mÓdulo 1. importancia de la medida de la presión arterial...

“Aspectos clave en el manejo del paciente con hipertensión arterial en la práctica clínica”

1

MÓDULO 1. Importancia de la medida de la presión arterial (PA) y

de la monitorización de la PA-24h (MAPA) en el diagnóstico y

manejo del paciente hipertenso.

1.1 Clasificación según los valores de presión arterial

1.2 Medida correcta de la presión arterial.

1.2.1 Errores frecuentes en la medida de la PA en el paciente obeso

1.3 Medida bilateral simultánea de la presión arterial en los dos brazos

1.4 Medida de la PA en bipedestación: Hipotensión ortostática

1.5 Medida clínica automática de la PA (AOBP)

1.6 Automedida de la PA en domicilio (AMPA)

1.7 Monitorización de la PA ambulatoria durante 24 horas (MAPA).

1.8 Patrón circadiano de la presión arterial. Hipertensión arterial nocturna

1.9 Distintos fenotipos obtenidos según los valores de PA obtenidos en la

clínica y durante la MAPA

1.9.1 HTA de bata blanca

1.9.2 HTA enmascarada

1.10 Variabilidad de la PA

1.10.1Variabiliad de la PA a corto plazo

1.10.2 Variabilidad de la PA a mediano y largo plazo. Variabilidad de

la PA entre visitas

1.10.3 Variabilidad de la PA al estrés. Reactividad cardiovascular

1.11 Mensajes importantes para tener en cuenta en la práctica clínica


2

INTRODUCCIÓN:

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte

prematura en España y en todo el mundo occidental, y por otro lado, es una

causa importante de discapacidad, que contribuye de forma sustancial al

progresivo incremento del coste asistencial. La mayoría de los casos de ECV

están en íntima relación con el estilo de vida y los factores de riesgo

cardiovascular (FRCV). Estos permiten realizar una estimación del riesgo

cardiovascular global. El adecuado control de los factores de riesgo

modificables, se ha relacionado con una reducción de la morbilidad y

mortalidad cardiovascular.

La elevación de la presión arterial (PA) es un factor de riesgo para la

enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial

periférica, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular.

Los sujetos con hipertensión arterial (HTA) presentan con frecuencia otros

factores de riesgo cardiovascular asociados, y pueden tener afectación de

órganos diana o enfermedad cardiovascular subclínica, lo que se debe tener

en cuenta para estimar el riesgo cardiovascular y para la toma de

decisiones terapéuticas para el manejo de la HTA.

1.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL

La relación de las cifras de PA con el riesgo cardiovascular es continua a

partir de niveles de 115/75 mm Hg. Por ello, aunque la definición de HTA

sigue siendo la existencia de unos niveles de PA confirmados en varias

visitas iguales o superiores a 140 mm Hg de PA sistólica (PAS) y / o iguales

o superiores a 90 mm Hg de PA diastólicas (PAD), las cifras de PA óptimas

son aquellas que están por debajo de 120/80 mm Hg.


3

La clasificación de la presión arterial en adultos basada en la medida clínica

de la PA de las Guías de 2013 de las Sociedades Europeas de Cardiología y

de Hipertensión arterial (ESC / ESH) se mantiene en las nuevas

Guías 2.018 1

El diagnóstico de HTA se establecerá después de la comprobación de los

valores de PA en dos o más medidas tomadas en cada una de dos o más

ocasiones separadas varias semanas. Cuando las presiones arteriales

sistólica y diastólica se encuentren en diferentes categorías se aplicará la

categoría superior. La HTA sistólica aislada se clasifica en grados (1, 2 o 3)

según el valor de la PA sistólica.

1.2 MEDIDA CORRECTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Medida correcta de la presión arterial

Paciente sentado durante 3-5 minutos antes de iniciar las medidas de

la PA

Realizar al menos dos medidas, en sedestación, separadas 1-2

minutos, y hacer medidas adicionales si las dos primeras son muy

diferentes.

PA óptima: PAS <120 y PAD <80 mm Hg

PA normal: PAS entre 120 a 129 y o PAD 80-84 mm Hg

PA normal Alta: PAS entre 130-139 y o PAD 85-89 mm Hg

HTA grado 1: PAS 140-159 y o PAD 90-99 mm Hg

HTA grado 2: PAS 160-179 y o PAD 100-109

HTA grado 3 PAS> 180 y o PAD> 110 mm Hg

Hipertensión sistólica aislada: PAS > 140 mm Hg y

PAD <90 mm Hg


4

Realizar un mayor número de medidas si el paciente presenta

arritmia (por ejemplo fibrilación auricular).

Utilizar un manguito estandarizado: 12-13 cm de ancho y 35 cm de

largo, pero disponer de un más ancho cuando la circunferencia del

brazo sea > 32 cm.

Mantener el manguito a la altura del corazón, independientemente de

la postura del paciente.

En la primera visita, medir la presión arterial de forma simultánea en

ambos brazos y determinar como referencia el brazo con los valores

más altos de PA:

o Si la diferencia entre las 2 extremidades superiores es > 10-15

mm Hg, se asocia a un incremento del riesgo cardiovascular2,3.

o Cuando la diferencia es importante, (≥ 30 mm Hg), se debe

sospechar estenosis de la subclavia4,5

Medir la PA después de 5 minutos en decúbito y después de 1-3

minutos en bipedestación: Se debe hacer en la primera visita o

cuando se sospecha clínicamente una hipotensión ortostática,

especialmente en pacientes mayores, diabéticos, o pacientes

neurológicos

Medir simultáneamente la frecuencia cardíaca (FC). En caso de

medida convencional de la PA, medir la FC durante al menos 30

segundos, después de la segunda medida en posición sentado. (La

última Guía 2018 de la ESH-ESC1 ha incluido la FC ≥ 80 latidos por

minuto como factor de riesgo adicional).


5

Todos los aparatos para la medicación de la PA debe estar validados y

calibrados periódicamente6

1.2.1 Errores frecuentes en la medida de la PA en el paciente obeso

Todos los aspectos anteriores son importantes para la realización de una

medida correcta de la PA, pero vamos a resaltar un aspecto: las

dificultades y errores de la medición de la PA en el paciente obeso.

Es muy importante la utilización de manguitos y cámaras de tamaño

adecuado: una cámara demasiado estrecha en relación al perímetro del

brazo (lo que ocurre cuando se utiliza un tamaño estándar en paciente con

perímetro del brazo elevado, en general por obesidad, pero también en

algunos casos en pacientes atléticos o culturistas), provocaría una

sobrestimación de la PA.

Aunque es un tema ya ampliamente conocido, la nueva Guía Europea de

las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología1 enfatiza la

importancia de utilizar un manguito y cámara de tamaño adecuado: el

estándar de 12-13 de ancho x 35cm de longitud), y uno más amplio para

los sujetos con perímetro del brazo > 32 cm. No obstante en lo últimos

años estamos viendo casos de obesidad mórbida, con perímetro de brazo >

42-44 cm, que precisarían de una manguito de tamaño extragrande, como

se ha recogido en un reciente documento de la American Heart Association

sobre medida de la PA7 en el que se contempla no solo el tamaño del

manguito y de la cámara adecuados para el adulto obeso, sino también el

extragrande, debido a que algunas personas presentan un perímetro del

brazo > 43-44 cm. No obstante, muchos de estos sujetos presentan un

brazo corto y cónico, que dificulta la medida correcta de la PA incluso con

estos manguitos extragrandes.


6

1.3 MEDIDA BILATERAL SIMULTÁNEA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LOS

DOS BRAZOS

En los últimos años se ha producid un reconocimiento cada vez mayor de la

prevalencia y relevancia clínica de las diferencias de PA en la toma

simultánea entre ambos brazos. La prevalencia de dicha diferencia de 10,

15 y 20 mm Hg fue del 9.4%, 5,3% y 4,4% respectivamente.

Esta diferencia ha sido relacionada con estenosis de la subclavia,

enfermedad arterial periférica, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular,

mortalidad cardiovascular o mortalidad total. Cabe resaltar lo resultados

de 2 recientes artículos: El primero, un metanálisis publicado por Zhou M et

al 2 ha mostrado que una diferencia de PA entre brazos ≥ 10 mm Hg o ≥ 15

mm Hg se asociaba a un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular:

Hazard ratio (HR) de 1,58 (IC 905% 1,3-1,93) y 1,88 (IC 95%: 1,33-2,66)

respectivamente. El segundo, llevado a cabo en una amplia población de

pacientes con ictus (n=11.726) en población japonesa, publicado por

Tomiyama H et al8, la diferencia de PA entre brazos ≥ 15 mm Hg se asoció

a un HR de recurrencia del ictus de 2,42 (IC 95%: 1.27-4,60; p < 0.01). La

diferencia de PA entre brazos ≥ 10 mm Hg también ha demostrado ser un

predictor de enfermedad renal crónica, en un estudio prospectivo de 8,5

años de seguimiento9


7

Imagen 1: Medida bilateral simultánea de la PA en los dos brazos y

enfermedad cardiovascular

Fuente: Tomada de Zhou M et Ref 2

Por otra parte, una diferencia entre brazos ≥ 20-30 mm Hg es una clara

sospecha de estenosis de la subclavia4,5.

Imagen 2: Medida bilateral simultánea de la PA en los dos brazos

Fuente: Tomada de Anton Vazquez V et al. Ref 5


8

1.4 MEDIDA DE LA PA EN BIPEDESTACIÓN: HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

La hipotensión ortostática (HO) es relativamente común, frecuentemente no

reconocida, y se asocia a un aumento importante de caídas recurrentes,

enfermedad cardiovascular y mortalidad. La prevalencia en la población

general es del 6-10%

Se ha definido clásicamente como una reducción de la PA sistólica de la

menos 20 mm Hg o una reducción de la PA diastólica ≥ 10 mm Hg, dentro

de los 3 primeros minutos en bipedestación (Dedorwski A et al. J Hypertens

2009;27:976-982). Recientemente se ha propuesto que si la PA en supino

es ≥ 160/100 mm Hg, la reducción ortostática habría de ser ≥ 30 mm Hg y

si la PA supina es < 120/80 mm Hg, la definición de HO sería una reducción

de la PAS en bipedestación ≥ 15 mm Hg o una PAS < 90 mm Hg 10,11

Imagen 3: Definición de Hipotensión ortostática10,11

1.4 Medida de la PA en bipedestaciónHipotensión ortostática

Definición de hipotensión ortostática:

Reducción de la PA de al menos 20 mm Hg para la PA sistólica y o de al menos 10 mm Hg para

la PA diastólica, dentro de los 3 primeros minutos de adoptar la posición en bipedestación.

En pacientes con HTA supina ≥ 160/100 mm Hg se ha recomendado recientemente una

reducción de la PA sistólica ≥ 30 mm Hg, y en pacientes con PA sistólica < 120 mm Hg, se

recomienda como definición una reducción de la PA de al menos 15 mm Hg , o una PA sistólica

en bipedestación < 90 mm Hg.

Freeman R et al. J Am Coll Cardiol 2018;72: 1294-1309

Tzur I et al. Blood Press 2019; 28: 146-156

Las causas de HO, las neurogénicas (enfermedades neurológicas, como el

Parkinson, o polineuropatías, y las no neurogénicas, entre las que cabe

destacar: Depleción de volumen, inmovilidad prolongada, uso de algunos

fármacos: diuréticos, vasodilatadores, simpaticolíticos de acción central o

periféricos (doxazosina), betabloqueantes y diversos psicofármacos.


9

Tabla 1: Causas de hipotensión ortostática neurogénica

Fuente Tomada de Tzur et al. Ref 10

Tabla 2: Causas de hipotensión ortostática.

Fuente: Tomada de Tzur et al. Ref 10


10

1.5 MEDIDA CLÍNICA AUTOMÁTICA DE LA PA (AOBP)

La medida clínica automática de la PA, en general sin la presencia de

observador (AOBP), se propuso hace ya unos años, pero se ha puesto de

mayor relieve a raíz de la publicación del estudio SPRINT12 en el que se

realizaron las medidas de PA de forma automática, mediante un OMRON

HEM-907 XL.

Hay que resaltar que las cifras de PA obtenidas de esta forma son inferiores

a las obtenidas mediante la medias clásica de la PA clínica, sobre todo a las

medidas clínica obtenidas en el mundo real. No está claro que los valores

difieran claramente cuando se hacen con o sin presencia de observador,

como se creía inicialmente.

1.6 AUTOMEDIDA DE LA PA EN DOMICILIO (AMPA)

La automedida de la PA (AMPA) ha ido adquiriendo un papel cada vez más

importante en el diagnóstico y manejo de la HTA. Los beneficios de su

utilización en la práctica clínica son claros, aunque también hay que

recordar que tiene sus limitaciones.

En la actualidad está reconocido que las medidas obtenidas con AMPA se

correlacionan mejor con la afectación de órganos diana que la PA casual de

la consulta. El límite de normotensión establece en valores inferiores a

135/85 mmHg.

Los dispositivos existentes en el mercado deben superar los protocolos de la

Sociedad Británica de Hipertensión y / o de la Asociación para el Progreso

de la Instrumentalización Médica, y como alternativa más sencilla, el nuevo

Protocolo Internacional elaborado por la Sociedad Internacional de

Hipertensión.

Los dispositivos de muñeca no son recomendables, con independencia de su

fiabilidad, por la dependencia de la posición del brazo y de la muñeca.


11

Tampoco se aconsejan los aparatos que registran presión capilar en el dedo,

que además se ven afectados por situaciones de vasoconstricción periférica.

Por estas razones, el médico debe mantener un papel activo en los

pacientes que realizan AMPA.

Esta técnica es complementaria (no sustitutiva) de la monitorización

ambulatoria de la presión arterial (MAPA) como será desarrollado más

adelante.

Direcciones de consulta de aparatos validados: www.dableeducational.com

y www.hyp.ac.uk/bhs/bp-monitors/automatic.htm

1.7 MONITORIZACIÓN DE LA PA AMBULATORIA DURANTE 24 HORAS

(MAPA)

La MAPA es una técnica utilizada inicialmente para investigación, que de

forma progresiva ha sido introducida en la clínica. La MAPA nos proporciona

tres tipos de información de importante utilidad clínica como son:

Estimar el verdadero valor de la PA

Conocer el patrón circadiano de la PA

Variabilidad de la PA

Actualmente está ampliamente aceptada su utilización en situaciones

concretas para hacer el diagnóstico de HTA y conocer el grado de control

del tratamiento antihipertensivo-

La MAPA es una técnica que requiere un entrenamiento específico del

personal que la va a realizar. Se precisan conocimientos sobre los principios

generales de la medida de la PA; conocimiento de los monitores y del

software utilizado e interpretación básica de los datos que proporciona la

MAPA 13


12

Para la realización de la MAPA se requieren 2 visitas de aproximadamente

10-15 minutos, en la primera se coloca el monitor y se le dan instrucciones

orales y escritas. En la segunda se descargan las mediciones y se obtiene el

informe que proporciona el programa.

Indicaciones de AMPA o MAPA según la Guía 2018 de las Sociedades

Europeas de Hipertensión y de Cardiología Ref 1:

Indicaciones de MAPA o AMPA:

• Situaciones en que la HTA de bata blanca es más común

- HTA grado 1 basada en la PA clínica

- Elevación marcada de la PA, sin lesión de órgano diana mediada por

la HTA.

• Situaciones en que la HTA enmascarada es más común:

- PA clínica normal-alta

- PA clínica normal en sujetos con lesión de órganos diana mediada

por la HTA o con alto riesgo cardiovascular.

• Hipotensión postural o postprandial en sujetos tratados o no tratados

• Evaluación de la HTA resistente

• Evaluación del tratamiento, especialmente en sujetos de alto riesgo.

• Exagerada respuesta de la PA al ejercicio

• Evaluación de síntomas de hipotensión durante el tratamiento

Indicación específica de la MAPA y no del AMPA:

Valoración de los valores nocturnos de PA y del patrón circadiano (por

ejemplo, sospecha de HTA nocturna a SAOS, enfermedad renal crónica,

diabetes, hipertensión endocrina y disfunción autonómica).

Los valores de PA ambulatoria son inferiores a los valores obtenidos

mediante la medida de la PA en la clínica.


13

Tabla 3: Monitorización de la PA ambulatoria-24h (MAPA)

Fuente: Tomada de ESC/ESH 2018 Hypertension Guidelines. Ref 1

1.8 PATRÓN CIRCADIANO DE LA PRESIÓN ARTERIAL. HIPERTENSIÓN

ARTERIAL NOCTURNA

La presión arterial es una constante biológica, que presenta importantes

variaciones, ya sea en periodos cortos de tiempo (por ejemplo: en relación

con la respiración) o variaciones más amplias y cíclicas, en periodos de 24

horas o incluso más largos de semanas o meses, como sucede con los

cambios de temperatura ambiental o de las estaciones. En este apartado

nos centraremos en las variaciones de la PA durante 24 horas del día, lo

que se denomina ritmo circadiano o nictemeral, dado que los cambios de PA

que suceden en este periodo de tiempo están en relación con el paso del día

a la noche, pero a su vez también con la actividad diurna y con el sueño.

La PA en condiciones fisiológicas aumenta en el momento de despertar al

iniciarse la actividad mental, sigue aumentando con el inicio de la actividad

física para llegar a su máximo hacia las 12 horas de la mañana, a partir de

entonces la PA inicia un descenso progresivo, observando los valores más

bajos durante el sueño. En condiciones normales la PA durante el sueño es

entre un 10-20% más baja que la PA diurna.


14

El conocimiento del ritmo circadiano y de la variabilidad PA en general, es

de gran importancia para el tratamiento y control de la PA de los pacientes

con hipertensión arterial. Hay múltiples situaciones en que se ha descrito

una alteración del patrón circadiano normal de la PA, pero sin duda la más

frecuente es la propia elevación de la PA, a mayor severidad de las cifras de

PA mayor probabilidad de tener un ritmo circadiano alterado.

La PA nocturna obtenida a través de la MAPA-24h es un predictor de

enfermedad cardiovascular más potente que la PA diurna o la PA de 24

horas , como ha sido puesto de manifiesto en múltiples estudios Este valor

pronóstico ha sido demostrado en diversos modelos de pacientes con

elevado riego vascular: enfermedad renal, pacientes con Diabetes tipo 213,

adolescentes con diabetes mellitus14 tipo e HTA resistente a ≥ 3 fármacos

antihipertensivos15 y en la HTA refractaria a ≥ 5 antihipertensivos 16

La relevancia de este tema ha sido ratificada concediendo el premio Nobel

de Medicina 2017 por la importancia del patrón circadiano en las

enfermedades cardiovasculares 17

Imagen 4: Relevancia del patrón circadiano en la regulación de la enfermedad

cardiovascular. Premio Nobel de Medicina en 2017.

Fuente: Tomada de Van Laake LW et al. Ref 17


15

Recientemente se han diseñado algunos monitores para la detección de PA

nocturna mediante AMPA para la detección de la PA durante el sueño en

domicilio, sin necesidad de MAPA-24h (Omron HEM.7471C-N, Omron

Healthcare Co, Ltd, Japan) 18

1.9 DISTINTOS FENOTIPOS OBTENIDOS SEGÚN LOS VALORES DE PA

OBTENIDOS EN LA CLÍNICA Y DURANTE LA MAPA.

La MAPA juega un papel fundamental en el diagnóstico de la HTA, como fue

ya reconocido por la guías británicas del NICE en 2011, las guías

canadienses , las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force,

y el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)

de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, así como por

la Sociedad Española de Hipertensión. Liga Española para la Lucha contra la

hipertensión arterial (Seh-Lelha), en su reciente documento de consenso:

Conde-Gijon T et al 13

Cuando se analizan los valores de PA obtenidos mediante la mediad de a PA

clínica y ambulatoria, se definen 4 fenotipos:

Normotensión arterial (cuando los valores obtenidos en la cínica y los

de PA ambulatoria son normales)

La hipertensión arterial establecida (cuando ambos valores están

elevados)

Dos fenotipos de trascendencia en la clínica, que vamos a describir

más extensamente a continuación:

o HTA de bata blanca

o HTA enmascarada.


16

Imagen 5: Distintos fenotipos según los valores de PA clínica y los obtenidos

mediante la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA).

1.9.1 HTA DE BATA BLANCA

Este término se utiliza par definir aquellos sujetos, no tratados, que

presentan una PA en la consulta > 140/90 mm Hg y una PA ambulatoria

obtenida mediante la MAPA por debajo de los límites de normalidad. En los

hipertensos tratados farmacológicamente, este mismo fenómeno se conoce

como HTA no controlada de bata blanca13

Tradicionalmente se ha utilizado la PA diurna de la MAPA ( < 135/85 mm Hg

para definir la HTA de bata blanca (PA diurna < 135/85 mm Hg), pero

actualmente La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda la

normalidad de los 3 periodos: PA-24 < 130/80 mm Hg, PA diurna < 135/85

mm Hg y PA nocturna < 120/70 mm Hg.

Esta definición se correlaciona mejor con el riesgo cardiovascular con

respecto a la definición clásica. Su prevalencia es de alrededor del 30%, y

es especialmente frecuente en la HTA grado 1. Obviamente la prevalencia

de HTA de bata blanca es menor cuando se utiliza como criterios la

normalidad de la PA durante las 24h, y durante os periodos diurno y

nocturno19


17

Imagen 6: Prevalencia de hipertensión arterial de bata blanca según la definición

utilizada

Fuente: Tomada de De la Sierra A et al. Ref 19

La HTA de bata blanca no es una situación no necesariamente benigna,

pues puede estar asociado a un mayor riesgo de morbimortalidad

cardiovascular, lesión de órganos diana y mayores probabilidades de

desarrollar HTA sostenida. La HTA de bata blanca es una situación

heterogénea, existiendo argumentos a favor 20 y en contra21 de que se

asocie a un incremento del riesgo cardiovascular. No obstante, lo que no

hay duda es que se precisa un seguimiento en el tiempo, pues con

frecuencia puede evolucionar a HTA establecida y que durante este tiempo

de seguimiento deben introducirse cambios en el estilo de vida.


18

Imagen 7: Mortalidad cardiovascular y mortalidad de cualquier causa en los

sujetos con HTA de bata blanca.

Fuente:

Fuente: Tomada de Mancia G et al. Ref 20

Debido a su elevada prevalencia ser recomienda el uso de la MAPA

(preferible) o en su defecto el uso de la AMPA para la confirmación del

diagnóstico de HTA de bata blanca antes de comenzar el tratamiento

antihipertensivo. Aún en el caso de confirmación del diagnóstico de HTA de

bata blanca, debe hacerse un seguimiento, con AMPA y con MAPA si se

sospecha HTA sostenida.

1.9.2 HTA ENMASCARADA

Algunos individuos presentan una PA normal en la consulta (PA < 140(90

mm Hg) y unos valores de PA elevados durante la MAPA. Esta situación

clínica fue denominada ya hace años por Pickering como HTA enmascarada

en sujetos no tratados, y más recientemente en los sujetos con tratamiento

antihipertensivo como HTA enmascarada no controlada " Masked

uncontrolled hipertensión" (MUCH).

La prevalencia de HTA enmascarada es de hasta el 25%, y aún mayor en lo

sujetos tratados: 31%, debido sobre todo al mal control de la PA nocturna22.


19

Imagen 8: Prevalencia de HTA enmascarada en sujetos hipertensos tratados

1.9 Hipertensión arterial enmascarada

Banegas, JR. Eur Heart J 2014;35:3304-3312

Fuente: Tomada de Banegas, JR. Ref 22

La HTA enmascarada se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad

cardiovascular, como ha sido resaltado en la últimas Guías Europeas1. El

estudio de mortalidad del Registro español de MAPA de la Sociedad

Española de Hipertensión, basado en cerca de 70.000 pacientes seguidos

durante 10 años23 ha mostrado su asociación con un incremento de la

mortalidad, por encima de la HTA establecida por lo que se propone una

universalización en le uso de la MAPA en el diagnóstico y seguimiento de los

pacientes hipertensos 24

Imagen 9: Mortalidad acumulativa por todas las causas de muerte e acuerdo

con el fenotipo de hipertensión.

1.9 Hipertensión arterial enmascarada

Banegas, JR. N Engl J Med 2018;378: 1509-1520

Fuente: Tomada de Banegas, JR. Ref 24


20

1.10 VARIABILIDAD DE LA PA

La variabilidad de la PA (VPA) incluye el amplio rango de variaciones de la

PA que ocurren en segundos o minutos (VBP a muy corto plazo), la que

tiene lugar a lo largo de 24horas, obtenida en general a través de la MAPA,

y la que tiene lugar a mediano y largo plazo: variabilidad de la PA entre

visitas, variaciones estacionales de la PA

Imagen 10: Variabilidad de la presión arterial. Distintos tipos de variabilidad.

1. 10 Variabilidad de la presión arterial

Veloudi P et al. J Hypertens 2018; 36:711-710

Fuente: Tomada de Veloudi P et al. Ref 25

Aunque sigue siendo tema de investigación, múltiples estudios han

demostrado una relación independiente entre los diferentes componentes

de VPA y afectación de órganos diana o aparición de eventos

cardiovasculares, tras ajustar por los niveles medios de PA. Recientemente

se ha publicado un documento de la Sociedad Europea de Hipertensión

sobre Monitorización de la PA y variabilidad cardiovascular para los más

interesados en este tema26


21

1.10.1 VARIABILIDAD DE LA PA A CORTO PLAZO

Diversos estudios han mostrado que la VPA a corto plazo puede aportar

información acerca del pronóstico, de forma independiente a la PA media.

La VPA a corto plazo se obtiene a partir de los datos obtenidos durante la

MAPA, que cuantifica las variaciones de la PA entre horas.

Uno de los aspectos relevantes para la estimación de la VPA, tanto a corto

como a medio o largo plazo, es el número de lecturas registradas, así como

la definición de lo periodos diurnos y nocturnos, para la evaluación del

patrón circadiano de la PA. La mayoría de estudios han realizo la media de

la PA durante 24 horas a intervalos de 15 o 20 minutos durante el día, y

cada 20 o 30 minutos durante le periodo nocturno.

La metodología utilizada para la estimación de la VPA durante la MAPA es la

siguiente:27

- La desviación estándar de las medidas de PA

- El coeficiente de variabilidad (CV). CV= DE x 100/PA

- El llamado " weighted standart deviation ( WSD).

WSD= (DE PA diurna x14) + (DE PA nocturna x 6)

-------------------------------------------------------------

20

1.10.2 VARIABILIDAD DE LA PA A MEDIO Y LARGO PLAZO. VARIABILIDAD

DE LA PRESIÓN ARTERIAL ENTRE VISITAS

En los últimos años ha adquirido relevancia le papel de la VPA a mediano

largo plazo, mediante el análisis de la VPA entre visitas, a raíz de los

estudios publicados por Rothwell et al en el año 2010 28: Estos autores

realizaron un análisis pot-hoc de los datos procedentes del UK-Trial y del

ASCOT-BPLA trial, y observó que la VPA entre visitas durante el

tratamiento antihipertensivo era asociada con un aumento en la incidencia

de ictus (imagen 12).


22

Imagen 11: Variabilidad de la PA entre visitas y aumento en la incidencia de ictus.

1.10 Variabilidad de la presión arterial

Rothwell P et al. Lancet 2010;375: 895-905

UK-TIA trial: Pacientes con AIT y Riesgo de ictus por

categorías de PA sistólica máxima durante los 2 años de

seguimiento:

PAS > 140, PAS 141-150, PAS 151-160, PAS 161-170, PAS

171-180, PAS 181-190, PAS 191-219 y PAS > 220 mmHg

ELSA trial: Riesgo de ictus en

pacientes con AIT por deciles de DE

durante los 2 años de seguimiento

Fuente: Tomada de Rothwell P et al. Ref 28

Posteriormente este aspecto ha sido también explorado en pacientes con

enfermedad coronaria estable, utilizando datos del STABILITY trial 29 Los

sujetos en el tercil superior de VPA entre visitas presentaron en

comparación con los sujetos en el tercil inferior, un aumento en la

incidencia de episodios cardiovasculares y en la mortalidad. Weber MA 30 ha

escrito una excelente editorial sobre las posibles implicaciones clínicas de

estos resultados. (Imagen 13)


23

Imagen 12: Variabilidad de la PA entre visitas e incidencia acumulada de

complicaciones cardiovasculares

Fuente: Vidal-Petiot E et al. Ref 30

Fuente: Tomada de Vidal-Petiot et al. Ref 29

Los mecanismos del aumento de la VPA entre visitas en la práctica clínica

pueden ser múltiples y podrían reflejar un pero adherencia a los cambios de

estilo de vida y o farmacológica, por lo que se precisan de más datos sobre

este tema.

Factores que podrían incrementar la variabilidad de la PA entre visitas: Mala

adherencia al tratamiento

Exceso en la ingesta de sodio

Fluctuaciones en el peso corporal

Ingesta de fármacos no prescritos (ex AINES)

Efecto bata blanca

Momentos de la medida de la PA

Alteraciones del sueño

Disfunción autonómica

Aumento de la actividad simpática

Efecto del envejecimiento

1.10 Variabilidad de la presión arterial

Vidal-Petiot E et al. Eur Heart 2017;38:2813.-2822


24

1.10.3 VARIABILIDAD DE LA PA AL ESTRÉS: REACTIVIDAD

CARDIOVASCULAR

El efecto del estrés agudo se asocia típicamente con un incremento de la PA,

pero la hipótesis de si el estrés crónico puede asociarse a un estado crónico

de HTA es todavía objeto de debate. La investigación clínica, epidemiológica

y de laboratorio sugiere que el tipo de comportamiento y los factores

psicosociales pueden ser importantes predictores de hipertensión.

Existen algunas evidencias, que la respuesta de la PA al estrés mental

agudo, aplicado de forma estandarizada y validada en el laboratorio (entre

ellas la de nuestro grupo), que ha mostrado en una estudio prospectivo que

los sujetos con HTA límite que presentan una hiperreactividad a pruebas de

estrés mental, tienen una mayor probabilidad de desarrollar HTA

establecida a los 5-6 años de seguimiento

Imagen 14: Estrés agudo y enfermedad cardiovascular: Factores que provocan

estrés agudo.

Factores que provocan estrFactores que provocan estréés agudos agudo

Terremotos

Ataques terroristas

Acontecimientos deportivosAcontecimientos deportivos

Factores emocionalesFactores emocionales

Hablar en pHablar en púúblicoblico

Examen oralExamen oral

Pruebas de reactividad cardiovascularPruebas de reactividad cardiovascular

Estrés agudo y enfermedad cardiovascular

FUENTE: Tomada de Elaboración propia


25

Imagen 14: Respuesta de la presión arterial a una prueba de estrés mental y

probabilidad acumulada de desarrollo de HTA establecida

Fuente: Tomada de Armario P et al. Ref 31

1.11 MENSAJES IMPORTANTES PARA TENER EN CUENTA EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA:

La medida correcta de la PA requiere tiempo y conocimiento de la

metodología, así como una minima estructura básica, imprescindible

para un correcto diagnóstico y seguimiento de los pacientes

hipertensos. En la práctica clínica la medida clínica de la PA no se

hace de forma correcta, por diversos motivos, ya por los datos

publicados en algunos estudios, los estudiantes de medicina de

últimos cursos no miden la PA de forma adecuada.

Existe una amplia evidencia científica que ha mostrado que la

utilización de la medida de la PA ambulatoria es la estrategia de

elección para el diagnóstico de HTA y para el inicio del tratamiento

antihipertensivo, para la mayoría de hipertensos en atención primaria

Respuesta de la presión arterial a una prueba

de estrés mental y probabilidad acumulada

de desarrollo de HTA establecida

Armario P et al. J Hum Hypertens 2003;17:181-6


26

Todas las consultas de Hipertensión arterial o Riesgo vascular

deberían disponer de la infraestructura básica para la correcta

medida de la PA, (en sus distintas formas), y evaluación global del

riesgo vascular con la finalidad de tomar las decisiones más

adecuadas para cada paciente. Así ha sido definido en un documento

de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis,

recientemente publicado.

Tabla 4: Recursos de una consulta hospitalaria para el manejo global de los

principales factores de riesgo vascular.

Arquitectura

Un consultorio para cada profesional y turno de trabajo.

Una habitación para enfermería para la medida de la PA, educación sanitaria y revisión de la

adherencia al tratamiento.

El centro dispone de calefacción central, y los consultorios están dotados de aire acondicionado.

Recursos materiales

La consulta dispone de mobiliario completo: mesa de despacho y camilla de exploración.

Fonendoscopio.

Oftalmoscopio.

Linterna.

Báscula.

Tallímetro y cinta métrica.

Dispositivos de medida de la PA validados

Aconsejable disponer de:

. Dispositivo de medida de PA semiautomático para que de forma programada se puedan hacer

varias medidas automáticas (en general 3) sin presencia de observador. Se aconseja que en la

primera visita las 3 medidas automáticas se hagan de forma simultánea en ambos brazos.

. Acceso a la monitorización ambulatoria de la PA-24h

. Doppler portátil para la determinación del ITB.

Fuente: Tomada de Mostaza JM, et al. Ref 32

La medida de la PA central sigue siendo tema de investigación, pero podría

tener implicaciones clínicas, en el manejo del paciente anciano con HTA;

por lo que será tratada en el módulo 2.


27

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