hipertensión arterial - fundacionbest.org.mx€¦ · monitoreo ambulatorio. de presión arterial...

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Guías para el manejo del paciente hipertenso

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL“EL ASESINO

SILENCIOSO”

Epidemiología.

HTA sistólica aislada. 10-12% edades medias30-40% en > de 60 años-

Prevalencia 30.8%

Las enfermedades cardiovascularesocupan el primer lugar demorbimortalidad del paciente adultoen todo el mundo y México no es laexcepción.

Se estima que existen en el mundo1000 millones de personashipertensas, de estos 700 millones(70%) corresponden a países envías de desarrollo.

La Hipertensión Arterial esuno los principalesfactores de riesgo paraenfermedad coronaria yAVC.

Es indispensable generarestrategias que confronten demanera directa y eficaz esteproblema de salud pública.

Para ello en México se realizala Encuesta Nacional de Salud.

La prevalencia de HTAS en México vaen aumento (30.05%), y se estiman yamás de 15 Millones de Hipertensosentre los 20 y los 69 años de edad(2002).

Después de los 50 años uno de cadados Mexicanos la padecen.

Más de la mitad de la poblaciónportadora lo ignora (61%).

De los Hipertensos de la mitadtoman medicamentos y de estos del20% está controlado.

Diabetes, Tabaquismo y Obesidad elriesgo para HTAS.

Los Estados del norte de la Repúblicatuvieron la prevalencia (34%)

La prevalencia fue directamenteproporcional a la edad.

Después de los 50 años laprevalencia supera el 50%

La mujer alcanza y supera alhombre en prevalencia a partir deesta edad.

Prevalencia de Diabetes en 2010: 14%

Prevalencia HTA: 43% (actualizada al 2010)

SI CADA QUIEN TRABAJAMOS POR: “NUESTRO LADO”...

UNA CRISIS HIPERTENSIVA...

PUEDECAMBIARLOTODO

Y mi Papá, ¿Por qué está en el Hospital?

Inci

denc

ia a

cum

ulad

a aj

usta

da

Edad

Hombres Mujeres

Estadio 2/ TratadaEstadio 1Pre HTANormal

Circulation 2006;113:791-798

Predicción del riesgo cardiovascular de por vida según la carga de factores de riesgo a la edad de 50 años: Presión arterial

Prevalencia de hipertensión arterial a nivel nacional. IMSS.

Am Heart J 2010:230

Definición

OENFERMEDAD

FACTOR DE RIESGO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

“La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad cardiovascular frecuente en

las poblaciones modernas y es uno de los factores de riesgo cardiovasculares en la

génesis de los desenlaces mórbidos y fatales.”Eugene Braunwald 2006

Condiciones clínica de la hipertensión arterial.

Factores de riesgo cardiovascular o Lesión a órganos diana.

dislipidemia obesidad Dieta sedentarismo tabaquismo

Daño a organos diana

Patogenia

95% su causa es multifactorial HTA esencial. 5% hipertensión secundaria.

Factores que intervienen en la producción de HTA.

Factores que inician La desregulación de la PA.

Inductores.

Inductores: determinan la Elevación de la PA

Efectores

Factores genéticosFactores ambientales

Individuo (edad, hormonal, etc)Medio. (dieta, tabaco, etc).

Mecanismos vascularesMecanismos renalesSistema nervioso simpáticoTrastornos metabólicos.

HAS secundaria.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

OBJETIVOS

DEFINIR LA GRAVEDAD.

DETERMINAR LA PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CORONARIO.

DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS.


GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓN.

NIVEL DE TA. ANTECEDENTES FAMILIARES DE EVC, ENF.

CORONARIA EN MENORES DE 60 AÑOS. DIABETES MELLITUS. DAÑO A ORGANOS BLANCO

(CORAZON,RIÑON,CEREBRO).


DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN.

MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO AL MENOS EN 2 OCASIONES.

ÉNFASIS ESPECIAL EN HAS SISTÓLICA.

Formas de medición de la PA.1.- Medición del consultorio

2.- Autodeterminación del pacienteEn su domicilio

3.- Monitoreo ambulatorioDe Presión Arterial MAPA

Técnicas de medida de la PAMétodo Descripción breve

En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia,sentado. Si cifras altas, confirmar en elbrazo contralateral.

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Indicado para evaluar la hipertensión de“bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicarincremento en el riesgo cariovascular.

Automedida de la PA Proporciona información sobre larespuesta al tratamiento. Puedecontribuir a mejorar la adherencia altratamiento y a evaluar la hipertensión de“bata blanca”.

Medida de la PA en la consulta

Equipo adecuadamente calibrado y validado.

Tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla(no en una camilla de exploración), con los pies en elsuelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón.

Manguito de tamaño adecuado.

Tomar al menos dos medidas.

Se debe proporcionar al paciente sus cifras exactas deTA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente comopor escrito.

Moderador

Notas de la presentación

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA Debería utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA de pie está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo) debería usarse para una correcta toma. La PAS es el punto en el que el primero o dos o más sonidos escuchados (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables

Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA)

Hipertensión de “bata blanca”.

Los valores de TA ambulatoria son generalmentemás bajos que los medidos en consulta.

Durante la vigilia, el hipertenso tienen una mediade TA >135/85 mmHg y durante el sueño>120/75 mmHg.

La TA desciende de un 10 a 20% durante lanoche; si no es así indica un posible incrementodel riesgo de eventos cardiovasculares.

Automedida de la PA Proporciona información sobre:

1. Respuesta a la terapia antihipertensiva2. Mejora de la adherencia al tratamiento3. Evaluación de la hipertensión de “bata

blanca”

Medidas en el domicilio >135/85 mmHg seconsideran generalmente como hipertensión.

Los aparatos para la medida de la TA en eldomicilio deben revisarse periódicamente.

Moderador


AUTOMEDIDA DE LA PA La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes por proporcionar información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejora de la adherencia terapeútica19, y en la evaluación de la HTA de bata blanca. Las personas con una media PA mayores de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de los aparatos de casa deberían ser examinados regularmente para su corrección

Evaluación del paciente

Objetivos:

1. Identificar estilo de vida y otros factores de RCV o enfermedades concomitantes.

2. Investigar causas identificables de TA elevada.

3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano blanco y/o ECV.

Moderador


EVALUACIÓN DEL PACIENTE La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevación de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV. Los datos necesarios serán proporcionados por la historia clínica, examen físico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. El examen físico debería incluir una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede usarse la medida de circunferencia de cintura), auscultación carotídea, abdominal y ruidos femorales, palpación de la glándula tiroideaexamen completo de corazón y pulmones, examen abdominal que incluya riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como valoración neurológica.

Pruebas de LaboratorioDe rutina:

• ECG• BH,QS,EGO,ES• Perfil de lípidos

Opcionales• Medida de la excreción urinaria de albúmina oíndice albúmina/creatinina

En general no están indicadas más pruebasdiagnósticas para identificar causas, a menosque no se consiga un control de la presión arterial

Moderador


Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnósticos Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, análisis de orina, glucosa sanguínea y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)) y calcio20; niveles lipídicos tras 9-12 horas postprandiales que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos. Pruebas opcionales incluyen medida de excreción de albúmina urinaria o razón albúmna/creatinina. Pruebas más extensas no están indicadas generalmente hasta que el control de la PA no se compruebe

RADIOLOGÍA CARDIACA

Moderador


Marked left ventricular hypertrophy (LVH) pattern with prominent precordial lead QRS voltages. ST depression and T wave inversion can be seen with severe LVH in leads with a predominant R wave

Guías para medición de PA. Europeas y NICE

Hipertrofia Ventricular izquierda

La HVI es un factor de riesgoindependiente que incrementa elriesgo cardiovascular.

La regresión de la HVI se consiguecon un tratamiento enérgico de latensión arterial: pérdida de peso,restricción de sodio y utilización defármacos antihipertensivos.

Moderador


Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un manejo agresivo de la PA se consigue la regresión de la HVI, incluyendo bajada de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las clases de fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

DAÑO A ORGANOS BLANCO CEREBRO

DATOS DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. EVC ATEROTROMBOTICO O HEMORRAGIA

CEREBRAL PREVIOS. SOPLOS EN CAROTIDA

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

DAÑO A ORGANOS BLANCORIÑÓN

Asintomática.Nicturia.EGO (microalbuminuria)


FACTORES DE RIESGO VASCULAR ASOCIADOS

TABAQUISMO.OBESIDAD.

DIABETES MELLITUSHIPERLIPIDEMIA

HIPERURICEMIA

Consumo de tabaco

la incidencia de EC 18% en hombres y 31%en mujeres por cada 10 cigarrillos/día.

el riesgo de EC segun el númerode cigarrillos y la duración del hábito defumar.

los niveles de colesterol HDL. flujo coronario por vasoconstricción.

Consumo de tabaco.

Altera la función del endotelio,los niveles de fibrinógeno y

favorece la agregaciónplaquetaria.

Predispone tanto al desarrollo delesiones ateroscleróticas como ala trombosis.

Obesidad

IMC superior a 27.8 en varones y27.3 en mujeres.

La EC el doble de frecuencia enpersonas obesas menores de 50años.

El riesgo de EC parece ser debido aalteraciones que acompañan a laobesidad.

Marcadores de riesgo

La DM, colesterol HDLbajo y niveles elevados detriglicéridos parecenconferir un riesgo máselevado a las mujeres.

Diabetes mellitus

La causa de muerte en el 70-80% de lospacientes con DM es la EC, la ECV o laarteriopatía periférica.

HTA y obesidad son comunes, el aumento detriglicéridos y descenso de colesterol HDLjunto con la presencia de LDL pequeñas ydensas.

Grundy SM Adult Treatment Panel III Final Report. Circulation 2002

Hipercolesterolemia

Colesterol LDL elevadoy un HDL bajoincrementa el riesgo deenfermedad coronaria(EC).

Estratificación del riesgo cardiovascular.

Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías.

Clasificaciónde acuerdo al nivel de presión

PA (mmHg)JNC 7 SEH/SEC III CNHA

<120< 80 Normal Óptima Óptima

120 -12980 – 84 Pre-

Normal Adecuada

130 – 13985 - 89

hipertensiónNormal alta Adecuada alta

140 - 15990 - 99 Grado 1 Grado 1

(leve)Grado 1

160 – 179100 – 109 Grado

Grado 2(moderada)

Grado 2

>ó= 180> ó= 110

2 Grado 3(grave)

Grado 3

TRATAMIENTO

Aspectos fundamentales para iniciar el tratamiento antihipertensivo.

Normal<120/80

Prehipertensión120-139/80-89

Hipertensión 1140-159/90-99

Hipertensión 2>160/100

RIE

SGO

TIEMPO

1.- Severidad de la HTA. Basado en las cifras.

2.- El RCV global estimado

ASH; ASC 2003.

Al menos < 140/90 mmHgTodos los pacientes

< 130/80 mmHgDiabéticos

Alto riesgo CV

< 120/75 mmHgNefropatía con Proteinuria > 1g/24h

OBJETIVOS

¿ Monoterapia ?

Medicamentos más potentes

Combinaciones fijas

Polifarmacia

ESTRATEGIA

Objetivos del tratamiento

Terapia no farmacológicaEstilo de vida saludable y efecto en la PA

MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓNREDUCCIÓN

PAS

Disminución de peso IMC < 25 kg/m² 6-20 mmHg / 10

kg

Dietamediterránea

Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y totales 8 – 14 mmHg

Dieta hiposódica

Dieta < 6 gr de cloruro de sodio / día 2 – 8 mmHg

Ejercicioaeróbico

Aeróbico, 30-45 min/día, la mayoría de los días de la semana 4 – 9 mmHg

Clasificación y manejo de la tensión arterial en adultos

Clasificación de TA

TAS* mmHg

TAD* mmHg

Modificación del estilo de

vida

Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones

absolutasCon indicaciones

específicas Normal <120 y < 80 Estimular Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar

fármacos antihipertensivos. Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡

Hipertensión grado 1

140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.

Fármacos para indicaciones específicas.‡

Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)

Hipertensión grado 2

>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB).

*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

Moderador


Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción.

Elección del medicamento antihipertensivo

Potenciales efectos favorables

Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecerla pérdida de masa ósea en osteoporosis.

Betabloqueantes (taquiarritmiasauriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis,temblor esencial o hipertensión perioperatoria.

Calcioantagonistas (enfermedad de Raynaud).

Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.

Moderador


Consideraciones Adicionales en la elección de Antihipertensivos Los fármacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologías concomitantes. Efectos Favorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos son usados en la desmineralización lenta de la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/desfibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (recientes), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del síndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.

Elección del medicamento antihipertensivo

Efectos desfavorables potenciales

Los diuréticos tiazídicos. Precaución en gota y enhiponatremia importante.

Betabloqueantes. Evitar en pacientes con asma,hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundoo tercer grado.

IECA y ARA-II contraindicados en embarazo y enmujeres que deseen embarazarse.

IECA no usarse en personas con historia de angioedema.

Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradoresde potasio (hiperkalemia).

Moderador


Efectos desfavorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con precaución en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deberían ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deberían evitarse en pacientes con valores séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L aunque no tomen medicaciones

Eficaz para reducir la presión arterial.“el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial”

Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas.“el descenso debe ser gradual, progresivo y sostenido”

Que confiera protección orgánica.“la reducción debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal,cerebral y metabólica”

Que reduzca complicaciones cardiovasculares.“la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o mantener calidad devida”.

Características del Antihipertensivo Ideal

Es muy probable que el antihipertensivo ideal sea ¡una combinación!

Grupos farmacológicos en HTA

DIURÉTICOS TIAZIDAS

CALCIO-ANTAGONISTAS

IECAS

BETA-BLOQUEADORES

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA

ARAII

Grupos farmacológicos que han demostradoreducir complicaciones cardiovasculares

TRATAMIENTO

DIURÉTICOS

Utilizados ampliamenteTx. Inicial de acuerdo al JNC-7Han demostrado en reducir

morbimortalidad.

Indicaciones grupos farmacológicos

• SHEP: 12.5 a 25 mg de clortalidona redujeron 33%, los eventos coronarios.

• EWPH: Hctz mas triamtereno, redujeron 60% los eventos coronarios.

• MRC: Reducción significativa de EVC y eventos coronarios del 44% en los pacientes tratados con 50 mg de hctz o menos), y18% en los tratados con beta-bloqueadores.

Estudios realizados con diuréticos a dosis bajas.

Indicaciones de Los IECAS.

Plasmático: captopril, enalapril, lisinopril. Plasmático y tisular: Perindopril, Quinapril y ramipril.

IECAs vs placebo

Eventos (%)

IECA Placebo14.0 17.88.0 9.9

6.1 8.13.5 4.1

9.9 12.34.8 6.2

3.4 4.91.6 1.7

0.8 1.30.1 0.2

Evento compuesto

Mortalidad CV

Infarto del miocardio

EVC

Paro cardiaco

A favorIECA

A favorPlacebo

HOPE(ramipril 10 mg)

EUROPA(perindopril 8 mg)

Indice de riesgo0.5 1.0 1.5

HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.

Moderador


HOPE showed that ramipril 10 mg daily exerted a significant cardioprotective effect among high-risk patients with CAD or vascular disease with no history of heart failure or LV systolic dysfunction.1 EUROPA confirmed these findings in patients with stable CAD but without heart failure who were treated with perindopril 8 mg/day.2 Treatment significantly reduced the primary composite outcomes of �CV mortality, nonfatal MI, and stroke in HOPE and of CV death, MI, and resuscitated cardiac arrest in EUROPA, as well as the individual outcomes of MI and CV mortality.

Propiedades farmacológicas

Vasodilatación arterial

Incrementa la actividad de renina

plasmáticaIncrementan la Angiotensina II

en plasma

Inhibe la actividad simpática periférica

Disminuye la

resistencia periférica

Descenso de la

presión arterial

Mejora hemodiná-

micamente la actividad cardíaca

Mejora la tolerancia al ejercicio

ARAs

Moderador


Propiedades de los ARAs.

Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada

Porcentaje de pacientes que se controlan*

Losa

rtán

50-

100

mg

Losa

rtán

50

mg

Val

sart

an 8

0 m

g

Irbes

arta

n 15

0 m

g

Can

desa

rtan

8 m

g

Val

sart

an 8

0-16

0 m

g

Irbes

arta

n 15

0-30

0 m

g

Can

desa

rtan

8-1

6 m

g

Losa

rtán

50

+H

CTZ

12.

5 m

g

Val

sart

an 8

0 +

HC

TZ 1

2.5

mg

Irbes

arta

n 15

0 +

HC

TZ 1

2.5

mg

Can

desa

rtan

8 +

HC

TZ 1

2.5

mg48.0

49.253.2 54.8 56.0 55.7

63.2

53.3

70.466.0 66.3

56.4

*Reducción de presión diastólica a menos de 90 mmHg o una reducción de al menos 10 mmHg contra la inicial. Am J Hypertens 2000 metaanalysis in press

Moderador


Slide 58

Evidencias científicas de los ARA 2 en todas las fases del continuum cardiovascular

Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244

Evento Cardiovascular,

ICC

Lesión subclínicade órganos diana

Hipertensióny otros factores

de riesgocardiovascular

Predisposición genéticaEstilo de vida

MUERTE

ARAs

Moderador


Puede plantearse una simplificación del “continuum cardiovascular” que comprenda tres fases bien definidas, y que empieza cuando la HTA y otros factores de riesgo inician una lesión tisular progresiva y alteraciones estructurales como la aterosclerosis y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Un mayor deterioro conduce al infarto de miocardio (IM) y la disfunción ventricular izquierda, antes de llegar a la fase terminal de la IC grave y finalmente a la muerte.

Promedio de antihipertensivos necesarios para lograr las metas

PAS

alca

nzad

aASCOT-BPLA (137 mm Hg)

ALLHAT (138 mm Hg)

IDNT (138 mm Hg)

RENAAL (141 mm Hg)

UKPDS (144 mm Hg)

ABCD (132 mm Hg)

MDRD (132 mm Hg)

HOT (138 mm Hg)

AASK (128 mm Hg)

Número de medicamentos1 2 3 4

1 Presión arterial sistólica.

Fuente: Bakris et al. Am J Med. 2004;116 (5A):30S-8.Dahlof B. et al. Lancet. 2005;366:895-906.

¿ Qué hacemos en la práctica diaria?

Media 2,8 fármacos

(dosis mod/alta)

Moderador


Diversos estudios han encontrado que el número necesario de fármacos antihipertensivos para lograr las cifras meta de presión arterial sistólica son entre 2 y 4. Este hallazgo justifica el uso de fármacos combinados desde el inicio de la terapia antihipertensiva con el fin de obtener los mejores resultados en el control de la hipertensión arterial. References Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. Dahlof B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906.

* P<0.007 vs. IECAs

38%

43%

50%

58%

64%*

(%)

65

60

55

50

45

40

35Diuréticos BB BCCa IECA ARA

adherencia a 1 año

Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681.

Terapia farmacológica

1. Registro inadecuado de la TA.2. Tratamiento insuficiente o inadecuado.3. Falta de apego a tratamiento (efectos adversos, otros).4. Uso concomitante de fármacos hipertensivos.

(AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales,ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.)

5. Efecto de bata blanca.6. Percepción errónea del significado de “control” de la

HAS.7. Hipertensión refractaria.8. Ingesta excesiva de alcohol.9. Hipertensión secundaria.

Causas del descontrol

Comentarios finales

La HTAS es un problema de salud públicagrave, con mal control en un porcentaje muyalto de pacientes.

El control inadecuado de esta enfermedadcontribuye al desarrollo de una serie decambios estructurales y funcionales queelevan el riesgo de muerte por complicacionescardiovasculares.

No hay dosis altas,sino dosis óptimas.

Aunque existe el efectode clase, cada fármaco, aun mismo nivel de presiónarterial, tiene diferenteefecto.

Comentarios finales

En mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica(TAS) es más importante que la diastólica comofactor de riesgo cardiovascular.

A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascularse dobla con cada incremento de 20/10 mmHgpara cualquier rango de Tensión arterial.

Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TADde 80–89 mmHg requieren de modificaciones enestilo de vida.

Mensajes clave

Moderador


El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). A continuación aporta las ideas claves aportadas: En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD). El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio). La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica). Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida. La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador. Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

Los diuréticos tipo tiazidas deben ser la opciónterapéutica inicial para la mayoría de loshipertensos, solos o combinados.

Condiciones de alto riesgo son indicacionesobligatorias para medicamentos de otrascategorías.

La mayoría de los pacientes requerirán dos omás medicamentos para conseguir el objetivo.

Mensajes clave

Seguimiento y control

La vigilancia periódica es indispensablepara llegar al objetivo.

Visitas frecuentes en el estadio 2 ocuando existan condiciones decomorbilidad.

El potasio sérico y la creatinina se debenmonitorizar 1-2 veces al año.

Moderador


Seguimiento y Monitorización Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estdío 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año60. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada

Seguimiento y control

Una vez que se ha llegado al control sesugieren visitas cada 3 a 4 meses.

La presencia de insuficiencia cardiaca,diabetes u otras comorbilidades obligan a lanecesidad de pruebas de laboratorio yvisitas más frecuentes.

Adherencia al tratamiento

La empatía con el médico incrementa laconfianza del paciente, su motivación y elcumplimiento terapéutico.

Los médicos deberían tener en cuenta lascaracterísticas culturales de los pacientesasí como sus actitudes individuales alseleccionar el régimen terapéutico.

Moderador


Adherencia a los tratamientos Los modelos conductuales sugieren que las terapias prescritas por la mayoría de los médicos controlarán la HTA solo si el paciente está motivado para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivación mejora tienen experiencias positivas con sus médicos y confían en ellos. La empatía aumenta la confianza y es un potente motivador75. La actitud de los pacientes está fuertemente motivada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud76. Estas actitudes deberían ser entendidas implícitamente por los médicos para crear confianza e incrementar la comunicación con pacientes y familiares. La insuficiente dosificación o combinación de fármacos, a pesar que el paciente sepa que no es un objetivo para la PA representa inercia clínica y debería ser superado77. La decisión sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrónico), hojas de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos pueden ser de gran ayuda78. Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de ls PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para comprender el objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo79. Cuando la PA está controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debería documentarse. La automedida de la PA puede también utilizarse. La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad por desconocimiento de los síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería confiar en consultar con su médico todos sus temores concernientes a las reacciones inesperadas o perturbadoras de los fármacos. El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (p.e. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos de PA. Todos los miembros del equipo de atención de salud (médicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podólogos) deberían trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA80.

Estrategia en Salud Pública y Programas Comunitarios

Orientadas en disminuir la obesidad,dieta, ejercicio físico, evitar eltabaquismo.

Difusión masiva en todos los mediosdisponibles

De lograrse ayudara en reducir y prevenirel costoso manejo de la hipertensión y suscomplicaciones.

Moderador


CAMBIOS EN SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS El enfoque de salud pública, como reducción de calorías, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio físico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribución de la PA poblacional, así reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que serán hipertensos. Esto resulta especialmente crítico por el incremento de IAM que en América ha alcanzado niveles epidémicos. Ahora, 122 millones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas81. El JNC-7 aprueba una resolución de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la próxima década. Cuando la estrategia de intervención en salud pública dirija los factores raciales, étnicos, culturales, linguisticos, religiosos y sociales en la prestación de sus servicios, incrementará la aceptación por la comunidad. El acceso a la salud pública podrá proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cíclico del manejo de la HTA y sus complicaciones

La terapia más efectiva, solo funciona siel paciente esta suficientementemotivado.La motivación mejora cuando lospacientes confían en su médico.El buen juicio del médico continuasiendo primordial.

Mensajes clave

Beneficios de la reducción de la TA

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Insuficiencia Cardiaca 50%

Moderador


BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio de un 20-25 %, e insuficiencia cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes se requieren tratar para evitar una muerte11.

hipertensión arterial - fundacionbest.org.mx€¦ · monitoreo ambulatorio. de presión arterial...

Documents