarse con frecuencia variable. En el asma con alergia a los pólenes, los síntomas aparecen en primavera y verano y el resto del tiempo el paciente se encuentra asintomático. A veces, las crisis aparecen sólo en relación con hechos concretos, como el ejercicio físico o la exposición a un animal doméstico al cual el paciente es sensible. Las crisis pueden variar de intensidad y presentarse como ligeras opresiones torácicas o en forma de ataques intensos que requieren tratamiento con broncodilatadores. En las crisis intensas el paciente puede experimentar una sensación de dificultad respiratoria en especial durante la inspiración. El paciente puede llegar a utilizar los músculos auxiliares de la respiración (pectorales, abdominales) para mejorar la ventilación. A la auscultación es habitual oír roncus y sibilancias diseminados por ambos pulmones. El asma intermitente suele mejorar o permanecer estable a lo largo de los años. Con frecuencia los niños con asma intermitente mejoran e incluso parecen curarse de la enfermedad al llegar a la adolescencia.

Asma persistente. Se presenta en forma de tos, sibilancias y disnea, con intensidad oscilante y variable, diaria o casi diaria. Los síntomas empeoran en las primeras horas de la madrugada. Los pacientes necesitan medicación broncodilatadora frecuentemente. El asma persistente es frecuente en el asma que se inicia en la edad adulta, y lo es menos

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en el asma de la infancia. Algunos pacientes evolucionan rápidamente al asma persistente después de un corto período de asma intermitente. A veces los enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral vírico. Los síntomas suelen oscilar en su intensidad, oscilación que puede estar relacionada o no con alguna causa detectable (alérgenos, infecciones). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sus síntomas con cambios en el clima y en su situación anímica o con la existencia de irritantes ambientales. Es muy típico que los síntomas empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza una medición seriada de la función ventilatoria, mediante la determinación del flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow) se puede observar que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa especialmente por la mañana. Estas oscilaciones se atribuyen a la ampliación de un fenómeno que tiene lugar en las personas sanas, ya que en éstas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma menos acentuada que en los asmáticos. El pronóstico del asma persistente es peor que el del intermitente ya que el paciente con este tipo de asma suele necesitar tratamiento diario y controles médicos durante toda su vida. Asma atípico. El asma se puede presentar en forma de tos persistente. Que el asma sea responsable de la tos se debe considerar si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción bronquial reversible con una prueba broncodilatadora positiva. La presencia de eosinofilia en el esputo o la demostración de una concentración de óxido nítrico (ON) elevada en el aire exhalado permiten sospechar el origen asmático de la tos. La mejor prueba es demostrar que un tratamiento con glucocorticoides inhalados hace desaparecer la tos en pocos días. Asma refractario. Algunos pacientes parece que respondan poco o nada al tratamiento antiasmático. Cuando un paciente es refractario al tratamiento, en primer lugar hay que investigar si el paciente lo sigue de manera correcta. Si no tenemos dudas de ello se debe investigar la existencia de: insuficiencia cardíaca latente, tratamiento con betabloqueantes, estenosis de las vías aéreas superiores (tumores traqueales, anomalías de las cuerdas vocales, cuerpos extraños), hernia de hiato con reflujo gastroesofágico e hipertiroidismo. En algunos pacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmáticas se acompañan de una reacción de pánico que agudiza la sensación disneica que la paciente trata aumentando la dosis de corticoides. Estos pacientes suelen presentar síntomas de depresión, que al ser tratados convenientemente ayudan a un mejor control de la enfermedad asmática y a reducir o hasta suprimir el tratamiento glucocorticoide. AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA (AGA) Se considera que una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de un tratamiento farmacológico enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. De acuerdo con la velocidad de instauración, el AGA se clasifica en dos tipos: aguda (de inicio súbito) y subaguda (de inicio progresivo y lento). La forma más frecuente es la subaguda, en la que el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de días o semanas. Lo habitual es que el paciente empiece presentando síntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas también aparecen durante el día, progresando en su intensidad, hecho que el paciente nota al observar que los esfuerzos mínimos le provocan disnea. El uso de broncodilatadores se vuelve continuado y el asmático percibe que su efecto es menor de lo habitual y que la duración de la acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucción, lleva al paciente a una situación crítica que obliga su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.

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El AGA de presentación súbita se caracteriza por la aparición en cosa de minutos de un cuadro grave de obstrucción, a veces asfíctico en un paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden presentarse de forma epidémica o aislada. El asma epidémico se ha detectado en grandes ciudades como Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane, Cartagena, Nápoles, Londres, Birmingham y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a diversos asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona, Cartagena y Nápoles se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. Un hecho curioso es que el asma epidémico aparece con frecuencia asociado a tormentas, durante las que parece aumentar la exposición a alérgenos ambientales posiblemente motivado por el efecto del viento que favorece el aumento de su concentración en el aire. Ante un paciente con una AGA súbita, es obligado descartar que la crisis esté relacionada con la ingesta de un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Hemos de recordar que este tipo de fármacos se encuentran en muchos preparados empleados en el tratamiento de numerosas enfermedades, la mayoría de carácter vírico (cuadros catarrales, gripe), articulares o traumáticas. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Por ejemplo, se ha descrito un hongo, la alternaria alternata, como responsable de agudizaciones asmáticas súbitas. La gravedad del episodio se establece teniendo en cuenta la clínica y las exploraciones. Gravedad extrema. Cuando se da esta situación es obligatorio prepararse para intubar y ventilar al paciente de forma artificial. Potencialmente grave. Permite tomar medidas terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. La presencia de una de las siguientes características indica la existencia de una situación de gravedad extrema: Cianosis, bradicardia, confusión o inconsciencia y agotamiento. La existencia de alguna de los siguientes hallazgos señala la existencia de una agudización grave que obliga a establecer un tratamiento bajo observación continuada: Silencio pulmonar a la auscultación, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25 respiraciones por min), taquicardia superior a 120 pulsaciones/min y flujo espiratorio máximo inferior a 200 l/min. La gravedad de una agudización asmática se ha de valorar siempre con la ayuda de una gasometría arterial y el balance ácido-base. La presencia de una normocapmia con una hipoxemia moderada, no se debe interpretar como sinónimo de benignidad del ataque; todo al contrario, son datos que señalan que la intensidad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en una situación de peligro. La situación más grave suele acompañarse de hipoxemia acentuada, hipercapmia y acidosis mixta. El antecedente de ingresos hospitalarios previos y de un asma persistente cortico dependiente son datos adicionales que sugieren gravedad potencial del ataque asmático. FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA Al hacer la historia clínica de un paciente asmático se debe indagar en los factores potenciales que pueden intervenir en la enfermedad.

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Alergia. La mayoría de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alérgenos involucrados varían de acuerdo con el ecosistema dónde vive el paciente. Entre los alérgenos más comunes destacan: ácaros del polvo de les casas, pólenes, substancias dérmicas procedentes de los animales domésticos y de la floración. Los ácaros del polvo de las casas (dermatophagoides pteronissynus y farinae) son los alérgenos más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alérgenos (barrer, sacar ropa de un armario) ocasiona síntomas en las persona alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional de las manifestaciones permite a la mayoría de los casos sospechar el origen. Los animales domésticos (gatos y perros) también son responsables de algunos casos de asmas alérgicos. El diagnóstico de la alergia se hace mediante la historia clínica y se confirma con pruebas epicutáneas, o análisis de laboratorio con los que se mide la IgE específica ante los alérgenos sospechosos. Asma profesional. Son numerosos los trabajos relacionados con el asma. (Tabla 3). La enfermedad puede ser inducida por reacciones alérgicas, o por un mecanismo simplemente irritativo. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer después de un período de latencia. En algunos pacientes se observa una respuesta clínica inmediata después de la exposición. En otros, los síntomas aparecen al cabo de varias horas después del contacto. Algunos pacientes desarrollan reacciones inmediatas y tardías. El alejamiento del lugar de trabajo (fines de semana, baja laboral o vacaciones) provoca una mejoría de los síntomas i permite hacer el diagnóstico. Los escenarios de los teatros son lugares de alto riesgo para los asmáticos de no haber un cuidado especial en los hábitos higiénicos que se utilizan. El polvo está presente en un alto porcentaje y algunos elementos escenográficos como cortinas, alfombras, moquetas, colchones, cojines, etc., suelen ser portadores habituales de ácaros.

Fig.1. aspirando y limpiando el decorado antes de una función, en el escenario del Gran Teatre del Liceu.

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Tabla 3. Asma profesional Antígenos Profesión De origen animal Caballo, cobaya, Campesinos, zoólogos rata, hámster, etc. personal de laboratorio De origen vegetal Polvo de cereales Panaderos, agricultores lino, cáñamo, yuta, Tapiceros, tejedores miraguano, Café, té, aceite de ricino Trabajadores expuestos Maderas (exóticas, Ebanistas, carpinteros nogal, pino) Gomas vegetales (arábiga, Impresores, industria de acacia) farmacéutica Látex Personal médico Polvo de Ispaghula(laxante) Personal médico Químicos Platino, cromo Químicos, operarios metales preciosos Antibióticos Laboratorios farmacéuticos (Penicilina, ampicilina espiramicina) Enzimas proteolíticos Laboratorios farmacéuticos, industrias alimentación y plásticos Isocianados Aislamiento térmico y acústico Aluminio, acetileno Soldadores Etilenodiamina Barnizadores Resina epóxida Pintores, barnizadores, soldadores Metacrilato Protésicos dentales Anhídridos ácidos Fabricación de plásticos, adhesivos y resinas industriales Ejercicio. El broncoespasmo inducido por el ejercicio es muy frecuente en los asmáticos. Respirar aire seco y frío facilita el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Se cree que el broncoespasmo es debido a los cambios osmóticos producidos en el líquido que recubre el epitelio por la hiperventilación que acompaña al ejercicio. Los cambios osmóticos provocan la activación mastocitaria y con ello la liberación de mediadores químicos (histamina, leucotrienos). Los fármacos con acción antileucotriénica previenen el desarrollo de broncoespasmo después del ejercicio. Los broncodilatadores betaadrenégicos también lo hacen cuando se administran antes de realizar el esfuerzo. Infecciones. Las infecciones víricas son la causa más frecuente de exacerbaciones de la enfermedad. Emociones. La tensión psíquica puede empeorar el asma. Los trastornos psíquicos pueden influir sobre el pronóstico de la enfermedad, ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es más elevado en los pacientes que padecen ansiedad y depresión. La ansiedad y depresión posiblemente influyen negativamente en la adhesión del paciente al tratamiento. Fármacos. Diversos fármacos como los siguientes pueden influir en el asma: antiinflamatorios no esteroides (AINEs), betabloqueantes y el latonoprost.

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La intolerancia a los AINEs afecta al 1% de la población asmática, aunque este porcentaje aumenta al 10% en los pacientes con asma persistente, moderado o grave. Todavía no se conoce del todo el mecanismo responsable de la intolerancia a los AINEs, el descubrimiento reciente de la existencia de dos isoformas de la ciclooxigenasa denominadas Cox-1 y Cox-2 ha permitido observar que sólo la inhibición de la Cox-1 es responsable de la reacción adversa, mientras que los nuevos inhibidores selectivos de la Cox-2 suelen ser bien tolerados, resultando por ello una buena alternativa para estos pacientes. También se sabe que durante los ataques de asma producidos por los AINEs existe un aumento de la producción de leucotrienos y que estas reacciones pueden ser prevenidas en parte mediante la administración de un antileucotrieno. Estos hallazgos hacen suponer que la inhibición de la Cox-1, propiedad común a muchos AINEs, provoca el aumento de leucotrienos que serían los responsables de la reacción broncoespástica. Como que los asmáticos intolerantes a los antiinflamatorios no esteroides, lo pueden ser ante todos los productos de esta estirpe farmacológica, hay que extremar las precauciones al administrar un analgésico o antiinflamatorio a estos pacientes. La historia clínica de estos enfermos se caracteriza por la presencia de una rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con marcada hidrorrea preceda al comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo de la rinitis. En ocasiones, el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINEs suelen sufrir un asma persistente de difícil control y con frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides inhalados a dosis altas a veces asociados a glucocorticoides orales. El paracetamol, meloxicam, nimesulida y sobre todo el rofecoxib y el celecoxib suelen ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes y son los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios de elección. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, es conveniente realizar una prueba administrando el producto bajo supervisión médica. El paracetamol puede provocar reacciones, en general leves, en un 5% de los pacientes intolerantes a los AINEs, sobre todo si se administra a dosis superiores a los 1000 mg. Los derivados mórficos son bien tolerados y se pueden utilizar cuando es necesaria una analgesia más potente que la ofrecida por el paracetamol, el paracetamol asociado a la codeína o los nuevos inhibidores selectivos de la Cox-2, administrados a dosis analgésicas. Los medicamentos betabloqueantes pueden empeorar el asma. Los enfermos asmáticos hipertensos y los afectados de glaucoma, son los más frecuentemente involucrados en este tipo de complicaciones. La administración de gotas oculares puede ser responsable de un empeoramiento del asma. En los pacientes con glaucoma si el tratamiento con betabloqueantes es imprescindible o muy conveniente, se recomienda utilizar el betaxolol que es un preparado con menos efectos nocivos bronquiales, a pesar de que, como no es del todo inocuo, se debe utilizar siempre bajo supervisión.

Recientemente se han descrito algunos casos de pacientes asmáticos graves que empeoran al ser tratados de su glaucoma con gotas de latonoprost. Reflujo gastroesofágico. La presencia de reflujo gastroesofágico ha sido considerada en algunos estudios como una de las causas más frecuentes del fracaso terapéutico. Sin embargo, la relación entre reflujo gastroesofágico y asma está llena de interrogantes en lo que hace referencia a su posible relación causal. Los resultados de los diversos estudios realizados recalcan la gran disparidad en las cifras de prevalencia del reflujo en los asmáticos, tampoco queda nada claro que el asma grave pueda atribuirse, salvo casos aislados, a la presencia de un reflujo. Por otro lado hay

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quién defiende que el tratamiento anti reflujo es eficaz en el asma, mientras que otros niegan la existencia de evidencias firmes. Finalmente, hay quién considera que la corrección quirúrgica mediante fundoplicatura puede ser una buena solución en pacientes con asma corticodependientes y reflujo gastroesofágico. En definitiva existen muchos interrogantes en la relación del asma con el reflujo gastroesofágico. ¿Qué hay que hacer con un paciente con asma que no responde al tratamiento y que presenta síntomas y evidencia exploratoria de la existencia de un reflujo gastroesofágico?. La respuesta es sencilla: hay que tratar al paciente, pero no por su asma, sino por su reflujo. ¿Qué pasa si un paciente sufre de asma con pobre respuesta al tratamiento y se demuestra un reflujo asintomático en la exploración rutinaria del esófago mediante ph-metría de 24 horas?. A pesar de las dudas que existen, no queda más remedio que hacer un tratamiento de prueba durante, al menos, 3 meses con una dosis alta (doble de la habitual) de un inhibidor de la bomba de protones y comprobar los resultados. Todos los autores coinciden en la necesidad de realizar estudios prospectivos, doble ciego, comparando el tratamiento activo con un placebo para poder llegar a esclarecer el papel del tratamiento del reflujo gastroesofágico en la evolución del asma. Menstruación y embarazo. En algunas mujeres, el asma empeora durante los días que preceden a la regla. Durante el embarazo el asma puede, en circunstancias similares, empeorar, mejorar o permanecer sin cambios. La manera en que los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo influyen sobre el asma es desconocida.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En los asmáticos, la eosinofilia en sangre y en el esputo son hallazgos frecuentes. En el esputo se pueden encontrar espirales de Curschmann y cuerpos espiculares denominados cristales de Charcot-Layden.

También se pueden observar cúmulos de células epiteliales denominados cuerpos de Creola. La radiografía del tórax suele ser normal en la mayoría de los asmáticos, sólo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia, se pueden observar signos de hiperinsuflación. En todo enfermo asmático es conveniente contar con una radiografía de tórax. La repetición de esta exploración está indicada en: crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente presenta fiebre o afectación del estado general.

Las pruebas alérgicas epicutáneas se emplean para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas son el método más sencillo, sensible y específico. Se realizan colocando en la piel (generalmente del antebrazo), unas gotas que contienen soluciones de los diversos alérgenos que quieren estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápula). La prueba debe realizarse cumpliendo una serie de requisitos entre los que se incluyen: suprimir con suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar alérgenos de calidad y emplear una solución control para descartar reacciones inespecíficas. Los valores séricos de la IgE superiores a 100 kUI/ml se suelen considerar anormalmente altos. Este dato debe ser analizado con precaución; ya que, por una parte, los valores de la IgE varían con la edad y, por otra, diversos factores aparentemente no inmunológicos, pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos claramente alérgicos, pueden

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mostrar valores normales de la IgE. Más importancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia. La IgE específica ante un alérgeno puede medirse mediante técnicas de radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo. Estos métodos, no aportan ninguna ventaja adicional a la clásica prueba cutánea, por ser menos sensibles y, además, más caros. Su utilización debe quedar reservada para los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar, o produzca reacciones inespecíficas. Con la finalidad de poder evaluar la intensidad de la inflamación de forma no invasiva se han desarrollado diversos métodos para medir en el aire exhalado substancias cuya concentración puede variar de acuerdo con la intensidad de la respuesta inflamatoria. Entre estas substancias el óxido nítrico (ON) es el que mejor se ha estudiado y es el más empleado en el asma. El ON está aumentado en el asma, especialmente en el alérgico, y disminuye rápidamente con dosis bajas de glucocorticoides inhalados y más lentamente con antileucotrienos. La medida del ON puede ser útil para conocer el grado de control de la inflamación y para evaluar la fidelidad al tratamiento. También se puede emplear en el estudio de la tos persistente, ya que un ON elevado en estos casos sugiere asma o bronquitis eosinofílica como causa del problema. El recuento de eosinófilos en el esputo se ha visto que guarda una buena correlación con el grado de inflamación y con la gravedad del asma. La eosinofilia se reduce con el tratamiento glucocorticoide y con antileucotrienos. Los betamiméticos no tienen efecto alguno. El aumento del número de eosinófilos del esputo precede al deterioro clínico y de la función pulmonar. El estudio de la eosinofilia en el esputo puede ser útil en el diagnóstico del asma cuando existen dudas sobre el diagnóstico mismo y para conocer el grado de control de la enfermedad. La persistencia de eosinófilos sugiere control insuficiente y obliga a considerar el aumento del tratamiento antiinflamatorio, aunque también puede estar poniendo en evidencia una pobre fidelidad al mismo tratamiento. También puede ser útil en el estudio de la tos persistente, ya que un porcentaje elevado de eosinófilos sugiere que el asma o la bronquitis eosinofílica son los responsables de este síntoma. En algunos pacientes con asma grave y una pobre respuesta al tratamiento antiasmático se encuentran más neutrófilos que eosinófilos. El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoración del paciente asmático ya que ofrece una información objetiva de la gravedad del proceso. Estas pruebas son necesarias ya que los pacientes, especialmente los afectados de asma persistente, tienden a menospreciar la importancia de sus síntomas. El asma bronquial se caracteriza por presentar una obstrucción bronquial que es variable y reversible.

La variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un fenómeno siempre presente en los asmáticos que se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción de la vía aérea siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de la mañana. De manera característica, estos pacientes suelen mostrar más síntomas durante la madrugada que durante el resto del día. Si se realiza una medida seriada de la capacidad ventilatoria, se observa que la misma está reducida en el alba y que mejora a medida que pasan las horas hasta llegar a mostrar los valores máximos al mediodía. Esta variabilidad del asma también se puede observar a lo largo de los días, con cambios erráticos de un día para otro, sin que se pueda establecer una relación con alguna causa que lo explique.

La variabilidad de la obstrucción bronquial suele evaluarse mediante la medida seriada del flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow,PEF). Los aparatos medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al paciente hacer una valoración

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repetida de su capacidad ventilatoria. La obstrucción bronquial, reversible espontáneamente o por la acción del tratamiento, es otra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o incompleta (reversibilidad parcial). La obstrucción bronquial ocasiona una alteración en la ventilación alveolar, ya que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si en estas zonas la perfusión se mantiene de manera adecuada, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre, que puede llegar a producirse una hipoventilación alveolar que acentúe todavía más el desajuste del intercambio de gases. En la fase inicial de un ataque asmático se produce una hiperventilación y una tendencia a la alcalosis respiratoria con un descenso de la pCO2. Esta hiperventilación está producida, seguramente, por estímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada, lo que provoca hiperventilación. A medida que el ataque progresa, se observa una disminución de la pO2 y una normalización de la pCO2. En las fases más avanzadas la hipoxemia se acentúa, apareciendo hipercapnia y acidosis. Esta última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia, se le añade la acidosis metabólica, debido a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución en la aportación de oxígeno ocasiona una acidosis láctica. Cabe destacar que en el asma bronquial agudizado, no es necesario llegar a una situación de hipercapnia y acidosis para considerar que el paciente está grave, ya que la normocàpnia y la hipoxemia moderada, han de considerarse como signos de alarma y por ello el paciente debe ser considerado como un paciente en situación avanzada, que debe recibir el tratamiento adecuado bajo supervisión médica continuada. La hiperrespuesta bronquial se mide mediante una prueba de broncoprovocación con histamina, metacolina o adenosina. Los pacientes inhalan concentraciones crecientes del agente broncoconstrictor y se realizan espirometrías en intervalos regulares. Se obtiene una curva de dosis respuesta confrontando el valor del FEV1 (volumen forzado espirado en el primer segundo) con la dosis del agente. Por interpolación se calcula la PC20, que es la concentración del agente que causa un descenso del 20% en el FEV1. Cuanto más grande es la hiperrespuesta, menor es la concentración necesaria del broncoconstrictor para provocar este descenso. La medida de la hiperrespuesta puede ser útil en la valoración de la gravedad de la enfermedad. Puede ser ocasionalmente empleada para confirmar el diagnóstico en caso de duda. La prueba es más útil para descartar que para confirmar el diagnóstico de asma, cuando existen dudas sobre el mismo. La prueba no está indicada en el estudio rutinario de los pacientes. TRATAMIENTO La terapéutica actual del asma comprende: medidas preventivas y tratamiento farmacológicoCon las primeras se pretende disminuir o hasta suprimir la exposición a los agentes desencadenantes. El tratamiento farmacológico de fondo del asma va dirigido a disminuir la inflamación (glucocorticoides inhalados y antileucotrienos) y provocar broncodilatación (broncodilatadores de acción prolongada), mientras que a los broncodilatadores de acción corta se les reserva un papel paliativo de los episodios de broncoconstricción. Broncodilatadores. Se distinguen tres tipos: betamiméticos, anticolinérgicos y xantinas. Betamiméticos o betaadrenérgicos. Existen dos tipos de betamiméticos: los de acción corta y los de acción prolongada. Entre los de acción corta, els más emleados son: salbutamol y terbutalin. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos y

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es máximo a los 15 minutos con una duración de aproximadamente seis horas. Las vías de administración de estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular. La vía aerosólica es la más utilizada, por ser la més eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios. Los broncodilatadores actuales se administran con dos tipos de inhaladores, unos que actúan a presión y en los que el producto va disuelto en una mezcla de componentes orgánicos y otras en forma de polvo seco que no requieren propelentes. Mediante estos sistemas se libera una cantidad preestablecida del medicamento en cada actuación. El manejo de los aparatos debe explicarse con detalle a los pacientes y comprobar si son capaces de realizar correctamente la operación. Con los sistemas que utilizan propelentes es necesario que el paciente sepa coordinar los movimientos de la mano que acciona el inhalador y la respiración. Muchos pacientes, especialmente las personas de edad avanzada, son incapaces de llevar a término estas maniobras correctamente y no saben coordinar las maniobras de la mano con la respiración. En estos casos se puede recorrer a administrar el aerosol con la ayuda de una cámara inhalatoria. Estas cámaras facilitan el uso de los aerosolizadores, ya que no es precisos que el paciente coordine perfectamente sus movimientos y sólo es necesario aspirar varias veces para absorber el producto una vez el aerosol se encuentra introducido dentro de la cámara. Con los inhaladores de polvo seco, la destreza necesaria es mucho menor, ya que el paciente sólo ha de proceder a: 1º: cargar el aparato; 2º: vaciar los pulmones; 3º: colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima y 4º: permanecer en apnea durante 10 segundos. Algunos betamiméticos también se pueden administrar mediante nebulizadores. Este método pide un nebulizador y su alimentador, que suele ser un flujo de aire u oxígeno. Es un método útil en los servicios de urgencias y en las salas de hospitalización, pero su uso a domicilio está condicionado a tener una fuente de aire comprimido u oxígeno. Este procedimiento tiene el peligro potencial de administrar dosis excesivas del fármaco, con el consiguiente aumento de efectos secundarios. Los betaadrenérgicos de acción corta pueden administrarse cuando se presentan síntomas, o de forma preventiva antes de someterse a un desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, en el asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. Se considera que no es conveniente el uso regular y continuado de betamiméticos de acción corta. La toma regular de betamiméticos en el asma es motivo de controversia, debido a que algunos estudios recientes, parecen demostrar que el uso regular de estos fármacos puede influir de forma negativa sobre la evolución de la enfermedad volviéndola más inestable. Incluso se ha sugerido, que un tratamiento continuado con betaadrenérgicos podría aumentar la hiperreactividad inespecífica y con ello perjudicar al paciente. A pesar de que la polémica no está resuelta, es conveniente extraer algunas actitudes prácticas de las aportaciones más recientes en lo referente al tratamiento con betaadrenérgicos y que se concretan en la recomendación de utilizar los broncodilatadores betaadrenérgicos a demanda cuando el paciente presente síntomas. Si la evolución de la enfermedad obliga a una utilización frecuente del betamimético, debe iniciarse un tratamiento profiláctico (glucocorticoides inhalados) con la finalidad de estabilizar la enfermedad, reducir sus agudizaciones y con ello disminuir las dosis de betaadrenérgicos empleadas por el paciente. La vía oral se utiliza cuando, por algún motivo, la inhalatoria no puede utilizarse. Este hecho sucede en muy raras ocasiones ya sea por intolerancia local o per nauseas provocadas por el inhalador. Las vías subcutánea e intravenosa suelen utilizarse en las agudizaciones graves de la enfermedad. El temblor, visible especialmente en los dedos de las manos, y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes especialmente si se utiliza la vía oral. Suelen aparecer los

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primeros días del tratamiento, después se produce una adaptación y desaparecen o disminuyen. El salmeterol y el formoterol son preparados de acción betaadrenérgica prolongada y su acción broncodilatadora dura 12 horas. Se usan en el tratamiento de fondo del asma siempre asociados a glucocorticoides inhalados. Esta asociación es muy eficaz en el asma persistente moderado, cuando un tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides no consigue estabilizar el proceso. Anticolinérgicos. El bromuro de ipratropio que se puede administrar únicamente por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los betamiméticos, pero se inicia más lentamente. Se considera el broncodilatador de elección en los pacientes diagnosticados de bronquitis crónica obstructiva y enfisema. El uso combinado de betamiméticos y bromuro de ipratropium puede estar indicado en el tratamiento de la agudización grave del asma. Metilxantinas. Las xantinas se disuelven mal en soluciones acuosas, lo que ha obligado al uso de sales entre las que la aminofilina (Teofilina) es la empleada. El tiempo de semivida varía con la edad, siendo en los adultos de unas 8 horas mientras que en los niños es de 4. El metabolismo de las xantinas está influido por numerosos factores que aceleran o enlentecen su eliminación. La eficacia terapéutica de la teofilina, que es la xantina más empleada en el tratamiento del asma, depende de los niveles plasmáticos a los que llega después de su administración. Los efectos terapéuticos empiezan a partir de los 5 mg/l y aumentan cuando se consiguen concentraciones superiores a 10 mg/l, no obstante, cuando se superan los 25 mg/l, pueden iniciarse efectos secundarios por ello se recomienda que los niveles plasmáticos se encuentren entre los 10 y 20 mg/l. Las diferencias individuales y los numerosos factores que influyen en el metabolismo de esta substancia, explica que sean muchos los pacientes que son tratados con dosis subóptimas de la misma. Sin embargo, algunos estudios sugieren que en estas concentraciones, la teofilina tiene efectos antiinflamatorios. En algunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben dosis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tratamiento correcto con este fármaco es necesario recorrer a la determinación de los niveles plasmáticos (teofilinemia). Las vías de administración son: oral e intravenosa. Por la vía oral prácticamente sólo se utilizan preparados de acción prolongada, lo que ha simplificado la posología, ya que estos preparados se administran cada 12 horas. Se recomienda empezar con una dosis de 200 mg/12 horas al día para aumentar, pasados unos días, de 100 en 100 mg. En los adultos, cuando se llegan a los 400-500 mg/12 horas, es conveniente evaluar la teofilinemia. En los jóvenes puede llegar hasta niveles de 600 antes de evaluar la teofilinemia conseguida. Cuando existan factores que puedan influir en la posología, deben extremarse las medidas de ajuste de las dosis. La vía intravenosa se utiliza únicamente en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma. La terapéutica debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg por kg de peso. Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20 minutos mediante perfusión (disuelta en 200 ml de suero glucosado). Es peligroso administrarla mediante una jeringa directamente a la vena y tampoco se debe inyectar a través de un catéter introducido para medir la presión venosa central. Si el paciente ha estado recibiendo previamente tratamiento con preparados orales, se debe conocer el nivel plasmático de

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teofilina antes de iniciar el tratamiento intravenoso, si no es posible, debe reducirse la dosis a la mitad o bien no administrarla. El tratamiento se continúa con una perfusión contínua del fármaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la edad y peso del paciente. En los individuos jóvenes se administrarán dosis de 0.7 mg/kg/hora y en las personas de más de 50 años, dosis de 0.5 mg/Kg/hora. En els hepatópatas y cardiópatas se recomienda no utilizar teofilina. Los efectos secundarios digestivos (epigastralgia, nauseas, vómitos) y los de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) son relativamente frecuentes y obligan a retirar la medicación en bastantes pacientes. Las complicaciones más graves en forma de arritmias, colapso, convulsiones, coma y muerte se observan en niveles elevados que, en la mayoría de las ocasiones, son debidos a intoxicaciones por error o con finalidades suicidas. El uso de la teofilina está decayendo en los últimos años y ya no se considera un medicamento de primera línea en el asma. No obstante, estudios recientes han mostrado que la eficacia del tratamiento combinado de teofilina con glucocorticoides a dosis bajas es equiparable a la de las dosis altas de glucocorticoides en el asma persistente. Glucocorticoides Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que se usan contra el asma como fármacos preventivos. Se utilizan por vía sistémica (oral, intramuscular, endovenosa) o per vía inhalatoria. Glucocorticoides inhalados. La administración por vía sistémica comporta numerosos efectos secundarios, en cambio los glucocorticoides inhalados cuando se utilizan a dosis bajas están desproveídos de efectos secundarios sistémicos relevantes. Cuando se utilizan a dosis moderadas y altas en el asma persistente, moderado o grave, sus efectos sistémicos son moderados y menores que los de los glucocorticoides sistémicos. Dado que la eficacia de los glucocorticoides inhalados es muy alta, se considera que el riesgo del tratamiento es muy inferior a los beneficios que aporta. Los glucocorticoides inhalados más empleados son: dipropionato de beclometasona, budesonida y fluticasona. Los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser locales y sistémicos: Los locales son: disfonía o afonía y muguet. La disfonía es debida a una miopatía de las cuerdas vocales. La disfonía es más frecuente en las personas que, dada su profesión, dedican muchas horas a hablar (maestros, vendedores, cantantes). La candidiasis sólo ocasiona molestias en pocos enfermos. Los glucocorticoides inhalados están contraindicados en los cantantes per la alta incidencia de disfonía o afonía que provocan. Se deben administrar siempre por vía oral o parenteral. Los efectos sistémicos son debidos al glucocorticoide que queda a la faringe y que es deglutido; posteriormente se absorbe en el tubo digestivo, siendo en gran parte rápidamente inactivado en su primer paso por el hígado. Otra parte de los efectos sistémicos está producida por la fracción que pasa a la circulación sistémica desde los bronquios y pulmones. El dipropionato de beclometasona es el que tiene el peor índice de riesgo-beneficio. La fluticasona es la más potente y es motivo de debate si esta mayor potencia se acompaña de más efectos sistémicos a parte de la budesonida. Los efectos secundarios sistémicos descritos son similares a los producidos por los glucocorticoides orales: osteopenia (disminución de la masa ósea), adelgazamiento de la piel, petequias, cataratas, retardo del crecimiento en los niños y trastornos de la conducta. Estos hallazgos son preocupantes, ya que sugieren que los corticoides inhalados, sobre todo cuando son administrados en dosis elevadas, pueden, a la larga, causar efectos nocivos similares a los ocasionados por la administración oral. La importancia de estos efectos

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sistémicos no es bastante conocida y es motivo de estudio conocer su abasto real. Todo hace pensar que cuando los glucocorticoides inhalados se utilizan de manera adecuada, los beneficios superan los efectos secundarios. No obstante, ante la posibilidad que aparezcan efectos secundarios, es muy recomendable ajustar al máximo las dosis y utilizar la mínima cantidad necesaria del fármaco y así conseguir la estabilidad del paciente. La dosis mínima de budesonida es de 400 µg al día, a pesar de que dosis de 200 µg también pueden ser eficaces en el asma persistente leve. Aproximadamente 200 µg de fluticasona equivalen a 400 µg de budesonida. Se pueden administrar dosis relativamente elevadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca una inhibición sensible de la secreción de cortisol. Las dosis que se consideran inocuas varían, dependiendo de la sensibilidad de la técnica utilizada para valorar la citada secreción. En general, se acepta que con dosis de 400 µg de dipropionato de beclometasona, 800 ug de budesonida y 400 µg de fluticasona los efectos supresores son inexistentes o leves y que por encima de estas dosis, la inhibición suprarrenal se haga evidente, aunque variando su intensidad de un individuo a otro. Es muy importante informar al paciente de que el glucocorticoide inhalado es un fármaco preventivo sin efectos broncodilatadores y que la clave de su eficacia recae en su utilización regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides inhalados se pueden administrar en dos únicas administraciones (mañana y noche). Cuando no se consigue controlar el asma con esta pauta, Se deben administrar repartidos tres o cuatro veces al día, ya que con ello se obtendrán mejores resultados terapéuticos. Las cámaras inhalatorias están indicadas cuando el paciente, no es capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosolización. Las cámaras permiten disminuir los efectos secundarios locales. Los sistemas en forma de polvo seco son muy útiles dada su facilidad de manejo y por la posibilidad de permitir reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad. Glucocorticoides sistémicos. Los glucocorticoides administrados por vía oral, intramuscular o intravenosa son el último recurso en el tratamiento del asma y están indicados en tres circunstancias: 1ª: Cuando el paciente sufre una agudización de su enfermedad que no responde al tratamiento broncodilatador, Haciéndose en estos casos necesario administrar glucocorticoides orales durante unos días hasta que el paciente mejore de su estado (tratamiento corto con corticoides). 2ª: Cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento en dosis altas de glucocorticoides inhalados, betaadrenérgicos de acción prolongada y antileucotrienos, sigue presentando síntomas de su enfermedad y las consiguientes agudizaciones, que ponen en peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos, no queda más remedio, que recorrer a un tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con glucocorticoides). 3ª En el caso de los cantantes profesionales por la alta incidencia de afonía o disfonía que provocan los glucocorticoides inhalados. La prednisona y la prednisolona son los preparados más utilizados por vía oral. Per vía intravenosa e intramuscular se utilizan: 6 metilprednisolona e hidrocortisona. La prednisona o prednisolona se utiliza de dos maneras: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se utiliza en aquellos pacientes que presentan una agudización de su enfermedad, resistente al tratamiento broncodilatador. Se puede realizar según dos modalidades; una de les modalidades de ciclo corto con corticoides consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en una dosis única por la mañana durante dos o tres días, con la intención de proceder después a un descenso progresivo (por ejemplo, 5 mg cada dos días hasta llegar a cero o hasta a la dosis de

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mantenimiento, en el caso de un asmático con asma persistente, corticodependiente oral); en la segunda modalidad se administran 30 o 40 mg al día durante siete o diez días, sin modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento bruscamente. El uso de corticoides orales en tratamientos prolongados está indicado en el asma persistente grave. Son pacientes con síntomas invalidantes y con mala calidad de vida, que no responden al resto del arsenal terapéutico antiasmático, incluyendo especialmente las dosis altas de corticoides inhalados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de manera regular en un tratamiento prolongado, se deben seguir las siguientes normas: 1. No hay que utilizar nunca glucocorticoides orales como tratamiento único. Estos pacientes deben estar recibiendo tratamiento continuado con glucocorticoides per vía inhalatoria, en dosis diarias de 2000 µg de budesonida o 1000 µg de fluticasona, asociados a un betaadrenérgico de acción prolongada. 2. Administrar la dosis mínima necesaria. Si un paciente está relativamente estable con 7.5 mg, no se le deben administrar 10 mg. 3. La dosis mínima puede variar en el tiempo, por ello hay que hacer pequeños ajustes hacia arriba, o hacia abajo, de acuerdo con la evolución de la enfermedad. Cuando un paciente ha estado tomando glucocorticoides de manera continuada durante meses o años, es un error, pues, intentar retirarlos de manera brusca, ya que ello podría comportar la aparición de agudizaciones graves que hasta pueden causar la muerte del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe hacerse de manera lenta, tomándose semanas y hasta incluso meses para conseguirlo. Por ello es imprescindible intentar eliminar todo aquello que pueda estar causando la enfermedad (alérgenos, factores profesionales, medicamentos) y emplear el resto de la medicación antiasmática, en especial los glucocorticoides inhalados a dosis altas. La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean en las agudizaciones graves del asma. La hidrocortisona comienza su acción más rápidamente que la metilprednisolona, pero puede provocar reacciones anafilácticas en algunos pacientes sensibles a los antiinflamatorios no esteroides. Antileucotrienos. Son los fármacos introducidos más recientemente en el tratamiento del asma. A pesar de haber diferentes tipos, sólo se utilizan los que inhiben los receptores tipos 1 de los leucotrienos cisteínicos. Con ello se evita el efecto proinflamatorio y broncoconstrictor que desarrollan estos mediadores químicos. El montelukast y el zafirlukast son los dos representantes de este grupo. Se administran por vía oral. Las dosis recomendadas son 10mg/24 horas para el montelukast y 20 mg/12 horas para el zafirlukast. Se utilizan como fármacos profilácticos. Con los datos actuales se puede considerar su uso, en primer lugar, asociado a los glucocorticoides inhalados, cuando, con dosis bajas de estos últimos, no se consigue estabilizar el proceso. Todavía no se ha aprobado su uso como primera alternativa en el asma persistente leve, aunque muchos médicos, especialmente pediatras, los están utilizando ante el temor que generan los glucocorticoides inhalados. A pesar de que, por ahora, existen pocos estudios que lo avalen, también se está empleando en el asma grave, movido en médico, en gran medida, por la necesidad de probarlo todo en estos pacientes. Se ha demostrado una cierta eficacia añadidos a glucocorticoides inhalados en pacientes con intolerancia a los AINEs. Como efecto secundario, se ha descrito la aparición de vasculitis de Churg Strauss, la cual no parece tener relación directa con los fármacos, y se ha atribuido al hecho que, al añadirse el antileucotrieno, se consigue una reducción de las dosis de glucocorticoides sistémicos, con lo cual la enfermedad que estaba controlada vuelve a surgir y se manifiesta clínicamente.

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Hiposensibilización. Conocida también como inmunoterapia o desensibilización, la utilidad de esta modalidad terapéutica ha sido motivo de controversia. A la luz de los conocimientos actuales, puede decirse que: 1º: Se ha demostrado su eficacia en algunos estudios doble ciego, comparando su eficacia con un placebo. 2º En los adultos, los mejores resultados de han obtenido en la alergia a los pólenes. En los niños y adultos jóvenes, también se ha mostrado eficaz en el asma alérgico a los ácaros. 3º: Su eficacia, en general es ligera o moderada. 4º: No se ha demostrado que pueda ser un tratamiento curativo. 5º La inmunoterapia puede ocasionar reacciones adversas graves que, en algunos casos, han llegado a provocar hasta la muerte del paciente. Si se decide hacer tratamiento con inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: 1º: El tratamiento debe ser administrado por médicos entrenados en el procedimiento. 2º: El tratamiento sólo se puede administrar cuando se cuenta con medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas graves. 3º El paciente debe estar bajo observación, al menos una hora después de la administración del alérgeno. La hiposensibilización está contraindicada en los pacientes con obstrucción bronquial, con un FEV1 inferior al 70%, ya que en pacientes con una alteración obstructiva más acentuada, la respuesta terapéutica es menor y la posibilidad de reacciones alérgicas graves desencadenadas por la inmunoterapia es elevada. Plan terapéutico en el asma bronquial. En los últimos años, los expertos en el estudio del asma han elaborado una serie de recomendaciones dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de estos programas es el de ayudar a los médicos a adoptar medidas prácticas para el tratamiento del asma con la finalidad de: 1º: Disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por la enfermedad. 2º: Procurar la mejora de los síntomas y conseguir la máxima calidad de vida en el paciente asmático. La programación de una terapia adecuada exige el cumplimiento de tres aspectos: 1º:Diagnóstico adecuado de la enfermedad. 2º: Evaluación de la gravedad mediante criterios subjetivos (síntomas relatados por el paciente y signos recogidos por el médico) y objetivos (medida de la capacidad ventilatoria mediante espirometría o medidor del flujo espiratorio máximo). 3º: Establecer una estrategia terapéutica que incluya: a) tratamiento habitual de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; b) plan terapéutico para actuar en las agudizaciones. 4º: Educación del paciente y su familia en los siguientes aspectos de la enfermedad: a) naturaleza de la enfermedad y de sus manifestaciones; b) los fundamentos del tratamiento, la forma correcta de su utilización y sus efectos secundarios; c) criterios para detectar cambios en la evolución de la enfermedad y planes terapéuticos para afrontarlos. Desde el punto de vista de la planificación terapéutica el tratamiento actual de la enfermedad se basa en los fármacos preventivos entre los que se incluyen: glucocorticoides inhalados, betamiméticos de acción prolongada, antileucotrienos y xantinas y los paliativos constituidos por los betamiméticos de acción corta y excepcionalmente el bromuro de ipratropium. Objetivos del tratamiento del asma. El tratamiento del asma está dirigido a conseguir:

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1º: Hacer desparecer los síntomas o reducirlos de tal manera que no quebranten la actividad cuotidiana. 2º: Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo más próxima posible a la normalidad. 3º: Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren. 4º: Prevenir los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el menor número de medicamentos y la dosis mínima de los mismos para conseguir las finalidades señaladas en los tres apartados anteriores. Cuando la consecución de estas finalidades en un paciente con asma grave, obligue a la utilización de dosis elevadas de medicamentos (fundamentalmente glucocorticoides orales), con riesgos potenciales superiores a los alcances terapéuticos, debe establecerse un tratamiento equilibrado de compromiso que, a pesar de que obligue al paciente a vivir con algunas limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite, en el posible, los efectos secundarios. Estrategia terapéutica. La estrategia terapéutica incluye: 1º: medidas preventivas; 2º: tratamiento farmacológico. Medidas preventivas. Las medidas preventivas están dirigidas a anular la acción de alérgenos, irritantes no específicos y fármacos nocivos. Alérgenos. Los alérgenos más comunes presenten dificultades muy diversas en su eliminación, total o parcial, del entorno del paciente asmático a los que sea sensible. En cuanto a los ácaros domésticos, la disminución de su población en el hogar del paciente se ha mostrado muy eficaz a la hora de reducir los síntomas del asma y la hiperreactividad bronquial. Se recomiendan las siguientes medidas: 1º Suprimir los colchones y almohadas de lana. 2º Cubrir con fundas el colchón y la almohada. 3º Lavar una vez por semana las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65ºC. 4º Suprimir o reducir al máximo moquetas, alfombras o cortinas. En el caso de los animales domésticos, su separación del domicilio del paciente es determinante en la evolución de la enfermedad. La exposición a los pólenes es difícil de evitar aunque son recomendables algunas medidas sencillas, como viajar con las ventanas del coche cerradas en épocas de polinización, no utilizar motocicletas y no practicar deporte en espacios abiertos (parques, bosques). Los alérgenos y substancias irritantes presentes en el lugar de trabajo que hagan empeorar el asma deberán evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de trabajo. Substancias irritantes. Es necesario recordar que la exposición al humo del tabaco es perjudicial para los asmáticos y se deberá evitar. Especial mención merece el hábito de fumar de los padres, ya que ello favorecerá el desarrollo del asma en sus hijos. Fármacos. Los pacientes con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides que necesiten tratamiento analgésico, deberán tratarse con paracetamol. Si precisan analgesia más potente, se puede recurrir de manera progresiva a: 1º Asociar codeína al paracetamol. 2º Emplear dextropropoxifeno. 3º Pentazozina, tilitrina o derivados mórficos en general. En algunos pacientes, dosis de 1000 mg o superiores de paracetamol

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pueden provocar ataques de asma que, generalmente, son leves. La reciente introducción de los inhibidores selectivos de la Cox-2 ha facilitado el tratamiento antiinflamatorio de estos pacientes. El rofecoxib y el celecoxib son tolerados por la práctica totalidad de los asmáticos intolerantes a los AINEs, mientras que el meloxicam y la nimesulida lo son por el 95% de estos. Los betabloqueantes no se deben emplear en los asmáticos. En caso que sean necesarios estos fármacos para tratar un glaucoma, hay que emplear el betaxolol, siempre bajo estricta supervisión médica. Tratamiento del asma del cantante.3 Éste es un problema con el que nos encontramos a menudo y que no es fácil de resolver por la contraindicación de los corticoides inhalados en los cantantes profesionales y la variabilidad de tolerancia de los otros medicamentos para cada paciente. Como que no es recomendable el empleo de los betamiméticos de acción larga solos, en estos pacientes los prescribiremos asociados a los antileucotrienos o a la teofilina. Nos hemos encontrado, pero, con algunos casos de efectos secundarios, muy indeseables por los cantantes, como es la sequedad de boca y garganta después de la administración de antileucotrienos. Cuando haya una agudización del asma necesitaremos utilizar indefectiblemente los corticoides de acción sistémica por vía oral. Utilizaremos la prednisona o la prednisolona en ciclos cortos. Se puede realizar, como ya hemos visto, según dos modalidades; una consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en una dosis única por la mañana durante dos o tres días, con la intención de proceder después a un descenso progresivo (por ejemplo, 5 mg cada dos días hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de un asmático con asma persistente, corticodependiente oral); en la segunda modalidad se administran 30 o 40 mg al día durante siete o diez días, si modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento bruscamente. Si utilizamos la teofilina, lo haremos con los preparados de acción retardada administrada a dosis iniciales de 200 mg./12 h., aumentando si hace falta de 100 en 100 mg. A partir de dosis de 500 mg./ 12 h., hay que hacer determinaciones de teofilina en sangre. Huelga decir que en caso de sobreinfección respiratoria valoraremos la administración de antibióticos. Los cantantes profesionales con asma crónico suelen, por experiencia propia, conocer muy bien lo qué les va bien y lo que no. Algunos de ellos vienen con tratamientos muy personalizados y experimentados con nebulizadores eléctricos y medicación muy mesurada. Barcelona, sin embargo, es un mal lugar para los asmáticos, especialmente en primavera, y prácticamente todos los cantantes asmáticos que vienen al Liceu por esas fechas sufren brotes de agudización. En una misma temporada hemos llegado a tener cuatro cantantes asmáticas en brote de agudización que han precisado tratamiento con prednisolona oral.

3 Notas del coordinador.