máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer modulo iv lección 17
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Máster en medicina paliativaMáster en medicina paliativay tratamiento de soportey tratamiento de soportedel enfermo con cáncerdel enfermo con cáncer
Modulo IV
Lección 17
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Control de sintomas urinarios
Joaquín Carballido Rodríguez
Catedrático y Jefe de Servicio de Urología
[email protected] .org
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Control de síntomas urinarios
• Uropatía obstructiva Uropatía obstructiva ( I.R.T.).( I.R.T.).
• HematuriaHematuria
• Disfunción miccional del T.U.I Disfunción miccional del T.U.I (Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)(Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)
• …………
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Control de síntomas derivados de
ttos. oncológicos de otra localización y
con repercusión G.U.
Control de síntomaspropios de la
enfermedad tumoral
Extensión local
Control de síntomas urinarios
MARCO CONCEPTUAL
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1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes 1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes
(ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...)(ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...)
2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte 2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte
¿qué significa mejoría?.¿qué significa mejoría?.
3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos 3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de
la enfermedad……derivacion urinariala enfermedad……derivacion urinaria
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Control de síntomas urinarios
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Aparecen enfases avanzadasde la enfermedad
Producen alteracionesfuncionales relevantes:
•Incontinencia•Función sexual
•Esquema corporal En muchascircunstancias
URGENCIAcon riesgo vital(I.R., hematuria,
sepsis...)
Control de síntomas urinarios(factores comunes)
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UROPATÍA OBSTRUCTIVA
(I.R.T.)
Control de síntomas urinarios
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Uropatía obstructiva
• Carácter “bimodal”.– Neonatos y edad avanzada
• Hombres = mujeres.• No diferencias geográficas.• Prevalencia necrópsica.
– 3,8 % global– 25% en urémicos
INCIDENCIA
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Uropatía obstructivaClasificación
GradoObstrucción
NivelObstrucción
Tiempo deEvolución
Congénita
Adquirida
Renal
Ureteral...
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Uropatía obstructivaClasificación
NIVEL
Mecánica(inequívoca)
Funcional(equívoca)
TIEMPOGRADO
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Uropatía obstructivaFisiología de la excreción urinaria
• Carácter miógeno (teoría del multiplicador manométrico)
• Mecanismos esfinterianos de protección de la función renal
CONDICIONES FISIOLÓGICAS
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Uropatía obstructivaAparato urinario superior
VEJIGA
Dilatación(progresiva)
HidronefrosisPionefrosis
RIÑÓN
Ectasia ureteralPielocaliectasia
•Multidiverticular vol. residual
•Obstrucción inequívoca ureteral
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Uropatía obstructivaAparato urinario inferior
URETRA
Hiperpresión SáculosDivertículos
VEJIGA
Celdas y trabéculas
•Divertículo•Extravasación
•Hidrostática•Progresiva
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Uropatía obstructivaClínica
Sintomatologíamiccional
Insuficienciarenal
Otros
•Hematuria•Sind. Constitucional•Sint. gastrointestinales
Dolor
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Uropatía obstructiva
•LUMBAR
Dolor
•HIPOGÁSTRICO
•Agudo: cólico nefrítico
•Crónico
•Agudo: R.A.O.
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Uropatía obstructiva
•SIN I.T.U.
Sintomatologíamiccional
•CON I.T.U.
•Síntomas obstructivos:•Dolor miccional•Modif. Chorro miccional•Goteo terminal•Dolor hipogástrico...
•Síntomas irritativos:•Orinas turbias•Dolor lumbar•Fiebre•Afectación del estado general
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Uropatía obstructivaClínica
Sintomatologíamiccional
Insuficienciarenal
Modificaciones en la diuresis
Dolor
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Uropatía obstructiva
•AGUDA
Insuficiencia renal
•CRÓNICA
•Modificaciones en la diuresis•Presencia o no de historia urológica previa (ej: riñón único, etc.•Sintomatologías específicas (uremia...) ¡ojo! a veces silentes
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Uropatía obstructivaExploración clínico-urológica
•LUMBOABDOMINAL
•TACTO VAGINAL
•Masas palpables•Puntos dolorosos renouretrales
•HIPOGASTRIO •Globo vesical
•TACTO RECTAL
•Tono esfinteriano•Exploración prostática•Exploración anorectal
•Patología tumoral ginecológica•Patología vulvovaginal
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Uropatía obstructiva
RADIOGRAFÍASIMPLE
DE ABDOMEN
Patologíavertebralmedular
Siluetasrenales
Marco óseoMTS
Calcificaciones
Marcointestinal
Lineasrenopsoas
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Uropatía obstructivaEstudios ecográficos
• Desarrollo reciente.• Información diagnóstica relevante por
elevada resolución y rapidez.• Inocuidad.• Valor complementario en el seguimiento.• Apoyo a exploraciones instrumentales.
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Uropatía obstructiva
UROGRAFÍAINTRAVENOSA
Siluetas renales
Grado de obstrucción:•Nefrograma•Dilatación•Anulación•Residuo
Lugar deobstrucción
Ponderar indicación
Contemplar limitaciones
Placas tardías
Proyecciones en prono
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Uropatía obstructivaOtras exploraciones
• Pielografías anterógradas y retrógradas• Urodinámica del T.U.S. (test de perfusión, flujo
y presión)• Estudios isotópicos• TAC/RMN (diagnósticos complejos)• Uroflujometría (aparato urinario inferior)• Estudidos urodinámicos (aparato urinario
inferior)
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Uropatía obstructivaTratamiento
PLANIFICACIÓN
TERAPÉUTICA
EtiologíaGrado
Momentoevolutivo
Localización
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Desobstrucción urinaria
Desobstrucción
Correcciónmetabólica
y de la funciónrenal
TratamientoetiológicodefinitivoDerivación interna
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• Tipo de obstrucción
• Factores de riesgo
• Estado general del paciente
• Cateterismo uretral• Punción suprapúbica• Punción anterograda• Cateterismo ureteral• Cirugía• Tratamientos médicos
Desobstrucción urinaria
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Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva
• Erradicación del foco primario.• Mantenimiento de las funciones de todos
los órganos.• Inhibición de los efectos - de los
mediadores de la inflamación.
Riesgo vital - Sepsis
15% - 25%
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• Empírico / Amplio espectro / Asociación• Presunción etiológica:
– Historia y exploración– Efecto centro
• Evaluación de factores ambientales y generales
Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva
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Síndrome postobstructivo
• Poliuria interna ( volumen extracelular)• Relevancia acorde al grado y duración
previos de la I.R.• Grave (factores de riesgo: edad, etc)• Exige estrecha monitorización
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Hematuria ex-vaccuo
• Mas frecuente de lo deseado.
• Impacto negativo:– Favorece infección– Hospitalización– Necesidad de tratamiento
• Evitable (desobstrucción lenta y progresiva).
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Control de los síntomas urinarios
HEMATURIA(sintomática)
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Control de los síntomas urinarios
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Control de los síntomas urinarios(Marco conceptual)
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Hematuria en el paciente oncológico
• Nunca ignorarla• Formas leves
– Las más frecuentes– Microscópica– Infecciones, litiasis, instrumentación..
• Formas graves
GENERALIDADES
URGENCIA
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• Patología tumoral G.U.
• Cistitis hemorrágica post- T.C.T. y post-
Q.M.T.
• Coagulopatía sistemática.
• Inducida por presencia de sonda vesical
HEMATURIA GRAVE
Hematuria en el paciente oncológico
de sus múltiples etiologías la mas significativa es la oncológica.
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![Page 56: Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061216/54af37ba497959bc0a8b63b9/html5/thumbnails/56.jpg)
Cistitis rádica
Incluye lesiones vesicales variadas con diversa traducción clínica secundarias a la acción de la radioterapia.
• Fases:– Precoz– Tardía
• Patogenia:– Factores físicos : régimen de tratamiento– Factores biológicos:
• enfermedad previa• tratamiento previo
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Cistitis rádica
• Fase aguda (0m-6m)
• Fase subaguda (6m-2m)
• Fase crónica (>2m)
Sintomatología miccional
Hematuria
Fibrosis
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Cistitis hemorrágica
Mayoritaria y tradicionalmente secundarias a la utilización de quimioterapia -ciclofosfamida e ifosfamida- (Toxicidad mediada por metabolitos activos (acroleina y clorotilazaisidina)
Asociacion con VIRUS (poliomavirus BK , Adenovirus
tipo 11, CMV…) (
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Cistitis hemorrágica(Mecanismo patogénico propuesto Lung, BMT, 2005)
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Cistitis hemorrágica
• Incidencia
• Intensidad
• Profilaxis
• Relevancia
7 % - 70 % (Grave 15%)
Variable ( Grados I a IV)
Si
Alta (Morbilidad, coste….)
Elevada diuresisMicciones frecuentesUtilización de MESNA
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Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas
• Hiperhidratación
• Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas
• Anticolinergicos y analgesia.
• Sonda uretral
• Lavado continuo vesical con sonda de tres vías
• Solución alumina-potásica, prostaglandinas,
formolización vesical…….
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Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas
• Hiperhidratación
• Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas
• Anticolinergicos y analgesia.
• Sonda uretral
• Lavado continuo vesical con sonda de tres vías
• Solución alumina-potásica, formolización
vesical…….
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Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas
Lavado continuo vesical (sonda de tres vías)
• Exige monitorización estrecha.• Se apoya en lavados manuales• Precisa soporte analgésico (espasmos..)• Su fracaso implica indicar maniobras
invasivas
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• Solución de formalina 1%-4% (0,37 formaldehído)
• Anestesia general o regional• Llenado pasivo (1000 ml)• 10 minutos• Lavado vertical al finalizar (24 horas)• Complicaciones frecuentes.
TRATAMIENTO
Hematuria en el paciente oncológico
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• Embolizaciones arteriales.• Oxigeno hiperbaric0• Cistectomia radical• ……
TRATAMIENTO en COMPROMISO VITAL
Hematuria en el paciente oncológico
TRATAMIENTO antiviral
• Cidofovir• Ganciclovir.• ……
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DISFUNCIÓNMICCIONAL
del T.U.I.
Control de síntomas urinarios
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Ciclo funcional del T.U.I.
Fase de llenado.(Acomodacion, cierre esfinteriano y
Ausencia de contracciones vesicales)
Fase de vaciado.(Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana
Ausencia de obstruccion)
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Ciclo funcional del T.U.I.
Fase de llenado.(Acomodacion, cierre esfinteriano y
Ausencia de contracciones vesicales)
Fase de vaciado.(Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana
Ausencia de obstruccion)
DISFUNCION MICCIONAL.
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Función vesicoesfinteriana
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Función vesicoesfinteriana
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Función vesicoesfinteriana
![Page 81: Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061216/54af37ba497959bc0a8b63b9/html5/thumbnails/81.jpg)
Control de síntomas urinarios
Expresion máxima de la HIPERACTIVIDAD
del DETRUSOR de origen NEUROGENICO
o INFLAMATORIO / IRRITATIVO.
Etiologia multifactorial
ESPASMOS VESICALES.
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Disfunciones vesicoesfinterianas en el paciente oncológico
Lesiones metastásicas vertebrales S. Compresivos Lesiones selectivas plexos / raíces
Tratamientos farmacológicos Analgésicos Antidepresivos
Patología preexistente H.P.B. Enf. Parkinson
Tratamientos quirúrgicos previos Pelvis Columna vertebral
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Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico
• Sintomatología muy individualizada
• Documentar hábitos, antecedentes...
• Definir “patrón miccional”
– Síntomas obstructivos
– Síntomas irritativos
– Incontinencia (completa, paradójica, de urgencia)
EVALUACIÓN CLÍNICA
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Síntomas irritativos
Frecuencia / Polaquiuria
Urgencia.
Incontinencia
Nicturia
Síntomas obstructivos
Disuria inicial
Interrupción flujo
Goteo postmiccional
Vaciado incompleto
Retención urinaria
![Page 85: Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061216/54af37ba497959bc0a8b63b9/html5/thumbnails/85.jpg)
Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico
Tratamiento
• Individualizado
• Idealmente etiologico
• Objetivos:
– Revertir proceso patológico - oncológico
– Mejorar sintomatología
– Preservar función renal
![Page 86: Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061216/54af37ba497959bc0a8b63b9/html5/thumbnails/86.jpg)
Favorecer vaciamiento
• Estimular contractibilidad• Disminución de la resistencia uretral
Favorecer almacenamiento
• Disminuir contractibilidad• Aumentar resistencia uretral
Disfunciones vesico-esfinterianas en el enfermo oncológico
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Fármacos susceptibles de modificar la función vesical
• Analgésicos.
• Alfabloqueantes (Silodosina, Tamsulosina, Alfuzosina…..)
• Anticolinérgicos (Cl. de trospio, Solifenacina, Tolterodina…..)
• Antidepresivos tricíclicos ( Imipramina…)
• Antihistamínicos
• 5 Ari´s
• Otros…..inhibidores de la recaptacion de serotonina,vaniloides, ac.
Hialuronico, toxina botulinica…)
![Page 88: Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061216/54af37ba497959bc0a8b63b9/html5/thumbnails/88.jpg)
Fármacos que favorecen el almacenamiento
Agentes anticolinérgicos
Antidepresivos triciclicos
Estrogenos
![Page 89: Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061216/54af37ba497959bc0a8b63b9/html5/thumbnails/89.jpg)
Fármacos que favorecen el vaciamiento
Bloqueantes alfa.
Relajantes musculatura estriada.
5 Ari´s
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Otras alternativas terapéuticas
Técnicas de modificación de la conducta.
Sondaje permanente
Sondaje intermitente
Colectores urinarios
Dispositivos absorbentes
Cirugía (derivaciones y plastias
ampliación)
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Master en Med. paliativa y tto. de soporte……Master en Med. paliativa y tto. de soporte……
Muchas gracias por vuestra atención.