MANUAL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA

INTRODUCCION

El Sistema de Referencia Contrarreferencia, como base fundamental del nuevo modelo de atención integral básica de salud, exige la formalización de sus actividades mediante la descripción de sus procesos y la interrelación entre ellos. En tal sentido, resulta necesaria la descripción detallada de cada proceso que comprende al Sistema de Referencia y Contrarreferencia, ya que esto coadyuvaría a una mejor aplicación de sus actividades y criterios.

Este Manual constituye un instrumento administrativo que establece los lineamientos de carácter general y obligatorio para la red de prestadores que intervienen en cada uno de los procedimientos que se realiza en la referencia y contrarreferencia de pacientes. Las principales motivaciones de la EPS-S para la conformación adecuada del Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC) además de dar cumplimiento a la norma son, las de garantizar la calidad de los servicios de salud, garantizar la continuidad y seguimiento de los servicios; controlar los costos y el uso de recursos escasos; así como asegurar la satisfacción de los usuarios del régimen subsidiado afiliados a la EPSS AMBUQ ESS.

La descripción aquí establecida del Conjunto de Normas Técnicas y Administrativas que regulan la forma de atención y prestación adecuada de los servicios asistenciales en salud, a los usuarios, según el requerimiento del paciente y de conformidad con el grado de complejidad de los organismos de salud; facilita que los procesos se hagan con la debida oportunidad, eficacia e integralidad. La precisión de los procesos de flujo en el Sistema, mejora la atención de los usuarios y da elementos de ayuda diagnóstica entre las diferentes instituciones, que son referentes y receptoras de usuarios, muestras o estudios entre los diferentes grados de complejidad; de tal forma que se preste una atención en salud oportuna y eficaz.

El Manual del Sistema de Referencia y Contrarreferencia se halla ajustado a las normas vigentes expedidas para tal efecto por el Ministerio de la Protección Social, las cuales se han adaptado a las características organizacionales, operativas y situacionales del sistema de salud existentes.

El presente documento contiene la determinación del objetivo y su finalidad, el alcance y su marco normativo. Para concluir con la descripción de los procesos que caracterizan el sistema, resultando importante mencionar que el Sistema de Referencia y Contrarreferencia al constituirse como la garantía de la continuidad de la atención, cautela la salud del usuario a través de las distintas fases de la evolución de su daño; mediante su desplazamiento por los instituciones prestadoras de servicios de salud de diferente nivel de capacidad resolutiva.

6. OBJETIVOS

6.1. Objetivo General

Lograr la implementación y operativización del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de la EPS-S, cumpliendo con los criterios de pertinencia, calidad de los servicios de salud y garantías en la cobertura de los niveles de complejidad del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado

6.2. Objetivos Específicos

1. Regular y mejorar la operación y eficiencia del actual Sistema de Referencia y Contrarreferencia, para la atención de eventos ambulatorios y hospitalarios, electivos y urgentes de los afiliados a la EPS-S.

2. Garantizar el acceso a los afiliados a los servicios de los diferentes niveles de complejidad del Plan Obligatorio de Salud

3. Informar al afiliado y a las IPS en forma ágil y oportuna la red de prestadores de servicios de salud de AMBUQ, los mecanismos dispuestos en la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia y el uso racional que debe darse

4. Direccionar la demanda de los servicios de salud de acuerdo con la capacidad de respuesta de la Red de Servicios Contratada.

5. Mejorar el nivel de satisfacción de los usuarios y la calidad en la prestación de los servicios de salud.

6.3. Alcance

El Sistema de Referencia y Contrarreferencia pretende gestionar la demanda por los distintos servicios, de tal manera que los problemas de salud presentados en la población afiliada se resuelvan de acuerdo a su grado de complejidad, por ello, es importante resaltar que la demanda de los servicios de salud puede darse de las siguientes maneras:

1. Espontánea: Cuando el usuario se dirige a la IPS por su propia iniciativa

2. Demanda inducida: que se origina por la derivación o referencia de un profesional de la salud.

En ambos casos, el SRC ayuda a asegurar que el paciente sea atendido de acuerdo a su necesidad, de esta manera se constituye en una herramienta de gestión importante que busca el respeto y cumplimiento efectivo de los principios de eficiencia productiva y económica.

La implementación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de pacientes con los prestadores de salud de la red, se consolida en una herramienta útil para ayudar a controlar el desempeño de las IPS, de tal modo que su puesta en marcha permita disminuir la sobreutilización de las IPS de mediana y alta complejidad y evitar la subutilización de las IPS de baja complejidad, contribuyendo a la mayor eficiencia del Sistema.

El Sistema de Referencia y Contrarreferencia es una herramienta que permite:

� La identificación de todos los prestadores de servicios de salud del municipio, departamento o región los cuales se agrupan con base a sus límites geográficos.

� Clasificación de los prestadores de servicios de salud según los servicios contratados y los niveles de complejidad de los mismos

6.4. Marco Normativo

DECRETO 971 DE 2011. Por medio del que se define el instrumento a través del cual el Ministerio de la Protección Social girará los recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud, se establecen medidas para

agilizar el flujo de recursos entre EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones

LEY 1438 DE 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones

RESOLUCION 005 DE 2011. Por la cual se modifica el artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010

RESOLUCIÓN 5229 DE 2010. Por el cual se establecen unos valores máximos para el reconocimiento y pago de los recobros no incluidos en los planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA RESOLUCIÓN 4377 DE 2010. Por la cual se modifican las Resoluciones 3099 y 3754 de 2008 ACUERDO 08 DE 2009. Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los planes obligatorios de salud de Regímenes Subsidiado y Contributivo. RESOLUCIÓN 3253 DE 2009. Por el cual se establecen los principios generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en los acuerdos de voluntades mediante el mecanismo de pago por capitación y se dictan otras disposiciones. ACUERDO 415 DE 2009. Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. RESOLUCIÓN 3099 DE 2008. Por la cual se reglamentan los comités técnico científico y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud, POS, autorizados por Comité técnico científico y por fallos de tutelas. ACUERDO 395 DE 2008. Por medio del cual se incluyen servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial y se ajusta el valor de la UPC en el Régimen Subsidiado para el año 2008 RESOLUCIÓN 3047 DE 2008. Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007

DECRETO 1020 DE 2007. Por el cual se reglamenta la ejecución y giro de unos recursos del régimen subsidiado y aspectos de la prestación de servicios de salud a la población cubierta con subsidios a la demanda DECRETO 4747 DE 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones

LEY 1122 DE 2007. Por el cual se hacen algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se establecen los porcentajes de contratación en salud por parte de las EPS-S

DECRETO 1011 DE 2006. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

ACUERDO 260 DE 2004. Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

LEY 715 DE 2001 capitulo IV, articulo 54. La red de servicios se organiza por grados entre sí mediante un sistema de referencia y Contrarreferencia. Provee las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar Servicios de Salud al usuario acorde con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad.

RESOLUCIÓN 412 DE 2000. Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública

RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. Por el cual se establecen las normas para el Manejo de Historias Clínica.

DECRETO 806 DE 1998. Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.

DECRETO 2423 DE 1998 (Manual Tarifario). Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

DECRETO 2423/96; ART. 7 DECRETO 2174 /96: hace referencia a la responsabilidad de las EPS y las IPS en la ubicación y la remisión de los pacientes.

RESOLUCIÓN 5261 DE 1994 (MAPIPOS). Por el cual se establece el Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

DECRETO 1757 DE 1994. Modalidades de Participación Social en la prestación de los servicios de salud

LEY 100 DE 1993. Mediante el cual se establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

RESOLUCIÓN 9279 DE 1993. Por la cual se adopta el manual de normalización del competente traslado para la red nacional de Urgencias. Norma que garantiza un servicio de ambulancias que cumplan con las condiciones técnico-sanitarias, de higiene y dotación que garanticen un adecuado traslado de los pacientes.

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA, 1991. Artículo 49. Señala la potestad del Estado para reglamentar y organizar los niveles de atención en la prestación de los servicios de salud, de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Los artículos 334 y 365 de la carta política, establecieron la facultad del Estado para mantener la regulación, control y vigilancia del servicio de salud.

DECRETO 1761 DE 1990. Por el cual se reglamentan los servicios de urgencias.

6.5. Marco Conceptual

PPPRRREEESSSTTT AAADDDOOORRREEESSS DDDEEE SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOOSSS DDDEEE SSSAAALLLUUUDDD. Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados;

EEENNNTTTIIIDDDAAADDDEEESSS RRREEESSSPPPOOONNNSSSAAABBBLLLEEESSS DDDEEELLL PPPAAAGGGOOO DDDEEE SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOOSSS DDDEEE SSSAAALLLUUUDDD. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales;

RRREEEDDD DDDEEE PPPRRREEESSSTTTAAACCCIIIÓÓÓNNN DDDEEE SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOOSSS. Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos;

MMMOOODDDEEELLLOOO DDDEEE AAATTTEEENNNCCCIIIÓÓÓNNN. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia;

RRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA YYY CCCOOONNNTTTRRRAAARRRRRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIII AAA. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

LLaa RReeffeerreenncciiaa es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

LLaa CCoonnttrraarrrreeffeerreenncciiaa es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o

simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica;

AAACCCUUUEEERRRDDDOOO DDDEEE VVVOOOLLLUUUNNNTTTAAADDDEEESSS. Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.

RRREEEMMMIIISSSIIIÓÓÓNNN::: Procedimiento por el cual un profesional de la salud transfiere la atención en salud de un usuario del SSMP, a otro profesional, ESM o Institución Contratada, con la siguiente transferencia de responsabilidad sobre el cuidado del mismo.

IIINNNTTTEEERRRCCCOOONNNSSSUUULLLTTTAAA... Es la solicitud elevada por el profesional, Establecimiento de Sanidad o institución de salud contratada, responsable de la atención del usuario a otros profesionales, Establecimientos de Sanidad o instituciones de salud contratadas, para que emitan juicios y orientaciones sobre la conducta a seguir con determinados usuarios, sin que estos profesionales o instituciones asuman la responsabilidad directa de su manejo.

OOORRRDDDEEENNN DDDEEE SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO ... Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una institución y otra. Para lo anterior pueden referirse: personas, elementos o muestras biológicas y productos del ambiente.

AAAPPPOOOYYYOOO TTTEEECCCNNNOOOLLLÓÓÓGGGIIICCCOOO ... Es el requerimiento temporal de recursos humanos, de dotación o insumos, de un Establecimiento de Sanidad Militar o de la Policía Nacional a otro, para contribuir a la eficiencia y eficacia en la prestación de servicios, de conformidad con el principio de solidaridad, evitando así el desplazamiento de usuarios.

AAACCCCCCEEESSSIIIBBBIIILLLIIIDDDAAADDD... Es la posibilidad que tiene la población de recibir atención de la salud en los establecimientos de salud de la red de prestadores de servicios de salud. Esta posibilidad, se determina por factores económicos, geográficos, medios de comunicación, culturales, etc.

EEESSSTTTAAABBBLLLEEECCCIIIMMMIIIEEENNNTTTOOO DDDEEE OOORRRIIIGGGEEENNN... Es aquel establecimiento de salud con menor capacidad resolutiva, donde se inicia la atención y determina la referencia del paciente o de los elementos de diagnóstico.

EEESSSTTTAAABBBLLLEEECCCIIIMMMIIIEEENNNTTTOOO DDDEEE DDDEEESSSTTTIIINNNOOO ... Es aquel establecimiento de salud con mayor capacidad resolutiva, que recibe al paciente o elemento de diagnóstico referido por el establecimiento de salud de origen, para su tratamiento o examen solicitado.

CCCAAAPPPAAACCCIIIDDDAAADDD RRREEESSSOOOLLLUUUTTTIIIVVVAAA... Es la facultad que tiene un establecimiento de salud en responder de manera integral y oportuna a la demanda por contingencia de la salud. Vale decir, que permita diagnosticar y dar tratamiento adecuado a un determinado grado de complejidad del daño.

OOOPPPOOORRRTTTUUUNNNIIIDDDAAADDD DDDEEE LLLAAA AAATTTEEENNNCCCIIIÓÓÓNNN EEENNN EEELLL SSS IIISSSTTTEEEMMMAAA DDDEEE RRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA YYY

CCCOOONNNTTTRRRAAARRRRRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA... Cualidad de la atención del sistema de referencia y contrarreferencia, por la cual se brinda la atención de salud en el tiempo necesario y en el establecimiento de salud con la capacidad resolutiva adecuada.

CCCOOONNNTTTIIINNNUUUIIIDDDAAADDD DDDEEE LLLAAA AAATTTEEENNNCCCIIIÓÓÓNNN... Seguridad que ofrecen las Instituciones Prestadores de Servicios de salud del tratamiento adecuado de la patología que porta un paciente en todas sus fases.

EEEFFFIIICCCIIIEEENNNCCCIIIAAA EEENNN EEELLL SSS IIISSSTTTEEEMMMAAA DDDEEE RRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA YYY CCCOOONNNTTTRRRAAARRRRRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA... Es la relación entre el número de referencias efectuadas y la cantidad de la variable producida que se encuentra en estudio. Las consultas referidas entre la cantidad de consultas atendidas, nos mostrará la eficiencia de la capacidad resolutiva de las consultas demandadas.

CCCAAALLLIIIDDDAAADDD DDDEEE LLLAAA AAATTTEEENNNCCCIIIÓÓÓNNN EEENNN EEELLL SSS IIISSSTTTEEEMMMAAA DDDEEE RRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA YYY CCCOOONNNTTTRRRAAARRRRRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA... Es la satisfacción del paciente como resultado de la atención o del examen al elemento de diagnóstico, efectuado por el sistema de referencia y contrarreferencia.

SSS IIISSSTTTEEEMMMAAA DDDEEE RRREEEGGGIIISSSTTTRRROOO DDDEEE RRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA YYY CCCOOONNNTTTRRRAAARRRRRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA... Es el conjunto de actividades administrativas, mediante las cuales se consigna los datos que son necesarios para una adecuada información, comunicación y coordinación de las actividades realizadas por efectos del sistema de referencia y contrarreferencia.

TTTRRRAAANNNSSSPPPOOORRRTTTEEE PPPRRRIIIMMM AAARRRIIIOOO ... Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de atención inicial. Este es el que implica directamente a la atención prehospitalaria. TTTRRRAAANNNSSSPPPOOORRRTTTEEE SSSEEECCCUUUNNNDDDAAARRRIIIOOO . Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro o sitio, con el fin de completar el proceso de atención definitiva. Este aplica a la atención prehospitalaria. AAAMMMBBBUUULLLAAANNNCCCIIIAAA BBBÁÁÁSSSIIICCCAAA... Unidad de intervención con equipo específico de respuesta inicial tripulada por auxiliar de enfermería o técnico en atención prehospitalaria. AAAMMMBBBUUULLLAAANNNCCCIIIAAA MMMEEEDDDIIICCCAAALLLIIIZZZAAADDDAAA... Unidad de intervención con equipo avanzado tripulada por médico entrenado, enfermera, auxiliar o tecnólogo en atención prehospitalaria. AAAMMMBBBUUULLLAAANNNCCCIIIAAA DDDEEE TTTRRRAAASSSLLLAAADDDOOO NNNEEEOOONNNAAATTTAAALLL... Tendría lo mismo de la medicalizada adicionando la cámara de Hood neonatal o incubadora portátil. AAAMMMBBBUUULLLAAANNNCCCIIIAAA AAAÉÉÉRRREEEAAA... Aeronave de ala fija o rotatoria tripulada por médico entrenado en medicina de aviación y aerotransporte y tecnólogo en atención preshopitalaria.

6.6. Generalidades Del Sistema De Referencia Y Contrarreferencia Con el propósito de hacer buen uso de la red prestadora de servicios de salud,

maximizando tanto su eficiencia como la equidad en el acceso a los servicios, resulta crucial asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles de complejidad. Así se aspira proveer atención a las distintas necesidades de salud en el establecimiento correspondiente a su grado de complejidad, es decir, una persona con resfrío común no debe ser tratada en un hospital de mediana o alta complejidad y una persona con apendicitis no puede ser atendida adecuadamente en un puesto de salud. Las personas no necesariamente pueden tomar la decisión correcta en cuanto al lugar que correspondería a su necesidad, y los profesionales de la salud que sí tienen esta capacidad, requieren de un marco de referencia con estándares y guías para tomar esta decisión de manera objetiva. Un Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC) constituye una herramienta que pone a disposición de los actores de los regimenes de salud, criterios y procedimientos homogéneos que permiten precisamente canalizar la demanda por servicios de salud y hacer uso eficiente del sistema de atención.

• Para acceder a los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, es indispensable y obligatorio el tránsito de los pacientes a través de la consulta de medicina general, odontología general y los servicios incluidos en el nivel de baja complejidad; excepto los casos de urgencia.

• Para evitar la sobreutilización y/o subutilización de los recursos de salud, las remisiones deben realizarse desde un nivel inferior de complejidad al inmediatamente superior. Con base en esto, no se deben realizar remisiones de IPS de baja a alta complejidad.

• Para la remisión de los afiliados de la EPS-S AMBUQ ESS se debe utilizar en primera instancia la red de servicios contratada, en el caso de

Figura No. 1: Descripción del Proceso de Referencia y Contrarreferencia

2. Formalizar la Referencia

3. Registrar y Supervisar la Referencia

4. Trasladar a usuario a IPS receptora

5. Registrar y supervisar recepción

de la referencia

6. Provisión de la atención requerida

7. Elaborar la Contrarreferencia

8. Trasladar contrarreferencia a IPS receptora

1. Decidir la Referencia

EVALUACIÓN

ser agotadas las opciones, la remisión del paciente se orientará a las instituciones que den respuesta a las necesidades de salud requeridas

• Todo usuario que deba ser remitido de un nivel de atención a otro deberá llevar una hoja de remisión o formato dispuesto por el Ministerio de la Protección Social, diligenciado exclusivamente por el profesional tratante del servicio específico

• Todo usuario remitido para el servicio de hospitalización y/o urgencias debe ir acompañado, en lo posible, de un integrante del núcleo familiar. Para los niños menores de 14 años, deberán ir acompañados por un adulto [padres o tutor].

• La IPS referente deberá comunicar previamente la Referencia a la institución a la cual se va a remitir el usuario, utilizando para ello la red de comunicaciones [teléfono, fax, celular y/o correo electrónico], o solicitar la remisión a la Oficina Regional ó, a la Línea 018000 914 625. Cuando se imposibilite la comunicación previa sobre la Referencia, la entidad de origen debe garantizar la atención del usuario de conformidad con la gravedad del caso y la capacidad de resolución de la institución.

• La responsabilidad del cuidado del usuario está en el organismo referente hasta que ingrese a la institución receptora. La institución remitente debe asegurar el transporte del usuario referido y/o contrarreferido cuando el caso lo amerite.

• Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente a la entidad receptora definida por la EPS-S.

• Cuando la evolución clínica de un usuario que ha requerido manejo en una entidad de mayor complejidad sea satisfactoria, debe ser contrarreferido a un nivel de complejidad inferior o a su IPS de baja complejidad mediante el diligenciamiento del formato Contrarreferencia (o el formato dispuesto por el Ministerio de la Protección Social para el efecto), para la continuación de su manejo. En virtud de lo anterior el médico tratante deberá informar al paciente sobre la conducta y/o tratamiento a seguir.

• Cuando un usuario consulte a un nivel de complejidad mayor al que requiere de acuerdo a la valoración inicial, se debe referir al nivel que le corresponda.

Alta

Complejidad

Co

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Cirugía y hospitalización, intervenciones complejas,

tratamiento a enfermedades de alto costo.

6.7. Traslado De Pacientes

Para llevar a cabo la remisión de pacientes entre instituciones en la misma ciudad o interdepartamental se realizara a través de ambulancias terrestres (básicas o medicalizadas) o aéreas de acuerdo al tipo que se requiera para el envió oportuno del paciente, para eso la EPS_S.AMBUQ.ESS, cuenta con una red de ambulancias disponibles para dicho trasporte, las cuales deberán ser solicitadas a la línea 018000 914 625 en horario lunes a viernes 12 m. a 2 p.m., de 6 p.m. a 8 a.m. y 24 horas los fines de Semana y Festivos y en horarios hábiles a cada uno de los teléfonos de las regionales que se encuentran en la tabla siguiente. El transporte de pacientes entre hospitales (transporte secundario) debe ceñirse además por las Guías para Manejo de Urgencias, toda vez que se trata de un servicio perihospitalario, el cual debe contar siempre con un recurso médico calificado, el personal que autoriza el traslado debe hacer seguimiento del paciente que se encuentra en traslado diligenciando en el formato de RUR, la hora de llegada del paciente al sitio de remisión.

IIINNNFFFOOORRRMMMAAACCCIIIÓÓÓNNN

La operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de la EPS-S AMBUQ ESS, quien dispondrá de los recursos suficientes y necesarios para la ejecución y puesta en marcha del sistema. Para ello la EPS-S debe contar con:

• Una red de prestadores de servicios de salud pública y privada que garantice la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad

Figura No. 2: Sistema de Referencia y Contrarreferencia

• Amplio conocimiento de los funcionarios de la EPS-S que intervienen en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado de Salud

• Disposición y actualización de la Base de Datos de los Afiliados dentro de la Empresa con la debida notificación de la población adscrita mes a mes a las IPS de la red

• Información actualizada del estado de salud de la población afiliada y perfil epidemiológico de la misma.

Cada actor manejará la información necesaria que permita el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, para lo cual utilizará los siguientes formatos:

• Formato F-02-009 Solicitud de Servicios o, la Hoja de Referencia de la IPS [ver anexo No. 1] o el formato que establezca el Ministerio de la Protección Social. Documento por medio del cual las IPS solicitan servicios o la remisión de pacientes de un nivel inferior a uno de mayor de complejidad. Este formato debe ser diligenciado por el médico tratante y puede ser enviado a la EPS-S por correo electrónico (firmado en pdf) o vía fax.

• Formato F-02-010 Contrarreferencia o el documento equivalente de la IPS [Ver anexo No. 2] o el formato que establezca el Ministerio de la Protección Social. Documento por medio del cual el médico tratante de la red, después de la atención en un nivel de mediana o alta complejidad remite al paciente a control por medicina general o servicio de un nivel inferior. Este formato debe ser diligenciado por el médico tratante y puede ser enviado a la EPS-S por correo electrónico (firmado en pdf) o vía fax.

• Formato F-05-078 Justificación de Medicamentos NO POS-S [Ver anexo No. 3]. o el equivalente de la IPS. Este documento es exigible en los casos en que el médico tratante de la red, después de haber ensayado medicamentos incluidos en el POS-S y luego de no conseguir resultados satisfactorios, receta al afiliado medicamentos NO POS-S en búsqueda de garantizar la vida y la salud del paciente

• Negación de Servicios de Salud y/o Medicamento [Ver anexo No. 4]. Formato dispuesto por la Superintendencia Nacional de Salud para las EPS-S en los casos en los que se niegue la prestación de servicios o suministro de medicamentos que no estén incluidos en el POS-S

• Formato Informe de posibles inconsistencias en la base de datos de la entidad responsable del pago [Ver anexo No. 5]. Formato dispuesto por el Ministerio De la protección Social de acuerdo a la Resolución 3047 de 2008.

• Formato Informe de la Atención Inicial de Urgencias [Ver anexo No. 6]. Formato dispuesto por el Ministerio De la protección Social de acuerdo a la Resolución 3047 de 2008.

• Formato de Solicitud de Autorizaciones de Servicios de Salud [Ver anexo No.7].Formato dispuesto por el Ministerio De la protección Social de acuerdo a la Resolución 3047 de 2008

••• Aplicativo Sagita: Autorización de Prestación de Servicios de Salud [Ver anexo No. 8]. Formato dispuesto por el Ministerio De la protección Social de acuerdo a la Resolución 3047 de 2008

CCCOOOMMMUUUNNNIIICCCAAACCCIIIOOONNNEEESSS YYY AAAYYYUUUDDDAAA LLLOOOGGGÍÍÍSSSTTTIIICCCAAA

La red de comunicaciones como componente de la red de servicios, corresponde al conjunto de recursos tecnológicos y humanos que facilitan las comunicaciones entre las IPS, EPS-S y los usuarios, con el fin mejorar la cobertura, el acceso y la oportunidad en los servicios de consulta externa, urgencias, traslado y hospitalización.

Las oficinas Regionales, Agencias y la línea 018000 de la EPS-S cuentan con teléfono, fax, servicio celular y correo electrónico, para la respectiva gestión del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

La EPS-S tiene el compromiso y la responsabilidad de entregar a las IPS, la matriz de contratación con los respectivos servicios y niveles de complejidad en cada vigencia contractual; como herramienta adicional a través de la página web institucional www.epssambuq.org, los prestadores, usuarios y funcionarios de la EPS-S pueden consultar la red de prestadores de servicios de salud y los servicios contratados en cada nivel de complejidad.

A continuación se relacionan los datos para la comunicación y operativización del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de la EPS-S:

HORARIOS DE ATENCIÓN DE LA EPS-S AMBUQ ESS DE ACUERDO A LA SOLICITUD

EPS-S

Confirmación de Derechos/

Información General

Solicitud de Remisión Urgente

Solicitud de Remisión Electiva

Informe de la atención inicial de

Urgencias

Línea de Atención

al Usuario Nacional

3369124 Cel.

3126600116

en Barranquilla

Línea 018000914625 en el resto del

país

24 horas del día

Lunes a viernes 12 m. a 2 p.m. 6 p.m. a 8 a.m.

Fines de Semana y Festivos

- 24 horas del día

OFICINA REGIONAL/ AGENCIA

Lunes a Viernes 8 a 12 m – 2 a 6 p.m.

Lunes a Viernes

8 a 12 m – 2 a 6 p.m.

Lunes a Viernes

8 a 12 m – 2 a 6 p.m.

Lunes a Viernes

8 a 12 m – 2 a 6 p.m.

Oficinas Regionales y Agencias

Horario: Lunes a viernes de 8 a.m. – 12 m. y 2 p.m. – 6 p.m

Página Web Institucional: www.ambuq.org.co

Regional o Agencia

Teléfonos Contacto Correo Electrónico

Atlántico (5) 3603953-3684509 - 3603833

Hospitaliza.ambuqatl@ambuq.org.co

Sucre (5) 2812870 - 2812778

018000.sucre@ambuq.org.co

Bolivar (5) 6875784- 6876460

018000.bolivar@ambuq.org.co

Valle del Cauca

(2) 212 22 02 - 212 19 66

018000.cartago@ambuq.org.co

Chocó (4) 6708049 018000.choco@ambuq.org.co

Magdalena (5) 42101017 -4211144 - 4214922

018000.magdalena@ambuq.org.co

César (5) 5839309 018000.cesar@ambuq.org.co

Guajira (5) 7287201 - 7282053

018000.guajira@ambuq.org.co

Horario: Lunes a Viernes de 12 m - 2 p.m. y 6 p.m. – 8 a.m.

Fines de Semana y Festivos

Línea de Atención al Usuario Nacional

3369124 – 3604037 – 3606794 en Barranquilla

018000 914 625 en el resto del país

018000.ambuq@ambuq.org.co

Para notificación de atención inicial de urgencias debe utilizar el mail 018000.ambuq@ambuq.org.co y NO DEBE SOLICITAR CÓDIGO DE AUTORIZACION, recibirá respuesta automática de recibido por el mismo mail, sino tiene mail deberá enviar notificación a los teléfonos 3369124,3604037, 3369120, 3606794, en los horarios de lunes a viernes 12 m - 2 p.m. y 6 p.m. –

8 a.m. Fines de Semana y Festivos. En los horarios hábiles deben enviarlos a los mail de las oficinas regionales y sucursales y a los teléfonos de dichas oficinas

6.8. Proceso De Implementación Del Sistema De Referencia Contrarreferencia

El sistema de referencia y contrarreferencia aparte de constituirse en la garantía de la continuidad de la atención del usuario, se convierte también en la herramienta de gestión que nos permite el seguimiento, monitoreo, evaluación y actividades de la determinación de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud; por lo tanto exige su implementación de conformidad al nivel de la capacidad resolutiva que posee la institución prestadora de servicios de salud donde se determina, registra, coordina, comunica, operativiza y traslada al usuario del sistema.

A continuación se relacionan los procedimientos en los que intervienen los diferentes actores en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia:

Atención Inicial de Urgencias

Referencia Electiva o Programada

Referencia Urgente

Proceso

Inicio o Fin

Conector dentro de página y fuera de página respectivamente

Documento

Decisión

Almacenamiento interno

Figura No. 3: Convenciones utilizadas en los Flujogramas

AAATTTEEE NNNCCCIIIÓÓÓNNN IIINNNIIICCCIIIAAALLL DDDEEE UUURRRGGGEEENNNCCCIIIAAASSS

(REPORTE DE URGENCIAS DIRECTAS)

IT ACTOR ACTIVIDAD

1 Usuario Solicitar atención médica de urgencias a cualquier IPS, ESE o centro de salud

2 IPS Estabilizar al paciente, prestar el servicio inicial de urgencias

3 IPS

Verificar derechos del afiliado en la Base de Datos entregada por la EPS-S AMBUQ ESS y si es necesario solicitar confirmación telefónica a la Oficina Regional o Línea de Atención al Usuario o realizar confirmación directa a través de la Página Web www.epssambuq.org

4 EPS-S Confirmar los derechos del usuario y registrar en formato respectivo

5 IPS

Con confirmación de derechos del afiliado, dentro de las (24) horas posteriores a la atención inicial de urgencias, con el respectivo envío en medio magnético (pdf) o vía fax de los siguientes documentos:

- Formato de informe de la atención inicial de urgencias (anexo No. 1) según el formato definido por el Ministerio de Protección Social para tal efecto

Las IPS no podrán exigir como requisito de la atención la entrega de copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento

1

6

EPS-S: - Regional - Línea 01800

Registrar la notificación de la atención inicial de urgencias en el formato F-02-003 Registro de Urgencias Directas. Revisar los documentos reportados y entregar telefónicamente código inicial de urgencias para efectos de facturación. Iniciar continuidad a los procesos internos de auditoria médica

7 IPS

La atención inicial de urgencias puede tomar tres comportamientos distintos:

· Dar de alta (ítem 8) · Contrarreferir a Medicina General (ítem 9) · Solicitar autorización a servicios adicionales (ítem 12) · Solicitar referencia electiva (ítem 14) · Solicitar referencia urgente (ítem 15)

8 IPS Si el paciente es estabilizado con la atención inicial brindada por la IPS y no requiere tratamiento adicional o control por medicina general dar de alta y finalizar el procedimiento

9 Médico tratante

Si después de la atención inicial de urgencias, el paciente requiere control médico por medicina general. Diligenciar contrarreferencia de pacientes (F-02-010) y explicar al usuario procedimiento a seguir

10 IPS Notificar a la EPS-S AMBUQ ESS la contrarreferencia del paciente por vía fax o correo electrónico en archivo pdf.

11 EPS-S Registrar contrarreferencia en formato F-02-003. Fin del procedimiento

1 Fragmento del Artículo 11 del Decreto 4747 de 2007

IT ACTOR ACTIVIDAD

12 IPS Si después de la atención inicial de urgencias, el paciente requiere la realización de servicios adicionales. Solicitar a la EPS-S AMBUQ ESS la autorización de los mismos con el envío en medio magnético o vía fax de:

- Solicitud de autorización de servicios de salud (Ver anexo 2), según formato del MPS

Si la solicitud es para un medicamento NO POS-S enviar el formato F-05-078 Justificación de Medicamentos NO POS-S, en donde explique las razones del uso del medicamento y los resultados desfavorables del similar en el POSS con la respectiva firma del médico tratante adscrito a la red.

Esta actividad no podrá ser trasladada al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud

2

13 EPS-S Enviar en medio magnético (en pdf) y/o vía fax la respuesta a la solicitud de la IPS, la cual puede ser:

1. Negación del servicio de salud y/o medicamentos (Ver anexo 5), ó 2. Autorización de servicios de salud (Ver anexo 8) segun el formato

que disponga el Ministerio de la Protección Social

La respuesta a la solicitud de la IPS será entregada en los siguientes términos:

- Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes a la recepción de la solicitud

- Para atención de servicios adicionales: dentro de las seis (6) horas siguientes a la recepción de la solicitud

Esta actividad no podrá ser trasladada al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago

3

14 IPS Si para dar continuidad a la atención del afiliado se requieren servicios o procedimientos electivos en un nivel mayor de complejidad, continuar con el Procedimiento Referencia Electiva o Programada

15 IPS En el caso en que el paciente tenga grave estado de salud, peligre su vida y requiera un nivel superior de complejidad. Continuar con el Procedimiento Referencia Urgente

2 Fragmento del Artículo 13 del Decreto 4747 de 2007

3 Fragmento del Artículo 14 del Decreto 4747 de 2007

Solicitar atención médica de urgencias

Verificar derechos del afiliado en BD

Confirmación Telefónica?

INICIO

Confirmar derechos del afiliado

SI

NO

USUARIO IPS EPS-S

Prestar atención inicial de urgencias

Reportar la atención inicial de urgencia a la EPS-S

durante las 24 horas

Registrar urgencia en formato respectivo.

FIN

Paciente estabilizado?

Dar de alta o contrarreferir a

medicina general

Continuar con los Procedimientos Referencia

Urgente o, Referencia Electiva o programada de

acuerdo al caso

NO

SI

Servicios adicionales?

Solicitar autorización de servicios adicionales

SI

Enviar respuesta de autorización

NO

VVVIII...111 AAATTTEEENNNCCCIIIÓÓÓNNN IIINNNIIICCCIIIAAALLL DDDEEE UUURRRGGGEEENNNCCCIIIAAASSS

RRREEEFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAA UUURRRGGGEEENNNTTTEEE

IT ACTOR ACTIVIDAD

1 IPS

Ver Procedimientos Atención Inicial de Urgencias y Referencia Electiva o Programada. Si dentro de la atención en salud la IPS no cuenta con los servicios necesarios para salvar la vida del paciente, (hospitalización urgente, UCI, cirugía de urgencia, mayor nivel de complejidad). Gestionar y solicitar a la Oficina Regional de la EPS o a la línea 018000 la referencia urgente, con el envío por correo electrónico (pdf) o vía fax de:

- Informe de Atención inicial de urgencias solicitando la remisión (ver anexo 1) o el formato que defina el Ministerio de Protección Social para tal efecto

- Copia del documento de identidad del paciente

2 EPS-S Junto con la IPS remisora, coordinar la búsqueda del servicio solicitado, agotando inicialmente la red de prestadores contratada

3 EPS-S

Solicitar a las IPS los servicios requeridos por el paciente. Enviar por correo electrónico (pdf) o vía fax:

- Anexo No. 1 o el formato que defina el Ministerio de Protección Social para tal efecto

4 EPS-S Luego de confirmar la aceptación del paciente en IPS receptora, informar a IPS remitente para el respectivo traslado del paciente. Registrar aceptación en formato

5

- IPS remitente

- Entidad contratada para traslado

Realizar el traslado del paciente a la IPS receptora, garantizando la atención del paciente durante este tiempo

6 IPS receptora Recibir e ingresar al paciente al servicio requerido y prestar la asistencia médica solicitada

7 IPS receptora Notificar a la EPS-S AMBUQ ESS el ingreso del usuario a su institución y solicitar código de atención

8 EPS-S Recibir notificación de ingreso, entregar código de atención y continuar con los procesos de auditoria médica.

9 EPS-S Registrar cierre de referencia urgente en formato (F-02-003 Registro de Usuarios Remitidos y Contrarremitidos)

10 IPS

Si el paciente fue estabilizado y el tratamiento del paciente fue satisfactorio, realizar la contrarreferencia (Ver anexo 3) a un nivel inferior o, a su IPS de baja complejidad, informar al afiliado procedimiento a seguir

11 IPS Notificar contrarreferencia del paciente a EPS-S AMBUQ ESS

12 EPS-S Registrar contrarreferencia en formato de control