mediastino

Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

TEMA 24.- CIRUGÍA DEL MEDIASTINO: MASAS. INFECCIONES. SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR. El mediastino es una región anatómica que se encuentra localizado entre los dos pulmones, limitado por delante por el esternón y los cartílagos costales, por detrás por los cuerpos vertebrales de la columna, por debajo el diafragma, y por arriba la línea de separación cuello-tórax. Es una región anatómica importante por:

• La cantidad de sangre que circula (corazón y grandes vasos). • Porque por esta región circula todo el aire que respiramos (traquea y

bronquios principales) • Circula toda la saliva, alimentos y líquidos que ingerimos (esófago). • Circula toda la linfa (grandes conductos linfáticos) • Tiene una gran cantidad de estructuras nerviosas. • Se encuentran los ganglios nerviosos del sistema simpático.

Lo dividimos en tres espacios: anterosuperior, medio y posterior

Antero superior:

• Limitado por delante por el esternón. • Por detrás por el corazón y cayado aórtico. • En él encontramos:

§ El timo. § De forma patológica la glándula tiroides. § De forma patológica las glándulas paratiroides. § Gran cantidad de tejido adiposo. § Ganglios linfáticos.

Medio:

• Situado entre ambos, en él encontramos: § El corazón con el pericardio.


§ El cayado aórtico. § La tráquea y los bronquios principales. § Ganglios linfáticos. § Las venas cavas.

Posterior:

• Limitado por delante por la cara anterior del cuerpo de las vértebras. • Por detrás por la apófisis transversas y el nacimiento de las costillas. • En él encontramos:

§ La aorta descendente. § El esófago. § La cadena nerviosa simpática. § La emergencia de los nervios raquídeos. § El conducto torácico de la linfa.

TUMORES Neurógenos: localizados sobre todo en el mediastino posterior. Son tumores que derivan de los ganglios nerviosos simpáticos y nervios intercostales. Son los tumores más frecuentes del mediastino. Tipos:

a) Neurilemoma o schwanoma: tumor neurogénico más frecuente. Deriva de las células de la vaina de Schwann de los nervios intercostales. Es redondo, pequeño, bien encapsulado y benigno.

b) Neurofibroma: también deriva de los nervios raquídeos. Es un tumor pequeño, poco encapsulado y no tan bien delimitado como el anterior. Se presenta como tumor aislado o formando parte de una enfermedad llamada neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen): es hereditaria, aparecen neurofibromas a nivel de todo el organismo y manchas alargadas de color marrón (café con leche).

c) Neuroblastoma: tumor maligno, deriva de los nervios raquídeos, más frecuente en niños. Tiene como característica que sus células producen ácido vanilmandélico, sustancia que produce hipertensión arterial, cefalea, fiebre, naúseas, vómitos y diarrea.

d) Ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma: son dos tumores que derivan de las células de los ganglios nerviosos simpáticos.


e) Neurosarcoma f) Paraganglioma: como el feocromocitoma (sintetizan adrenalina + nor-

adrenalina. Producen crisis bruscas de HTA, taquicardia, hiperhidrosis, adelgazamiento)

Tumores neurogénicos Schwanoma Timoma: tumor que deriva del timo, más frecuente en la región antero-superior. Los síntomas se producen por compresión de estructuras vecinas o bien produciendo una enfermedad de naturaleza inmunológica, la miastenia gravis (debilidad de la musculatura estriada generalizada por destrucción de los receptores nicotínicos post-sinápticos en la placa motora)

Linfoma: en casi el 50% de pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin existe afectación mediastínica. Suelen localizarse en el mediastino antero-superior y medio. Tumores de células germinales: se localizan sobre todo en las gónadas, aunque también pueden aparecer en el mediastino. Se dividen en 2 grupos: a) Tumores seminomatosos: seminoma. b)Tumores no seminomatosos: carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor de seno endodérmico y teratocarcinoma (sus células liberan marcadores tumorales: alfa-fetoproteina y fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica (b-HCG). El teratoma es el tipo más frecuente de tumor de células


germinales localizado en mediastino. Está compuesto por tejidos maduros provenientes de las tres capas embrionarias (piel y anejos, mucosa bronquial y esofágica, tejido pancreático, grasa, músculo, cartílago, etc.). Bocio endotorácico: crecimiento de la glándula tiroides hacia el interior del tórax a nivel del mediastino antero-superior. Los síntomas son: compresión de estructuras vecinas y ocasionalmente hiperfunción del tiroides (hipertiroidismo).

Paratiroides ectópicos: Se localizan en el mediastino antero-superior. Diagnóstico de los tumores mediastínicos: Clínica: 1. Disnea, hemoptisis y/o infección pulmonar por compresión o invasión de la vía aérea. 2. Disfagia si existe afectación del esófago. 3. Síndrome de la vena cava superior. 4. Parálisis en afectaciones de la columna vertebral. 5. Parálisis diafragmática por compromiso del nervio frénico. 6. Síndrome de Horner si se afecta el ganglio simpático estrellado. 7. Dolor, expresión típica de tumoraciones invasivas. 8. Miastenia gravis asociada con frecuencia a la presencia de timomas. Analítica: En los tumores tiroideos pueden encontrarse elevadas las hormonas tiroideas, al igual que la paratohormona en los tumores de paratiroides. Los tumores germinales no seminomatosos producen una elevación de la alfa-fetoproteína y/o beta-gonadotropina coriónica. Algunos tumores neurogénicos pueden elevar los niveles de catecolaminas, ácido homovanílico y ácido vanilmandélico en la orina. Radiología: Dentro de las pruebas radiológicas, la tomografía axial computarizada (TAC), preferente-mente realizada con contraste intravenoso, es la prueba de imagen que mejor información morfológica nos ofrece de los tumores mediastínicos, pudiendo definir de forma específica su localización anatómica, morfología, afectación de estructuras vecinas, así como el tipo de tejido más probable del que se compone según su coeficiente de atenuación.


Anatomía Patológica: El diagnóstico de certeza lo va a dar el estudio anatomopatológico. Se considera de elección la obtención de muestras histológicas mediante punción con aguja gruesa (tru-cut) aunque la mayor rentabilidad se consigue mediante biopsias quirúrgicas por mediastinoscopia en caso de tumoraciones del mediastino medio (peritraqueales), mediastinotomía anterior en tumores del mediastino anterior o videotoracoscopia para los del mediastino posterior.

Mediastinoscopia QUISTES

• Pericárdicos: localizados en el mediastino anterior. Son masas redondas de entre 3-6 cm de diámetro, localizados en el ángulo costofrénico derecho (entre las costillas y el diafragma), pero puede comunicarse con el saco pericárdico. Hay líquido en su interior. Suelen ser asintomáticos.

La radiografía de tórax muestra una masa en el ángulo cardiofrénico derecho que borra parcialmente la silueta del corazón. El TAC torácico mostró una masa homogénea de 5x4x7 cm sobre el borde derecho del corazón. El ecocardiograma mostró la naturaleza quística de la masa. Con el diagnóstico de quiste pericárdico y dado que el paciente estaba asintomático y ante la naturaleza benigna de la masa se decidió vigilancia.

• Broncógenos: redondos, localizados detrás de la carina traqueal (bifurcación traqueal) o de algún bronquio principal. Su pared suele tener cartílago y contienen una secreción mucosa en su interior. Suele producir tos y disnea, sobre todo en niños (tos irritativa).

• Entéricos: redondos, se localizan en el mediastino posterior junto a la pared

del esófago. Por dentro tienen mucosa gástrica, esofágica o intestinal. Puede adoptar una localización entre la tráquea y el esófago, que en su crecimiento


puede erosionar bien la pared de la tráquea o la pared del esófago, y que en su interior puede tener mucosa gástrica; esta mucosa puede sangrar y verter esa sangre hacia la tráquea provocando hemoptisis o si es en el esófago provocará hematemesis.

Tratamiento: Será quirúrgico de forma mínimamente invasiva (videotoracoscopia, toracotomía vídeo asistida) en tumores benignos de pequeño tamaño o malignos muy localizados. En el caso de tumoraciones de gran tamaño o que invaden las estructuras vecinas son precisas vías de abordaje más agresivas como la toracotomía, esternotomía, cervicotomía o combinaciones de ellas. Las neoplasias hematológicas, así como los tumores germinales precisarán un tratamiento quimioterápico. INFECCIONES 1.-Mediastinitis aguda: Etiología: La causa más frecuente es la perforación del esófago por distintos motivos:

• Durante exploraciones instrumentales (esofagoscopia, dilataciones esofágicas) • Por cuerpos extraños: espinas, huesos, palillos, etc... • Por traumatismos (disparos, etc...) • Dehiscencia anastomótica (esofaguectomía) • Síndrome de Boerhaave: rotura esofágica por vómitos por repetición.

Otras causas son:

• Diseminación de una infección: costillas, vértebras, etc... • Infecciones pulmonares supurativas(es muy raro) • Progresión de una infección bucofaríngea profunda • Tras esternotomías medias en cirugía cardiaca

Clínica: Las manifestaciones son fiebre alta, escalofríos, dolor retroesternal, malestar general, taquicardia, taquipnea e incluso shock séptico. Puede existir un enfisema mediastínico por la entrada de aire secundaria a perforación o por producción de gas a causa de gérmenes anaerobios. Radiología: La radiografía posteroanterior de tórax mostrará un ensanchamiento mediastínico y la

presencia de gas a dicho nivel. La TAC demuestra una ocupación mediastínica con niveles hidroaéreos, engrosamiento pleural y neumomediastino. Si se sospecha que el origen de la mediastinitis es una perforación bronquial está indicada la realización de una fibrobroncoscopia. En caso de sospecha de rotura esofágica el esofagograma es la técnica de elección, y si existen dudas tras su realización se debería realizar una esofagoscopia por la posibilidad de ampliar la perforación de forma iatrógena.


Tratamiento:

• Etiológico. • Antibiótico que cubra anaerobios grampositivos y gramnegativos. • Si el proceso es supurativo, drenaje quirúrgico (videotoracoscopia,

esternotomía o toracotomía, dependiendo de la localización). • Reconstrucción de las perforaciones esofágica o traqueal si éstas fueran las

causas. 2.-Mediastinitis crónicas: es más infrecuente. Tiene un curso más lento. Etiología: Existen diversas causas que pueden producirla: 1. Infección granulomatosa específica (tuberculosis, histoplasmosis, etc.). 2. Paso a la cronicidad de mediastinitis aguda. 3.Participación mediastínica en procesos crónicos de vecindad como pericarditis, paquipleuritis. 4. Tratamiento radioterápico sobre el mediastino. 5. Asociada a otros procesos fibrosantes como pueden ser la tiroiditis de Riedel o la fibroesclerosis multifocal.

Se forman unas membranas fibrosas que van a rodear a las estructuras del mediastino, y la clínica depende de las estructuras afectadas. Presenta una sintomatología inespecífica como malestar general, febrícula y astenia. Puede progresar a opresión mediastínica y a síntomas compresivos como disfagia, disnea y síndrome de vena cava superior. Diagnóstico: TAC + biopsia Tratamiento:

• Etiológico. • Quirúrgico: Liberando las estructuras englobadas en el proceso fibroso.

SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR Por obstrucción, compresión o infiltración de la vena cava superior.


Causas: La causa más frecuente es por un carcinoma de pulmón de células pequeñas localizado en el lóbulo superior derecho. Síntomas:

Circulación venosa colateral evidente sobre todo en pared torácica anterior

Diagnóstico: TAC o venocavografía.. Tratamiento:

• Radioterapia urgente: en presencia de disfunción cerebral, disminución del gasto cardíaco u obstrucción de las vías aéreas superiores.

• Quimioterapia: en el carcinoma de pulmón de células pequeñas y en linfomas. • Radioterapia: en tumores no sensibles a quimioterapia como el carcinoma de pulmón

de células no pequeñas. • Angioplastia percutánea transluminal • Trombolisis con estreptoquinasa o urokinasa o activador tisular del plasminógeno.


• By-pass con injertos autólogos de tamaño similar al de la VCS, desde una vena permeable por encima del nivel de la obstrucción (venas innominadas o vena yugular del lado izquierdo) hasta la aurícula derecha, mediante anastomosis término- terminal.

El paciente diagnosticado de cáncer de pulmón comenzó a presentar tos, disfagia y tumefacción de cara y brazos. A la exploración parecía pletórico, de aspecto fuerte, presentaba edema en cara y tórax y telangiectasias prominentes en cara y tronco. Las venas yugulares estaban distendidas pero carecían de latido. La radiología mostró compresión de la vena cava superior. La colocación de un stent alivió todos los síntomas derivados de la compresión de la vena cava superior.

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