DIRECCIN NACIONAL DEL PROCESO DE CONTROL Y MEJORAMIENTO EN SALUD PBLICA

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

MANUAL DE NORMAS TCNICO - ADMINISTRATIVAS, MTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

QUITO 2005

Ministerio de Salud Pblica Normas tcnicas y procedimientos del PAI Quito, Ecuador MSP ISBN-9978-92-384-5 Vigilancia Epidemiolgica Programa Ampliado de Inmunizaciones Vacunacin NORMAS TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PAI Direccin de Control y Mejoramiento de la Salud Pblica Programa Ampliado de inmunizaciones 2005 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador Reservados todos los derechos Impreso en Ecuador Autores: Equipo Nacional y Provincial del PAI y Colaboradores

Edicin: Equipo PAI del MSP y Consultor de Inmunizaciones OPS/OMS Revisin de textos: Dr. Rodrigo Rodriguez Diseo portada: NUEVO ARTE Ecuador, junio 2005

Ministerio de Salud Pblica Direccin Nacional del Proceso de Control y Mejoramiento en Salud Pblica Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Buenos Aires N 340 entre Manuel Larrea y Juan Larrea Correo electrnico: pai_ecu@rdyec.net Primera edicin: Enero 2005 Tiraje: 2500 ejemplares Diagramacin e Impresin: NUEVO ARTE. Tel. (02) 227 1539 La impresin de esta publicacin se realiz con la cooperacin tcnica y el apoyo financiero de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, Ecuador .....

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

Dr. WELINGTON SANDOVAL CRDOVA MINISTRO DE SALUD PBLICA

Dr. NICOLS JARA ORELLANA SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. FEDERICO CEDEO CABANILLA SUBSECRETARIO DE LA COSTA Y REGIN INSULAR

Dr. RAMIRO ECHEVERRA TAPIA DIRECTOR GENERAL DE SALUD

Dra. NANCY VSCONEZ GALARZA DIRECTORA NACIONAL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

COLECTIVO DE AUTORESPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONESDra. Nancy Vsconez Galarza Dr. Luis Flor Freire Dra. Mara del Carmen Grijalva Aguilar Dra. Nelly Idrobo Borja Lic. Jackeline Pinos Gaibor

OPS/OMS EcuadorDr. Rodrigo Rodrguez Fernndez Ec. Adriana Carvajal Armas Dr. Patricio Rosero Dr. Patricio Ruiz

TCNICOS NACIONALESDr. Jorge Toledo Ec. Adriana Carvajal Dr. Luis Paredes Dr. Nelson Oquendo Dr. Walter Torres Dr. Miguel Hinojosa Dra. Irlanda Ordez Dr. Enrique Vela Dr. Luis Escalante Dr. Santiago Escalante Dr. Jos Castillo Lic. Sonia Revelo Dr. Milton Jaramillo Lic. Ana Puga Lic. Elizabeth Palacios Dr. Jos Gaibor Dra. Maria Pazos Lic. Yolanda Ramrez Dr. Nelson Endara Lic. Vilma Mena Dra. Adela Vimos Dr. Gonzalo Bonilla Lic. Patricia Murillo Dra. Eugenia Taco Lic. Silvia Velasco Dr. Emmanuel Flores Lic. Marlene Crespo Dra. Sonia SacotoSubsecretara de Medicina Tropical MSP / OPS MSP MSP MSP MSP MSP INHMT - Quito INHMT - Quito INHMT - Quito Epidemilogo, Carchi Enfermera PAI, Carchi Responsable PAI, Imbabura Enfermera PAI, Imbabura Enfermera Epidemiologa, Imbabura Epidemilogo, Pichincha Responsable PAI, Pichincha Enfermera Epidemiologa, Pichincha Epidemilogo, Cotopaxi Enfermera PAI, Cotopaxi Epidemiloga, Chimborazo Jefe de Fomento, Chimborazo Enfermera PAI, Chimborazo Responsable PAI, Bolvar Enfermera PAI, Bolvar Epidemilogo, Caar Enfermera PAI, Caar Jefe de Fomento, Azuay

Dr. Oswaldo Muoz Dra. Marielena Rojas Lic. Teresa Snchez Dr. Gonzalo Macias Dr. Washington Benavides Dr. Junner Farfn Lic. Maria Lourdes Zambrano Lic. Silvia Vinueza Dra. Mariana Nagua Dra. Teolinda Pincay Dra. Ftima Franco Dr. Bolvar Crdenas Lic. Nancy Silva Dra. Catalina Ypez Dr. David Basantes Lic. Glenda Collahuazo Dr. Freddy Ayuardo Lic. Ofelia Gutirrez Dr. Pal Vargas Lic. Jackeline Columba Lic. Maria Elena Zumba Lic. Viviana Espinel Dr. Washington Caldern Lic. Marlene Villacrs Dr. Manolo Vsquez Lic. Nelly Torres Dra. Irma Quilambaqui Lic. Rosa Glvez

Epidemilogo, Azuay Epidemiloga, Loja Enfermera PAI, Loja Responsable PAI, Esmeraldas Epidemilogo, Esmeraldas Jefe de Fomento, Manab Enfermera PAI, Manab Enfermera Epidemiologa, Manab Responsable PAI, Los Ros Epidemiloga, Los Ros Responsable PAI, Guayas Epidemilogo, Guayas Enfermera PAI, Guayas Profesional VE PAI, Guayas Epidemilogo, Galpagos Enfermera PAI, Galpagos Epidemilogo, Sucumbios Enfermera PAI, Sucumbios Epidemilogo, Orellana Enfermera PAI, Orellana Enfermera PAI, Napo Enfermera Epidemiologa, Napo Epidemilogo, Pastaza Enfermera PAI, Pastaza Epidemilogo PAI, Morona Santiago Enfermera PAI, Morona Santiago Responsable PAI, Zamora Enfermera Epidemiologa, Zamora

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AGENCIA DE COOPERACIN E INSTITUCIONES CIENTIFCASLic. Ivn Yerovi Dr. Juan Vsconez Dr. Patricio ProcelOficial Tcnico UNICEF Oficial de Salud UNICEF Sociedad Ecuatoriana de Pediatra

COMISIN DE REDACCINDra. Nancy Vsconez Dra. Adela Vimos Dra. Mariana Nagua Dr. Gonzalo Macas Dra. Maria Pazos Lic. Marlene Villacrs Dr. Rodrigo Rodrguez Dr. Luis Flor Ec. Adriana Carvajal Dra. Maria del Carmen Grijalva Lcd. Jackeline Pinos Dra. Nelly Hidrovo

APOYO SECRETARIAL Y LOGISTICOSra. Andrea Herdoza Andrade Srta. Martha Fuertes Becerra Sr. Enrique Acosta Mosquera Sr. Juan Prez Meja Sr. Gerardo Proao Montesdeoca

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PRESENTACINEl Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), desde hace 27 aos, ha participado activamente en la erradicacin de algunas de las enfermedades inmunoprevenibles y en la prevencin y control efectivo de otras, asegurando y garantizando el acceso universal a los servicios de inmunizaciones de todos los ecuatorianos en todos los niveles de salud, para lo cual se ha requerido desarrollar y mantener con mucho esfuerzo la aplicacin de estrategias apoyadas en tcnicas y conocimientos actualizados, las mismas que han tenido respaldo y aplicacin de todos los miembros de los equipos de salud a nivel nacional. El presente MANUAL DE NORMAS TCNICO-ADMINISTRATIVAS, MTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI), ha sido actualizado tomando como base las polticas de salud vigentes, la observacin del desempeo del los trabajadores de salud, las sugerencias y recomendaciones de las evaluaciones nacionales e internacionales del PAI, los mandatos de los ministros de los pases de la Regin de las Amricas y las orientaciones de la OPS/OMS. Este documento tiene por objeto, constituirse en la herramienta de consulta y homogenizacin de protocolos para resolver dudas, problemas tcnicos y gerenciales de los distintos actores de salud en todos los niveles operativos, tanto en los aspectos gerenciales de vacunacin como en la vigilancia y control de las enfermedades prevenibles por vacuna en el pas. Deseo felicitar a todo el personal de salud por ser los protagonistas del cambio de calidad y eficiencia alcanzada por el PAI y pedirles su mayor esfuerzo para alcanzar la meta final de crear un pas sano libre de enfermedades prevenibles por vacunacin.

Dr. Ramiro Echeverra DIRECTOR GENERAL DE SALUD

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NDICECONTENIDOPRESENTACIN

PGINA6

CAPITULO I Objetivos del Manual de Normas CAPITULO II Misin Visin Objetivos Metas CAPITULO III Funciones de los responsables del PAI y de la vigilancia epidemiolgica por niveles CAPITULO IV Programacin Clculo de la poblacin objeto por grupos programticos Programacin de biolgicos y suministros CAPITULO V Esquema de vacunacin CAPITULO VI Meningitis tuberculosa Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna BCG Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO VII Poliomielitis Parlisis Flccida Aguda (PFA) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin de la erradicacin Vacuna OPV Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO VIII Difteria Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Tosferina Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin

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CONTENIDOTtanos neonatal (TNN) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Definiciones de reas y zonas segn riesgo epidemiolgico Plan de eliminacin del TNN Que hacer con el caso Indicadores de evaluacin Vacuna triple bacteriana DPT Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto Vacuna DT peditrica Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Conservacin y manejo del frasco abierto Vacuna dT adultos Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO IX Hepatitis B Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Que hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna contra la hepatitis B (HB) Descripcin general Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPITULO X Meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna pentavalente: (DPT+HB+Hib) Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO XI Enfermedades Febriles Eruptivas No Vesiculares (EFENV) Sarampin Descripcin Vigilancia epidemiolgica de las EFENV Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Rubola Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin

PGINA36 36 36 36 36 37 37 38 38 38 39 39 39 39 39 40 40 40 40 40 40 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 45 46 46 46 46 46 47 47 47 48 48 48 49 50 50 50 50 50 51 51 52 52 52 52 53 53

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CONTENIDOSndrome de rubola congnita (SRC) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Parotiditis Descripcin Vigilancia epidemiolgica Vacuna Triple Viral (SRP) y Vacuna Dupla Viral (SR) Descripcin Reacciones adversas de la vacuna: Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO XII Fiebre amarilla (Sndrome febril ctero hemorrgico agudo - SFIHA) Descripcin Vigilancia epidemiolgica de SFIHA Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna antiamarlica (FA) Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO XIII Cadena de fro Definicin Niveles de cadena de fro Elementos de la cadena de fro Manejo tcnico de los equipos de refrigeracin Monitoreo y control de la temperatura de las vacunas por niveles Mantenimiento preventivo de los equipos de la red de fro Recomendaciones para el embalaje y transporte de vacunas Poltica de frasco abierto y uso de las vacunas en actividades extramurales CAPTULO XIV Bioseguridad Manejo de desechos generados por vacunacin Tipo de desechos Clasificacin y almacenamiento Transporte de desechos Disposicin final de los desechos Vacunacin segura CAPTULO XV Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI) Concepto Causas Investigacin de los ESAVIs Manejo de situaciones de crisis Comunicacin e informacin sobre seguridad de la vacuancin CAPTULO XVI Supervisin y monitoreo Objetivos Etapas o fases de la supervisin Lineamientos generales para la supervisin Monitoreo Herramientas para el monitoreo

PGINA53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 55 56 56 56 57 58 58 58 58 59 59 60 60 60 60 60 61 62 62 62 62 62 64 64 64 65 67 68 68 68 68 68 68 68 71 72 72 72 72 72 72 73 74 74 74 74 75 75

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CONTENIDOEvaluacin Tipos de evaluacin Evaluacin epidemiolgica Evaluacin de impacto Evaluacin de resultados Evaluacin de procesos de vigilancia epidemiolgica Evaluacin del programa regular Evaluacin de campaas y/o operaciones de barrido Homogeneidad de resultados y atencin integral de usuarios Efecto de la campaa en la cobertura mensual acumulada CAPTULO XVII Bsqueda activa de casos de enfermedades prevenibles por vacunacin Bsqueda activa institucional Bsqueda activa comunitaria CAPTULO XVIII Monitoreo rpido de coberturas (MRC) Metodologa Criterios de exclusin Interrupcin del monitoreo CAPTULO XIX Sala de Situacin aplicada al PAI Objetivo Contenido de la sala de situacin Anlisis de la sala de situacin CAPTULO XX Protocolos para la toma, conservacin y transporte de muestras de los casos de EPV Procedimiento para la toma de muestra en casos de EFENV Protocolo para la toma, conservacin y transporte de muestras para la investigacin de tos ferina Protocolo para la toma, conservacin y transporte de muestras para la investigacin de los casos probables de difteria Procedimiento para la toma de muestras en casos sospechosos de SFIHA Toma, conservacin y transporte de muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) para estudio de casos de meningitis bacteriana aguda (MBA) Toma, conservacin y transporte de muestras de sangre para diagnstico de neumonas bacteriana aguda (NBA) por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 aos Glosario bsico de trminos Abreviaturas utilizadas Bibliografa Anexos

PGINA76 76 76 76 76 76 76 77 79 79 81 82 82 82 83 84 84 84 84 85 86 86 86 86 87 88 88 90 91 92 93 93 95 98 99 101

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CAPTULO I

OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS TCNICAS, MTODOS Y PROCEDIMIENTOS

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OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS

Proporcionar al trabajador de salud una herramienta de consulta tcnica y administrativa sobre los mtodos y procedimientos utilizados regularmente en el Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI) para mejorar el desempeo de las actividades en los diferentes niveles. Proporcionar la informacin completa sobre los objetivos, metas, estrategias, indicadores y programacin del PAI por niveles. Contribuir a la erradicacin, eliminacin y prevencin efectiva de las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV) Contribuir a la inmunizacin de los grupos vulnerables, a travs del conocimiento de las vacunas, tcnicas de vacunacin y normas de bioseguridad.

Unificar mtodos y procedimientos para una correcta conservacin de los biolgicos en los diferentes niveles de la cadena de fro. Unificar mtodos y procedimientos para el monitoreo, supervisin y evaluacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones en los diferentes niveles de atencin. Fortalecer los niveles locales en su capacidad de organizacin, gestin, anlisis y respuesta oportuna y eficiente ante situaciones de alerta epidemiolgica en base al manejo de tcnicas, mtodos y procedimientos para la vigilancia y control epidemiolgico de las EPV en coordinacin con la red de laboratorios nacional y articulacin con la red internacional.

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CAPTULO II

MISIN, VISIN, OBJETIVOS Y METAS DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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MISIN Asegurar la inmunizacin universal y equitativa de la poblacin objeto del programa usando vacunas de calidad, gratuitas, que satisfagan al usuario, basada en una gerencia y vigilancia epidemiolgica efectivas y eficientes en todos los niveles, que involucre a los diversos actores del Sistema Nacional de Salud. VISIN Lograr el control, eliminacin y/o erradicacin de las enfermedades prevenibles por vacunacin.

Mejorar la accesibilidad de toda la poblacin a los servicios de vacunacin gratuita. Incorporar nuevos biolgicos al esquema nacional segn riesgo epidemiolgico y sostenibilidad en la poblacin o grupos especficos de riesgo. Fortalecer los procesos de supervisin, evaluacin y capacitacin. Asegurar el suministro suficiente y oportuno de insumos del PAI a todas las unidades operativas, la prctica universal de la poltica de frascos abiertos y eliminar las oportunidades pedidas de vacunacin. Velar por el cumplimiento de las prcticas de vacuna segura al usuario y de bioseguridad al personal. Velar por un presupuesto acorde con las necesidades y disposiciones legales y constitucionales y la ejecucin adecuada del mismo.

OBJETIVO GENERAL Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV) en la poblacin objeto. OBJETIVOS ESPECIFICOS Fortalecer la gerencia del programa en todos los niveles de atencin dentro del marco de la descentralizacin y desconcentracin. Posicionar al PAI en la agenda poltica de las autoridades en todos los niveles. Documentar a las autoridades nacionales y comits asesores la definicin de las polticas de vacunacin en ejercicio de la rectora del Ministerio de Salud Pblica. Brindar un servicio eficiente con vacuna de calidad, segura y gratuita a nivel nacional. Lograr la erradicacin de sarampin en el pas. Eliminar el ttanos neonatal como problema de salud pblica en las provincias y reas de salud del pas. Mantener las acciones contempladas en la erradicacin de la poliomielitis hasta la certificacin mundial de esta enfermedad. Eliminar la rubola y eliminar el sndrome de la rubola congnita (SRC). Reducir el riesgo y controlar los brotes de fiebre amarilla selvtica (FAS) y prevenir su urbanizacin. Controlar efectivamente la tos ferina, difteria y las infecciones invasivas, por Haemophilus influenzae tipo b. Establecer una estrategia de informacin,educacin y comunicacin social del PAI Mantener coberturas tiles y homogneas por rea de salud en todos los biolgicos del PAI combinando estrategias y como indicador de equidad. Fortalecer en el nivel local el sistema de vigilancia epidemiolgica de las EPV para mantener y mejorar los indicadores de calidad. Incorporar la bsqueda activa de casos (BA), tanto institucional como comunitaria,y el monitoreo rpido de cobertura (MRC) como actividades regulares.

METAS Vacunar al 100% de los menores de un ao con BCG,OPV,Pentavalente (DPT+Hib+HB) en todo el pas y contra la hepatitis B al 100% de los recin nacidos en la regin Amaznica. Vacunar anualmente al 100% de los nios y nias de 12 a 23 meses con Triple Viral (SRP. Vacunar con toxoides tetnico y diftrico (dT) al 100% de embarazadas. Vacunar con toxoides tetnico y diftrico (dT) al 100% de las mujeres en edad frtil (MEF) no embarazadas de las zonas de alto riesgo para ttanos neonatal. Vacunar al 100% de la poblacin de 12 a 23 meses contra la fiebre amarilla (FA) en la Regin Amaznica. Vacunar al 100% de la poblacin susceptible de 2 y ms aos de edad contra la fiebre amarilla (FA) en la Regin Amaznica y en grupos especficos que ingresan a la zona endmica. Vacunar con toxoides tetnico y diftrico (DT) al 100% de los nios y nias de 10 aos y ms en segundo y sptimo grados de educacin bsica. Completar esquema de HB al 100% de la poblacin escolar en la Regin Amaznica. Alcanzar y mantener los indicadores de vigilancia epidemiolgica de enfermedades febriles eruptivas no vesiculares (EFENV),parlisis flcida aguda (PFA) y ttanos neonatal (TNN) en un cumplimiento del 80% y ms. Lograr y mantener por lo menos el 80% de las reas de salud con coberturas de 95% o ms en todos los biolgicos. Implementar y ampliar la vigilancia epidemiolgica centinela de SRC, meningitis y neumonas bacterianas agudas (MBA/NBA), rotavirus e influenza para documentar la situacin epidemiolgica, la carga de la enfermedad y establecer una lnea de base para introducir en forma adecuada las vacunas y medir el impacto al incorporarlas al esquema del PAI.

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CAPTULO III

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA POR NIVELES

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FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (VE) POR NIVELES

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES REGULACIN Y NORMATIZACIN: Regulacin y normatizacin para otros sectores Elaboracin y actualizacin de normas y procedimientos del PAI y VE Clasificacin de las reas y localidades segn riesgo Determinacin de necesidades de biolgicos, jeringuillas, equipos y/o elementos de la cadena de fro y recursos financieros Motivacin y reconocimiento al personal que trabaja en acciones del PAI y VE CONDUCCIN: Asesoramiento a las Autoridades en lo relacionado al PAI y VE Apoyo a descentralizacin y desconcentracin Apoyo tcnico a las reas de salud en la elaboracin del plan estratgico anual y de contingencia Elaboracin y seguimiento de planes y programaciones nacionales, provinciales y locales Cumplimiento de las normas tcnico administrativas del PAI y VE local Elaboracin de informes y solicitudes de biolgicos e insumos Anlisis de la informacin y toma de decisiones VIGILANCIA DE EPV: Notificacin oportuna de los casos Reportar al nivel central/provincial/rea de salud la notificacin semanal negativa o positiva de las EFENV, PFA, TNN, SRC Realizar regularmente el monitoreo rpido de coberturas (MRC) Practicar regularmente la bsqueda activa (BA) Investigacin de casos con la visita domiciliaria e investigacin exhaustiva de brotes Elaboracin y divulgacin de los indicadores del PAI y VE COORDINACIN: Coordinar la cooperacin nacional e internacional, gubernamental y no gubernamental y el trabajo interinstitucional, basado en las prioridades nacionales, provinciales y locales SUPERVISION, EVALUACIN E INVESTIGACIN Supervisin de los componentes del programa Evaluacin de resultados e impactos para la toma de decisiones y retroalimentacin Identificacin, aprobacin y apoyo a la investigacin del PAI y VE x x x x x x x x x x x x x x x x x

NIVELES DE GESTIONCENTRAL PROVINCIAL LOCAL

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x

x x x

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CAPTULO IV

PROGRAMACIN

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PROGRAMACIN

El Programa Ampliado de Inmunizaciones tiene como pilares bsicos para su accin los siguientes componentes: Organizacin y coordinacin, Programacin, Capacitacin, Red de fro, Ejecucin, Vigilancia Epidemiolgica con apoyo de la Red de Laboratorios, Sistema de Informacin, Participacin social y Comunicacin Social, Supervisin, Monitoreo, Evaluacin e Investigacin operativa y epidemiolgica. Para la programacin de las actividades de vacunacin a nivel local se tomar en cuenta la proyeccin de la poblacin por grupos de edad, anlisis de cobertura y los siguientes aspectos: Anlisis de la informacin Tiene como base el anlisis de los datos consignados en el registro diario de actividades de vacunacin (Anexo 8 A) y la validacin de la informacin del o los concentrado(s) de actividades de vacunacin (Anexo 8 B) Se tomar en consideracin la poblacin a ser vacunada en los diversos grupos de edad y las coberturas alcanzadas en el ltimo ao, sean estos provinciales, por rea de salud y por unidades operativas. Considerando el anlisis de los datos y los grficos de cobertura (Anexos 1A y 1B) que disponen todas las unidades operativas de salud del pas, se decidir sobre la estrategia a seguir para mejorar las coberturas: microfases de vacunacin, ampliar los das de vacunacin, reajustar los horarios, demanda espontnea, visita domiciliaria, microconcentracin, barrido y otras.

Recursos Tomar en cuenta fundamentalmente: Recursos humanos que disponen las unidades operativas, las reas, DPS, MEC, ONG, OG y otras que colaboren para el cumplimiento de estas actividades. Recursos materiales: refrigeradoras, termos, cajas fras, paquetes fros, termmetros, biolgicos, jeringuillas, algodn, jabn lquido, formularios del sistema de informacin (parte diario,Anexo 8 A, y concentrado,Anexo 8 B) Cronograma Considerar los datos demogrfico oficiales del INEC (poblacin, viviendas, nmero de familias). Presupuesto Se determinar las fuentes de financiamiento (MSP, Organismos de Salud, ONGs, OG, instituciones particulares, agencias de cooperacin). Los gastos a tomar en cuenta son: pago de movilizacin del personal de salud (viticos, subsistencia, alimentacin, pasajes terrestres y areos, combustible, alquiler de vehculos, canoas, aviones, acmilas); pago de materiales de promocin y comunicacin social sean estos impresos o de difusin masiva. Clculo de la poblacin objeto por grupos programticos Para determinar la poblacin objetivo del PAI, se aplica el siguiente procedimiento:

VACUNA BCG Pentavalente OPV DPT SRP HB DT dT FA

POBLACIN POR GRUPOS PROGRAMTICOS Dato oficial de menores de 1 ao Dato oficial de menores de 1 ao Dato oficial de menores de 1 ao + el 20% de 1 a 4 aos El 20% del dato oficial de la poblacin de 1 a 4 aos Dato oficial de la poblacin de 12 a 23 meses Menores de 1 ao (dosis cero RN) + susceptibles de 1 a 9 aos en la Amazona Poblacin escolar de segundo y sptimo aos bsicos Zona de riesgo de TNN: dato oficial de mujeres en edad frtil (embara-zadas y no embarazadas) Zona sin riesgo de TNN: dato oficial de embarazadas Dato oficial de la poblacin de 12 a 23 meses y susceptibles en los dems grupos de edad (2-4, 5-14, 15-44, 45 y ms) en la Amazona

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Programacin de biolgicos y suministros Suministros El clculo de las jeringuillas se basa en el nmero de poblacin objeto de vacunacin, dividida para el tiempo a solicitar estos insumos. (Anexo 9)

Matriz de programacin segn biolgicoBIOLGICO BCG OPV OPV DPT DPT PENTA (DPT-Hib-HB) dT 100% de menores de 1 ao 100% de menores de 1 ao + susceptibles de 1 a 4 aos 20% de la poblacin de 1 a 4 aos para refuerzo % de susceptibles de 1 a 4 aos 20% de la poblacin de 1 a 4 aos para refuerzo 100% de menores de 1 ao POBLACIN # Dosis x esquema 1 3 1 3 1 3 Factor de prdida 2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.05

Zona de riesgo de TNN: 100% de mujeres de 10 a 49 aos (embarazadas y no embarazadas) Zona sin riesgo de TNN: 100% de embarazadas 100% de nios y nias de segundo y sptimo de bsico 100% de menores de 1 ao en Amazona para dosis cero del recin nacido

5

1.2

DT HB Multidosis HB Multidosis FA SRP Multidosis SRP Unidosis SR

1 1

1.2 1.2

% de susceptibles de 1 a 9 aos

3

1.2

100% de poblacin de 1 ao y susceptibles de 2 y ms aos en la Regin Amaznica 100% de poblacin de 12 a 23 meses

1 1

1.5 1.3

100% de poblacin de 12 a 23 meses

1

1.05

Slo para el grupo programado en campaas

1

1.3

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CAPTULO V

ESQUEMA DE VACUNACIN

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22Frecuencia de administracin Dosis segn edad 1 dosis 2 dosis 3 dosis 1 Refuerzo 2 Refuerzo 3 Refuerzo Refuerzos N dosis Dosis recomendada Va de administracin

Grupos de edad

Vacuna

BCG 1 4 3 0,5 ml I. M. 2m 4m 6m 2 Gtts V.O. 4m 2m 6m1 ao despus de la tercera dosis

1 0,5 ml I. M. R.N.

0,1 ml

I. D.

R.N.

HB (Regin Amaznica)

OPV

Menores 1 ao 11 ao despus de la tercera dosis de pentavalente

PENTAVALENTE (DPT+HB+Hib) 0,5 ml I. M.

DPT

12 a 23 meses 2 0,5 ml I. M. 2do ao de bsica 1er. contacto 1 mes 1er. contacto 5 0,5 ml I. M. 1er. contacto 1 m despus 1 m despus de la primera dosis 12 meses S. C. 6 meses

SRP

1

0,5 ml

S.C.

Dosis nica de 12 a 23 meses

DT

7mo ao de bsica

Escolares 3 0,5 ml I. M.

HB (Regin Amaznica)

7mo ao de bsica

dT Embarazadas

Siguiente embarazo 6 meses despus de la segunda dosis.

Siguiente embarazo 1 ao despus del primer refuerzo

Siguiente embarazo 1 ao despus del segundo refuerzo

Mujeres en edad fertil

dT No embarazadas (en reas de alto riesgo)

Desde los 12 meses 1 1 0,5 ml 0,5 ml S. C.

FA (Regin Amaznica)

Cada 10 aos Dosis nica en campaas de seguimiento y para control de brotes

SR

CAPTULO VI

MENINGITIS TUBERCULOSA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA VACUNA BCG

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MENINGITIS TUBERCULOSA

Descripcin Enfermedad grave infecciosa aguda, desarrollada principalmente en nios durante los 5 primeros aos, casi siempre a continuacin de una bacteriemia en la primoinfeccin o a partir del complejo primario. Cuando la enfermedad extrapulmonar afectan varios rganos o tejidos corresponde a la forma miliar (TBm). La forma menngea de tuberculosis (MTB) inicia con cefalea, rigidez de nuca, fiebre alta, pueden producir convulsiones, paresias, parestesias, paraplejia espstica o flcida, signo de Kernig y Brudzinski, dficit neurolgicos focalizados, hidrocefalia, trastornos motores, con o sin presencia de tuberculomas cerebrales y signos especficos de alteracin del lquido cefalorraqudeo. El riesgo mximo es a partir del primero y segundo ao de la primoinfeccin tuberculosa, pudiendo permanecer toda la vida como infeccin latente. Agente etiolgico

Reservorio Los seres humanos y los primates en raras ocasiones. Perodo de incubacin Es difcil de determinar. Perodo de transmisin No se transmite de persona a persona. Modo de transmisin Requiere de una bacteriemia previa o infeccin primaria reciente. Es por tanto una auto infeccin. Susceptibilidad e inmunidad El perodo ms peligroso para que se presente la inmunidad natural esta dentro de los primeros 5 aos a partir de la infeccin, sobre todo en presencia de factores como la desnutricin, infecciones concomitantes y ausencia de vacunacin BCG.

Mycobacterium tuberculosis Bacilo de Koch.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Paciente con signos y sntomas compatibles con sndrome menngeo y en muestra de LCR presenta aumento de protenas y marcada disminucin de la glucorraquia. CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con signos y sntomas clnicos y cultivo positivo de LCR para MTB o histopatologa compatible con MTB, o LCR con resultado del citoqumico compatible con MTB con baciloscopia o lavado gstrico positivo. CASO DESCARTADO: Ausencia del germen causal, diagnstico de otra etiologa por laboratorio y evolucin del caso de acuerdo al diagnstico diferencial.

QU HACER CON EL CASO Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados. Investigacin del caso Notificacin oportuna a los niveles inmediatamente superiores. Llenar la ficha epidemiolgica (Anexo 2A) Hospitalizacin obligatoria para casos de tuberculosis menngea o miliar. Interconsultas, exmenes y cultivo de LCR, Rx y si amerita exmenes electromiogrficos, neurolgicos, TAC, resonancia magntica. Investigacin de contactos y de la fuente de infeccin en los 8 primeros das de captado el caso. Realizar bs-

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queda activa de contactos. Educacin sobre los sntomas y signos que presenta la enfermedad a la familia. Vacunacin a contactos menores de 5 aos sin cicatriz vacunal Quimioprofilaxis segn esquema del Programa de Control de la Tuberculosis. INDICADORES DE EVALUACIN (Anexo 3) Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con BCG en menores de un ao por unidad operativa, rea, provincia o pas.

Indicadores de impacto Tasa de incidencia anual de MTB (meningitis tuberculosa) y TBm (tuberculosis miliar) en menores de 5 aos por rea, provincia y pas. Tasa de mortalidad MTB en menores de 5 aos. Indicadores del desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de pacientes con MTB confirmados por laboratorio. Promedio de contactos captados por paciente de MTB y TBm.

VACUNA BCG

Descripcin general Suspensin de bacilos vivos atenuados de la cepa virulenta de Micobacterium bovis. Eficacia e inmunogenicidad La vacuna BCG previene la diseminacin hematgena a partir del foco primario, mostrando una proteccin del 80% para las formas de tuberculosis infantil ms severas (menngea y miliar), cuando la vacunacin se realiza en el recin nacido. Va, dosis y edad de aplicacin

Procedimiento para reconstituir y administrar la vacuna BCG liofilizada Manejo del diluyente y del liofilizado Es necesario que el diluyente se encuentre en refrigeracin un da antes, abrir con cuidado el recipiente y aspirar el contenido con una jeringuilla de 2ml. Maneje la ampolla con el liofilizado: desinfecte el cuello de la ampolla con una torunda empapada en alcohol, utilice otra torunda para abrir el envase y disminuir el riesgo de cortaduras. Reconstitucin del biolgico

Una dosis de 0.1ml 0.05 ml, segn el fabricante, por va intradrmica en la parte media del msculo deltoides del brazo derecho. Aplicar a todos los recin nacidos (dentro de las 24 horas) o en el primer contacto del nio(a) con los servicios de salud. Se usa jeringuilla autodestructible con aguja N 26G x 3/8" aguja N 27 G x 1/2".

Vierta lentamente el diluyente por las paredes de la ampolla que con el liofilizado, mezcle, aspire y vuelva a verter el contenido por dos ocasiones. Reconstituida la vacuna, utilice la jeringuilla indicada y cargue 0.1 ml 0.05 ml, segn el fabricante, a utilizar para cada nio(a).

IMPORTANTE: Se debe vacunar a nios asintomticos hijos de madres con SIDA, en razn de que tienen alto riesgo de infectarse y desarrollar enfermedad tuberculosa.

IMPORTANTE: Proteja la ampolla de BCG de la luz utilizando un protector o cono de cartulina negra. Si la vacuna entra en contacto con los ojos, lave con abundante agua inmediatamente.

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Tcnica de aplicacin La vacuna BCG se administra por va intradrmica en la parte media del msculo deltoides del brazo derecho. (Anexo 4, Grficos 1 y 3) El bisel de la aguja debe mirar hacia arriba Limpie el lugar de aplicacin con una torunda humedecida con agua hervida fra o destilada. Sostenga firmemente el brazo derecho del nio con su mano izquierda, sus dedos deben quedar junto al trax del nio y el pulgar en el lado superior. Con la mano derecha tome la jeringuilla, sin tocar el mbolo, de modo que la escala en ml este visible. El bisel de la aguja debe estar orientada en forma longitudinal al brazo del nio y casi paralela a la insercin del deltoides. Sostenga la jeringuilla con los dedos ndice y medio, apoye el pulgar en el extremo libre del embolo. Gue e introduzca suavemente la aguja hasta alcanzar el plano intradrmico. Inyecte 0.1 ml 0.05 ml, segn el fabricante, cuidadosamente. La dosis debe ser exacta y medida en la escala respectiva. Por ningn motivo debe guiarse por el tamao de la ppula. Si se aplica la vacuna estrictamente intradrmica, aparecer en ese lugar una ppula con una superficie semejante a la cscara de naranja. Si al aplicar la vacuna el mbolo se mueve con facilidad nos indica que est muy profunda detngase inmediatamente y corrija la tcnica. IMPORTANTE: El biolgico ser preparado inmediatamente antes de la aplicacin y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. El biolgico o el diluyente nunca deben congelarse.

dejando una cicatriz permanente. Estas reacciones son indoloras. Reacciones a registrar y notificar Se produce por errores en la tcnica de aplicacin del biolgico (dosis mayor a la indicada, aplicacin subcutnea) o idiosincrasia. Puede presentar las siguientes reacciones: Absceso localizado Adenitis supurada Cicatriz queloide extensa

IMPORTANTE: Para disminuir el riesgo de reacciones adversas, todo el personal de salud debe cumplir estrictamente con la lectura del contenido del instructivo adjunto de la vacuna BCG a utilizar, cumplir con todo el procedimiento de la tcnica de vacunacin y responsabilizar la vacunacin al personal con experiencia.

Contraindicaciones Recin nacido con peso menor de 2000 gramos Enfermedad infecciosa aguda grave Lesiones cutneas generalizadas Nios que tienen su inmunidad comprometida por inmunodeficiencia celular, SIDA, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o en tratamiento con preparados inmuno-supresivos

Conservacin y manejo del frasco abierto Debe mantenerse a temperatura de refrigeracin entre +2C a +8C en todo los niveles de la red de fro. Una vez reconstituida debe ser utilizado hasta un mximo de 6 horas, si se conserva a la temperatura indicada y protegida de la luz. Presentacin Frasco Ampolla de 10 dosis, acompaado de diluyente.

Reacciones adversas Reacciones locales Cuando se utiliza la tcnica correcta en el sitio de inyeccin se produce una ppula que desaparece en 15 a 30 minutos. Entre la segunda y tercera semanas aparece una pstula que deja escapar una serosidad, ulcerndose a veces, la misma que se cierra espontneamente con una costra y que se desprende luego de 12 semanas,

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CAPTULO VII

POLIOMIELITIS VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA(PARLISIS FLCCIDA AGUDA)

VACUNA OPV

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POLIOMIELITIS

Descripcin Enfermedad vrica aguda, cuya gravedad va desde una infeccin asintomtica hasta la febril inespecfica con complicaciones meningoenceflicas y muerte. Los sntomas de la enfermedad son fiebre, malestar general, cefalea, nusea, y vmito. Si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas con rigidez de cuello y espalda, con o sin parlisis flcida. Uno de cada cincuenta o doscientos casos de infeccin evoluciona hacia el signo caracterstico de parlisis flccida aguda. El sitio de la parlisis depende de la localizacin de la destruccin de las neuronas motoras en la mdula o en el tallo cerebral, que caractersticamente es asimtrica. La parlisis de los msculos de la respiracin amenaza la vida. La tasa de letalidad en los casos paralticos vara del 2 al 10% y aumenta con la edad. El diagnstico diferencial ms comn e importante es el sndrome de Guillin-Barr, seguido de la polineuritis post infecciosa, mielitis transversa, sndrome post-enceflicos, polineuropata, polirradiculopata, paraplejia, hemiplejia infantil, paresias, tumores e intoxicacin por metales pesados. Agente etiolgico Polio virus (gnero enterovirus) tipos 1,2 y 3. Todos los tipos causan parlisis, pero el tipo 1 se asla con mayor frecuencia en los casos paralticos y se asocia a la mayora de las epidemias.

Reservorio Los seres humanos. Perodo de incubacin Por lo comn es de 7 a 14 das para los casos paralticos, con rango de 3 hasta 35 das Perodo de transmisin No se conoce con exactitud, La transmisin se produce durante todo el tiempo en que el enfermo esta eliminando el virus. La presencia del poliovirus es demostrable a las 36 horas despus de la exposicin a la infeccin en la secrecin farngea y a las 72 horas en las heces. Modo de transmisin La va oro fecal es la principal, sobre todo en los sitios con deficiencia sanitaria. El virus permanece en la faringe una semana y en las heces de 3 a 6 semanas aproximadamente. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad a la infeccin es comn, pero la enfermedad paraltica es rara a razn de uno por cada 50 a 200 infecciones. La inmunidad con especificidad de tipo es permanente despus de la infeccin clnica o asintomtico. La inmunidad por vacuna con esquema completo (3 dosis) confiere inmunidad del 95% al 98% de los vacunados y con refuerzo otorga proteccin prolongada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA PARLISIS FLCCIDA AGUDA (PFA)

Definiciones operacionales CASO PROBABLE: Es todo caso de parlisis flcida en un menor de 15 aos, no debida a trauma y que persiste despus de 48 horas de seguimiento. CASO CONFIRMADO: Caso probable con confirmacin de laboratorio, es decir, con aislamiento del polio virus salvaje positivo o derivado de la vacuna, haya o no parlisis residual.

CASO COMPATIBLE: Caso probable sin muestra oportuna y adecuada de heces, que haya fallecido con parlisis residual hasta 60 das posteriores al inicio de la parlisis flccida, que no tuvo seguimiento. CASO DESCARTADO: Paciente con enfermedad paraltica aguda en el cual se obtuvo una muestra adecuada de heces y cuyos resultados fueron negativos para polio virus salvaje.

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QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar de forma inmediata al rea de salud o provincia la ocurrencia de casos probables para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes. Investigacin del caso Notificacin inmediata del caso probable por parte de la unidad operativa a las instancias jerrquicamente superiores. Hospitalizacin del caso sospechoso con el llenado completo y adecuado de la ficha epidemiolgica e historia clnica minuciosa (Anexo 2B) Toma de 5 gramos de heces (tamao del dedo pulgar) en recipiente plstico estril con tapa rosca, dentro de los 14 das siguientes al inicio de la parlisis, rotulacin, conservacin en refrigeracin (+2C a +8C) y envo al INH en mximo 48 horas despus de la toma, utilizando termo o caja fra con paquetes fros, acompaada de la copia de la ficha epidemiolgica. Revisin y anlisis del esquema de vacunacin recibido por el paciente (nmero de dosis y fecha de ltima dosis). Ante la muerte de un caso probable, realizar la autopsia y tomar las heces en el intestino grueso para aislamiento viral, tejido de mdula espinal, sustancia gris del encfalo a varios niveles, y biopsia de faringe. Seguimiento con evaluacin neurolgica a los 60 70 das, verificando si persiste parlisis flcida aguda (PFA) o paresias y secuelas (atrofia) compatibles con poliomielitis. Bsqueda activa de casos de PFA en la comunidad y en las instituciones como parte de la investigacin epidemiolgica de campo. Educacin a la comunidad sobre la enfermedad, caractersticas y ventajas de la inmunizacin temprana. Participacin comunitaria movilizando la poblacin para detectar y prevenir casos. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica para detectar ca-

sos importados y mantener coberturas superiores al 95%. En casos que se aisle poliovirus se debe tipificar. INDICADORES DE EVALUACIN DE LA ERRADICACIN (Anexo 3) Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con OPV3 por unidad operativa, reas de salud, provincias y pas. Clasificacin de reas y unidades operativas segn rangos de cobertura (