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Medicina comunitaria: nuevoenfoque de la medicinaDR. CARLOS VIDAL'

MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL

Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intray extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo desalud con la participación activa de la comunidad. Indudablemente,esta sucinta definición requiere de una explicación, más aún porque lamedicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docenciapara la formación de profesionales de salud y está indisolublementeunida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto ladefinición dada, sino que analizaremos lo que entendemos comomedicina comunitaria a la luz de la explicación de sus componentesconceptuales.

La definición que hemos formulado podría aplicarse a muchosprogramas de salud, antiguos o modernos, pues para unos medicinacomunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; paraotros es una redefinición de la salud pública; para nosotros constituyeun nuevo enfoque de la medicina.

Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretacionesconstituirán fundamentalmente el sustrato de estos párrafos, y de sucuestionamiento llegaremos a la conclusión de si estamos o no anteun nuevo concepto.

No todos los autores se atreven a definir lo que entienden pormedicina comunitaria. Según Duncan Pedersen:

"Al pretender establecer parámetros para una delimitación conceptual de lamedicina comunitaria, nos enfrentamos a un área elusiva y aún indefinida, a pesarque las referencias bibliográficas sobre el tema se vienen multiplicando progresiva-mente durante este último decenio. La multiplicidad de criterios frente al área demedicina comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de lainterpretación arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados enla medicina comunitaria" (1).

1Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS.

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Otros autores creen que sería más prudente hablar de "aproxima-ciones" antes que de' definiciones. Consideran a la medicina comunitariacomo un área temática que pretende arbitrar la zona gris del viejodilema: medicina clínica y curativa versus salud pública y medicinapreventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo títulopara la salud pública ni para la medicina reparativa; comparte, nosepara, ambas filosofías.

Para otros autores (2-3), se podría afirmar que la medicinacomunitaria implica un concepto evolutivo más que innovador. Paranosotros si;í es innovador, pues transforma las estructuras clásicas sobrelas que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Esla estrategia de su aplicación la que puede darle un aparente cambioevolutivo o reformista, como veremos posteriormente.

Dentro de la línea de una aproximación de la medicina como procesoinnovador en su relación con la sociedad, podríamos identificar por lomenos cuatro etapas sucesivas:

1. Etapa tradicional (desde 1850 hasta principios del siglo). El núcleo temáticofundamental esta constituido especialmente por el saneamiento ambiental y laepidemiología bacteriológica. La mayoría de los autores conviene enidentificar a esta etapa como "higiene y salud pública".

2. Etapa incorporativa (área de la segunda guerra mundial). Bajo la denomi-nación de medicina preventiva, se incorporan al núcleo tradicional losservicios de salud, los programas "verticales" contra la tuberculosis y lasenfermredades venéreas, de educación para la salud, de erradicación, etc.

3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se acuñó el nombre de medicina social, que secaracteriza por la. conceptualización de la enfermedad como un "fenómeno demasas" con antecedentes biosociales. La afirmación de que "el hombreenferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad" es una muestrafiel de esta toma de conciencia por parte de la profesión médica.

4. Etapa trascendernte participativa. En esta fase el hombre-y la comunidad enque vive-se transforma de objeto de las acciones de salud en sujeto de lasmismas, es decir participa en la búsqueda de soluciones de sus propiosproblemas de salud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapaformal:iva, como alumno, deja de "ver desde afuera" el problema de salud delhombre y de la comunidad, y se sumerge en él y participa con la comunidad

i en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de "dirigir" y presenta opciones,lo que constituye la base y esencia de una verdadera participación. Además, ycomo consecuencia lógica de lo anterior, no podrá ver el fenómeno de laenfermedad como fenómeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro deun contexto más amplio, de interrelaciones con problemas estructuralesfundamentales. Se inicia de este modo en una conceptualización estructu-ralista de la salud, apartándose de la mera visión funcionalista (4-6).

Nuevo enfoque de la medicina

Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es laresultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docenciamédica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente haciala medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella losaspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con unenfoque familiar, y por último, con la incorporación de la comunidadcomo ambiente se amplió el enfoque familiar hacia un enfoquecomunal, iniciándose así la medicina comunal o comunitaria. Vista asíla medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como unaresultante de un proceso evolutivo, intrascendente.

No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de lamedicina comunitaria. A continuación desglosaremos nuestra definiciónen sus aspectos conceptuales más importantes.

MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA

La medicina integrada considera al hombre, sujeto de sus acciones,como un ser en su triple dimensión física, psíquica y social, en suinteracción con su medio ambiente. En consecuencia, actúa dentro delcontexto global y ecológico del ser humano y del fenómeno salud-enfer-medad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud.

Son acciones integradas de salud las medidas de prevención deenfermedades, fomento, recuperación y rehabilitación de la saludrealizadas por un equipo de salud.

Surge así la concepción que integra los aspectos curativos, preven-tivos, educativos y de rehabilitación física y psíquica, en un equipoformado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en elque cada uno tiene una misión que cumplir en el proceso de prestaciónde servicios de salud.

No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencialo negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lopostula la Constitución de la OMS, esto es, como el estado de completobienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia deafecciones o enfermedades.

La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continuo6de cualquier profesional de salud sea la prevención, el fomento, lacuración, la rehabilitación de la salud.

En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina(1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio deCiencias Médicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados

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de la enseñanza de la medicina en los países en desarrollo los siguientes(que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada):

"... 1) que todos los médicos estén familiarizados con los aspectos preventivos ycurativos de los problemas sanitarios existentes en su país; 2) que tengancompetencia para contribuir eficazmente a la solución de esos problemas, y 3) queen sus métodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios delaprendizaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicinadurante toda su vida profesional. La enseñanza está todavía demasiado orientadahacia el estudio de la enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigueposponiendo la preparación del médico para la práctica de la medicina en lacomunidad. La consecuencia es que está mal preparado para hacer frente a:

". .. .la enmarañada mezcla de afecciones banales y graves... urgencias yenfermedades crónicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este,el joven interno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, condemasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayoría de los pacientes alhospital pues se quedarían sin ninguno. Tendrá que intentar el diagnóstico clínicobasado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominante-mente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, detomar decisiones y de juicio. Tendrá que poseer la preparación necesaria para hablara los amigos y los par.`entes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones deuna manera mucho Irás asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hastaahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clínica en las casas y,con la ayuda del personal paramédico, dedicarse a los aspectos preventivos. Paraello, tiene que conocer los problemas y las cuestiones cruciales que afectan a lapoblación, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, hábitos, ideales,tabúes y objetos de fidelidad y devoción. La medicina que se practica en lacomunidad debe ser no sólo científica sino funcional, y constituir una parteintegrante de la cultura. del pueblo" (7).

Se trata, pues, de no diferenciar profesionales clue se ocupen deaspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento.Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra delas acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutanen conjunto y como un proceso continuo.

La medicina comunitaria como medicina integral es la expresión másclara del derecho a la salud. No se ha declarado el "derecho aenfermarse" o el "derecho a no enfermarse", sino el derecho a la salud;evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperación de lasalud perdida.

Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienablede la persona humana; se está cumpliendo también con mejorar uno delos elementos del nivel de vida de la población. Es necesario destacarque este hecho significa además una inversión humana, que redundaráen el desarrollo y bienestar humano.

Si continuamos ocupándonos de la recuperación de la salud, de la

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medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a laenfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, sóloexistirá en la sociedad un interés funcional en su control. En otraspalabras, para la sociedad la enfermedad sólo interesa en cuanto y entanto incapacite al sujeto para desempeñar su papel en esa sociedad. Deallí que los programas de seguros sociales únicamente se interesen en"aquellos que cumplan una función en la sociedad, las fuerzasproductoras".

Parsons señala al respecto:

"En los términos más generales se puede decir que la práctica médica se orienta asuperar las alteraciones de la 'salud' del individuo, es decir, la 'enfermedad'. Se hainsistido tradicionalmente en el 'tratamiento' o la 'terapia' o, lo que es igual, en eltratamiento de casos que han alcanzado un estado patológico, intentandorestaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente se insiste cada vez más en la'medicina preventiva', es decir la que controla las condiciones que producen laenfermedad" (8).

Una breve meditación nos hará ver inmediatamente que el problemade la salud está íntimamente implicado en los prerrequisitos funcionalesdel sistema social. La salud, casi por definición, se encuentra dentro delas necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta elextremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistemasocial, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiadoalto de enfermedad) es disfuncional.

Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacitapara desempeñar efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir,desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamenteincontrolable por la acción social, como una condición dada indepen-dientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable,mediante una acción racional o de otra manera, resulta obvio que hayinterés funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir laenfermedad al mínimo.

Todo esto sería cierto si la enfermedad fuera simplemente un"fenómeno natural", en el sentido en que, como los cambios de clima,no estuviera, para nuestro conocimiento, recíprocamente implicada enlas interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, laenfermedad sería algo que simplemente "le pasa" a la gente, que tieneconsecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o nocontrolarse, pero que de ningún modo son la expresión de una conductamotivada.

De hecho no ocurre así. La enfermedad sí es expresión de unaconducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras

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imperantes en relación con el hombre y con la comunidad. Estasinteracciones no s1lo se manifiestan sobre las "fuerzas productoras"sino sobre toda la comunidad, y la enfermedad sólo es una consecuenciaindeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unosprofesionales de la salud que en su mayoría están orientados hacia lacuración dle la enfermedad y, por lo tanto, queriéndolo o no, dentro deuna concepción alienante de la salud.

Inclusive si se aislan las actividades de prevención y de fomento de lasacciones curativas, se tiene una concepción idealista, incompleta, queconcibe las relaciones ambiente-hombre como elementos interactuantesfijos, predeterminados dentro de un sistema cerrado-el sistema desalud-y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevención yde fomento.

El informe de la Reunión sobre Enseñanza de las Ciencias Sociales enlas Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de1972), dice al respecto:

"El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sinrelaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de análisis secircunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema a loscuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstracciónen la medida en que la función de dichos actores se limita a un planosuperestructural, (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, con-ductas, etc.l. El análisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en unsentido erróneo, al ser un modelo supuestamente científico que no elabora susteorías a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamentedesprovisto de toda su base material" (9).

Queremos hacer hincapié en que la medicina comunitaria comomedicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme unmédico integral (que pueda dedicarse a más de una especialidad dentrode determinados objetivos y en determinados niveles de atención) sepuede pensar que va a ser un médico mediocre, un "generalista". Pensarasí es no creer en la docencia continua y en que los programas depregrado constituyen el final de la formación de un médico.

En algunos países se considera a la medicina comunitaria comomedicina de bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicinamedieval (10). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuelamédica, tanto en las de países subdesarrollados como en las de losdesarrollados.

Dice un jefe de departamento de Tailandia:

"Si la medicina comunitaria se lleva a cabo en centros de salud enclavados en lacomunidad, sin la ayuda tecnológica de nuestros hospitales ¿cómo vamos a llevar anuestros residentes e internos? ... todo lo que verán serán vacunaciones, aguapotable y desagües, y otros problemas a ser resueltos" (11).

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En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad demantener cierto "status" profesional, y de discernir el "margen deincertidumbre" (8) que angustia al profesional médico cuando tiene quehacer un diagnóstico, olvidándose que este margen, por más conoci-mientos y ayuda tecnológica que se tenga, no podrá ser eliminadoabsolutamente.

Esta necesidad de reducir al mínimo el "margen de incertidumbre"está en función misma de la responsabilidad del médico, que consiste en"hacer todo lo posible" para lograr la recuperación total pronta y sindolor de su paciente, y este "hacer todo lo posible" se encuentrainstitucionalizado como expectativa no sólo del médico, sino especial-mente de los grupos humanos a los que este sirve.

Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a unapráctica médica individualista, pero dentro de un verdadero servicio desalud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podríamos decir,cubre cierto "margen de incertidumbre" y "hace todo lo posible", peroque tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estosmárgenes y cada vez hace más "todo lo posible", sin que exista un nivelque pueda eliminar toda "incertidumbre" y siempre quede en el futuroalgo que hacer. Dentro de estos niveles de atención se practica lamedicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de prepara-ción, de tal suerte que en los niveles más directamente en contacto conla comunidad se requiere de médicos con una preparación básica tanbuena que les permita enfrentar científicamente los problemas, usar suraciocinio intensamente y continuar autoformándose para lograr nivelessuperiores. Trataremos de estos aspectos más extensamente en elacápite correspondiente a la formación de profesionales de salud y losservicios de salud.

MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADASDE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS

Durante muchos años-y aun hoy día en algunos lugares-la medicinase ejercía directamente en las casas de los enfermos, y los médicosvivían en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectoscurativos. Su ejemplo era el mejor método educativo para la preser-vación de la salud. El avance tecnológico, la magnitud del problema y,por qué no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determinó lanecesidad de concentrar a los enfermos en ambientes especiales en loscuales se les podría brindar mejor y continua asisten,:ia. Surgieron así

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los hospitales. Desgraciadamente, ese progreso indudable trajo apare-jado el olvido de la comunidad y del concepto de salud.

Los países de las Américas se consideran subdesarrollados en saludporque r:o tienen hospitales semejantes a los que están llenos deaparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de EstudiosPeruanos,, dice al respecto:

"En el campo de la medicina peruana y de la salud pública el modelo que másinfluencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado yespecializado, con enseñanza e investigación moderna y con facilidades clínicas.Indudablen:ente esta imitación contribuye al progeso, pero de una manera limitadaen sí misma" (12).

En la c itada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de laMedicina (1966), cuyo tema fue "La enseñanza de la medicina comofactor del desarrollo socioeconómico", ya se decía:

"Al ritmio de la formación del personal sanitario profesional, la mayoría ... delas gentes [en las zonas rurales y en la faja tropical] pasarían sus vidas acosadas porla miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un médico, o incluso unaenfermera y posiblemente, un técnico en saneamiento" (7).

De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa losmarcos circundantes del centro médico y penetre en la comunidadurbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser.

Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuadoa la realid!a¿ y en el cual las acciones de salud sean predominantementeextramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de unarespuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lorequieran.. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria única-mente como acciones extramurales, sino también con hospitales,centros de salud, etc., de concepción nueva y variable, que denrespuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es elcentro y a veces el único elemento del sistema de salud, sino que es unarespuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidadde la comunidad.

Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistenciacomo para la docencia y para la investigación clínica.

En el hospital, además de que en él sólo se asiste la resultante final dela enfermedad, esta última es poco o nada representativa de la patologíaprevalente en la comunidad. Por ejemplo, según los datos obtenidos enuna encuesta, en los Estados Unidos de América, únicamente el 9% dela población es atendida en hospitales generales al mes y sólo el 1% esreferido a un hospital universitario. La misma encuesta determinó queen Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen-


taban algún síntoma de enfermedad, y de ellas, sólo dos eran internadasen un hospital (13-14).

Resulta evidente que no se proporciona atención médica realmenteútil con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposición delestudiante a la patología intrahospitalaria es insuficiente y, lo que espeor aún, deformante. "La formación intrahospitalaria aislada da comoresultado, médicos desadaptados" (15).

Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra yextrahospitalarias o en la comunidad, se incorpora a ella el conceptoepidemiológico de enfermedad, identificando la enfermedad como unproceso amplio, continuo y dinámico del cual el hospital registra sóloun segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta"historia natural de enfermedad" y exponer al estudiante al proceso y ala resultante.

¿Por qué no se utilizan adecuadamente los hospitales llenos derecursos que se ponen a disposición de los "pobres"? Se dicegeneralmente que esto sucede porque los "pobres" son apáticos y nocooperativos. Esta conveniente ficción es llamada "la falacia del MonteEverest" y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitalescompletos, equipados con lo más moderno, con un personal debida-mente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los"pobres", pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tansiquiera los "pacientes" regulares fuesen escaladores de montaña,obviamente el resto del mundo es apático y no cooperativo. Lo quequeremos decir es que estos hospitales para "pobres" se caracterizanpor una serie de barreras casi insuperables para la población "pobre";barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atención a lashoras de trabajo del poblador que se pretende servir. Además,desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador o es unsubempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto día que pierdepor ir al hospital es día que no gana, o las horas de consultacorresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas talescomo cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A estose añaden las barreras de costo y los requerimientos confusos,complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras dediscontinuidad, irrelevancia e impersonalidad, concluimos que el pobreintercambia su dignidad por su salud, o sea se hace presente el"permanente estigma de la caridad".

Además, en el hospital se presenta la fragmentación de la atención y,por lo tanto, del individuo. Por un lado los niños, por otro los adultos,los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo,


pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemasfamiliares y menos aún los de la comunidad. En cualquier hospitalveremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias sonsiempre las más bajas.

Indudablemente todo lo anterior ha tenido un enorme e importanteefecto en la calidad del cuidado médico, pero ha dejado atrás a lacomunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. SirGeoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud pública comouna serie de "redefiniciones de lo inaceptable". Veamos cuánta razóntiene su afirmación.

Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechosseñalados anteriormente, crean una serie de programas de salud quetienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no sóloal hombre enfermo, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Paraesto construye centros de salud, postas médicas, etc., y se instituyen losprogramas de salud maternoinfantil, del adulto, etc., pero, aislados delhospital, y si nacen del hospital, no son los "médicos asistenciales" delhospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administra-dores o especialistas en salud, los encargados de la planificación,ejecución, supervisión y evaluación de los programas, en los centrosperiféricos unos más que otros, con recursos también para medicinacurativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro periférico alhospital. Ultimamente se ha implantado la unión de los dos sistemascerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadasáreas hospitalarias, pero esta unión es sólo administrativa; la imagen delhospital sigue siendo la misma. La medicina comunitaria que nace en elhospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendocomo planteamiento insoslayable que los médicos del hospital, losdenominados anteriormente "médicos asistenciales", planifiquen,dirijan, ejecuten, supervisen y evalúen los programas de salud.

En consecuencia, sólo propiciando las acciones de medicina comuni-taria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocará uncambio de actitud en los médicos, en los alumnos y en la propiacomunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal delprograma de medicina comunitaria, con el cual se logrará darlecontinuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a lafamilia y a la comunidad.

MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINADE EQUIPO DE SALUD

Tomando en cuenta los enunciados anteriores, llegaremos a la


conclusión de que el médico por sí solo no podrá realizar las accionesintegradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cualdé su aporte al proceso de prestación de servicios de salud (1 7-18).

El equipo de salud variará según los programas que se van adesarrollar de acuerdo con los niveles de atención médica en que actúa,pero tiene como principio general la distribución de funciones. ¿Porqué delegación? ¿Quién delega? ¿El médico? No creemos que estosea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes deacuerdo con el aprendizaje o preparación de cada uno de sus miembrosy, por lo tanto, existe distribución de funciones con responsabilidadvariable según el programa.

En este equipo de salud habrá que incorporar a miembros de lacomunidad (19) a los cuales se les da adiestramiento intensivo para quepuedan desempeñar con eficacia y seguridad algunas funciones de salud.

John Ellis, Secretario Honorario de la Asociación para el Estudio dela Enseñanza de la Medicina, decía: "Hay que enseñar al médico atrabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que lacomunidad debe tener a veces prioridad sobre el individuo" (7).Nosotros agregamos: debemos enseñar al médico a considerar a lacomunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud.

Roberto Beltrán, odontólogo peruano, ha señalado lo siguiente:

"En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de lasalud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relación, sino que existenprofesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros sepongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial.Estas profesiones actúan sobre elementos que componen el ambiente biofísico ycultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones desalud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del sociólogo, etc., encuanto actúen como especialistas en el servicio de la salud, así como del agrónomo,del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos ycondiciones para la promoción y el mantenimiento de la salud en la comunidadsocial" (20).

Tenemos así un concepto más amplio de equipo de salud, el quenosotros preferimos llamar "equipo multidisciplinario", que estáencaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel desalud. Este es el diseño final del equipo que necesitan nuestros países.

MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACIONACTIVA DE LA COMUNIDAD

Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes alos que propugna la medicina social o la salud pública. Es la


participación activa de la comunidad la que le da el cambio estructural aeste nuevo enfoque de la medicina.

Entendemos como participación activa de la comunidad en losprogramas de salud la participación del hombre y dle los grupos socialesde la comunidad tanto en los niveles de planificación como en los deacción. Es una verdadera coparticipación de responsabilidades, detécnicos, y comunidad, en la búsqueda y solución de sus propiosproblemas de salud.

No se trata, pues, de pedir la colaboración de la comunidad comohemos venido haciéndolo, porque así continuaríamos considerándolacomo un recurso y campo de intervención esporádica. Es decir, con lacolaboración no se logra una verdadera toma de conciencia respecto alsignificado de la salud y de la problemática que genera el perderla. Setrata de: romper con la idea de sentirnos los dueños de la salud de losdemás y lograr, mediante esta participación activa en los programas desalud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos.

Pero ¿cómo lograr esta participación? Indudablemente, a través de lacomunidad organizada, formal o informalmente, a través de susasociaciones existentes o mediante otras organizaciones a diseñarse deacuerdo con las características de cada país.

Es necesario clue, mediante la acción de personal especializado, lacomunidad se organice para lograr la integración de pobladores yespecialistas en salud en los diferentes niveles de decisión, coordinacióny ejecución que preconiza la planificación por participación.

Consideramos de gran importancia para valorar las proyeccionesfuturas en términos de cambio social, que mediante la información,motivación y participación de dirigentes y grupos pueda contribuirse acrear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer yvisualizar los factores culturales, económicos y sociales que limitan suprogreso.

Pero es necesario señalar que la participación activa de la comunidadno puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde así su esenciamisma. Se presentarán opciones, líneas generales de acción, y lacomunidad participará en la decisión de escoger la más adecuada.

La organización de la comunidad no es susceptible de ser diseñada através de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar laorganización que ja comunidad escogió por voluntad propia o porque suancestro cultural se lo señaló. Es necesario aprender a trabajar con ella.

No nos olvidemos, como dice el sociólogo Julio Cotler, que "debidoa las características rurales de los países andinos, esta situación favorecela recreación de instituciones y valores rurales en el ámbito urbano quese combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilación


a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con susreferencias originales" (21). Es decir que, por sus antecedentes de vidaen comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye conla migración y que debe ser considerado como elemento valioso en laparticipación en salud, evitando que se desarrolle el individualismopropio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejorsituación socioeconómica por este individualismo caen en condicionesde dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo ensalud.

Podemos así imaginar las posibilidades que de la integración de losservicios de salud y la comunidad, de la capacitación de los dirigentes,de la motivación de los grupos organizados, se genere un dinamismo decolaboración activa y conciente que dé origen a una efectiva participa-ción de la comunidad en la decisión y en las acciones de los programasde salud.

Sólo esta participación activa de la comunidad, repetimos, es elfundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al procesode cambio y desarrollo humano.

En el Primer Seminario de Evaluación del Programa de MedicinaComunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado enenero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobreparticipación de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera,etc.). A continuación analizaremos estos puntos.

¿Qué entendemos por participación? Participación es la contribu-ción consciente, crítica, continua y permanente de los miembros de lacomunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien.Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que planteaposibilidades que vendrían de hacer o de no hacer algo.

La participación conlleva necesariamente la presencia de la comu-nidad en la toma de decisiones y en la planificación, ejecución yevaluación de las acciones. Esta participación compromete la responsa-bilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y amplíala visión socioeconómica y cultural del estricto criterio técnico.

Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban deacuerdo con los criterios de participación, hicieron las siguientesreflexiones, que resulta oportuno destacar:

1. Siempre sería necesario un grupo rector responsable de la orientación en latoma de decisiones.

2. La función primaria del grupo rector sería la transmisión de la doctrina queinspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboración deun proyecto.

3. Es necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar


mejor los recursos del sector salud. Se evita así caer en la "trampa de lademanda" (necesidades sentidas), que da una idea falsa de la necesidad real.

4. No se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factoresdiferentes a los que generalmente el técnico en salud trata de señalar.

Los factores que facilitan la participación son:

1. La vivencia de necesidades sentidas.2. La organización de la comunidad.3. La actitud de:. técnico frente a la comunidad.

Los factores que dificultan la participación, entre otros, son:

1. La desconfianza mutua entre comunidad y técnicos.2. La falta de comunicación e información.3. Las diferencias de clases sociales.4. El desconocimiento de la realidad.5. La topografía del medio.6. La existencia de necesidades prioritarias de otra índole.7. La falta de continuidad en el trabajo.8. La falta de motivación constante.9. La:; experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos.

En el mismo Seminario se definió lo que se entendía comoorganización de la comunidad dentro de los lineamientos generales de lamedicina comun:itaria. La organización de la comunidad tiene su origenen la percepción de problemas comunes y en el deseo colectivo desolucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en estaorganización está implícita la existencia de elementos representativos dela comunidad y la participación activa de sus miembros.

Los rnecanismos para lograr la organización de la comunidad son:

1. La determinación de sus problemas comunes (centros de interés).2. La identificac!ón de líderes "informales".3. La promoción de la formación de líderes "formales".4. La utilización de los organismos existentes.

La participación de la comunidad en los problemas de salud tal comola entendemos y hemos explicado en acápites anteriores, trae consigouna situación difícil cuando los técnicos no la aceptan y quieren hacerprimar la "imposición técnica". Imposición técnica es la decisión quetoma el técnico sin la participación de la comunidad. Algunos lajustifican y la consideran legítima cuando la comunidad no estáorganizada, en emergencias, cuando está de por medio el interés deotras comunidades, o cuando la no imposición puede provocar un dañomayor.

Consideramos que toda imposición técnica es fruto de la forma comose han estado tratando de solucionar los problemas en general, y en


particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a lacomunidad como una cosa, se le ha tratado como "objeto" deprogramación y se han planteado soluciones unilaterales a sus proble-mas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situación y ve en ellauna forma "eficaz" de que sus problemas se solucionen, se siguepensando en la necesidad de la imposición técnica. Cuando losprofesionales de salud son formados dentro de concepciones doctri-narias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran yúnico conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional yque hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerradosintrahospitalarios sin contacto con la comunidad, será imposible que ensu acción profesional deje de considerar legítima la imposición técnica ypor tanto rechazará la participación de la comunidad.

Para lograr conciliar las exigencias técnicas en la participación activade la comunidad, es necesario que el técnico actúe como un "agente decambio", identificándose con los intereses y problemas de la comu-nidad, favoreciendo así los cambios de actitudes, la participación activa,reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptación de la condiciónde servidor por parte del técnico.

La participación de la comunidad en los programas de salud no sóloes útil, sino indispensable en nuestros países. Es imposible que sólo conlos recursos del sector salud, en especial con los profesionales médicosactuales, se pueda dar a la población una cobertura total y eficiente. Esnecesario promover esta participación para multiplicar los recursosexistentes, acercar más a la comunidad a los problemas de salud, yhacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de susproblemas de salud.

Se ha dicho que "acaso el problema mayor no sea el de formarmédicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan enlas actividades de salud" (7).

Esta necesidad de participación no se manifiesta únicamente en lospaíses subdesarrollados, sino que también esta presente en los desarro-llados. Señala Suchman: "Uno de los problemas principales que seplantean actualmente en salud pública y en medicina es la dificultad delograr que el individuo y el público acepten programas preventivos desalud y participen en ellos (22).

Otros señalan:

"Este apoyo voluntario es indispensable en la época actual de predominio deenfermedades crónicas, en la cual la existencia del peligro público inmediato, queantes representaban las enfermedades transmisibles, debilita la capacidad de lamedicina y la salud pública para aprobar legislación sobre medidas colectivas de


inmunización o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayorque antes, habrá cue motivar al individuo y a la comunidad para que obtengaprovecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido deresponsabilidad personal y social" (23).

Indudablemente no es este tipo de participación el que buscamos ennuestro trabajo.

La participación de la comunidad se puede apreciar desde el punto devista del psicólogo que tiende a abordar esta participación en función demotivos personales y del sociólogo que prefiere una explicación mássocial en función de la aplicación de grupos y ejecución de funcionessociales. Por ejemplo, en el plano psicológico, Rosenstock (24) atribuyela decisión de participar en una campaña de vacunación contra lapoliomielitis a dos factores principales:

1. Factores de disposición personal, es decir la percepción que el individuo tienede la susceptibilidad y gravedad de la amenaza.

2. Factores relativos a la situación principalmente, que se refieren a laconveniencia personal o al esfuerzo necesario.

Desde el punto de vista sociológico, se destaca más la influencia de lainteracción social dentro del grupo y las definiciones del papel social delindividuo como f:actores determinantes del comportamiento en salud.

En un análisis detallado de la participación del público en todas lasformas de programas comunitarios de acción,-y no sólo los relativos asalud, Mlendes (2';) clasifica los factores que determinan la participaciónen las siguientes categorías:

1. Estructurales (es decir, papel social, "status" y afiliación a organizaciones delindividuo).'

2. Culturales (valores, creencias y actitudes de grupos sociales).3. Sociopsicológicos (relación e influencia interpersonal).4. Atributos y motivaciones personales (personalidad y autointerés del

individuo).

Según este autor, estas cuatro categorías de factores explican el gradode participación individual, generalmente baja, que se registra actual-mente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que losfactores predominantes en el escenario social son: "la marginación, lafalta de participación psíquica, y la sensación de incapacidad que seasocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar". Estose advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen elobjetivo principal de numerosos programas de atención médica y desalud pública.

Si la participación en los programas de salud a nivel de la comunidadresulta dif•cil, a nivel individual esta participación lo es más, pues se


agregan los factores personales que intensifican los factores negativosdel nivel comunal. King señala al respecto:

"Los análisis indicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales siestos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban delos procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuandocontradecían sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento;cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juiciomediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de losservicios, y cuando exigían que el paciente sacrificara sus conveniencias personales.El profesional espera que el paciente acepte lo que él le recomienda, bajo suscondiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intentode imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto" (26).

¿Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y elpaciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses o deperspectiva entre el profesional y el cliente, o al menos entre el buenprofesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malosprofesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica elproblema y trae a colación la eterna cuestión de buenos y malos: si seentienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es "malo".Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea paracalificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten ellujo de querer manejar su situación de salud y no aceptan lamanipulación profesional.

La eterna lucha entre el paciente y el médico parece haber ocurridosiempre, a través de la historia. El "Corpus Hipocrático" recoge quejasde los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes paraescoger un médico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre elporqué los pacientes desobedecían las órdenes médicas (2 7).

Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen elpeligro potencial que es el médico y al cual hay que responder concautela y hay que estar siempre listo para la fuga. Benvenuto Cellinidescribe muy graciosamente cómo se curó de un cuadro febril, al nohacerle caso a su médico (26).

Esta lucha no es sólo del pasado. Actualmente persisten en la prácticael autodiagnóstico y la automedicación, así como el otorgar gran valoral "consejo de legos". Debido a estos hechos se dice de manerasimplista: "Es difícil lograr que cooperen totalmente con los programasde salud que, según los profesionales, están concebidos para su propiobien" (28), sin querer comprender que esta aceptación es el fruto deuna falta de participación real, tal como la entiende la medicinacomunitaria. Otros (29) se preguntan cómo es que a pesar de que elmédico cada día "controla más su profesión y tiene un poder sin

28 / Educación m!édica y salud

paralelo mientras que el paciente cada vez tiene menor acceso a lasmedicinas y a los prácticos y empíricos como tratamiento alternativo, eleterno problema continua". Indudablemente que continuará si noexiste participación, si no existe un proceso de comunicación quepermita la aceptación reflexiva y consciente de los problemas de salud,de los papeles del paciente y del médico, de las implicaciones sociales yeconómicas en la salud, etc.

Esta falta de participación produce lo que se conoce como "choquede perspectivas". El médico persiste en mantenerse como observadorexterior y ve al paciente como "un caso al que aplicarán normasgenerales y categorías aprendidas durante su carrera profesional". Elpaciente trata de juzgar y controlar lo que le estái sucediendo. Estamisma situación individual es fácil aplicarla a la comunidad.

Estos problemas de relación comunidad-profesionales de salud,paciente-nmédico, constituyen un verdadero conflicto y como tal debetratarse. 'Se han estudiado los papeles que juegan la "ignorancia" delpaciente, la confianza o desconfianza y la función de lo irracional eneste conflicto. De la ignorancia se dice que sería mejor el pacienteignorante porque no deforma síntomas, no contradice al médico, sepuede usar la fuerza y hasta se piensa que este tipo de paciente tendrágratitud y devoción imperecederas a su bienhechor, como "el león deAndrocles" más o menos. El problema está en que su ignorancia impideque ayuden en su tratamiento y tienen que depender siempre deprofesionales. Por lo tanto, señalan otros que el mejor paciente es elmás educado en salud. Este hecho se contradice inmediatamente sipensamos que el más educado en salud es el médico y qué pésimopaciente resulta. No es pues, simplemente educación lo que esnecesario, sino concientización.

En relación con la confianza, debe señalarse que es un error pensarque el título profesional confiere al médico un tipo de autoridad muydiferente de la de cualquier especialista, profesional o no. DestacaWolff: "Nuestra vida moderna se basa más de lo que generalmente sepiensa sobre la fe en la rectitud de los otros... Basamos nuestrasdecisiones más serias en un complicado sistema de conceptos, que en sumayor parte presuponen la confianza en que no seremos traicionados"(30). Dice Simmel: "tiene que existir un grado de confianza siqueremos que la vida continúe" (30). Pero este grado qué pequeño es.Generalmente es aceptable al inicio de toda relación, pero rápidamentese pierde cuando los problemas se agravan o las expectativas creadas porlos mismos profesionales de la salud resultan ligeramente inferiores a loofrecido. Nuevamente tenemos que reafirmarnos que la confianza en


estos casos "está" pero "no es", no ha sido producto de un proceso departicipación sino de la aplicación de una norma social que señala "quetiene que haber algún grado de confianza" para mantener el equilibriosocial. Estamos de acuerdo en el "cierto grado de confianza" más comoresultante que como norma.

La función de lo irracional en el conflicto es la forma más sutil deeliminar la participación del paciente o de la comunidad en su o susproblemas de salud. Como el paciente y la comunidad están compro-metidos emocionalmente en sus problemas y estarán más irracional-mente comprometidos cuanto más grave sea el problema, no podráparticipar "porque no está en condiciones de emitir un juicio sensato"(31). Totalmente contraria es la posición del médico que por la mismadiferencia de su papel "no debe estar comprometido emocionalmente"y por lo tanto, puede emitir juicios racionales, y todo aquel que seoponga a la verdad médica será llamado "irracional". Esta situación nosólo impide la participación sino que facilita el control de los pacientesy de las comunidades.

¿Cómo afrontar este conflicto?Algunos partidiarios de la inclusión de las ciencias sociales en la

enseñanza de la medicina (26, 32) dicen que aquellas son útiles para"enseñar a los futuros médicos el concepto del paciente comoindividuo, para que esté mejor equipado para comprender y tolerar lasexpectativas del paciente que contradicen las suyas propias y ajustán-dose a ellas, reducir el conflicto", y agregan "pero esta flexibilidad debepermanecer dentro de ciertos límites ya que de otro modo se haceirresponsable". Dicho de otra manera, "los médicos deben ser algo máscomprensivos y flexibles con los pacientes, pero existe un punto másallá del cual no puede pasar y permanecer como médico". Aquínuevamente aparecen los criterios de imposición técnica a que noshemos venido refiriendo.

No creemos que las ciencias sociales en medicina deben actuar comoun procedimiento para disminuir conflictos, sino como generadoras denuevas contradicciones mediante el conocimiento de las situacionesestructurales que crean el conflicto y hacen factible la aceptación de laparticipación. Creemos que el técnico tiene que ofrecer opciones paraque su paciente o comunidad pueda escoger la que crea másconveniente. No pensamos que la participación sea sinónimo de"generación espontánea" de soluciones por parte del paciente o de lacomunidad, ante los problemas de salud. Aceptar este hecho nosllevaría a la categoría de ilusos. En la aplicación del método reflexivo dePaulo Freyre para lograr la participación de la comunidad, buscando

30 / Educación mlédica y salud

que de la comunicdad surjan soluciones a los problemas detectados porella misma, puede caerse en la más absoluta paralización o en la másgrande reacción anriárquica. Pero si se presentan "opciones", problemasdetectados por los técnicos, soluciones posibles, metodologías detrabajo, etc. y se discuten conjuntamente con las prioridades que tienela comunidad (aun aquellas alejadas del problema de salud), se puedelograr un trabajo en común donde participen responsablemente técnicosy comunidad, con control de las situaciones por ambas partes, toma dedecisiones en común, y evaluación crítica bidireccional del papel que letoca desempefiar a cada una de ellas. ¿Por qué no encontramosparticipación a pesar de que en todos los programas de salud se señala lanecesaria "participación activa de la comunidad? " Indudablemente queen un tipo de sociedad caracterizada, entre otras cosas, por unadesarticulación, no integración, marginalidad, pluralismo y con una"cultura de dependencia" interna y externa (33-34) es lógico que sepresente la crisis de participación. No se trata, pues, de lograr sólo unaparticipación en salud, sino a nivel estructural de la sociedad, o, comodice CotCer, se necesita "cada vez con mayor urgencia una nuevamodalidad de integración social, basada en la participación plena de losdiferentes; sectores de la población en la distribución de los recursossociales, conformando un pluralismo participante" (34).

No se logrará una participación segmentaria en salud si no se consigueesta participación genérica. No se puede transformar un sistema cerradoen un sistemna abierto, con plena participación, si se mantienen los otrossistemas cerrados, pues rápidamente se presentarán !as contradiccionesque fundamentalmente, en términos de eficiencia técnica, harán delsistema abierto un elemento aparentemente ineficiente, de metas nomuy claras, lento, de arduo trabajo; en contraposición con losprograma:; verticales, de metas precisas a cumplir, de evaluacionesesencialmente numéricas de fácil control, donde todo se pretende dar ysólo se exige aceptar y colaborar en la consecución de su fines, comoocurre en los sistemas cerrados. Dicho de otro modo:

"A toda sociedad en la cual las decisiones básicas sobre el uso y destino de losexcedentes económicos se realiza centralizadamente, le corresponden preponde-rantemente instituciones de desarrollo social de tipo cerrado. Se entiende comoinstituciones de tipo cerrado aquellas en que la participación generalizada de lapoblación en la gestión y conducción de la misma, está condicionada, disminuida oanulada por los grupos; de poder político, cultural o científico.

"Indudablemente que los sistemas cerrados y abiertos pueden coexistir pero demanera antagónica y/o equilibrante, que pueden por lo tanto llevar al cambio o a laestabilidad, de acuerdo a la preponderancia de uno de ellos. Los grupos marginadosimplementan acciones propias dentro de un sistema cerrado que opera en un ámbito


restringido, social, económico y político, debido a condicionamientos estructuralesde la sociedad global" (35).

He aquí uno de los retos de la medicina comunitaria al presentar

como esencia de su quehacer la búsqueda de la participación activa de lacomunidad. Su profundización en esta línea permitirá que los profe-

sionales de la salud que trabajen en este programa se transformen en

"agentes de cambio" y que la comunidad, ante un sistema abierto

eficiente, presione por su generalización. En el decurso de este intento

de análisis llegamos a la necesidad de explicar la "alienación" como

causa principal de la no participación en salud. Se ha dicho:

"La alienación implica en el individuo y en la comunidad ideas de impotencia,ausencia de normas, insignificancia, aislamiento de valores y extrañamiento de unomismo. Estas ideas a la inversa representan un conjunto poderoso de valoreshumanos: control y autonomía, visión introspectiva y comprensión, orden yconfianza, consenso y participación, integridad e implicación" (36).

Dentro de los sistemas imperantes en salud se manifiestan claramenteestos signos de alienación: el enfermo y la comunidad tienen respecto alos programas de salud poco control sobre el destino personal ycomunal, gran dependencia de expertos especializados, autoridadburocrática y pérdida de los lazos con la comunidad cuando elindividuo enferma y es recogido por el sistema para su recuperación.

Se observa muy claramente esa "impotencia e incompetencia delindividuo o la comunidad frente al medio social que crea la tecnologíamoderna", que no participan porque la probabilidad es muy grande deque su conducta, su actitud frente a los problemas de salud, tenganresultados pobres en la consecución de los fines y alicientes que ellos

persiguen, pues no controlan ni significan nada en los programas de

salud que se le ofrecen, y son fuerzas externas las que controlan estosprogramas.

Esta falta de participación en la problemática de salud no sólo es delindividuo y de la comunidad, sino que es también del profesional y delalumno de ciencias de la salud, porque es más fácil incorporarse alsistema imperante que tratar de cambiar el modelo, debido a que, aun

los más motivados socialmente, al hacer el análisis del diagnóstico de losniveles de vida y de salud del país, ven que el problema de salud es de

tal magnitud y complejidad que los conduce a la convicción apática de

que, de todas formas no hay nada que un individuo o un grupo deindividuos, comunidad, alumnos y profesionales de la salud puedanhacer al respecto, menos aún producir un cambio, pues no está en ellosdirigir ni controlar el proceso, sino en manos extraprofesionales, en


grupos de poder en los cuales el profesional de salud se consideraexcluido e insignificante.

Es por esto que la medicina comunitaria busca la participación nosólo de la comunidad social sino de alumnos y profesores, pues ningúncambio en salud se podrá hacer, aun con leyes drásticas al respeto, si nose termina con la alienación de los recursos humanos en salud y de lacomunidad.

En cuanto a lo que para nosotros significa "planificación porparticipación", diremos que clásicamente en salud se planifica por elrecurso existente para satisfacer las necesidades de salud, lo que da lugara una "plaznificación por el déficit permanente". En otras palabras,como las necesidades de salud son muchas y los recursos muy limitados,los programnas tienen siempre una cobertura deficitaria y así es aceptadotécnicamente. Para lograr esta planificación, los técnicos detectan losproblemas, racionalizan los recursos y fijan las metas a cumplirse,indiferentemente de las opiniones o prioridades de la comunidad"objeto" cle su programación y de los ejecutores de los programas. Noes posible de otra manera si se plantea desde el inicio un déficit decobertura, que nadie quisiera estar incluido en él y que para sucumplimiento las órdenes son fundamentales a través de programasverticales.

La "planificación por participación" busca la cobertura total,uniendo los recursos de la comunidad con los recursos del sector, através de una participación de ambos grupos en la toma de decisiones yen la ejecución de las acciones, Para esto es preciso eliminar la línea deórdenes entre el nivel de decisión y el nivel ejecutor, cambiarla por unalínea de coordinación a diferentes niveles, y agregarle una de participa-ción del nivel de ejecución al nivel de decisión, incluyendo a lacomunidad dentro de este nivel (pues a través de la medicinacomunitaria, repetimos, la comunidad de "objeto" de las acciones desalud, pasa a ser ":sujeto" de estas acciones) así como una tercera líneaen ambos sentidos (o línea de información del nivel de acción al nivelde decisión, de la comunidad al nivel de planificación y viceversa),devolviendo a la comunidad la información obtenida de ella misma,para su discusión y reflexión sobre su participación en los éxitos ofracasos (ver la figura 1 ).

Sin este tipo de planificación nunca se lograrán niveles de coberturaeficientes y útiles.. Mediante este tipo de planificación se logrará unefecto multiplicador de los recursos en salud que muy difícilmentepodemos aumentar, pues de acuerdo a los ingresos per capita será muydifícil alcanzar las tasas de personal de salud de acuerdo con las normasque señalan los paíises desarrollados (figura 2).


FIG. 1-Esquema de planificación por participación.

NIVEL DE DECISION

LINEA DE PARTICIPACION LINEA DE COORDINACION

NIVEL DE EJECUCION

LINEA DE INFORMACION

Por eso la medicina comunitaria propicia la formación de personalextraído de la misma comunidad (voluntarios y promotores de salud"de cuadra") y el desarrollo de un nivel de atención de salud en lapropia comunidad, donde ella misma solucione los problemas de saludde ese nivel participando en la prevención, promoción, recuperación, einclusive en la referencia de pacientes a niveles más complejos yrecibiendo aquellos de sus miembros que en fase de convalescencianecesitan de una rehabilitación física y psíquica al reincorporarse a lavida familiar y comunal. Propiciamos así la apropiación del conoci-miento médico por parte de la población.

FIG. 2-Relación entre tasa de personal de salud eingreso per capita.

TASA DEPERSONALDE SALUD

100 X ---- -- - - -- -

PERU ESTADOS UNIDOSDE AMERICA

INGRESO PER CAPITA ANUAL (E.U.A. S)

JJJI


MEDICI.NA COMUNITARIA: REALIDAD NACIONAL

Es de todos conocido, pero muchas veces olvidado, que el nivel desalud es la resultante del nivel de vida, y este, a su vez, lo es del estadode desarrollo socioeconómico de una sociedad. Por lo tanto, contemplarel problema de salud en forma aislada, fuera del contexto total de laproblemática del país, desnaturaliza cualquier acción médica y enespecial l;s acciones de medicina comunitaria.

La medicina no depende sólo de la capacidad científica, tecnológicay administrativa de sus equipos. Si bien es fundamental el porcentajedel producto nacional y del presupuesto fiscal que es dedicado a salud,gran realce alcanzan los otros factores que influyen sobre la comunidady su medio ambiente y favorecen la salud o la enfermedad. Desde hacebastante tiempo es conocido el simil para la salud del esquema delcírculo vicioso de la pobreza y el subdesarrollo, mediante el plantea-miento de Winslow del círculo vicioso del subdesarrollo y enfermedad.

Basadas en estas condiciones aparece de claridad meridiana que sólode la superación del subdesarrollo mediante una vía de desarrolloeconómico y social se podría esperar una significativa mejoría delestado de salud. Pero existen lo que denominamos necesidadesimpostergables de salud a las que debemos dar respuesta. Si no seentiende o no se conoce la realidad del país, actuaremos con unamedicina extraña, importada; pero si tenemos conciencia de los factoresantes enunciados, comprenderemos el nuevo enfoque de la medicinacomunitaria, donde los servicios de salud se transforman de subpro-ducto del desarrollo en promotores del desarrollo, ya que al actuar conla comunidad para el mejoramiento de sus niveles de salud, en general sefavorece el desarrollo de sus niveles de vida.

Vemos así que la medicina y las instituciones que otorgan esteservicio son un producto de la sociedad y su actuar influye sobre estasociedad. Si la medicina es tradicional es fruto de una sociedadtradicional y su actuar hará más tradicional a la sociedad.

Es preciso, pues, conocer esta realidad nacional, hacer un diagnósticode ella cue incluya el diagnóstico de los niveles de salud, y hacerconocer este diagnóstico a la comunidad nacional y en especial a loselementos del equipo de salud.

Del conocimiento de este diagnóstico se determinarán las prioridadesen la planificación de los programas de desarrollo, y del diagnóstico delos niveles de salud se determinará sobre qué base humana se puedeasentar este desarrollo. Pensar que primero es el aumento de producción


que la salud es ver el proceso económico en forma tan aislada comoveíamos los médicos los problemas de salud. Una comunidad sana es elsustento de un desarrollo económico continuado y autosostenido. Peroeste diagnóstico nos señalará no sólo las prioridades de los programassino también la problemática sobre la cual serviraf los profesionales quesalen de las instituciones formadoras (universidades, escuelas, etc.) y lanecesidad de acciones multidisciplinarias.

Cualquier programa de estudios para nuevas escuelas médicas y loscambios en el plan de estudios existentes deben basarse en los datosobtenidos del diagnóstico de los niveles de salud en especial y de larealidad nacional en general. Sólo una formación acorde a esta realidadhará posible que los profesionales de salud actúen dentro del marco dela medicina comunitaria.

Se logrará así que la formación en medicina no sea simplemente unobjetivo docente, sino un mecanismo poderoso que puede elevar el nivelde vida y promover el desarrollo económico.

Otro concepto importante que debemos señalar en relación con eldiagnóstico de la realidad nacional es el siguiente: no es precisoprofundizar en este diagnóstico para concluir que para lograr niveles devida compatibles con la persona humana es preciso un cambioestructural de tal magnitud que la mayor parte de los esfuerzosdeberían estar orientados a ese cambio de estructuras, y que todaacción en salud sería siempre paliativa e intrascendente. Pero sireconocemos, por un lado, que existen necesidades impostergables desalud y por otro, que si enmarcamos las acciones médicas dentro delmarco conceptual de la medicina comunitaria, como se señala enacápites anteriores, transformamos la medicina tradicional en unamedicina y unos profesionales de salud como "agentes de cambio",debemos llegar a la conclusión de que el diagnóstico de la realidadnacional no debe ser paralizante. Dice Darcy Ribeiro: "No debemostrabajar en los programas de salud porque estos son 'parches' dicen losprofetas del 'cuanto peor mejor' que pregonan el colapso, parareedificar no se sabe sobre qué bases" (37).

Indudablemente se podría decir que una estructura de salud condemocratización interna y externa (con relación a la comunidad a lacual sirve) no puede funcionar coherentemente más que en un modelode desarrollo que tenga esta orientación. Sin embargo, al trabajar dentrode los principios de la medicina comunitaria, en especial con laparticipación activa de la comunidad, es factible en diversos modelos dedesarrollo y puede mantener su espíritu y su fin último.

36 / Educación m;dica y salud

MEDICINA COMUNITARIA: FORMACION DE PROFESIONALESDE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD

La formación de profesionales de salud y los servicios de salud estánestrechamente ligados entre sí y dentro de la esencia misma de lamedicina comunitaria.

Si hemos entendido lo que es la medicina comunitaria, debemos estarconscientes igualmente que deben existir las líneas funcionales de unservicio de salud adecuado a los principios fundamentales de lamedicina comunitaria, así como profesionales de salud con el conoci-miento y la actitud necesarias para actuar en este sistema.

Si recordamos que la medicina comunitaria trata de lograr coberturasnecesarias y útiles a través de acciones de medicina integrada tanto intracomo extramurales, con la participación activa de la comunidad engeneral, debe establecerse un servicio de salud que logre estos objetivosy sea lo suEcienternente flexible como para recibir la acción de estacomunidad.

Cada país indudablemente diseñará su propio sistema, no por otrasrazones que aquellas que le señalan el diagnóstico de su realidad, ytratando de modificarla en caso que esta realidad impida el logro de susobjetivos. La medicina comunitaria, al propiciar la participación activade la comunidad e(n el sistema, inclusive como elemento decisor yactuante, propicia el cambio de realidades existentes.

Otra de las características del sistema será que existan niveles deatención que interactúen de los más especializados a los que másdirectamente están en relación con la comunidad, a través de una doblelínea: de lo más simple a -lo más complejo en función de supervisión ydocencia continua. Cada nivel de atención debe tener como caracterís-tica general un nivel. de programación de salud y un nivel de diagnósticoy tratamiento.

Queremos hacer hincapié que en cada nivel debe actuar la comunidady en especial en el nivel que está más en contacto con ella misma,considerándcse en este nivel a miembros de la comunidad comoelementos del equipo de salud. La universidad en especial y lasfacultades de medicina o de ciencias de la salud están obligadas ainvestigar esta situación y a buscar la tecnología adecuada para estesistema comno respuesta a necesidades de la comunidad.

En este sistema así diseñado en líneas generales actuarían profesio-nales de la salud cuya formación debe estar adecuada a este sistema ycomo el sistema, repetimos, está en relación con la realidad deldiagnóstico de los niveles de salud, la formación del profesional también


estará adecuada a este diagnóstico de salud, o sea que la medicinacomunitaria exige un cambio en la enseñanza médica y en general en laformación de los profesionales de salud. Este cambio debe estarencaminado a lograr, en la etapa de pregrado, médicos familiarizadoscon los aspectos preventivos y curativos más comunes de los problemasde salud existentes en su país, que tengan competencia para contribuireficazmente a la solución de estos problemas y que en sus métodos detrabajo estén tan compenetrados en los principios de aprendizaje yadiestramiento que sean capaces de seguir autoformándose. Además,que tengan una actitud de servicio, que sepan trabajar dentro del equipode salud, y que consideren la participación activa de la comunidadcomo un elemento indispensable para su actuación.

Pero este cambio en la enseñanza no debe de terminar en el pregrado.Para llevarlo adelante es necesario desarrollar el posgrado que permita laformación de especialistas que exige el país y que dentro del sistematienen un lugar destinado, así como la docencia continua en servicio.

Este cambio de los programas de docencia debe ser consideradocientíficamente tomando en cuenta los objetivos de este enfoquemédico, desarrollando los objetivos educacionales y los métodos deevaluación adecuada que le permitan al estudiante lograr conoci-mientos, habilidades y destrezas y, específicamente, actitudes enmedicina comunitaria.

Vemos pues, que el cambio es global. No es sólo en determinadosdepartamentos, como medicina preventiva, obstetricia, pediatría, etc.Es un cambio de actitud global, de una facultad, programa académico oescuela de ciencias de la salud y mejor aún de la universidad que lasalberga.

Estos nuevos planes de estudio se deben diseñar en tal forma quepermitan una docencia en servicio y un actuar permanente y continuotanto intra como extramuralmente desde el primer año de estudios.

Para lograr los cambios curriculares necesarios que permitan eldesenvolvimiento del programa de medicina comunitaria, es precisoseñalar algunos conceptos sobre la nueva educación médica, basados enlo que es nueva educación en general.

Una nueva educación médica debe aceptar que es preciso redefinir lafunción de esta educación para hacerla sensible y útil para la comunidad.

Una gran cantidad de jóvenes no ven relación entre la educaciónmédica tradicional y su vida diaria en la comunidad o con los problemasdel mundo actual que los afectan íntimamente. Otros ven esta relaciónpero no tratan de cambiar porque "los problemas de salud del país sontan grandes y los cambios curriculares tan difíciles" que ellos nada


pueden hacer, y menos aún les interesa aprender aspectos preventivos yde fornento en salud porque están conscientes de su "incompetenciafrente al nivel social que crea la medicina moderna" (38) que les impideel aprendizaje social. Todo lo anterior es fruto de la alienación quesufren alumnos y profesores.

Se ha dicho que "el aprendizaje, especialmente en esta era de cambiosocial y tecnología rápida, no es algo que la gente pueda hacermentalmente con laE perspectiva de los años venideros, cuando eventual-mente usarán lo que han almacenado".

La forma natural de aprender consiste primero en tener interés ydespués en desarro:lar las habilidades para lograr los intereses. El serhumano, joven o viejo, no es un almacén de información y habilidades.Un sistema educativo que trata a los educandos como almacenes no sólolos priva de educación sino que invalida su capacidad para aprender. Enun mundo que cambia a gran velocidad es más importante aprender aaprender que aprender habilidades específicas (39).

La experiencia dle la ejecución es necesaria para el aprendizaje.Unicamente haciendo algo y evaluando lo que se ha hecho pueden losseres humanos entender la relación intrínseca entre la causa y el efectoy desarrollar la capacidad de razonar. Si se les obstaculiza el aprendizajede las consecuencias que habrán de tener sus propias decisiones sobrefines y medios, y se les hace dependientes del castigo o premioextrínseco., se les despoja de su derecho a convertirse en seres humanosracionales.

No se puede privar a la juventud del derecho a su responsabilidad yconciencia social y de la capacidad de juzgar los hechos sociales duranteel tiempo que deben permanecer en la escuela y luego pretender quesúbitamente comiencen a ejercer esos derechos esenciales cuandolleguen a adultos.

Los estudiantes no están aprendiendo por qué el sistema actualproscribe un estímulo natural del aprendizaje, o sea el ejercicio de suspropios recursos para resolver problemas reales de sus propias comuni-dades.

En lugar de universidades que drenen estudiantes seleccionados de lacomunidad, estas deben ser reorganizadas desde el punto de vistafuncional para convertirse en verdaderos centros de la comunidad, ypara lograrlo la propia comunidad, sus necesidades y problemas debenconvertirse en el currículo de las escuelas. El programa de estudios debeincluir materias clásicas, pero además, los estudiantes deben organizarseen talleres y trabajar como equipos. Estos equipos deben ser estimu-lados:

1. A identificar las necesidades o problemas de la comunidad.


2. A seleccionar una cierta necesidad o problema como foco de la actividad.3. A diseñar un programa para su solución.4. A desarrollar las actividades señaladas en el plan de estudios, conjuntamente

con la comunidad cuando sea posible.

En el desarrollo de tal currículo, los estudiantes, como parte delproceso y en forma natural y normal, desarrollarán un gran número dehabilidades. Por ejemplo, deben poder investigar, determinar objetivos,determinar los pasos de las actividades para el logro de los objetivos,desarrollar las actividades, y evaluar o medir el progreso hacia losobjetivos a través de la solución de problemas reales de la comunidad.Los estudiantes descubrirán así la importancia no sólo de su formacióny del desarrollo de sus habilidades, sino también la que tienen las ideasy los principios que los debe guiar en la prosecución de sus objetivos.De esta manera las deficiencias y necesidades de la comunidad setransforman en recursos de aprendizaje y no constituirán un obstáculo,como son en la actualidad. Con la comunidad-y en ocasiones laciudad-como laboratorio, los estudiantes no quedarán confinados en elaula. Esta será un anexo de la comunidad y no lo inverso. Losestudiantes tendrán la responsabilidad de identificar problemas yproponer soluciones de prueba, y los profesores actuarán comoasesores, consejeros e instructores en habilidades específicas. Losestudiantes de edad diversa deberán trabajar juntos en los equipos de losdiferentes proyectos, cada uno contribuyendo con las habilidades queposee; los más jóvenes aprendiendo de los mayores, y aquellos concapacidad de líderes, disfrutando de la oportunidad para actuar comotales.

Otra de las características de la nueva educación médica es que elfuturo profesional pueda hacer frente con mayor éxito a la incerti-dumbre, mediante un contacto temprano y continuo con los problemasmédicos a través de la "docencia en servicio" tanto en el hospital comoen la comunidad, evitando que esta incertidumbre dé lugar a tensionesen la función del médico que imposibilitan la comunicación con elpaciente, su familia y la comunidad, creando asimismo tensiones enestos últimos ante la falta de conocimiento de lo desconocido.

En la forma descrita la nueva educación médica será un elemento detransformación y por lo tanto trascendente.

Muchas son las experiencias en los países latinoamericanos sobrecambios curriculares, orientados a que la formación médica esté deacuerdo con las realidades existentes. El plan que proponemos es unomás que hasta el momento no se ha logrado poner en práctica sino muydiscretamente.

En la figura 3 resumimos los aspectos de organización académica


FIG. 3-AMetas de servicio y metas educativas del pregrado deestudiantes de medicina.

METAS DE SERVICIO

PARA DESEMPENAR FUNCIONES MEDICAS POLIVALENTES EINTEGRADAS EN LOS NIVELES 2 Y 3 (LOCAL Y REGIONAL)

ASISTENCIA MEDICA EN 1.OS CENTROS DE SALUD DEL AREAHOSPITALARIA No. 1 E INTERNADO RURAL EN LA SELVADURANTE 3 MESES II

ASISTENCIA iMEDICA MINIMA DOMICILIARIA EN 5,000FAMILIAS DE LA ZONA DE ACCION INMEDIATA (ZAl).CASOS Dl: TUBERCULOSIS Y MALARIA, EDUCACIONPARA LA SALUD

FICHA FAMILIAR EN 5,0t0 FAMILIAS DE LA(ZAl). INMUIIZACIONES

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AUTOFORMACION ./ DOCENCIA DIRIGIDAk

METAS EDUCATIVAS

III FASE1

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II FASE

I FASE

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y medicina comunitaria y el sistema de salud que proponemos y que seintegra perfectamente con el desarrollo de "metas de servicio" que elalumno deberá cumplir en sus diferentes años de estudio.

El sistema de salud propuesto por la medicina comunitaria estáorientado hacia la cobertura de la demanda potencial y no sólo hacia lademanda referida como en el sistema inoperante (figuras 4 y 5).

Para que esto sea factible, es necesario la búsqueda de factoresmultiplicadores de los recursos humanos y materiales existentes.Creemos que estos factores multiplicadores son la participación activade la comunidad, la planificación por participación, la puesta en marchade un nivel de atención que es la propia comunidad, la apropiación delconocimiento médico por la población, y el cambio de actitud de los

FIG. 4-Servicios de salud y atención médica en medicina comunitaria.

NIVEL-- 2

-- 3

NIVELES DE PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD:

1. PLANIFICACION

2. DECISION

3. COORDINACION

4. EJECUCION


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profesionales de salud dentro del contexto de un proceso reflexivo yconsciente que es la diferencia fundamental de los programas verticales.

RESUMEN

El artículo desarrolla un marco conceptual dentro del cual, mani-fiesta el autor, debe establecerse un programa de medicina comunitaria.

Se señala la necesidad de acciones integrales de salud en los serviciosde salud existentes, sin separar las actividades preventivas de lascurativas, a nivel individual y colectivo, tanto intra como extrahospi-talarias, en áreas urbanas y rurales, y mediante un equipo multiprofe-sional. Se destaca la fundamental importancia de la participación activade los grupos sociales en la planificación y ejecución de estos programaspara lograr una apropiación del conocimiento por parte de lapoblación.Para ello todo programa deberá incluir trabajos de promoción de laorganización de la comunidad dentro de sus propias formas, que haganfactible esta participación, marcando así una función concientizadoraineludible.

Contempla igualmente la formación de personal adecuado a lasnecesidades del servicio y no en función de las necesidades educativasper se. Para ello se requerirán cambios profundos en la enseñanza y enla organización de los centros docentes para convertirse en verdaderoscentros de integración trabajo-educación.

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COMMUNITY MEDICINE: A NEW APPROACH IN MEDICINE (Summary)

A conceptual framework is presented for a program of community medicine.The need for integrated health measures within the existing health services is

stressed; prevention and cure activities are dealt with on a combined basis at theindividual and collective levels, both in and outside the. hospitals and in bothurban and rural areas, by multiprofessional teams. The active participation of thelocal people in the planning and carrying out of these programs is of paramountimportance if they are to fully understand their significance. Every undertakingshould therefore include appropriate community development activities as such inorder to make the people's participation effective and thus reaffirm the socialawareness orientation of the program.

A manpower training scheme geared to the needs of the program rather thanbased on educational requirements per se is envisioned. This will necessitateradical changes in the teaching methods and the reorganization of teachingcenters so that they become integrated work-education centers in the real sense.

MEDICINA COMUNITARIA: UM NOVO ENFOQUE DA MEDICINA (Resumo)

O artigo estabelece uma estrutura conceitual em que, afirma o autor, se deveimplantar um programa de medicina comunitária.

Assinala-se a necessidade de uma aq5o integrada nos serviQos de saúdeexistentes, sem separar as atividades preventivas das curativas, em nível individuale coletivo, tanto intra como extra-hospitalares, em áreas urbanas e rurais e atravésde uma equipe multiprofissional. Destaca-se a fundamental importancia da ativaparticipacao dos grupos sociais no planejamento e na execuçQo desses programasa fim de que a populacao se familiarize com seus detalhes. Para tanto, todo oprograma deverá incluir trabalhos de promocao da organizacao da comunidadeem harmonia com suas características próprias, que tornem essa participaQáoexeqiiível e contenham, assim, uma inconfundível funQco conscientizadora.

Prevé-se igualmente a formaçao de pessoal adequado as necessidades doserviqo, e nao apenas em funcao das necessidades educativas. Serao necessárias,

46 / Educación medica y salud

para tanto, profundas reformas no ensino e na organizaQáo dos centros docentes,que seriam assim transformados em verdadeiros centros de integraçáo entre otrabalho e a educaçgo.

LA MIÉDECINE COM:MUNAUTAIRE: UNE NOUVELLE APPROCHE DE LAMÉDECINE (Résumé)

L'article élabore un cadre théorique dans lequel il convient, estime l'auteur,d'établir un programme de médecine communautaire.

II indique la nécessité d'entreprendre des actions intégrales dans les services desanté existants sans toutefois séparer les activités préventives des activitéscuratives, au niveau individuel et collectif, intra et extrahospitalier, dans les zonesurbaines et rurales, e:n recourant á une équipe multiprofessionnelle. 11 soulignel'importance fondamentale de la participation active des groupes sociaux á laplanification et á l'exécution de ces programmes en vue d'inculquer á lapopulation les connaissances nécessaires. A cette fin, chaque programme devracomprendre des travaux de promotion de l'organisation de la collectivité dans lecadre de ses formes propres qui rendront possible cette participation poursusciter ainsi une prise de conscience inéluctable.

L'auteur envisage également la formation d'un personnel capable de satisfaireaux besoins du service et non pas choisi en fonction des nécessités purementéducatives. C' est pourquoi, il préconise d'apporter d'importants changements ál'enseignement ainsi qu'á l'organisation des centres d'instruction afin de lestransformer en de véril:ables centres d'integration du travail et de l'éducation.

medicina comunitaria: nuevo enfoque de la medicinahist.library.paho.org/spanish/ems/4360.pdf ·...

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