medicina cardiorrespiratoria taller

7/25/2019 Medicina Cardiorrespiratoria Taller

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Licenciado en Veterinaria por la Universitat Autnoma de Barcelonaen 1998. Actualmente trabaja como veterinario clnico en el HospitalVeterinari Molins (Barcelona) dentro del rea de Cardiologa y Respi-ratorio. Ha participado en la elaboracin de varios libros de medicinacardiorrespiratoria as como artculos en revistas cientficas nacionalese internacionales. Ha sido ponente en diversas ocasiones en el Con-greso de Especialidades Veterinarias de AVEPA y ha presentado variosabstracts en congresos internacionales.

Licenciado en Veterinaria por la Facultad de Veterinaria de Lugo de laUniversidad de Santiago de Compostela en 1989, obtuvo el grado de

Doctor en Veterinaria en 1993 en la misma Universidad. Comenz sucarrera docente como Profesor Ayudante en el ao 1993. Actualmentees Profesor Titular de Patologa Mdica en el Departamento de Cien-cias Clnicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo (Uni-versidad de Santiago de Compostela) y desarrolla su actividad clnicaen el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Veterina-rio Rof Codina.Ha realizado estancias de formacin en los Hospitales Universita-rios Veterinarios de los siguientes centros: Facultad de Veterinaria deBolonia (Italia), Escuela de Medicina Veterinaria de Davis (California,EEUU), Escuela de Veterinaria Maisons-Alfort (Pars, Francia) y Escuela

de Veterinaria de Lyon (Francia). Ha presentado numerosas comu-nicaciones a congresos y publicado artculos en revistas cientficasnacionales e internacionales. Dentro de la medicina interna su rea deespecial inters es la cardiologa.

LAN GARCA GUASCH

GERMN SANTAMARINA PERNAS


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NDICE

Radiologa cardaca en Pequeos Animales

Principios bsicos de ecocardiografa

Casos clnicos de autoaprendizaje

Casos clnicos de autoformacin

Resolucin a los casos clnicos de autoaprendizaje

- Caso 1: Cardiomiopata hipertrfica felina

- Caso 2: Degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral

- Caso 3: Cardiomiopata dilatada canina

- Caso 4: Hipertensin pulmonar

- Caso 5: Derrame pericrdico

- Caso 6: Asma bronquial felino

Copyright 2007 AVEPA. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medioalguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacin

por escrito del titular del copyright. Edita AVEPA.


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RADIOLOGA CARDIACA EN PEQUEOS ANIMALES

OBJETO DEL EXAMEN RADIOLGICODEL TRAX EN CARDIOLOGA

1.Detectar anomalas en la posicin, tamao yforma de la silueta cardiaca.2.Bsqueda de signos radiogrficos de insuficien-cia cardiaca.3.Poner en evidencia una afeccin torcica extra-cardiaca concomitante ms o menos oculta poruna cardiopata.4.Confrontar los datos obtenidos en el examenradiogrfico con los aportados por la anamnesisy el examen clnico, con objeto de establecer undiagnstico.

POSICIONAMIENTO/PROYECCIONES

LaterolateralLas extremidades anteriores se dirigen craneal-mente ayudndose de saquitos de arena, cintaso manualmente. Se debe elevar el esternn (conla ayuda de una cua) para que quede a la mis-ma distancia del chasis que la columna. El haz secentra caudal a la escpula.

Si el posicionamiento es correcto las costillasse sitan paralelas y a la misma altura. La rotacin del trax provoca que la base cardia-ca parezca mayor, as como simula un aumento detamao de la aurcula izquierda y linfoadenopatahiliar.En radiologa cardiaca se prefiere el decbito la-teral derecho. En decbito izquierdo se eleva elpex cardiaco desde el esternn, (pudiendo simu-lar un neumotrax con sobreexposicin) y el mar-gen cardiaco craneal aparece ms redondeado.

Ventro-dorsal o dorso-ventral Si el posicionamiento es correcto la columna

debe coincidir con el esternn. En la VD el corazn aparece ms alargadoy estrecho. Una posicin oblicua distorsionala silueta cardaca simulando un aumento decmaras. La DV se prefiere para evaluar corazn ygrandes vasos, a no ser que exista una peque-a cantidad de lquido. Es mejor tolerada porun animal disneico.

TCNICA PARA EL EXAMEN RADIOGRFI-CO DEL TRAX

Tiempo exposicin 1/20 seg Kilovoltaje elevado Placas de tierras raras (lnea verde) Cabeza hacia el ctodo Distancia foco-placa 1m Parrilla antidifusora para grosores > 10 cm Exposicin al final de la inspiracin

INTERPRETACIN RADIOGRFICA

Evaluacin sistemtica y completa del trax. Se

valorar la calidad radiogrfica, posicionamien-to, estructuras extratorcicas (columna, esternn,diafragma, costillas, pared torcica), evaluacinde tamao y posicin de trquea, mediastino,espacio pleural, grandes vasos (aorta y cava) yvasos pulmonares, bordes cardacos, tamao dela silueta cardiaca y pulmn.Tener presente cualquier variacin en funcin de laraza y conformacin del paciente, as como facto-res tcnicos que condicionen la imagen (rotacin,exposicin), omitiendo el diagnstico cuando


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Mtodo del RelojPara detectar cualquier variacin en la formacardiaca es necesario conocer cmo detectar di-lataciones localizadas en las cmaras. Para elloutilizaremos, tanto en gatos como en perros, elmtodo del reloj. Son necesarias ambas proyec-

ciones para valorar atrios y ventrculos.

los signos radiolgicos no sean evidentes.

TAMAO CARDIACO

El mtodo ms objetivo para detectar cardiome-galia es el ndice de Buchanan. Para detectar dila-

taciones localizadas de las cmaras cardiacas en

perros y gatos utilizaremos el Mtodo del Reloj.

ndice de Buchanan o Escala VertebralEs un sistema de medicin simple que no se veinfluenciado por factores no patolgicos.

Medimos el eje cardiaco largo: mide la distanciapico-basal de la silueta cardiaca desde el pexa la bifurcacin traqueobronquial.

Medimos el eje corto: distancia crneocaudal

perpendicular al eje anterior y por debajo de lacava.

Cada eje es llevado a lo largo de las vrtebrastorcicas en sentido crneo caudal, y tomandocomo punto de partida el borde craneal de T4.

Contamos el nmero total de vrtebras:

DV12h: lnea media craneal11h - 1h: arco artico1h - 2h: tronco pulmonar principal2h - 3h: apndice aurcular izquierdo3h - 5h: ventrculo izquierdo5h - 9h: ventrculo derecho9h - 11h: atrio derecho

LL12h: bifurcacin de la trquea12h - 3h: atrio izquierda3h - 5h: ventrculo izquierdo5h - 9h: ventrculo derecho9h - 12h: atrio derecho, arco articoy tronco pulmonar

GatoLL 7,5 0.3

Perro:LL 9.7 0.5DV 10.2 1.45VD 10.2 0.83En perros se establece lmitenormal hasta 11 vrtebrastorcicas


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En la proyeccin DV El vrtice se sita a la izquierda de la lnea mediaen perros y en la lnea media en gatos. Un vrticea la derecha exige un examen ms detenido. En perros el cuerpo del atrio izquierdo se loca-liza caudal a la bifurcacin de la trquea (medial

al bronquio principal derecho y medial y ventralal bronquio principal izquierdo). La dilatacin en-tre las 2-3h se corresponde con la dilatacin delapndice auricular izquierdo.

EVALUACIN DEL AUMENTO CARDACO

El examen radiolgico de la silueta cardiaca per-mite detectar cardiomegalia y modificaciones enla forma (aurculas, ventrculos, aorta, tronco pul-monar).

Cardiomegalia: Termino inespecficoque nos indicar que la silueta cardiacaexcede las dimensiones esperadas, tenien-do en cuenta la edad, raza, etc. El trmino

hipertrofia o dilatacin son indistintamenteutilizados en radiologa para designar unaumento en el tamao de las cmarascardiacas.La observacin de una imagen radiolgicacardiaca normal no excluye de forma certe-ra la existencia de una cardiopata.

Cardiomegalia derechandice de Buchanan = cardiomegalia.Mtodo del reloj = dilatacin atrio derecho, ven-trculo derecho.Una cardiomegalia derecha grave origina unacardiomegalia generalizada.Alteraciones concurrentes: dilatacin vena cava einsuficiencia cardaca derecha (ICD) con efusinperitoneal (ca>fe) y pleural (fe>ca)

LL

Elevacin trquea craneal a labifurcacinElevacin bronquio principalderechoProtuberancia 9-12h

Borde crneoventral redondea-do (6-9h)

Incremento contacto esternalDesplazamiento dorsocaudaldel pex cardiaco (vrtice porencima de esternn, LL-izq)Elevacin cava caudalElevacin trquea

CORAZN DERECHO

Atrio

Ventrculo

Tronco pulmonar

DV

Abultamiento 9-11h

Redondeamiento 6-9hCorazn prximo a pared

costalVrtice ms inclinado a laizquierdaImagen de D invertida

Abombamiento 1-2h


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Cardiomegalia Izquierdandice de Buchanan = cardiomegalia.Mtodo del reloj = dilatacin atrio izquierdo,ventrculo izquierdo.

Una cardiomegalia izquierda grave origina unacardiomegalia generalizada.Alteraciones concurrentes: congestin pulmonar,edema pulmn, aumento tamao venas pulmo-nares, compresin bronquio izquierdo.

EVALUACIN DE GRANDES VASOS

AortaLa aorta se superpone al atrio derecho y se ex-tiende caudodorsalmente para formar la aorta

descendente. Es la estructura torcica de mayordensidad radiogrfica despus del corazn. Enla proyeccin LL se visualiza en el momento enque se cruza con la trquea, siguindose su re-corrido hasta la cpula diafragmtica. En la DVse proyecta sobre la mitad izquierda de la siluetacardiaca en forma de cayado.Variaciones en la presin sistmica no producencambios radiogrficos detectables.Puede observarse una ondulacin en la proyec-cin LL en gatos geritricos, sin importancia cl-nica.Aumento de aorta y arco artico: en la proyec-cin LL se observa protusin del borde cardiacocrneo-dorsal y silueta cardiaca ms elongada.En la DV se aprecia ensanchamiento del arco ar-tico craneal al borde cardiaco (11-1h).

Cava caudalLa cava caudal se identifica con una densidad in-ferior al corazn, siendo su trayectoria rectilnea.Su tamao puede no tener relacin con el estadoclnico del paciente.Lmite mximo: 0,750,13 de la vrtebra T5 1,3 veces anchura de aorta descendente.

LL

Protuberancia 12-3h. Imagen triangu-lar detrs de la carinaBorde caudodorsal se torna perpen-dicularDesplazamiento y compresin delbronquio principal izquierdo (posicinms dorsal que el derecho)En el gato se produce ligera elevacinde la trquea sin alterar bronquio

Corazn ms alto. Borde caudalrectoMenor distancia entre trqueatorcica y columnaRedondeamiento entre 3-6h

Abombamiento crneo dorsal

CORAZN DERECHO

Atrio

Ventrculo

Aorta

DV

-Dilatacin 2-3h-Aumento de densidad en la partecaudal de la base cardiaca

pex redondeadoBorde izquierdo prximo a paredtorcicaRedondeamiento 3-6hDesplazamiento pex a la derecha

Abombamiento 11-1h


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Subjetivamente disminuye en shock, hipovolemiao deshidratacin. Su dilatacin ocurre en ICD.

Tronco pulmonarEn perros, una dilatacin supone una protusindel borde cardiaco crneo-dorsal en la LL, y abul-

tamiento entre 1-2h en la DV. En gatos no se vi-sualiza debido a su posicin medial.Puede suponer un artefacto en la VD por mal po-sicionamiento.Un tronco pulmonar prominente en ocasiones seobserva en perros sin patologa cardiaca.

EVALUACIN CIRCULACIN PULMONAR

Los vasos pulmonares se sitan a ambos lados delos bronquios, siendo de igual tamao la arteria

y la vena.

Proyeccin Latero-lateralLa arteria es dorsal y la vena ventral en su reco-rrido por el bronquio (TRIADA CRANEAL). Valo-ramos los vasos craneales del pulmn no depen-diente.Lmite mximo: dimetro del tercio proximal de lacostilla 4.Lmite mnimo: mitad del dimetro del tercio proxi-mal de la costilla 4.

En gatos, el corazn puede situarse ligeramen-te ms caudal con respecto al perro, y por esomedimos los vasos en el lugar donde se cruzancon el borde cardiaco craneal y se comparan conC4-C5.Nunca comparar con el extremo distal de las cos-tillas.

Proyeccin Dorso-ventralVisibles los vasos izquierdos y derechos de loslbulos caudales. La arteria es lateral y la venamedial en su recorrido por el bronquio (TRIADACAUDAL).Se miden en el lugar en el que se cruzan con la9 costilla.La insercin de vasos y costilla debe ser un rec-tngulo. Si el vaso es ms ancho que la costilla elrectngulo es ms ancho que alto e irregular. Siel rectngulo es ms alto que ancho, el tamaodel vaso es normal.Lmite mximo normal: dimetro de C9 en el pun-to de insercin.

Lmite mnimo: mitad del dimetro de C9 en elpunto de insercin.En los gatos se compara con la costilla 10.

Cualquier alteracin a nivel de arteria o vena(tamao, densidad, forma) se considera anormal

y hablaremos de patrn vascular = EnfermedadVascular.El aumento de tamao de arterias y venas, sobretodo el campo pulmonar, se traduce en lo que de-nominamos Sobrecirculacin Pulmonar. Los vasosperifricos son anormalmente visibles, y se obser-va un aumento de densidad del campo pulmonarde tipo vascular.Es un signo muy frecuente en ductus arterioso per-sistente, pero menos en los shunts izq/dch intra-cardiacos.En casos de hipoperfusin pulmonar hay que es-tablecer un diagnstico diferencial con: enfisemapulmonar, sobreexposicin de la pelcula o pul-mn inflado.

SIGNOS EXTRACARDIACOS DE FALLOCARDIACO

El examen del parnquima pulmonar y el espaciopleural nos permite buscar signos de insuficien-cia cardiaca, como congestin venosa pulmonar,

edema pulmonar y derrame pleural, y aportar da-tos precisos en cuanto a la gravedad de la mis-ma.

Edema pulmonarEl primer estadio de la insuficiencia cardiaca iz-quierda corresponde a la congestin pulmonar.Los estadios siguientes son el edema pulmonarintersticial y el edema pulmonar alveolar.En el perro el edema pulmonar leve se observacomo un aumento poco definido de la densidadintersticial de los capos pulmonares caudal y dor-sal. Generalmente el aumento de la densidad esmayor justo caudal y dorsal al atrio izquierdo (pe-rihiliar) en la proyeccin LL.El edema pulmonar moderado se observa comoun velo ms denso del patrn intersticial. Gene-ralmente el edema pulmonar leve a moderado selocaliza centralmente, por lo que no suele valo-rarse bien en las vistas dorsoventrales.El edema pulmonar grave se diagnostica cuan-do el lquido invade los espacios alveolares y la


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densidad de los pulmones pasa a ser similar a lade los tejidos blandos y no permite ver los vasospulmonares. Generalmente pueden observarselos bronquios entre la densidad de los pulmonesedematosos, lo que se denomina broncogramaareo.

En el gato, el edema pulmonar se presenta igualque en el perro, o bien como infiltrado en par-ches o de distribucin poco homognea en lospulmones. Tambin puede concentrarse en loscampos pulmonares inmediatamente caudales alcorazn.

Efusin pleuralLos signos radiogrficos de derrame pleural son:Radiodensidad correspondiente a lquido rodean-do a los lbulos pulmonares.Lbulos pulmonares retrados y alejados de la pa-red costal y fisuras de los lbulos muy marcadasy redondeadas.Oscurecimiento de los perfiles del corazn y deldiafragma.Elevacin de la traquea haca dorsal en la pro-yeccin lateral.

BIBLIOGRAFA

Root CR y Bahr RJ. El corazn y los grandes vasos.En Thrall DE (ed). Diagnstico radiolgico vete-rinario, Madrid, Saunders-Elsevier, 2003; 402-419.

OBrian RT. Radiologa torcica prctica en pe-queos animales.Barcelona, Multimdica, 2001.

Saunders HM y Keith D. Thoracic imagin. En KingLG (ed). Respiratory disease in dogs and cats, Ma-drid, Saunders-Elsevier, 2004; 72-93.

Dennis R y Herrtage ME. El trax. En Lee R (ed).Manual de diagnstico por imagen en pequeosanimales, Barcelona, Ediciones S (BSAVA), 1999;47-78.


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INTRODUCCIN

La ecocardiografa se ha convertido en los ltimosaos en una tcnica de diagnstico muy valiosa,ya que nos permite evaluar lesiones valvulares,el tamao de las cmaras cardiacas, la funcinmiocrdica, la presencia de efusiones pericrdi-cas y diagnosticar las distintas cardiopatas con-gnitas.

La ecocardiografa est indicada cuando los sig-nos clnicos que presenta el paciente (tos, into-lerancia al ejercicio, arritmias, edema pulmonar,

dilatacin cardiaca observada radiolgicamente,cianosis, letargia, pulso femoral anormal, soplos,sncopes,) sugieren la presencia de una enfer-medad cardiaca.

CORTES Y MEDICIONES ECOCARDIO-GRFICAS

Corte paraesternal derecho eje largo

1.- Corte en 4-Cmaras:

En un paciente sano las valvas mitrales sondelgadas y coaptan perfectamente. El grosorde la pared ventricular derecha es la mitadque el de la pared ventricular izquierda. Estecorte no es fiable para valorar el tamao delventrculo derecho. El septo interatrial debeser recto.

En este corte se puede valorar

Dilatacin de las aurculas. Ratio entre AI y AD. Regurgitacin mitral y tricspide medianteDoppler color. Incremento de grosor en las valvas de lavlvula mitral. Prolapso de valvas o rotura de cuerdastendinosas. Comunicaciones interatriales mediante

Doppler color y espectral. Desplazamiento del septo interatrial. Vegetaciones valvulares. Displasia de las vlvulas aurculo-ventriculares. Hipertrofia concntrica y excntrica delos ventrculos. Trombos en AI y VI. Derrame y tamponamiento pericrdico. Masas cardiacas.

PRINCIPIO BSICOS DE ECOCARDIOGRAFA


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1.- Ventrculo izquierdo:

En ausencia de alteraciones, el ventrculo iz-quierdo presenta simetra circular. Los msculospapilares son de tamao similar. No apareceaplanamiento del septo interventricular. La con-traccin es uniforme. El grosor de la pared ven-tricular derecha es, aproximadamente, la mitaddel grosor de la pared ventricular izquierda. Sesuelen observar irregularidades en el lado delventrculo derecho junto al septo interventricu-lar, que corresponden a trabculas y msculospapilares.


Dimensiones anatmicas del VI en sstole y

distole mediante Modo-M (septo interventricu-lar, cavidad ventricular, pared libre). Estructura y simetra de los msculos papilares. Dimensin del ventrculo derecho. Movimiento septal paradjico.

2.- Vlvula mitral:


En condiciones normales la aorta y la aurcula iz-quierda son de tamao similar. Las valvas de lavlvula mitral son delgadas y no prolapsan haciala aurcula izquierda. El septo interventricular esrecto y no sobresale en la zona del tracto de salidadel ventrculo izquierdo. La cmara del ventrculoderecho es aproximadamente 1/3 del tamao dela cmara ventricular izquierda. El espesor de lapared ventricular derecha suele ser alrededor dela mitad del espesor de la pared ventricular iz-quierda. En gatos, el atrio izquierdo suele ser 1.7veces mayor que la aorta, y el septo interventricu-lar suele sobresalir, normalmente, hacia el tractode salida del ventrculo izquierdo.


Dimensiones del tracto de salida del VI. Vegetaciones en vlvula artica. Estrechamiento del tracto de salida del VI (este-nosis artica). Regurgitacin artica mediante Doppler color. Comunicacin interventricular mediante Dopplercolor y espectral. Relacin AI/AO mediante ecocardiografa enModo-M.

Movimiento anterior sistlico (S.A.M.) de la vlvula mitral. Movimiento septal paradjico. Hipertrofia concntrica y excntrica de los ven-trculos.

Corte paraesternal derecho eje corto

Las imgenes transversas se pueden obtener encualquier nivel desde el pex hasta la base car-diaca.


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Las valvas normales no presentan zonas de mayorgrosor y deben moverse de forma normal. Se ob-serva la tpica imagen de boca de pez, correspon-diente a la vlvula mitral en distole ventricular.


Alteraciones estructurales de la vlvula mitral. Mediciones funcionales de la vlvula mitral me-diante Modo-M (separacin del punto E al septo,pendiente E-F). rea y longitud de la vlvula mitral.

3.- Base cardiaca:

Se observa un crculo en el centro del sector contres valvas, correspondiente a la vlvula artica.En condiciones normales, la aorta y la aurcula iz-quierda presentan un tamao similar. El septo inte-ratrial es recto. La arteria pulmonar es poco visible,ya que se superpone la orejuela izquierda.

En este corte se puede valorar:

Longitud de la aurcula izquierda. Longitud y rea de la vlvula artica.

Relacin AI/AO. Estructura y funcin de las valvas de la vlvulaartica. Presencia de lesiones vegetativas valvulares. Regurgitacin artica mediante Doppler coloren Modo-M.

4.- Bifurcacin de la arteria pulmonar:

En condiciones normales, la aorta y la pulmonarpresentan un dimetro similar. A menudo cuestaidentificar con facilidad la arterial pulmonar prin-cipal izquierda. A veces se observa una pequeaporcin de la aurcula izquierda.


Longitud y rea de la vlvula artica. Longitud de la vlvula pulmonar. Relacin AO/Pulmonar. Caractersticas del flujo pulmonar medianteDoppler espectral (velocidad, GP, ITV, PEP, RVET,tiempo de aceleracin y desaceleracin). Regurgitacin pulmonar mediante Doppler colory espectral. Estrechamiento del tracto de salida del VD (este-nosis pulmonar). Dilatacin del tracto de salida del VD (sobrecar-ga de volumen). Comunicaciones interventriculares supracristaleso ventanas AO:Pulmonares. Persistencia del conducto arterioso.


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Corte paraesternal izquierdo eje largo



Regurgitacin mitral y tricspide medianteDoppler color y espectral. Mediciones de flujo transmitral y transtricspi-de mediante Doppler espectral (vel., GP, punto E,punto A, PDTE, P t). Rotura o prolapso de cuerdas tendinosas. Comunicacin interauricular mediante Dopplercolor y espectral. Displasia valvular aurculo-ventricular. Mediciones de flujo de regurgitacin transmitralPISA mediante Doppler color.



Caractersticas del flujo artico medianteDoppler color y espectral (vel., GP, ITV, PEP, LVET,PDTE de aceleracin y desaceleracin, intervaloR-R). Comunicacin interventricular mediante Doppler

color y espectral. Movimiento sistlico anterior (S.A.M.). Regurgitacin artica mediante Doppler color yespectral. Lesiones vegetativas valvulares.

Corte paraesternal izquierdo eje corto


Caractersticas del flujo pulmonar medianteDoppler espectral (velocidad, GP, ITV, PEP, RVET,tiempo de aceleracin y desaceleracin). Regurgitacin pulmonar mediante Doppler colory espectral.

Estrechamiento del tracto de salida del VD (este-nosis pulmonar). Dilatacin del tracto de salida del VD (sobrecar-ga de volumen). Persistencia del conducto arterioso.

Corte subcostal por el lado izquierdo (5-C-maras):


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ECOCARDIOGRAFA CON DOPPLER ES-PECTRAL

Vlvula mitral

Vlvula tricspide

Vlvula artica

Vlvula pulmonar

BIBLIOGRAFA:Boon, JA. Manual of veterina-ry echocardiography. Williams & Wilkins, 1998;35-260.


Caractersticas del flujo artico mediante Dopplercolor y espectral (vel., GP, ITV, PEP, LVET, PDTE deaceleracin y desaceleracin, intervalo R-R). Regurgitacin artica mediante Doppler color y

espectral. Lesiones vegetativas valvulares.

ECOCARDIOGRAFA EN MODO-M

Ventrculo izquierdo

Relacin Aorta / Aurcula izquierda

Vlvula mitral

Ilustraciones realizadas por Andreu Riera Tort (HospitalVeterinari Molins).


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RESOLUCIN CASOS


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DIAGNSTICO

Cardiomiopata Hipertrfica FelinaTromboembolismo Aorto-ilaco

INTERPRETACIN DE LAS PRUEBASDIAGNSTICAS

ECG: (Figura 2) Ritmo sinusal. Eje cardaco me-dio -30 (desviacin a la izquierda).RX: (Figura 3) Cardiomegalia, ndice de Bucha-nan 9,5. Agrandamiento ventrculo izquierdo. Au-sencia de edema pulmonar, circulacin pulmonarnormal (triada craneal normal).ECOCARDIO:Modo bidimensional eje largo:(Figura 4) hipertro-fia concntrica de ventrculo izquierdo, agranda-miento de atrio izquierdoModo bidimensional eje corto:(Figura 5) agran-

damiento atrio izquierdo (AI/Ao = 1,74).Modo M:(Figura 6) fraccin de acortamiento 34%.Aumento del grosor del septo interventricular (10mm) y de la pared libre del ventrculo izquierdo endistole (9,7 mm). (Figura 7) Movimiento anteriorsistlico de la valva mitral septal.Doppler espectral pulsado:(Figura 8) Flujo trans-mitral con patrn de relajacin deteriorada (OndaA> Onda E).Doppler espectral continuo:(Figura 9) Flujo arti-co con velocidad de flujo sanguneo aumentada

(3 m/seg) con marcado aumento de la velocidadque se inicia a mitad de la sstole y morfologa deltrazado en sable (tpico de estenosis subarticadinmica).

COMENTARIOS

El diagnstico definitivo de CMH se basa, funda-mentalmente, en los hallazgos ecocardiogrficosque determinan un aumento del grosor de lasparedes del ventrculo izquierdo, agrandamiento

del atrio izquierdo, modificacin del flujo trans-mitral y otras alteraciones relacionadas con elproceso.El soplo sistlico se debe probablemente a la obs-truccin dinmica del tracto de salida del ventr-culo izquierdo y/o a regurgitacin mitral, ambosrelacionados con el movimiento sistlico anteriorde la vlvula mitral.

El diagnstico de tromboembolismo aortoilacoen gatos se basa en la presencia de los sntomasclnicos tpicos. El diagnstico diferencial debeestablecerse primordialmente, con la posibilidadde que se trate de una enfermedad neurolgicaprimaria (traumatismo, neoplasia). La ausen-cia de pulso femoral y disminucin de la tem-peratura en las extremidades posteriores unidoa los hallazgos de alteraciones cardiovascularessugieren la presencia de un tromboembolismo.El Doppler color de la zona puede poner de ma-

nifiesto la falta de flujo o un flujo muy compro-metido. La angiografa permitira una confirma-cin certera.

(Ver interpretacin de las pruebas diagnsticas enla documentacin sobre Cardiomiopata Hiper-trfica Felina)

TRATAMIENTO

Diltiazem retard (30 mg/12-24h)

IECAPrevencin del tromboembolismoAspirina (40-80 mg/72h 5 mg/72h )Clopidogrel (7 mg/24h)

FisioterapiaAtenolol??Furosemida??

(Ver otras alternativas del tratamiento en la do-cumentacin sobre Cardiomiopata HipertrficaFelina)

CASO CLINICO DE AUTOAPRENDIZAJE 1


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La cardiomiopata hipertrfica (CMH) felina esuna alteracin miocrdica caracterizada por una

hipertrofia concntrica primaria e inadecuada delventrculo izquierdo en ausencia de una causaidentificable. La hipertrofia miocrdica asociadaa la CMH felina es una enfermedad primaria ydebe distinguirse de las hipertrofias ventricularessecundarias o adaptativas que se producen enrespuesta a otros procesos como hipertensin sis-tmica, hipertiroidismo, acromegalia o defectoscardiovasculares congnitos (ej. estenosis articao subartica).La CMH es la enfermedad cardiaca ms frecuen-

temente observada en la prctica clnica en elgato. Afecta, fundamentalmente, a gatos de edadmedia-avanzada, aunque ha sido diagnostica-da en animales desde 3 meses a 17 aos. Losmachos la padecen con ms frecuencia que lashembras. Se ha descrito una forma gentica de laenfermedad en gatos Main Coon y puede estarpresente tambin en otras razas.

FISIOPATOLOGA

La cardiomiopata hipertrfica es una enfermedadcaracterizada por la disfuncin diastlica del ven-trculo izquierdo. Como consecuencia de muchosfactores, incluidos una profusa hipertrofia de lapared, fibrosis miocrdica y posiblemente insufi-ciente perfusin coronaria, el ventrculo izquier-do se hace ms rgido y menos distensible. Porello, se requerirn elevadas presiones en el atrioizquierdo para llenar ese ventrculo ms rgido,lo que conduce a una dilatacin e hipertrofia delatrio izquierdo. La elevacin crnica de la presin

diastlica del ventrculo izquierdo se transmite alrbol vascular pulmonar, desencadenado con-

gestin venosa y edema.Diferentes situaciones estresantes que provocantaquicardia pueden incrementar de forma abrup-ta la rigidez del ventrculo izquierdo al aumentarla contractibilidad y la demanda miocrdica deoxgeno, dificultndose an ms el llenado ven-tricular. Esto puede explicar el desarrollo de unedema pulmonar agudo durante el examen y ma-nejo clnico de gatos con CMH que previamentetenan bien compensada la enfermedad.Adicionalmente suelen desarrollarse otras anor-

malidades funcionales durante la sstole quecontribuyen a agravar la insuficiencia cardiacaizquierda: regurgitacin mitral y obstruccin deltracto de salida del ventrculo izquierdo. La regur-gitacin mitral es frecuente en gatos con CMH ypuede ser explicada por los cambios geomtricosdel ventrculo izquierdo y de los msculos papila-res; o bien por el desplazamiento anterior sistlicode la vlvula mitral. El estrechamiento funcionaldel tracto de salida del ventrculo izquierdo estoriginado por el propio movimiento de la valva

mitral anterior hacia el septo en sstole, as comopor el marcado engrosamiento de la porcin ba-silar del septo interventricular generando un gra-diente de presin y la obstruccin funcional deeste tracto de salida hacia la aorta.La formacin de trombos en el corazn izquierdo yel desarrollo de tromboembolismo sistmico es unacomplicacin frecuente en los gatos con CMH. Laformacin del cogulo se cree que se precipita porla combinacin de alguna de estas circunstancias:dao endotelial local, estasis o enlentecimiento cir-

CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA FELINA


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culatorio y aumento de la coagulabilidad sangu-nea. La mayora de los trombos intracardacos seforman en reas del corazn predispuestas al esta-sis sanguneo, especialmente la aurcula izquierday la regin apical del ventrculo izquierdo.Las consecuencias de un tromboembolismo sis-

tmico van a depender del sitio de la emboli-zacin, el grado de oclusin, la posibilidad decolateralizacin vascular y la duracin de la obs-truccin. En los gatos la mayora de los mbolossistmicos (90%) se localizan en la trifurcacindistal de la aorta. Otros sitios menos frecuen-tes de embolismo son las arterias mesentricasy arterias renales, aorta torcica, arterias coro-narias, cerebrales, bronquial, etc. Los resultadosclnicos son diversos, pero su desarrollo repenti-no y la severidad de los mismos hacen difcil suseguimiento.

HISTORIA CLNICA

Hay tres presentaciones clnicas tpicas en ga-tos con CMH: disnea, paresia o parlisis de lasextremidades posteriores y muerte sbita. Ladisnea es atribuible a edema pulmonar y, oca-sionalmente, derrame pleural. Las dos ltimaspresentaciones (paresia/parlisis y muerte s-bita) son el resultado de un tromboembolismo

sistmico. Adems, estos signos clnicos puedenestar precedidos de otras alteraciones ms va-riables como letargia, tendencia a esconderse,anorexia y vmitos.Muchos gatos con CMH permanecen asintomti-cos y fallecen de muerte sbita inesperada. Sontambin frecuentes los casos de gatos con CMHque se mantienen igualmente asintomticos, hastaque una situacin de estrs desestabiliza al animalprovocando una disnea aguda por edema pulmo-nar severo que puede desarrollarse muy rpida-mente.La presentacin clnica ms frecuente de tromboe-mbolismo sistmico es un episodio agudo de pa-resia/parlisis de las extremidades posteriores condolor extremo, pulso femoral ausente o muy dbil,inflamacin y contraccin de los msculos gastro-cnemios y cianosis de las almohadillas plantares ybase de las uas. Son mucho menos frecuentes,pero pueden aparecer, signos clnicos referidos aembolizacin de la arteria braquial derecha, rio-nes, cerebro, intestino, bazo o hgado.

EXPLORACIN FSICA

A diferencia de los perros, los gatos con fallo car-daco generalmente mantienen una adecuadacondicin corporal. La taquipnea y disnea es elsigno clnico predominante, y en casos severosincluso cianosis generalizada. Segn la gravedaddel cuadro la auscultacin pulmonar puede re-velar crepitaciones pulmonares relacionadas conedema pulmonar o, simplemente, sonidos bron-covesiculares speros. Cuando hay derrame pleu-ral se puede llegar a evidenciar la lnea de fluidopleural por la disminucin de los sonidos respira-torios, la amortiguacin de los sonidos cardacoso el cambio de sonoridad a la percusin.La mayora de los casos con CMH moderada oavanzada presentan una auscultacin cardiacaanormal en donde se puede observar taquicar-

dia sinusal, latidos prematuros y en casos severospuede llegar a establecerse fibrilacin atrial. Esfrecuente auscultar un soplo sistlico cerca delpex izquierdo y a lo largo del borde esternal ytambin se puede percibir un ritmo de galope.El pulso arterial suele estar normal, salvo quehaya un tromboembolismo artico, y la presinvenosa yugular no suele estar alterada.Cuando se ha desarrollado un tromboembolismoartico estarn presentes los tpicos dficits vas-culares, musculoesquelticos y neurolgicos. Es-

tos incluyen extremidades fras, pulsos ausentes omuy dbiles, paresias, contracturas de los gruposmusculares afectados, dolor y neuropata de neu-rona motora inferior progresiva.

ELECTROCARDIOGRAFA

Han sido descritas una gran variedad de altera-ciones electrocardiogrficas en esta enfermedad.En algunos gatos con CMH el electrocardiogra-ma es normal, sin embargo, es frecuente encon-

trar cambios compatibles con agrandamiento delas cmaras cardiacas: incremento de la duracinde la onda P, incremento de la amplitud de laonda R, aumento de duracin del complejo QRS.Aproximadamente el 40% de los gatos con CMHpresentan desviacin hacia la izquierda del ejecardaco medio.A medida que se agrava la enfermedad hay unamayor tendencia a la aparicin de arritmias atria-les y ventriculares: fibrilacin atrial, complejosventriculares prematuros, taquicardia ventricular


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paroxstica y alteraciones de la conduccin atrio-ventricular.Las arritmias ventriculares son algo ms frecuen-tes (3:1) que las de origen supraventricular. Lafibrilacin atrial suele presentarse en gatos condilatacin masiva del atrio izquierdo, lo cual es

mal tolerado en gatos con CMH.

RADIOGRAFA TORCICA

El agrandamiento cardaco y el edema pulmonarson anomalas radiogrficas comunes en felinoscon CMH. La cardiomegalia es ms fcilmentedetectada en la vista dorsoventral, en la cual elagrandamiento de la aurcula izquierda es msprominente, apareciendo la clsica silueta de co-razn de San Valentn. Generalmente, tambin

se aprecia un ligero agrandamiento de la siluetacardiaca compatible con hipertrofia ventricular.El edema pulmonar, junto con derrames pleuraleso pericrdicos, puede verse tambin en gatos conCMH. La apariencia radiogrfica del edema pul-monar cardiognico en gatos es muy variable; adiferencia de los perros que comnmente presen-tan un edema perihiliar, en los gatos se puedenobservar reas de infiltrado intersticial o alveolardifuso que a menudo se presenta en forma demanchas localizadas. Los signos radiogrficos de

insuficiencia cardiaca izquierda tambin incluyenvenas pulmonares ensanchadas y tortuosas.

ECOCARDIOGRAFA

El diagnstico de CMH se basa generalmente enel hallazgo de signos ecocardiogrficos caracte-rsticos de CMH en gatos con presin arterial nor-mal y niveles de tiroxina srica adecuados.Al hacer la evaluacin ecocardiogrfica los cri-terios ms comnmente utilizados para el diag-

nstico de CMH es el grosor diastlico del septointerventricular y de la pared libre del ventrculoizquierdo, que no deben ser superiores a 0.5 cm.Un indicador precoz de CMH puede ser la hiper-trofia de los msculos capilares. La hipertrofiaconcntrica del ventrculo izquierdo suele deter-minar una reduccin de la luz ventricular. La frac-cin de acortamiento est generalmente normal oaumentada. Algunas variables ecocardiogrficasdetectadas en la CMH incluyen hipertrofia ven-tricular derecha e hipertrofias asimtricas o seg-

mentales del ventrculo izquierdo.El agrandamiento del atrio izquierdo es tambinun hallazgo frecuente en gatos con CMH, sobretodo en gatos sintomticos. El agrandamiento delatrio izquierdo es clnicamente importante porquesu severidad denota una mayor disfuncin diast-

lica, lo cual tiene una relacin inversa con el pro-nstico. Adems, los gatos con agrandamiento delatrio izquierdo estn predispuestos a la formacinde trombos atriales con embolizacin sistmica.En algunos animales con agrandamiento atrial iz-quierdo severo se puede observar un contraste es-pontneo dentro del atrio izquierdo, en forma deremolino de material ecognico similar a humo,que se corresponde con zonas de enfangamientosanguneo. Este humo es considerado como unindicio de formacin pretrombtica y sugiere queesos gatos tienen un alto riesgo de padecer episo-dios futuros de tromboembolismo. En ocasionesllegan a identificarse trombos ya formados en elatrio izquierdo o en el apndice atrial.La evaluacin de las anomalas sistlicas pueden servaloradas determinando la presencia de obstruccindel tracto de salida del ventrculo izquierdo y el mo-vimiento anterior sistlico de la vlvula mitral usan-do el modo bidimensional, el modo M y el Doppler.La ecocardiografa Doppler es utilizada para exami-nar la turbulencia del flujo sanguneo, la regurgita-cin valvular y las velocidades de flujo anormales

a travs de las vlvulas cardiacas. La confirmacinde la obstruccin del tracto de salida del ventrculoizquierdo se confirma cuando se documentan velo-cidades de flujo de salida de 2 m/seg o mayores.La disfuncin diastlica en gatos con CMH gravese puede valorar utilizando el Doppler para ob-servar los patrones del flujo transmitral y el flujode las venas pulmonares. El Doppler tisular per-mite examinar el movimiento del tejido cardaco,particularmente la velocidad diastlica del anillovalvular mitral, que es un buen indicador de la

funcin diastlica cardaca. Igualmente se puederecurrir al Doppler color sobre el modo M paravalorar la velocidad de propagacin del flujomitral, que es un ndice adecuado de la funcindiastlica cardaca.

TRATAMIENTO

Los objetivos del manejo de gatos con CMH sonla mejora del llenado ventricular, el control del


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sodio y la retencin de potasio. Aunque no sueleutilizarse como nico diurtico en pacientes coninsuficiencia cardiaca congestiva, s es empleadaa veces en combinacin con la furosemida en pa-cientes con riesgo de hipocalemia, a dosis de 1-2mg/kg al da. Recientemente la espironolactona

en medicina humana est recibiendo de nuevoatencin porque ha mostrado ser efectiva en laprevencin de fibrosis cardiaca. Este hecho puedetener relevancia en gatos ya que la fibrosis es uncambio patolgico frecuente asociado a la CMHfelina, si bien todava se precisan estudios paradeterminar si la espironolactona es efectiva en laprevencin de la fibrosis asociada a la CMH.Con el fin de mejorar el llenado diastlico deun ventrculo poco elstico en la CMH felina seemplearn drogas que reduzcan la frecuenciacardiaca y mejoren la relajacin. Dos tipos defrmacos son prescritos en los gatos con CMHpara conseguir esos objetivos: ?-bloqueantes(atenolol) o bloqueantes de los canales del calcio(diltiazem); ambos son administrados con el fin demantener la frecuencia cardiaca por debajo de180 ppm, si es posible, y reducir la contractibili-dad (atenolol: 6.25-12.5 mg/12h p.o; diltiazem:7.5-15 mg/8-12h p.o. veces al da; diltiazem re-tard: 30 mg/12-24h p.o.).No hay consenso en lo que respeta a la eleccinentre ?-bloqueantes o bloqueantes de los canales

de calcio para el manejo de la CMH en el gato.El diltiazem parece tener menos efectos adversos,lo que puede considerase motivo suficiente parautilizarlo como primera eleccin. Por otra parte,dado que los ?-bloqueantes pueden causar bron-coconstriccin, no se aconseja su uso en gatoscon edema pulmonar hasta que ste se resuel-va. No obstante, cuando la CMH tiene un altocomponente obstructivo del tracto de salida haciala aorta, parece ser ms beneficioso el uso de?-bloqueantes. Igualmente parece ser ms til el

empleo de ?-bloqueantes en gatos con CMH quepresenten adems arritmia ventricular o taquicar-dia sinusal persistente (frecuencias superiores a220 lpm).Los inhibidores de la enzima convertidora de an-giotensina son bien tolerados en gatos y han mos-trado efectos beneficiosos en gatos con CMH conindependencia de que tengan o no insuficienciacardiaca congestiva. Las dosis recomendadas,tanto para enalaprilo como benaceprilo, son de0.25 a 0.5 mg/kg al da. La azotemia es un posi-

edema pulmonar o del derrame pleural y la pre-vencin de complicaciones tales como el trom-boembolismo.Muchos gatos afectados que sufren CMH severa sonextremadamente frgiles y fcilmente estresables sise emplean mtodos diagnsticos y teraputicos que

puedan angustiar al animal. Por ello es recomenda-ble un manejo cuidadoso del gato en orden a noagravar su posible congestin y el edema pulmonar.Cuando el edema es severo y la disnea muy gravese recomienda dar oxigenoterapia bien en caja,con mascarilla o simplemente poniendo el tubode oxigenacin al lado de los ollares del animal.Igualmente, se recomienda dar dosis altas de fu-rosemida i.v. (1 a 2 mg/kg) y repetir la dosis cada1-4 horas hasta resolver el problema pulmonaragudo. Si el edema es resistente se pueden usarungentos transdrmicos de nitroglicerina al 2%,aplicando 1 cm2 cada 6 horas. No suele utilizar-se por ms de 2 3 das, pues con frecuenciadesarrollan intolerancia.Una vez que se ha controlado al paciente, la dosisy frecuencia de furosemida debe reducirse hastael mnimo necesario para controlar los signos y larecurrencia del edema pulmonar. Las pautas pue-den ser muy variables con dosis de 0.5-1 mg/kgpor va oral que pude administrase desde una vezcada dos das, hasta una vez cada 24 horas ocada 12 horas. En gatos con una enfermedad es-

table la teraputica diurtica puede incluso llegara suspenderse.En gatos que presentan una disnea severa secun-daria a derrame pleural la terapia diurtica pors sola no suele ser suficiente y debe recurrirse ala toracocentesis para evacuar el contenido pleu-ral. Una vez que el paciente est estable puedeadministrase una terapia de mantenimiento confurosemida para prevenir la reacumulacin defluido pleural. En general los gatos con derramepleural suelen requerir dosis ms altas o mayor

frecuencia de administracin de furosemida paracontrolar el derrame en comparacin con los ga-tos con edema pulmonar. Los pacientes que reci-ban furosemida deberan ser monitorizados paracontrol del posible desarrollo de hipocalemia ehipomagnesemia. Adems, cuando la furosemidase combina con inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensin, su dosis puede necesitar serreducida para evitar la azotemia.La espironolactona tiene un efecto diurtico mssuave pero acta promoviendo la eliminacin de


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ble efecto secundario de los inhibidores de la en-zima convertidora de angiotensina, pero general-mente slo ocurre en gatos deshidratados, gatoscon dosis altas de furosemida o aquellos con unaenfermedad renal preexistente. Bajando la dosisdel diurtico se suele lograr mejorar la azotemia.

TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMOARTICO ASOCIADO A LA CMH FELINA

El objetivo del tratamiento del tromboembolismoartico est orientado a prevenir la formacin defuturos trombos, promover la circulacin hacialos tejidos isqumicos, manejar el dolor y (poten-cialmente) disolver los mbolos existentes.

Prevencin del tromboembolismo

En los primeros momentos (fase aguda) la he-parina sdica puede ser til no slo para la pre-vencin de la formacin o de la expansin delos trombos, sino que tambin permite que sedesarrollen procesos trombolticos que disuelvanel trombo existente. La dosis inicial es 100-200UI/kg i.v. seguido por 100 UI/kg s.c. cada 6 ho-ras hasta que el paciente recibe el alta. Mientrasse administra es preciso monitorizar el tiempode tromboplastina parcial activada; el objetivoes mantenerlo prolongado entre 1.5 y 2 vecesel tiempo basal. La mayor complicacin de laterapia con heparina es la aparicin de hemo-rragias que debern ser tratadas con sulfato deprotamina.Recientemente se ha sugerido la utilizacin deheparinas de bajo peso molecular, pues presentamenos riesgos de hemorragias. La dosis de dalte-parina usada en gatos con tromboembolismo erade 100 UI/kg s.c. cada 12-24 horas. Sin embar-go, estudios recientes sugieren que la vida mediade las heparinas de bajo peso molecular era me-nor en los gatos, por lo que la pauta de adminis-

tracin debe ser superior: cada 6-8 horas.La terapia a largo plazo para prevenir el tromboe-mbolismo puede llevarse a cabo con aspirina (40-80 mg/72 horas). No obstante, la eficacia de laaspirina para la prevencin de tromboembolismoes muy cuestionable y su efecto secundario msfrecuente son las alteraciones gastrointestinales.Recientemente se ha sugerido que la administra-cin de aspirina a dosis de 5 mg por gato cada72 horas mantiene la misma eficacia frente a larecurrencia de tromboembolismo, con mnimos

efectos secundarios.Un frmaco que est empezando a ser utilizadoen el manejo del tromboembolismo felino es elclopidogrel (plavix), aunque su eficacia no hasido contrastada. Algunos autores combinan elclopidogrel (7mg/24h) con la administracin de

aspirina.Una alternativa es la warfarina con dosis inicialesde 0.25 a 0.5 mg p.o. cada 24 horas que luegose ir modificando. Sin embargo, el tratamientocon anticoagulantes requiere una rigurosa moni-torizacin que rara vez es posible en gatos.

Favorecer la circulacin hacia los tejidosisqumicosPara mejorar la circulacin se recomienda co-locar compresas templadas en las extremidadesafectadas. Adicionalmente se puede intentar unaterapia con vasodilatadores, pues se cree que lavasoconstriccin juega un papel importante en laisquemia. Para este motivo se han utilizado ace-promacina e hidralacina, teniendo la precaucinde no provocar hipotensin o exceso de sedacin.Recientemente se est evaluando la utilidad de losinhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina para promover la circulacin colateral.

Terapia analgsicaLos gatos que sufren tromboembolismo artico

generalmente tienen dolor en las extremidades.Se puede utilizar la aspirina como analgsico(80 mg cada 48-72 horas), ya que adems pre-senta el efecto beneficioso de ser antiagreganteplaquetario.Por otra parte, los opioides son excelentesanalgsicos con mnimos efectos en la funcio-nalidad cardiovascular. La oximorfona se pue-de administrar en caso de dolor moderado ointenso a dosis de 0.05 mg/kg y el butorfanolse puede usar a dosis de 0.2-0.4 mg/kg en

caso de dolor leve o moderado. Ambos frma-cos pueden administrase por va subcutnea,intramuscular o intravenosa segn las necesi-dades para el control del dolor. El butorfanolpuede combinarse con acepromacina (0,10,3mg/kg/8h/s.q.).

Frmacos trombolticosLos dos frmacos generalmente usados para ladisolucin de los trombos son la estreptoqui-nasa y el activador tisular del plasmingeno.


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Para maximizar la disolucin del cogulo y lareperfusin se recomienda iniciar la terapiatromboltica dentro de las 4 horas iniciales ala aparicin de los signos clnicos. La actividaddel activador tisular del plasmingeno es mu-cho ms especfica que la de la estreptoquina-

sa, por lo que sus efectos secundarios y el ries-go de hemorragia son menores. Las dosis paraestos frmacos son:

Estreptoquinasa: 90000 UI en 20-30 minutosseguido de una infusin constante de 45000UI/hora durante 3 horas. Activador tisular del plasmingeno: 1-10 mg/kg intravenoso administrado en infusin cons-tante a velocidad de 0.25-1.0 mg/kg/hora.

La administracin de estos frmacos debe rea-lizarse siempre bajo monitorizacin estricta delpaciente con el fin de controlar, fundamental-mente, las posibles hemorragias o complica-ciones asociadas a la repercusin, como laacidosis metablica o hipercalemia. El uso deestos frmacos es muy poco frecuente, ya quehay que tener en cuenta que la terapia trom-boltica tiene un coste muy elevado, lo queunido a sus efectos colaterales y necesidadde estrecha monitorizacin hacen que no sea

prctica y que pocos clientes estn dispuestosa asumirla.

BIBLIOGRAFA

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DIAGNSTICO

El diagnstico de regurgitacin mitral asociado adegeneracin mixomatosa se realiza a partir de lahistoria clnica, el examen fsico, las radiografastorcicas y el estudio ecocardiogrfico. El electro-cardiograma no suele aportar datos tiles para eldiagnstico, pero s permite identificar arritmiassecundarias a la patologa que puedan requerirtratamiento especfico inmediato como la fibri-lacin atrial o la taquicardia sinusal. La ecocar-diografa permite valorar el estado anatmico delaparato mitral as como las alteraciones morfo-lgicas que se producen en el ventrculo y atrioizquierdos y los parmetros de funcin sistlica ydiastlica.



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La vlvula mitral permite el paso de sangre desdeel atrio hacia el ventrculo izquierdo durante la

distole ventricular y evita que durante la sstolese produzca una regurgitacin de sangre desdeel ventrculo izquierdo hacia el atrio. Anatmica-mente el aparato mitral est formado por dos val-vas (la anterior o septal y la posterior o de la pa-red libre), un anillo valvular, cuerdas tendinosas ymsculos papilares. En un perro sano las valvasson delgadas, estn recubiertas por un endotelio,y los bordes libres estn sujetos a los msculospapilares mediante las cuerdas tendinosas.

Las posibles alteraciones de los diferentes compo-nentes del aparato mitral que pueden dar lugar ainsuficiencia valvular incluyen:

- Dilatacin anular y desplazamiento del punto decoaptacin de las valvas debido a dilatacin delventrculo (cardiomiopata dilatada, degenera-cin mixomatosa mitral,).- Anomalas de las valvas (displasia mitral, endo-carditis bacteriana).- Anomalas de las cuerdas tendinosas (alarga-

miento, rotura).- Anomalas de los msculos papilares que pro-vocan una mala orientacin de las valvas (cardio-miopata hipertrfica).

De todas ellas, la degeneracin mixomatosa de lavlvula mitral es la patologa cardiaca adquiridams comnmente identificada en perros adultos.Los cambios degenerativos se inician en la zonade aposicin de las valvas y en las zonas de in-sercin de las cuerdas tendinosas. Con el tiempo

los extremos de las valvas se van engrosando, seretraen y dan lugar a una superficie irregular que

provoca una incorrecta coaptacin de las valvasy genera la insuficiencia valvular.

La degeneracin mixomatosa se suele presentaren perros de edad avanzada, de razas pequeas,y con mayor incidencia en machos que en hem-bras. Tambin se han descrito casos en animalesde razas grandes. Es poco habitual en perros me-nores de 8 aos pero existe alguna excepcin,como ocurre en la raza Cavalier King CharlesSpaniel, donde se puede auscultar un soplo de

regurgitacin mitral en el 10% de los animalesmenores de 1 ao de edad.

Se desconoce la etiologa, ya que se trata de unproceso degenerativo que no va asociado a infla-macin ni a agentes infecciosos. En razas peque-as parece ser hereditaria. Estudios realizados enfamilias de Cavalier King Charles Spaniel y Da-chshunds indican que la gentica tiene un desta-cado papel en la transmisin de la patologa puesse cree que se transmite mediante un modelo de

herencia polignica.

DIAGNSTICO

El diagnstico de regurgitacin mitral asociado adegeneracin mixomatosa se realiza a partir de lahistoria clnica, el examen fsico, las radiografastorcicas y el estudio ecocardiogrfico. El electro-cardiograma no suele aportar datos tiles para eldiagnstico, pero s permite identificar arritmias

DEGENERACIN MIXOMATOSA DE LA VLVULA MITRAL


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secundarias a la patologa que puedan requerirtratamiento especfico inmediato, como la fibri-lacin atrial o la taquicardia sinusal. La ecocar-diografa permite valorar el estado anatmico delaparato mitral as como las alteraciones morfo-lgicas que se producen en el ventrculo y atrio

izquierdos y los parmetros de funcin sistlica ydiastlica.

Historia y signos clnicos

La insuficiencia mitral puede presentarse de for-ma crnica o aguda. Muchos pacientes presen-tan una regurgitacin mitral crnica asintomticaque se detecta durante el examen fsico rutinarioanual. Se debe informar al propietario acerca dela enfermedad valvular y recomendar hacer unseguimiento del paciente mediante la realizacinde pruebas complementarias.

En perros que ya presentan insuficiencia cardiacaasociada a la regurgitacin, el motivo de visitasuele ser algn sntoma como tos, disnea, ta-quipnea, intolerancia al ejercicio, sncopes, Lainsuficiencia cardiaca en estos pacientes a vecespuede haber estado presente desde hace tiempoy que el propietario no se haya dado cuenta dela misma ya que atribua los signos clnicos a laedad o bien a que su mascota tiene una vida ms

bien sedentaria. En algunos casos los signos clni-cos se presentan de forma aguda y suele debersea la rotura de una cuerda tendinosa o a la apari-cin repentina de una arritmia como la fibrilacinatrial.

Uno de los signos clnicos ms tpicos es la tos,la cual tiende a ser ms manifiesta tras una si-tuacin de nerviosismo o tras realizar ejercicio.Debido a que los pacientes suelen ser de razapequea y edad avanzada es relativamente ha-

bitual que padezcan alguna patologa respira-toria de vas altas concomitante como el co-lapso traqueal o de bronquios principales. Poreste motivo, la presencia de tos en un pacientecardipata no implica forzosamente que seasecundaria a la insuficiencia mitral. Para deter-minar el origen de la tos se debe auscultar alpaciente detenidamente y valorar pruebas com-plementarias de diagnstico como la electro-cardiografa, radiografas de trax y el estudioecocardiogrfico. Cuando la tos est asociada

a un problema mitral no siempre es secundariaa la presencia de edema pulmonar. A menu-do la dilatacin del atrio izquierdo comprimeel bronquio principal izquierdo provocando laaparicin de tos.

Otros signos clnicos asociados a la patologamitral incluyen la prdida de peso, intoleran-cia al ejercicio y sncopes. En estos pacientesel sncope puede deberse a una arritmia o biena una vasodilatacin aguda. La regurgitacinmitral tiene como consecuencia la reduccindel gasto cardiaco. Esta disminucin es detec-tada por los barorreceptores activando el sis-tema nervioso simptico de tal modo que seincrementa la actividad del nodo sinusal. Estemecanismo compensatorio es el responsable dela prdida de la arritmia sinusal respiratoria y laaparicin de taquiarritmias.

Una taquiarritmia de frecuencia excesivamenteelevada puede ser causa suficiente para gene-rar sncopes, ya que reduce el tiempo de disto-le y en consecuencia el gasto cardiaco al tenerun menor llenado ventricular. En otras ocasio-nes, los sncopes pueden aparecer tras un epi-sodio de tos sostenida durante varios segundos.El estmulo vagal secundario a la tos provocabradicardia, que de ser suficientemente marca-

da tendr como consecuencia cierto grado dehipoxia cerebral y la aparicin del sncope.

Aunque ocurre pocas veces, algunos pacientespueden tener muerte sbita debido a una roturade la pared atrial y el consiguiente tamponamien-to cardiaco agudo.

Exploracin fsica

El soplo secundario a la insuficiencia mitral se

ausculta mejor en la regin apical izquierda. Si esde grado intenso suele irradiar dorsal y caudal-mente e incluso hacia la regin apical derecha.Suele ser pansistlico u holosistlico. En pacien-tes descompensados se auscultan taquiarritmias,normalmente asociadas a latidos prematuros.Si presenta fibrilacin auricular se ausculta unsonido que recuerda al mismo ruido que hacenunas zapatillas de deporte en la secadora. Lossonidos pulmonares pueden ser normales o pre-sentar crepitaciones.


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Radiologa

La radiografa es de gran utilidad para valorar eltamao del atrio izquierdo y confirmar la presen-cia de edema pulmonar. La dilatacin progresivadel atrio a medida que avanza la enfermedad se

aprecia con mayor definicin en una proyeccinlatero-lateral. La trquea suele estar elevada a ni-vel de la carina, y hay una prdida de definicindel borde caudal de la silueta cardiaca. Cuandoel edema pulmonar es moderado o grave se de-tecta fcilmente, pero si se trata de un edema levepuede resultar complicado identificarlo. Debidoa la taquipnea del paciente, las radiografas nosuelen realizarse en la fase de mxima inspira-cin y este hecho hace que sea difcil diferenciarla presencia de edema leve de un parnquimapulmonar con una mayor densidad intersticial de-bido a la fase espiratoria o bien a los cambiosasociados a la edad. El edema moderado o gravesuele localizarse a nivel perihiliar y en los cam-pos pulmonares caudo-dorsales. La dilatacin delatrio izquierdo tambin puede evidenciarse a par-tir de la separacin de los bronquios principalesen la proyeccin dorso-ventral (Figuras 1 y 2).

Tambin se puede valorar el tamao de los vasospulmonares para buscar signos de congestin ve-nosa, pero a menudo la diferencia en el tamao

de los vasos es muy sutil. Si se sospecha de ede-ma pulmonar leve, pero no se puede identificarclaramente en la radiografa, se deben adminis-trar diurticos y ver si el paciente mejora.

En los perros donde se produce rotura de cuerdastendinosas la regurgitacin mitral y el edema pul-monar son muy marcados, pero en cambio puedeno existir dilatacin del atrio izquierdo debido aque se trata de una descompensacin cardiacaaguda. Por el contrario, en algunos pacientes con

insuficiencia mitral crnica se puede observar unatrio de gran tamao que es capaz de soportaruna gran cantidad de volumen sin generar au-mento de presin y que no provoca la aparicinde edema pulmonar.

A veces, debido a la conformacin anatmica delpaciente o a la fase respiratoria, resulta compli-cado asegurar con certeza si la silueta cardiacaest dilatada o si es normal. El V.H.S. (del inglsVertebral Heart Score) es un sistema de medicin

muy til ya que no plantea estas limitaciones sub-jetivas. A partir de la radiografa en proyeccinlatero-lateral se debe medir la longitud que existedesde la carina hasta el pex cardiaco, y pos-teriormente la perpendicular a nivel de la venacava caudal desde el borde craneal al caudal de

la silueta cardiaca. Ambas mediciones se debencolocar a nivel de la cuarta vrtebra torcica ycontabilizar el nmero de cuerpos vertebrales quesuman. Se considera que existe cardiomegalia siel V.H.S. es superior a 10.5 cuerpos vertebrales.

Ecocardiografa

La ecocardiografa permite detectar las carac-tersticas de la degeneracin mixomatosa de lavlvula mitral y valorar su evolucin en el tiempo.stas incluyen:

Engrosamiento de las valvas de la vlvulamitral.

Dilatacin de las cavidades del ventrculo yatrio izquierdos.

Hipertrofia de la pared libre y el septo inter-ventricular.

Modificaciones en los parmetros de funcin

sistlica y diastlica.

Rotura de cuerdas tendinosas y prolapso delas valvas.

Derrame pericrdico (muy poco frecuente).

Algunos perros pueden tener una insuficiencia mi-tral fisiolgica de baja velocidad, que ocupa unapequea rea del atrio izquierdo y que ocurre so-lamente durante una breve porcin de la sstole o

la distole. Cuando las lesiones son pequeas sedebe valorar diferentes planos ecocardiogrficos,ya que podemos confundir las zonas de unin delas cuerdas tendinosas con lesiones degenerativasvalvulares.

Las valvas de la vlvula mitral suelen estar engro-sadas y no son capaces de evitar la regurgitacin,ya que no coaptan correctamente (Figura 3). Eco-grficamente no se puede asegurar con total se-guridad que el aspecto degenerado de la vlvula


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cardiorrespiratorio


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CardiorrespiratorioTaller

PLANTEAMIENTO DEL CASO

Resea

Nombre: Mimo

Especie: Felina

Raza: PersaSexo: Macho

Edad: 7 aosPeso: 3,5 kg

Historia clnica

Parlisis aguda del tercio posterior (1)

Exploracin

Alerta. Tarectal 36,8oC. FC 180 lpm. FR 25 rpmCondicin corporal: 2 sobre 5Mucosas normales.

Auscultacin: soplo sistlico (III/VI) en el lado izquierdo.Ausencia de pulso femoral en ambas extremidades.

Extremidades posteriores fras y doloridas. Contractura de los msculos gastrocnemios. Ausencia de pro-

piocepcin y reejos espinales.

Imgenes

ECG: Ver Figura 2

Radiografa torcica: Ver Figura 3Ecocardiografa: Ver Figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9



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Figura 1

Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6


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Figura 7 Figura 8

Figura 9


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Resea

Nombre: Trus

Especie: Canina

Raza: CanicheSexo: Macho no castrado.

Edad: 9 aosPeso: 7 kg

Historia clnica

Tos crnica desde hace 3 meses que empeora en estados de nerviosismo. Desde hace una semana est ms

aptico, tose mucho ms y ha tenido un par de sncopes.

ExploracinDisnea, taquipnea y respiracin en posicin ortopneica. Soplo sistlico de grado V/VI de mayor intensidaden el foco de proyeccin de la vlvula mitral. Crepitaciones pulmonares. Temperatura corporal 38.5 oC.

Imgenes

Identicar las alteraciones radiogrcas e indicar cul es el diagnostico diferencial (Figuras 1 y 2).

Valorar los hallazgos ecocardiogrcos de las siguientes imgenes y plantear un diagnstico diferencial

(Figuras 3-9).



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Figura 1

Figura 2Figura 3

Figura 4 Figura 5


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Figura 6 Figura 7

Figura 8 Figura 9


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Resea

Nombre: Sultn

Especie: Canina

Raza: MastnEdad: 8 aos

Sexo: MachoPeso: 42 kg

Historia clnica

Desde hace 1 mes tiene menos apetito. En las ltimas 24 horas no come nada.

Hace 1 semana distensin abdominal. (Figura 1)

ExploracinAlerta. Tarectal 38,1oC. FC 190 lpm. FR 40 rpm.Condicin corporal: 2 sobre 5.

Mucosas normales.Auscultacin: ritmo cardaco irregular (taquiarritmia marcada). Sonidos pulmonares apagados, taquipnea.

Pulso dbil, dcits pulstiles.

Distensin abdominal generalizada.

Imgenes

ECG: Ver Figura 2

Radiografa torcica: Ver Figura 3Ecocardiografa: Ver Figuras 4 y 5


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Figura 1

Figura 2

Figura 3


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Figura 4 Figura 5

Figura 6

Figura 7


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Resea

Nombre: Blaky

Especie: Canina

Raza: CruceEdad: 13 meses

Sexo: MachoPeso: 8 kg

Historia clnica

Sncopes frecuentes desde hace 2 meses. Intolerancia al ejercicio.

Exploracin

Alerta. Tarectal 38,5oC. FC 130 lpm. FR 30 rpm.Condicin corporal: 3 sobre 5.Mucosas normales.

Auscultacin: ritmo cardaco regular. Aumento (desdoblamiento) del 2o tono cardaco. Soplo sistlico gra-do II/VI con punto de mxima intensidad en hemitrax derecho. Sonidos pulmonares normales.

Disnea leve-moderada.

Pulso femoral normal.Clnica Laboratorial: Bioqumica sangunea y hematologa normal (Hct: 47,7%; WBC 14,64x 103/l). Test de

laria negativo.

ImgenesECG: Ver Figura 1Radiografa torcica: Ver Figuras 2 y 3

Ecocardiografa: Ver Figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9


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Figura 1

Figura 2

Figura 3


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Figura 4 Figura 5

Figura 6 Figura 7

Figura 8 Figura 9


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Resea

Nombre: CALP

Especie: Canina

Raza: YorkshireSexo: hembra no castrada

Edad: 8 aos

Historia clnica

Tos crnica en momentos de excitacin o nerviosismo que ha empeorado mucho desde hace un par dedas. Letargia, anorexia, taquipnea e intolerancia al ejercicio.

Exploracin

Mucosas rosadas. Temperatura 37.8oC. Auscultacin cardiaca con sonidos atenuados. No se detecta soplo.Taquicardia. Pulso femoral dbil y de intensidad variable.

Imgenes

Identicar las alteraciones radiogrcas e indicar cul es el diagnostico diferencial (Figuras 1 y 2).

Identicar las alteraciones ecocardiogrcas que puedan justicar el cuadro clnico de este paciente

(Figura 3).


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Figura 1

Figura 2Figura 3


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Resea

Nombre: Trol

Especie: Felina

Raza: Comn europeoSexo: Macho no castrado

Edad: 4 aos

Historia clnica

Tos crnica desde hace 4 meses que ha empeorado en los ltimos cuatro das. Anorexia, apata y prdida depeso progresiva desde hace casi un mes.

Exploracin

Distrs respiratorio evidente con taquipnea, disnea espiratoria y posicin ortopneica. Mucosas moderada-mente cianticas. Tras estabilizar al paciente, se observa que la temperatura corporal es de 38oC y no seaprecian alteraciones en la auscultacin cardiaca y pulmonar.

Imgenes

Gato con disnea en posicin ortopneica (Figura 1).

Identicar las alteraciones radiogrcas que se observan en las proyecciones LL (Figura 2) y DV (Figura 3).


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Figura 1

Figura 2


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Figura 3


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CASO DE AUTOFORMACIN AVANZADA 7


Resea

Nombre: Trapy

Especie: CaninaRaza: Chihuahua

Sexo: Macho no castrado

Edad: 1 aoPeso: 3,8 Kg

Historia clnica

Ha sido identicado un soplo por el veterinario referente durante una visita de rutina.

Exploracin

Soplo holosistlico de 4/6 a nivel del 3-4 espacio intercostal del hemitorax izquierdo.El electrocardiograma y la radiografa del trax ha resultado ser normal.

Imgenes

Ecocardiografa


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Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5


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CASO DE AUTOFORMACIN AVANZADA 8


Resea

Nombre: ROCKEspecie: Canina

Raza: Jack Russell TerrierSexo: Macho no castrado

Edad: 12 aos

Historia clnica

Desde hace 6 meses presenta un cuadro de tos con taquipnea y estridores larngeos. En su veterinario dereferencia le dieron cortisona y mejor parcialmente. Los sntomas clnicos son ms evidentes cuando se

pone nervioso

Exploracin

En la exploracin fsica se observa una marcada disnea inspiratoria con mucosas cianticas. Temperatura38.5oC. Auscultacin cardiaca normal. No se detecta soplo

Imgenes

Identicar las posibles alteraciones radiogrcas e indicar cul es el diagnostico diferencial a partir de la

historia clnica (Figuras 1-3).


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Figura 1

Figura 2


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Figura 3


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sea debido a la presencia de una degeneracinmixomatosa, ya que es prcticamente imposiblediferenciar dicha imagen de la lesin que provo-cara la presencia de una endocarditis mitral y porese motivo es fundamental valorar el caso clnicoen global analizando la resea del paciente, la

historia clnica, etc.El prolapso de la vlvula mitral secundario a larotura de cuerdas tendinosas se identifica cuan-do una o ambas valvas invaden el atrio izquierdodurante la sstole ventricular (Figura 4). Tambinse puede observar un movimiento catico de lasvalvas tanto en sstole como en distole. Se pue-de tomar como referencia la lnea imaginaria queune los puntos de insercin de ambas valvas paraestablecer los lmites y confirmar la presencia delprolapso. Aplicando el Doppler color sobre lavlvula se observa una insuficiencia mitral gravesin dilatacin del atrio o ventrculo izquierdos conun jet regurgitante que suele ser excntrico.

La insuficiencia mitral crnica en los casos msgraves suele asociarse a una dilatacin por so-brecarga de volumen de las cavidades del ladoizquierdo. El grado de dilatacin atrial se correla-ciona con el grado de fallo cardiaco. La relacinexistente entre el tamao del atrio y el de la aor-ta (ratio AI:AO) tambin se utiliza para valorar el

grado de dilatacin atrial. De todos modos no esun dato exento de limitaciones ya que a medidaque incrementa la fraccin regurgitante tambinse reduce levemente el dimetro de la aorta. Seconsidera normal una ratio AI:AO de 1.5-1.7.Cuando existe insuficiencia valvular la ratio sueleser superior a 2.0 (Figura 5).

Debido a la sobrecarga de volumen del ventrcu-lo izquierdo, en ausencia de fallo miocrdico, lospacientes con insuficiencia mitral suelen presen-

tar movimiento del septo interventricular y de lapared libre aumentados de modo que la fraccinde acortamiento se sita en valores superiores alnormal y por lo tanto no se correlaciona directa-mente con el grado de fallo cardiaco congestivo.El hecho de que el ventrculo izquierdo presenteun movimiento hipercintico no implica que lacontractilidad sea mayor de lo normal; simple-mente sugiere que las condiciones hemodinmi-cas de llenado ventricular estn alteradas debidoa la presencia de insuficiencia mitral (Figura 6). El

aumento en el tamao de la cavidad ventricularjunto a un grosor normal de paredes indica quese trata de una hipertrofia excntrica por sobre-carga de volumen.

En perros de raza grande la fraccin de acorta-

miento suele ser del 25-40%. En los casos don-de es inferior a lo normal a menudo se tiendea diagnosticar una cardiomiopata dilatada. Paraconsiderar la posibilidad de que se trate realmen-te de una cardiomiopata dilatada la fraccin deacortamiento debe ser menor del 15%. El diag-nstico no puede realizarse nicamente con unsolo dato. Adems hay que tener en cuenta queen los casos de degeneracin mixomatosa mitralen perros grandes, suele haber movimiento nor-mal o hiperdinmico de la pared septal junto auna reduccin del movimiento de la pared libre.

Cuando aparece el fallo miocrdico se modifi-can los parmetros de funcin sistlica. Uno delos parmetros ms tiles es el E.S.V.I. (del inglsEnd Systolic Volume Index). Se calcula dividiendoel volumen telesistlico del ventrculo izquierdoentre el ndice de superficie corporal. En perrosnormales debe ser menor de 30 ml/m2, en fallomiocrdico leve entre 34-70 ml/m2, en fallo mo-derado entre 70-100 ml/m2, y en fallo miocrdi-co grave superior a 100 ml/m2.

La ecocardiografa mediante Doppler color permi-te valorar de forma semicuantitativa la superficieque ocupa el jet de regurgitacin mitral. Si es me-nor del 20% del tamao total del atrio izquierdose considera una insuficiencia mitral leve, entre20% y 50% moderada, y superior al 50% grave(Figura 7). La presin arterial sistmica afecta ala velocidad del jet de color, as como al reaque ocupa dentro del atrio. Frecuencias cardia-cas elevadas tienden a subestimar el grado de re-

gurgitacin mitral. Si el jet regurgitante se orientahacia la pared del atrio, la turbulencia no ser tanevidente y tambin se puede infravalorar el gradode insuficiencia (efecto Coanda) (Figura 8).

Mediante Doppler espectral se cuantifica la velo-cidad de regurgitacin y el gradiente de presin.La velocidad del flujo regurgitante suele estarentre 5 y 6 metros por segundo (Figura 9). Losincrementos en la postcarga hacen que la veloci-dad del flujo regurgitante se incremente, mientras


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que la hipotensin sistmica o un incremento muymarcado de la presin atrial la disminuyen. La so-brecarga de volumen que se genera en el ventr-culo izquierdo incrementa la presin telediastlicaventricular y sta se transmite al atrio izquierdo yde all al lecho capilar pulmonar; cuando alcanza

los 30 mmHg se forma edema pulmonar por ex-travasacin a nivel de los capilares.

BIBLIOGRAFA

Abbott JA. Degenerative Valvular Disease. En:Abbott JA. Small Animal Cardiology Secrets. Han-ley & Belfus, 2000; 212-223.

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Kittleson MD. Degeneracin mixomatosa de lasvlvulas auriculoventriculares. En: Kittleson MD,Kienle RD. Medicina cardiovascular de pequeosanimales. Multimedica, 2000; 297-318.


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INTRODUCCIN

La cardiomiopata dilatada (CMD) es una enfer-medad en la que se desarrolla un fallo miocrdi-co de origen desconocido que provoca una dis-minucin de la capacidad contrctil del corazn.Como consecuencia de esta alteracin se produ-ce una sobrecarga de volumen que desarrollaruna hipertrofia excntrica, de ah el trmino di-latada.Por definicin la etiologa de la CMD es descono-cida. Lo ms probable es que sean mltiples lascausas que pueden dar lugar a esta enfermedad.De hecho se han propuesto y en algn caso iden-tificado alguna de ellas, entre las que destacanel dficit de taurina (Cocker Spaniel Americano),dficit de carnitina, factores genticos y alteracio-nes inmunomediadas.En cualquier caso y con independencia de cualsea la causa o causas desencadenantes, se hanpropuesto una serie de alteraciones patolgicasque podran estar relacionadas con la patogeniade la CMD. As se han identificado ciertas disfun-ciones que pueden causar una reduccin en lacontraccin de los sarcmeros, aunque tambin

han sido observadas ciertas anomalas en las pro-tenas citoesquelticas del miocardio que podranreducir la funcionalidad miocrdica.Desde el punto de vista lesional el hallazgo ma-croscpico ms llamativo en una CMD avanzadaes la marcada dilatacin de las cuatro cmarasque generalmente afecta ms al corazn izquier-do que al derecho.Los hallazgos histolgicos muestran ms signos dehipertrofia que de destruccin tisular. No obstante,

es frecuente encontrar ciertos indicios histolgicosinespecficos y poco aparentes de la enfermedad

miocrdica como miocitolisis, fragmentacin delas miofibrillas, mitocondrias anormales y vacuo-lizacin. En ocasiones, sobre todo en Dberman yBxer, se pueden encontrar regiones de fibrosis yremplazamiento graso, localizndose las lesionesms graves en los msculos papilares del ventr-culo izquierdo.

EPIDEMIOLOGA

La CMD es la segunda enfermedad cardiovascu-

lar adquirida ms comn en el perro, despus dela degeneracin valvular crnica. El 90% de losdiagnsticos de CMD se realizan en razas puras;afectando predominantemente a razas grandes ogigantes, entre las cuales destacan el Dberman,Bxer, Gran Dans, San Bernardo y otras simila-res. Los Cocker Spaniel son una excepcin dentrode las razas pequeas, ya que se encuentran tam-bin entre los grupos de mayor prevalencia de laenfermedad.Aunque la CMD aparece en perros de todas las

edades, el riesgo de padecerla se incrementa conla edad, con una mayor incidencia entre los 4 ylos 10 aos. La enfermedad afecta ms a perrosmachos que a hembras.

FISIOPATOLOGA

La CMD se caracteriza por la prdida progresi-va de la contractilidad miocrdica que comienzasiendo ligera y puede evolucionar a lo largo de

CARDIOMIOPATA DILATADA CANINA


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meses, e incluso aos, a una severa depresinde la capacidad contrctil. La disminucin de lacapacidad contrctil provoca la cada progresivadel gasto cardaco y por lo tanto la activacin delos mecanismos compensatorios neurohormona-les (simptico, renina-angiotensina, ADH), que

incrementarn la retencin de sodio y agua paraaumentar el volumen circulante y compensar lacada del gasto mediante la hipertrofia excntrica(dilatacin) del corazn, lo cual se logra mientrasla enfermedad sea leve o moderada.A medida que la insuficiencia miocrdica pro-gresa el gasto cardaco contina disminuyendo,estimulando la retencin de ms sodio y agua,pero a pesar del incremento del volumen sangu-neo circulante las cmaras ventriculares no pue-den agrandarse ms, de modo que comienzan aelevarse las presiones de llenado del ventrculoizquierdo. Esta elevacin de presin se transmiteretrgradamente hacia el atrio, las venas y capi-lares produciendo congestin y edema pulmonar(fallo cardaco congestivo).Si el corazn derecho est tambin severamenteinvolucrado se elevarn las presiones diastlicasdel ventrculo derecho, lo cual, generalmente,producir ascitis en el perro.En esta etapa avanzada de la enfermedad el gas-to cardaco acaba cayendo a pesar de los meca-nismos compensatorios provocando un descenso

de la perfusin tisular (fallo cardaco de bajo gas-to o antergrado).En las fases finales de la enfermedad el gasto car-daco puede descender hasta el punto que, inclu-so con una marcada elevacin de la resistenciavascular perifrica, la presin sangunea arterialdisminuya hasta niveles clnicamente significativos(shock cardiognico).

SIGNOS CLNICOS

La evolucin del fallo miocrdico en la CMD eslenta y progresiva, pero los sntomas clnicos nosuelen hacerse evidentes hasta que la enfermedadest avanzada y el animal padece ya un fallo mio-crdico severo y est en insuficiencia cardiaca.Generalmente estos perros no han manifestadosignos previos de la enfermedad, muchos inclu-so se presentan con un cuadro agudo que hacesospechar al dueo de un traumatismo o intoxi-cacin.

Predominan los signos respiratorios secundariosa edema pulmonar e incluyen taquipnea, disneay tos ligera. Algunos pacientes pueden tambin exhibir sig-nos de fallo cardaco derecho como ascitis, locual es ms frecuente en razas gigantes (Gran

Dans, Mastn, San Bernardo.....). Otros casos llegan a presentar derrame pleural,generalmente como resultado de la combinacinde la insuficiencia derecha e izquierda. En situaciones avanzadas tambin puede haberprdida de peso, que en ocasiones llega a serimportante. Algunos perros se presentan, adems, con evi-dencias de mala perfusin: extremidades y orejasfras, debilidad y a veces incluso hipotermia. Estossignos clnicos de mala perfusin se desarrollancon ms facilidad en pacientes que por su estadono pueden beber y se deshidratan. A veces el paciente presenta una historia anteriorde sncopes o episodios de debilidad. Estos signosson ms comunes en Bxer y Dberman, ya queestas razas sufren con ms frecuencia arritmiasventriculares.

EXPLORACIN FSICA

Los perros con CMD incipiente no suelen mani-

festar ningn signo a la exploracin, salvo la aus-cultacin ocasional de alguna extrasstole ventri-cular.Cuando los pacientes se presentan con una CMDsevera se pueden encontrar numerosas anoma-las durante el examen fsico. Los signos ms evi-dentes son los referentes a la insuficiencia cardia-ca congestiva izquierda, aunque a veces tambinderecha.El edema pulmonar produce taquipnea y disnea.En el curso de la exploracin se puede perci-bir alguna tos ligera que puede ser exacerbadapor palpacin traqueal. La auscultacin de lospulmones generalmente revela un sonido bron-covesicular incrementado como resultado de lahiperpnea. Cuando el edema es severo se perci-birn crepitaciones pulmonares. Si hay derramepleural severo los sonidos respiratorios puedenestar atenuados.En perros con fallo cardaco derecho general-mente aparece ascitis. Tambin pueden presentardistensin de las yugulares.


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La auscultacin del corazn a menudo revela unsuave soplo sistlico, un sonido de galope o unaarritmia:El soplo sistlico no suele superar el grado 3 y ge-neralmente est provocado por la regurgitacinde la mitral, una complicacin frecuente en pe-

rros afectados con CMD. Generalmente se pro-duce debido a dos alteraciones fundamentales:a medida que la cmara ventricular se agrandael anillo atrioventricular se dilata y los msculospapilares se desplazan lateral y apicalmente.Todo esto hace que las hojas valvulares se cierrenincompletamente durante la sstole provocandouna insuficiencia funcional de la mitral. Este tipode regurgitacin suele ser ligera de modo quesu contribucin al fallo cardaco es mnima en lamayora de los casos.El sonido de galope es generalmente un S3 quese percibe mejor en perros que todava conser-van el ritmo sinusal y en cualquier caso suele sermuy sutil.La arritmia ms frecuente en perros de razas gi-gantes que padecen CMD es la fibrilacin atrialy generalmente se acompaa de una frecuenciacardiaca muy elevada.Las arritmias ventriculares son ms comunes enDberman y Bxer. Estas van desde latidos prema-turos aislados a rfagas de rpidas taquicardiasventriculares e incluso taquicardias sostenidas.

Este tipo de arritmias son posiblemente responsa-bles de los casos de sncopes y muerte sbita quesufren muchos perros con CMD.El pulso femoral puede ser normal o estar seve-ramente debilitado. En perros con arritmias sonfrecuentes los dficits de pulsos y la alternancia enla fuerza de los mismos.

ELECTROCARDIOGRAFA

El registro electrocardiogrfico suele mostrar on-das R aumentadas en altura en las derivacionesII y Av. y prolongacin de los complejos QRS yondas P, pero estas anomalas no son especficasy rara vez contribuyen al diagnstico de la CMD,de hecho son comunes a cualquier alteracin quecurse con agrandamiento cardaco. Por ello, laprincipal utilidad del electrocardiograma en estaenfermedad es la identificacin del tipo de arrit-mias que estn presentes.La fibrilacin atrial se encuentra aproximadamen-te en el 75% de los perros de razas gigantes con

CMD avanzada.En los Dberman y Bxer son ms frecuentes lastaquiarritmias ventriculares. En el electrocardio-grama se pueden observar desde despolarizacio-nes ventriculares unifocales prematuras hasta loscasos ms graves de taquicardias ventriculares

rpidas y sostenidas. El nmero de extrasstolesy su complejidad se incrementa a medida que laenfermedad progresa. Los Dberman y Bxer contaquiarritmias ventriculares tienen elevado riesgode muerte sbita.

RADIOGRAFA TORCICA

Uno de los signos radiogrficos dominantes enperros con CMD es la cardiomegalia que varasegn la severidad de la enfermedad y en algngrado, en funcin de la raza implicada.

Las razas gigantes y los Cocker Spaniel general-mente presentan una cardiomegalia importante.Por su parte los Dberman y Bxer pueden mos-trar una silueta cardiaca aparentemente normalo moderadamente agrandada. Esto puede serachacable a la conformacin torcica de estasrazas y posiblemente porque no tienen un agran-damiento cardaco derecho tan amplio como lasotras.La radiografa torcica es til tambin para ob-servar evidencias de la insuficiencia cardiaca: pe-

rros con insuficiencia cardiaca izquierda muestranedema pulmonar que vara de ligero a severo ytambin se puede apreciar agrandamiento de lasvenas pulmonares. Los perros con insuficienciaizquierda y derecha pueden desarrollar derramepleural.

ECOCARDIOGRAFA

La ecocardiografa es la prueba diagnstica deeleccin para la CMD. Cuando hay una severaCMD en el ecocardiograma bidimensional las

cmaras ventricular y atrial izquierdas aparecenaumentadas de tamao. El corazn derecho tam-bin puede estar agrandado.La fraccin de acortamiento es el mtodo ms tildesde el punto de vista clnico para valorar la fun-cin ventricular izquierda pues no vara con losdiferentes tamaos de los perros. De esta manerase ha establecido la siguiente clasificacin a efec-tos clnicos: una fraccin de acortamiento entre el20 y 25% se considera evidencia de enfermedadleve, entre el 15 y el 20% moderada y menos del


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15% se considera enfermedad severa.La distancia existente entre el septo ventricular y laapertura inicial mxima de la vlvula mitral (EPSS)es un buen indicador de la funcionalidad globaldel ventrculo izquierdo. La EPSS canina normales igual o inferior a 6 mm. Un incremento en los

valores de EPSS es indicativo de disfuncin sist-lica.Otros parmetros tiles en el diagnstico ecocar-diogrfico de la CMD son:- El volumen sistlico final indexado (ESVI): EDV(ml)/BSA(m2), que debe estar por debajo de 30ml/m2. Se considera un buen ndice de insuficien-cia cardiaca cuando el ESVI supera los 80 ml/m2.- La fraccin de eyeccin y el rea de acortamien-to debe estar en condiciones normales por enci-ma del 45-50%.- En Dberman los dimetros ventriculares tele-diastlicos (LVIDd) y telesistlicos (LVIDs) son bue-nos predictores para la deteccin de CMD ocultacuando supera los 49 y 4

medicina cardiorrespiratoria taller

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