martín navarro merino, anselmo andrés martín y … · neumonía de lenta resolución o...

INTRODUCCION

A la hora de plantearnos un protocolo diag-nóstico y terapéutico, ante un niño con neu-monías recurrentes y/o persistentes (bronco-neumopatías crónicas y recurrentes, BNC),debemos considerar cuatro aspectos funda-mentales. Primero, no es posible hablar de“protocolo terapéutico”, dada la multiplici-dad etiológica de las mismas, y la falta de es-pacio para lo que pretende ser una guía orien-tativa (algunos aspectos se encuentrandesarrollados en otros ligares del presente li-bro). Segundo, debemos considerar unosconceptos básicos, no suficientemente clarospara todos y con diferentes matices según elautor. Entendemos como neumonía no re-suelta o neumonía persistente, aquella quemantiene síntomas clínicos y/o radiológicostras un tiempo prudente en que debería resol-verse, según la etiología de la misma y ausen-cia o existencia de patología de base. La neu-monía de lenta resolución es aquella cuyaevolución hacia la curación es más lenta delo habitual, aunque al final termina por nor-malizarse la clínica y la radiología. El concep-to de neumonía recurrente incluye la exis-tencia de 2 o más episodios de neumonía enun año o más de 3 neumonías en cualquiertiempo. Por ello, cuando analicemos unaneumonía de lenta resolución o persistente,debemos considerar los posibles factores quefacilitan esta situación. A pesar de la dificul-tad para definir el concepto BNC en el niño,debemos pensar en ella ante: tos crónica, ex-

pectoración, episodios de obstrucción bron-quial recurrente y radiología sugerente.

En tercer lugar, es un error encasillar a todoslos pacientes con neumonías recurrentes opersistentes en un esquema estricto de prue-bas complementarias que hay que solicitar deforma rutinaria, muchas veces costosas y mo-lestas para el niño, sin una orientación enbase a una buena historia clínica. Por todoesto, el enfoque diagnóstico debe ser indivi-dualizado y racional y, aunque sea útil dispo-ner de un protocolo diagnóstico, debemosemplear las pruebas complementarias a nues-tro alcance según la patología que sospeche-mos. En cuarto lugar, antes de enfrascarnosen un estudio complejo, debemos tener encuenta la posibilidad de que esos diagnósticosde neumonías recurrentes no sean ciertos, yaque no olvidemos que un niño puede tenerentre 5 y 8 episodios de infección respiratoriaaguda al año, de los cuales en 1 o 2 ocasionespuede comprometerse el tracto respiratorioinferior.

El interés del estudio de las BNC, medianteun correcto enfoque de los métodos diagnós-ticos de los que disponemos en la actualidad,radica en su frecuencia y en la diversidadetiológica tan extensa (tabla I). Su inciden-cia oscila de un 10 % en Atención Primaria aun 25-30 % en Consulta de Neumología Pe-diátrica. En series amplias, sobre un total de2952 niños ingresados por neumonía, sólo el8 % presentaron una neumonía recurrente,llegándose al diagnóstico etiológico en el 92% de los casos.

Neumonía recurrente y persistente Martín Navarro Merino, Anselmo Andrés Martín y

Guadalupe Pérez Pérez

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Tabla I. Etiologías más frecuente de las neumonías crónicas y recurrentes en pediatría(no están descritas todas las etiologías, ya que algunas se describen en otros capítulos

de este libro).

1. Neumonías por aspiración,• Trastornos en los mecanismos de deglución• Fístulas traqueo esofágica con o sin atresia esofágica• Síndrome de Mendelson (aspiración de jugo gástrico)• Neumonía lipoidea• Granulomatosis por inhalación de fibras vegetales• Aspiración de hidrocarburos, gases, agua, etc.• Reflujo gastroesofágico• Secuelas de aspiración de cuerpo extraño

2. Neumonías por trastornos de la ventilación• Insuflación obstructiva o valvular

• Congénita: Enfisema lobar congénito• No congénita: Asma. Fibrosis quística, bronquiolitis, displasia broncopulmonar, etc.

• Insuflación no obstructiva o enfisema• Idiopático• Secundario a déficit de alfa 1 antitripsina, fibrosis quística, asma grave, etc

• Enfisema intersticial• Obstrucción bronquial completa: atelectasia

3. Lesiones anatómicas• Compresiones extrínsecas

• Anomalías vasculares que comprimen la vía aérea (Anillos vasculares)• Quistes congénitos: malformación adenomatoidea, secuestros pulmonares, quistes

broncogénicos, etc.• Adenopatías• Tumores mediastínicos• Enfisema lobar congénito

• Alteraciones intrínsecas de la pared bronquial• Discinesia traqueobronquial (traqueobroncomalacia)• Estenosis traqueobronquial

• Obstrucción intrabronquial• Cuerpo extraño• Impactación de moco• Inflamación, estenosis• Tumores bronquiales, papilomas, granulomas, etc. (continúa)

91 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología

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Tabla I. Etiologías más frecuente de las neumonías crónicas y recurrentes en pediatría(no están descritas todas las etiologías, ya que algunas se describen en otros capítulos

(Continuación) de este libro).

4. Por alteraciones del moco y función ciliar

• Síndrome de discinesia ciliar primaria

• Discinesias secundarias

• Tabaco; infecciones respiratorias; tóxicos inhalados; displasia broncopulmonar; aspiración de meconio; asma, etc.

• Fibrosis quística

5. Por hipersensibilidad

• Asma

• Hemosiderosis pulmonar: idiopática, S. de Good Pasture, secundaria, etc.

• Infiltrados eosinófilos (S. de Löffler)

• Neumonitis por hipersensibilidad

• Alveolitis alérgica extrínseca: aspergilosis broncopulmonar alérgica.

6. Por trastornos cardiocirculatorios.

• Repercusión a nivel bronquial

• Shunts con hiperaflujo. Cortocircuitos izquierda – derecha

• CIV, Canales A-V, TGA con CIV, PCA grande, ventana aortopulmonar, truncus

• Agenesia de las válvulas pulmonares (dilatación de la Arteria pulmonar derecha)

• Repercusión a nivel intersticial

• Edema pulmonar secundaria a aumento de la presión a nivel de A.I. (lesiones valvulares mitrales, cor triatriatum, retorno venoso pulmonar anómalo, etc).

• Repercusión a nivel arteriolar (hipertensión pulmonar primaria)

• Repercusión a nivel pleural

• Derrame pleural y quilotorax postquirúrgico

• Hipovascularización pulmonar (S. de Mc Leod)

• Anomalías arterio venosas pulmonares

• Drenaje venoso pulmonar anómalo

• Fístula arterio venosa pulmonar

• Angiomas pulmonares y mediastínicos

• Enfermedad venooclusiva pulmonar

• Accidentes vasculares pulmonares

• Embolismo pulmonar

• Linfangiectasia pulmonar congénita

• Síndrome de distrés respiratorio tipo adulto. (continúa)

Neumonía recurrente y persistente 92


Tabla I. Etiologías más frecuente de las neumonías crónicas y recurrentes en pediatría(No están descritas todas las etiologías, ya que algunas se describen en otros capítulos

(Continuación) de este libro).

7. Inmunodeficiencias

8. Complicaciones y secuelas de infecciones

9. Enfermedades pulmonares intersticiales

• Neumonía intersticial usual (NIU)

• Neumonía intersticial descamativa (NID)

• Neumonía intersticial no específica

• Neumonía intersticial linfoidea

• Proteinosis pulmonar alveolar

• Sarcoidosis

• Trastornos vasculares pulmonares

• Fibrosis pulmonar por fármacos antineoplásicos.

• Fibrosis pulmonares en enfermedades sistémicas

• Acidosis tubular renal, Asbestosis, celiaquia, hepatitis crónica activa, etc.

10. Pulmón y enfermedades sistémicas

• Metabolopatías: Nieman-Pick, Gaucher

• Hemopatías: Drepanocitosis, talasemias, leucemias, enfermedad de Hodgkin

• Sarcoidosis

• Colagenosis: Enfermedad de Wegener, PAN, LES, esclerodermia, dermatomiositis

• S. de Down



secreción mucosa, lo cual facilita la sobrein-fección bacteriana. Las causas más frecuentesson: el reflujo gastroesofágico, los trastornosde la deglución y la fístula traqueoesofágicacon o sin atresia esofágica. En el síndromeagudo, la sintomatología dominante es la tosirritativa, disnea, estornudos, vómitos, taqui-cardia y cianosis. Evolutivamente aparecefiebre y una sobreinfección bacteriana, pu-diendo aparecer una neumonitis intersticial ygranulomas y fibrosis pulmonares.

Cuando sospechemos este tipo de patología(cuadros neumónicos recurrentes y/o crisis debroncoespasmo de difícil manejo), la radio-grafía de tórax sugiere lesiones alveolares en

CLASIFICACION

Las enfermedades que predisponen a un niñoa padecer infecciones recurrentes de la víarespiratoria inferior quedan reflejadas en latabla II. Realizaremos un breve comentarioorientativo de las causas más frecuentes.

1. Patología por aspiración.

La aspiración de alimentos, contenido gástri-co u otras sustancias(talco, drogas, lentejas,bario, etc.), es frecuente en el niño. La aspi-ración produce una irritación crónica de lavía aérea, con una neumonitis química, quese caracteriza por el daño epitelial y la hiper-

Tabla II. Exploraciones complementarias empleadas más frecuentemente en el diagnóstico de lasneumonías recurrentes o persistentes.

1. Pruebas complementarias básicas

• Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria

• Proteinograma e Inmunoglobulinas A,G,M y E

• Subclases de Ig G

• Mantoux 2 UT

• Test del sudor

• Radiografía de tórax, senos paranasales y lateral de cavum

• Prick test a neumoalergenos

• Exploración funcional respiratoria

2. Pruebas complementarias dirigidas según patología de sospecha

• Diagnóstico por la imagen

• Radiografía de tórax en inspiración – espiración

• Radiografía de tórax hipervoltada. Tomografía.

• Radiografías en decúbitos

• TAC pulmonar básico

• TC de alta resolución

• TC especiales: espiración, decúbitos, etc.

• Ecografía torácica y mediastínica

• Estudio alergológico

• Prick test

• Ig E específicas

• Precipitinas frente a aspergillus fumigatus

• Test de provocación

• Estudios digestivos

• Test de deglución

• Transito esofago gástrico

• Ph metría y manometria esofágica

• Estudio isotópico del reflujo gastroesofágico

• Estudio isotópico de microaspiraciones pulmonares

• Estudios inmunológicos

• Estudios de inmunidad humoral (células B)

• Ig A,G y M

• Anticuerpos específicos (continúa)



Tabla II. Exploraciones complementarias empleadas más frecuentemente en el diagnóstico (Continuación) de las neumonías recurrentes o persistentes.

• Naturales:

• Isohemaglutininas

• Anticuerpos frente a las vacunas habituales: difteria, tétanos, triple vírica, etc.

• Autoanticuerpos

• Número de linfocitos B

• Estudios de inmunidad celular (celulas T)

• Número de linfocitos T

• Test de hipersensibilidad retardada: candidina, PPD

• Medida de la transformación de los linfocitos

• Estudios del sistema fagocítico

• Recuento y morfología de los neutrófilos

• Test de NBT

• Test para estudio de la quimiotaxis y poder bactericida

• Determinación del complemento: CH 50, C 3 y C 4

• Estudios de función pulmonar

• Espirometría forzada básica

• Gasometría arterial

• Estudios de volúmenes y capacidades pulmonares

• Test de difusión de CO

• Test de provocación inespecíficos (metacolina) y específicos

• Estudios de función pulmonar en lactantes

3. Exploraciones más específicas

• Exploración endoscópica de la vía aérea

• Rino-laringoscopia

• Fibrobroncoscopia y técnicas asociadas

• Aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, etc.

• Broncoscopia rígida

• Broncografías selectivas

• Otras técnicas de imagen

• Gammagrafia pulmonar de perfusión

• Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión

• Resonancia Nuclear Magnética

• DIVAS (angiografía digital)

• Cateterismo cardiaco (continúa)



Tabla II. Exploraciones complementarias empleadas más frecuentemente en el diagnóstico (Continuación) de las neumonías recurrentes o persistentes.

• Ecocardiografía

• Punción transtraqueal y transpulmonar

• Biopsia de cornete nasal (sola o asociada a biopsia bronquial)

• Biopsia pulmonar

• Biopsia transbronquial

• Biopsia por videotoracoscopia

• Biopsia pulmonar a cielo abierto

4. Otros estudios de laboratorio y microbiológicos

• Alfa 1 antitripsina

• Estudios microbiológicos

• Exudado faringeos: inmunofluorescencia a VRS, bordetella, etc.

• Esputo: tinción de Gram, cultivo, Lowenstein, Zhiel Nielsen, etc.

• Hemocultivo

• Estudio de líquido pleural

• Cultivo, citología, ADA, proteinas, etc.

• Serología a virus, gérmenes atípicos, etc.



secundaria a una obstrucción bronquial (in-trínseca o extrínseca) , a la inactivación delagente tensioactivo o a la compresión del pa-rénquima pulmonar. En muchos casos, la ate-lectasia pulmonar es la única manifestaciónde la patología pulmonar crónica y en estecaso es un reto diagnóstico. Suele ser necesa-rio recurrir a la exploración endoscópica dela vía aérea para poder aclarar la etiología, eincluso para aplicar una medida terapéutica(extracción de cuerpo extraño, realizar lava-dos broncoalveolares con suero fisiológico ocon DNasa, aplicar dilataciones con catéte-res- balones, en caso de estenosis bronquia-les, etc.).

Una forma especial de atelectasia en el niñoes el síndrome del lóbulo medio, que no esmás que la atelectasia total o parcial de estelóbulo, con síntomas que se prolongan más

lóbulo superior derecho y segmentos poste-riores en lactantes y en lóbulos inferiores enniños mayores. A continuación debemos re-alizar un test de deglución y visualizar la víadigestiva, que nos orientará el diagnóstico.Puede ser necesario recurrir a la pHmetríaesofágica, así como la gammagrafía para valo-rar la posible aspiración. La fibrobroncosco-pia con lavado broncoalveolar para estudiode macrófagos cargados de grasas y la esofa-goscopia son técnicas muy útiles en caso desospecha de ésta patología.

2. Neumonías por trastornos en la ventila-ción.

Las neumonías por trastornos en la ventila-ción podemos dividirlas en dos grandes gru-pos: Las atelectasias y el atrapamiento aéreo.La atelectasia es la disminución del aire a ni-vel alveolar, por reabsorción del mismo, y es

allá de 2 meses. La mayoría de las veces estebronquio es permeable, a pesar de la atelecta-sia, explicando esta especial predisposiciónpor motivos anatómicos, con una dificultaden el drenaje de las secreciones, que puedencondicionar una evolución hacia unas autén-ticas bronquiectasias. Se asocia frecuente-mente a asma bronquial, neumonías, cuerposextraños y bronquiectasias.

El atrapamiento aéreo es la dificultad de sali-da del aire, parcial o total. En la mayoría delas ocasiones es secundario a un colapsobronquial, que es seguido de hiperinsufla-ción. Puede ser generalizado (asma, bron-quiolitis obliterante, fibrosis quística, síndro-me de cilios inmóviles, déficit de alfa 1antitripsina, etc.) o localizado (cuerpo extra-ño, broncomalacia, etc.).

La bronquiolitis obliterante es un cuadro se-cundario a infecciones respiratorias (adeno-virus 1,3,21, virus influenzae, virus del saram-pión, bordetella pertusis, mycoplasma, etc.),reflujo gastroesofágico, inhalación de tóxi-cos, etc. La alteración del epitelio bronquio-lar evoluciona hacia una fibrosis, condicio-nando una obstrucción y atrapamiento aéreode las pequeñas vías, con sibilancias, dificul-tad respiratoria, atelectasias y neumonías re-currentes, con escasa respuesta a los bronco-dilatadores. No es rara la evolución hacia lasbronquiectasias o hacia el síndrome de SwyerJames Mc Leod.

El síndrome de Swyer James se caracterizapor la presencia de un pulmón hiperlucenteunilateral, de tamaño disminuido o normal,asociado a una cierta hipoplasia de la arteriapulmonar y generalmente secundario a unaforma especial postinfecciosa de bronquioli-tis obliterante.

El déficit de alfa 1 antitripsina es una enfer-medad hereditaria autosómica recesiva, cuyogen está situado en el brazo largo del cromo-

soma 14, del cual se han descrito más de 80fenotipos. La alfa 1 antitripsina es una anti-proteasa (especialmente antielastasa) cuyodéficit condiciona una actividad elastasa au-mentada, con la consiguiente degradación deproteínas estructurales en el tejido pulmonary la evolución progresiva hacia el enfisema.Rara vez se manifiesta en la infancia, siendomás frecuente la afectación hepática que lapulmonar.

3. Neumonías por lesiones anatómicas(compresiones y lesiones endobronquiales).

La compresión de la vía aérea es una causafrecuente de neumonía recurrente o persis-tente. Debemos distinguir entre compresio-nes extrínsecas de la vía aérea (anillos vascu-lares y lesiones malformativas) y alteracionesintrínsecas. Los anillos vasculares son pocofrecuentes, siendo los anillos vasculares com-pletos los que más sintomatología producen,sobre todo el doble arco aórtico, que compri-me tráquea y esófago. En general, los anillosvasculares producen síntomas en los primerosmeses de vida, sobre todo en los casos más se-veros. Al ser una compresión intratorácica,se altera fundamentalmente el flujo espirato-rio, provocando atrapamiento aéreo, hipe-rinsuflación pulmonar y estridor espiratorio.Si la obstrucción es severa, se comporta comouna obstrucción fija, y el estridor es inspira-torio y espiratorio. La retención de secrecio-nes condiciona infecciones broncopulmona-res recurrentes.

Si existe compresión esofágica, aparece disfa-gia o regurgitaciones, así como exacerbacio-nes de la tos y de la dificultad respiratoriacoincidiendo con la toma de alimentos. Loslactantes con compresión traqueal puedenpresentar episodios apneicos asociados con latos o la deglución (apnea refleja).



El diagnóstico requiere un alto índice de sos-pecha. El estridor aparece en el 50-60 % delos casos, con o sin distrés respiratorio cróni-co, infecciones broncopulmonares recurren-tes, apneas en el lactante, etc. La radiografíade tórax puede ser normal, pero podemos en-contrar una hiperinsuflación pulmonar gene-ralizada o derecha (arteria pulmonar izquier-da aberrante). Ante la sospecha diagnóstica,el estudio baritado del esófago permite detec-tar las compresiones típicas. Puede ser acon-sejable la fibrobroncoscopia para valorar lavía aérea, y mediante la RNM y cateterismose completa el diagnóstico.

Otra causa más frecuente de compresión dela vía aérea, son las lesiones quísticas congé-nitas ( enfisema lobar congénito, atresiabronquial segmentaria, quistes broncogéni-cos, malformación adenomatoidea quística,etc.), las adenopatías y los tumores mediastí-nicos. Las malformaciones pulmonares des-critas suelen manifestarse en forma de infec-ciones respiratorias recurrentes, en el mismolóbulo, por lo cual el estudio mediante la to-mografía computarizada de tórax (TC) esmuy útil en estos casos, ya que podemos valo-rar la existencia de masas mediastínicas o in-traparenquimatosas y definir la naturaleza delas mismas (quistes, adenopatías, tumores,etc). Si pasan desapercibidas en los primerosmeses o años, pueden ocasionar fenómenoscompresivos sobre los lóbulos adyacentes.

Las adenopatías tuberculosas son muy fre-cuentes en la infancia, pudiendo condicionarcompresiones extrabronquiales, que puedenpasar desapercibidas en la radiografía de tó-rax. El mantoux es muy útil para confirmar laexistencia de una tuberculosis pulmonar ymediante la TC con contraste podemos apre-ciar las típicas adenopatias con la zona cen-tral de hipocaptación por necrosis. Otrascausas de compresiones extrínsecas de losbronquios son las motivadas por las arterias

pulmonares dilatadas en niños con cardiopa-tía congénita no cianosante.

Las alteraciones de la propia pared bron-quial o traqueobronquial (discinesia tra-queobronquial o traqueobroncomalacia)condicionan el colapso de la pared, manifes-tándose en los primeros meses de vida. Eldiagnóstico de sospecha se realizaba me-diante la clínica y la gammagrafía de venti-lación – perfusión. Hoy día, con la explora-ción dinámica endoscópica del árboltraqueo bronquial, el diagnóstico se realizamás fácilmente, demostrando el colapso es-piratorio de la tráquea en más del 50 % de suluz o de los bronquios principales en más del75 %.

Una de las causas más frecuentes de neumo-nía recurrente y persistente en el niño es laexistencia de un cuerpo extraño intrabron-quial, que puede pasar desapercibido inicial-mente en el 15-20 % de los casos, y manifes-tarse posteriormente en forma de tos,broncoespasmo persistente que no mejoracon el tratamiento habitual, o lesión infec-ciosa pulmonar persistente y/o recurrente. Lamáxima incidencia es entre 1y 4 años deedad, siendo con mucha frecuencia los frutossecos la principal etiología. La imagen típicade atrapamiento aéreo en la radiografía de tó-rax en espiración no siempre está presente,pudiendo aparecer como una atelectasia, unaneumonía, e incluso con una radiografía nor-mal. La confirmación diagnóstica se realizarámediante la endoscopia respiratoria (flexibleo rígida), seguida de su extracción. Otros mé-todos diagnósticos como la TC, gammagra-fía, etc ayudaran a orientar el diagnóstico;pero será la visualización del cuerpo extrañoen el árbol bronquial, lo que confirmará eldiagnóstico.

Los granulomas endobronquiales de origentuberculoso (figura 1) pueden traducirse en la



Figura 1. Granuloma tuberculoso a la entrada delbronquio del lóbulo superior derecho, en unaniña de 19 meses, que presentaba en la radiogra-fía de tórax atrapamiento aéreo de dicho lóbulo



teraciones estructurales de los cilios en labiopsia nasal y bronquial, obtenida en unascondiciones técnicas muy concretas.

Pueden existir también, alteraciones ciliaressecundarias a infecciones (virus, mycoplas-ma, chlamydia), tóxicos (tabaco), displasiabroncopulmonar, alteraciones morfológicascongénitas como la laringotraqueomalacia,malformaciones pulmonares como la aplasiao hipoplasia pulmonar, secuestro pulmonar,etc.

5. Neumonías en procesos pulmonares porhipersensibilidad.

Los niños asmáticos pueden presentar neu-monías crónicas y/o recurrentes, aunque lamayoría de las veces corresponderán a tapo-nes de moco. No nos referiremos a esta pato-logía, sino a otros cuadros menos frecuentes,como la hemosiderosis pulmonar, las alveoli-tis alérgicas extrínsecas o neumonitis por hi-persensibilidad, la aspergillosis broncopul-monar alérgica (ABPA) y a los infiltradoseosinófilos.

El grupo de la hemosiderosis pulmonar se ca-racteriza por la existencia de lesiones pulmo-nares secundarias a hemorragias pulmonaresy anemia. Estas hemorragias pulmonares, quesi son masivas pueden ser mortales, condicio-nan imágenes radiológicas recurrentes, cam-biantes y fugaces, con normalización intercu-rrente de la radiografía de tórax. En ellactante puede manifestarse como una ane-mia persistente y rebelde al tratamiento conhierro, y en niños mayores con tos, expecto-ración hemoptoica y anemia.

La radiografía de tórax presenta opacidadesmacronodulares de límites borrosos con-fluentes en los brotes, por lo general unilate-rales y a veces cambiantes (figuras 2 y 3) y,que suelen desaparecer de forma total, connormalización radiográfica intercrisis. En

radiografía de tórax en un atrapamiento aé-reo o en una atelectasia, y ser confundidoscon un cuerpo extraño. En este caso, el man-toux y la fibrobroncoscopia permitirán con-firmar la etiología.

4. Neumonías por trastornos mucociliares.Fundamentalmente existen dos patologíasencuadradas a este nivel: la fibrosis quística(FQ)(ver tema 7) y el síndrome de discinesiaciliar primaria (SDCP) que es un defecto he-reditario de la ultraestructura de los cilios, decarácter autosómico recesivo, cuya caracte-rística estructural más frecuente es la dismi-nución o ausencia de brazos de dineína, con-dicionando una falta de aclaramientomucociliar. Se traduce en infecciones respi-ratorias recurrentes, otitis, sinusitis y esteri-lidad en varones. En el 50 % de los casos exis-te sinusitis, bronquiectasias y situs inversus(síndrome de Kartagener). Aunque los méto-dos radiológicos puedan sugerir el diagnósti-co, en este caso es necesario demostrar las al-

Figura 2. Varón de 8 años de edad, retraso men-tal por asfixia perinatal. Refiere cuadros bronco-neumónicos recurrentes, diagnosticados de aspi-raciones. Se aprecia en la radiografía una imagende condensación algodonosa que afecta al hemi-tórax izquierdo.

Figura 3. Varón de 8 años de edad, retraso men-tal por asfixia perinatal. Refiere cuadros bronco-neumónicos recurrentes, diagnosticados de aspi-raciones. Se aprecia en la radiografía una imagende condensación algodonosa que afecta al hemi-tórax izquierdo.

otros casos, persisten imágenes micronodula-res y reticualres, aumentando con el númerode crisis, pudiendo llegar a una fibrosis pul-monar.

El diagnóstico se realizará demostrando lapresencia de siderófagos en jugo gástrico o enel lavado broncoalveolar (macrófagos pul-monares cargados de hemosiderina). Gene-ralmente no se averigua una etiología con-creta, hablando de hemosiderosis pulmonaridiopática, aunque hay dos cuadros clínicosen los cuales se encuentra una etiología: unahipersensibilidad a la leche de vaca (Sindro-me de Heiner) o la existencia de anticuerposantimembrana basal del pulmón y riñón(Síndrome de Goodpasture). La hemosidero-sis pulmonar secundaria suele serlo a patolo-gía cardíaca asociada, enfermedades del colá-geno (panarteritis nodosa, enfermedad deWegener, etc.), hemangiomas, etc.

Los infiltrados pulmonares eosinófilos (sín-drome de Löffler) se caracterizan por infiltra-dos pulmonares transitorios, con aumento delos eosinófilos en sangre periférica y esputo.Se admite que se debe a una reacción inmu-noalérgica del pulmón, con el tejido intersti-cial como órgano de choque, pudiendo ac-tuar como desencadenantes los parásitos(áscaris, toxocara, etc.). La clínica cursa contos, expectoración, febrícula y malestar gene-ral, con una radiografía que evidencia lesio-nes opacas, redondas y homogéneas, a menu-do unilaterales.

Las neumonitis por hipersensibilidad (alveo-litis alérgicas extrínsecas) aparecen al inhalardeterminadas partículas orgánicas de menosde 10 micras de diámetro, con una exposi-ción prolongada a las mismas (hongos, áca-ros, polvos vegetales, medicamentos, excre-mentos de pájaros, etc.). Se afecta la víaaérea periférica (alveolo y bronquiolo). Pue-de presentarse de forma aguda a las pocas ho-



principal izquierdo, el bronquio del LSIy el bronquio del LM. Las cardiopatíasque condicionan shunt izquierda dere-cha, es decir, hiperaflujo pulmonar ,vana condicionar compresiones externasbronquiales por arterias pulmonares di-latadas, por ejemplo el bronquio princi-pal izquierdo por la arteria pulmonar iz-quierda dilatada. Si la compresión escompleta, se producen retención de se-creciones y atelectasia, mientras que si laobstrucción es incompleta, existen zonasde atrapamiento aéreo e incluso de enfi-sema obstructivo.

b) En caso de cortocircuito cardiaco, existeaumento de las secreciones intrabron-quiales, edema intraalveolar y bron-quial, lo que facilita la sobreinfecciónbacteriana.

c) El aumento de calibre de las arteriolaspulmonares periféricas condiciona unaobstrucción de los bronquiolos termina-les y edema peribronquiolar.

a) Radiológicamente, además de las posi-bles alteraciones cardiacas (cardiomega-lia, dilatación de vasos pulmonares) y dela vascularización pulmonar, podemosencontrarnos con atrapamiento aéreodifuso o localizado, así como la existen-cia de zonas de atelectasia.

7. Neumonías por déficits inmunológicos.

Como norma general, después de descartaralteraciones no inmunológicas, que son esta-disticamente más frecuente, pensaremos enuna etiología inmunológica. (Ver tema 13)

8. Neumonías secundarias a complicacio-nes y secuelas de infecciones.

Las bronquiectasias y la bronquiolitis oblite-rante son complicaciones que pueden apare-

ras del contacto (fiebre, escalofríos, tos, cre-pitantes en bases y dificultad respiratoria) obien de forma crónica e insidiosa (disnea deesfuerzo progresiva, anorexia, pérdida de pesoy crepitantes en bases). La Rx de la formaaguda puede presentar patrón micronodular,mientras que la forma crónica evoluciona ha-cia una fibrosis de lóbulos superiores. Suelenser enfermedades profesionales (pulmón delgranjero, de los trabajadores del queso, delcriador de pájaros, etc).

La aspergillosis broncopulmonar alérgica esuna respuesta inmunoalérgica al aspergillusfumigatus, que cursa con clínica de asma e in-filtrados pulmonares, con eosinofilia y au-mento de la Ig E sérica. El prick test al asper-gillus es positivo y la Ig E específica estáelevada. Suele asociarse a fibrosis quística o aun asma severo.

6. Neumonías por trastornos cardiocircu-latorios.

Existe una estrecha relación entre los siste-mas cardiaco y respiratorio. Los pulmonesreciben un volumen de sangre determinadapor la parte derecha del corazón y a su vezdevuelven a la parte izquierda la misma can-tidad, en circunstancias normales. Diversosproblemas cardiológicos van a tener reper-cusión pulmonar (tabla I).

Los niños con cardiopatías congénitas nocianosantes, especialmente CIV, ductus ar-terioso persistente (DAP) y trasposición degrandes vasos (TGV), suelen presentar in-fecciones respiratorias recurrentes y/o crisisde broncoespasmo recurrente, motivadaspor 3 factores fundamentalmente:

a) Por la compresión bronquial de las arte-rias pulmonares dilatadas o por una aurí-cula izquierda aumentada de tamaño. Seafecta más frecuentemente el bronquio



Figura 4. Niña de 8 meses, con síndrome de Westen tratamiento con corticoides orales. Presentainfiltrado pulmonar bilateral en la radiografía detórax. Mediante fibrobroncoscopia y lavadobroncoalveolar se diagnostica de neumonía porPneumocistiis carinii.

Figura 5. Tomografía Computarizada realizadacon la técnica de alta resoluyción (TACAR) deun niño de 8 años, afecto de lupus eritematoso sis-témico.



10. Neumonías en las enfermedades sisté-micas.

La función pulmonar puede estar alterada enalgunas metabolopatías, como la enfermedadde Niemann-Pick, enfermedad de Landing,Sandhoff, Gaucher, enfermedades hemato-oncológicas como la drepanocitosis, talase-mia, leucemias, Hodgkin, síndrome deDown, etc. Estos niños presentan infeccionesrespiratorias recidivantes por diversos moti-vos: trastornos aspirativos, cortocircuitoscardíacos, existencia de una discinesia ciliar,déficits de subtipos de Ig G, etc.

La sarcoidosis es una enfermedad granuloma-tosa multisistémica, rara en el niño, cuya le-sión fundamental es un granuloma no casei-ficante. Tiene una sintomatología generalinsidiosa (pérdida de peso, dolores óseos y ar-ticulares, uveitis, lesiones cutáneas, etc.) ytos predominantemente nocturna. En la ra-diografía pueden verse adenopatias hiliares yparatraqueales confirmandose el diagnósticomediante biopsia pulmonar.

Las colagenosis que con más frecuencia pue-den condicionar alteraciones pulmonaresson el lupus eritematoso sistémico (figura 5),

cer secundariamente a una neumonía persis-tente y/o recurrente, bien ante una patologíade base o en ausencia de la misma, y a su vez,ellas mismas condicionar un nuevo ciclo deinfección pulmonar. Las bronquiectasias de-bemos sospecharla ante un niño con infec-ciones de repetición localizadas en la mismazona, con tos con o sin expectoración. (Vertema 1)

9. Neumonías y enfermedades intersticiales

La enfermedad pulmonar intersticial es ungrupo heterogéneo de enfermedades progre-sivas del tracto respiratorio inferior, que secaracterizan por una inflamación y fibrosisintersticial, que afecta a las paredes alveola-res y estructuras perialveolares, afectando a launidad alveolo capilar. Puede evolucionarhacia una resolución total o parcial, pero fre-cuentemente progresa hacia una fibrosis pul-monar. Constituyen un grupo importante deenfermedad pulmonar en el adulto, pero noasí en el niño, lo cual hace que el diagnósti-co se establezca tardíamente en muchos ca-sos. (Ver tabla I y tema 10)

la esclerodermia y la dermatomiositis. En laartritis reumatoide juvenil existe una partici-pación bronquial en las formas sistémicas.Los síntomas son secundarios a las hemorra-gias pulmonares, fibrosis pulmonar, hiperten-sión pulmonar y pleuritis. La periarteritis no-dosa puede similar un asma grave.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA

Cuando nos enfrentemos al reto diagnósticoque supone tener delante a un niño con neu-monías recurrentes y/o persistentes, debemossaber que estamos ante un grupo de niños,que frecuentemente han sido infravaloradosy en muchas ocasiones se han estudiado, perosólo durante el proceso agudo, y en conse-cuencia lo han sido de forma parcial. El estu-dio debe ser racional e individualizado, y mu-chas veces acudirá con un estudio básicorealizado y unas radiografías que serán muyútiles en su valoración. Con todo ello y conla exploración, debemos realizar una hipóte-sis diagnóstica, antes de seguir solicitandopruebas complementarias, que deberán enesta segunda fase, ser orientadas en función aldiagnóstico de presunción.

1. Anamnesis y exploración clínica.

La anamnesis y la exploración serán útilespara orientar el resto de los exámenes com-plementarios a realizar. Así, por ejemplo, sipresenta asociada otras infecciones (piel,SNC, etc.) deberá orientarse hacia una posi-ble inmunodeficiencia, mientras que si pre-senta una diarrea crónica con o sin desnutri-ción, orientaremos el diagnóstico hacia laFQ, o si existe un estridor, hacia una posiblecompresión de la vía aérea. Por otra parte, losantecedentes familiares son fundamentales,dada la existencia de patologías con compo-nente hereditario (fibrosis quística, déficit de

alfa 1 antitripsina, algunas inmunodeficien-cias, etc)

A la hora de recoger los síntomas clínicos,debemos centrar las preguntas en los siguien-tes aspectos fundamentalmente: tos, expec-toración, dificultad respiratoria, sibilancias,vómitos y regurgitaciones, trastornos en laalimentación, fiebre y otros síntomas genera-les acompañantes. De la tos debemos cono-cer su predominio horario, como por ejemplola nocturna, que sugiere asma, sinusitis, hi-pertrofia adenoidea, neumopatía por reflujo,bronquiectasias, etc. La tos que aumenta aldespertar sugiere una patología tipo bron-quiectasias y FQ. También es importante elpredominio estacional, como ocurre en losniños asmáticos con sensibilización a póle-nes, en los cuales aparece la tos en primave-ra, o si esta aumenta con el ejercicio y la risa,que sugiere una hiperreactividad bronquialde base.

Debemos preguntar si existe fiebre, el gradode la misma, duración, aspecto general delniño, si perdió colegio o se hospitalizó, etc.También es necesario saber el tratamientoempleado y su respuesta, si los antibióticosque tomó fueron orales o intravenosos, dosisy días. Si un niño se ingresa con la sospechade neumonía estafilocócica y se recupera en2-3 días tras el tratamiento antiestafilocóci-co, probablemente esa no sea la etiología dela neumonía.

Otro dato clínico muy importante es la exis-tencia de dificultad respiratoria y sibilanciasrecurrentes, que aunque sugieran un asma, noolvidemos otras posibles causas, como uncuerpo extraño intrabronquial, displasiabroncopulmonar, reflujo gastroesofágico, etc.La expectoración no es habitual en el niño,al menos en el niño pequeño, por lo cualcuando aparece, hay que darle importancia,



debiendo descartar primero un origen “ diges-tivo” o de la esfera ORL.

El uso de antibióticos no indica necesaria-mente que fuesen necesarios por ese proceso.La mayoría de las infecciones de la vía respi-ratoria inferior son por virus.

La exploración clínica debe realizarse de for-ma completa por órganos y aparatos, aunquenos centremos más en el aparato respiratorio.Es muy importante la somatometría inclu-yendo peso, talla y valorar si ha seguido unacurva ascendente normal.

La inspección del tórax, con la existencia dedeformidades torácicas (tórax en tonel, tóraxde los miopatías, etc.) nos habla de una en-fermedad crónica en fase avanzada. El estri-dor será un dato referido por la madre en loasprimeras semanas de vida, en caso de patolo-gía laringotraqueal, y que obliga a una valo-ración cuidadosa y detallada, dándole la im-portancia que debe tener. La auscultaciónserá detallada, valorando la existencia de rui-dos patológicos, tipo sibilancias y estertores,así como valorando si existe disminución delmurmullo vesicular, hipoventilación o dife-rencia de ventilación entre ambos hemitó-rax. Por último, la existencia de malnutri-ción, cianosis o hipocratismo digital, indicanun proceso crónico avanzado.

2. Pruebas complementarias básicas.

En la tabla II quedan reflejadas las pruebascomplementarias básicas, la mayoría de lascuales pueden realizarse desde Atención Pri-maria. Con ellas podremos diagnosticar másdel 70 % de los casos (incluido cuando noexiste una causa patológica importante).

La radiografia de tórax es el método diagnós-tico fundamental cuando hablamos de neu-monías, ya que debemos poner en duda aque-llos diagnósticos que no se basen en laimagen radiológica. Está al alcance de cual-

quier pediatra y a la hora de valorar a estosniños, es fundamental conocer la historia na-tural de la infección pulmonar y su evoluciónradiológica. Habitualmente basta con la ra-diografía antero posterior y lateral, recurrien-do a otras técnicas en casos especiales, comoen inspiración espiración en caso de sospechade cuerpo extraño intrabronquial o los decú-bitos en caso de derrames pleurales. Con ellalocalizamos la lesión y nos permite valorar laevolución y compararla con Rx anteriores ofuturas.

La radiografía de tórax nos servirá para defi-nir si estamos ante un infiltrado persistente(se prolonga más allá de 3 meses) o recurren-te (existe una normalización radiológica to-tal o “casi total”). El niño con un infiltradopulmonar recurrente o persistente puede cla-sificarse en tres grupos:

a) Con signos radiológicos de infiltradospersistentes o recurrentes, fiebre persis-tente o intermitente y otros signos clíni-cos de infección.

b) Signos radiológicos persistentes, sin evi-dencia clínica de infección.

c) Infiltrados pulmonares recurrentes, conintervalos radiológicos normales.

En el primer grupo debemos incluir la fibrosisquística, inmunodeficiencias, secuestros pul-monares, bronquiectasias y obstruccionesbronquiales (intrínsecas por cuerpo extraño,adenomas, etc. O extrínsecas por nódulos,tumores o quistes). En el segundo grupo de-bemos incluir las alteraciones anatómicascomo los secuestros, variantes anatómicas,granulomas, derrames pleurales, etc. En eltercer grupo pensar en asma (con atelecta-sias) es probablemente la causa diagnosticadamás frecuentemente, pero también debemosconsiderar otros cuadros, como los síndromesde aspiración, inmunodeficiencias modera-





La neumonía recurrente implica que el proce-so se ha resuelto completamente, para reapa-recer en más o menos tiempo. Esto requiereque una radiografía técnicamente correctasea normal entre estos episodios. Es típicoque los niños que se ven por una enfermedadrespiratoria clínicamente importante tenganradiografías que demuestran infiltrados o ate-lectasias, pero no disponemos de radiografíasprevias, en el periodo en que el niño estabaasintomático. En otros casos, los controles ra-diológicos se han realizado demasiado pre-cozmente y muestran falsas imágenes quepersisten.

Es muy difícil decidir que niños deben reali-zarse radiografías de control una vez que es-tán asintomáticos tras la neumonía. Hay au-tores que consideran que tras un primerepisodio, si el niño clínicamente está asinto-mático, no es necesario repetir la radiografíade control. Tras un segundo episodio, es obli-gado el control radiológico y si la radiografíaes normal y clínicamente el niño está bien,puede no sea necesario profundizar en el es-tudio. Nosotros creemos que es necesario elcontrol radiológico de una neumonía, comotérmino medio un mes después del diagnósti-co, para comprobar su normalización o no.Básicamente podemos encontrarnos concuatro tipos de imágenes: atelectasia, hiper-claridad, condensación alveolar recurrente ypatrón intersticial (tablas III a V). Junto aello, la localización de las lesiones es tambiénmuy importante; si los infiltrados se localizanen el mismo sitio, pensaremos en alteracio-nes anatómicas, mientras que si la localiza-ción es diferente, estamos ante una enferme-dad respiratoria generalizada. Esta norma noes exacta en el 100 % de los casos. La inter-pretación de las radiografías previas es muyimportante para decidir si estamos ante uninfiltrado “verdadero” o no, o si hablamos deatelectasias. La distinción entre atelectasias e

das, neumonitis por hipersensibilidad, hemo-siderosis pulmonar idiopática, etc.

El primer paso en la evaluación de un niñocon infiltrados recurrentes es determinarcuales han tenido verdaderamente un proce-so recurrente o persistente en el pulmón. Esfrecuente que en las radiografías iniciales sedemuestren mínimas anomalías ante perso-nas no experimentadas en la interpretaciónde la radiografía en el niño. Las radiografíasen espiración y otras anomalías técnicas pue-den interpretarse como infiltrados o atelecta-sias. Estas “anomalías” aparecen en las radio-grafías siguientes que se realicen, dando laapariencia de una enfermedad recurrente opersistente. Por otra parte, en muchos casosno se dispone de las radiografías iniciales y enotros el diagnóstico se realiza mediante losdatos clínicos, sin confirmación radiológica.

La neumonía no resuelta o neumonía persisten-te, es aquella que mantiene síntomas clínicosy/o radiológicos, tras un tiempo prudente enque debería resolverse, según la etiología dela misma y ausencia o existencia de patologíade base. Esta definición requiere conocer laetiología de la infección, lo cual en la mayo-ría de los casos no es posible. Así, por ejem-plo, en el curso de algunas neumonías viralespor VRS, las alteraciones radiológicas pue-den durar de dos a dos semanas y media, y lasproducidas por adenovirus de 2 semanas a 3meses. O bien, las neumonías estafilocócicas,de muy lenta resolución radiológica. Por ello,sin conocer la etiología del infiltrado pulmo-nar es muy difícil asegurar si estamos ante elcurso evolutivo normal o ante un cuadro per-sistente. Por todo esto, podemos considerarque la persistencia de un infiltrado en la ra-diografía pasados 3 meses es inusual y obligaa repetir la radiografía en el niño asintomáti-co pasados unos 6 meses.

Tabla III. Correlación tipo de patrón radiológico (atelectasia) con posible etiología

1. ATELECTASIAS

1.-Obstrucción intrabronquial

• Aspiración de cuerpo extraño

• Inflamación bronquial por tapones de moco

• Asma

• Infecciones

• Bronquiolitis por VRS u otros virus

• Neumonía viral, bacteriana o por Mycoplasma

• Fibrosis quística

• Discinesia ciliar

• Inmunodeficiencias

• Enfermedad pulmonar crónica del RN

2.- Afectación de la pared bronquial

• Estenosis de la vía aérea

• Traqueobroncomalacia

• Bronquiectasias

• Tumores bronquiales

3.- Compresión bronquial extrínseca• Anillos vasculares• Enfisema lobar congénito• Afectación de ganglios linfáticos• Tumores mediastínicos

4.- Disfunción del surfactante• Enfermedad de la membrana hialina• Síndrome de distrés repiratorio tipo adulto• Edema pulmonar• Casi ahogamiento

5.- Compresión de tejido pulmonar normal• Empiemas• Neumotórax• Hemotórax• Quilotórax• Cardiomegalia• Hernia y parálisis diafragmática

6.- Atelectasias primarias• Malformaciones congénitas



cúbitos. Actualmente la TC y la TC de altaresolución (TCAR) nos permite no sólo lalocalización e identificación de imágenes lo-calizadas en parénquima, pleura o mediasti-no, sino que también constituyen un buenmétodo para evaluar la evolución de las lesio-nes. La TC pulmonar es muy útil en el estu-dio de malformaciones pulmonares, tubercu-losis pulmonar, bronquiectasias, etc.

La gammagrafía pulmonar por perfusión yventilación proporciona un estudio funcio-nal de ambos pulmones. La gammagrafía tie-ne una especificidad mínima, pero es muysensible, es decir, que una gammagrafía pul-monar normal prácticamente excluye una

infiltrado pulmonar no siempre es fácil, espe-cialmente en la fase aguda.

Los test de función pulmonar son de mu-cha ayuda y sirven para determinar la natura-leza de algunas anomalías y su respuesta a laterapia. La espirometría forzada y el estudiode la curva volumen / tiempo, midiendo elFEV1 es muy útil para valorar la obstrucciónbronquial y su evolución y respuesta al trata-miento. (Ver tema 5)

3. Pruebas complementarias dirigidas.

Técnicas de imagen

Ya hemos hablado de la radiografía de tórax yde algunas técnicas especiales, como los de-

Tabla IV. Correlación tipo de patrón radiológico (atrapamiento aéreo) con posible etiología.

2. ATRAPAMIENTO AÉREO E HIPERCLARIDAD

1.-Generalizado

Asma y bronquiolitis

Bronquitis obstructivas recidivantes

Fibrosis quística

Bronquiolitis obliterante

Déficit alfa 1 antitripsina

Síndrome de los cilios inmóviles

Síndromes aspirativos (trastorno deglución, reflujo gastro esofágico, etc)

Displasia broncopulmonar

2. Localizado

Obstrucción intrabronquial

• Cuerpo extraño.

• Impactación de moco

Alteración de la pared bronquial

• Inflamación

• Estenosis

• Tumor bronquial

• Granuloma

• Papiloma

• Broncomalacia

Compresión extrínseca bronquial

• Adenopatías mediastínicas

• Infecciosas: tuberculosis, micosis, etc.

• Hemato-oncológicas: leucemias, linfomas, sarcoidosis

• Tumores mediastínicos

• Anillos vasculares

• Doble arco aórtico

• Arco aórtico derecho con ligamento arterioso izquierdo.

• Tronco arterial braquiocefálico anormal

• Arteria subclavia derecha aberrante

• Arteria carótida primitiva izquierda anormal

• Arteria pulmonar izquierda aberrante

• Quiste broncogénico

• Enfisema lobar congénito

3. Hiperclaridad pulmonar sin atrapamiento aéreo

Síndrome de Sweyer James-Mc Leod

patología local capaz de condicionar neumo-nías recurrentes.

Estudio alergológico

Cuando la historia clínica del niño lo indi-que (cuadros de broncoespasmo recurrente)o exista en la analítica rutinaria una eosino-filia o una Ig E elevada, es aconsejable reali-zar un estudio alergológico más completo,que incluirá el prick test a los neumoalerge-nos más frecuentes (ácaros, hongos, pólenes yepitelio de animales), con la cuantificación

de la Ig E específica si fuese necesario. Encaso de sospecha de una aspergilosis bronco-pulmonar alérgica (ABPA) se realizará elprick test ante el aspergillus fumigatus y lacuantificación de precipitinas séricas frente adicho hongo.

Estudios digestivos

Las microaspiraciones de repetición puedencausar cuadros broncobstructivos de repeti-ción, así como neumonías recurrentes delLSD y LM. Para el estudio detallado de esta



Tabla V. Correlación tipo de patrón radiológico según localización con posible etiología.

3. NEUMONÍA RECURRENTE DIFUSA O PARCHEADA • Asma e hiperreactividad bronquial• Reflujo gastroesofágico• Inmunodeficiencia celular

• SIDA• S. de Di George

• Fibrosis pulmonares• Bronquiolitis obliterante• Neumopatías por hipersensibilidad• Hemosiderosis pulmonar• Post infecciones virales

4. NEUMONÍA RECURRENTE DE LOCALIZACIÓN VARIABLE∑• Aspiración de diversa etiología• Trastornos de la deglución• Reflujo gastroesofágico• Asma • Fibrosis quística• Inmunodeficiencias humorales

• Déficit Ig G, Ig G, subtipos de Ig G, etc• Trastornos de la fagocitosis• SDCP• DBP

5. NEUMONÍA RECURRENTE DE LA MISMA LOCALIZACIÓN

• Anomalías endobronquiales

• Aspiración de cuerpo extraño

• Tumores endobronquiales: adenomas, papilomas, lipomas, carcinoides,

• Broncolitiasis

• Anomalías que producen compresión extrínseca

• Adenopatias: tuberculosis, histoplas-mosis,etc.

• Bronquiectasias

• Anomalías estructurales de la vía aérea (estenosis bronquial)

• Malformaciones pulmonares

• Malformación adenomatoidea quística, quistes broncogénicos, secuestro pulmonar

• Síndrome del lóbulo medio

patologia son necesarios los estudios barita-dos. El test de deglución está indicado encaso de sospecha de incoordinación degluto-ria y el tránsito esofagogástrico podrá demos-trar la existencia de un reflujo gastroesofági-co (RGE) o la sospecha de compresiones delárbol traqueobronquial. Así, por ejemplo, losanillos vasculares completos producen tresindentaciones características en el esofago-grama; una posterior y dos laterales. La com-presión posterior es producida por la arteriapulmonar izquierda anómala. La arteria in-nominada anómala no produce compresiónesofágica, pero en las radiografías de tórax la-

terales, se aprecia una muesca anterior en latráquea, 1 – 2 cm por encima de la carina.

En ocasiones, a pesar de existir una sospechade RGE, éste no se demuestra en el esofago-grama, teniendo que recurrir a técnicas comola pHmetría o el estudio isotópico del reflujogastroesofágico y las posibles microaspiracio-nes al pulmón.

Estudios inmunológicos.

En caso de sospecha de una patología de lainmunidad (neumonías repetidas, de locali-zación variable, infecciones en otros sistema,



etc.) debemos realizar un protocolo de estu-dio orientado hacia esta posibilidad. (Vertema 13)

Estudio endoscópico de la vía aérea.

En los últimos años se ha producido un augede estas exploraciones, que inicialmente serealizaban mediante el broncoscopio rígido,sobre todo para el diagnóstico y la extracciónde los cuerpos extraños, aunque también parala toma de muestras microbiológicas. Con eldesarrollo del broncoscopio flexible pediátri-co, el campo de actuación se ha extendido,de manera que actualmente es muy útil enlas unidades de neumología pediátrica, desdeel estudio dinámico de la vía aérea, con elanálisis de las compresiones sobre la misma yla movilidad traqueal y bronquial, hasta latoma de muestras y el estudio endoscópico dela vía distal. Su introducción ha permitido eldiagnóstico microbiológico en niños con in-munodeficiencias y patología hematoonco-lógica (lavado broncoalveolar y cepilladobronquial), así como estudio de la celularidaden caso de hemosiderosis, neumopatías in-tersticiales, etc, biopsias pulmonares trans-bronquiales, etc. Incluso se pueden realizarbroncografías selectivas.

Así, por ejemplo, en los casos de compresio-nes de la vía aérea, la broncoscopia demues-tra su carácter pulsátil y la posible traqueo-malacia secundaria. La compresión traqueal,en caso de anomalías vasculares, es siempreanterior o anterolateral, salvo en el caso de laarteria pulmonar izquierda aberrante, en lacual la compresión es posterior.

Otros métodos diagnósticos.

Con la llegada de nuevas técnicas, se ha faci-litado el estudio de ciertas patologías, de ma-nera que la arteriografía convencional hasido sustituida, por ejemplo, en el estudio del

vaso aberrante del secuestro pulmonar, por laRM y la angiografía digital intravenosa consustracción (DIVAS)

Otras técnicas más agresivas, como la pun-ción aspiración biopsia con aguja fina, la to-racoscopia, mediastinoscopia, videotoracos-copia y biopsia pulmonar a cielo abierto, sontécnicas muy específicas de las unidades deneumología infantil y escapan a lo que pre-tende este capítulo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrés Martín A, Espino Aguilar R, PinedaMantecón M, Coronel Rodriguez C, RaffelRibas E. Síndrome de discinesia ciliar prima-ria. Rev Esp Pediatr 2000;56:217-223.

2. Andrés Martin A, Gómez Pastrana D, Sán-chez Durán M, Pineda Mantecón M, Fernán-dez Recuero J. Fibrobroncoscopia pediátrica.Nuestra experiencia en 139 casos. Neumosur1997;9:149-157.

3. Antelo Landeira MC. Manifestaciones respi-ratorias de las anomalías vasculares. An EspPediatr 1997 (supl 90):36-42.

4. Cruz M, Tardio E. Broconeumopatías cróni-cas. En M Cruz Hernández editores. Tratadode pediatría volumen 2. Majadahonda (Ma-drid). Ed. Ergon. 8ª Ed. 2001. P.1273-1289.

5. Eigen H. Chronic/Recurrent pulmonary infil-trates. En Loughlin G y Eigen H editores.Respiratory disease in children. Diagnosisand management. Baltimore. Ed Williamsand Wilkins 1994. p. 215-220.

6. Liñán S. Patología pulmonar recurrente deorigen infeccioso. An Esp Pediatr 2000; 52(Supl 5): 61-67.



7. Liñán Cortes S. Manifestaciones respiratoriasde las enfermedades cardiovasculares en la in-fancia. Aspectos neumológicos. An Esp Pe-diatr 1997 (supl 90):43-47.

8. López Castilla JD, Cano M, Muñoz M, SoultJA, Andrés A, Montilla M, BarreraM.Massive bronchoalveolar aspiration of ba-rium sulfate during a radiologic study of theupper digestive tract.Pediatric Pulmonology 1997,24:126-127

9. Navarro Merino M, Pérez Pérez G, ValdiviaJiménez C. Exploración del aparato respirato-rio en pediatría. Pediatr Integral 1996;2:85-101.

10. Owayed AF, Campbell DM, Wang EEL. Un-derlying causes of recurrent pneumonia inchildren. Arch Pediatr Adolesc Med2000;154:190-194

11. Pajarón M, Sánchez Solís M, Gutiérrez Ma-cias A, Pajarón MJ. Bronconeumopatíascrónicas: una aproximación inicial a su diag-nóstico y tratamiento. Pediatr Integral 1996(2):147-159

12. Pérez Pérez G, Navarro Merino M. Manejode las neumonías de la comunidad. An EspPediatr 1999;supl 123: 17-24.

13. Pérez Ruiz E, Pérez Frías J, Martínez Gonzá-lez B, Martínez Arán T, Milano Manso G,Martínez Valverde A. Fibrobroncoscopiapediátrica. Análisis de una década. An EspPediatr 2001;55:421-428

14. Posada Saldarriaga R, Leal Quevedo FJ. Elniño con neumonía recurrente. En: ReyesMA, Aristizabal G, Leal FJ editores. Neu-mología Pediátrica. Infección, alergia y en-fermedad respiratoria en el niño. Bogota. Ed.Panamericana. 4ª Ed. 2001. P.461-472

15. Sotomayor JL, Douglas SD, Wilmott RW.Pulmonary manifestations of immune defi-ciency diseases. Pediatric Pulmonol1989;6:275-292.

16. Valdivia C, Castillo ML, Pérez G, Asensio J,Los Certales J, Navarro Merino M. Síndro-me de Swayer James McLeod:evolución trasseis años de seguimiento. An Esp Pediatr1996; Supl 77:69-70.

17. Youssef Fasheh W, Esquinas Rychen G. Sín-drome del lóbulo medio en pediatría. Estu-dio de 27 casos. An Esp Pediatr1998;49:582-586.

18. Andrés Martín A. Cuerpos extraños en lavía respiratoria. An Pediatr (Barc) 2006;64(Supl1):1-18.

19. Rubí Ruiz MT. Neumonías espirativas. AnPediatr (Barc) 2006;64 (Supl1):9-26.

20. Sánchez Solís M. Síndrome de aspiración re-currente. An Pediatr (Barc) 2006;64(Supl1):27-35.

21. Ciofetta G, Piepsz A, Roca I, Fisher S, HahnK, Sixt R et al. Guidelines for luna scinti-graphy in children. Eur J Nucle Med MolImaging 2007;34:1518-1526.



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