Objetivos del capítulo

Comenzamos este texto familiarizando al lector con la ana-tomía torácica como aparece habitualmente en las radio-grafías de tórax. La identificación correcta de las estructu-ras anatómicas es esencial para un análisis certero de lasimágenes e impedirá muchos errores potenciales en suinterpretación.

Un objetivo importante de este capítulo es enseñarle elaspecto de los vasos pulmonares, bronquios, estructurasdel esqueleto torácico y contornos mediastínicos. Al finali-zar este capítulo podrá:

• identificar correctamente (paso 1) y dibujar (paso 2) lasestructuras de la anatomía torácica topográfica comoaparece en las radiografías de tórax;

• localizar las anormalidades focales en segmentos y lóbu-los pulmonares específicos;

• dibujar de memoria y designar correctamente los contor-nos del mediastino como se observan en las radiografíasposteroanteriores (PA) y laterales;

• detectar cualquier anormalidad de la silueta mediastínicay relacionarla con las causas más probables;

• describir correctamente la estructura anatómica básicadel pulmón, su árbol traqueobronquial y los vasos pulmo-nares;

• describir los principios fisiológicos básicos de la respira-ción, el intercambio gaseoso y la perfusión pulmonar.

Complete la autoevaluación que se encuentra al final delCapítulo 2 (pp. 32–34) para verificar si ha cumplido con estosobjetivos. Para evitar la falsa sensación de seguridad queotorga la memoria a corto plazo, sugerimos que espere

varias horas antes de realizar la autoevaluación. El estudiode estos dos primeros capítulos introductorios puede cons-tituir un valioso ejercicio no solamente para estudiantes demedicina, sino también para médicos graduados, ya quesabemos por experiencia que muchos detalles de la anato-mía topográfica se desvanecen con el tiempo, en ocasionesen un grado no esperado. ¡Le deseamos mucho éxito en susrespuestas!

Capítulo 1 7

1Esqueleto torácico p. 8

Principales divisiones del pulmón p. 10

Anatomía lobular p. 10

Anatomía segmentaria p. 12

Árbol traqueobronquial p. 13

Anatomía segmentaria en la TC p. 14

Estructura histológica del pulmón p. 16

Vasos pulmonares p. 18

Bordes mediastínicos p. 20

Intersticio y drenaje linfático p. 21

Vasos bronquiales e inervación p. 22

Matthias Hofer

Anatomía torácica

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 7

8

A la inversa, las áreas que son penetradas con más facilidadpor el haz de rayos X se denominan “claridades” debido a suaspecto hiperclaro (= más oscuro que el normal). Son ejemploslas áreas de pulmón hiperinsuflado y las bullas enfisematosas.Los arcos posteriores de las costillas (22a) tienen una direc-ción más o menos horizontal, mientras que los arcos anteriores(22b) se dirigen oblicuamente hacia adelante y abajo. Algunasveces, los principiantes interpretarán erróneamente la regiónpulmonar apical delimitada por la primera costilla (�) comouna bulla enfisematosa (véase p. 119) o un neumotórax apical(véase p. 120) debido a su aspecto hiperclaro. En realidad, setrata de una ilusión óptica producida por el fuerte contrasteentre la baja densidad radiográfica del pulmón apical y la altadensidad radiográfica de la primera costilla.

Estructura Plomo BaSO4 Hueso Músculo, Hígado Grasa Aire sangre

Brillo en laradiografía

28 27

26

22b

22a

27

23

Anatomía torácica 1

1

Por consiguiente, el aspecto radiográfico de las estructuras torácicas depende principalmente de su densidad. Mientras quelas áreas con alta densidad por unidad de volumen (p. ej., hueso cortical) aparecen claras o blancas, las áreas con menordensidad que son más transparentes a los rayos X (p. ej., el aire en los alvéolos) aparecen oscuras (Fig. 8.2).

Fig. 8.1a Fig. 8.1b

Esqueleto torácicoLas estructuras óseas del tórax absorben y dispersan losrayos X, y causan por ello una mayor atenuación (debilita-miento) del haz de rayos X que el tejido pulmonar y otros teji-dos blandos del tórax. En consecuencia, menos radiaciónalcanza la pantalla intensificadora de los rayos X por detrásde los cuerpos vertebrales (26), costillas (2), clavículas (23)y escápulas (27), y en estas áreas se produce un menoroscurecimiento de la película radiográfica. Ésta es la razónpor la cual las estructuras óseas aparecen más claras enlas radiografías que, por ejemplo, el parénquima pulmonar,que es más oscuro. Esas áreas de atenuación aumentada sedenominan en radiología “opacidades”, a pesar de su mayorbrillo (Fig. 8.1).

Fig. 8.2

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 8

Además, la interfaz entre tejidos de diferente densidad debeser incidida tangencialmente por el haz de rayos X para queaparezca como una línea limitante bien definida en lasradiografías (Fig. 9.1). Por ejemplo, la fisura horizontal delpulmón (30) tiene un trayecto paralelo al eje del haz de rayosX en las radiografías lateral y PA, y por ello se observa comouna línea limitante blanca, delgada, en ambas proyecciones

(Figs. 8.1a y 9.2). El mismo fenómeno se produce con las cos-tillas. Normalmente sólo los márgenes corticales superiorese inferiores de las costillas adyacentes a los espacios inter-costales se evidencian como líneas limitantes. La diferenciade densidad entre el centro de las costillas y el pulmónadyacente o la cubierta de tejidos blandos adyacentes no sevisualiza (Fig. 9.1).

27

24a

24b

22b

22a

30

26

26

(23)

Anatomía torácica 1 9

1

Fuentede rayos X

Objeto(p. ej., una costilla)

Los contornos se definen únicamente cuando son tangenciales al haz de rayos

Fig. 9.2a Fig. 9.2b

Fig. 9.1 Nota: sólo las interfaces incididas tangencialmente por el haz de rayos X aparecen como líneas limitantes en laradiografía

En la proyección lateral, el haz de rayos X es tangencial alas láminas cartilaginosas superior e inferior de los cuerposde las vértebras dorsales (26), al esternón (24) y a las líneascorticales de las escápulas (27). En consecuencia, estas

estructuras se observan predominantemente como líneasblancas limítrofes (Fig. 9.2). Las clavículas (23) están habi-tualmente enmascaradas por un efecto de suma de los teji-dos blandos del orificio torácico superior y del cuello.

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 9

10

Principales divisiones del pulmónLa porción superior del pulmón en la radiografía PA puedeser dividida generalmente en una zona apical (ZA) localiza-da por encima de la clavícula (23) y una zona superior (ZS)que se extiende desde el borde inferior de la clavícula hastael borde superior del hilio pulmonar (Fig. 10.1). Por debajo dela ZS se encuentra la zona media (ZM) que se extiendehacia abajo hasta una línea que separa el tercio medio deltercio inferior del pulmón, aproximadamente a nivel del

borde inferior del hilio pulmonar. La zona inferior (ZI) del pul-món se extiende hacia abajo desde esa línea hasta la cúpu-la diafragmática (17). Además, la distinción entre la raíz delpulmón del pulmón central y el pulmón periférico (Fig. 10.2)puede ser útil en la clasificación de algunas enfermedades.Por ejemplo, estas regiones están drenadas por conductoslinfáticos diferentes, y esto tiene su importancia en las víaspotenciales de metástasis linfáticas.

Anatomía lobularLas divisiones descritas en el párrafo anterior no definen loslímites de los lóbulos del pulmón. Es interesante observarque cada uno de los lóbulos inferiores (LI) (34) se extiende aun nivel mucho más alto, sobre todo en la parte posterior, delo que un principiante podría suponer (Fig. 10.3). El segmen-to superior del LI (segmento número 6, véase p. 12) seextiende por lo general ligeramente más arriba en el lado

izquierdo que en el derecho, y en ambos lados ocupa unnivel más alto que la extensión característica del lóbulomedio (LM) derecho (33).

Esto puede ser clínicamente importante para localizar unhallazgo en un lóbulo particular, como también para planifi-car la extracción broncoscópica de un cuerpo extrañoradioopaco o una biopsia broncoscópica.

ZA ZA

ZSZS

ZM ZM

ZI ZI

17

23

Anatomía torácica 1

1

Fig. 10.1 Fig. 10.2

Fig. 10.3 Extensión de los lóbulos pulmonares en las radiografías. Imágenes sumatorias en varias proyecciones

32

33

34

Lateral derecho PA derecho PA izquierdo Lateral izquierdo

Lóbulo superior (32)

Lóbulo medio (33)

Lóbulo inferior (34)

Corazón

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 10

Anatomía lobularLa Figura 11.1 muestra el trayecto típico de las fisuras inter-lobulares. El trayecto de la fisura oblicua (30) entre el lóbulosuperior (LS) (32) y el LI (34) se parece a una paleta de héli-ce. Las líneas punteadas indican el trayecto de la fisura obli-cua a lo largo del mediastino, y las líneas llenas representansu trayecto a lo largo de las costillas (Fig. 11.1). La fisurahorizontal (31) y el LM (33) existen solamente en el pulmónderecho.Las Figuras 11.2 y 11.3 muestran las proyecciones radiográ-ficas de los lóbulos pulmonares como aparecen en las vis-tas laterales derecha e izquierda.

La infiltración inflamatoria de un lóbulo completo ( “neumo-nía lobular” ) se observa como una opacidad lobular homo-génea que presenta una configuración característica y seextiende en las radiografías frontales y laterales (Fig. 11.4).El volumen lobular, y en consecuencia el trayecto de loslímites lobulares, suele permanecer constante en la neu-monía lobular, o hay un ligero aumento de volumen dellóbulo afectado.

Un patrón diferente se produce cuando la ventilación dismi-nuye (diselectasia) , o en la atelectasia en la que un lóbuloya no es ventilado a causa, por ejemplo, de un tapón muco-so o una obstrucción bronquial neoplásica. Después decierto período de latencia, la pérdida de la ventilación causauna disminución del volumen del lóbulo comprometido, quepor lo general muestra una opacidad homogénea en lasradiografías (véanse también pp. 111–114).

32

3334

32

3433a

Anatomía torácica 1 11

1

Opacidad del lóbulo superior

Derecho Frontal Izquierdo Derecho Frontal Izquierdo

Opacidad del lóbulo medio

Derecho Frontal Izquierdo

Opacidad del lóbulo inferior

Fig. 11.4

31

30

32

34

30

Fig. 11.1 Trayecto de las fisuras en las proyecciones laterales

Fig. 11.2 Proyección lateral derecha Fig. 11.3 Proyección lateral izquierda

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 11

12

Anatomía segmentariaEs importante tener un conocimiento detallado de la anato-mía segmentaria, ya que esto le permitirá establecer la loca-

Anatomía torácica 1

1

Segmentos pulmonares

LÓBULO PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO

SUPERIOR (LS) 1 Apical 1+2 Apicoposterior

2 Posterior

3 Anterior 3 Anterior

MEDIO (LM) 4 Lateral 4 Lingular superior

5 Medial 5 Lingular inferior

INFERIOR (LI) 6 Superior 6 Superior

7 Basal medial 7 Basal medial

8 Basal anterior 8 Basal anterior

9 Basal lateral 9 Basal lateral

10 Basal posterior 10 Basal posterior

Fig. 12.1 Distribución y extensión característica de los segmentos pulmonares

Cuadro 12.1

1 1+2 2 1+2 3

LS

4 5

6 7

8 9 10

LM

LI

Es común encontrar una variante en el pulmón izquierdo porlo cual los segmentos 1 y 2 se originan en el mismo bronquio yse denominan en conjunto segmento apicoposterior del LS.Memorice por favor la localización de los segmentos respecti-

vos con la ayuda de estos diagramas (Fig. 12.1). Cuando lohaya realizado, tape la página y dibuje de memoria la distribu-ción segmentaria típica en una hoja de papel. Finalmente, vuel-va a los diagramas para verificar la exactitud de su dibujo.

Pero, téngalo en cuenta: la copiapasiva es de escaso beneficio. Lamemorización activa exige un es-fuerzo mayor pero brinda definitiva-mente una recompensa más alta.

¿Qué segmento está ausente en ellado izquierdo y por qué?

Los segmentos 4 (superior) y 5(inferior) en el lado izquierdo sedenominan también segmentos dela “língula”.

lización precisa de una anormalidad focal. En el Cuadro 12.1se enumeran los segmentos pulmonares.

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 12

Árbol traqueobronquialLa tráquea (14) contiene 15 a 20 anillos cartilaginosos enforma de herradura que la protegen y la estabilizan de laspresiones negativas durante la inspiración. Los anillos sonincompletos en la parte posterior, donde se encuentra lapared posterior membranosa de la tráquea. En un cortetransversal, la tráquea está ligeramente aplanada pordetrás durante la espiración, y con la inspiración se expan-de nuevamente hasta alcanzar una forma circular de unos26 mm de diámetro en los varones y de 22 mm en las muje-res. La tráquea comienza a nivel de la sexta o séptima vér-tebra cervical y desciende aproximadamente 10 a 12 cmhasta su bifurcación (14c) a nivel de la cuarta a sexta vér-tebra dorsal. Allí se divide en los dos bronquios principales,que forman un ángulo de bifurcación normal en la proyecciónPA de 55–70º en los adultos y hasta de 70-80º en los niños. Labifurcación traqueal es simétrica hasta alrededor de los 15años de edad, y a partir de entonces el bronquio principalderecho corre más en forma vertical que el izquierdo. Acausa de esta asimetría, los cuerpos extraños son aspiradoscon más probabilidad en el bronquio principal derecho que enel izquierdo. Un ángulo de bifurcación mayor de 90º sugiere lapresencia de una masa o lesión próxima a la carina.

El bronquio principal derecho (14a) se dirige hacia abajo enángulo más agudo que el izquierdo, y se divide aproximada-mente a los 3 cm en el bronquio del LS, que se dirige late-ralmente, y en el bronquio intermedio, de 2 a 3 cm de longi-tud. El bronquio del LM nace de la región anterolateral delbronquio intermedio al mismo nivel que las ramas del bron-quio segmentario del segmento superior del LI no. 6, que tie-nen una dirección posterior. (Este es el único bronquio seg-mentario que se divide en tres bronquios subsegmentarios;cada uno de los otros bronquios segmentarios se dividesolamente en dos.)El bronquio principal izquierdo (14b) se dirige lateralmentehacia abajo aproximadamente 5 cm antes de dividirse en losbronquios del LS y del LI. El bronquio del LS izquierdo tambiéncorre en dirección lateral. En cerca del 80% de los casos, losprimeros dos bronquios segmentarios nacen del bronquio delLS mediante un tronco común, por lo cual los segmentos 1 y2 en el lado izquierdo se denominan colectivamente “seg-mento apicoposterior”. El segmento anterior del LS no. 3corre hacia adelante, mientras que los segmentos lingulares4 (superior) y 5 (inferior) tienen una dirección más anterolate-ral. Los bronquios del LI descienden en forma aguda paraventilar los segmentos basales 7–10 o 8–10 (Fig. 13.1).

14

14a

14b

Anatomía torácica 1 13

1

14

14a1

2

3

45

8

107

55º-70º

14c

14b

1/2

3 3

458

9 10

6

1/2

14b14c

14

14a12

3

45

8

97

458

9

109

Pared posteriormembranosa

14

14a

14b

Fig. 13.2 Proyección lateral de los bronquios del lóbulosuperior

Fig. 13.1 Proyección anterior Proyección posterior

Como ambos bronquios del LS tienen una orientación rela-tivamente horizontal, se ven en la radiografía lateral como“agujeros” radiotransparentes redondos o elípticos pordebajo de la columna traqueal. El bronquio del LS derechosuele ocupar un nivel ligeramente superior que el bronquiodel LS izquierdo (Fig. 13.2). Cuando se observan en unaradiografía PA, el bronquio segmentario anterior no. 3 delpulmón izquierdo ( ) se proyecta como una transparenciaredondeada inmediatamente lateral a la arteria acompa-ñante.

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 13

14

Anatomía segmentaria en la TCLos vasos pulmonares y las fisuras interlobulares puedenidentificarse con certeza en los cortes delgados de la tomo-grafía computarizada (TC) (HRCT = high-resolution compu-ted tomography, tomografìa computarizada de alta resolu-ción). Las fisuras horizontal y oblicua (líneas azules llenas)pueden identificarse positivamente por la presencia deáreas hipovasculares adyacentes (Figs. 14.1 a 15.3).

Normalmente, sin embargo, los límites entre los segmentospulmonares no pueden identificarse. Se indican aquímediante líneas azules punteadas.

Los números arábigos azules indican los segmentos bron-quiales y no corresponden a las referencias de los diagra-mas que figuran al final del libro.

26

15

14

1

24

3

2

1

3

1/2

6

15

16

6

9

a

7

b

1

81b 81b

168c

3

2

3

1/2

66

10

15

8

7

31010

9

1

16

26

3

3

66

10

10b

15

24

Anatomía torácica 1

1

Fig. 14.3a Fig. 14.3b

Fig. 14.1a Fig. 14.1b

Fig. 14.2a Fig. 14.2b

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 14

7

3

9

26

24

2

4

8

9

5

5

1010

8

98

16 1015

Anatomía torácica 1 15

1

Fig. 15.1a Fig. 15.1b

Fig. 15.2a Fig. 15.2b

Fig. 15.3a Fig. 15.3b

8

7

3

9

1

16

25

4

6

5

54

10b

6

24

15

2a

3a

26

24

24

5

11

8

4

8

9

8

5

5

910

10

7

22

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 15

16

Estructura histológica del pulmónLa vía aérea después de los bronquios subsegmentarioscontinúa ramificándose con un patrón dicotómico y se divi-de aproximadamente siete generaciones en los bronquioloslobulares (1,2–2,5 mm de diámetro) y en los bronquiolos ter-minales (1,0-1,5 mm de diámetro). Tras su entrada en loslóbulos secundarios (10-25 mm de diámetro), la vía aérea sedivide aún más en múltiples ácinos. Los alvéolos brotan delas paredes de los bronquiolos respiratorios y señalan elnivel donde comienza el intercambio gaseoso (Fig. 16.1).Como la sección transversal de la vía aérea se expandeabruptamente a este nivel, la velocidad del flujo laminar dis-minuye y se crean condiciones favorables para el intercam-bio gaseoso. Los bronquiolos respiratorios finalmente danorigen a 2-11 conductos alveolares, que se abren en nume-rosos sitios dentro de los sáculos alveolares.

Los ácinos representan la próxima subunidad de un lóbulosecundario y miden unos 4 a 8 mm de tamaño. Un ácino con-tiene en general alrededor de 400 alvéolos que tienen entre0,1 y 0,3 mm de diámetro (Fig. 16.2). Los ácinos son los sitiosdonde se coordinan la ventilación y la perfusión pulmonar(véase p. 29). Se estima que los adultos tienen un total de300 millones de alvéolos, 90% de los cuales cuentan concapilares disponibles para el intercambio gaseoso. Estoequivale a una superficie de 80 m2. Los lóbulos primarios son demasiado pequeños para laresolución de las películas radiográficas. Las sombras delos ácinos tienen un tamaño mayor que las pequeñas opaci-dades lineales del intersticio, aunque constituyen las opaci-dades alveolares más pequeñas que todavía pueden verseen las radiografías.

Aproximadamente el 95% del epitelio alveolar está com-puesto por neumatocitos membranosos tipo I sobre unamembrana basal. La vía de difusión hacia los capilares en elintersticio adyacente mide en muchos sitios apenas 1 µm oaun menos. Los neumatocitos granulares tipo II, menosnumerosos, participan en funciones reparativas y forman elagente tensioactivo (surfactante) que disminuye la tensiónsuperficial del pulmón para impedir el colapso alveolar.Existen varias comunicaciones para la ventilación colateral:los alvéolos adyacentes están interconectados por poros deunos 5-15 µm de tamaño, similares a los canales de Lambertentre los conductos y los sáculos alveolares.

Bronquiolosterminales

(16ª generación)

Bronquiolosrespiratorios

(17ª-19ª generación)

Conductosalveolares

(20ª-22ª generación)

Sáculosalveolares

(23ª generación)

Lóbuloprimario

Ácino(5-8 mm)

Bronquios(2ª-4ª

generación)

Bronquiolos(5ª-15ª

generación) Lóbulo secundario

(1-2,5 cm)

Vena interlobular

Bronquiolosterminales

Bronquiololobular

Bronquiolosrespiratorios

Arteria lobular

Ácino conconducto alveolar

Tabiqueinterlobular

Anatomía torácica 1

1

Fig. 16.1

Fig. 16.2

92492-01.qxd 7/28/08 12:39 PM Page 16