médico adjunto. unidad de enfermedad inflamatoria...

1 Médico adjunto. Unidad de

Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Servicio de Digestivo. Hospital

Clínico Universitario de Santiago de

Compostela

2 Médico adjunto. Sección de

Gastroenterología. Servicio de

Digestivo. Instituto de Investigación

Sanitaria Gregorio Marañón.

Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Primera edición © 2001. J. Enrique Domínguez Muñoz

Segunda edición © 2011. Sociedad Española de Patología Digestiva

Tercera edición © 2015. Sociedad Española de Patología Digestiva

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Código de color para la interpretación de los algoritmos

Juicio diagnóstico

TratamientoSíntomas según gravedad

Evolución/resultado favorable

Prueba diagnóstica

Evolución/resultado desfavorable

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Este trabajo forma parte de la obra completa dirigida por el Dr. J. Enrique Domínguez Muñoz, como capítulo 16

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Anemia de origen digestivo

Curso práctico de actuación diagnóstico-terapéuticaEl paciente con síntomas digestivos

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3.ª edición

Dr. Manuel Barreiro de Acosta · Dr. Ignacio Marín Jiménez

Introducción

La anemia es, probablemente, una de las principales causas de derivación de un pacien-te desde el médico de atención primaria hacia el especialista de digestivo. A diferencia de otras patologías que han sido tratados en este libro, el principal inconveniente de la anemia, sobre todo en las formas crónicas, es que el paciente en múltiples ocasiones no la percibe, y esto implica que el médico deba sospecharla realizando una completa anam-nesis y un análisis para confirmarla.

La anemia se define como un descenso de la concentración de hemoglobina en sangre. Aunque en algunos casos los valores pueden individualizarse, en general está aceptada la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es: “Disminución de la con-centración de hemoglobina en sangre por debajo de 13 g/dl en el hombre y de 12 g/dl en la mujer”1. Estos valores no deben tenerse en cuenta ni en población pediátrica ni en mujeres embarazadas.

Desde el punto de vista digestivo, las anemias que realmente requieren un estudio in-tenso son las formas crónicas, pues las anemias agudas, si bien son potencialmente más peligrosas, también normalmente son mucho más fáciles de diagnosticar, porque suelen estar causadas por hemorragias digestivas graves altas o bajas.

La prevalencia de la anemia en la población es muy variada (entre el 3 y el 30%); depen-de de la edad, el sexo y los límites de hemoglobina empleados2. El dato que parece claro es que las causas más frecuentes de anemia crónica son las patologías digestivas, lo que explica por qué tantos pacientes con anemia son remitidos a las consultas de nuestra especialidad.

Las anemias crónicas de origen digestivo pueden tener una forma de presentación no muy diferente a las de otros orígenes; así, la astenia, el cansancio, la sensación de fatiga con o sin esfuerzos deben hacernos sospechar la presencia de una anemia crónica. En ocasiones, cuando estos síntomas se acompañan de una hemorragia de origen digesti-vo que normalmente suele ser bien en forma de melenas o rectorragia, es mucho más sencilla su orientación, ya que limita las posibilidades y justifica la realización de pruebas endoscópicas. Existen otros síntomas digestivos que, acompañando a la astenia, pueden ayudarnos a orientar el origen de la anemia: el dolor epigástrico puede sugerir la presen-cia de microsangrados digestivos (normalmente en pacientes con consumo de fármacos gastroerosivos como antiinflamatorios no esteroideos –AINEs–, etc.), la diarrea puede orientar hacia la existencia de malabsorción intestinal, el estreñimiento de reciente co-



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3.ª edición


mienzo puede sugerir una neoplasia de colon. Por estos y otros datos, la anamnesis es de

vital importancia en estos pacientes.

Lo primero siempre es descartar otros posibles orígenes no digestivos de la anemia, y se

debe interrogar a las pacientes por si han presentado metrorragias, si han tenido san-

grado genitourinario, o por antecedentes personales de enfermedades crónicas como

la insuficiencia renal, etc. Una vez descartados estos orígenes, el test de sangre oculta

en heces puede ayudarnos a orientar, en el caso de que el test resulte positivo, hacia un

origen digestivo de la anemia. Es fundamental interrogar sobre el consumo de fármacos,

ya que existen numerosos fármacos como los AINEs, la aspirina y los anticoagulantes

que pueden causar pequeñas hemorragias en el tracto gastrointestinal, que aunque no

siempre tengan una exteriorización significativa sí pueden causar la anemia. Tampoco

podemos olvidarnos de algunos fármacos, normalmente inmunomoduladores, como la

azatioprina o el metotrexato, que pueden provocar alteraciones hematológicas3.

En cuanto a la exploración física, suele ser característica –aunque no patognomónica–la

palidez cutáneo-mucosa; en los individuos muy pigmentados se deben observar las con-

juntivas y los lechos ungueales4. En algunos pacientes con anemia crónica puede obser-

varse piel seca, uñas frágiles y caída de cabello. En un paciente que acude a las consultas

de digestivo por anemia crónica debería realizarse una exploración física abdominal para

descartar masas o megalias y un tacto rectal para descartar tanto la presencia de sangra-

do como posibles masas rectales.

Debemos siempre tener en cuenta que la anemia es un síndrome, no una enfermedad

y, por consiguiente, siempre debemos investigar su posible etiología o causa; de esta

forma, el tratamiento debe dirigirse hacia el origen causal de la misma y no solo a resta-

blecer los niveles normales de hemoglobina.

Anemia ferropénica

La anemia ferropénica (AF) es la causa más frecuente de anemia crónica, y se produce

como consecuencia de la reducción de los depósitos de hierro del organismo, bien por

falta de absorción o por aumento de pérdidas. El aparato digestivo es causa muy frecuen-

te de AF, ya que aquí se absorbe el mismo (fundamentalmente en duodeno y yeyuno

proximal) y también porque el tracto digestivo es una fuente de sangrado tanto agudo

como crónico importante5. Afecta al 2-5% de los varones adultos y mujeres postme-



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3.ª edición


nopáusicas de países desarrollados y es una causa frecuente de solicitud de valoración

por los médicos especialistas de aparato digestivo, abarcando un 4-13% del total de

interconsultas.6.

Hallazgos clínicos en relación con anemia ferropénica

El déficit de hierro causa anemia debido a la alteración en la síntesis del grupo hemo en los precursores eritrocitarios en desarrollo. Aparte de los síntomas típicos de anemia, estos pacientes pueden presentar: pica (afición del apetito a comer cosas extrañas, por ejemplo: tierra), atrofia de la mucosa del tracto digestivo alto (glositis, estomatitis, aclor-hidria) y coiloniquia (aplanamiento de las uñas)7. La aclorhidria puede a su vez empeorar la anemia, al reducir la capacidad de absorción del hierro en el tracto digestivo. Cabe destacar que también se ha encontrado una alta prevalencia de déficit de hierro, acom-pañada o no de anemia, entre los pacientes con el síndrome de las piernas inquietas.

Etiología de la anemia ferropénica de origen digestivo

La etiología de la AF puede dividirse de forma global en dos: aumento de las pérdidas o utilización del hierro (pérdida aguda o crónica de sangre, menstruación, donación de sangre, periodos de intenso crecimiento en la infancia y embarazo) y la reducción de la ingesta o absorción del mismo (dietas inapropiadas, malabsorción debida a enfermeda-des digestivas o cirugía). Las causas más frecuentes de AF de origen digestivo aparecen descritas en la tabla 1. Proponemos un algoritmo de diagnóstico etiológico (modificado de Bermejo y cols., 2009) para el estudio de los pacientes con AF que creemos será de utilidad para enfocar el estudio de estos pacientes por parte de los médicos de Atención Primaria (figura 1).

Tabla 1. Causas de anemia ferropénica de origen digestivo

Disminución de la absorción de hierro Aumento de pérdidas de hierro (por sangrado digestivo)

• Enfermedad celíaca.• Giardiasis.• Aclorhidria (debido a gastritis atrófica, infección

por Helicobacter pylori, etc).• Gastroyeyunostomía y otras técnica quirúrgicas

que realicen bypass duodenal.• Síndrome de intestino corto.

• Esofágicas: esofagitis, cáncer.• Gástricas: úlcera, gastritis, cáncer, lesiones

vasculares.• Intestino delgado: lesiones vasculares, divertículo

de Meckel, inflamación.• Colon: pólipos, cáncer, angiodisplasias,

inflamación.

Modificado de Bayktar y cols., 2010.



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3.ª edición


Figura 1. Algoritmo diagnóstico del paciente con anemia ferropénica

Anemia ferropénicaHistoria clínica:• Digestiva.• Urológica y

ginecológica.• Antecedentes

familiares.

Estudio complementario básico:• Sangre oculta en heces.• Sedimento de orina:

si hematuria > estudio urológico.• Serologías enfermedad celíaca:

si + > endoscopia digestiva alta con biopsias duodenales.

Mujeres premenopáusicas*

Asintomática

Observación

Endoscopia alta Colonoscopia Normales

NormalesAnormales

Tratamiento con hierroAnormal Normal AnormalNormal

Síntomas digestivos

altos

Síntomas digestivos

bajos

Repetir endoscopia alta y colonoscopia

Cáncer gástrico o colónico

Enfermedad celíacaOtras enfermedades

Tratamiento específico

Cápsula endoscópica

No se corrige, recidiva o se agrava

Corrige y se mantiene

Corrige y se mantiene

No se corrige, recidiva o se

agrava




Tratamiento con hierroValoración ginecológica

Hombres o mujeres premenopáusicas*

Endoscopia alta y colonoscopia (en una sesión o secuencialmente, depediendo

de los síntomas (ver texto)

De acuerdo con los resultados: tratamiento específico,

enteroscopia o vigilancia

Observación Completar con estudio endoscópico no realizado

inicialmente

EdadSexo

Síntomas

*considerar siempre posibles pérdidas ginecológicas.

Modificado de ref Bermejo y col., 2009.



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3.ª edición


Diagnóstico de la anemia ferropénica

A pesar de que los pacientes con AF suelen presentar anemia hipocrómica y microcítica,

en fases precoces la AF puede ser normocrómica y normocítica (ver tabla 2). El recuento

de reticulocitos (que valora la producción de eritrocitos) y los niveles de ferritina (que

señalan los depósitos corporales de hierro) suelen estar bajos en la AF. Los niveles séricos

de hierro no son muy fiables, ya que varían a lo largo del día, y pueden normalizarse al

cabo de pocas horas después de su ingesta. La ferritina sérica es un excelente marcador

de los depósitos corporales de hierro, pero también es un reactante de fase aguda, por

lo que sus niveles pueden elevarse en procesos inflamatorios crónicos.

Tabla 2. Diferencias entre los valores serológicos de diferentes marcadores en la anemia ferropénica, anemia de trastornos crónicos y anemia mixta

Marcadores sero-lógicos Anemia ferropénica Anemia de trastornos crónicos Anemia mixta

Hierro sérico Disminuido Disminuido Disminuido

Transferrina Aumentado Disminuido/normal Disminuido

Saturación de transferrina

Disminuido Disminuido Disminuido

Ferritina* Disminuido (< 30 ng/ml) Aumentado (> 100 ng/ml) Normal

Receptor soluble de transferrina

Aumentado Normal Aumentado/normal

Proteína C reactiva Normal Aumentado Aumentado

Eritropoyetina Aumentado Normal o levemente aumentado para el grado de anemia

Aumentado/normal

* Ferritina entre 30 y 100 ng/ml: hacer otras determinaciones para diferenciar las dos entidades.

Modificado de Bermejo y col., 2009.

Prácticamente la totalidad de los pacientes con concentraciones de ferritina inferiores a

15 ng/ml tienen ferropenia, con una sensibilidad del 59% y una especificidad del 99%8.

Diversas patologías pueden complicar el diagnóstico de AF basado en los niveles de

ferritina, debido a que elevan las cifras de esta última, como, por ejemplo: infecciones,

neoplasias malignas, insuficiencia renal crónica y enfermedades inflamatorias crónicas.

El índice de saturación de transferrina (cociente entre la transferrina no unida a hierro y la

transferrina total) es también un marcador útil de AF, y en estos casos suele ser inferior al

16%. Existen nuevas determinaciones, como los niveles del receptor soluble de la trans-



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3.ª edición


ferrina y la hemoglobina reticulocitaria que pueden ser de utilidad, aunque la ausencia

de estándares fiables hace que estas pruebas no formen parte todavía de la rutina clínica

en el estudio del paciente con AF9.

Tratamiento de la anemia ferropénica

En los pacientes con AF, el tratamiento de la misma debe ir orientado a tratar la causa sub-

yacente (ver figura 1 y tabla 1) y, por otro lado, aportar el hierro necesario para reponer

los depósitos corporales del mismo. El hierro puede administrarse vía oral o parenteral.

HIERRO ORAL

Queremos comentar varios aspectos relevantes respecto del tratamiento con hierro oral

en los pacientes con AF10. En primer lugar, no hay datos publicados en la literatura que

sustenten la práctica de administrar el hierro oral en ayunas, ya que no se consigue me-

jorar su absorción, pero sí se reduce la tolerancia al mismo. Por otra parte, se suelen indi-

car dosis altas de hierro oral de 2-3 comprimidos al día de cualquier presentación de las

disponibles en el mercado; esto tampoco tiene una base científica que lo apoye, ya que

un solo comprimido de cualquiera de las presentaciones contiene más hierro del que el

intestino puede absorber en un día. Además, el hierro no absorbido puede producir una

regulación a la baja de la absorción del mismo y comportarse como potencial tóxico para

la mucosa del tracto digestivo. Por último, se suelen recomendar otras formulaciones

(complejos de hierro y proteínas) como alternativa a las sales ferrosas, a pesar de que no

hay ningún ensayo controlado publicado que demuestre la superioridad de las mismas,

ni por su mayor eficacia o su mejor tolerabilidad.

HIERRO PARENTERAL

Muchas veces el tratamiento con hierro oral es insuficiente para reponer los depósitos

de hierro de los pacientes debido a su escasa potencia (escasa absorción vía oral) y a su

pobre tolerabilidad, que explica la baja adhesión al mismo. Además, en pacientes en los

que el problema causal de la AF se deba a una pobre absorción de hierro por afectación

duodenal (como por ejemplo en casos de enfermedad celíaca no controlada), la vía oral

puede ser claramente insuficiente.

En nuestro medio, la formulación de hierro parenteral más empleada es hierro-sacarosa,

que posee una gran estabilidad (libera el hierro solo a las proteínas transportadoras fisio-



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3.ª edición


lógicas) y un menor potencial antigénico, que reduce la capacidad de producir reacciones

alérgicas11. Recientemente se ha introducido el hierro-carboximaltosa, que ofrece la ven-

taja de poder administrarse en dosis de hasta 1.000 mg en una infusión, lo cual facilita

la administración del mismo, evitando visitas al hospital de día, así como las flebitis, que

son relativamente frecuentes cuando se instauran tratamientos con hierro sacarosa con

perfusiones repetidas.

Los efectos secundarios del uso de hierro parenteral son infrecuentes, siendo los más

importantes las reacciones anafilactoides (pseudoalérgicas) en casos en los que se admi-

nistra muy rápido o sobredosificación (1/20.000 dosis). Estos casos se suelen presentar

con disnea, edema facial e hipotensión, y son clínicamente indistinguibles de las reaccio-

nes verdaderas anafilácticas, que son independientes de la velocidad de infusión o de la

dosis empleada.

Anemia megaloblástica de origen digestivo

Tras la AF, es la forma más común de anemia que se puede presentar en los pacientes

derivados a las consultas de digestivo. Dentro de este subgrupo se encuentran el déficit

de vitamina B12 o cobalamina y el déficit de ácido fólico.

Déficit de cobalamina

La vitamina B12 se absorbe en el íleon terminal, siendo en los individuos sanos sus va-

lores normales superiores a 300 pg/ml. Suele definirse el déficit de vitamina B12 como

niveles de vitamina B12 < 200 pg/ml; en ocasiones es necesario tener dos valores analí-

ticos confirmatorios. Ante valores límite (entre 200 y 300 pg/ml) es útil la determinación

de homocisteína y de ácido metilmalónico séricos. En caso de que ambos estén eleva-

dos (homocisteína >13 µmol/l y ácido metilmalónico > 0,4 µmol/l) se confirma el déficit

de B12, mientras que si ambas pruebas son normales se excluye el déficit de B1212. En

nuestro medio la prevalencia del déficit de cobalamina se sitúa entre el 10 y el 20% de la

población general, si bien se ha visto que es mucho más común en las personas de edad

avanzada. El problema radica en que a menudo no se investiga, debido a lo leve e ines-

pecíficos de sus síntomas. Otros subgrupos de población que pueden presentarlo son los

pacientes con alcoholismo o malnutrición, siendo bastante común en los estrictamente

vegetarianos. Tampoco es infrecuente entre pacientes que han sido intervenidos de una

cirugía bariátrica por obesidad mórbida.



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Debemos sospechar esta patología en pacientes con anemia macrocítica (elevación anor-mal del volumen corpuscular medio) que, además de los síntomas característicos de la anemia –como la fatiga– presenten síntomas neurológicos, como entumecimiento y hor-migueo de manos y pies o confusión o cambio en el estado mental en casos más graves.

La anemia perniciosa es la causa clásica de déficit de cobalamina en los individuos de edad avanzada. Se trata de una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la alteración de la mucosa gástrica (fundamentalmente del fundus). Es fundamental la determinación de dos anticuerpos: anticuerpos anti-células parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, ya que el 3-10% de personas sin anemia perniciosa lo tienen elevado) y anticuerpos anti factor intrínseco (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%). En estos pacientes debe completarse el estudio con una gastroscopia con biopsia del fundus13.

El tratamiento clásico del déficit de cobalamina consiste en la administración de vitamina B12 vía intramuscular. La pauta más empleada consiste en la administración de 1.000 µg de cianocobalamina diaria durante una semana, posteriormente una inyección semanal de la misma dosis durante 4 semanas y después administraciones mensuales para el resto de la vida. En numerosos pacientes, con el tiempo, las administraciones pueden espa-ciarse a cada 2-3 meses. En pacientes reticentes a la administración intramuscular puede intentarse el tratamiento con dosis altas de cianocobalamina oral; sin embargo, la falta de cumplimiento del tratamiento es alta. En los últimos años, en países como Alemania se están empleando preparados por vía nasal, aunque apenas existen datos comparati-vos de eficacia con respecto a la administración clásica14. La eficacia del tratamiento se controla con la cifra de reticulocitos que alcanzan su valor máximo hacia el 10º día tras la primera dosis. En los dos primeros meses suele normalizarse el volumen corpuscular medio, así como las cifras de hemoglobina, por lo que es recomendable hacer un control analítico a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento. El paciente suele encontrar mejoría clínica a las 48 horas de la instauración del tratamiento, pero en la anemia perniciosa el tratamiento corrige por completo las alteraciones hematológicas, no así las alteraciones neurológicas –que pueden persistir o no– ni la atrofia gástrica.

Déficit de ácido fólico

El ácido fólico se absorbe en el duodeno y en el yeyuno proximal. El rango normal es de 2,7 a 17,0 ng/ml. En los países desarrollados es bastante infrecuente, debido a la correcta alimentación, encontrar anemia por déficit de ácido fólico15. Sin embargo, es una causa bastante común de anemia en embarazadas, alcohólicos y personas que toman fármacos



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antiepilépticos. El déficit de folatos se trata con ácido fólico, que se administra vía oral a dosis de aproximadamente 1 mg en una toma diaria. El ácido folínico no aporta ventajas con respecto al ácido fólico10.

Anemia en otras enfermedades crónicas digestivas

La anemia puede ser una forma habitual de presentación de algunas de las enfermeda-des crónicas digestivas más habituales, como son la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal. El papel de la anemia en estas dos entidades, que están experi-mentando un aumento de incidencia importante en los últimos años, merece ser abor-dado de forma individual.

Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca o enteropatía inducida por gluten es una enfermedad con una alta susceptibilidad genética que produce atrofia de las vellosidades del intestino delgado y está causada por el consumo de alimentos con gluten. En adultos, su forma de presenta-ción es más leve y larvada que en niños y, a día de hoy, los expertos piensan que una gran parte de la población que la padece aún no ha sido diagnosticada. Con frecuencia se ha observado que la anemia puede ser la única manifestación de la enfermedad celíaca; de hecho, es la manifestación extraintestinal más común de esta enfermedad. Esta anemia puede ser causada por déficit de hierro (la más común), pero en ocasiones también pue-de ser secundaria a déficit de ácido fólico o de vitamina B1216. En estudios recientes se ha observado anemia en el 45% de pacientes con celíaca subclínica, y ha demostrado ser junto a la diarrea el único síntoma predictivo en los 5 años previos al diagnóstico de la enfermedad celíaca17. En estudios en los que se realizaba una biopsia duodenal dentro del protocolo de búsqueda de la causa de una anemia, se diagnosticó una enfermedad celíaca entre el 4 y el 13% de los pacientes, siendo mucho más común en mujeres.

Con todos estos datos, los clínicos debemos considerar la enfermedad celíaca en los pa-cientes con anemia en los que no se ha objetivado la causa. En principio, debería ser suficiente con solicitar una analítica con los anticuerpos específicos de la celíaca (antitrans-glutaminasa, antiendomisio, antigliadina), pero algunas guías, como la de la Sociedad Británica de Gastroenterología, recomiendan una biopsia duodenal en los casos en los que no se ha encontrado la causa de la anemia6. El tratamiento de la anemia asociada a la enfermedad celíaca consiste en la instauración de la dieta sin gluten y, en ocasiones, los pacientes pueden necesitar suplementos de hierro hasta restablecer sus valores normales.



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Enfermedad inflamatoria intestinal

La anemia es muy común en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, siendo

más común entre los pacientes con enfermedad de Crohn que en los de colitis ulcerosa.

Las cifras son muy variadas; en una reciente revisión sistemática que incluía 19 estudios

(la mayoría con pacientes con enfermedad de Crohn), se observaba anemia entre el 7 y el

74% de los pacientes, siendo la prevalencia media del 17%; sin embargo, en los pacientes

hospitalizados la anemia estaba presente en más de dos tercios de los mismos18. Se puede

decir que la anemia es la principal complicación sistémica en este grupo de pacientes.

La anemia en la enfermedad inflamatoria intestinal tiene un origen multifactorial, siendo

frecuentemente la combinación de ferropenia (la causa más frecuente) y la anemia de

trastornos crónicos. En ocasiones, la anemia de estos pacientes puede ser secundaria

a fármacos (sulfasalazina, azatioprina, etc.). En algunos pacientes con enfermedad de

Crohn puede ser secundaria a déficit de B12 o ácido fólico, en particular en los pacientes

con resecciones ileales extensas.

En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es fundamental la corrección

de la anemia, porque se ha demostrado que la calidad de vida está disminuida en los

pacientes con estas enfermedades, incluso en aquellos que se encuentren en remisión

clínica. En cuanto al tratamiento, partiendo de la base de que la mayoría son de origen

ferropénico, se recomienda que los pacientes con anemia leve o moderada (>10,5 g/dl)

sean tratados con hierro oral si lo toleran; los pacientes con enfermedad inflamatoria en

ocasiones toleran mal el hierro oral e incluso puede llegar a producirles brotes de su en-

fermedad. Los pacientes con anemias más importantes o intolerantes al hierro oral deben

recibir hierro intravenoso. Aunque la mayoría de los pacientes responden a esta terapia,

los refractarios pueden tener que recibir EPO. Independientemente del tratamiento de la

anemia, en muchas ocasiones los pacientes necesitan recibir terapéutica específica para

su enfermedad inflamatoria que, cuando es efectiva, ayuda a una más rápida restaura-

ción de los niveles de hemoglobina19. Recientemente se ha publicado un consenso Euro-

peo sobre la anemia en la enfermedad inflamatoria intestinal, donde además de incidirse

en el tratamiento se insiste en la importancia de la detección precoz de la misma para

evitar un mayor deterioro en la calidad de vida de estos pacientes20.

médico adjunto. unidad de enfermedad inflamatoria...

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