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Manual del miembro y Evidencia de cobertura

AVA-MHB-0013-16 SP www.anthem.com/vamedicaid

AVA-MHI-0003-16

Estimado(a) miembro:

Gracias por ser un miembro de Anthem HealthKeepers Plus offered by HealthKeepers, Inc.

Queremos informarle acerca de algunos cambios realizados a su manual del miembro. Conserve

este documento junto con su manual a fin de contar con la información más actualizada.

Lea esto con atención si utiliza los servicios de salud del comportamiento o por abuso de

sustancias incluidos como beneficios en su plan de Anthem HealthKeepers Plus. Estos son los

cambios:

Más beneficios

Su plan ahora incluye servicios de salud del comportamiento y por abuso de sustancias, como los

siguientes:

Centro de reinserción social y tratamiento grupal en el hogar

Tratamiento residencial

Desintoxicación residencial

Apoyo de pares (vigente a partir del 1 de julio de 2017)

También seguirá recibiendo los mismos servicios que antes, como los siguientes:

Salud mental para pacientes hospitalizados, incluidas las órdenes de detención

provisional de tribunales locales en situaciones urgentes y agudas

Visitas de pacientes ambulatorios al consultorio por abuso de sustancias y salud mental

con proveedores licenciados de servicios de salud del comportamiento

Psiquiatras (doctores que pueden recetar medicamentos), psicólogos (no pueden recetar

medicamentos) y trabajadores sociales

Sesiones tradicionales individuales con su doctor

Pruebas psicológicas

Transporte a todos los servicios de salud del comportamiento

Más opciones de proveedores

Magellan solía administrar algunos de sus beneficios. A partir del 1 de abril de 2017, nosotros

los administraremos. Esto significa que tendrá más doctores y otros proveedores entre los cuales

podrá elegir dentro de su plan. Si necesita ayuda para encontrar un lugar en el cual recibir

servicios:

Visite www.anthem.com/vamedicaid para utilizar nuestra herramienta Buscar un médico.

Llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711), de lunes a viernes, de

8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.

Si solía comunicarse con Magellan por los servicios mencionados anteriormente, ahora deberá

comunicarse con nosotros.

Si toma Suboxone

El control de los trastornos por consumo de sustancias es importante, y estamos aquí para

ayudarlo a mantener este trastorno bajo control. Si toma Suboxone por este motivo, podrá seguir

recibiéndolo como miembro de Anthem HealthKeepers Plus. Sin embargo, algunas reglas han

cambiado:

Solo puede obtenerlo en una farmacia

Solo puede obtenerlo por medio de un doctor

No puede combinarlo con analgésicos

Si toma Suboxone, recibirá una carta con la información de su doctor y su farmacia. Si no recibe

esta carta, llame a Servicios al Miembro.

¿Preguntas? Estamos a un solo clic o una llamada telefónica de distancia.

Visite nuestro sitio web www.anthem.com/vamedicaid.

Llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711), de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.

Gracias por ser nuestro miembro.

Atentamente.

HealthKeepers, Inc.

www.anthem.com/vamedicaid

HealthKeepers, Inc. es licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los

nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and

Blue Shield Association.

Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a Miembros que

figura en su tarjeta de identificación de miembro.

We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your member ID card.

Servicios al Miembro: 1-800-901-0020 (TTY 711)

De lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este

24/7 NurseLine: 1-800-901-0020 AVA-MHB-0013-16 VA MHB ENG 11/16

Índice

Bienvenido ......................................................................................................... 1

Sección I: Guía de consulta rápida de beneficios ........................................... 3

Sección II: Cómo usar su cobertura de Anthem HealthKeepers Plus ......... 13

Sección III: Beneficios ..................................................................................... 20

Sección IV: Limitaciones ................................................................................. 40

Sección V: Exclusiones ................................................................................... 41

Sección VI: Términos y condiciones .............................................................. 45

Sección VII: Derechos y responsabilidades de los miembros ..................... 58

Sección VIII: Definiciones ............................................................................... 62

HealthKeepers, Inc. es licenciatario independiente de Blue Cross y Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross y Blue Shield Association.

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Bienvenido

Le damos la bienvenida a Family Access to Medical Insurance Security Plan (FAMIS). Nos complace tener la oportunidad de ayudarle a obtener sus beneficios de cuidado de la salud como contratista del Department of Medical Assistance Services (DMAS). Este manual del miembro y Evidencia de cobertura (EOC) le ayudará a responder las preguntas sobre los servicios de FAMIS y cómo hacer para obtener cuidado médico para su hijo.

Lea detenidamente este manual.

Cómo comunicarse con nosotros Comuníquese con nosotros si necesita hablar sobre el plan de salud o los beneficios de su hijo:

Llame gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Si padece sordera o tiene problemas de audición, llame a la línea TTY al 711. Abrimos de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este.

Si quiere hacer alguna consulta fuera del horario de atención, llame a nuestra 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020 (TTY 711) para hablar con nuestro personal de enfermería, en cualquier momento, todos los días del año, incluidos los fines de semana y los feriados.

Si tiene consultas sobre los beneficios de salud del comportamiento de su hijo (salud mental y abuso de sustancias), llame al 1-800-901-0020 (TTY 711).

Escríbanos a: Member Services Anthem HealthKeepers Plus P.O. Box 27401 Mail Drop VA2002-N500 Richmond, VA 23279

Para informar un cambio de dirección, llame a Cover Virginia. Si se muda, comuníquese con Cover Virginia o a departamento de servicios sociales local para cambiar su dirección. Si no lo hace, su hijo puede perder sus beneficios durante el proceso de renovación anual. Actualice su dirección de alguna de estas maneras:

Llame a Cover Virginia al 1-855-242-8282 (TDD: 1-888-221-1590). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., y los sábados de 9 a. m. a 12 p. m. Atienden en inglés y español. Esta es la manera más fácil de informar un cambio de dirección.

Comuníquese con el trabajador social del departamento local de servicios sociales

Otros recursos

Para obtener más información sobre los beneficios dentales de su hijo, llame a Smiles for Children al 1-888-912-3456 (TTY 711).

Si hay cambios en sus servicios o beneficios cubiertos por FAMIS, le informaremos por escrito

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al menos 30 días antes de que se produzcan.

Servicios de traducción e interpretación

Hay servicios sin costo de traducción e interpretación disponibles si su hijo es miembro y usted no habla inglés. Si tiene discapacidad visual o necesita el material escrito de Anthem HealthKeepers Plus de su hijo en otro formato, llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711) para pedir ayuda. Gracias por elegirnos como el plan de salud para su hijo. Nos complacerá ayudarle a obtener el cuidado de la salud para su hijo.

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Sección I: Guía de consulta rápida de beneficios

Estamos para ayudarle a recibir sus beneficios y servicios de FAMIS. En la siguiente tabla se le indican los beneficios que cubre el plan de salud de su hijo. Esta tabla es solo un resumen. Consulte la Sección III: Beneficios para acceder a una lista completa de beneficios de Anthem HealthKeepers Plus. Para algunos beneficios, es posible que necesite con antelación un referido del proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo o autorización previa (de HealthKeepers, Inc.). Si no lo hace, es posible que el servicio no tenga cobertura.

Beneficio Cobertura Copagos/límites

Servicios de ambulancia No necesita autorización del PCP de su hijo o de nosotros para acceder a transporte de emergencia.

El transporte de emergencia se utiliza para obtener cuidado y tratamiento médico en una emergencia verdadera. Cubrimos

Ambulancia terrestre

Ambulancia aérea

Transporte entre hospitales locales cuando sea necesario por motivos médicos

Transporte a la consulta del proveedor o el departamento ambulatorio del hospital SOLO si:

El miembro no puede transportarse de forma segura en vehículo por su estado de salud

Lo coordina con antelación por el PCP del miembro y cuenta con nuestra aprobación

Sin embargo, no se entregan servicios de transporte para visitas de rutina hacia los proveedores o desde ellos para recibir servicios médicos cubiertos.

Se aplica copago

Servicios quiroprácticos Los servicios quiroprácticos requieren nuestra autorización.

Cubrimos servicios quiroprácticos ambulatorios necesarios por motivos médicos para condiciones musculoesqueléticas.

Se aplica copago Limitados a $500 por miembro por año calendario.

Servicios dentales y de cirugía oral Los servicios dentales pediátricos de rutina se cubren a través del

Cubrimos servicios necesarios por motivos médicos para:

Traumatismos externos por accidentes dentales que produzcan daños en el tejido duro o blando de la cavidad oral

Procedimientos en la boca cuyo objetivo

El barniz fluorado es para miembros de 0 a 3 años. Este servicio puede prestarse cada seis meses hasta un máximo de seis aplicaciones.

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Smiles for Children Program mediante el administrador de beneficios dentales (DBA) bajo contrato con DMAS.

principal no es tratar o ayudar a los dientes, como:

Reparación de paladar hendido

Preparación de la boca para radioterapia

Frenotomía maxilar o mandibular cuando no esté relacionada con un procedimiento dental

Cirugía ortognática para lograr capacidad funcional (TMJ)

Servicios quirúrgicos en el tejido duro o blando de la boca cuando el objetivo principal no es tratar o ayudar a los dientes y sus estructuras de soporte

Servicios de anestesia y hospitalización cuando se requieren para brindar cuidado dental

Barniz fluorado dental entregado por un proveedor médico no dental

Servicios, equipos y suministros para diabéticos

Cubrimos

Todos los equipos aprobados por la FDA

Bombas de insulina

Monitores, lancetas, tiras reactivas para medir la glucosa en sangre en el hogar, jeringas y agujas

Capacitación y educación sobre autoadministración ambulatoria

Se aplica copago

Equipo médico duradero (DME) y suministros Todo el DME personalizado requiere nuestra autorización; algunos otros ejemplos de DME pueden requerir nuestra autorización.

Equipos y suministros necesarios por motivos médicos, que incluyen, entre otros:

Suministros médicos y quirúrgicos

Sillas de ruedas

Equipo de tracción

Andadores

Muletas y bastones

Ventiladores

Oxígeno

Aparatos protésicos y ortésicos

Audífonos y accesorios auditivos (limitados a dos audífonos cada cinco años)

Suministros para la diabetes

Suministros y equipos de nutrición parenteral total y enteral

El DME debe obtenerse del proveedor de la red designado en el caso de este servicio de salud. Pueden aplicarse copagos por equipos médicos. Se cubrirá órtesis para todos los miembros cuando sea parte de un programa de rehabilitación intensiva aprobado. Los equipos protésicos y ortésicos deben obtenerse del proveedor de la red designado en el caso de este servicio.

Servicios de Nosotros cubriremos otras terapias de Disponible para miembros

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intervención temprana (EI) Los servicios de intervención temprana los cubre DMAS dentro de los criterios y las pautas de su cobertura.

rehabilitación o desarrollo necesarias por motivos médicos, también para menores cuando corresponda. Los servicios incluyen lo siguiente:

Terapia del habla y del lenguaje

Terapia ocupacional

Fisioterapia

Dispositivos y servicios de asistencia tecnológica

de 0 a 3 años certificados como elegibles para servicios conforme a la Parte C de la Individuals with Disabilities Act.

Servicios de cuidado de emergencia y urgencia No necesita pedir autorización si su hijo necesita cuidado de emergencia.

Se cubren todos los servicios de emergencia recibidos en United States. No necesita autorización de su PCP ni nuestra para recibir alguno de estos servicios. Los servicios de cuidado de urgencia no son emergencias, pero requieren atención médica en un plazo de 48 horas. Las citas de cuidado de urgencia pueden fijarse con el PCP de su hijo en un plazo de 24 horas desde su solicitud. También es posible que su hijo asista a un centro de cuidado de urgencia (clínica) para recibir tratamiento.

Se aplica copago Cubrimos servicios en la sala de emergencias recibidos fuera de la red (y el estado), pero dentro de United States.

Servicios de planificación familiar Su hijo puede acudir a cualquier proveedor de planificación familiar con licencia. No es necesario que el proveedor sea parte de nuestra red.

Cubrimos

Educación y asesoría sobre la salud

Asesoría

Exámenes físicos

Exámenes anuales de detección del cáncer cervical

Anticonceptivos

Cuidado de seguimiento

Análisis de laboratorio y pruebas de embarazo

Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ETS)

Exámenes de detección de VIH, análisis y asesoría para miembros en riesgo, además de referidos para tratamiento

Servicios, medicamentos y dispositivos para personas en edad fértil, que retrasen o prevengan el embarazo

Se aplica copago No cubrimos servicios de aborto electivo. Sí pagamos cuidado de seguimiento necesario por motivos médicos en relación con estos servicios. No cubrimos servicios para tratar infertilidad o promover la fertilidad.

Educación de la salud Se cubren servicios de educación de la salud cuando los autorizamos o brindamos nosotros.

Cuidado de la salud en el hogar

Cubrimos

Visitas de su PCP a domicilio

Se aplica copago

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El cuidado de la salud en el hogar requiere nuestra autorización.

Visitas de enfermería especializada

Terapia de infusión en el hogar

Suministros médicos

Terapia física, ocupacional, del habla e inhalación

Servicios de cuidado personal

No cubrimos cuidado de apoyo. Los servicios de cuidado de la salud en el hogar se limitan a un total acumulado de 90 visitas por miembro por año calendario.

Hospicio El hospicio requiere nuestra autorización.

Cubrimos

Cuidado de enfermería especializada

Medicamentos de terapia de infusión en el hogar para cuidado paliativo y control del dolor

Un asistente para servicios de salud en el hogar o servicios domésticos

Un trabajador social médico

Terapia física, terapia ocupacional y del habla

Equipo médico duradero

Suministros médicos de rutina

Asesoría, incluida asesoría nutricional, relacionada con la muerte y el cuidado del miembro

Asesoría por duelo para miembros directos de la familia antes y después de la muerte del miembro

Cuidado a pacientes internados a corto plazo, incluidos servicios de cuidado de relevo y los procedimientos necesarios para controlar el dolor y manejar síntomas crónicos y agudos

El cuidado de hospicio es para miembros con diagnóstico de enfermedad terminal, con esperanza de vida de seis meses o menos. Los servicios de cuidado de relevo pueden brindarse solo en forma intermitente, ocasional y no rutinaria, durante cinco días o menos por cada período de 90 días.

Servicios hospitalarios: pacientes internados Los servicios requieren nuestra autorización; su hijo no necesita autorización nuestra en caso de emergencia o para un parto normal.

Cubrimos

Habitación semiprivada

Servicios generales de enfermería

Comidas y dietas especiales

Servicios en unidades especiales

Salas de parto

Salas de tratamiento especial

Salas de operaciones

Procedimientos quirúrgicos

Anestesia

Análisis de laboratorio y otros de diagnóstico

Los medicamentos que el personal del hospital le administra durante su estadía

Sangre y hemoderivados

Se aplica copago No cubrimos:

Una habitación privada, salvo que sea necesaria por motivos médicos

Artículos para el bienestar personal, como: - Teléfono - Televisión - Comidas para las visitas

Tiene como límite 365 días por internación.

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Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

Radioterapia

Terapia de inhalación

Quimioterapia

Tratamiento de diálisis

Planificación del alta

Todos los servicios cubiertos prestados por doctores y personal hospitalario de proveedores de la red autorizados y prestados durante su internación en un hospital de la red, como paciente registrado que ocupa una cama

Servicios hospitalarios: pacientes ambulatorios Algunos servicios requieren nuestra autorización.

Cubrimos

Uso de sala de emergencias

Servicios de diagnóstico para descubrir cuál es el problema de su hijo

Cuidado quirúrgico que no requiera la estadía de una noche en el hospital

Fisioterapia

Terapia ocupacional

Terapia del lenguaje

Todos los servicios cubiertos de diagnóstico, tratamiento y quirúrgicos prestados por proveedores de la red y autorizados por su PCP

Se aplica copago

Inmunizaciones Los menores de 6 años obtienen inmunizaciones según las últimas recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) o el American Academy of Pediatrics Advisory Committee. Además, los miembros desde 6 años pueden recibir las siguientes inmunizaciones:

Influenza

Neumonía

Varicela

Refuerzo de antitetánica

Hepatitis B

Los miembros elegibles para FAMIS no reúnen los requisitos de Vaccines for Children, pero las inmunizaciones cubiertas por FAMIS no tienen copago.

Servicios de salud mental y por abuso de sustancias Algunos servicios requieren nuestra autorización.

Cubrimos estos servicios necesarios por motivos médicos:

Servicios para pacientes internados de salud mental y por abuso de sustancias prestados por un proveedor de la red

Servicios de salud mental y por abuso de sustancias prestados durante el día en un

Se aplica copago No se cubren servicios prestados en hospitales psiquiátricos independientes a miembros de hasta 19 años.

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hospital de la red (servicios de tratamiento de medio día)

Servicios ambulatorios de salud del comportamiento individuales, familiares y grupales (tratamiento de salud mental y por abuso de sustancias) prestados por un proveedor de la red

Servicios psiquiátricos para pacientes internados en una unidad siquiátrica de un hospital de cuidados intensivos generales durante 365 días por internación

También cubrimos medicamentos para salud mental y abuso de sustancias (específicamente, medicamentos antipsicóticos atípicos desarrollados para esquizofrenia).

El DMAS ofrece algunos servicios que no cubrimos, como:

Servicios intensivos en el hogar para niños y adolescentes

Administración de casos por abuso de sustancias

Tratamiento diurno terapéutico para niños y adolescentes

Administración de casos para niños que necesiten servicios por perturbaciones emocionales graves.

Servicios gineco-obstétricos

Cubrimos

Cuidado por maternidad, incluido el cuidado relacionado con el embarazo y servicios posparto

Servicios hospitalarios

Anestesia

Servicios de laboratorio Salvo los servicios para pacientes internados y cirugías ambulatorias que se reciban de un gineco-obstetra en el cuidado de, o en relación con, el sistema reproductor femenino y las mamas, los servicios no requieren autorización.

No cubrimos diagnóstico y tratamiento de infertilidad. La elegibilidad de recién nacidos está sujeta a las condiciones descritas en la Sección VI: Términos y condiciones.

Trasplantes de órganos y tejidos Los trasplantes requieren nuestra autorización.

Cubrimos los siguientes trasplantes de órganos y tejidos:

Trasplantes de corazón

Trasplantes de un pulmón

Trasplantes de hígado

Trasplantes de páncreas

Trasplantes de tejidos

Trasplantes autólogos, alogénicos o singénicos de médula ósea u otras formas de rescate de células madre para niños con linfoma o mieloma

Trasplantes de riñón para pacientes con insuficiencia renal con dependencia de diálisis

Se aplica copago No cubrimos trasplante alguno que se considere experimental o por investigación. Se cumplirá con los trasplantes programados autorizados por DMAS. Los servicios para identificar a los donantes que sean miembros de la familia directa con vínculos sanguíneos se encuentran limitados hasta los $25 000

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por miembro.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios No se requiere autorización.

Cubrimos

Fisioterapia

Terapia ocupacional


Audiología

Se aplica copago. Los servicios solicitados deben cumplir estos criterios:

Ser necesarios por motivos médicos.

Ser prestados por un proveedor de la red.

Productos de farmacia y de venta libre Algunos medicamentos recetados requieren nuestra autorización. Se entregarán medicamentos genéricos, salvo que su doctor obtenga nuestra autorización para usar uno de marca.

Los servicios prestados bajo el beneficio farmacéutico incluyen, entre otros:

Todos los medicamentos recetados necesarios por motivos médicos y aprobados por la FDA

Algunos medicamentos de venta libre (recetados por el proveedor del miembro y en nuestra Lista de medicamentos preferidos)

Diafragmas y píldoras anticonceptivas

Insulina, jeringas y agujas para administración de insulina

Glucómetro

Se aplica copago Pueden aplicarse costos adicionales si su proveedor solicita nuestra autorización para obtener un medicamento de marca necesario por motivos médicos, si existe uno genérico disponible. No cubrimos:

Medicamentos utilizados principalmente con fines cosméticos

Medicamentos para la disfunción eréctil

Más de un glucómetro en un período de dos años

Fármacos y medicamentos no aprobados por la FDA para el fin prescrito

Servicios preventivos Cubrimos

Cuidados para el bienestar del bebé desde el nacimiento

Evaluaciones de salud periódicas

Inmunizaciones

Exámenes de detección de la vista y la audición

Mamografías

Asesoría para dejar de fumar y sobre drogas para mujeres embarazadas

Exámenes ginecológicos anuales, incluidos: - Examen de mamas - Examen pélvico

Los servicios los debe proporcionar PCP. Una mujer puede consultar a un gineco-obstetra de la red para acceder a su examen anual preventivo de mujer sana.

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- Papanicolaou

Enfermeros privados Los enfermeros privados requieren nuestra autorización.

Cubrimos enfermeros privados solo si se cumplen los siguientes criterios:

Los servicios los proporciona un enfermero registrado (RN) o auxiliar de enfermería certificado (LPN).

Los servicios son necesarios por motivos médicos.

El enfermero no puede ser pariente del miembro.

El proveedor del miembro debe explicar el motivo de los servicios.

El proveedor del miembro debe describir los servicios médicos prestados.

Los servicios cuentan con autorización previa.

Se aplica copago

Servicios de proveedores Los servicios fuera de la red, por ejemplo, en Federally Qualified Health Centers (FQHC) y centros de salud rural (RHC), requieren nuestra autorización.

Cubrimos cuidado de rutina para bebé y niño sano, como:

Visitas de rutina a la consulta con evaluaciones de salud y exámenes físicos

Estudios de laboratorio de rutina

Inmunizaciones según la edad

Lo siguiente si es necesario por motivos médicos:

Servicios preventivos

Servicios de diagnóstico

Servicios terapéuticos

Servicios de rehabilitación

Servicios paliativos

Servicios de diálisis renal

Servicios en centro de enfermería especializada Estos servicios requieren nuestra autorización.

Cubrimos

Pensión completa en habitación semiprivada


Medicamentos


Se aplica copago Debe utilizar una cama de enfermería especializada o de un centro de enfermería especializada de un proveedor de la red en un hospital de un proveedor de la red. Tiene como límite 180 días por internación. No cubrimos cuidado residencial ni de apoyo en un centro de enfermería

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especializada ni algún otro centro.

Telesalud Cubrimos la transferencia bidireccional de información médica en tiempo real o casi en tiempo real con una conexión audiovisual interactiva para diagnóstico y tratamiento médico.

Servicios oftalmológicos

Cubrimos

Un examen oftalmológico de rutina cada 24 meses

Un par de anteojos o lentes de contacto cuando sea necesario por motivos médicos

Se aplica copago Los servicios se deben recibir de su proveedor de la red:

Controles de bebé sano y niño sano

Cubrimos visitas de bebé y niño sano a domicilio, en la consulta de un doctor y en otros centros ambulatorios. Seguimos el cronograma recomendado por la American Academy of Pediatrics (consúltelo en la siguiente página).

HealthKeepers, Inc. solo pagará los servicios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos. También ofrecemos servicios de seguimiento necesarios por motivos médicos después de los servicios cubiertos por el Virginia Department of Medical Assistance Services (DMAS). Si está fuera de la ciudad o el Commonwealth of Virginia y necesita ayuda para obtener autorización de cuidado médico, llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711). No se cobrarán copagos a las siguientes personas ni por lo siguiente:

Nativos americanos o de Alaska

Servicios de laboratorio o radiológicos como parte de la visita a la consulta del médico

Suministros usados con equipo médico duradero cubierto

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Sección II: Cómo usar su cobertura de Anthem HealthKeepers Plus

Member Services Servicios al Miembro está a disposición para ayudarlo a entender los beneficios del cuidado de la salud de su hijo. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Abrimos de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla pueden llamar a la línea TTY 711.

El personal de Servicios al Miembro puede ayudarlo con sus consultas acerca de:

La información de este manual del miembro

Tarjetas de identificación de miembro

El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo y los demás doctores o especialistas a los que acude su hijo, incluidos los nombres, especialidades, direcciones, números de teléfono y calificaciones profesionales

Visitas al PCP para su hijo

Cómo encontrar información sobre los tipos de cuidado que no cubrimos

Beneficios de cuidado de la salud para su hijo

Utilización o procesos de administración de cuidado de la salud

Cuidado de bienestar

Tipos especiales de cuidado de la salud

Vida sana

Quejas y apelaciones

Sus derechos y responsabilidades Llame a Servicios al Miembro si:

Se muda, porque debe informar al estado la nueva dirección postal de su hijo (llame al Department of Social Services (DSS) local si el caso de su hijo se asigna a través de un trabajador)

Desea pedir una copia del manual del miembro en el idioma de su preferencia, sin costo

Desea una copia del historial médico de su hijo por correo, sin costo Para miembros que no hablan inglés:

Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos

Llame a Servicios al Miembro para obtener más detalles

Se ofrecen servicios de interpretación sin costo. (Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 48 horas antes de su cita).

Para miembros sordos o con problemas de audición:

Llame al 711

Dispondremos y pagaremos a una persona que sepa lenguaje de señas para que lo ayuda durante sus visitas al doctor (infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 48 horas antes de su cita)

Proporcionamos cobertura de salud a nuestros miembros de forma no discriminatoria, conforme a la legislación estatal y federal, sin importar su género, raza, edad, religión, nacionalidad, discapacidad física o mental, enfermedad o condición.

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Proveedor de cuidado primario (el profesional principal del cuidado de su salud)

El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo es el profesional que presta cuidado a su hijo. Los PCP pueden ser doctores de medicina familiar, medicina general, medicina interna o pediátrica. Un Federally Qualified Health Center (FQHC) o una clínica de salud rural (RHC) que cumpla funciones de cuidado primario también puede ser un PCP. Si su hijo se identifica como indígena americano, un proveedor de salud indio puede ser su PCP. El PCP de su hijo coordinará todas sus necesidades médicas. Si su hijo tiene necesidades de cuidado de la salud especiales, puede solicitar que su PCP sea un especialista. Revisaremos la solicitud y trabajaremos con el especialista seleccionado para asegurar que su hijo reciba servicios preventivos y exámenes de detección de rutina, como inmunizaciones y servicios dentales. Las mujeres pueden elegir un gineco-obstetra como su PCP. Para elegir un PCP, llame a Servicios al Miembro. Un representante lo ayudará a encontrar un PCP para su hijo. Si no llama, se le asignará un PCP a su hijo. Si desea obtener información sobre las calificaciones profesionales de un proveedor (como la especialidad, la ubicación o su certificación), llame a Servicios al Miembro. Si no le satisface el PCP que se le asignó a su hijo, puede solicitar otro en cualquier momento. Simplemente llame a Servicios al Miembro para solicitar un cambio de PCP. Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo en la que figurará el nuevo PCP de su hijo. Si el proveedor de su hijo abandona la red, se lo informaremos y le enviaremos una nueva tarjeta de identificación para su hijo. Incluirá el nombre del nuevo PCP de su hijo. Si desea encontrar otro PCP para su hijo, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos y le enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación con el PCP que elija.

Citas

Cada vez que su hijo necesite visitar a su PCP, deberá solicitar una cita. Asista a las citas programadas para su hijo. Si no puede asistir, llame a la consulta del PCP de su hijo para cancelar al menos 24 horas antes de la cita. Puede obtener:

Citas de cuidado preventivo (como mamografías y pruebas de Papanicolaou) dentro de 60 días desde su llamada.

Citas de cuidado de rutina/no urgentes (como un dolor de garganta o sinusitis) en un plazo de 14 días.

Citas de urgencia (según la definición de la Sección VIII de esta EOC) en un plazo de 24 horas.

Cuidado de emergencia (según la definición de la Sección VIII de esta EOC) 24 horas al día, siete días a la semana en su hospital local o uno cercano si está fuera del área.

Las citas de cuidado por maternidad deben fijarse de esta manera:

Primer trimestre: dentro de 14 días calendario desde su solicitud

Segundo trimestre: dentro de siete días calendario desde su solicitud

Tercer trimestre: dentro de cinco días hábiles desde su solicitud

Embarazos de alto riesgo: dentro de tres días hábiles desde su solicitud

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En caso de emergencia: inmediatamente

Tipos de cuidado

El cuidado preventivo incluye exámenes de bienestar anuales, análisis y exámenes de detección anuales, por ejemplo, exámenes oftalmológicos, mamografías, Papanicolaou o examen de próstata. El cuidado de rutina/no urgente incluye servicios rutinarios como verificación de hipertensión, diabetes o tiroides.

Acceso a cuidado

El cuidado médico está disponible a través del PCP de su hijo los siete días de la semana, las 24 horas del día. Si necesita cuidado después del horario de atención, puede comunicarse con el PCP de guardia o la 24/7 NurseLine. Para obtener instrucciones para recibir cuidado, llame al PCP de su hijo o la 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla pueden llamar a la línea TTY de 24/7 NurseLine al 711.

Su tarjeta de identificación

Debe presentar la tarjeta de identificación de miembro de Anthem HealthKeepers Plus de su hijo cada vez que este reciba servicios cubiertos. La tarjeta de identificación debe llevarse en todo momento para asegurar la recepción oportuna de servicios cubiertos. Su hijo recibirá solo una tarjeta de identificación. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llame de inmediato a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Enviaremos una nueva tarjeta de identificación para su hijo. También recibirá una tarjeta de identificación de plástico del Department of Medical Assistance Services (DMAS). Esta es la tarjeta de identificación permanente de su hijo. No tire esta tarjeta. Debe conservarla incluso si su hijo pierde la elegibilidad. Debe presentar la tarjeta de identificación de Anthem HealthKeepers Plus y TAMBIÉN la tarjeta de identificación de plástico de DMAS cada vez que su hijo reciba servicios cubiertos. Las tarjetas de identificación son propiedad de HealthKeepers, Inc. y deben devolverse si se solicita.

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Según el tipo de cobertura de su hijo, puede existir un copago distinto al que aparece en la tarjeta de muestra. La tarjeta de identificación de su hijo muestra lo siguiente:

Número de identificación

Nombre

PCP

Copagos

También incluye la dirección de HealthKeepers, Inc. y una lista de números de teléfono como el de Servicios al Miembro, la 24/7 NurseLine, servicios farmacéuticos, servicios dentales y más. Si tiene alguna pregunta sobre su tarjeta de identificación, llame a Servicios al Miembro.

Autorización previa

El PCP o especialista de su hijo tendrá que recibir una autorización previa (una aprobación) de parte nuestra para algunos servicios con el fin de asegurar que estén cubiertos. Esto significa que tanto HealthKeepers, Inc. como el PCP o especialista de su hijo deben aceptar que los servicios son necesarios por motivos médicos. “Necesario por motivos médicos” hace referencia a servicios del cuidado de la salud apropiados y necesarios que, de acuerdo con los principios de aceptación general de la buena práctica médica, son necesarios para el diagnóstico o cuidado y tratamiento directos de una enfermedad, lesión o condición relacionada con el embarazo y no se proporcionan solo por cuestiones prácticas. Los servicios deben ser suficientes en términos de cantidad, duración y alcance para cumplir su objetivo dentro de lo razonable. Una vez que recibamos la solicitud de autorización previa del PCP de un servicio para su hijo, tomaremos una decisión en un plazo de:

14 días calendario desde la recepción de la solicitud de servicio en el caso de una decisión de autorización estándar

Tres días calendario en el caso de una decisión de autorización acelerada

Estos plazos pueden prolongarse hasta en 14 días calendario si:

Usted o el proveedor de su hijo solicita una extensión

Justificamos la necesidad de más información y la extensión va en beneficio de su hijo

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Consulte la Sección III: Beneficios para conocer los límites de servicio. El PCP de su hijo puede brindarle más información al respecto. Si no concuerda con la decisión de prolongar el plazo, puede presentar una queja por su hijo. Consulte la Sección VI: Términos y condiciones para obtener más información sobre el proceso de quejas y apelaciones y el proceso de apelaciones del DMAS. Es posible que autoricemos o no autoricemos el pago de un servicio solicitado por usted o su doctor. Si no lo autorizamos, enviaremos una carta a usted y el doctor de su hijo con el motivo por el cual no cubriremos el servicio. En la carta también se indicará cómo puede presentar una apelación contra nuestra decisión. Consulte la Sección VI: Términos y condiciones para obtener más información sobre el proceso de queja y apelaciones y el proceso de apelaciones del DMAS. Si tiene alguna pregunta, usted o el doctor de su hijo pueden llamar gratuitamente a nuestro Member Services deparment al 1-800-901-0020 (TTY 711). O bien puede escribirnos a:

Member Services Anthem HealthKeepers Plus P.O. Box 27401 Mail Drop VA2002-N500 Richmond, VA 23279 Algunos servicios no requieren autorización nuestra ni del PCP de su hijo. Entre los servicios que su hijo puede obtener sin referido de su PCP se incluyen:

Servicios de emergencia

Servicios de planificación familiar

Inmunizaciones

Servicios oftalmológicos

Toma de decisiones de cobertura

Nos importa la salud de su hijo. Los doctores de su hijo trabajarán con usted para decidir qué es mejor para la salud de su hijo. Los doctores o proveedores de cuidado primario (PCP) y demás trabajadores de cuidado de la salud deben tomar decisiones sobre la salud de su hijo sobre la base de si el cuidado es adecuado para el problema de salud. El doctor de su hijo puede solicitar nuestra aprobación para que paguemos por un determinado servicio de cuidado de la salud. Basamos nuestra decisión en dos cuestiones:

Si el cuidado es necesario por motivos médicos o no.

Los beneficios de cuidado de la salud de su hijo. No pagamos a doctores ni otros trabajadores de cuidado de la salud que toman decisiones de administración de utilización para:

Negar cuidado a su hijo.

Señalar que su hijo no tiene cobertura.

Aprobar menos cuidado que el necesario.

Para obtener más información sobre cómo se toman las decisiones de cobertura médica, llame gratuitamente a Servicios al Miembro o el número de TTY (para personas con discapacidad auditiva o del habla).

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Administración de utilización

Administración de utilización (UM) es un proceso que ayuda a decidir si determinados servicios de cuidado ambulatorios, hospitalizaciones o procedimientos son necesarios por motivos médicos y están cubiertos por el plan. Las decisiones se basan en lo que es adecuado para cada miembro y el tipo de cuidado y servicio. Evaluamos los estándares de cuidado teniendo en cuenta lo siguiente:

Políticas médicas

Pautas clínicas nacionales

Beneficios del plan de salud Lo que debería saber:

Los empleados, asesores u otros proveedores no reciben recompensas ni se les ofrece dinero u otros incentivos para negar cuidado o servicios.

No reciben recompensas por respaldar decisiones que reduzcan el uso de servicios.

No tomamos decisiones sobre contratación, ascenso o despido de estas personas basándonos en la idea de que negarán beneficios.

Lea la sección Cómo pagamos a los proveedores para obtener más información sobre cómo trabajamos con los proveedores de la red. Contamos con personal de UM que recibe las llamadas sobre problemas de administración de utilización ocho horas al día como mínimo en días hábiles. Para hablar con una persona del departamento de UM, puede llamar a Servicios al Miembro y pedir que transfieran la llamada al departamento de Utilization Management. Para obtener servicios de traducción disponibles para nuestros miembros que no hablen inglés, llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla pueden llamar a TTY 711.

Cuidado de un especialista

El PCP de su hijo puede enviarlo a un especialista de la red para algunos tipos de cuidado o tratamiento. Tenga en cuenta lo siguiente: ● El PCP de su hijo trabajará con usted para elegir un especialista que le entregue el cuidado que

necesita. ● En la consulta del PCP de su hijo pueden ayudarle a agendar una hora para visitar al especialista. ● Tendrá que informar al PCP de su hijo y al especialista todo lo que pueda sobre la salud de su hijo.

De esa forma, todos pueden decidir lo que es mejor. ● Un especialista puede dar tratamiento a su hijo durante el tiempo que estime necesario y algunos

servicios pueden requerir autorización de HealthKeepers, Inc.

Hable con el PCP de su hijo si desea más información sobre este tipo de cuidado. Los especialistas pueden usar la herramienta de precertificación en línea o comunicarse con Servicios al Miembro para pedir ayuda.

Cómo obtener una segunda opinión médica

Puede que tenga dudas sobre la enfermedad de su hijo o el cuidado que según su PCP necesita. Es posible que desee una segunda opinión de otro doctor si: ● Tiene preguntas sobre un tratamiento recomendado o un diagnóstico. ● El PCP de su hijo no puede diagnosticar su condición o el diagnóstico está en duda debido a que

los resultados de exámenes discrepan.

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Deberá hablar con el PCP de su hijo si quiere una segunda opinión. No necesita autorización para consultar a un proveedor de la red. El PCP de su hijo le ayudará a pedir una segunda opinión de un proveedor de cuidado de la salud calificado de nuestra red. Si no hay un proveedor de cuidado de la salud calificado en la red para dar una segunda opinión, el PCP de su hijo puede llamar a HealthKeepers, Inc. para coordinar una segunda opinión fuera de la red sin costo para usted.

Cómo pagamos a los proveedores

Queremos que sepa más sobre cómo trabajamos con los proveedores en nuestra red. Los proveedores pueden incluir doctores, especialistas o asesores. Diferentes proveedores de nuestra red han aceptado que les paguemos de diferentes formas. El proveedor de su hijo puede:

Recibir el pago cada vez que atiende a su hijo (pago por servicio)

Recibir pago por un monto fijo mensual por su hijo, independientemente de si recibe o no servicios (capitación)

Participar en el Physician Incentive Plan

Estos tipos de pago pueden incluir formas de ganar más dinero y:

Se basan en diferentes cosas como la satisfacción del miembro con el cuidado o la calidad del mismo

También se basan en la facilidad de encontrar y recibir cuidado

No hacemos lo siguiente:

Ofrecer recompensas, dinero ni otros incentivos por negar cuidado o servicios a nuestros miembros

Recompensar a los proveedores por apoyar decisiones que redunden en el uso de menos servicios

Tomar decisiones para contratar, ascender o despedir a proveedores basándonos en la idea de que negarán beneficios

Si desea más información sobre el pago que reciben los proveedores de nuestra red, llame gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711). O puede escribirnos a:

Anthem HealthKeepers Plus Member Services P.O. Box 27401 Mail Drop VA2002-N500 Richmond, VA 23279

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Sección III: Beneficios

Todos los beneficios están sujetos a los términos, las condiciones, las definiciones, las limitaciones y las exclusiones que se describen en el resto de esta evidencia de cobertura (EOC). Nuestros servicios cubiertos necesarios por motivos médicos los proporcionará HealthKeepers, Inc. Además, solo pagaremos los cargos cuando su hijo efectivamente sea elegible para los servicios cubiertos recibidos.

Usted PODRÍA ser responsable de pagar al proveedor por servicios no cubiertos en cualquiera de las siguientes situaciones:

Su hijo no estaba inscrito en el programa FAMIS al momento de prestarse los servicios.

Los servicios que recibió su hijo no eran de emergencia y el proveedor no participaba con nosotros ni con el programa Virginia FAMIS.

El proveedor participaba con nosotros o el programa Virginia FAMIS y le notificó antes de la prestación de los servicios que los servicios que no fueran de emergencia no se cubrirían. Usted firmó un documento que indica los servicios específicos y por qué no se cubren, junto con el cálculo del costo y que usted aceptó pagar dichos servicios.

Usted NO será responsable de pagar al proveedor por servicios no cubiertos en cualquiera de las siguientes situaciones:

El proveedor de su hijo que participa con nosotros o el programa Virginia FAMIS NO le notificó antes de la prestación de los servicios que no eran de emergencia que dichos servicios no se cubrirían.

El proveedor de su hijo le notificó antes de la prestación de los servicios no eran de emergencia que los servicios no se cubrirían, pero usted NO firmó un documento que enumera los servicios específicos y por qué no se cubren, junto con el cálculo del costo y que usted aceptó pagar por los servicios.

Usted NO PUEDE considerarse responsable del pago de servicios de emergencia, independientemente de si su hijo recibió servicios de un proveedor que participa en la red o que no lo hace.

Si recibe una factura por servicios y no debería pagarlos según estas pautas, llame a Servicios al

Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711). Antes de recibir servicios, es recomendable preguntar siempre al proveedor de su hijo si participa con nosotros y el programa FAMIS y si los servicios están cubiertos por FAMIS, para evitar que se los facturen. Si su hijo tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud, debe presentar todas sus reclamaciones a cada plan.

A. Abortos

Los abortos electivos, incluido cualquier servicio relacionado prestado al momento del aborto, no se cubren bajo este plan, pero pueden tener cobertura del Department of Medical Assistance Services (DMAS) como servicio ofrecido por separado, cuando haya peligro para la vida de la madre. Cubriremos el cuidado de seguimiento necesario por motivos médicos que pueda requerirse en relación con los servicios de aborto.

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B. Servicios de ambulancia

Se brindarán servicios de ambulancia si: ● Son necesarios por motivos médicos. ● Los coordina previamente su proveedor de cuidado primario (PCP). ● Los autorizamos nosotros.

En caso de emergencia, no necesita nuestra autorización.

Los servicios de ambulancia profesionales se cubren cuando se utilizan localmente o desde la una consulta de un proveedor o un centro con cobertura, si es necesario por motivos médicos. Los servicios de ambulancia aérea también están cubiertos, siempre que tengan autorización previa o en caso de emergencia. En casos de emergencia con peligro para la vida, solo se cubrirán los servicios de ambulancia aérea necesarios para trasladar a su hijo al hospital más cercano con capacidad para tratar su condición. No se prestan servicios de transporte para acceso de rutina hacia y desde proveedores por servicios médicos cubiertos de rutina.

C. Servicios quiroprácticos

Los servicios quiroprácticos necesarios por motivos médicos tienen cubertura de hasta $500 por año calendario para condiciones musculoesqueléticas.

D. Servicios dentales y de cirugía oral

Los servicios dentales se prestan a través de Smiles for Children por DentaQuest, administrador de beneficios dentales con contrato con DMAS. El número gratuito de Smiles for Children es 1-888-912-3456. Cubrimos servicios necesarios por motivos médicos como consecuencia de accidentes dentales o procedimientos en la boca necesarios por motivos médicos en los que el objetivo principal no es tratar o ayudar a los dientes. El barniz fluorado dental brindado por un proveedor médico no dental se encuentra cubierto de acuerdo con las pautas de la American Academy of Pediatrics. Este servicio está cubierto para los miembros de 0 a 3 años inscritos en HealthKeepers, Inc. Este servicio puede prestarse cada seis meses hasta un máximo de seis aplicaciones. Los proveedores pueden incluir médicos (medicina familiar/pediátrica), enfermeros certificados (medicina familiar/pediátrica), departamentos de salud locales, Federally Qualified Health Centers (FQHC) y clínicas de salud rurales (RHC) con contrato con HealthKeepers, Inc.

E. Servicios, equipos y suministros para diabéticos

Si su hijo tiene diabetes, se cubren suministros médicos, equipos y educación para cuidado de la diabetes. Esto incluye la cobertura de lo siguiente: ● Todos los equipos aprobados por la FDA ● Bombas de insulina ● Monitores, lancetas, tiras reactivas para medir la glucosa en sangre en el hogar, jeringas y agujas

cuando se obtengan a través de una farmacia minorista

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● Capacitación y educación de automanejo para pacientes ambulatorios realizados en persona, incluida terapia médica nutricional, cuando lo proporcione un profesional del cuidado de la salud de la red certificado, autorizado o con licencia de la red.

Para acceder a equipos y suministros, deberá pagar los copagos que correspondan. El copago indicado en el programa de su hijo se aplicará para estos servicios que brinde en persona un profesional de cuidado de la salud certificado, registrado o con licencia (como un PCP u otros proveedores especialistas):

Capacitación sobre autoadministración ambulatoria

Educación

Terapia médica nutricional

F. Control de enfermedades (programa de administración de cuidado)

Contamos con el programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Si su hijo está inscrito en un programa de administración de cuidado, un equipo de trabajadores sociales y enfermeros con licencia, que llamamos encargados de casos de DMCCU, le entregarán educación a usted y su hijo sobre la condición y le ayudarán a administrar el cuidado de su hijo. El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo y nuestro equipo de encargados de casos de DMCCU le ayudarán con las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Los encargados de casos de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con: Diabetes VIH/SIDA Condiciones de salud del

comportamiento

Trastorno bipolar

Trastorno depresivo grave

Trastorno de abuso de sustancias

Esquizofrenia

Condiciones cardíacas – Enfermedad coronaria – Insuficiencia cardíaca congestiva – Hipertensión

Condiciones pulmonares – Asma – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Ofrecemos servicios de control de peso. Los encargados de casos de DMCCU trabajan con usted y su hijo para crear metas de salud y ayudarle a desarrollar un plan para cumplirlas. Como miembro del programa, su hijo se beneficiará al tener un encargado de caso que: Escucha y se toma el tiempo para comprender las necesidades de su hijo Lo ayuda a usted y su hijo a crear un plan para lograr las metas de cuidado de la salud Le entrega a usted y su hijo las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan

ayudarle a mejorar la calidad de vida de su hijo Entrega información de salud que puede ayudar a su hijo a tomar mejores decisiones Ayuda a coordinar el cuidado con los proveedores de su hijo Como miembro, su hijo tiene determinados derechos y responsabilidades al momento de obtener servicios de cuidado de la salud. Usted también tiene la responsabilidad de tener una participación activa en el cuidado de su hijo. Como socio de cuidado de la salud de su hijo, nos comprometemos a garantizar que se respeten los derechos de este cuando se le proporcionen los beneficios de cuidado de la salud necesarios. Ello también significa entregarle acceso a usted y su hijo a nuestra red de proveedores y la información que necesita para tomar las mejores decisiones para la salud y bienestar de su hijo. Estos son los derechos y las responsabilidades de su hijo al participar en el programa DMCCU.

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Usted y su hijo tienen derecho a:

Obtener información sobre nosotros, incluidos los programas y servicios prestados en nuestro nombre, nuestro personal y sus calificaciones y las relaciones contractuales existentes

Cancelar los servicios de DMCCU

Pedir y obtener información sobre la administración de servicios de DMCCU, además de cómo solicitar un cambio

Recibir nuestro apoyo para tomar decisiones interactivamente sobre el cuidado de la salud con el PCP de su hijo

Contar con información sobre todas las opciones de tratamiento relacionadas con DMCCU incluidas o mencionadas en las pautas clínicas (incluso si el tratamiento no está cubierto) y tratar las opciones con el PCP se su hijo

Que se mantenga la confidencialidad de los datos personales identificables y la información médica, saber qué entidades tienen acceso a esta información y conocer los procedimientos de la organización para garantizar la seguridad, privacidad y confidencialidad

Recibir un tratamiento cortés y respetuoso de nuestro personal

Comunicar reclamos a la organización y recibir instrucciones sobre cómo usar el proceso de reclamos, incluidos nuestros estándares de puntualidad para responder y resolver los temas de calidad y reclamos

Obtener información clara y fácil de comprender

Usted y su hijo tienen la responsabilidad de:

Seguir las indicaciones de cuidado que entreguemos nosotros y el PCP de su hijo

Darnos la información necesaria para prestar los servicios

Notificarnos a nosotros y el PCP de su hijo si decide cancelar la inscripción de su hijo en el programa de DMCCU

Si su hijo tiene una de estas condiciones o desea obtener más información sobre nuestro DMCCU, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., hora del este. Si tiene sordera o problemas de audición, llame al TTY 711. Pida hablar con un encargado de caso de DMCCU. También puede visitar nuestro sitio web www.anthem.com/vamedicaid para obtener más información.

G. Equipo médico duradero y suministros

El alquiler de equipo médico duradero necesario por motivos médicos se encuentra cubierto si cuenta con la autorización de HealthKeepers, Inc. (o compra si es inferior al costo de alquiler que determinemos nosotros). El médico que emite la receta debe obtener nuestra autorización para acceder a algunos servicios nuestros. Debe obtener el equipo médico duradero (DME) de un proveedor de la red para este servicio de salud. El mantenimiento y las reparaciones necesarias del DME estarán cubiertos. Los suministros necesarios por motivos médicos están cubiertos. Los equipos dañados por negligencia o abuso no se repararán ni reemplazarán. No cubrimos suministros y dispositivos solo por comodidad, lo que incluye lo siguiente, entre otros:

Aire acondicionado

Filtros de aire

Purificadores de aire

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Humidificadores

Spa

Muebles o aparatos no definidos como equipo médico

Modificaciones en el hogar o el vehículo Cubrimos dispositivos y servicios protésicos necesarios por motivos médicos, como brazos y piernas artificiales y los soportes necesarios. Se cubren dispositivos y servicios ortésicos necesarios por motivos médicos para miembros elegibles cuando sean parte de un programa de rehabilitación intensiva aprobado. El equipo protésico u ortésico debe obtenerse de un proveedor de la red para este servicio de salud.

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Suplementos y suministros nutricionales médicos: la cobertura de suplementos nutricionales para la población general en la red, que no incluyan la leyenda de medicamento, está limitada al caso en el que el suplemento sea la fuente exclusiva de nutrición y sea necesario para tratar la condición médica. Fuente exclusiva se define como la incapacidad del individuo de asimilar (tragar o absorber) cualquier otra forma de nutrición oral. La excepción es para miembros menores de 21 años cuando el suplemento debe ser la principal fuente de nutrición. Fuente principal se define como suplementos nutricionales que se indican médicamente para tratar la condición del miembro. La cobertura está disponible para suplementos nutricionales sin importar si el suplemento se administra por vía oral o a través de sonda nasogástrica o de gastrostomía. Cubrimos suministros y equipos necesarios para administrar nutrición enteral. El beneficio de nutrición enteral/alimentación médica para miembros menores de 21 años no está cubierto por HealthKeepers, Inc. La cobertura de nutrición parenteral total y enteral no incluye la entrega de fórmula para lactantes de rutina. La fórmula para lactantes especializada para menores de 5 años la reembolsa el DMAS.

H. Servicios de intervención temprana

Los servicios de intervención temprana están disponibles desde el nacimiento hasta los tres años de edad para miembros certificados como elegibles para recibir los servicios, según la Parte C de la Individuals with Disabilities Education Act. Estos servicios incluyen:

Terapia del habla y del lenguaje

Terapia ocupacional

Fisioterapia

Dispositivos y servicios de asistencia tecnológica Los servicios de intervención temprana son aquellos mencionados anteriormente que se determinan como necesarios por motivos médicos. Están diseñados para ayudar a una persona a alcanzar o conservar al máximo posible la capacidad de actuar de acuerdo con su edad en su entorno natural. Esto incluye servicios que puedan mejorar la funcionalidad sin ser una cura. Si su hijo necesita servicios especiales, el PCP de este lo enviará a un proveedor de intervención temprana certificado en su área para evaluarlo. Junto con su PCP, el proveedor de intervención temprana desarrollará un plan que cubrirá las necesidades especiales de su hijo. Los servicios de intervención temprana los cubre DMAS dentro de los criterios y las pautas de su cobertura.

I. Servicios de cuidado de emergencia

Si su hijo tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Su hijo debe poder ver a su proveedor de inmediato por cuidado de emergencia. Una emergencia es la aparición repentina de una condición médica que se manifiesta por medio de síntomas (incluido el dolor agudo) de una gravedad tal, que llevaría a creer a una persona prudente con conocimientos médicos o de salud promedio, que sin cuidado médico inmediato podría:

Poner en grave peligro la salud mental o física de la persona

Ocasionar peligro de sufrir un daño grave en las funciones corporales

Ocasionar una disfunción grave de cualquier órgano del cuerpo.

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En caso de embarazadas, poner en grave peligro la salud del feto o de la madre.

Cubriremos el pago de servicios de emergencia necesarios por motivos médicos hasta que:

La emergencia clínica se estabilice

Su hijo pueda darse de alta o transferirse de forma segura La cobertura incluye el tratamiento que pueda ser necesario para asegurar, dentro de la probabilidad médica razonable, que no habrá posibilidad de que se produzca un deterioro material de la condición de su hijo o que se produzca una vez dado de alta o durante el traslado a otro centro. Todos los hospitales de la red prestan cuidado de emergencia y post estabilización. No se requiere autorización previa para servicios de urgencia, emergencia o post estabilización.

Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana para recibir cuidado de emergencia. 1. Dentro del área de servicio

Si la emergencia es tal que exige una acción inmediata, su hijo debe ser llevado al centro médico adecuado más cercano o tiene que llamar al 911.

Cubrimos servicios que brinden proveedores que no pertenezcan a la red cuando la condición que se trata sea una emergencia, tal como se define el término en esta EOC.

Debe comunicarse con el PCP de su hijo en un plazo de 48 horas después de ir a la sala de emergencias para fijar una cita de cuidado de seguimiento.

2. Fuera del área de servicio

Los servicios de emergencia fuera del área de servicio se prestan para ayudar a su hijo si sufre una lesión o se enferma mientras se encuentre temporalmente fuera del área de servicio. Esto significa que los beneficios para estos servicios están limitados al cuidado que se requiere de forma inmediata e inesperada. El cuidado optativo y el que se requiere como resultado de circunstancias que podrían haberse previsto razonablemente antes de dejar el área de servicio no se encuentra cubierto.

Si ocurre una situación de emergencia cuando su hijo se encuentre temporalmente fuera del área de servicio, debe ser llevado al centro médico adecuado más cercano o llamar al 911.

Los beneficios de cuidado de seguimiento debe programarlos con antelación el PCP de su hijo y debe seguir las normas de esta EOC. Después de que se estabilice la situación que requiera cuidado de emergencia o urgencia, cuando no se hayan aprobado servicios adicionales previamente, el cuidado de seguimiento debe brindarlo un proveedor de la red. Pero si no puede comunicarse para solicitarnos autorización o no respondemos a una solicitud de servicios de cuidado de post-estabilización dentro de una hora desde la solicitud, cubriremos dichos servicios de todas maneras.

3. Notificación

En caso de una emergencia que requiera hospitalización o servicios de emergencia ambulatorios, usted o el representante de su hijo deben notificar al PCP de su hijo dentro de 48 horas desde el comienzo del cuidado o el próximo día hábil. Esto se aplica a servicios que su hijo reciba dentro o fuera del área de servicio.

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J. Servicios de cuidado de urgencia

Cuidado de urgencia es el cuidado de un problema de salud que se caracteriza por un inicio rápido de malestar persistente o inusual asociado a una enfermedad o lesión. Estos problemas pueden incluir fiebre alta, vómitos, esguinces y cortes leves. Para cuidado de urgencia su hijo puede acudir a un centro de cuidado de urgencia de la red para acceder a tratamiento si usted estima que se requiere cuidado inmediato. Si tiene dudas, también puede llamar al PCP de su hijo para saber si debe hacer una visita de urgencia o asistir a otra consulta para obtener cuidado inmediato. En algunos casos, el PCP de su hijo puede indicarle que vaya a la sala de emergencias de un hospital para recibir cuidado. Su hijo debería poder ver a su PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.

1. Dentro del área de servicio Su hijo puede acudir a un centro de cuidado de urgencia de la red para acceder a tratamiento si usted estima que requiere cuidado inmediato.

2. Fuera del área de servicio Los servicios y el cuidado de urgencia fuera del área de servicio se prestan para ayudar a tratar a su hijo si sufre una lesión o se enferma mientras se encuentre temporalmente fuera del área de servicio. Esto significa que los beneficios para estos servicios están limitados al cuidado que se requiere de forma inmediata e inesperada. El cuidado optativo y el que se requiere como resultado de circunstancias que podrían haberse previsto razonablemente antes de dejar el área de servicio no se encuentra cubierto.

3. Notificación Si busca tratamiento para su hijo en un centro de cuidado de urgencia de la red, haga un seguimiento con el PCP de su hijo en un plazo de 48 horas o el siguiente día hábil para obtener una cita y así recibir el cuidado de seguimiento necesario.

Para recibir asesoría médica las 24 horas del día, los miembros pueden llamar a nuestra 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020. Este servicio se ofrece sin costo y puede ayudarle a responder sus preguntas de salud con rapidez a través de una enfermera registrada.

K. Educación de salud

Se cubren servicios de educación de la salud cuando los autorizamos o brindamos nosotros. Esto incluye capacitación y educación de autoadministración para pacientes ambulatorios, incluida la terapia médica nutricional, cuando un profesional de cuidado de la salud certificado, autorizado o con licencia brinda estos servicios en persona a miembros con diabetes.

L. Cuidado de la salud en el hogar

Servicios de salud en el hogar: los siguientes artículos y servicios los brinda en su hogar por un profesional del cuidado de la salud certificado y con licencia de manera intermitente o a tiempo parcial, cuando el PCP y nosotros los autorizamos y revisamos periódicamente:

Cuidado de enfermería

Cuidado personal


Servicios de asistente para servicios de salud en el hogar

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Terapia física, ocupacional, del habla y auditiva



Otros servicios y suministros necesarios por motivos médicos

Consultas a domicilio que un doctor de la red determine que son necesarias por motivos médicos

Estos servicios de cuidado de la salud en el hogar están limitados a 90 visitas por año calendario. Los siguientes servicios de cuidado de la salud en el hogar no están cubiertos:

Servicios sociales médicos

Servicios que no se pagarían si se prestaran a un paciente internado de un hospital

Arreglos para servicios comunitarios de entrega de alimentos

Servicios domésticos no relacionados con el cuidado del paciente

Cuidado de apoyo que requiera principalmente servicios de protección en lugar de servicios de cuidado evidentemente médico o de enfermería especializada

Servicios relacionados con cirugía estética

M. Servicios de hospicio

El cuidado de hospicio que autorizamos nosotros se cubrirá para miembros con diagnóstico de enfermedad terminal, con una esperanza de vida de hasta seis meses. El cuidado de hospicio está disponible al mismo tiempo que el cuidado recibido para tratar la condición. Los servicios de hospicio cubiertos incluyen los siguientes:

Cuidado de enfermería especializada

Medicamentos de terapia de infusión en el hogar para cuidado paliativo y control del dolor

Servicios de un trabajador social médico

Servicios de un asistente para servicios de salud en el hogar o servicios domésticos

Terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla

Equipo médico duradero

Suministros médicos de rutina

Asesoría, incluida asesoría nutricional, relacionada con la muerte y el cuidado del miembro

Asesoría por duelo para miembros directos de la familia antes y después de la muerte del miembro

También se cubre cuidado a pacientes internados a corto plazo, incluidos servicios de relevo y procedimientos necesarios para controlar el dolor y los síntomas crónicos y agudos. El cuidado de relevo consiste en cuidado para paciente internado no agudo para el miembro a fin de brindar al cuidador primario del miembro un descanso temporal de las responsabilidades de cuidador. Los servicios de cuidado de relevo pueden brindarse solo en forma intermitente, ocasional y no rutinaria, durante cinco días o menos por cada período de 90 días.

N. Inmunizaciones

Están cubiertas las inmunizaciones que se brindan de acuerdo con las recomendaciones más actualizadas para niños menores de 6 años de edad del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) o el American Academy of Pediatrics Advisory Committee. Las siguientes inmunizaciones adicionales están cubiertas para miembros de más de 6 años:

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Influenza

Neumonía

Varicela

Refuerzo de antitetánica

HPV

Hepatitis B

O. Administración de casos individuales

La administración de casos consiste en un programa voluntario, diseñado para ayudarle a coordinar los beneficios de cuidado de la salud para las necesidades de cuidado crónico o condiciones médicas de su hijo, con el objetivo de ayudar a mejorar la salud. Los servicios de administración de casos se prestan a su hijo sin costo para usted. Además de los servicios cubiertos indicados en esta EOC, podríamos ofrecer beneficios para servicios a través de un plan de tratamiento alternativo aprobado para su hijo. Ofreceremos dichos beneficios alternativos:

A nuestro exclusivo criterio.

Solamente cuando y durante el tiempo que consideremos que los servicios alternativos sean necesarios por motivos médicos y asequibles.

Cuando el total de los beneficios pagados para tales servicios no exceda los beneficios máximos que el miembro recibiría según esta EOC si no existieran los beneficios alternativos.

Si decidimos prestar beneficios alternativos a su hijo en un caso:

No significa que prestaremos los mismos beneficios o similares en algún otro caso

No deben considerarse como renuncia a nuestro derecho a administrar esta EOC en estricto cumplimiento de sus términos expresos

P. Servicios hospitalarios

La cobertura de su hijo ofrece beneficios respecto a los servicios hospitalarios cuando recibe tratamiento como paciente internado por enfermedad, lesión o embarazo o de manera ambulatoria. Su hijo debe acudir a un hospital de la red, salvo en caso de emergencia. En emergencias, rigen normas especiales. (Lea el Párrafo I. de esta sección para obtener más información sobre estas normas especiales).

1. Admisiones: todas las admisiones al hospital, excepto partos normales y emergencias, debe programarlas el PCP de su hijo o el médico que realiza la admisión y tiene que aprobarlas HealthKeepers, Inc. También nos reservamos el derecho a decidir si la continuación de cualquier admisión hospitalaria es necesaria por motivos médicos (de salud). (Lea el Párrafo R. de esta sección para obtener más información sobre servicios obstétricos-ginecológicos).

Admisiones hospitalarias:

Cirugía cubierta para el cáncer de mamas (mastectomías radicales o mastectomías radicales modificadas) se aprobará para un período mínimo de 48 horas

Una mastectomía total o parcial cubierta con disección del ganglio linfático para tratar el cáncer

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de mamas se aprobará para un período mínimo de 24 horas

Una histerectomía vaginal por laparoscopia cubierta se aprobará para un período mínimo de 23 horas

Una histerectomía vaginal cubierta se aprobará para un período mínimo de 48 horas

Su hija puede permanecer en el hospital al menos 48 horas después de un parto vaginal o al menos 96 horas después de una cesárea.

2. Beneficios: los servicios hospitalarios pueden incluir:

Pensión completa en habitación semiprivada (o privada cuando sea necesario por motivos médicos y lo solicite un doctor de la red)

Cuidado de enfermería general y los artículos a continuación si los recetan doctores de la red:

Comidas y dietas especiales

Uso de la sala de operaciones y centros relacionados, uso de unidades y servicios de cuidado intensivo o cardíaco

Servicios de radiología

Análisis de laboratorio y otros de diagnóstico, fármacos, medicamentos, productos biológicos, anestesia y servicios de oxígeno

Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla, radioterapia, quimioterapia y terapia de inhalación

Administración de sangre total, plasma y otros servicios necesarios por motivos médicos

Como paciente internado, todos los servicios cubiertos de nuestros doctores de la red y el personal del hospital proveedor de la red se prestan durante la admisión de su hijo en un hospital de la red como paciente registrado que ocupa una cama.

Se cubren hospitalizaciones en hospitales de rehabilitación y cuidados intensivos generales para todos los miembros durante hasta 365 días.

Como paciente ambulatorio, se prestan todos los servicios cubiertos de diagnóstico, tratamiento y cirugía de parte de nuestros proveedores de la red, incluidos servicios clínicos definidos como: Preventivos, de diagnóstico o terapéuticos Servicios paliativos o de rehabilitación brindados a pacientes ambulatorios en un

centro con licencia o aprobado formalmente como centro hospitalario, que no sea parte de un hospital, pero cuya organización y funcionamiento sea para prestar cuidado médico a pacientes ambulatorios cubiertos

Los servicios de observación en cama y los cargos del centro se cubrirán cuando sean necesarios y razonables, para evaluar una condición médica a fin de determinar el nivel correcto de tratamiento u observación no rutinaria por complicaciones médicas subyacentes

Servicios ambulatorios, como los de emergencia, quirúrgicos, de diagnóstico y de proveedores profesionales (también se cubren los cargos del centro)

Q. Servicios de salud del comportamiento

Los servicios para pacientes internados requieren aprobación de HealthKeepers, Inc. Los servicios para pacientes internados y ambulatorios de salud mental y por abuso de sustancias incluyen:

Servicios de diagnóstico

Desintoxicación

Psicoterapia individual y terapia grupal

Asesoría con familiares para colaborar con el tratamiento del miembro

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Servicios de tratamiento de medio día

Análisis psicológicos

Terapia electroconvulsiva Los servicios cubiertos de tratamiento por abuso de sustancias incluyen asesoría para dejar de fumar y medicamentos para niños, adolescentes y embarazadas. Paciente internado: se cubren servicios de salud mental y por abuso de sustancias necesarios por motivos médicos para pacientes internados. Estos servicios debe prestarlos un proveedor de nuestra red. No se cubren servicios brindados en hospitales psiquiátricos independientes a miembros de hasta 19 años. Se cubren servicios psiquiátricos necesarios por motivos médicos para pacientes internados prestados en una unidad psiquiátrica de un hospital de cuidados intensivos generales para todos los miembros de FAMIS durante 365 días por internación. Pacientes ambulatorios: se cubren servicios clínicos por abuso de sustancias y de salud mental ambulatorios necesarios por motivos médicos (de salud) si los proporciona un proveedor de la red. El análisis psicológico y neurosicológico requiere autorización previa. Los servicios hospitalarios psiquiátricos estatales no están cubiertos por HealthKeepers, Inc. El Department of Medical Assistance Services (DMAS) tiene algunos servicios disponibles que no cubre HealthKeepers, Inc. Estos incluyen:

Servicios intensivos en el hogar y tratamiento terapéutico diurno para niños y adolescentes

Administración de casos para niños que necesiten servicios por perturbaciones emocionales graves

R. Servicios obstétricos/ginecológicos

1. Embarazo y parto: Cubrimos ● Cuidado por maternidad, incluido el cuidado relacionado con el embarazo y los servicios

postparto durante 60 días después del fin del embarazo ● Programa de coordinación de cuidado para la madre/recién nacido ● Servicios hospitalarios ● Servicios médicos ● Servicios de enfermería obstetra certificada ● Anestesia ● Medicamentos inyectables ● Servicios de radiología y laboratorio ● Análisis, tratamiento y asesoramiento de VIH ● Servicios para pacientes internados durante al menos 48 horas después de un parto vaginal o

al menos 96 horas para un parto por cesárea

No hay copagos por cuidado relacionado con el embarazo.

2. New Baby, New LifeSM (cuidado prenatal, postparto y para el recién nacido para miembros

en edad fértil): bríndele a su bebé el mejor comienzo en la vida obteniendo cuidado prenatal en una etapa temprana de su embarazo. Cuando se inscriba en el programa, recibirá información de salud y recompensas por obtener cuidado prenatal y postparto para su hijo. Nuestro programa también ayuda a miembros embarazadas de alto riesgo y con necesidades de

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cuidado de la salud complejas. Los enfermeros encargados de casos trabajan de cerca con estas miembros para entregar: Educación Apoyo emocional Ayuda para seguir el plan de cuidado del doctor Referidos y apoyo comunitario que se requiera

Nuestros enfermeros también trabajan con doctores y ayudan con otros servicios que puedan necesitar las miembros. El objetivo es promover una mejor salud para las miembros y el nacimiento de bebés saludables. Con el programa New Baby, New LifeSM, su hija recibirá un paquete educativo que incluye:

Un folleto prenatal con información del programa

Planning a Healthy Pregnancy, un libro que ayuda a su hija a cuidarse durante el embarazo

Labor, Delivery and Beyond, un folleto sobre el tercer semestre y qué esperar durante el parto

El folleto Having a Healthy Baby que contiene información y recursos para ayudar a conservar la salud de su hija y el bebé

Información sobre nuestro programa Warm Health* para obtener mensajes semanales por teléfono, mensaje de texto o una aplicación para teléfono inteligente

Formularios para obtener recompensas que pueden enviarnos al completar las citas prenatales fundamentales de su hija durante el primer trimestre o dentro de 42 días desde la inscripción

Si cree que su hija está embarazada:

Llame al doctor de inmediato. Su hija no necesita referido de su PCP para consultar a un gineco-obstetra

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un gineco-obstetra

Si desea hablar con un enfermero o tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro para comunicarse con el equipo de administración de casos.

Después de que su hija tenga al bebé, enviaremos un paquete educativo postparto con:

Información para cuidar a su hija y el recién nacido

Folleto sobre depresión posparto

Formularios para obtener recompensas para que nos los envíe después de que su hija complete las citas posnatales fundamentales

Es importante que su hija consulte a su PCP o gineco-obstetra cuando el bebé tenga entre tres y ocho semanas para recibir un chequeo posparto. Es posible que ella se sienta bien, pero el cuerpo demora al menos seis semanas en recuperarse del parto. Si su hija requiere cirugía para tener el bebé por cesárea, su PCP o gineco-obstetra puede pedirle que vuelva para recibir un chequeo dos semanas después de la cirugía; de todas maneras, tendrá que volver por un chequeo posparto.

3. Planificación familiar: se cubren servicios confidenciales de planificación familiar. Estos servicios incluyen:

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● Dispositivos anticonceptivos recetados y medicamentos para el control de la natalidad ● Sistema de implante Norplant ● La inserción, reinserción y extracción de cápsulas anticonceptivas implantables (es

posible que su hija reciba anticoncepción reversible prolongada, insertada en el hospital, pero su doctor debe programarla con antelación).

Estos servicios:

Pueden incluir medicamentos y dispositivos aprobados por la FDA para retrasar o prevenir el embarazo

No incluyen servicios para tratar infertilidad o promover la fertilidad

Los servicios de planificación familiar pueden proporcionarlos un proveedor de la red o un proveedor que no pertenezca a la red.

4. Servicios de obstetricia/ginecología: todas las miembros pueden recibir servicios para el cuidado del sistema reproductor femenino y las mamas, o relacionados con dicho cuidado, de un gineco-obstetra o enfermero obstetra que sean proveedores de la red, sin la autorización del PCP. El gineco-obstetra o el enfermero obstetra deben obtener nuestra autorización para servicios hospitalarios de pacientes internadas y cirugía para pacientes ambulatorias. No se cubrirán servicios relacionados con diagnóstico y tratamiento de infertilidad. Aunque no es obligatorio, las miembros pueden preguntar con antelación a su PCP o a nosotros si se cubrirá este servicio.

5. Servicios para dejar de fumar: las miembros embarazadas pueden acceder a servicios, asesoría y medicamentos para dejar de fumar. No se aplica ningún copago para estos servicios.

S. Trasplantes de órganos y tejidos

Se cubren los siguientes trasplantes de órganos y tejidos cuando sean necesarios por motivos médicos y según los estándares de tratamiento de la industria:

Trasplantes de corazón

Trasplantes de un pulmón

Trasplantes de hígado

Trasplantes de páncreas

Trasplantes de tejidos

Trasplantes autólogos, alogénicos o singénicos de médula ósea u otras formas de rescate de células madre para niños con linfoma o mieloma

Trasplantes de riñón para pacientes con insuficiencia renal con dependencia de diálisis

También cubriremos prestación de servicios relacionados con los donantes. Se cumplirá con los trasplantes programados autorizados por el DMAS. Estarán cubiertos los cargos relacionados con la extracción de un órgano o tejidos vivos de un donante y los costos de transporte de los órganos o tejidos. No cubriremos las búsquedas de donantes potenciales que no sean miembros de la familia directa con vínculos sanguíneos (padre, madre, hijo, hija o hermanos). Los servicios para identificar a los donantes que sean miembros de la familia directa con vínculos sanguíneos se encuentran limitados hasta los $25 000 por miembro.

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Cuando el donante y el receptor sean miembros, cada uno tendrá derecho a recibir los servicios cubiertos establecidos en esta EOC. Cuando solo el receptor sea miembro, tanto el receptor como el donante tendrán derecho a recibir servicios cubiertos establecidos en esta EOC, pero los beneficios del donante están limitados a aquellos que no se encuentren disponibles para el donante de cualquier otra fuente. Esto incluye, entre otros aspectos:

Otra cobertura de seguro

Otra cobertura de organizaciones para el mantenimiento de la salud

Cualquier programa del Gobierno

T. Servicios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

¿Qué puede recetar el doctor de mi hijo? Utilizamos una lista de medicamentos escogidos que se conoce como Lista de medicamentos preferidos (PDL) a partir de la cual el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo puede indicarle medicamentos. Los medicamentos elegidos de la PDL son seguros y eficaces. Un grupo de doctores y farmacéuticos actualiza esta lista cada tres meses. La actualización de esta lista ayuda a asegurar de que los medicamentos en ella sean seguros y eficaces. Si el PCP de su hijo cree que necesita tomar un medicamento que no está en la lista, el PCP deberá llamarnos para pedir aprobación antes de que su hijo reciba el medicamento. Para averiguar si un medicamento está en esta lista o si quiere que le enviemos una copia de la PDL, llame a nuestro Member Services department al 1-800-901-0020 (TTY 711). Usted y el PCP de su hijo pueden trabajar en conjunto para decidir cuál es el mejor medicamento para su hijo. Aunque un medicamento esté en la lista, es posible que el doctor de su hijo no lo indique. Algunos medicamentos necesitan nuestra aprobación previa o pueden tener límites según la necesidad médica. Cuando se surta el medicamento recetado de su hijo, no recibirá un suministro para más de 31 días. El PCP de su hijo puede indicar que le resurtan el medicamento. El personal de la farmacia puede llamar al PCP de su hijo para comprobar si le pueden resurtir el medicamento. Revisaremos y decidiremos sobre estas solicitudes en un día hábil. Si las rechazamos, le enviaremos una carta con el motivo y qué otros medicamentos o tratamientos puede probar su hijo. También puede apelar si negamos la solicitud de medicamentos. Podemos enviarle por correo un formulario de queja o de apelación. Para obtener más información, consulte la Sección VI: Términos y condiciones o llame gratuitamente al Member Services department al 1-800-901-0020 (TTY 711). Un farmacéutico o la sala de emergencias de un hospital puede entregarle a su hijo un suministro de emergencia de 72 horas si creen que lo necesita. Nosotros pagaremos el suministro de emergencia. Si tiene alguna inquietud respecto a un servicio de Anthem HealthKeepers Plus, llame gratuitamente a Servicios al Miembro o al número de TTY. Podemos ayudarle. Puede presentar una queja para recibir una respuesta a un problema o inquietud que tenga con el plan de salud. ¿Dónde me pueden surtir mi receta?

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En nuestro Directorio de proveedores se enumeran las farmacias que están en la red de Anthem HealthKeepers Plus. Debe recibir los medicamentos recetados de su hijo de una de estas farmacias. (Se aplican requisitos adicionales a medicamentos especializados). No cubriremos medicamentos que reciba en una farmacia que no se encuentre en la red de farmacias de Anthem HealthKeepers Plus. Si su hijo tiene una emergencia y usted no puede acudir a una farmacia de la red de Anthem HealthKeepers Plus, vaya a la farmacia más cercana y pida al farmacéutico que nos llame al 1-800-901-0020 (TTY 711). ¿Qué son los medicamentos especializados? Son aquellos que requieren que su hijo reciba cuidado especial mientras los toma. Generalmente requieren manipulación, administración o supervisión especiales. Los medicamentos especializados a menudo se utilizan para enfermedades crónicas. ¿Dónde puedo surtir medicamentos especializados? HealthKeepers, Inc. cuenta con una red de farmacias especializadas para los miembros de Anthem HealthKeepers Plus. Esta red ofrece el cuidado especial necesario cuando se suministra un medicamento especializado. Su hijo debe usar una farmacia especializada de la red autorizada para dispensar este tipo de medicamentos. A partir de noviembre de 2015, las farmacias especializadas de la red de Anthem HealthKeeers Plus son Accredo y Acaria Health.

• Accredo Teléfono: 1-877-241-3489 • Acaria Health Teléfono: 1-800-511-5144 • Llámenos al 1-800-901-0020 (TTY 711) si tiene alguna dificultad para obtener medicamentos

especializados. Podemos ayudarle. Para saber qué medicamentos se consideran especializados o si desea que le enviemos una copia de la lista de medicamentos especializados, llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711). Usted y el doctor de su hijo pueden trabajar en conjunto para decidir cuál es el mejor medicamento para su hijo. ¿Qué se incluye en la cobertura? Cubriremos los medicamentos de su hijo cuando:

Los solicita el PCP de su hijo u otro doctor de la red

Sean para cuidado o tratamiento de una lesión o enfermedad

Estén aprobados por nosotros (si el medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos preferidos [PDL])

Se cubren todos los medicamentos recetados necesarios por motivos médicos aprobados por la FDA y los medicamentos de venta libre (recetados por un proveedor de la red) relacionados con cuidado de pacientes ambulatorios, incluso los medicamentos compuestos de los cuales al menos un componente sea un medicamento de venta libre cubierto. También tienen cobertura los diafragmas y las píldoras anticonceptivas. En la mayoría de los casos, se dispensarán solo medicamentos genéricos. Si el PCP de su hijo solicita un medicamento de marca y hay una versión genérica disponible, se proporcionará el medicamento genérico a menos que el PCP obtenga autorización previa de HealthKeepers, Inc. para obtener la versión de marca. El PCP de su hijo debe documentar el motivo médico por el cual se requiere un medicamento de

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marca. Cubriremos un suministro de hasta 31 días por cada receta. Usted puede solicitar un medicamento de marca y pagar la diferencia entre el medicamento de marca y el genérico, además del copago. Cubriremos:

Insulina inyectable, jeringas y agujas para administración de insulina

Tiras reactivas para medir la glucosa para diabéticos

Lancetas No se aprobará más de un glucómetro en un período de dos años.

No cubrimos lo siguiente:

1. Medicamentos recetados principalmente para uso cosmético, como Retin-A cuando se utilice para un fin distinto de tratar el acné grave, en caso de ser recetado por el PCP de su hijo

2. Fármacos y medicamentos para condiciones excluidas en esta EOC

3. Cualquier otro medicamento que HealthKeepers, Inc no considere necesario por motivos médicos.

4. Cualquier medicamento que no esté incluido en la Lista de medicamentos preferidos (PDL), excepto los que se mencionan a continuación. Es posible que se agreguen o eliminen medicamentos de esta lista con el paso del tiempo.

5. Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil (salvo para tratar una condición que no sea alguna disfunción sexual o eréctil, si cuenta con la aprobación de la FDA)

6. Las cantidades de cualquier medicamento que superen la dosis diaria máxima recomendada o la duración establecida por la FDA, o cualquier de las referencias estándar del punto 7 a continuación

7. Fármacos y medicamentos que no estén aprobados por la FDA para los fines recetados. No se negarán beneficios para los medicamentos o los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento del cáncer:

Sobre la base de que el fármaco no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del tipo específico de cáncer para el cual el medicamento se ha recetado

Siempre que el fármaco haya sido reconocido como seguro y eficaz para el tratamiento de ese tipo específico de cáncer en cualquiera de estas referencias estándar:

La información sobre medicamentos en la American Hospital Formulary Service Drug Information

The National Comprehensive Cancer Network’s Drugs & Biologics Compendium

El compendio de farmacología clínica Clinical Pharmacology, de Elsevier/Gold Standard

Además, no se denegarán beneficios respecto a algún medicamento recetado para tratar una condición cubierta, siempre que se aplique lo siguiente:

El medicamento está aprobado por la FDA para al menos una indicación

Se reconoce el medicamento para el tratamiento de la indicación con cobertura en cualquiera de los compendios de referencia estándares enumerados anteriormente o en literatura médica revisada por expertos y sustancialmente aceptada

Cuando decimos "literatura médica revisada por expertos", nos referimos a estudios científicos que se publicaron luego de que expertos independientes e imparciales revisaran su precisión, validez y confiabilidad. Asimismo, las publicaciones en las que aparecen estos estudios reúnen los requisitos de las publicaciones biomédicas (Uniform Requirements for Manuscripts) establecidos por el International

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Committee of Medical Journal Editors. La literatura médica revisada por expertos no incluye publicaciones o suplementos patrocinados en gran medida por empresas de fabricación farmacéutica ni otros proveedores de cuidados para la salud.

Autorización previa para medicamentos recetados Contamos con un proceso que permite que su hijo obtenga un medicamento recetado específico y necesario por motivos médicos, si determinamos que el medicamento cubierto, después de investigación y consulta razonables al doctor que emite la receta, es adecuado para la terapia de la condición médica de su hijo. Responderemos a este tipo de solicitudes en un plazo de dos días hábiles desde la recepción de toda la información necesaria. Una solicitud de autorización previa por escrito debe incluir:

El nombre del medicamento

Cantidad diaria y concentración

Período de administración del medicamento

Condición médica para la cual se receta el medicamento

El nombre, el número de identificación, la fecha de nacimiento y el historial médico correspondiente del paciente

El PCP o doctor tratante de su hijo puede mandar la solicitud por fax al 1-800-359-5781 o llamar a Servicios al Proveedor al 1-800-901-0020 si tiene alguna pregunta.

Usted y el doctor de su hijo recibirán una notificación por escrito cuando se rechace la cobertura de una receta. Trabajamos con el Rx Safe Choice Program para ayudar a asegurar que la farmacoterapia para su hijo esté coordinada y sea adecuada mediante la asignación de una farmacia para surtir todos los medicamentos recetados de su hijo. Los miembros en este programa se seleccionan según el uso que tengan de recetas de sustancias controladas, de proveedores y de farmacias.

U. Servicios preventivos

A continuación, encontrará una lista de servicios de salud preventivos que se encuentran cubiertos. Salvo que se establezca lo contrario, todos los servicios de salud preventivos debe realizarlos el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo:

Cuidado para niño sano según las recomendaciones del American Academy of Pediatrics Advisory Committee

Evaluaciones de salud periódicas para niños, incluidas radiografías de detección, servicios de laboratorio y análisis de detección de plomo

Inmunizaciones para la difteria, la tos ferina, el tétano, la poliomielitis, la hepatitis B, el sarampión, las paperas, la rubéola, la vacuna antineumocócica conjugada y otras inmunizaciones como la vacuna anual contra la influenza, según las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y conforme lo establezca el Virginia Commissioner of Health

La vacuna contra el HPV (cubierta para hombres y mujeres elegibles)

Mamografías, según las indique un doctor de la red

Exámenes de detección oftalmológicos (evaluación de la agudeza visual con el uso de la tabla de Snellen y la detección del daltonismo)

Exámenes de detección de audición (evaluación del umbral monoaural y la capacidad de localizar

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la fuente de tonos puros de su hijo a través del uso de un audiómetro de tonos puros)

Un examen ginecológico anual consistente en examen mamario, pélvico y Papanicolaou (Puede ser efectuado por un gineco-obstetra; no se requiere referido del PCP.)

V. Enfermería privada

Los servicios de enfermería privada están cubiertos si:

Los servicios los proporciona un enfermero registrado (RN) o auxiliar de enfermería certificado (LPN).

Los servicios son necesarios por motivos médicos.

El enfermero no es un pariente ni un miembro de su familia.

El proveedor de su hijo debe explicar por qué se solicitan los servicios.

El proveedor de su hijo debe describir los servicios médicos especializados brindados.

Hemos autorizado los servicios.

No cubrimos enfermería privada en una escuela.

W. Servicios de rehabilitación

Cubrimos servicios de rehabilitación necesarios por motivos médicos a corto plazo como:

Fisioterapia


Terapia ocupacional


Terapia intravenosa

Otros servicios de rehabilitación necesarios por motivos médicos cuando cumplan con estos criterios:

Son necesarios para condiciones médicas a fin de tratar o promover la recuperación de una enfermedad o lesión

Se prestan a pacientes ambulatorios o internados

Los brinda un proveedor de la red

El PCP de su hijo autoriza este servicio con nosotros

El PCP de su hijo y HealthKeepers, Inc. deben autorizar los servicios de rehabilitación para miembros menores de 3 años.

X. Servicios en centros de enfermería especializada (SNF)

Los siguientes puntos y servicios se le proporcionarán a usted en calidad de paciente internado en una cama de enfermería especializada de un hospital proveedor de la red con nuestra autorización:

Pensión completa en habitación semiprivada


Medicamentos, productos biológicos y suministros

Otros servicios y suministros necesarios por motivos médicos

Cobertura de hasta 180 días por internación

No se cubre cuidado de apoyo o residencial en un SNF o en otro tipo de centro.

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Y. Servicios de telesalud

Usted tiene cobertura de servicios de telesalud necesarios por motivos médicos para diagnóstico y tratamiento médico. Los servicios de telesalud se definen como transferencias de información médica ida y vuelta, en tiempo real o casi en tiempo real, a través del uso de conexiones interactivas de audio y video.

Z. Beneficios de valor agregado

Estos son algunos de los servicios, descuentos y beneficios adicionales a los que puede acceder para su hijo:

Nuestro programa New Baby, New LifeSM para ayudarle a tener un embarazo sano, con servicios como una línea gratuita para hablar con un encargado de cuidado para que responda sus preguntas y herramientas para ayudarle a usted y el doctor de su hijo a detectar posibles riesgos

Cupones sin costo para el comercio minorista, con descuentos especiales en tiendas locales

Exámenes físicos para deportes sin costo (hasta 19 años)

AA. Servicios oftalmológicos

Estos servicios están cubiertos cuando consulte a un proveedor de cuidado oftalmológico aprobado. Comuníquese con Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 para obtener una lista de proveedores cercanos y más detalles sobre este servicio. Incluye:

Un examen oftalmológico de rutina cada 24 meses

Anteojos (un par de marcos y un par de lentes) o lentes de contacto recetados si es necesario por motivos médicos

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AVA-MHB-0013-16 VA MHB ENG 11/16

Sección IV: Limitaciones

Las siguientes limitaciones se aplican a beneficios específicos que se describen en la sección de Beneficios: Servicios quiroprácticos Limitados a $500 por miembro por año calendario. Equipo médico duradero Limitado a dos audífonos cada cinco años.

Servicios de cuidado de la salud en el hogar

Limitados a un total acumulado combinado de 90 visitas por miembro por año calendario. Servicios hospitalarios para pacientes internados Tiene como límite 365 días por internación. Centro de enfermería especializada Tiene como límite 180 días por internación. Limitaciones especiales Si no podemos proporcionar o coordinar servicios de salud para su hijo como resultado de un acontecimiento natural, provocado por el hombre o imprevisto que se encuentre fuera de nuestro control, haremos un esfuerzo de buena fe para proporcionarle cuidado o coordinarlo. Tendremos en cuenta el evento y lo práctico que sea proporcionarle ese cuidado o coordinarlo, según nuestro mejor juicio. Nosotros y nuestros proveedores no seremos responsable ni asumiremos obligación alguna por la demora o la incapacidad para proporcionarle o coordinar servicios de salud si tal incapacidad o demora es por causa de este tipo de acontecimiento. Trasplantes Los servicios para identificar a los donantes que sean miembros de la familia directa con vínculos sanguíneos se encuentran limitados hasta los $25 000 por miembro. Programa Women, Infants and Children Women, Infants and Children (WIC) es un programa que ayuda a asegurar que los niños elegibles de cinco años y menos, las embarazadas, las mujeres que estén amamantando o que acaben de tener un bebé obtengan la nutrición necesaria. Para obtener más información sobre quién puede reunir los requisitos del programa:

Llame a WIC al 1-888-942-3663

Visite WIC en línea en: http://www.vdh.virginia.gov/ofhs/dcn/wic/

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Sección V: Exclusiones

Usted será responsable del costo de los servicios no cubiertos que reciba.

Conforme a esta Explicación de cobertura (EOC), no cubriremos:

Servicios que no se encuentren en la lista o que se encuentren establecidos como elegibles para reembolso.

Los servicios de proveedores que no forman parte de la red, a excepción de emergencias, planificación familiar e inmunizaciones, o cuando estos servicios cuenten con la autorización previa y por escrito del director médico de la red. Servicios que reciba que no se hayan acordado previamente con el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo y que no hayamos autorizados previamente, salvo los servicios dentro de esta EOC que no requieran referido o autorización previa. Sin embargo, esta exclusión no se aplicará a los servicios de patólogos, radiólogos o anestesiólogos que estén relacionados con un servicio que usted reciba, que no haya sido autorizado previamente por nosotros o coordinado con antelación por el PCP de su hijo. Sin perjuicio de esta exclusión, cualquier proveedor será autorizado por nosotros para continuar con la prestación de servicios de salud a miembros embarazadas que hayan entrado en el tercer trimestre de embarazo en el momento de la cancelación de la participación de tal proveedor como proveedor de la red, salvo cuando tal proveedor sea excluido de participar en programas federales de cuidado de la salud. Usted puede optar por continuar con el tratamiento a través de la provisión de cuidado postparto directamente relacionado con el parto. Además, sin perjuicio de esta exclusión, cualquier proveedor deberá ser autorizado por nosotros para continuar prestando servicios de salud a cualquier miembro con diagnóstico de enfermedad terminal, con una esperanza de vida de seis meses o menos en el momento de la cancelación de la participación de dicho proveedor como proveedor de la red, salvo cuando el proveedor sea excluido de participar en programas federales de cuidado de la salud. Tal tratamiento, si el miembro así lo decide, continuará durante el resto de la vida del miembro para el cuidado relacionado directamente con el tratamiento de la enfermedad terminal.

Cuidado de la visión y auditivo de rutina, salvo según lo definido en los párrafos U. y AA. de la Sección III.

Servicios de queratotomía radial.

Servicios relacionados con suicidio asistido o eutanasia o cualquier acción que pueda asegurar, financiar, causar, forzar o reivindicar un derecho legal a este tipo de servicios.

La cobertura de su hijo no incluye los beneficios para cirugías o procedimientos cosméticos, ni relacionados con ellos, incluidas las complicaciones que puedan surgir a partir de esos procedimientos o cirugías. Las cirugías y los procedimientos cosméticos que se realizan principalmente para cambiar o mejorar el aspecto físico de las personas, como piercings y tatuajes. Sin embargo, los procedimientos y las cirugías cosméticos no incluyen ningún procedimiento o cirugía para corregir deformidades causadas por enfermedades, traumas o procesos terapéuticos anteriores. Estos servicios o procedimientos requieren necesidad médica. Asimismo, la cirugía cosmética no se aplica a deformidades congénitas o debido a lesiones recientes. Cuando la cirugía restaura o mejora una función fisiológica, no se considera cirugía cosmética. No tendremos en cuenta el estado mental de su hijo al determinar si la cirugía es cosmética.

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Suministros y dispositivos solo para comodidad o conveniencia (como radio, televisor, teléfono y comidas para las visitas); y habitaciones privadas, a menos que una habitación privada sea necesaria por motivos médicos y esté aprobada por nosotros durante la hospitalización del paciente internado.

Además, se excluyen los equipos de acondicionamiento de espacios (humidificadores), modificaciones del mobiliario o aparatos que no se definen como equipos médicos y modificaciones en el hogar o el vehículo.

Cargos de proveedores por llamadas telefónicas, llenado de formularios, cheques devueltos, la interrupción del pago de cheques y otros cargos administrativos.

Servicios de curas de descanso, cuidado residencial, domiciliario o a convalecientes.

Exámenes requeridos específicamente para un seguro, un empleo, la escuela, deportes o campamentos e inmunizaciones necesarias para viajar y trabajar.

Reversión de una esterilización voluntaria y las complicaciones como consecuencia de tales procedimientos. Procedimientos, servicios y suministros relacionados con cambios de sexo. No se cubren los procedimientos ni los medicamentos para la infertilidad, incluidos la fertilización in-vitro, los servicios para promover la fertilidad ni los trasplantes de embriones.

Excepto, conforme lo dispone la legislación federal, el costo del cuidado de condiciones para las que la legislación federal, estatal o local requiera tratamientos en instalaciones públicas, o servicios o suministros proporcionados o coordinados por una instalación gubernamental que no tendrían cargo si usted no tuviera beneficios de seguro de salud. El costo de los servicios de salud cubiertos por los programas de Medicare y otros seguros. El cuidado para discapacidad relacionada con el servicio militar y condiciones para las que legalmente tenga derecho a servicios de salud y para las cuales tenga centros con un acceso razonable para usted.

No se cubre el cuidado de rutina de los pies, como la eliminación de callos o callosidades, el recorte de uñas, otros cuidados higiénicos de los pies, como la limpieza y la humectación de los pies, ni cualquier otro servicio que no sea necesario por motivos médicos. Sin embargo, se incluye en la cobertura, el recorte "correctivo" realizado con el fin de prevenir complicaciones en los pacientes con condiciones sistémicas que pudieran provocar disfunciones circulatorias graves o áreas de desensibilización en las piernas o los pies. El recorte "correctivo" de uñas para condiciones sistémicas debe ser necesario por motivos médicos y se limita a una vez cada 60 días. Por lo general, no tiene cobertura el recorte paliativo de rutina de callos, verrugas o callosidades (incluidas las verrugas plantares). Este servicio tendrá cobertura si la extracción del callo, la verruga o las callosidades es necesaria por la presencia de una condición patológica asociada que provocó disfunciones circulatorias graves o áreas de desensibilización en las piernas o los pies, o cualquier otra enfermedad en la que la vida o las extremidades del paciente pudieran estar en riesgo si no se trataran tales lesiones.

Calzado corrector.

Servicios para biorretroalimentación.

Servicios de control del peso lo que incluye, entre otros, cirugía y otros procedimientos realizados principalmente para perder peso y destinados a miembros que no padecen obesidad mórbida.

Medicamentos o procedimientos médicos o quirúrgicos experimentales o de investigación, según lo definido por DMAS. Sin embargo, los ensayos clínicos no siempre se consideran experimentales o de investigación y serán evaluados caso a caso.

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No cubrimos servicios por abortos electivos. Este servicio puede ser cubierto por el DMAS como un servicio "por separado" cuando la vida de la madre esté en peligro.

Servicios de enfermería de Ciencia Cristiana.

Servicios que determinemos que no son necesarios por motivos médicos, a nuestro exclusivo criterio.

Cualquier tipo de servicios, suministros o tratamientos de salud que no se encuentren específicamente en este documento. El término "servicios" tal como se lo utiliza en las exclusiones incluye suministros o artículos médicos.

La quimioterapia o la radioterapia de dosis altas y las complicaciones médicas resultantes, así como cualquier trasplante alogénico o singénico de médula ósea u otras formas de rescate alogénico o singénico de células madre (con un donante que no sea el paciente) están cubiertos solo cuando se utilizan para tratar el linfoma y el melanoma con afectación de la médula ósea. El término "dosis alta" cuando se usa para describir la quimioterapia o radioterapia, significa una dosis tan alta que, de forma previsible, requiere un trasplante de rescate de células madre.

La quimioterapia o la radioterapia de dosis altas y las complicaciones médicas resultantes, así como cualquier trasplante autógeno de medula ósea u otras formas de rescate autógeno de células madre (con un donante que no sea el paciente) están cubiertos solo cuando se utilizan para tratar lo siguiente: – Linfoma hodgkiniano que haya reaparecido después de una remisión inicial completa o en la

primera remisión con factores de mal pronóstico, sin afectación de la médula ósea – Linfoma no hodgkiniano que haya reaparecido después de una remisión inicial completa o en la

primera remisión con factores de mal pronóstico, sin afectación de la médula ósea – Mieloma múltiple

El término "dosis alta" cuando se usa para describir la quimioterapia o radioterapia, significa una dosis tan alta que, de forma previsible, requiere un trasplante de rescate de células madre.

Análisis de paternidad.

Análisis genéticos diferentes a los exámenes de detección fetales. No se cubren servicios para posibles enfermedades que pueden derivarse de la predisposición genética si no hay presentes señales o síntomas.

Terapia de acupuntura.

Servicios de transporte que no sean los servicios de ambulancia cubiertos.

Servicios de tratamiento residencial (RTS) psiquiátrico.

Servicios para la obesidad o relacionados con la reducción de peso o control de la dieta, a excepción de servicios cubiertos de centros o proveedores para tratar obesidad mórbida.

Tratamiento o servicios quiroprácticos no autorizados por el PCP de su hijo y nosotros. Los servicios quiroprácticos no cubiertos incluyen, entre otros: – Servicios de exámenes o tratamiento de trastornos estrictamente no neuromusculoesqueléticos – Terapia conjuntiva no relacionada con el ajuste vertebral o de articulaciones – Análisis de laboratorio – Radiografías – Ajustes – Fisioterapia

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– Cualquier otro servicio quiropráctico no documentado como necesario por motivos médicos y apropiado

– Cualquier tratamiento clasificado como experimental o en estado de investigación

Termografía.

Programas educativos.

Cuidado personal no médico, autoayuda o cualquier otro tipo de entrenamiento de autoayuda con ejercicios físicos o análisis de diagnóstico relacionados

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Sección VI: Términos y condiciones

A. Disponibilidad de beneficios

Salvo en el caso de una emergencia, planificación familiar, inmunizaciones o si se especifica lo contrario en esta Explicación de cobertura (EOC), debe obtener servicios cubiertos solo de proveedores de la red a menos que lo autoricemos previamente. El incumplimiento de estos procedimientos dará lugar al rechazo de la cobertura de los servicios aplicables.

B. Copagos

Los copagos de determinados servicios cubiertos se describen en el Programa de copagos incluido en el paquete para nuevos miembros de su hijo. Usted es responsable financieramente de estos montos y deben pagarse en el momento en que se presta el servicio. El Programa de copagos indica el límite de copago anual en cuanto al máximo de beneficio anual familiar. Cuando el total de todos los copagos pagados por usted y por otras personas de su familia inmediata inscritas en FAMIS en un año de beneficios alcance el límite de copago anual, usted y los miembros de su familia directa que se encuentren inscritos en FAMIS ya no estarán obligados a realizar copagos durante el resto de ese año de beneficios. Para que esto ocurra, usted debe proporcionar recibos de copago para usted y sus familiares inmediatos, inscritos en cualquier programa FAMIS hasta el importe del límite anual de copago familiar especificado en el Programa de copagos. No nos responsabilizamos por la administración de este proceso. Estos recibos deben enviarse a:

Cover Virginia P.O. Box 1820 Richmond, VA 23218-1820

Teléfono gratuito: 1-855-242-8282

Horario de atención: Lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. Sábados de 9 a.m. al mediodía

Una vez que Cover Virginia reciba y verifique los recibos de copago, nos notificará si usted y otros inscritos en FAMIS en su familia inmediata han alcanzado el límite anual de copago. Entonces emitiremos una nueva tarjeta de identificación para usted y cualquier miembro de su familia inmediata inscrito en el programa FAMIS que indique que no se requieren copagos adicionales para el resto del año de beneficios. Usted debe presentar la nueva tarjeta de identificación de su hijo a los proveedores que brindan los servicios cubiertos a fin de evitar la responsabilidad de copagos adicionales.

C. Consulta a otros proveedores

No necesita referido del PCP de su hijo para que obtenga cuidado de otros proveedores de la red de Anthem HealthKeepers Plus.

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La cobertura de su hijo sí requiere que usted solo use proveedores de la red, salvo que reciba nuestra aprobación previa para que su hijo acuda a un proveedor fuera de la red de Anthem HealthKeepers Plus. Debe hablar con el PCP de su hijo o llamar a Servicios al Miembro para asegurarse de que el proveedor esté en nuestra red. Algunos servicios, como aquellos para pacientes internados, requieren autorización previa de HealthKeepers, Inc. Consulte al PCP de su hijo sobre estos servicios. Este profesional supervisará todos los aspectos del cuidado de la salud de su hijo, de modo que debe informar al PCP sobre los demás proveedores de cuidado que atiendan a su hijo.

D. Elegibilidad

Ninguna persona es elegible para ser inscrita en FAMIS, a menos que cuente con la aprobación del Department of Medical Assistance Services (DMAS). Recién nacidos dependientes Como miembro, su recién nacido estará inscrito en el plan Anthem HealthKeepers Plus durante su mes del nacimiento además de los dos siguientes. La continuación de la inscripción del recién nacido en nuestro plan no depende de la inscripción suya. Esto significa que, aunque se interrumpa su inscripción, el recién nacido seguirá teniendo cobertura durante los primeros tres meses. Para asegurarse de que su recién nacido se mantenga como miembro, llame a Cover Virginia al 1-855-242-8282. Cover Virginia determinará la elegibilidad del recién nacido. Los bebés nacidos de madres inscritas en FAMIS que no obtengan un número de identificación de FAMIS antes de terminar el tercer mes de edad ya no serán elegibles para conservar la cobertura.

E. Inscripción

El DMAS notifica cada mes a HealthKeepers, Inc. sobre los miembros recién inscritos y los miembros a los que se les cancela la inscripción en el plan. Los nuevos miembros están cubiertos desde el primer día del primer mes del período de inscripción. Un recién nacido está cubierto desde el nacimiento durante el mes del nacimiento más dos meses adicionales, salvo que los padres decidan cambiar el plan del recién nacido. Durante los primeros 90 días desde la inscripción, puede cancelar la inscripción de su hijo en el plan y pasarlo a otro plan, sin motivo. Si no cancela la inscripción de su hijo en este período, no puede cambiar su plan durante el resto del período de inscripción. Puede cambiar de plan cada año durante el período de inscripción abierta. También puede cancelar la inscripción de su hijo en un plan de salud y pasarlo a otro en cualquier momento si tiene justificación para hacerlo. Para obtener más información sobre la cancelación de la inscripción por un motivo justificado, llame a Cover Virginia al 1-855-242-8282.

F. Fecha de entrada en vigencia de la cobertura

La cobertura entra en vigencia la medianoche del primer día del mes después de que DMAS nos

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indique que su hijo está inscrito como miembro de Anthem HealthKeepers Plus. Las cancelaciones de inscripción entran en vigencia a las 11:59 p.m. del último día del mes de inscripción. Si la cancelación de la inscripción es con justificación, puede entrar en vigencia cualquier día del mes.

En el caso de la cancelación de la inscripción, se puede solicitar al DMAS una evidencia de cobertura.

G. Finalización de la cobertura

Todos los derechos para acceder a los beneficios, incluidos los servicios para paciente internado, finalizarán el día que termine la cobertura, con excepción de DME fabricados especialmente que hayamos autorizado nosotros por adelantado.

La cobertura de su hijo terminará si:

1. El DMAS cancela la inscripción de su hijo.

2. Usted permite que cualquier otra persona use la tarjeta de identificación de su hijo o usted utiliza la tarjeta de otro miembro, podemos recuperar la tarjeta y cancelar la cobertura de su hijo mediante notificación por escrito, con 31 días de antelación.

3. Su hijo pierde la elegibilidad para FAMIS si se comete fraude o, si la inscripción sería perjudicial para los intereses de su hijo, se cancelará la inscripción de su hijo. Usted puede ser responsable de la devolución de pagos de prima de capitación si su hijo pierde elegibilidad por no haber informado de manera veraz o precisa la información al postular a FAMIS.

4. El acuerdo entre nosotros y DMAS puede finalizarlo el DMAS o nosotros. En este caso, nuestra cobertura terminará para todos los miembros a partir de la fecha de entrada en vigencia de la finalización.

5. Si un miembro es encarcelado, notificaremos al DMAS en un plazo de 48 horas desde la recepción de la información y se cancelará la inscripción del miembro. (Las personas con arresto domiciliario no se consideran encarceladas).

H. Relación de las partes contratantes

Los doctores de la red mantendrán la relación doctor-paciente con usted y su hijo y serán los únicos responsables de todos los servicios médicos. La relación entre nosotros y los proveedores de servicios cubiertos es una relación de contratista independiente. Los proveedores de la red de servicios cubiertos no son empleados ni agentes nuestros, y ni nosotros ni alguno de nuestros empleados somos empleados ni agentes de algún proveedor de la red. A los efectos de esta EOC, ningún miembro es agente o representante de nosotros, nuestros agentes o empleados, ni alguna otra persona u organización con la cual hayamos dispuesto o en el futuro dispongamos lo necesario para la prestación de los servicios cubiertos.

I. Información médica

Tenemos derecho a recibir (de cualquier proveedor de servicios cubiertos de su hijo) toda la

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información necesaria relacionada con la administración de esta EOC, pero sujeto a todos los requisitos de confidencialidad aplicables. Al aceptar la cobertura, según esta EOC, usted autoriza a todos los proveedores que prestan servicios en virtud del presente instrumento a revelar todos los hechos relacionados con el cuidado, tratamientos y condiciones físicas de su hijo, y permite que nosotros hagamos copias de los expedientes. La información del historial médico de su hijo e información de los doctores, cirujanos y hospitales con respecto a la relación doctor-paciente serán confidenciales y, a excepción de lo permitido por la legislación estatal y federal, no podrá ser revelada sin su consentimiento. Usted puede pedir el historial médico de su hijo a su proveedor en cualquier momento. Podemos ayudarle a obtener el historial médico de parte de los proveedores de la red. Para mayor información, llame a Servicios al Miembro.

J. Políticas y procedimientos

Es posible que adoptemos políticas, procedimientos, normas e interpretaciones para promover una administración ordenada y eficiente de la cobertura en virtud de esta EOC.

K. Modificaciones

Cualquier disposición, término, beneficio o condición de cobertura y esta EOC pueden ser modificados, revisados o eliminados, de acuerdo con los términos del acuerdo entre nosotros y el DMAS. Se requiere que el DMAS apruebe tales acciones. Esto puede hacerse sin su consentimiento o aprobación. Se le enviará una enmienda que especifique cualquier cambio en los beneficios antes de su implementación. Podemos, de vez en cuando, eliminar, mejorar, modificar o discontinuar ciertos procesos de administración médicos (incluida la administración de utilización, la administración de casos y la administración de enfermedades) si, a criterio nuestro, este cambio es beneficioso para usted o el plan de su hijo, o para una mejor prestación de servicios económicos y de calidad. Además, podemos seleccionar a proveedores calificados para que participen en un programa que los deje exentos de determinados procesos de administración médica y de procedimientos, que se aplicarían de otro modo.

L. Notificaciones

1. De nosotros a usted. Una notificación enviada por nosotros se considera “entregada” cuando se la enviamos por correo a la última dirección conocida de su hijo, como aparece en nuestros registros de inscripción. Las notificaciones incluyen cualquier información que podamos enviarle, incluso las tarjetas de identificación. Si su dirección cambia, llame al Department of Social Services local además de Servicios al Miembro para informarnos.

2. De usted al DMAS o a nosotros. Las notificaciones suyas o del DMAS se consideran “entregadas” cuando realmente las hayamos recibido. Nosotros no podremos actuar con respecto a estas notificaciones a menos que se incluyan en ellas el nombre y número de identificación de su hijo.

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M. Acuerdo

El "acuerdo" hace referencia al acuerdo entre nosotros y el Virginia Department of Medical Assistance Services (DMAS), del que esta EOC es parte. Hemos suscrito un acuerdo con el DMAS para la prestación de los beneficios descritos en esta EOC. En caso de discrepancias entre la información incluida en esta EOC y el acuerdo entre nosotros y el DMAS, prevalecerá el acuerdo. Usted puede realizar preguntas específicas al DMAS relacionadas con el acuerdo entre nosotros y el DMAS.

N. Proceso de quejas y apelaciones y proceso de apelaciones del DMAS

Nos preocupamos por la calidad del cuidado que recibe de nosotros y de los proveedores de cuidado de la salud de su hijo. Si tiene algún problema con el cuidado de la salud de su hijo, queremos saberlo. Podemos ayudarle con los problemas que pueda tener con los servicios de cuidado de la salud de su hijo, como por ejemplo:

Acceso a servicios del cuidado de la salud

Cuidado y tratamiento de proveedores

Problemas administrativos

Decisiones tomadas por nosotros

Si tiene preguntas o inquietudes, llame gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 (TTY 711). Un representante de Servicios al Miembro con gusto lo ayudará con cualquier problema o reclamo. Nos ocuparemos del problema o reclamo cuando los recibamos, o lo redirigiremos al lugar adecuado para que obtenga una respuesta. Se tomará una decisión en un plazo de 30 días calendario. Recibirá la decisión por escrito o telefónicamente. Proceso de quejas Una queja es un reclamo por insatisfacción con la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios. Una queja no es una apelación. Usted o quién elija como su representante podrán presentar una queja ante nosotros por escrito o telefónicamente. Debe presentar una queja durante los siguientes 30 días calendario a partir de la fecha en la que se produjo el problema. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la calidad del cuidado de su hijo, intente hablar primero con su proveedor de cuidado primario (PCP). Si aún tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nosotros. Podemos ayudarle. No se le dará un trato diferente por presentar una queja. Si su problema tiene que ver con algún beneficio de cuidado de la salud rechazado para su hijo, debe presentar una apelación en lugar de una queja. Consulte la parte denominada “Proceso de apelaciones” más adelante en este capítulo. Si necesita ayuda para presentar una queja, llame a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 para hablar con un representante que pueda ayudarlo. Si no habla inglés, podemos proporcionarle un intérprete. Si sufre discapacidad visual o comunicativa, podemos ayudarlo a lo largo del proceso de queja. Llame al número de TTY 711. Tiene dos maneras de presentarnos una queja. Puede:

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Llamar gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020

Escribirnos una carta para informarnos el problema Usted debe proporcionar la siguiente información con la mayor claridad posible:

Quién está involucrado en la queja

Qué sucedió

Cuándo sucedió

Dónde sucedió

El motivo de su insatisfacción Si escribe una carta de queja, adjunte todos los documentos que puedan ayudarnos a analizar el problema. Envíe la carta completada a:

Central Appeals Processing HealthKeepers, Inc. P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

Si no puede enviar por correo la carta o el formulario, usted o a la persona que elija para que lo represente pueden comunicarse con la línea gratuita de Servicios al Miembro o el número TTY. Cuando recibamos la queja, la analizaremos e investigaremos el caso. Le enviaremos una carta de confirmación en un plazo de cinco días calendario. Le enviaremos por correo nuestra decisión dentro de 30 días desde la fecha en la que recibimos la queja. Si no está conforme con la resolución del caso, puede comunicarse con la DMAS Managed Care Helpline al 1-800-643-2273 (TTY 1-800-817-6608) para presentar una queja. Para quejas aceleradas, usted o la persona que elija como representante puede solicitarnos que gestionemos más rápido la queja si la salud de su hijo lo requiere. Usted o la persona que elija como representante con consentimiento por escrito puede presentar apelaciones por escrito o verbales. Las apelaciones verbales deben presentarse luego por escrito. Respondemos a problemas que necesitan resolverse de inmediato dentro de 48 horas. Llamaremos o le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de las 48 horas posteriores a la recepción de la queja acelerada. En la carta le informaremos nuestra decisión. Proceso de apelación Si no está conforme con alguna decisión que hemos tomado, usted o la persona que elija para que lo represente pueden presentar una apelación ante nosotros por teléfono o por escrito. Puede solicitar una apelación si nosotros:

Nos negamos a pagar por un servicio que deseaba

Aprobamos un servicio, pero después lo limitamos

No pagamos un servicio que habíamos aprobado anteriormente

No le brindamos acceso a un servicio lo suficientemente rápido Para presentar una apelación, usted o la persona que elija para que lo represente deben solicitar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en la que reciba la carta de Notificación de acción. Para hacerlo, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 o escribirnos una carta. Puede enviar una apelación por escrito a:

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Central Appeals Processing HealthKeepers, Inc. P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 También puede presentar una apelación llamando a TTY 711 si:

Tiene sordera o problemas de audición

Sufre discapacidad visual o comunicativa

Podemos ayudarle a pasar por el proceso de apelación. Consulte la sección “Proceso de apelaciones aceleradas” más adelante en este capítulo para obtener más información sobre apelaciones más rápidas.

Si la persona que eligió para que lo represente presenta una apelación ante nosotros, usted debe presentar un consentimiento por escrito para que el representante pueda presentar la apelación a nombre de su hijo. Cuando recibamos la apelación, la analizaremos e investigaremos el caso. Le enviaremos una carta de confirmación cuando recibamos la apelación. La carta le informará que recibimos su solicitud de apelación. Tomaremos una decisión sobre la apelación en un plazo de 30 días calendario posteriores a la fecha en que la recibamos. Una vez que se haya resuelto la apelación, le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión. La carta explicará: ● La decisión que tomamos sobre la apelación ● El motivo de la decisión ● Las políticas y los procedimientos que aplicamos para tomar nuestra decisión ● Los derechos de apelación adicionales que tenga, también cómo solicitar una revisión externa ● Cómo comunicarse con el Virginia Department of Health si tiene alguna inquietud sobre la

apelación Para apelaciones aceleradas, usted o la persona que elija como representante puede solicitarnos que gestionemos la apelación con mayor rapidez si la salud de su hijo lo requiere. Confirmaremos que hemos recibido la apelación en un plazo de 24 horas. Tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas. Su hijo puede mantener los beneficios mientras espera su apelación, si la solicitó dentro del plazo correspondiente. También es posible que tenga que pagar el cuidado que reciba su hijo mientras espera la respuesta sobre la apelación, si la decisión final no es la que esperaba. Proceso de revisión externa Si tiene algún problema con nuestra decisión después de completar nuestro proceso de apelación, puede solicitar una revisión externa. Si no está de acuerdo con una decisión respecto a cobertura o una apelación, usted o el representante autorizado de su hijo puede enviar una solicitud de apelación a KEPRO. Puede solicitar una revisión externa si:

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● Rechazamos el pago de un servicio que deseaba para su hijo ● Aprobamos un servicio, pero después lo limitamos ● No pagamos un servicio que habíamos aprobado anteriormente ● No le brindamos a su hijo acceso a un servicio lo suficientemente rápido Para solicitar una revisión externa, esta solicitud debe enviarse por escrito y firmarse dentro de 30 días desde la recepción de nuestra carta de resolución de Notificación de acción sobre la apelación a:

FAMIS External Review Request c/o KEPRO 2810 N. Parham Rd., Suite 305 Henrico, VA 23294 www.dmas.kepro.com Este derecho solo está disponible cuando haya finalizado el proceso de apelación. Si tiene inquietudes sobre la apelación que considera que no se han abordado, tiene derecho a registrar el reclamo ante el Virginia Department of Health Professions al 1-800-533-1560. También puede registrar reclamos en la Managed Care Helpline al 1-800-643-2273. También puede escribirles a:

Office of Licensure and Certification Virginia Department of Health 9960 Mayland Drive, Suite 401 Richmond, VA 23233 Línea directa: 1-800-955-1819 Área metropolitana de Richmond: 1-804-367-2106 o 1-804-367-2102 Fax: 1-804-527-4502 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.vdh.virginia.gov También puede llamar a Cover Virginia al 1-855-242-8282 para registrar sus quejas. Servicios de traducción e interpretación Hay servicios de traducción disponibles para los miembros que no hablen inglés. Este servicio está disponible sin costo. Si necesita ayuda para traducir materiales a otro idioma que no sea inglés o necesita identificar proveedores de cuidados de la salud que hablen otros idiomas además del inglés, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-800-901-0020. Los miembros con impedimentos de la visión o quienes necesiten algún material por escrito de Anthem HealthKeepers Plus en otro formato pueden comunicarse con Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 para pedir ayuda. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla pueden llamar a la línea TTY 711.

O. Cesión de beneficios y pagos

Los servicios cubiertos disponibles conforme a la EOC de su hijo son personales. Usted no puede ceder el derecho de su hijo a recibir los servicios cubiertos. Usted no puede ceder el derecho de su hijo a recibir el pago de los servicios cubiertos. Todo pago

http://www.vdh.virginia.gov/

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anterior que se haya realizado a alguien, exista o no una cesión del pago, no constituirá una anulación ni una limitación de nuestro derecho de realizarle los pagos a usted o a cualquier otra persona o centro en el futuro. No obstante, sin perjuicio de lo establecido en esta EOC, reembolsaremos directamente a cualquier proveedor de servicio de ambulancia con quien el miembro haya celebrado una cesión de beneficios.

P. Servicios de proveedores no participantes

No prevemos la necesidad de utilizar proveedores distintos de los proveedores de la red, salvo en situaciones de urgencias y emergencias fuera del área de cuidado. No obstante, en caso de que reciba servicios cubiertos debidamente autorizados de un proveedor que no pertenezca a la red, nos reservamos el derecho de efectuar el pago de esos servicios cubiertos directamente al proveedor que no pertenece a la red o a cualquier otra persona responsable de pagar los cargos del proveedor que no pertenece a la red.

Q. Plazos para acciones legales

No se podrá presentar en contra nuestra ninguna acción legal o demanda de equidad más de un año después de la fecha en la que se haya producido por primera vez la causa de la acción en relación con cualquier asunto relativo a:

Esta EOC

Nuestro desempeño respecto a esta EOC

Cualquier declaración hecha por un empleado, funcionario o director de la red relativa a la EOC o a los beneficios disponibles

R. Limitación de daños

En el caso de que usted o el representante de su hijo nos demanden a nosotros o a cualquiera de nuestros directores, funcionarios o empleados que actúan en su calidad de director, funcionario o empleado, para la determinación de qué tipo de cobertura o beneficios, si los hay, existen en esta EOC, su indemnización por daños y perjuicios se limitará al importe de su reclamación de beneficios. La indemnización por daños y perjuicios no superará el monto de las reclamaciones que no se hayan pagado debidamente en el momento en que se entabló la demanda.

Esta EOC no proporciona cobertura por daños punitivos o daños por angustia emocional o angustia mental. Sin embargo, esta disposición no pretende afectar de ninguna manera la búsqueda de un resarcimiento por parte de usted o el representante de su hijo en concepto de daños extracontractuales a los que usted o el representante de su hijo podrían tener derecho, ni se interpretará a tal efecto.

S. Conservación de nuestros derechos

En determinadas circunstancias, es posible que no solicitemos el estricto cumplimiento de todos los términos de este manual del miembro. El incumplimiento de los términos o condiciones no significa que renunciemos a cualquier derecho futuro que podemos tener en virtud de este manual del

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miembro.

T. Uso de información personal

Se puede recopilar información personal de otros individuos que no sean los receptores de la cobertura.

Esta información, así como otra información personal o confidencial que posteriormente recopilemos conforme a Commonwealth of Virginia Privacy Protection Act y otras leyes federales y estatales de confidencialidad, en determinadas circunstancias, puede ser divulgada a terceros sin autorización.

Usted tiene derecho a ver y corregir toda la información personal que se recopila sobre usted. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro.

Hay disponible a solicitud una notificación más completa de nuestras prácticas sobre la información.

U. Presentación de reclamaciones

Los proveedores de la red presentarán la mayoría de las reclamaciones por usted. Es posible que tenga que presentar reclamaciones por servicios fuera del área, servicios prestados por proveedores que no pertenezcan a la red y algunas reclamaciones por medicamentos recetados. Usted puede obtener formularios de reclamación del representante de Servicios al Miembro de su hijo. Las reclamaciones deben enviarse a la siguiente dirección:

Operations Anthem HealthKeepers Plus P.O. Box 27401 Richmond, VA 23279 Le reembolsaremos hasta su cargo permitido para un servicio cubierto necesario por motivos médicos pagado por usted solo si hemos recibido una reclamación completada (incluida la recepción) en un plazo de 90 días a partir de la fecha en la que recibió ese servicio.

V. Coordinación de beneficios

Todos los beneficios proporcionados conforme a esta EOC están sujetos a esta disposición. Los beneficios no se incrementarán en virtud de esta disposición. Si su hijo está cubierto por dos planes de beneficios de salud para grupo, uno de los planes se considerará el plan principal y el otro plan será el secundario. El plan principal es aquel en el que se procesarán primero las reclamaciones de beneficios (como si otra cobertura no existiera) y el plan secundario coordinará su pago para no duplicar beneficios proporcionados por el plan principal. Este plan de beneficios de salud pagará siempre de forma secundaria.

En ningún caso los pagos combinados de ambos planes excederán nuestro cargo permitido para dicho servicio cubierto. Usted debe cooperar plenamente para entregarnos información sobre los otros planes de beneficios de salud grupales de su hijo. Un retraso en la recepción de esta información producirá un retraso en el pago de reclamaciones.

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Si hemos pagado beneficios en exceso debido a la coordinación de beneficios, tendremos derecho a recuperar el excedente a través de las siguientes opciones, como lo determinemos:

Cualquier persona a quien se le hayan realizado esos pagos o en favor de quien se hayan realizado.

Cualquier compañía de seguros.

Cualquier otra organización.

Para garantizar el mejor servicio posible, debe informarnos de inmediato por correo o por teléfono sobre cualquier cobertura adicional que tenga.

W. Denuncia de malgasto, abuso o fraude de miembros o proveedores

Si sospecha que un miembro (una persona que recibe beneficios) o un proveedor (como un doctor o dentista) ha cometido malgasto, fraude o abuso, tiene la obligación y el derecho de denunciarlo. Algunos ejemplos de malgasto, abuso o fraude del miembro son, entre otros, los siguientes:

El préstamo de tarjetas de identificación del seguro.

El uso de más de un proveedor para obtener tratamientos o medicamentos similares.

Visitas frecuentes a la sala de emergencias para condiciones que no son emergencias. Algunos ejemplos de malgasto, abuso y fraude del proveedor son, entre otros, los siguientes:

Facturación de servicios no proporcionados.

Facturación de servicios profesionales realizados por personal sin formación profesional.

Alteración de historial médico. Para denunciar malgasto, abuso o fraude, reúna tanta información como sea posible. Usted puede denunciar a proveedores o clientes directamente ante su plan de salud a:

Medicaid Special Investigations Unit Anthem HealthKeepers Plus P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23462

Teléfono: 1-800-368-3580 Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios, proporcione los siguientes datos:

El nombre de la persona

La fecha de nacimiento de la persona, su número de Social Security o número de caso, si fuera posible

La ciudad en la que reside la persona

Detalles específicos acerca del malgasto, fraude o abuso Cuando denuncie a un proveedor (doctor, dentista, asesor), proporcione los siguientes datos:

El nombre, la dirección y el número telefónico del proveedor

El nombre y la dirección del centro (hospital, asilo de ancianos o agencia para el cuidado de la salud en el hogar)

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El número de FAMIS del proveedor o centro (si lo conoce)

El tipo de proveedor (doctor, fisioterapeuta o farmacéutico)

Nombres y números telefónicos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación

Fechas de los sucesos

Resumen de lo que sucedió

También puede denunciar fraudes directamente a la Medicaid Fraud Control Unit Hotline al 1-800-371-0824 y 1-888-323-0587 o al correo electrónico [email protected].

X. Información disponible para miembros anualmente

Como miembro de HealthKeepers, Inc., obtendrá o puede solicitar:

Materiales para miembro, como un nuevo manual del miembro, los derechos y responsabilidades de su hijo como miembro, información de nuestras políticas y cualquier correo para miembros.

Los nombres, domicilios y números de teléfono de los proveedores de la red y los idiomas que hablan (que no sean el inglés)

El directorio de proveedores de nuestra red

Los nombres de los proveedores que no aceptan nuevos pacientes, incluidos los PCP, especialistas y hospitales en el área de servicio de su hijo

Cualquier límite sobre la libertad de su hijo para elegir entre proveedores de la red

Información sobre procedimientos para presentación de reclamos, apelaciones y revisión externa

La cantidad, la duración y el alcance de los beneficios ofrecidos según el programa FAMIS, con suficiente detalle para garantizar que usted comprenda los beneficios cubiertos de su hijo

Cómo obtener beneficios, por ejemplo, nuestra aprobación

Cómo obtener beneficios, como servicios de planificación familiar, de proveedores fuera de la red o los límites de esos beneficios

Cómo se proporciona la cobertura después del horario de atención y de emergencia o los límites para dichos beneficios, como por ejemplo: – Qué constituyen condiciones médicas de emergencia, una emergencia y cuidado de post

estabilización. – El hecho de que no se requiere nuestra aprobación con anticipación (autorización previa) para

cuidado de emergencia. – Cómo obtener cuidado de emergencia, incluido el uso del 911 o un número local de

emergencia. – El derecho de su hijo a acudir a cualquier hospital u otro centro para recibir cuidado de

emergencia. – Normas sobre post estabilización.

Las políticas sobre referidos a especialistas y sobre otros beneficios que no brinda el PCP de su hijo, tales como las guías de práctica de la organización de cuidado administrado

Y. Nueva tecnología y tratamientos

Vivimos una época muy emocionante para el cuidado de la salud. Aparecen tratamientos nuevos todo el tiempo. Queremos que los aproveche y, por eso, los revisamos en forma habitual. Un grupo de PCP, especialistas y directores médicos decidirán si los tratamientos nuevos cumplen con los siguientes criterios:

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Están aprobados por el Gobierno

Se ha demostrado en un estudio confiable cómo afectan a los pacientes

Ayudarán a los pacientes tanto como los tratamientos que usamos ahora o más

Mejorarán la salud de un paciente

El grupo de revisión analizará toda la información. Luego, decidirá si los tratamientos son necesarios por motivos médicos.

Si el doctor de su hijo nos consulta sobre un tratamiento que el grupo de revisión aún no ha analizado, el grupo estudiará el tratamiento y tomará una decisión. Le informará al doctor de su hijo si el tratamiento es necesario por motivos médicos y si cuenta con nuestra aprobación.

Z. Testamento en vida o poder notarial (directiva anticipada)

Usted tiene derecho a decidir qué cuidado de la salud buscará para su hijo. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento de cuidado de la salud para su hijo. También tiene derecho a planificar e indicar los tipos de cuidado de la salud que su hijo pueda recibir en el futuro en caso de que no pueda expresar sus deseos a alguien. Una directiva anticipada es un documento escrito firmado voluntariamente en presencia de testigos de acuerdo con la legislación vigente o una declaración oral realizada en presencia de testigos posteriormente al diagnóstico de la persona que sufre una condición terminal, en virtud de la legislación vigente. La Virginia Health Care Decisions Act le permite realizar dos tipos de decisiones sobre el cuidado de la salud de su hijo mediante una directiva anticipada. Todas las declaraciones relacionadas con el cuidado de la salud pueden revocarse en cualquier momento sin condicionantes y tienen vigencia inmediata una vez notificado el doctor o el proveedor de cuidado de la salud. El primer tipo de decisión que puede tomar permite que las personas sepan cómo cuidar a su hijo si usted alguna vez no puede tomar decisiones personalmente. A menudo, estos documentos se denominan “testamentos en vida”. Usted puede nombrar a alguien para que tome decisiones sobre el tratamiento de su hijo (para que acepte o rechace el cuidado médico para su hijo) si en algún momento usted no puede hacerlo por sí mismo. Este tipo de directiva anticipada a menudo se denomina "poder médico", "poder para cuidado de la salud que no caduca por incapacidad del mandante" o "poder para cuidado de la salud". La persona puede tomar todas las decisiones de salud que usted tomaría por su hijo en su nombre. O bien, en cambio, puede indicarle a esa persona que tome solo las decisiones que usted enumere. También puede nombrar a una persona para que se encargue de que se donen sus órganos o su cuerpo, como usted lo desee, después de su muerte. Si con el tiempo se produce alguna modificación en la Virginia Health Care Decisions Act, lo notificaremos en un plazo de 90 días a partir de la fecha en la que entren en vigencia las modificaciones.

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Sección VII: Derechos y responsabilidades de los miembros

Como miembro, usted y su hijo tienen ciertos derechos y responsabilidades cuando su hijo recibe cuidado de la salud. Usted y su hijo también tienen la responsabilidad de tener una partición activa en el cuidado de su hijo. Como socio de cuidado de la salud de su hijo, nos comprometemos a garantizar que se respeten los derechos de este cuando se le proporcionen los beneficios de cuidado de la salud. Ello también significa entregarle acceso a su hijo a nuestra red de proveedores y la información que necesita para tomar las mejores decisiones para su salud y bienestar. Estos son sus derechos y responsabilidades:

Tiene derecho a obtener la información necesaria para ayudar a asegurar que su hijo aproveche el máximo su plan de salud, además de compartir sus comentarios. Esto incluye información sobre:

Nuestra compañía y nuestros servicios

Nuestra red de doctores y otros proveedores para el cuidado de la salud

Sus derechos y responsabilidades

Tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para su hijo. Tiene acceso a una amplia gama de proveedores para cuidado de la salud y beneficios económicos. Puede elegir cualquier PCP que aparece en nuestro directorio de proveedores para manejar la salud de su hijo mientras que ese PCP acepte nuevos pacientes. Los PCP se especializan en las áreas de medicina familiar, medicina general, medicina interna y pediatría. Si el PCP que seleccionó finaliza su relación con nosotros, recibirá una carta de notificación antes de la fecha de finalización. Le asignaremos a su hijo un nuevo PCP, pero usted tiene derecho a cambiarlo si no le satisface nuestra asignación. Si un proveedor de la red que no es el PCP de su hijo finaliza su relación con nosotros, el proveedor en cuestión notificará a todos los miembros afectados antes de la fecha de finalización. Tiene derecho a recibir servicios y tratamiento de manera oportuna para su hijo. Usted y su hijo siempre deben recibir un tratamiento respetuoso y digno. Del mismo modo, si tiene preguntas o necesita ayuda con los beneficios del plan, siempre debe recibir servicio de forma rápida y amable de nuestros empleados. Tiene derecho a hablar libremente y en privado con los doctores de su hijo sobre todas las opciones y tratamientos de cuidado de la salud necesarios para la condición de su hijo, sin importar el costo o si se incluyen en la cobertura de su plan de salud. Tiene derecho a obtener esta información de forma que pueda comprender. Tiene derecho a trabajar con los doctores de su hijo para tomar decisiones sobre su cuidado de la salud. También tiene derecho a rechazar el tratamiento de su hijo (dentro de los límites legales aplicables). Usted puede obtener una copia de nuestros Lineamientos sobre prácticas clínicas llamando a Servicios al Miembro para pedir ayuda.

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Su hijo tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión. Mientras su hijo esté inscrito como miembro nuestro, tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión (aislamiento) como método de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, tal como se establece en otras regulaciones estatales o federales sobre la aplicación de restricciones y reclusiones. Tiene derecho a que mantengamos la privacidad de la información de salud personal de su hijo. Esto es así siempre que se sigan las leyes estatales y federales y nuestras políticas de privacidad. Toda información médica que recibamos sobre su hijo, como el historial médico de parte los profesionales de cuidado de la salud o de hospitales, será confidencial y, salvo lo que permita la ley, no se pondrá a disposición de persona alguna sin su permiso por escrito. Puede revisar la información personal sobre su hijo que hayamos recopilado nosotros. Y puede solicitar que se hagan modificaciones. (Consulte la Notificación de prácticas de privacidad de HIPAA en su paquete para miembros). Tiene derecho a presentar un reclamo o una apelación en relación con:

El plan de cuidado de la salud de su hijo

El cuidado que reciba su hijo

Cualquier servicio cubierto o resolución sobre un beneficio que tome su plan de salud Nuestro personal de Servicios al Miembro puede resolver la mayoría de sus preocupaciones si alguna vez está disconforme con nosotros o con el cuidado para la salud que recibe su hijo de un profesional de cuidado de la salud participante. Tiene derecho a no ser discriminado en nuestros programas o actividades de salud en función de su raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Los miembros con poco dominio del inglés (LEP) tienen derecho a un acceso pertinente, incluidos los servicios de un intérprete calificado. Los miembros tienen derecho a ser tratados en consonancia con su identidad de género. Tiene derecho a la información. Mientras su hijo esté inscrito como miembro nuestro, usted tiene derecho a solicitar cierta información sobre el plan de salud, sus servicios, los profesionales de cuidado de la salud que contribuyen a su cuidado y sus derechos y responsabilidades. También podemos enviarle periódicamente información sobre cómo utilizar los beneficios y características de su plan de salud. Si alguna vez tiene alguna pregunta o inquietud, puede comunicarse con el Member Services department al 1-800-901-0020. Tiene derecho a solicitar y recibir una copia del historial médico de su hijo y solicitar que se corrija. Tiene derecho a solicitar materiales para miembros una vez por año. Cuando su hijo se inscribe como miembro nuestro, usted puede solicitar un nuevo manual del miembro, directorio de proveedores, sus derechos y responsabilidades como miembro, información de nuestras políticas y correos para miembros. Tiene derecho a realizar sugerencias sobre los derechos y las responsabilidades aquí establecidos. Ser un socio en el cuidado de la salud de su hijo significa participar en las decisiones que afectan su salud y e informarse sobre ellas. En HealthKeepers, Inc., agradecemos todas las

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sugerencias sobre sus derechos y responsabilidades, así como los derechos y responsabilidades que nosotros debemos tener como plan de salud de su hijo. En caso de preguntas, comentarios o sugerencias, comuníquese con Servicios al Miembro. Tiene derecho a ejercer libremente sus derechos. Tiene derecho a asegurar que su hijo reciba servicios de cuidado de la salud de conformidad con la ley federal. Tiene derecho a que se le informe al menos treinta (30) días calendario antes de la implementación de cambios a los servicios cubiertos, los beneficios o el proceso que el miembro debe seguir para acceder a los beneficios (aparte de lo explicado en esta EOC).

Responsabilidades de los miembros Usted es responsable de seleccionar el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo. Debe elegir un PCP cuando se inscriba y mantener esa designación mientras su hijo sea miembro de Anthem HealthKeepers Plus. Si decide no elegir a un PCP al inscribirse, o si el PCP que ya ha elegido termina su relación con nosotros, elegiremos un PCP para usted. Consulte la Sección II de esta EOC para obtener más información sobre cómo elegir un PCP. Usted tiene la responsabilidad de conocer al PCP de su hijo. El establecimiento de una relación personal y continua con el PCP de su hijo es una parte esencial para mantener una buena salud, ya que permite a doctor familiarizarse más con necesidades de cuidado de la salud individuales de su hijo. Usted tiene la responsabilidad de usar solo el PCP de su hijo y los proveedores de la red de Anthem HealthKeepers Plus. Debido a que el PCP de su hijo es responsable de administrar su salud, su hijo debe consultar al PCP antes de recibir servicios que no sean de emergencia de cualquier proveedor de cuidado de la salud. Si su hijo necesita cuidado de un especialista, su PCP lo derivará a un profesional de cuidado de la salud apropiado. Usted tiene la responsabilidad de comprender los problemas de salud de su hijo y trabajar con los doctores para elaborar un plan de tratamiento con el que todos estén de acuerdo. Tome las medidas necesarias para hacer que los doctores actuales de su hijo reciban su historial médico anteriore y las actualizaciones. También tiene la responsabilidad de entregarnos a nosotros y los doctores la información necesaria para ayudarle a obtener el mejor cuidado posible. Si tiene preguntas o no está de acuerdo con el plan de tratamiento de su hijo, háblelo con el proveedor. También debe asegurarse de comprender los medicamentos que toma su hijo y si tiene visitas de seguimiento programadas. Tiene la obligación de cumplir con todas las citas programadas de diagnóstico o tratamiento. Respete las necesidades de los otros: sea puntual cuando tenga una cita con profesionales del cuidado de la salud. Además, sea comprensivo si tiene que esperar para que el proveedor atienda a su hijo, dado que para brindar a los pacientes la atención dedicada que necesitan, los proveedores no siempre pueden cumplir con los horarios de todos. Usted debe realizar los copagos en el momento de su visita. Esté preparado para realizar el

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copago correspondiente cuando recibe los servicios. Usted tiene la responsabilidad de comprender la tarjeta de identificación de su hijo. Debe estar familiarizado con la tarjeta de identificación de su hijo, llevarla con usted en todo momento y presentarla cada vez que reciba los servicios cubiertos. Solo su hijo puede usar su tarjeta de identificación. Tiene la obligación de saber qué se considera cuidado de emergencia y cuidado de urgencia. Debe saber cuándo utilizar la sala de emergencias para obtener cuidado (inmediatamente para tratar condiciones que amenacen la vida sin importar dónde se encuentre) y cuándo solicitar cuidado del PCP (en caso de enfermedades o lesiones que no amenacen la vida o cuidado de urgencia). Su EOC incluye más información sobre la forma de utilizar los servicios de la sala de emergencias en la Sección III. Usted tiene la responsabilidad de seguir el plan de cuidado acordado con los doctores de su hijo. Es importante que trabaje como socio en el cuidado de la salud de su hijo para mantener una buena salud. Tiene la responsabilidad de notificarnos a nosotros y el Department of Medical Assistance Services (DMAS) si su hijo tiene otro seguro de salud o si otra cobertura de seguro de salud cambia. Tiene la responsabilidad de notificarnos a nosotros, al DMAS y al Department of Social Services (DSS) local si cambia el número de integrantes de su familia, cambia su dirección, se muda fuera del área de servicio u obtiene otro seguro. Si desea obtener información adicional con respecto a sus derechos y responsabilidades, puede llamar a Servicios al Miembro. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711.

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De lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este 24/7 NurseLine: 1-800-901-0020


Sección VIII: Definiciones

Abuso: se refiere a prácticas de miembros, proveedores o centros que van en contra de nuestras prácticas médicas o comerciales y que tienen como resultado un costo innecesario para FAMIS Program o un reembolso de servicios que no son "necesarios por motivos médicos" o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para el cuidado de la salud. Acción adversa: se refiere al retraso, rechazo, reducción, suspensión o terminación de servicios de salud, total o parcialmente. Acuerdo: hace referencia al acuerdo entre nosotros y el Virginia Department of Medical Assistance Services (DMAS), del que esta EOC es parte. Cargo permitido: se refiere a nuestra asignación para un servicio específico cubierto o el cargo del proveedor de tal servicio; el valor que sea menor. Nunca pagaremos más que el cargo permitido para ningún servicio cubierto. Apelación: se refiere a una solicitud de un miembro (o proveedor en nombre del miembro) de revisar una acción adversa de nuestra parte que genere retraso, reducción, suspensión o finalización de servicios de salud, total o parcialmente. La revisión de una acción adversa nuestra debe efectuarla una persona o un agente que no tenga relación directa con la acción adversa revisada. Pago por capitación: se refiere a un pago que se nos hace en nombre de cada miembro inscrito conforme a un contrato de prestación de servicios médicos, independientemente de si el miembro en particular recibe servicios durante el período cubierto por la tarifa. Coordinación de cuidado: se refiere al proceso de aprendizaje de las necesidades del paciente, seguido por un plan de cuidado para ayudar al miembro a obtener cuidado de la salud de calidad y económico. Reclamo: se refiere a una queja.

Internación: se refiere al período desde la admisión de un miembro en un centro hasta que lo den de alta de este. Cuando los días de hospitalización se proporcionan "por internación", todas las hospitalizaciones con menos de 90 días de diferencia se consideran la misma hospitalización. En otras palabras, una nueva admisión a un centro debe seguir el alta más reciente de un centro por 90 días o más para que la admisión se considere una hospitalización diferente. El número de días de cuidado por el que un miembro está cubierto como paciente internado se resta de los disponibles de este modo:

El día de la admisión se resta.

Cada día hasta el día del alta se resta.

El día del alta no se resta.

Los miembros deben recibir el alta a la hora de alta establecida. Si un miembro permanece más allá de la hora establecida de alta, se proporcionarán beneficios para estos servicios para pacientes internados adicionales solo si la estancia más prolongada fue necesaria por motivos médicos.

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Coordinación de beneficios (COB): se refiere al método de integración de beneficios pagos bajo más de una forma de cobertura de seguro de salud, de modo que los beneficios cubiertos del miembro provenientes de todas las fuentes no superen el 100 por ciento de los gastos médicos permitidos. Las reglas de COB también establecen cuál es el plan principal (que paga primero) y cuál es el secundario, y reconocen que FAMIS es el pagador de última instancia. Copago: es un monto en dinero que un proveedor puede cobrarle a un miembro por un beneficio cubierto en el momento en que se brinda el servicio. Servicios cubiertos: son los servicios hospitalarios y médicos necesarios por motivos médicos que se describen como cubiertos en esta EOC y que los llevan a cabo, recetan u ordenan doctores de la red.

Department of Social Services: se refiere a la agencia que determina si una persona es elegible para acceder a FAMIS. Cancelación de la inscripción: se refiere al proceso de cambio de inscripción de una MCO a otra o el término de la cobertura de cuidado de la salud debido a un cambio de elegibilidad. DMAS: se refiere al Virginia Department of Medical Assistance Services. Emergencia: se refiere al surgimiento repentino de una condición médica que se manifiesta por medio de síntomas de mucha gravedad, incluido dolor agudo, de modo que, a los ojos de una persona prudente con conocimientos médicos o de salud estándares, la falta de atención médica inmediata podría:

Poner en grave peligro la salud mental o física de la persona.

Hacer que la persona corra el riesgo de sufrir daños graves en las funciones corporales

Provocar una disfunción grave de los órganos de la persona

En el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud del feto. Los servicios de un proveedor no participante se cubren cuando se estima razonablemente que una demora en recibir cuidado de un proveedor de la red podría empeorar la condición del miembro si no recibe cuidado. Evidencia de cobertura (EOC): incluye este documento además de cualquier modificación o documento relacionado que se envíe con este para explicar los servicios y beneficios cubiertos a los que usted tiene derecho. Experimental/de investigación: se refiere a cualquier servicio o suministro que nosotros determinemos a nuestra entera discreción que es experimental o de investigación. Para ejercer esta discreción, aplicaremos los siguientes cuatro criterios:

Cualquier suministro o medicamento debe contar con la aprobación final para comercialización por parte de la U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Debe haber información suficiente en la literatura médica y científica revisada por expertos para permitirnos sacar conclusiones sobre su seguridad o eficacia.

Las pruebas científicas disponibles deben demostrar un efecto beneficioso sobre la salud fuera del

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ámbito de la investigación.

El servicio o el suministro debe ser tan seguro y eficaz fuera del ámbito de investigación como las alternativas terapéuticas o diagnosticadas existentes.

Un servicio o suministro será experimental o de investigación si determinamos que no se cumple cualquiera de los cuatro criterios anteriores. Las nuevas tecnologías se evalúan sobre la base de estos criterios para determinar si los servicios deben incluirse como un beneficio cubierto o deben considerarse experimentales o de investigación.

Queja: se refiere a un reclamo realizado por un proveedor, miembro o el representante designado del

miembro para expresar disconformidad respecto de la disponibilidad, la entrega o la calidad de los servicios prestados. Una queja no es lo mismo que una apelación. HMO o MCO: se refiere a una organización de mantenimiento de la salud o una organización de cuidado administrado. HealthKeepers, Inc. es una HMO o MCO. Doctor de la HMO: se refiere al profesional con la debida licencia para practicar la medicina o la osteopatía, que proporciona servicios médicos a los miembros a través de un contrato con la HMO. Proveedor de la HMO: se refiere a grupo médico, doctores de la red, hospital, centro de enfermería especializada, farmacia o cualquier otra institución o profesional debidamente autorizados y que poseen un contrato con nosotros o quien se designe para proporcionar servicios con cobertura a los miembros. En el momento de la inscripción se brinda a cada miembro una lista de los proveedores de la red. Nosotros podemos proporcionar la lista actualizada y revisaremos la lista periódicamente cuando lo consideremos necesario. Indígena: se refiere a la persona que se determinó que es elegible para obtener servicios del cuidado de la salud por parte de proveedores indígenas de cuidado de la salud (IHS), una Indian Tribe, Tribal Organization, or Urban Indian Organiztion (I/T/U) o a través de referido conforme a Servicios de salud contratados (CHS). Proveedor indígena de cuidado de la salud (IHS): se refiere al programa del cuidado de la salud, incluidos los proveedores de CHS, operados por el IHS o por una Indian Tribe, Tribal Organization I/T/U. Programa Individuals with Disabilities Education Act Early Intervention Services (IDEA-EIS) El Virginia Department of Behavioral Health and Developmental Services dirige el programa IDEA-EIS. Es posible que derivemos su caso al programa si su hijo pequeño tiene discapacidades físicas, cognitivas, de comunicación, sociales, emocionales o de adaptación. Paciente internado: es todo miembro que haya sido admitido en un hospital o centro de enfermería especializada, está internado y ocupa una cama allí y recibe las comidas y otros servicios de atención en ese centro. Director médico: se refiere a un doctor con la debida licencia o quien este designe, que nosotros hayamos designado para supervisar la prestación de servicios cubiertos para miembros.

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Necesario por motivos médicos o necesidad médica: se refiere a los servicios d cuidado de la salud apropiados y necesarios que, de acuerdo con los principios generalmente aceptados para las buenas prácticas médicas, se requieren para el diagnóstico o el cuidado directo y el tratamiento de una enfermedad, lesión o condición relacionada con el embarazo y no se proporcionan solamente como una cortesía. Los servicios deben ser suficientes en términos de cantidad, duración y alcance para cumplir su objetivo dentro de lo razonable. Miembro: se refiere a un niño elegible para FAMIS inscrito en el plan Anthem HealthKeepers Plus. Obesidad mórbida se refiere a:

Un peso mínimo de 100 libras superior al peso ideal, o que lo duplique, en estructura, edad, altura y género, como se especifica en las tablas de 1983 Metropolitan Life Insurance.

Un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 35 kilogramos por metro cuadrado con comorbilidad o coexistencia de condiciones médicas, como hipertensión, condiciones cardiopulmonares, apnea del sueño o diabetes.

Un IMC de 40 kilogramos por metro cuadrado sin esa comorbilidad. El índice de masa corporal es igual al peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado.

Paciente ambulatorio: significa un miembro que está recibiendo la atención pero que no ha sido admitido en un hospital o centro de enfermería especializada. Proveedor de cuidado primario (PCP): se refiere a un profesional que presta cuidado médico preventivo y primario a miembros elegibles y que certifica una autorización previa y referidos para todos los servicios especializados necesarios por motivos médicos. Los PCP pueden incluir pediatras, doctores de familia y generales, internistas, gineco-obstetras y especialistas que cumplan funciones de cuidado primario como cirujanos, clínicas y, entre otros, departamentos de salud, Federally Qualified Health Centers (FQHC) y clínicas de salud rurales (RHC). Área de servicio: se refiere al área geográfica en la que están disponibles los servicios cubiertos. Cuidado de urgencia: se refiere a cuidado para un problema de salud que generalmente se caracteriza por un inicio rápido de malestar persistente o inusual asociado a una enfermedad o lesión. Estos problemas pueden incluir fiebre alta, vómitos, esguinces y cortes leves. Si no sabe si se encuentra ante una situación de cuidado de urgencia, debe llamar a su PCP. El PCP le dirá qué hacer. También puede comunicarse con Servicios al Miembro al 1-800-901-0020 o con la 24/7 NurseLine al 1-800-901-0020 para obtener ayuda. Administración de utilización (UM): se refiere al proceso de evaluación de la necesidad, idoneidad y eficiencia de los servicios de cuidado de la salud en función de los lineamientos y los criterios establecidos. Visita: se refiere a un período breve en el que se reúne con un doctor u otra persona cuyos servicios son elegibles para cobertura. Malgasto: se refiere a la prestación inapropiada, redundante o innecesaria de servicios y errores médicos y la presentación de reclamaciones incorrectas. Su hijo: se refiere al miembro cubierto.

Servicios al Miembro1-800-901-0020TTY 711

HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and

Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.

manual del miembro y evidencia de cobertura - anthem · ava-mhi-0003-16 estimado(a) miembro:...

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