módulo gastroenterología - smiba.org.ar · ganglionar es bajo (1-2%) § los ptes con eb con...
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CARRERADEESPECIALISTAENMEDICINAINTERNA
MóduloGastroenterología:Screeningdetumoresdigestivos
EzequielCoraglioGastroenterólogoyEndoscopista
Gedyt
AGENDA
§ CáncerdeEsófago§ CáncerGástrico§ CáncerColorectal
AGENDA
§ CáncerdeEsófago§ CáncerGástrico§ CáncerColorectal
EPIDEMIOLOGIA
§ Esla6tacausademuerteporCayel8vomasfrecuente
§ ElEpidermoideeseltipopredominanteaunque,actualmenteenciertospaíses(EEUUyEuropaoccidental)elAdenocarcinomaeselpreponderante
§ Picodeincidenciaentrela7may8vadécadasdevida
FACTORESDERIESGO
FACTORESDERIESGO:CaEscamoso
§ Géneroyraza:Másfteenhombresderazanegra§ TBQ:Fumadorestienen5vecesmasriesgo§ OL:ElRRvaríaentre1.8y7.4dependiendodelvolumensemanal
§ Dietaynutrientes:Mate–Componentesnitrogenados–pobreingestadefrutasyvegetales
§ Acalasia–Esofagitiscáustica§ Genética
FACTORESDERIESGO:Adenocarcinoma
§ Géneroyraza:Hasta8vecesmásfteenhombres
§ TBQ:OR2.7§ Obesidad:OR2.2poraumentodeindidenciadeERGEypormarcadoresinflamatoriossecretadosporadipocitos
§ Genética
FACTORESDERIESGO:Adenocarcinoma
§ Barrett:§ LaERGEtieneunaprevalencia,enelmundooccidental,de10-20%yproduceACatravésdeesteintermediario
§ Sedesarrollaen6-14%delosptesconERGE,ydeestosel0.5-1%desarrollaráAC
§ ElRRdeAC,enptesconBarrett,comparadoconlapoblacióngeneral,esde11.3
SCREENING
§ Esunproblemadesaludmundialconaltamortalidaddebidoaldiagnósticoenetapasavanzadas
§ LadisplasiaescamosaesprecursoradelCaEpidermoide
§ ElEBesprecursordelAC
SCREENINGCaEpidermoide
§ EselsubtipopredominanteenAsia§ EnChinaesel4toCamasfteyla4tacausademuerteporCa
§ Ladisplasiaesdedifícildetecciónynoexisteunprogramadescreening
Esophageal cancer: Risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol 2015 July 14;21(26):7933-7943
SCREENINGCaEpidermoide
§ ENDOSCOPIAeselgoldstandard§ Puedeserdedificultosadeteccióncon
endoscopíaconluzblanca(S62%paraDAGy79%paraCa)
§ Lacromoendoscopía(tinciónconlugol)mejoralaSdelprocedimiento(>90%)
§ LosptesconTilosisoconingestadecáusticosdebenserseguidosendoscópicamente
§ EstudiossobreelscreeningendoscópicodeCaEpidermoidedemostraronqueessolocostoefectivoenáreasconaltaincidencia
Esophageal cancer: Risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol 2015 July 14;21(26):7933-7943
SCREENINGAdenocarcinoma
§ LaúltimaguíadelaACGrecomiendascreeningparaEBconVEDAenptesconsíntomasftesdeRGE+1omásFR(edad>50años,obesidad,razablanca,fumador,fliarde1ergradoconEBoAC)
§ ElscreeningyposteriorseguimientodelEBdemostrósercostoefectivo
§ Serecomiendanendoscopiasdealtaresolucióncontinciónelectrónicaybiopsiasdelos4cuadrantes,cada2cm
SCREENINGAdenocarcinoma
§ Enlosptescondisplasialasbiopsiasdeberíansercada1cm
§ ElriesgoanualdelACenptesconEBsindisplasiaesbajo(0.12-0.40%/año)
§ ParaEBconDBG1%/año§ ParaEBconDAG5%/año§ El80-90%delosptesconACnoteníandiagnósticopreviodeEB
§ Hastael40%delosptesconACnotienenhistoriadeERGE
SCREENINGAdenocarcinoma
TratamientodeCaEsofágicotemprano
§ ElCETesdefinidocomoaquellosestadíosenquelaneoplasianoexcedelaSMynoexistecompromisoganglionar(DAG–T1a–T1b–N0)
TratamientodeCaEsofágicotemprano
§ Muchosestudiossugierenuncompromisoganglionarelevado(10-25%)entumoresT1bcomoparaconsiderarlaterapiaendoscópicacomodefinitiva
§ EnTconfinadosalamucosa(T1a)elcompromisoganglionaresbajo(1-2%)
§ LosptesconEBcondisplasiasinmucosanodularsonmanejadosconterapiasablativas(terapialaser–fotodinamia–APC–Radiofrecuencia)
§ IrregularidadesmucosassontratadasconEMRóESDpreviarealizacióndeECOEparaevaluarcompromisoenprofundidadyganglionar
TratamientodeCaEsofágicotemprano
§ MetaanálisiscomparandoEMRvsESDmostrómayorresección,índicedecuraciónymenorrecurrenciaconESD
§ Lacomplicaciónmássignificativafuelaestenosis,conunaincidenciade5%
§ Laesofaguectomíaesla2daopciónylapreferidaenptesconaltoriesgoderecurrencia(lesionesmultifocalesylargossegmentosdeEBconneoplasiadondenoesposibleasociartécnicasablativas)
CASOCLÍNICO
EDAD: 67 años.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Obesidad, Dislipemia, HTA, cardiopatía isquémica.
ENFERMEDAD ACTUAL: pirosis de 1 año de evolución que no responde al tratamiento con
doble dosis de IBP.
Queconductatomaría?
1. CambiaríaelIBPyagregaríaunproquinético
2. Reforzaríamedidashigiénicodietéticas
3. SolicitaríaVEDA
4. SEGD
Queconductatomaría?
1. CambiaríaelIBPyagregaríaunproquinético
2. Reforzaríamedidashigiénicodietéticas
3. SolicitaríaVEDA
4. SEGD
CASOCLÍNICO
Según el cuadro evolutivo y el resultado de Anatomía Patológica, ¿qué conducta adoptaría Ud?
1 Tratamiento quirúrgico (esofagectomía).
3 Repetir VEDA con biopsias dirigidas para
segmento de Barrett.
5 Realizar una Ecoendoscopía (estadificación).
4 Ninguna de las anteriores.
Según el cuadro evolutivo y el resultado de Anatomía Patológica, ¿qué conducta adoptaría Ud?
1 Tratamiento quirúrgico (esofagectomía).
3 Repetir VEDA con biopsias dirigidas para
segmento de Barrett.
5 Realizar una Ecoendoscopía
(estadificación).
4 Ninguna de las anteriores.
CASOCLÍNICO
Leve aumento del espesor de la capa mucosa, sin comprometer submucosa. Edema en la muscular propia. No se hallan adenopatías Diagnóstico:T1N0Mx
Según la estadificación, ¿qué conducta terapéutica recomendaría?
1 Esofagectomía.
3 Resecciónmucosaendoscópica(EMR)+Terapia
ablativa.
5 SoloHALO(radiofrecuencia)
7 Cirugíaantireflujolaparoscópica.
Según la estadificación, ¿qué conducta terapéutica recomendaría?
1 Esofagectomía.
3 Resecciónmucosaendoscópica(EMR)+Terapia
ablativa.
5 SoloHALO(radiofrecuencia)
7 Cirugíaantireflujolaparoscópica.
CASOCLÍNICO
CASOCLÍNICO
CASOCLÍNICO
CASOCLÍNICO
AGENDA
§ CáncerdeEsófago
§ CáncerGástrico§ CáncerColorectal
INTRODUCCION
§ Esunodelostumoresmasftesyletales§ Esla4tacausadeCaanivelmundial§ Latasadesobrevidaalos5añosesdel24%debidoasudiagnosticoenestadíosavanzados
§ Lamejorestrategiaparadisminuirlamortalidadesdiagramarunapropiadoprogramadescreeningyseguimiento
SCREENING
§ ElfactormasimportanteparaeldesarrollodeCGeslainfecciónporHP
§ SeasociaaunincrementoenelriesgodeCG(OR:2.97)
§ HPafectaamasdel50%delapoblaciónmundialcontasasdeprevalenciadehasta90%enpaísesendesarrollo
SCREENING
§ AdemasdelHP,sonFR:§ Ingestadesal§ Tabaco§ Alcohol§ HistoriafamiliardeCG§ Atrofiagastrica(AG)§ Metaplasiaintestinal(MI)
§ Elriesgoenfliaresde1ergradoseincrementaen1-5veces
§ PtesconambosFR(HPcagA+AF)tienen16vecesincrementadoelriesgodeCG
DIAGNOSTICO
§ Laedadalmomentodeldiagnosticoesotrodeterminante
§ CuandoelscreeningdeHPocurrealrededordelos20añossuttoreduceelriesgodeCGen14.5%enhombresy26.6%enmujeres
§ Apesardeestonoexistenguíasquelorecomiendenenindividuosjóvenesyasintomáticos
§ EvidenciacrecientesugiererealizarscreeningdeCGutilizandoperfilserológico
DIAGNOSTICO§ Serológico
– SerealizaatravésdelamedicióndelPepsinógenoséricoI,IIylarelaciónI/II
– Esunmétodonoinvasivoycostoefectivo(peroconbajoVPPenpaísesoccidentales)
– PGIesproducidoporcélulasdeantroycuerpoyenlaAGsusíntesissevemascomprometidaqueelPGII,porlocuallabajarelaciónPGI/IIreflejalaseveridaddelaatrofia
– GralmenteunvalordePGI/II<3esaceptadocomopuntodecorte– Unmetaanálisisconcasi300000ptesdemostróqueunacombinaciónde
PGI<50ng/mlyPGI/II<3tuvieronunaS65%,E74–85%yVPN>95%– TblaconcentracióndegastrinaesbajaenptesconAGantral– LacombinaciondePG+gastrinapuedediferenciarAGlimitadaalantro
(gastrinabaja)ocuerpo(gastrinaalta)
Screening for and surveillance of gastric cancer. World J Gastroenterol 2014;20(38):13681-13691
TRATAMIENTO
§ Dadalafuerteasociacióncausal,laerradicacióndeHPpodríaeliminaroreducirelriesgodeCG
§ LasalteracionesmolecularesdelCGestánmediadasporCOX2ysuinhibiciónjugaríaunrolenlaprevenciónytto
§ Lafaltadeestudiosprospectivosylaocurrenciadeefectosadversosnopermitenestasrecomendaciones
PROGRAMA
§ Aun permanece poco claro quienes deberían ser pesquisados, cuando comenzar y como realizarlo
§ Se sugiere que el screening debería basarse en la incidencia poblacional y riesgos individuales
SEGUIMIENTO
§ El CG tipo intestinal se desarrolla a través de múltiples pasos desencadenados por el HP
• ModelodeCorrea
SEGUIMIENTO
• LaAG,definidacomolapérdidadeglándulasgástricasylaMI,oreemplazodelepitelioglandulardelamucosagastricaporepiteliointestinal,sonconsideradaslesionespremalignasyrequierenseguimiento
SEGUIMIENTO• LaprevalenciadeAG(9,4%-63,8%)yMI(7,1%-42,5%)varíadeacuerdoalmétododiagnósticoyalpaís
• Laprevalenciadeambasseincrementaconlaedad• Unmetaanálisisdel2010reportóunaincidenciadeAGde0-10,9%porañosiendomayorenptesHP+(especialmentecagAyvacA)
• LaMItambiénfuemasfrecuenteenptesHP+(33,9%vs15,2%p<0,001)
• ElriesgodeCGensujetosconAGseveraesde5,76vecesmayor
• LossujetosconMItienenincrementadomasde10veceselriesgodeCG
SEGUIMIENTO
§ ElriesgodeprogresiónaCGdentrodelos10añosesde§ 0.8% AG§ 1.8% MI§ 3.9% DBGHaytrabajosquedescribenmejoríadelaAGperonodeMI
MIesconsideradael¨puntodenoretorno¨
SEGUIMIENTO
Cualeselmétodoóptimo?§ Noinvasivos Serológico§ VEDA:
§ Tienepobrerendimientodiagnosticoenoccidente§ LamagnificaciónycromoendoscopiamejoranlaSparaelseguimientodelesionespreneoplasicasydeteccióndeCGtemprano
Contras: Costos Faltadeadherencia Faltadeacuerdosobrepatronesasociados
SEGUIMIENTODadoelescasorendimientodelaVEDAeldiagnósticonecesitadebx
PROTOCOLODESIDNEYRequierelatomadealmenos5biopsiasgástricas:
§ Curvatura>y<deantro§ Curvatura>y<decuerpo§ Incisura
SEGUIMIENTO
Quepacientesestánenmayorriesgo?§ ElriesgodeCGdependedelapresenciadeHPydelaexistencia,severidadyextensióndelaAG,MIydisplasia
§ SoloalgunosptesconAGyMIdesarrollaránCG§ Enlospaísescon>prevalenciadeCGlaAGmasdiagnosticadaesladepredominiocorporalopangastritis
§ LaMIIncompletaeslaasociadaconriesgodeprogresiónmaligna
SEGUIMIENTO• ElsistemaOLGA(OperativeLinkonGastritisAssessment)fue
desarrolladoparamejorarlaestadificaciónhistológicaparaAGydefinirseguimiento
• LosptesconestadíosbajosdeOLGApodríanserexcluídosdelaprevenciónsecundariadeCG
• LosptesconestadíosIIIyIVdeberíansercandidatosaseguimientoendoscópico
Helicobacter Pylori associated gastric intestinal metaplasia: Treatment and surveillance. World J Gastroenterol 2016 January 21;22:1311-1320
SEGUIMIENTO
• UnamodificacióndelSistemaOLGAeselOLGIM,queutilizalosmismosconceptos,peroreemplazandoelscoredeatrofiaporMI
• ElfundamentodeestapropuestaesquelaMIesmasfácildedeterminarhistológicamente
SEGUIMIENTO
Cualeselmejormomentoparaelseguimiento?
AcualdelossiguientesnorealizaríaVEDAparaseguimiento?
1. PacienteconMIincompletaextensa
2. PacienteconEstadíoIVdeOLGIM
3. Pacienteconantecedentefliarde1ergradodeCGeinfecciónporHP
4. PacienteconAGdeantro
AcualdelossiguientesnorealizaríaVEDAparaseguimiento?
1. PacienteconMIincompletaextensa
2. PacienteconEstadíoIVdeOLGIM
3. Pacienteconantecedentefliarde1ergradodeCGeinfecciónporHP
4. PacienteconAGdeantro
AGENDA
§ CáncerdeEsófago§ CáncerGástrico
§ CáncerColorectal
INTRODUCCIÓN
§ ElCCResunodelosTumoresmalignosmasfrecuentes§ Seproducecomoconsecuenciadeunacomplejainteracción
entrefactoreshereditariosyambientales§ EnArgentinaesel3roenincidenciayel2dodemayor
mortalidad§ Ennuestropaísseproducenmasde13000nuevoscasos/año
ymasde7000muertes
INTRODUCCIÓN§ SinembargoesunodelosCa
maspreveniblesycurables§ Entreel80-90%deloscasos
tienenunalesiónprecursora:ADENOMA
§ Lospóliposadenomatosostienenuncrecimientolento(10-15añosenadenomasmenoresde1cm)
§ Sudetecciónyresección+unavigilanciaadecuadareducenlaincidenciadeCCR
CLASIFICACIONDEPARIS
CLASIFICACIONDEVIENA
CLASIFICACIONDEHAGGITT
INCIDENCIADEMTSSEGÚNCOMPROMISODESUBMUCOSA
VIGILANCIADEPOLIPOS
ESTRATIFICACIONPORRIESGO
§ EnlaconcepcióndelCCRestánpresenteslaherencia,elambienteyloshábitosdevida
§ Estopermiteclasificarloen3grupossegúnlosfactoresquedeterminansuaparición
ESTRATIFICACIONPORRIESGO
ESPORADICOS(75-80%)§ Individuos>50años§ Sinantecedentesfliaresopersonales§ Alteracionesgenéticassolopresenteseneltejidocolorectalafectado§ Lasmutacionesseadquierenporfactoresambientales,estilodevida
oazar§ ConformanelGRUPODERIESGOPROMEDIO
ESTRATIFICACIONPORRIESGO
FAMILIAR(20-25%)§ Predisposiciónfamiliar§ Factoresgenéticosdébiles+ambiente+estilodevida§ ConformanelGRUPODERIESGOMODERADO
ESTRATIFICACIONPORRIESGO
HEREDITARIO(5%)§ Mutacionesgerminalesheredadas§ Seasocianatumoresextracolónicos§ JuntoconlasEIIconformanelGRUPODERIESGOALTO
Estratificaciónporriesgo
75-80%
20-25%
5%
de 50 años o mas
PRUEBASDETAMIZAJEGRUPODERIESGOPROMEDIO
PRUEBASDETAMIZAJEGRUPODERIESGOPROMEDIO
RECOMENDACIONESDELAACS2018
Recomiendaquelosadultosde45añosomasconriesgopromediodeCCRsesometanaexámenesregularesconunapruebaenhecesdealtasensibilidadounexamenestructural,segúnlapreferenciadelpacienteyladisponibilidaddelaprueba
RECOMENDACIONESDELAACS2018
LaincidenciadeCCRhadisminuídoenlasúltimas2décadasenlapoblaciónde50añosomas:
§ Mayordetección§ CambiosenFR
RECOMENDACIONESDELAACS2018
§ Seregistróunaumentodel51%enCCRentrelosmenoresde50añosdesde1994
§ LastasasdeincidenciaaumentadassonnotablesparaCaRectal,queseduplicóentre1991(2,6/100000)y2014(5,2/100000)
§ Unanálisisrecienteencontróquelosnacidosalrededorde1990tieneneldoblederiesgodeCaColónicoycuadriplicanelriesgodeCadeRectoencomparaciónconadultosnacidosalrededorde1950
ADEMASRECOMIENDAQUE…
§ Losadultosconriesgopromedioconunaesperanzadevidamayorde10añoscontinúenconelcribadohastalos75años
§ Sedesaconsejealosindividuosmayoresde85añoscontinuarconelscreening
§ Individualizarlasdesicionesenpacientesentre76y85añossegún§ Preferenciadelpaciente§ Esperanzadevida§ Estadodesalud§ Historialdedetecciónanterior
Estratificaciónporriesgo
75-80%
20-25%
5%
de 50 años o mas
GRUPODERIESGOMODERADO
§ Presentanunaumentovariabledelapredisposiciónadesarrollarlaenfermedad
§ Sibienesmultifactorial,lahistoriafamiliaresunodelosFRdemayorpeso
GRUPODERIESGOMODERADO
§ Deacuerdoaestosriesgosylosantecedentesfamiliareslasestrategiassugeridasson:
Estratificaciónporriesgo
75-80%
20-25%
5%
de 50 años o mas
GRUPODERIESGOALTO
SINDROMEDELYNCH§ TbconocidocomoCCRhereditarionopolipósico§ Patrónautosómicodominante§ Asociadoamutacionesgerminalesengenesreparadores(MLH1y
MSH2:80%MSH6:10-12%yPMS2:2-3%)§ Sepresentaaedadestempranas(promedio45años)§ Predominaencolonderecho§ SeasociaaTextracolónicos(Endometrio–ovario–estómago–
viasurinarias–IDCerebro–etc)
GRUPODERIESGOALTO
SINDROMEDELYNCH:DiagnósticoUnavezrealizadoeldiagnósticoclínicoseconfirmaconelestudio
genético
GRUPODERIESGOALTO
PAF§ Mutacionesgerminalesenelbrazolargodelcromosoma5,enelgenAPC§ Setransmitedemaneraautosomicadominante§ Secaracterizaporlapresenciadecientosdepoliposadenomatosos§ RiesgodeCCRdel100%§ DesarrollodeCCRentrelos30-35añosPAFA§ Variantefenotípica§ Menorcantidaddepólipos§ Apariciónaedadmasavanzada§ ElriesgodeCCRessuperioral80%
GRUPODERIESGOALTO
Todoindividuoconalgunadelassiguientescaracerísticaspersonalofamiliar,sebeneficiaríadeunaevaluaciónderiesgoyasesoramientogenético
Grupo de riesgo alto Procedimiento Inicio Frecuencia
Antecedentes de Poliposis Adenomatosa
Familiar (PAF)*
- RSC - Asesoramiento genético en Centro Especializado. - Pesquisa de manifestaciones extracolonicas.
12 años Cada 1-2 años
Si es + debe indicarse
colectomía Antecedentes de CCR
Hereditario no asociado a Poliposis
( Sdme de Lynch)
- Colonoscopía - Asesoramiento genético en Centro Especializado - Pesquisa de manifestaciones extracolonicas.
Desde los 20 -25 años ó 10 años
antes del caso índice
Cada 1-2 años
Enfermedad Inflamatoria Intestinal(Rectocolitis
Ulcerosa)
Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia: 33 bx- 1 cada 4 cuadrantes cada 10
cm) + biopsia de cualquier lesion
A: Colitis Izquierdas: desde los 12-15 años del dx. B: Pancolitis: desde los 8 años del dx. C. Pacientes con CEP
Cada 1-2 años
Cada 1-2 años
Anual desde el dx. de EII
RIESGOALTO:Vigilancia
RIESGOALTO:VigilanciaGrupo de riesgo alto
Recomendación Inicio Intervalo
Antecedentes de Poliposis Peutz Jeghers
Clx Fenotipo y testículos VEDA y transito ID
VEDA+TID+VCC y ex.
Ginec
VEDA+TID+VCC y ex. Ginec
+ Eco mamaria y páncreas
Desde nac hasta 8 a 8 años
18 años
25 años
Cada 2 _3 años
Antecedentes de Poliposis Juvenil
- Colonoscopía - Asesoramiento
Genético en Centro Especializado.
VEDA y TID
Desde los 15 años Cada 2 años
A partir de los 25años Cada 2 años
Smde de poliposis Hiperplásica Familiar
Colonoscopía (cromoendoscopia o NBI)
A partir de 40 años, o 10 años antes del caso
índice
Cada 1-2 años
MUCHASGRACIAS!!!
DrEzequielCoraglioGastroenterologíayEndoscopíaDigestivaConsultas:Mail:[email protected]:@endogastrobsas
Pregunta 1 Señale cual de las siguientes opciones considera correcta respecto a
las generalidades del CCR:
1. Aprox. 90 % de los CCR son precedidos por lesiones premalignas. 2. Los adenomas tubulares, tubulovellosos, vellosos y serratos son
precursores de CCR. 3. El tamaño > a 1 cm, la displasia de alto grado y la histología
(vellosa) son marcadores de alto riesgo de malignización. 4. La prevención a través de métodos de screening es la medida más
eficaz para detectar pólipos de colon y disminuir la incidencia de CCR.
5. Todas son correctas.
Pregunta 2
¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo promedio para desarrollar CCR?
1. Edad ≥50 años. 2. Antecedentes personales de adenomas o CCR. 3. Antecedente de CCR en un familiar de 1er grado < a 60
años de edad 4. Antecedente personal de colitis ulcerosa 5. Antecedente de Poliposis Adenomatosa Familiar