MEDICINA BASADA

EN LA EVIDENCIAProf.Dr. Juan Ricardo Cortés

Clínica Médica I.HSR.31/3/2014

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es:

"el uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el diagnostico,terapeutica, pronostico,etc “Sackett- 1996

•Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que publican cerca de 2 millones de artículos al año!.

•Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año!

•Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica.

•No se dispone del tiempo ni de la capacidad para decir que parte de la información nueva es válida,y corecta .

Entonces ¿cómo actualizarse?

Los Peligros de la MBELos Peligros de la MBE

La medicina no puede condensarse en La medicina no puede condensarse en un manual de recetas.un manual de recetas.

Existe riesgo de limitar la libertad médica Existe riesgo de limitar la libertad médica en la medida en que solo se admitan en la medida en que solo se admitan conductas basadas en estadísticas.conductas basadas en estadísticas.

Puede llegar a ser cuestionable si las Puede llegar a ser cuestionable si las autoridades sanitarias o de sistemas de autoridades sanitarias o de sistemas de cobertura deciden hacer propias algunas cobertura deciden hacer propias algunas de las afirmaciones de la MBEde las afirmaciones de la MBE

La MBE es en esencia un proceso que Integra la pericia o maestría clínica con la mejor evidencia y las  expectativas del paciente.El médico usa la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y se complementan.

La adopción de una conducta médica se basa en:1.Criterio de autoridad (colega de mayor experiencia)2.Criterio fisiopatológico3.Criterio empírico (basado en la experiencia)4.Criterio basado en ensayos clínicos

Maestría o pericia clínica individual:

El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica.

» Se refleja en el uso del método científico, agrupar signos y síntomas, diagnostico presuntivo, diferenciales

» Usar métodos complementarios, llegar al diagnostico definitivo, establecer pronostico y tratamiento.

Mejor evidencia clínica disponible:

» Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procede de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

RevistaNo de artículos con resumen

No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica

No(%) de artículos seleccionados para el

ACPJC

New Engl J Med 254 43 (16.9%) 31 (13.4%)

JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%)

Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%)

Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%)

BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%)

Sackett, 1997

“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO”

¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997)•Es sorprendente como con tan poca lectura un médico pueda ejercer la medicina,pero no es sorprendente cuan mal lo puede hacer (Sir William Osler)

La MBE permite 1) mantenerse actualizado 2) mejorar la calidad del cuidado médico 3) Utilización racional de recursos 4) Auditar los servicios de salud 5)↓ la incertidumbre ante una decisión 6) Mejorar los hábitos de lectura 7) Fortalecer los puentes entre la investigación, educación médica y práctica clínica 8) Mejorar las habilidades en informática 9)↓la mala praxis

FORTALEZA DE LA EVIDENCIAFORTALEZA DE LA EVIDENCIA

Desde la evidencia fuerte a la débilDesde la evidencia fuerte a la débil

1) Meta-análisis 1) Meta-análisis 2) Ensayo clínico controlado 2) Ensayo clínico controlado aleatorio 3) Ensayo clínico no aleatorio 3) Ensayo clínico no aleatorio 4) Estudio de aleatorio 4) Estudio de cohortes prospectivos 5) cohortes prospectivos 5) Estudios de casos y controles Estudios de casos y controles

FORTALEZA DE LA FORTALEZA DE LA EVIDENCIAEVIDENCIA

6)Estudios de cohortes retrospectivos6)Estudios de cohortes retrospectivos

7)Estudios de prevalencia7)Estudios de prevalencia

8) Estudios de recolección de casos 8) Estudios de recolección de casos 9) Reporte de casos 9) Reporte de casos

BASES PARA TOMAR UNA DECISIÓNBASES PARA TOMAR UNA DECISIÓN

MBU (Medicina basada en la MBU (Medicina basada en la Universidad)Universidad)

MBO (Medicina basada en la opinión)MBO (Medicina basada en la opinión)

MBN (Medicina basada en la MBN (Medicina basada en la narrativa)narrativa)

MBC (Medicina basada en las MBC (Medicina basada en las conferencias) conferencias)

BASES PARA TOMAR UNA DECISIONBASES PARA TOMAR UNA DECISION

MBI (Medicina basada en la indigencia)MBI (Medicina basada en la indigencia)

MBJ (Medicina basada en la MBJ (Medicina basada en la jurisprudencia)jurisprudencia)

MBF (Medicina basada en la Fé )MBF (Medicina basada en la Fé )

MBE nace de la lógica cientifica,supera MBE nace de la lógica cientifica,supera conceptos fisiopatológicos y se conceptos fisiopatológicos y se sustenta en evidencia sustenta en evidencia epidemiológica,es la fuerza de la epidemiológica,es la fuerza de la evidencia estadísticaevidencia estadística

DEFINICION DE MBE DEFINICION DE MBE 

Es una metodología de trabajo que Es una metodología de trabajo que permite a los profesionales permite a los profesionales sanitarios independientemente del sanitarios independientemente del ámbito en que se desempeñan,y del ámbito en que se desempeñan,y del pais donde residan,mantenerse pais donde residan,mantenerse actualizados a partir de la actualizados a partir de la identificación y lectura critica de la identificación y lectura critica de la mejor investigación clínica realizada mejor investigación clínica realizada en pacientesen pacientes

Guias de práctica clínica

Son realizadas con notable rigurosidad metodológica basadas en MBE y es un arma que puede utilizar el médico.Hay un documento AGREE (Appraisal of Guideleness for Research and Evaluation) que consta de 6 capitulos,subdividido en 23 items que analiza y califica todos los aspectos estructurales de una guía clínica.1)ALCANCES Y OBJETIVOS :a)Los objetivos generales de la guía están especificamente descriptos b)Los aspectos clínicos están considerados c)Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están identificados

2)PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOSa) El grupo que desarrolla la guía están especificamente descriptos e incluye profesionales relevantesb) Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferenciasc) Los usuarios diana de la guía están claramente definidos?d) La guía ha sido probada entre los usuarios diana

Guías de práctica clínica

3) RIGOR DE LA ELABORACIONa)Se han utilizado metodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia cientifica?b)Los criterios para seleccionar la evidencia cientifica se describen con claridad?c)Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descriptosd)Se han considerado los beneficios para la salud,los efectos secundarios y los riesgose)Hay una relación entre las recomendaciones y las evidencias en las que se basan?f)La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación?g)Se incluye un procedimiento para actualizar la guía?

Guías de práctica clínica

4)CLARIDAD Y PRESENTACIONa) Las recomendaciones son especificas y no son ambiguas?b) Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad se presentan claramentec)Las recomendaciones claves son facilmente identificables?d)La guía está apoyada con herramientas para su aplicación?

Guías de práctica clínica

5) APLICABILIDADa)Se han descripto las barreras potenciales para aplicar las recomendacionesb)Han sido considerado los costos potenciales para la aplicación de las recomendacionesc)La guía ofrece criterios claves con el fin de realizar la monitorización o auditoría?

6)INDEPENDENCIA EDITORIALa)La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora?b)Se han incluido los conflictos de interes de los miembros

Guías de práctica clínica

El AGREE da una puntuación final para cada item

ALCANCE Y OBJETIVOS (items 1-3)……………………….90%PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS( items 4-7)…95%RIGOR EN LA ELABORACION (items 8-14)…………….95%CLARIDAD Y PRESENTACION(items 15 -18)…………..90%APLICABILIDAD(items 19-21)……………………………….90%INDEPENDENCIA EDITORIAL(items 22-23)…………….90%

La guía está recomendada con modificaciones

Guías de práctica clínica

Estudio de FraminghamEstudio de FraminghamSuma de factores de riesgo

TabacoX 1.4

HTAX 3

ColesterolX 4 X 9

X 16

X 6 X 4.5

INTERHEART15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis multivariado)

INTERHEART15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis multivariado)

OR RA

Dislipidemia 3.25 49%

Tabaquismo 2.87 35%

Factores psicosociales 2.70 32%

Diabetes 2.37 10%

Hipertensión 1.91 18%

Indice cintura/cadera 1.62 20%

Alcohol 0.90 7%

Actividad física 0.86 12%

Frutas y vegetales 0.70 13%

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

Dímero D:Dímero D: EJEMPLOSEJEMPLOS

Se basa en la demostración de trombosis Se basa en la demostración de trombosis por medio de métodos bioquímicos por medio de métodos bioquímicos (ELISA-Latex) (ELISA-Latex)

Tiene una elevada sensibilidad 98%, pero Tiene una elevada sensibilidad 98%, pero su especificidad es <50%su especificidad es <50%

Esto implica que tiene un alto valor Esto implica que tiene un alto valor predictivo negativopredictivo negativo

Solo es útil para descartar TEP el método Solo es útil para descartar TEP el método por ELISApor ELISA

Más bajo mejor: Relación entre Más bajo mejor: Relación entre C_LDL y eventos C_LDL y eventos cardiovascularescardiovasculares

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl

ASCOT - Pl

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

Even

t ra

te (

%)

6

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapyPl – PlaceboPra – pravastatinAtv - atorvastatin

200(5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10

TNT – Atv80

La MBE se compone de 5 pasos

1. Formulación de una pregunta clínica a partir de una duda de la práctica diaria.

2. Búsqueda bibliográfica para responderla3. Evaluar críticamente la evidencia. Validez

metodológica (proximidad a la verdad) y de relevancia clínica (util para la práctica clínica)

4. Extraer el mensaje clínico y aplicarlo al paciente5. Evaluar la efectividad del médico para llevar a

cabo los 4 pasos anteriores

Mortalidad relacionada con diabetes ↓ 32 %

Accidente cerebrovascular ↓ 44 %

Enfermedad microvascular ↓ 37 %

Insuficiencia cardiaca ↓ 56 %

Progresión retinopatía ↓ 34 %

Deterioro de la visión ↓ 47 %

1148 pacientes con diabetes tipo II con estricto control de su presión arterial (144 / 82 mmHg) obtuvieron una reducción de riesgo

(UKPDS) UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY BMJ 1998; 317: 703 – 713.

2. Buscar la mejor evidencia para responder nuestra pregunta

Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: • Publicaciones secundarias • Revisiones sistemáticas• Protocolos basados en la evidencia publicados por otrosLos resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son útiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones Secundarias

El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias.

Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia científica y sentido clínico.Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicaciónA este resumen, se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores.Es decir, que nos ofrecen la mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario).

Revisiones sistemáticas

Se trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad. Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis).Estas publicaciones, cuando son realizadas prolijamente, constituyen la guía más exacta y más autorizada sobre un tema específico.Uno de los más prestigiosos es la Colaboración Cochrane y el UpToDate

Las mejores fuentes de evidencia

•ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta•http: ⁄⁄ www.acpjc.org

•La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación electrónica que se obtiene mediante subscripción. http: ⁄⁄ www.cochrane.org

•MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de los artículos http: ⁄⁄ www.pubmed.org

•UpToDate: www.UpToDate.com

Biblioteca CochraneBiblioteca Cochrane

Es una publicación electrónica que se Es una publicación electrónica que se actualiza cada 3 meses.actualiza cada 3 meses.

Se distribuye mediante suscripción Se distribuye mediante suscripción anual en CD o a través de Internet.anual en CD o a través de Internet.

Es una colección de bases de datos Es una colección de bases de datos sobre ensayos clínicos controlados en sobre ensayos clínicos controlados en Medicina y otras áreas de la salud.Medicina y otras áreas de la salud.

UpToDateUpToDate Diseñado según los principios de la MBE para Diseñado según los principios de la MBE para

responder preguntas clínicas con revisiones responder preguntas clínicas con revisiones temáticas de 3000 médicos expertos en su materia.temáticas de 3000 médicos expertos en su materia.

Las evidencias publicadas se resumen y actualizan Las evidencias publicadas se resumen y actualizan cada 4 meses.cada 4 meses.

Los datos derivan de un consenso de revisión de Los datos derivan de un consenso de revisión de 270 revistas, y de recursos incluidos en Cochrane 270 revistas, y de recursos incluidos en Cochrane Data Base, Clinical Evidence y Guías de Consenso.Data Base, Clinical Evidence y Guías de Consenso.

Requiere suscripción con costo,con clave de ingresoRequiere suscripción con costo,con clave de ingreso www.UpToDate.comwww.UpToDate.com

EVICARDIOEVICARDIO

Consiste en una base de datos de Consiste en una base de datos de acceso fácil que contienen los acceso fácil que contienen los ensayos clínicos randomizados que ensayos clínicos randomizados que fundamentan las conductas fundamentan las conductas terapéuticas en cardiología.terapéuticas en cardiología.

www.gedic.com.ar www.evicardio.com.ar

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnoses un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica.

1. Identifique el problema clínico, 2. Conviértalo en una pregunta contestable,3. Seleccione la fuente de  búsqueda,4. Diseñe la estrategia de  búsqueda,5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente .

MBE – Clasificación de la solidez de la MBE – Clasificación de la solidez de la evidenciaevidenciaAnn Intern Med 1997;126:556-560Ann Intern Med 1997;126:556-560

A: datos de estudios clínicos A: datos de estudios clínicos randomizados grandes.randomizados grandes.

B: Apoyada por estudios clínicos B: Apoyada por estudios clínicos bien diseñados.bien diseñados.

C: Apoyada por pequeños reportes C: Apoyada por pequeños reportes observacionalesobservacionales

D: Apoyada por consenso y normas D: Apoyada por consenso y normas de aplicación práctica empíricade aplicación práctica empírica

Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño RecomendaRecomenda

c.c.Nivel de evidenciaNivel de evidencia Estudios sobre los que se basaEstudios sobre los que se basa

AA

NivelNivel

111a1a Rev.Sist. C/homogeneización de estudios Rev.Sist. C/homogeneización de estudios

aleatorios controlados de alta calidadaleatorios controlados de alta calidad

1b1b Estudio controlado individual c/I.C. estrechoEstudio controlado individual c/I.C. estrecho

1c1c Estudio “todo o nada”Estudio “todo o nada”

BB Nivel Nivel 22

2a2a Rev.Sist. De estudios de cohortesRev.Sist. De estudios de cohortes

2b2b Estudio individual de cohortes, incluido EACEstudio individual de cohortes, incluido EAC

2c2c Investigación de desenlacesInvestigación de desenlaces

Nivel Nivel

333a3a Revisión Sist. De estudios de casos y controlesRevisión Sist. De estudios de casos y controles

3b3b Estudio individual de casos y controlesEstudio individual de casos y controles

CC Nivel Nivel 44

Series de casos o estudios de cohortes o estudios de Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y controles de mala calidadcasos y controles de mala calidad

DD Nivel Nivel

55Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología o “primeros principios”basada en fisiología o “primeros principios”

Estudios sobre Pronóstico

RecomeRecomendaciónndación

Nivel deNivel de evidenciaevidencia

Estudios sobre los que se basaEstudios sobre los que se basa

AA Nivel Nivel

111a1a Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de

inicio o Guías de practica Cl validadas por test-setinicio o Guías de practica Cl validadas por test-set

1b1b Estudio individual de cohortes de “inicio” Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento mayor al 80%c/seguimiento mayor al 80%

1c1c Series de casos “todo o nada”Series de casos “todo o nada”

BB Nivel Nivel

222a2a Rev.Sistemática c/homogeneidad de estudios de Rev.Sistemática c/homogeneidad de estudios de

cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no cohortes retrospectivas o de EAC c/ controles no tratadostratados

2b2b Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada por test-setvalidada por test-set

2c2c Investigación de “desenlaces”Investigación de “desenlaces”

CC Nivel 4Nivel 4 Series de casos y cohortes de mala calidadSeries de casos y cohortes de mala calidad

DD NivelNivel

55Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología o “primeros Principios”basada en fisiología o “primeros Principios”

•Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza?Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 •Sesgo: ¿qué es el error sistemático?Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.•Variables de confusión: Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

EVALUAR LA EVIDENCIA

Metodologia de la Investigación:Elementos Basicos para la investigación Clínica.Rosa Jimenez Paneque.2010

Guía práctica de lectura científica de articulos originales en Ciencias de la Salud. Dr Jacobo Diaz Portillo 2009

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA