un poco ms all del ngulo inferior, haciendo un lazo y ojal del mismo hilo en el ltimo punto, se anuda con el porta-agujas varias veces.Se cortan los hilos siempre de tres a cuatr mm, este tipo de sutura tiene el inconveniente de que sus puntos son solidarios uno con otro y cortan- do un hilo se puede perder toda la sutura.CIERRE DEL MSCULO.Cuando se requiere aproximar se usa una sutura de material absorbible. La ms comn y utilizada es el catgut crmico del cero, los puntos sern simples separados, distanciados uno de otro, dos o ms centmetros solo para su afrontamiento, evitando cerrar mucho la primera lazada de nudo para no estrangular el tejido que abraza, ya que el msculo es muy blando, delicado y friable se puede necrosar, para ello se utiliza aguja curva de punta cnica atraumtica auxilindose con el porta agujas y pinzas de diseccin sin dientes.CIERRE DE APONEUROSIS.La aponeurosis, es un tejido resistente, identificndose por encima del msculo, de color blanquecino debe suturarse con puntos separados simples. En U (colchonero horizontal) o en X la distancia entre cada punto es de 0.5 a 1 cm debe de reconstruirse perfectamente con material no absorbible, que ocasiona el mnimo de reaccin tisular, pero es muy frecuente ver cirujanos que usan material absorbible como Dexon o vicryl con buenos resultados y otros utilizan con xito la seda. El calibre apropiado es del No.1 1-0 con aguja curva cortante, pasando el porte-agujas y el hilo.El punto ms seguro es en X.. Para la sutura de este tejido debe identificarse claramente tomando suficiente grosor, nunca deber incluirse tejido celular subcutneo en el.Es recomendable iniciar el cierre por los ngulos de la incisin e irse por mitades entre cada punto. Una vez terminado el cierre completo en la aponeurosis 'e necesario pasar el dedo por encima de t'\lnea de sutura para asegurarse de no habe\dejado algn orificio o punto flojo, silo hay s debe proceder a dar un punto extra.Es necesario cerciorarse que los ngu1g estn bien suturados, ya que por estos se. puede producir una fstula.Los cabos se cortan de 3 a 5. mm de largo, los nudos deben de quedar por un lado de la incisin y no sobre sta.CIERRE DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO..En el tejido subcutneo, cuando se requiere la sutura como en el caso de tener mayor grosor (en obesos), se sutura con material absorbible, de preferencia catgut simple 2-0, 1 3-0 con puntos separados simples, distanciados uno de otro, dos o ms centmetros, solo para su afrontamiento y evitando apretar demasiado el primer nudo ya que puede desagarrar este tejido por ser muy friable..Se realiza con aguja curva y porta agujas. Muchos cirujanos no suturan este tejido por ser muy laxo y predispuesto a infecciones por reaccin al hilo y a formar espacios muertos.CIERRE DE LA PIEL.En la piel se pueden dar puntos separados simples o de Sarnoff (colchonero vertical), distanciados unos de otros de 0.5 a 1 cm ste ltimo es el ms utilizado en el cierre de la piel de abdomen; en este tejido, el material de sutura recomendable es los no absorbibles que causen una menor reaccin tisular y mejor resultado esttico.De acuerdo con la zona ser el calibre del hilo. En abdomen es bueno un 3-0 el nylor (Dermaln) es el de primera eleccin tambin se pueden usar la seda o el prolene.Los puntos se retiran alternados entre 35 - 7 das en abdomen y de 2-3 - 5 en can segn la evaluacin de la cicatrizacin.En cada punto las hebras debern di cortarse de 1. a 1.5 cm, en piel se pued'CAPTULO. XIII. TIEMPOS FUNDAMENTALES 1E