manual de proceso y aprobaciÓn de reembolsosrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/37484/1/proceso...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE
CONTADOR PÚBLICO AUTORIZADO
TEMA:
“PROCESO OPERATIVO DE REEMBOLSO Y SU INCIDENCIA FINANCIERA EN
LA EMPRESA PITUFITOS S.A.”
Autores:
César Byron Arreaga Espinoza
Jonathan Carlos Pineda Gallardo
Tutor de Tesis:
CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE.
GUAYAQUIL - ECUADOR
Año 2018
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: “PROCESO OPERATIVO DE REEMBOLSO Y SU INCIDENCIA FINANCIERA
EN LA EMPRESA PITUFITOS S.A.”
AUTOR/ES:
César Byron Arreaga Espinoza
Jonathan Carlos Pineda Gallardo
TUTOR (A): CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE.
REVISOR (A): Ing. Walter López González, MBA.
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil FACULTAD: Ciencias Administrativas
CARRERA: Contaduría Pública
Autorizada
ESPECIALIZACION: Contaduría Pública
Autorizada
FECHA DE PUBLICACIÓN: N° DE PÁGS.: 93
ÁREA TEMÁTICA:
PALABRAS CLAVES: Proceso operativo, incidencia financiera, medicina prepagada,
procedimiento.
RESUMEN: La presente investigación consiste en el análisis del proceso Operativo de
Reembolso y su incidencia financiera en la Empresa Pitufitos S.A. Actualmente la empresa
presenta quejas y malestar por parte de usuarios en donde no se está llevando a cabo un correcto
proceso operativo en la devolución de valores, esto afecta significativamente los intereses
empresariales. En base a esta problemática se analizaron varios factores que inciden en el
ámbito financiero de la empresa. La metodología que se empleó consiste en la realización de
una investigación de campo, involucrando instrumentos para recolectar información como es el
caso de la encuesta y entrevista. Una vez obtenido los resultados se pudo revelar que existe un
exceso de requisitos y/o documentación, demorando el proceso de reembolso ocasionando
incrementos de reclamos, su proceso operacional es ineficiente, por tal motivo el proyecto
considero proponer el diseño de un manual direccionado al proceso operacional rembolso para
la Empresa Pitufitos S.A., con el propósito de disminuir el riesgo financiero.
N° DE REGISTRO (en base de
datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la
web):
ADJUNTO PDF (x) SI ( ) NO
CONTACTO CON AUTOR:
César Byron Arreaga Espinoza
Jonathan Carlos Pineda Gallardo
TELÉFONO:
099395 8966
0993639959
E-MAIL:
CONTACTO DE LA
INSTITUCIÓN:
Secretaria Facultad de
Ciencias Administrativas
NOMBRE:
Abg. Elizabeth
Coronel
E-MAIL:
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE CONTADURÍA PÚBLICA AUTORIZADA
Certificado Antiplagio Urkund
Habiendo sido nombrado, la CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE. tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente proyecto ha sido elaborado por César Byron Arreaga
Espinoza con C.I. N°.0929182756 y Jonathan Carlos Pineda Gallardo C.I.
N°.0927024646, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención
del título de Contador Público Autorizado.
Se informa que el proyecto “PROCESO OPERATIVO DE REEMBOLSO Y SU
INCIDENCIA FINANCIERA EN LA EMPRESA PITUFITOS S.A.”, ha sido orientado
durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el 1%
de coincidencia.
-----------------------------------------------------
CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE.
C.I. 0912122298
iv
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE CONTADURÍA PÚBLICA AUTORIZADA
Certificación del tutor
En mi calidad de tutor del proyecto de tesis del tema “PROCESO OPERATIVO DE
REEMBOLSO Y SU INCIDENCIA FINANCIERA EN LA EMPRESA PITUFITOS
S.A.” elaborado por César Byron Arreaga Espinoza y Jonathan Carlos Pineda Gallardo,
me permito declarar que reúne los requisitos tanto técnicos como científicos y corresponde a
las normas establecido en el reglamento de graduación, por lo que luego de haber orientado,
revisado, estudiado y analizado, encontrándose apto para su sustentación.
------------------------------------------------------
CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE.
C.I. 0912122298
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE CONTADURIA PÚBLICA AUTORIZADA
Renuncia derechos de autor
Por medio de la presente certifico que los contenidos desarrollados en esta tesis son de
absoluta propiedad y responsabilidad de César Byron Arreaga Espinoza con C.C.
0929182756 y Jonathan Carlos Pineda Gallardo con C.C. 0927024646.
Tema: “PROCESO OPERATIVO DE REMBOLSO Y SU INCIDENCIA
FINANCIERA EN LA EMPRESA PITUFITOS S.A.”
Derechos que renunciamos a favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso como
a bien tenga.
César Byron Arreaga Espinoza
CI.: 0929182756
Jonathan Carlos Pineda Gallardo
CI.:0927024646
vi
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE CONTADURIA PÚBLICA AUTORIZADA
Dedicatoria
Este trabajo se lo dedico a Dios por darme salud, fuerza y perseverancia en todo este tiempo y
poder culminar mis estudios académicos alcanzando los objetivos que me impuse en la vida.
A mis padres Augusto Arreaga y Alba Espinoza, por su apoyo incondicional por permitirme
terminar mis estudios académicos, por cada uno de sus consejos que me han permitido ser
una excelente persona.
A mi hermano Alex Arreaga por el apoyo y la ayuda que me brindo cada vez que la
necesitaba.
Agradezco a mis docentes y amigos, que me brindaron sus conocimientos y experiencia
permitiéndome formarme profesionalmente.
César Arreaga Espinoza
C.C. 0929182756
Dedico este trabajo a Dios por brindarme salud y ahínco para poder culminar mi carrera, a mi
esposa Victoria Ojeda por siempre estar ahí en los buenos y malos momentos, a mis padres
Carlos Pineda y Betsabeth Gallardo, por hacer todo lo posible por sacarme adelante en la vida
Agradeciendo a compañeros y profesores quienes me ofrecieron su conocimiento y su
experiencia ayudándome a ser mejor cada día.
Jonathan Pineda Gallardo
C.C. 0927024646
vii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE CONTADURIA PÚBLICA AUTORIZADA
Agradecimiento
Agradecemos a Dios por darnos la bendición de mantenernos con vida y salud
permitiéndonos lograr nuestras metas deseadas.
A la Universidad de Guayaquil por otorgarnos la oportunidad de crecer académicamente y
ser excelentes profesionales.
A nuestros profesores por instruirnos a lo largo de nuestras carreras y compartirnos toda su
sabiduría.
A nuestros padres por ser nuestras guías a lo largo de este camino y su disposición en
ayudarnos siempre en todo lo que hemos necesitado.
A nuestros amigos y compañeros que nos han aportado su conocimiento para poder
culminar este proyecto.
César Arreaga Espinoza
C.C. 0929182756
Jonathan Pineda Gallardo
C.C. 0927024646
viii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVA
CARRERA CONTADURIA PÚBLICA AUTORIZADA
“PROCESO OPERATIVO DE REEMBOLSO Y SU INCIDENCIA FINANCIERA
EN LA EMPRESA PITUFITOS S.A.”
Autores: César Byron Arreaga Espinoza
Jonathan Carlos Pineda Gallardo
Tutor de Tesis: CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE.
Resumen
La presente investigación consiste en el análisis del proceso Operativo de Reembolso y su
incidencia financiera en la Empresa Pitufitos S.A. Actualmente la empresa presenta quejas y
malestar por parte de usuarios en donde no se está llevando a cabo un correcto proceso
operativo en la devolución de valores, esto afecta significativamente los intereses
empresariales. En base a esta problemática se analizaron varios factores que inciden en el
ámbito financiero de la empresa. La metodología que se empleó consiste en la realización de
una investigación de campo, involucrando instrumentos para recolectar información como es
el caso de la encuesta y entrevista. Una vez obtenido los resultados se pudo revelar que existe
un exceso de requisitos y documentación, demorando el proceso de reembolso ocasionando
incrementos de reclamos, su proceso operacional es ineficiente, por tal motivo el proyecto
considero proponer el diseño de un manual direccionado al proceso operacional rembolso
para la Empresa Pitufitos S.A., con el propósito de disminuir el riesgo financiero.
Palabras Clave: Proceso operativo, incidencia financiera, medicina prepagada,
procedimiento.
ix
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVA
CARRERA CONTADURIA PÚBLICA AUTORIZADA
Authors: César Byron Arreaga Espinoza
Jonathan Carlos Pineda Gallardo
Thesis advisor: CPA. Carlos Córdova Herrera, MAE.
Abstract
The present investigation consists in the analysis of the Reimbursement Operating Process
and its financial impact in the Company Pitufitos S.A. Currently the company presents
complaints and discomfort by users where it is not carrying out a proper operational process
in the return of securities, this significantly affects business interests. Based on this problem,
several factors that affect the financial area of the company were analyzed. The methodology
used consists of carrying out a field investigation, involving instruments to collect
information such as the case of the survey and interview. Once the results were obtained it
could be revealed that there is an excess of requirements and / or documentation, delaying the
reimbursement process causing increases in claims, its operational process is inefficient, for
this reason the project considered proposing the design of a manual addressed to the process
operational reimbursement for Company Pitufitos SA, with the purpose of reducing financial
risk.
Keywords: Operating process, financial incidence, prepaid medicine, procedure.
x
Tabla de contenido
Repositorio nacional en ciencias y tecnología ........................................................................... ii
Certificado Antiplagio Urkund ................................................................................................ iii
Certificación del tutor ............................................................................................................... iv
Renuncia derechos de autor ....................................................................................................... v
Dedicatoria ................................................................................................................................ vi
Agradecimiento ........................................................................................................................ vii
Resumen ................................................................................................................................. viii
Abstract ..................................................................................................................................... ix
Introducción ............................................................................................................................... 1
Capítulo I ................................................................................................................................... 3
El Problema ................................................................................................................................ 3
1.1 Planteamiento del problema ......................................................................................... 3
1.2. Formulación y sistematización de la investigación ...................................................... 4
1.2.1 Formulación del problema. .......................................................................................... 4
1.2.2 Sistematización. ........................................................................................................... 4
1.3 Objetivos de la investigación ....................................................................................... 4
1.3.1 Objetivo General. ......................................................................................................... 4
1.3.2 Objetivos Específicos. .................................................................................................. 4
1.4 Justificación ................................................................................................................. 5
1.4.1 Justificación teórica. ..................................................................................................... 5
1.4.2 Justificación metodológica. .......................................................................................... 5
1.4.3 Justificación práctica. ................................................................................................... 5
1.5 Delimitación de la investigación .................................................................................. 6
1.6 Hipótesis ...................................................................................................................... 7
1.6.1 Variable Independiente ................................................................................................ 7
1.6.2 Variable dependiente .................................................................................................... 7
1.6.3 Operacionalización de Variables ................................................................................. 8
Capitulo II .................................................................................................................................. 9
Marco Referencial ...................................................................................................................... 9
2.1 Antecedentes de la investigación ................................................................................. 9
2.2 Marco teórico ............................................................................................................. 10
xi
2.2.1 Proceso Operativo. ...................................................................................................... 11
2.2.2 Situación Financiera.................................................................................................... 14
2.3 Marco contextual ........................................................................................................ 19
2.4 Marco conceptual ....................................................................................................... 22
2.5 Marco Legal ................................................................................................................ 25
Capitulo III ............................................................................................................................... 29
Marco Metodológico ................................................................................................................ 29
3.1 Diseño de la Investigación........................................................................................... 29
3.2 Tipos de la Investigación ............................................................................................. 29
3.2.1 Descriptiva. .................................................................................................................. 29
3.2.2 Investigación de Campo. ............................................................................................. 30
3.2.3 Documental. ................................................................................................................. 30
3.3 Población y Muestra .................................................................................................... 30
3.4 Técnicas e Instrumentos de Investigación ................................................................... 31
3.5 Análisis de los Resultados ........................................................................................... 32
Capitulo IV............................................................................................................................... 58
Propuesta .................................................................................................................................. 58
4.1 Tema ............................................................................................................................ 58
4.2 Justificación ................................................................................................................. 58
4.3 Objetivo General ......................................................................................................... 59
4.4 Objetivos Específicos .................................................................................................. 59
4.5 Descripción de la propuesta......................................................................................... 59
4.5.1 Monitoreo. ................................................................................................................... 59
4.5.2 Documentación. ........................................................................................................... 62
4.5.3 Evaluación de los procesos de la empresa Pitufitos S.A. ............................................ 63
4.6 Requisitos para tramitar reclamos de gastos médicos ................................................. 67
4.7 Documentos de Soporte para Reclamos Hospitalarios ................................................ 68
4.7.1 Reembolsos de Terapias. ............................................................................................. 68
4.7.2 Recetas Médicas. ......................................................................................................... 68
4.7.3 Pedidos Médicos. ......................................................................................................... 68
4.7.4 Resultados Médicos. .................................................................................................... 68
4.8 Propuesta ..................................................................................................................... 69
xii
Conclusiones ............................................................................................................................ 89
Recomendaciones .................................................................................................................... 90
Bibliografía .............................................................................................................................. 91
xiii
Lista de figuras
Figura 1 Aprobación de los reembolsos ..................................................................... 43
Figura 2 Resultado de procesos en espera .................................................................. 44
Figura 3 Aportes de ideas (mejoras) al proceso de reembolso ................................... 45
Figura 4 Trabajo en equipo en el área de reembolso ................................................. 46
Figura 5 Tiempo de pago de reembolso ..................................................................... 47
Figura 6 Pago de los reembolsos ................................................................................ 48
Figura 7 Capacitaciones al área de reembolso ........................................................... 49
Figura 8 Conocimientos técnicos del personal de reembolso .................................... 50
Figura 9 Existencia de un manual de procedimientos ................................................ 51
Figura 10 Existencia de seguimiento de los procesos de reembolso ........................... 52
Figura 11 Conocimientos en el área de reembolso ...................................................... 53
Figura 12 Capacidad de pago a sus consumidores ....................................................... 54
Figura 13 Cuenta con sistema informático ................................................................... 55
Figura 14 Mantenimiento del sistema .......................................................................... 56
Figura 15 Políticas de control ...................................................................................... 57
Figura 16 Flujograma de proceso de reembolso. Información empresa Pitufito S.A. . 64
Figura 17 Flujo grama de proceso de reembolso ......................................................... 65
Figura 18 Flujo grama de proceso de reembolso ......................................................... 66
xiv
Lista de tablas
Tabla 1 Operacionalización de las Variables ............................................................... 8
Tabla 2 Muestra poblacional Pitufitos S.A. ............................................................... 31
Tabla 3 Aprobación de reembolso ............................................................................. 43
Tabla 4 Revisión diaria de procesos en espera ........................................................... 44
Tabla 5 Aporte de ideas al proceso de reembolso ...................................................... 45
Tabla 6 Trabajo en equipo en el área de reembolso ................................................... 46
Tabla 7 Tiempo de pago de reembolso ...................................................................... 47
Tabla 8 Pago de los reembolsos ................................................................................. 48
Tabla 9 Capacitaciones al área de reembolso ............................................................ 49
Tabla 10 Conocimientos técnicos del personal de reembolso ..................................... 50
Tabla 11 Existencia de un manual de procedimientos ................................................. 51
Tabla 12 Existencia de seguimiento de los procesos de reembolso ............................. 52
Tabla 13 Conocimientos en el área de reembolso ........................................................ 53
Tabla 14 Capacidad de pago a sus consumidores ........................................................ 54
Tabla 15 Cuenta con sistema informático .................................................................... 55
Tabla 16 Mantenimiento del sistema ........................................................................... 56
Tabla 17 Políticas de Control ....................................................................................... 57
Tabla 18 Monitoreo ...................................................................................................... 61
1
Introducción
Un reembolso trata de establecer tanto un proceso administrativo como técnico en donde
se detallan las labores a ejecutar sobre la devolución de valores. Es importante destacar que
una organización efectúa rembolsos en el momento que se haya incurrido por parte de las
personas afiliadas gastos médicos a causa de accidentes, y enfermedades, tratamientos
quirúrgicos y ambulatorios los mismos que serán cubiertos de acuerdo a las condiciones
particulares y generales establecidas en el contrato que se tiene a disposición, los cuales se
gestionan bajo revisiones y recepción documentada del reclamo que debe cumplir con las
demandas establecidas por la entidad posterior liquidación y cálculo del monto pactado, hasta
el pago en efectivo al afiliado, en caso de reembolsos inmediatos.
Un reembolso es considerado la devolución obligatoria del dinero al cliente por estar
acorde con los aranceles del plan que contrató en la compañía. Teniendo sospechas que los
procesos operativos utilizados no son adecuados, generando pérdidas de tiempo por no
brindarles los cálculos correspondientes sino más bien los que genera el sistema de la
empresa. Por ello se propone diseñar un manual de políticas y procesos operativos de
reembolsos permitiendo ser más eficientes en el sistema. Es así que el diseño del manual
tiene por propósito servir como instrumento funcional y demostrativo enfatizando a otros
departamentos en mejorar su rendimiento profesional.
El proyecto se desarrolla en cuatro capítulos del cual el primero presenta las bases del
problema, su planteamiento y los motivos que impulsan a los tesistas a generarlo.
El segundo capítulo se enfoca en presentar bases sólidas sobre la problemática, así como
temas conceptuales, es decir que se encontrarán los antecedentes, leyes y aquella información
ligada directamente al proceso interno, tanto en estructura y condiciones actuales de la
compañía Pitufitos S.A.
2
El tercer capítulo detalla el diseño de la investigación, desarrollo, preparación y
planificación de datos que serán utilizados en el proyecto, de esta manera se documenta el
correcto procedimiento del manejo y toma de información.
Finalmente el capítulo cuatro muestra la propuesta basado en los análisis realizados en
los capítulos anteriores. Dentro de la propuesta se presenta un nuevo proceso operativo de
reembolsos, detallando cada objetivo y procedimiento a realizar para la correcta
documentación y evaluación de acuerdo a las necesidades actuales de la compañía. El
capítulo cuatro puntualiza cada parte del proceso a fin de tener los mejores resultados en su
implementación.
3
Capítulo I
El Problema
1.1. Planteamiento del problema
Cuando se refiere a sistemas de salud a nivel mundial, es importante mencionar un
incremento significativo en las exigencias por parte de los usuarios hacia las compañías
aseguradoras, siendo la medicina prepagada el servicio elite con mayor preferencia
refiriéndose al sistema de salud de cada país. Un estudio realizado por AUREN
INTERNATIONAL, compañía consultora especializada en riesgos a nivel global, muestra los
niveles de reembolso al cual se someten este tipo de compañías cuyo rango va desde el 70%
al 90% lo cual refleja la existencia de una inestabilidad económica financiera. Dado al alto
porcentaje, estas compañías se ven afectadas con el volumen considerable de devoluciones,
visto financieramente como una reducción directa en la rentabilidad y disminución de activos
líquidos.
Cuando se adquiere un seguro de medicina prepagada, en el contrato se estipula el
reembolso de gastos en base sus condiciones particulares. Para el caso de Ecuador, estas
técnicas de devolución de valores no son aplicadas por algunas compañías en ciertas
ocasiones, lo que produce quejas y malestares para los afiliados afectando directamente al
interés financiero e imagen proyectada de la organización así como desconfianza a los
procesos internos. Estos inconvenientes crean una experiencia negativa del servicio,
originando disminución de clientes y bajando la rentabilidad.
Pitufitos S.A. es una empresa que presta servicios de medicina prepagada y cuya
demanda se ha mantenido en progresivo crecimiento a lo largo de los últimos años, debido a
la carencia de especialistas y citas médicas oportunas por parte del servicio público. Con la
buena imagen que proyecta el servicio privado de salud, el número de clientes ha ido en
4
aumento. Se han presentado quejas por parte de los usuarios, lo que ha llevado a la
administración de Pitufitos S.A. a presumir que existe un incremento en el uso del seguro
hospitalario debido a que el proceso operativo de devolución de valores actual no es eficiente,
lo que afecta significativamente la situación financiera de la compañía.
1.2. Formulación y sistematización de la investigación
1.2.1. Formulación del problema.
¿Cómo inciden los procesos operativos de reembolso en la situación financiera a Empresa
Pitufitos S.A.?
1.2.2. Sistematización.
• ¿Cuáles son los procesos operativos de reembolso que rigen en la Empresa Pitufitos
S.A.?
• ¿Cuál es la situación financiera actual de empresa Pitufitos S.A.?
• ¿De qué forma se podría ejercer un control del proceso de rembolso, para disminuir el
riesgo financiero?
1.3. Objetivos de la investigación
1.3.1. Objetivo General.
Determinar la incidencia de los procesos operativos reembolso y su situación financiera en
Empresa Pitufitos S.A.
1.3.2. Objetivos Específicos.
• Establecer cuáles son los procesos operativos de reembolso que se manejan en la
Empresa Pitufitos S.A
• Detectar e identificar los errores o irregularidades dentro del proceso operativo.
• Proponer un nuevo manual de procesos operativos de reembolso para Pitufitos S.A.
5
1.4. Justificación
1.4.1. Justificación teórica.
La presente investigación pretende aportar con el conocimiento sobre la importancia de
previas planificaciones y control a los procesos operativos basándose en resultados
investigativos, apoyándose también bajo fundamentaciones teóricas; orientando estos
procesos mediante una explicación establecida en ideas relacionadas al tema planteado;
temática beneficiosa que logra trasmitir además parámetros para futuras investigaciones.
Buscando aportes de constantes mejoras cada día ayudando al funcionamiento adecuado,
rendimiento y progresos constantes a las compañías de salud.
1.4.2. Justificación metodológica.
Para elaborar y proponer la aplicación de un nuevo manual de procesos operativos de
reembolso que mejore los métodos utilizados actualmente por la empresa Pitufitos S.A. se
procederá a realizar encuestas y entrevistas al personal operativo del área involucrada, con el
fin de conocer la estructura, su diseño, opiniones y percepciones que tienen de las
operaciones. Con base a la información obtenida, se procederá a recopilar datos a través de la
solicitud de documentos, registros y archivos para identificar los errores que posea
mencionado proceso y por el cual es actualmente ineficiente.
1.4.3. Justificación práctica.
La investigación se realizara debido a la urgente necesidad de mejorar los procesos
operativos rembolso a empresa Pitufitos S.A, para ello se considera que actualmente estos
procesos no están correctamente estructurados representando una pérdida de tiempo, dinero y
recursos tanto a la empresa como para sus usuarios, es por ello que se pretende diseñar un
manual direccionado al correcto proceso operativo rembolso que permitan agilizar estos
procesos, evitando demoras innecesarias velando el bienestar empresarial y tomar decisiones
gerenciales más acertadas.
6
1.5. Delimitación de la investigación
Se realizará en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, donde se encuentra ubicada la oficina
principal, siendo lugar propicio para efectuar encuestas, entrevistas, recopilación de
documentos sobre el proceso operativo de reembolso y demás actividades requeridas para
obtener información. Los documentos, informes y demás datos relevantes serán solicitados a
la administración por periodo, desde enero hasta diciembre 2017, al considerarse información
actualizada y ejecutada bajo el actual proceso.
Siendo su base una empresa existente donde se presenta información interna real, la cual
podría ser usada por la competencia, se decidió de manera conjunta, tesistas y gerentes,
cambiar el nombre con el objeto de salvaguardar la imagen de la compañía. Actualmente
existen muchas empresas que ofrecen este mismo servicio, teniendo amplia diversidad de
nombres relacionados con la salud y bienestar. La idea Pitufitos S.A. elimina cualquier
posibilidad de asociación con empresas del mercado, evitando así futuros inconvenientes.
Como limitantes importantes señalar corresponden, la información a adquirir por la
ineficiencia del sistema resultando datos que pueden verse alterados por pequeña dispersión
de los mismos, los investigadores han resuelto complementar con entrevistas a gerente
general, gerente médico y jefe de reembolso con el fin de afianzar el resultado final. Es
importante aclarar que la diferencia es mínima, aun con el sistema no optimo los datos son
confiables pero con la presunción de que no son cien por ciento confirmados.
Existe un limitante de territorio o sucursales, Pitufitos S.A. ha resuelto que se presentará
información que pueda otorgarse desde las oficinas ubicadas en la ciudad de Guayaquil,
incluye entrevistas, documentos y demás herramientas de investigación, los datos serán
considerados como muestra poblacional y no como universo. Esta limitante se da por la
política interna de Pitufos S.A al considerar que posee la mayor información entre todas las
sucursales existentes en Ecuador.
7
El tiempo se considera como último limitante, principalmente por el problema en
proceso de reembolsos que repercute en la satisfacción y fidelidad actual del cliente, los
investigadores no deberán invertir mayor tiempo en la recolección de datos y con este fin se
decidió que el periodo contemplaría información del periodo 2017.
La investigación será centrada en los casos de reembolsos que han tenido mayor
incidencia de quejas o problemas no resueltos, es decir, procesos que no han sido
modificados para la mejora administrativa de la compañía.
1.6. Hipótesis
Si se mejora el proceso operativo de reembolso, como incidirá en la situación financiera de
Pitufitos S.A.
1.6.1. Variable Independiente
• Mejorar el proceso operativo de reembolso
1.6.2. Variable dependiente
• Situación financiera
8
1.6.3 Operacionalización de Variables
Tabla: 1
Operacionalización de las Variables
Variables Definición Conceptual Definición Operativa Dimensiones Indicadores
Independiente
Proceso
Operativo
Todas aquellas tareas que deben
efectuar para la toma de decisión a un
reembolso tomando en consideración a
todas las personas y recursos que
intervienen en su realización.
El proceso de liquidación es una
de las funciones del
departamento de reembolso
siempre que estas se realicen de
manera efectiva.
Actividades
Toma de
Decisiones
Recursos
Proceso
Reembolso
Diagnóstico
Capacitación
Dependiente
Situación
Financiera
Diagnóstico que permite medir el
desempeño de una institución, con fin
de tomar decisiones enfocadas a la
resolución de problemas.
También se denomina la condición que
puede una institución responder a sus
responsabilidades.
El estudio de la información
financiera ayuda agilizar la toma
decisiones al departamento de
reembolso debido a que presenta
valores reales.
Información actualizada
Consecuencia
Financiera
Liquidez
Solvencia
Rentabilidad
9
Capitulo II
Marco Referencial
2.1. Antecedentes de la investigación
Loreto (2014) en su trabajo de investigación: Rediseño del proceso de reembolso de una
empresa garantizadora de cheques, planteo como objetivo general “mejorar la calidad del
servicio garantizando a través del desarrollo de una propuesta de rediseño para el proceso de
reembolso, que le permita a Telecheque cumplir con el plazo contractual de 20 días hábiles
en un 90% de los casos” en donde llegaron a la conclusión de que “ los ejes de cambio
propuestos que permitirán mejorar la calidad del servicio medida a través del tiempo de
entrega, son: eliminación de validaciones redundantes, reprogramación de la frecuencia de la
tareas el lote y reasignación de responsabilidades. Mantiene una relación con la investigación
actual debido a que los reembolsos en algunas empresas no son muy efectivos y sus
resultados reflejan malestar en afiliados por no contar con procesos óptimos o establecidos
formalmente, por ello, es ineludible agilizar los proceso para evitar imprevistos dentro de la
organización.
Para Huarte (2015) en su trabajo de investigación con el tema “mejora de Proceso de
Reembolsos de Agencia ProCórdoba SEM” cuyo objetivo principal fue “elaborar una
propuesta de mejora del proceso de reembolso de la Agencia ProCórdoba, detectando
tiempos de aplicación de las tareas y responsables de las mismas.” En donde concluye que
“se propone llevar a formato formulario web la mayor cantidad de documentación posible, a
fines de evitar que las empresas deban realizar 3 o 4 envíos de papelerías en el transcurso del
evento, cuestión que se hace tediosa y las empresas del interior ven como muy dificultosa”.
Tiene relación con el proyecto actual debido a que es necesario emplear métodos para una
mayor eficacia por cuanto a los procesos de reembolsos para prescindir quejas e
10
inconvenientes que se presenten e inquieten a los clientes o usuarios, proporcionándoles una
mejor atención.
Según Díaz (2014), en el proyecto de tesis es “Generación de un proceso que permita el
seguimiento de los requerimientos administrativos en las oficinas de servicio al cliente de
Colmédica Medicina Prepagada” planteando como objetivo general desarrollar un
procedimiento que permita hacer seguimiento y realizar un mayor control a todos los
requerimientos Administrativos que se realizan día a día en las oficinas. Llegando a la
conclusión que se logró generar un procedimiento para establecer un tiempo determinado en
la ejecución del requerimiento optimizando trámites que los usuarios necesitan. Se relaciona
con la investigación actual, debido a que esta propone diseñar un manual de políticas y
procesos operativos de reembolsos consintiendo ser más eficaz en el sistema. Es así que el
diseño del manual tiene la intención de servir como una herramienta funcional y demostrativa
destacando a otras áreas en mejorar su rendimiento profesional.
2.2. Marco teórico
En el Ecuador la demanda del sector de la salud ha aumentado en la última década, por
este motivo las instalaciones de salud pública no cubren todos los requerimientos dentro de
un tiempo razonable por parte de los pacientes afiliados al seguro social, esto conlleva al
crecimiento de la atención médica privada por medio de contratos de seguros médicos.
En octubre del 2016 se aprobó la ley de medicina prepagada cuyo fin es regular a este
tipo de compañías alegando que la afiliación es un gran negocio, y por lo cual; es importante
que sus procesos internos administrativos y de operación sean eficientes, a fin de no afectar
su rentabilidad.
11
2.2.1. Proceso Operativo.
El Proceso Operativo está dirigido a todo el personal encargado de gestión operativa,
siendo responsable la administración en hacer cumplir dichos procesos, implementando
herramientas y/o procedimientos de apoyo garantizando las necesidades del cliente.
El proceso operativo comprende tres etapas: Planificación, Ejecución y Soporte.
• Planificación son actividades involucradas en ganar, retener, ampliar, documentar y
gestionar los contratos.
• Ejecución es el cumplimiento del proyecto, orden y encargo requerido.
• Soporte es la documentación donde se reflejada la veracidad del proyecto.
Los procesos operativos son parte primordial para el manejo de cualquier compañía.
Estos procesos determinan las actividades principales que una empresa necesita para realizar
con éxito el cumplimiento del negocio.
Los procesos operativos deben ser diseñados para mejorar significativamente el
desempeño operativo del área empresarial estableciendo funciones concretas a sus
trabajadores.
La gestión de procesos permite que las empresas puedan evaluar el rendimiento de las
actividades a través de indicadores lo cual promueve la mejora el ámbito de gestión de la
empresa, con la correcta aplicación los servicios pueden satisfacer las necesidades de los
clientes. Básicamente, los procesos operativos transforman los insumos en productos.
Los productos son productos o servicios, así como el nivel de satisfacción del cliente.
Los procesos de operaciones son diferentes para las empresas minoristas, de fabricación y de
servicios, pero la idea subyacente es la misma para todas las empresas, grandes y pequeñas
(López, 2015) .
12
Los procesos operativos son propios de cada empresa algunas empresas son mejores que
otras, lo que se convierte en una ventaja competitiva para las pequeñas empresas que
aprenden a hacerlo bien. Cada componente de su proceso de operaciones debe ser gestionado,
medido en cuanto a eficiencia y probado para su efectividad.
2.2.1.1. Documentación de un proceso.
La documentación de un proceso conlleva a redactar el esfuerzo e interés que la
compañía realizo para mejorar sus sistemas laborales y su nivel competitivo. Cuando se
documenta se facilita el estudio cuantitativo y veraz del sistema logrando obtener las
estrategias estipuladas en dicho proceso.
(López, 2015) menciona en su libro Cómo documentar un sistema de gestión de calidad
según ISO 9001:2015 que el disponer de registros físicos completos y buenos permite tener
información básica del proceso para una correcta evaluación del desempeño lo que será de
gran ayuda al momento de realizar una auditoría y realizar de mejoras. Otra manera de
obtener ventajas de uso de esta información es a través de los soportes electrónicos que
sustituyen a los documentos físicos lo cual facilita al personal con el acceso a información
actualizada.
2.2.1.2. Reembolso.
El rembolso es la acción realizada por el asegurador la cual consiste en restituir a la
persona asegurada los beneficios en relación al valor de gastos cometidos por el asegurado,
en base a que por diversos escenarios posibles la persona asegurada no hubiese podido
entablar la comunicación y gestión correspondida con la aseguradora, también es aplicable en
el momento que la aseguradora no puede por a o b motivo proporcionar el servicio
respaldado en el contrato de seguro correspondiente (Muñoz, 2015).
13
El reembolso es considerado como la devolución de valores ya sea porque el consumidor
no está acorde con el servicio o porque la empresa debe pagar ciertos gastos por servicios
prestados a otras entidades.
Tomando en consideración lo expuesto por Loreto (2014): “El proceso de Reembolso
comprende todas las actividades enlazadas que contribuyen a la entrega de un cheque de
reembolso al cliente, con motivo de la recepción de un cheque protestado que previamente
fue garantizado por la empresa”.
2.2.1.3. Pasos para realizar un reembolso.
Generalmente los pasos fundamentales que siguen las empresas para la realización de los
reembolsos son (Loreto, 2014).
• Presentación del formulario
• Recibos originales, facturas, comprobantes o talones de boletos de viaje; estar
claramente identificados por fecha, tipo de gasto y propósito.
• Firmar los requerimientos por el reclamante y cualquier otra persona especificada en
el presente o por cualquier término especial del contrato que autorice los fondos.
2.2.1.4. Procesos de Reembolso.
Los procesos de reembolso en atención médica implican requisitos como, factura y pago
basados en la atención brindada a pacientes, los procesos de reembolso están claramente
relacionados con la eficacia de atención.
Incluso dentro de un solo régimen de reembolso, una multitud de políticas de reembolso,
los procesos requeridos y las instituciones pagadoras crean una complejidad operacional para
los médicos y su personal profesional, lo cual afecta en última instancia los procesos y los
resultados de la prestación de atención de los pacientes (Sparemberger & Zamberlam, 2015)
14
Dependiendo la organización los procesos a reembolsos pueden incluir un sinnúmero de
requisitos, entre el paso más frecuente que aplican las empresas para la realización de estos
reembolsos son:
• Recepción de las facturas
• Consignación de recaudos
• Recepción de recaudos
• Información del informe medico
• Contenido de la factura medica
• Anexos de las facturas
• Plazo para la recepción de facturas
• Organización de archivos
2.2.2. Situación Financiera.
Este término nace de la unión de dos palabras: situación y finanzas, así que en realidad el
término inicial fue Situación de las Finanzas, mismo que para una mayor comodidad de uso
se contrajo en la concepción moderna que se conoce con el nombre de situación financiera.
En estas condiciones necesitamos determinar el significado de las palabras que la componen
para poder llegar a establecer la definición correspondiente por lo cual es:
• Situación: viene del verbo situar y es una acción o efecto de situar. Se puede decir que
es disposición de una cosa respecto del lugar que ocupa situado.
• Finanzas: el físico, el erario perteneciente o relativo a la hacienda pública a las
cuestiones bancarias y bursátiles o a los grandes negocios mercantiles.
Conociendo el significado por separado de las palabras situación financiera se puede
decir que “es el estado o constitución de los asuntos económicos, relativos a un negocio”.
15
Este concepto ha venido evolucionando en la medida en que los estados financieros lo han
hecho, por la sencilla razón de que estos constituyen las herramientas que nos permiten
calificarla o conocerla cuantitativamente o sea los que nos representan numéricamente para
su interpretación.
(Omeñaca, 2017) Indica en su libro Supuestos prácticos de contabilidad financiera y de
sociedades, que la información mostrada en la situación financiera y resultados de la empresa
muestra su patrimonio real, el reporte de situación financiera informa sobre el resultado del
ejercicio económico obtenido.
Existen un sin número de definiciones que favorecen la comprensión de la forma en que
se administra el dinero y la manera en que se gestión y controla la economía. En base a ello
se presentan los siguientes:
• El riesgo y beneficio, se relaciona a la búsqueda de un incremento en la ganancia sin
la necesidad de realizar inversiones significativas, en pocas palabras minimizar
cualquier tipo de riesgo para la organización.
• El valor del dinero en el tiempo hace referencia a la oscilación la cual es parte del
proceso de manejo de dinero, en cuanto a las variaciones que puede sufrir en la
actualidad o a futuro.
• La tasa de interés o clase de intereses es la valoración que se cancela por los fondos
requeridos en préstamos, los cuales responden al intercambio existente entre el
importe del dinero actual y el que se tendría más adelante.
• La finanza pública está relacionada a la política fiscal de un gobierno, el estado
adquiere fondos mediante la recaudación de impuesto y ese valor lo re-invierte en la
comunidad a través de los gastos públicos.
16
2.2.2.1. Estados financieros.
El balance general o estado de situación financiera se lo elabora con la finalidad de
reflejar los movimientos financieros de una entidad, este documento debe mostrar
información real de un periodo determinado, y debe ser elaborado de manera sencilla en
donde se indica los valores que poseen y sus bienes, los montos que adeudan y el monto de su
patrimonio. Dentro del balance se presentan tres grupos los cuales son activos, pasivos y
patrimonio como sigue:
• Activos: El grupo de los activos está compuesto por subgrupos donde se encuentra
compuesto por aquellas cuentas que necesitan menos de un año para convertirse en
efectivo, por activos fijos que posee la entidad y por aquellas cuentas que es necesario
superar el año para cumplir los fines en la entidad.
• Pasivos: Está dividido en dos subgrupos las cuales son deudas que la entidad adquiera
ya sea a corto o largo plazo. La entidad podrá reconocer un pasivo como resultado de
sucesos pasados.
• Patrimonio: Es un conjunto de bienes, derechos y obligaciones que posee una
empresa.
Como principal objetivo del balance de situación financiera es especificar donde se
encuentran invertido el efectivo de la entidad y determinar los usos y fuentes de los valores.
El Estado de Resultado o conocido como estado de pérdidas y ganancias permite reflejar los
movimientos que generaron ingresos ya sean por ventas de bienes o servicios y gastos que
incurrieron por la venta del bien o por los servicios que ofrecen y esto se debe realizarlo por
periodos determinados, además el estado de resultados permite a una entidad conocer cuál fue
la utilidad real después de impuestos establecidos por la Ley.
17
Los datos financieros deben reunir establecidas particularidades cualitativas con la
finalidad de suministrar el acatamiento de sus metas, y en base a ello certificar la eficiencia
en su aplicación por parte de sus distintos receptores (usuario). Entre las particularidades que
debe congregar el estado financiero se haya:
• Comprensibilidad: La información tiene que adaptarse y asimilarse por parte del
usuario, por ende, no debe ser compleja, sin embargo, de igual manera se debe
agregar notas que accedan la comprensión de temáticas complejas, para la correcta
elección de decisiones.
• Relevancia / sistematización: Los datos tendrán su relevancia relativa, al momento
de exponerse los mismos y omitirse por error, pudiendo afectar e incidir en las
disposiciones seleccionadas.
• Confiabilidad: Los datos deben hallarse libre de cualquier error material, a la vez que
debe contener características como la neutralidad y la prudencia, para que fuese
rentable y logre transmitir la confianza requería al usuario.
• Comparabilidad: Este dato tiene que presentarse bajo ciertas normativas y políticas
de carácter contable, de forma que acceda a una sencilla analogía con periodos
pasados para saber el nivel de tendencia, y de igual manera facilitar la analogía con
otras organizaciones.
• Pertinencia: Debe satisfacer las exigencias de los usuarios
La situación financiera es representada en la unidad de medida que se denomina dinero.
A través de la valuación de la empresa con la moneda nos situamos en la posición de poder
analizar lo factores determinantes que indicaran si la situación financiera de la empresa es
buena o deficiente. De ahí se desprende las siguientes situaciones que representan la
condición patrimonial a corto y largo plazo. Para medir la situación financiera de la empresa
18
hay 3 factores que son solvencia, estabilidad y productividad como se procede a detallar cada
uno de los mismos a continuación:
• Solvencia: este factor nos exterioriza equilibrio numérico entre el activo y pasivo
circulante. El análisis de la solvencia tiene como objetivo fundamental y especifico la
estimación de la capacidad para cumplir los compromisos existentes a favor de
terceros, sin embargo no quiere decir que necesite forzosamente ser sinónimo de
liquidez ya que esta es importe de rentabilidad en efectivo o facilidad en realización
inmediata. Uno de los determinantes para calificar la solvencia nos la proporciona la
realización del activo circulante, no inmediato sino dentro del ejercicio natural
correspondiente.
• Estabilidad: la estabilidad viene de ser la condición ideal de la empresa, pero solo se
llega a ella luego del penoso periodo de crecimiento aun cuando se ha nivelado todos
los eventos las circunstancias generales exigen una administración muy cuidadosa,
para no caer en situación de inestabilidad; esto es siempre posible pero no hay que
confundir estabilidad con estancamiento y este último se produce siempre, si la
organización no marcha al ritmo de la época
• Productividad: esto significa abundancia y capacidad de producción; también
equivale a rentabilidad. El termino productividad se define “como la relación que
existe ente los bienes y servicios elaborados y los recursos invertidos en su
producción”, sea que se busque utilizar más eficazmente todos los medios de
fabricación de manera que quedan obtenerse la mayor cantidad posible de bienes y
servicios a costos más bajo. De lo anterior podemos considerar que el
aprovechamiento pleno de los recursos disponibles dará por resultado una alta
productividad, y el por el contrario la inadecuada utilización de los mismo.
19
2.3. Marco contextual
Pitufitos S.A. nació con el objetivo determinado en complacer las necesidades de
atención médica a un importante número de personas, dándole lugar a una organización capaz
de entregar soluciones para remediar circunstancias adversas de salud, concretas y accesibles
mediante servicios médicos. El 7 de mayo de 1978 se fundó en Guayaquil, Pitufitos S.A.,
primera entidad de medicina prepagada, siendo la pionera de las empresas Internacionales en
América Latina. Inicialmente Pitufitos S.A. emprendió con oficinas en Guayaquil y Quito ya
que eran y siguen siendo las principales ciudades del país con la mayor multitud de personas.
El Centro Médico Pitufitos Guayaquil se encuentra ubicado en las calles Víctor Emilio
Estrada y las Monjas. Hasta el día de hoy cuenta con más de 90.000 afiliados, y se ha
ampliado para estar presente en ciudades como Cuenca, Ambato, Ibarra, Riobamba, Santo
Domingo, Esmeraldas, Portoviejo, Manta, Loja, Tulcán, Galápagos y Lago Agrio. Esta
empresa proporciona asistencia médica mediante convenio con aproximadamente 500
prestadores médicos a nivel nacional en 36 especialidades; todos los centros médicos están
equipados con la última tecnología e infraestructura que aseguran un nuevo concepto de
atención para pacientes afiliados.
Pitufitos S.A. es una empresa destinada a la comercialización de medicina prepagada;
donde contrae su compromiso esencial respaldando el bienestar laboral protegiendo la salud,
seguridad y medio ambiente, preservando condiciones saludables y seguras de trabajo para
sus trabajadores, clientes y proveedores.
Pitufitos S.A. tiene a disposición para los usuarios los siguientes planes sobre salud
Plan total
• Cobertura de Maternidad
• Cobertura de Medicinas al 100% en hospitalización
• 1000 prestadores Médicos
20
• Medicina Preventiva
• Desde $41 mensuales
Plan Elegir
• Libre elección de prestadores médicos, hospitales, clínicas y laboratorios de su
preferencia.
• Incluye cobertura por Muerte Accidental hasta $20.000, así como gastos médicos,
incapacidad total o permanente, asistencia de ambulancia.
• Cobertura de Maternidad.
• Desde $52 mensuales
Plan Ambulatorio
• Atención de Emergencia a cargo del Cuadro Médico. Conformado por 1400
especialistas
• Exámenes complementarios de diagnóstico como: Endoscopías, Electrocardiogramas,
Electroencefalogramas, Ecosonografías, Tomografías, Resonancia Magnética, etc.
• Exámenes de laboratorio, Rayos X y otros con fines de exploración o de diagnóstico
• Desde $24 mensuales
Es importante presentar el proceso de venta en un servicio prepagado, el cual es
mostrado en el siguiente:
Figura 1. Proceso venta de medicina prepagada Pitufitos S.A
PreventaVenta -
Afiliación
de clientes
Administraciónde Contratos
Post Venta
Facturación y recaudación
Administración de servicios médicos
Reembolsos
21
Gerencia General
Gerente Médico
Coordinación Balcón de servicios
Jefa de Reembolso
Asistente de Reembolso
Servicios a Clientes
Asistentes de Servicios al
Cliente
Servicios Médicos
Gerente Adminitrativo
Financiero
Jefe Administrativo
Asistente Adminitrativo
Contador General
Asistente Contable
Pitufitos S.A está constituido por el siguiente Organigrama Funcional
Figura 2. Organigrama funcional Pitufitos S.A.
Pitufitos S.A tiene como misión el brindar un servicio garantizado a nuestros clientes
para conseguir la eficiencia y así lograr una adecuada rentabilidad y su visión el sostener el
liderazgo a través del contrato con su gente y a la vez dedicarles un excelente servicio
Alcance del sistema de gestión de calidad
Pitufitos S.A. se ha fortalecido destacando en el campo de medicina prepagada a lo largo
del país. La importancia de los servicios está descrita como todo un grupo de estrategias,
producto de una minuciosa planificación que permite ordenar los recursos técnicos, humanos,
financieros, hacia la obtención de una esmera atención al cliente.
Política de la Calidad
Nuestro compromiso en Pitufitos S.A. es dedicar un sistema de medicina prepagada, que
avale el cumplimiento de los servicios contratados por nuestros clientes; sujetados en la
experiencia, honestidad, personal de calificación y trabajo en equipo, a través del constante
mejoramiento e innovación de la tecnología, proceso, productos e infraestructura.
22
Pitufitos S.A. fomentará un ambiente de bienestar y seguridad a nuestro personal interno
y externo por medio de la preparación de riesgos en la compañía, cumpliendo con el
reglamento legal vigente.
Objetivos de Calidad
• Asegurar el cumplimiento de la prestación de los servicios contratados por afiliados.
• Mantener personal altamente calificado.
• Conservar en excelente estado la Infraestructura.
• Retener la confianza en los usuarios para lograr su lealtad.
• Vigilar por la salud y seguridad de los empleados.
2.4. Marco conceptual
Análisis Financiero: Procedimiento que admite la consideración de las consecuencias
financieras en la toma de decisión de los negocios.
Activo: Está compuesto por subgrupos donde se encuentra aquellas cuentas que
necesitan menos de un año para convertirse en efectivo.
Afiliación clientes: La finalidad de este procedimiento es establecer cuáles son las
medidas que deben tomar los asesores comerciales y supervisores de ventas para el ingreso
oportuno de la empresa en las afiliaciones, así como para los clientes como las coberturas
adicionales. A continuación, se presentan los procesos:
1. Completar la solicitud de afiliación en el servicio de medicina prepagada,
manteniendo una letra clara y legible conforme al plan o producto contratado.
2. Comunicar el valor del plan que se obtuvo por la persona afiliada.
3. Presentar el formulario designado como “Solicitud de Revisión Médica”, para niños
menores a un año o mayores de 40.
4. Exponer los recibos de pago tanto en original como copias.
23
5. Analizar, concordar y certificar las documentaciones de afiliación y valores de parte
del Supervisor.
6. Ingresar en caja (Múñiz, 2016)
Control de Calidad: Es el grupo de instrumentos, operaciones y utensilios efectuados
para descubrir errores. La primordial función del control de calidad es garantizar que tanto el
servicio como los productos empleen correctamente los requerimientos de calidad.
Estado Financiero: Documentaciones de gran relevancia que recolectan datos sobre la
economía de una organización, teniendo como finalidad presentar una visión general de la
misma.
Cobertura: Acceso a los servicios de salud cuando lo requiera en base al tipo de
contrato que mantenga con la aseguradora.
Eficiencia: Destreza de poder contar con alguien o algo para alcanzar un buen resultado.
Este vocablo asimismo varias veces es asimilado como fortaleza o acción.
Finanza: Es el estado económico de una empresa, índice de solvencia y rentabilidad.
Fluctuación: Es la pérdida financiera que se originada por la disminución de una
explícita cantidad de mercadería o por la renovación del stock. Se basa en la desigualdad que
se presenta en los libros de inventarios y la existencia real (física) de los bienes.
Gestión: Se considera gestión al proceso que procede en la realización de diligencias
para posibilitar la ejecución de una operación comercial o de un deseo cualquiera.
Gestión Financiera: Se fundamenta en la administración eficaz de los recursos que tiene
cada compañía. También, la organización logrará conducir sus gastos e ingresos de manera
más apropiada para que todo marche de forma correcta.
Gestión Operativa: La gestión operativa es la que la efectúa el directivo público para la
misma compañía, para incrementar su capacidad de conseguir los propósitos de sus políticas.
24
Medicina Prepagada: Esta se basa en un servicio médico, que mantiene un amplio
respaldo de especialistas, clínicas e inclusive centros médicos de nivel local y nacional, posee
servicios de salud con valores que se ajustan a las necesidades de las personas.
Organización: Es un sistema diseñado para alcanzar ciertas metas y objetivos. Estos
procedimientos logran, en su momento, estar ajustados por varios subsistemas concernientes
que efectúan diligencias precisas.
Planificación: Los esfuerzos que se llevan a cabo con la finalidad de garantizar los
objetivos y hacer realidad varios proyectos se enmarcan en una planificación. Este proceso
requiere respetar instrucciones que se precisan en primer plano, por lo cual, elaboran una
proyección donde utilizan diversos instrumentales y expresiones.
Post venta: Es un procedimiento que proporciona el mantenimiento de los clientes o
usuarios a través de un servicio continúo, respaldando su fidelidad, fundamentado en la
asistencia, orientación y manejo propicio de los planes contratados. Los procesos
primordiales a continuación se presentan:
1. Corroborar que las documentaciones se encuentren completas.
2. Planificar una cita con el titular del contrato para la entrega de los documentos.
3. Comprobar que la rúbrica sea del titular del contrato y posterior a ello entregar el
contrato firmado por la persona afiliada en la Administración de Contratos (Ramos,
2014)
Preventa: Este se basa en un procedimiento para determinar las medidas precisas, donde
el asesor efectúe su gestión de manera eficiente y productiva que tenga como resultado una
mayor cantidad de afiliaciones. Por ende, a continuación, se presentan los procesos
primordiales a llevar a cabo:
1. Reconocer, planear y establecer los probables clientes o usuarios para proyectar las
citas.
25
2. Verificar las exigencias de los clientes en función del presupuesto y cobertura médica.
3. Detallar en las cotizaciones las particularidades de beneficio y condiciones de los
planes, productos y servicios.
4. Estudiar las causas y tener en cuenta las respuestas de los clientes para desarrollar las
negociaciones.
Proceso: Procedimientos e instrucciones que van lógicamente enunciados
fundamentando un resultado determinado.
Proceso Operativo: Comienza con la realización de pedidos de los clientes o usuarios y
finaliza con la entrega de la mercadería o servicio hacia el cliente. Se confirma una entrega
eficaz, permanente y adecuada de la mercadería y/o servicio a los clientes o interesados.
Reembolso: Consiste en devolver una cantidad de dinero a una persona o entidad
Rentabilidad: La rentabilidad hace referencia a los beneficios que se han logrado o se
llegan alcanzar de una inversión efectuada de manera previa.
Riesgo Financiero: Se origina por cuanto una de las partes dentro del contrato
financiero establecido no se responsabiliza de sus obligaciones de pago.
Sistema Operativo: Es un sistema básico o conjunto de programas que pertenecen a un
sistema informático que gestiona los recursos de hardware y provee servicios a los programas
de aplicación de software, ejecutándose en modo privilegiado respecto de los restantes
(aunque puede que parte de él se ejecute en espacio de usuario).
2.5. Marco Legal
2.5.1. Ley Orgánica de Medicina Prepagada (2016).
La Ley Orgánica de Medicina Prepaga, consagra a la salud como un derecho que
garantiza el Estado a sus habitantes; determinando que cada persona tiene derecho a disponer
de bienes y servicios de óptima calidad y elegir con libertad, otorgando mecanismos de
26
control y calidad incluyendo procedimientos de defensa para consumidores sancionando la
vulneración a derechos. La compañía está obligada a brindar información adecuada, veraz,
clara oportuna, completa y precisa de todos sus planes de salud y servicios a prestar.
También tiene la obligación así fuere de reembolsar al cliente o consumidor los valores
por servicios de atención médica o cirugías que el contratista se haya realizado en el lapso del
contrato, realizando la devolución en el tiempo de 30 días hábiles. La ley también estipulo
que estas compañías deberán pagar al Estado por la atención de sus afiliados en los centros
médicos públicos. (Ley Organica de Medicina Prepagada, 2016)
2.5.2. Ministerio de Salud Pública
El Ministerio de Salud Pública tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la
población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud, constituidas por
entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud garantizando el
acceso equitativo y universal a servicios de atención integral. Para esto se empleará un plan
integral salud que será accesible y de cobertura obligatoria para toda la población, por medio
de la red pública y privada de proveedores, desarrollando una atención a las personas en su
entorno con mecanismos de gestión desconcentrada, descentralizada y participativa siendo
parte de este sistema las entidades de salud privadas con fines de lucro: prestadores de
servicio, medicina prepagada y aseguradoras. Conservando su autonomía administrativa,
técnica, funcional y financiera y sus recursos no formaran parte de los fondos financieros del
Sistema Nacional Salud.
2.5.3. Ley de Compañías (2014).
La Superintendencia de Compañías como entidad reguladora organizara, bajo su
responsabilidad un registro de sociedades obligando a proporcionar los funcionarios que
tengan a su cargo el registro mercantil. Esta ley en su mecanismo eficaz y moderno hace que
27
tengamos la obligación de llevar a cabo un buen control, supervisión de apoyo al proceso de
reembolso en las compañías.
La ley de compañías obliga a que las compañías obtén por método regulador que les
permita la eficacia, agilidad y certeza en los procesos administrativos evitando fraudes en sus
movimientos que posterior se entregaran al ente reguladora. El Servicio de Rentas internas es
una entidad técnica cuya responsabilidad es de recaudar los tributos internos establecidos, por
Ley mediante la aplicación de normativas vigente hace responsable de llevar la mejor forma
el proceso de reembolsos hasta llegar a su fiel cumplimiento.
2.5.4. Ley de Seguridad Social (2015).
IESS “El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social es una entidad que protege a nuestra
población urbana y rural con o sin relación de dependencia contra cualquier contingencia de
riesgos de trabajo maternidad enfermedad discapacidad muerte invalidad vejez y cualquier
enfermedad ante esto nosotros nos encargamos de ayudar a todos aquellos afiliados
agilizando las citas médicas u operaciones en uno de nuestros centros de convenio para
agilizar su atención y pronta salud.
2.5.5. Ley de Régimen Tributario Interno (2014).
Tomando en consideración lo expuesto en el Reglamento Para Aplicación Ley De
Régimen Tributario Interno, LORTI (2014), el reembolso se entenderá producido cuando se
presenten los siguientes contextos:
a) Los gastos rembolsados se ocasionan en determinación de la compañía mandante,
alguien que por diversas cuestiones no logro realizar el gasto de forma directa, o en su
efecto le resulta económicamente beneficio acudir a una persona tercera para que
proceda en su nombre;
28
b) Los valores de los reembolsos de gastos conciernen a valores primeramente
determinados; y,
c) Consten documentaciones de sostén que garanticen las compras del bien o la
prestación del servicio que son objeto del reembolso (LORTI, 2014)
29
Capitulo III
Marco Metodológico
3.1. Diseño de la Investigación
Graterol (2016) “define a la investigación de campo o investigación directa es la que se
efectúa en su lugar y tiempo en que ocurren los fenómenos objeto a estudio.”
Por ende, esta investigación se la considera de campo porque se procederá a realizarla en
donde se presenta la problemática, es decir, Pitufitos S.A. Esta investigación se apoya en la
recolección y evaluación de datos los cuales serán obtenidos por medio de entrevista que se
realizarán tanto al personal que labora en la compañía en este caso será al Gerente general,
Gerente Medico y a la jefa de reembolsos. Luego se procederá a analizar los resultados con el
objetivo que nos permita llegar a conclusiones oportunas para el fortalecimiento a la
propuesta que trata del diseño de un manual a los procesos operativos de reembolso.
3.2. Tipos de la Investigación
3.2.1. Descriptiva.
La investigación descriptiva destaca las propiedades o rasgos de la situación, fenómeno u
objeto del estudio. Esta tiene como finalidad seleccionar las cualidades fundamentales de
dicho elemento. La investigación descriptiva establece la estructura o comportamiento. Los
resultados de esta clase de proyecto se ubican en un contexto intermedio en relación con la
profundidad de los conocimientos a un tema de estudio.
El objetivo del estudio descriptivo radica en llegar a saber las condiciones, contextos, y
perfiles preponderantes mediante la narración exacta de los hechos, su propósito no está
limitado únicamente a recolectar información sino de igual manera predisponer e identificar
los vínculos existentes entre dos o más variantes. La investigación descriptiva no condiciona
al autor de un proyecto a la mera tabulación de la información, sino que recoge la
30
información de acuerdo con hipótesis o teorías, exponiendo y sintetizando los datos de forma
meticulosa, que posteriormente será analizada escrupulosamente para brindar un resultado,
aquello es empleado para componer generalizaciones relevantes que favorezcan el
conocimiento.
3.2.2. Investigación de Campo.
De esta manera se pretende reunir la mayor cantidad de información confiable, ya que el
investigador estará en contacto con la compañía donde se origina dicho problema y se
utilizará técnica de observación directa y encuesta al personal operativo de Pitufitos S.A. con
el objeto de conocer irregularidades generadas por el problema.
3.2.3. Documental.
La investigación documental está basada en hechos reales, demostrando la verdad de
acontecimientos, situaciones y comportamientos en base a fuentes verídicas y justificadas
sirviendo de sustento para elaborar el proyecto.
Aquí se recolectará información necesaria de registros, archivos, informes y datos
estadísticos, propios de la institución.
3.3. Población y Muestra
La población en este trabajo de investigación está compuesta por todas las personas que
laboran en Pitufitos S.A. a nivel nacional; es decir, 2700 colaboradores. El personal clave en
el proceso de reembolso son 7 personas que realizan sus actividades administrativas y
operativas, toda la actividad está centralizada en Guayaquil; por lo tanto, la muestra es
intencional no probabilística.
31
Tabla: 2
Muestra poblacional Pitufitos S.A.
3.4. Técnicas e Instrumentos de Investigación
Análisis y revisión: El análisis y revisión de datos es un punto muy importante, debido
que se realizará una verificación y se efectuará un análisis con la información proporcionada
por parte de Pitufitos S.A.
Encuesta: Esta técnica facilita la investigación verídica del servicio prestado mediante
uso de preguntas dirigidas al personal, esta información luego será clasificada, ordenada,
analizada e interpretada. Procediendo a tabular para presentarlas en tablas o gráficos y así el
lector tenga una mejor captación. Por lo tanto, para el estudio se procedió a encuestar a los 4
asistentes de reembolso.
Entrevista: Es el procedimiento utilizado para obtener información precisa, necesaria y
determina sobre temas investigativos realizando preguntas no estructuradas a los
entrevistados. Las entrevistas fueron realizadas al Gerente General, Gerente Médico y Jefa de
Reembolsos, con la finalidad de conocer su punto de vista.
Observación: Es el procedimiento por el cual hacemos uso de nuestra observación para
determinar cualquier inconveniente que existe en área de investigación.
Muestra Número
Gerente General 1
Gerente medico 1
Jefa de Reembolsos 1
Asistentes de reembolsos 4
Total 7
32
3.5. Análisis de los Resultados
Dado los objetivos de la presente investigación, el trabajo de campo se orientó a evaluar
la eficiencia del control interno y procesos que involucra realizar reembolsos hacia los
clientes, verificando si se cumplen los objetivos de mencionado proceso así como evaluar su
eficacia.
La información se obtuvo por medio de reunión y entrevistas con la gerencia de la
compañía que corresponde al gerente general y gerente médico, así como el jefe del
departamento de reembolsos junto a sus cuatro asistentes.
Mediante las herramientas utilizadas se detectaron problemas en el proceso, las cuales
fueron informadas a la gerencia para su revisión y posterior toma de decisiones. Dentro del
proceso de recolección de información se obtuvo como resultado las siguientes novedades:
• Exceso de requisitos y trámites administrativos
• Demora en el proceso de reembolso, lo cual es consecuencia del re-trabajo realizado
tanto por el cliente como por el funcionario al no tener un proceso sencillo y definido
de entrega de documentos.
• El sistema ERP (Enterprise Resource Planning, sistemas de planificación de recursos
empresariales, se refiere al software integral dirigido a empresas para procesamiento
de datos y presentación de reportes) usado actualmente por la compañía no es
eficiente, su interfaz solicita reintroducir datos, lo cual no es favorable el digitar
varias veces la misma información en diferentes fases para generar el formulario final,
desencadenando molestias y caos entre los clientes que solicitan un trámite mucho
más ágil
La compañía implementó un sistema exclusivo para reembolsos y según la
documentación revisada, el contrato no incluye capacitación constante para el usuario.
33
• El manejo de atención al cliente es ineficiente al no tener un lugar y horario de
atención para casos de reclamo, provocando que los usuarios se aglomeren en el
departamento de reembolsos creando malestar al personal que laboran en mencionada
área.
34
Entrevista Gerente General de Pitufitos S.A.
1. ¿Cuál es su experiencia académica?
Me especialice en Administración de empresas, luego realice una Maestría en
Administración y Dirección de empresas en la Universidad de internacional de
Valencia – España.
2. ¿Cuál es el tiempo de servicio que tiene prestando a empresa Pitufitos S.A.?
El tiempo de servicio que llevo prestando en esta empresa es de 5 años
respectivamente.
3. ¿Cuál es su experiencia laboral?
Anteriormente trabaje como Jefe Financiero en una empresa comercializadora y
exportadora de equipos tecnológicos, luego pase a desempeñar el cargo de sub-
Gerente en la misma institución logrando fortalecer mis conocimientos profesionales
laborando por más de 10 años.
4. ¿Cómo se califica usted profesionalmente?
Soy una persona muy profesional, capaz, ética, justa y hábil enfocada siempre en los
objetivos y metas que tiene la empresa.
5. ¿Cómo paso a ser parte de Pitufitos S.A.?
Contando con mi experiencia ya mencionada anteriormente, esta empresa estaba en
busca de un Gerente General y decidí aplicar fui contactado para realizar varias
pruebas de conocimiento aprobando todas, luego me entreviste con presidencia
acotándome que era la persona elegida para el cargo y desde entonces pertenezco a
esta institución.
35
6. ¿Cómo lo tomo ser parte de una empresa de servicios prepagados?
Más que un reto una gran oportunidad y responsabilidad que me cedieron de
pertenecer a una institución grande y dedicada a prestar un buen servicio médico a sus
usuarios.
7. ¿Qué piensa usted del equipo de trabajo de Pitufitos S.A.?
Es un equipo sólido, capaz, eficiente y estable con miras a mejorar cada día
profesionalmente tiendo como prioridad brindar un buen servicio.
8. ¿Con qué tipo de servicio de salud cuenta la compañía?
Nosotros contamos con planes de salud prepagada entre ellos tenemos:
El plan total, plan a Elegir y el plan Ambulatorio.
9. ¿Dentro de estos planes mencionados cual es el de mayor demanda?
El de mayor de manda por los usuarios es el plan total.
10. ¿Qué contiene el plan total?
El plan total está acorde con la economía del cliente y cubre maternidad, medicina al
100% en hospitalización, prestadores médicos y medicina preventiva.
11. ¿Cumple este plan con las necesidades del cliente?
Si cumple ya que es uno de los contratados por los usuarios y es económico otorga los
servicios de primera necesidad para un cliente.
12. ¿Cuánto debe de cancelar mensualmente los usuarios por cada uno de los planes
que ofrece la institución?
Las mensualidades a cancelar por los planes son:
Plan a elegir $ 41 mensual, plan total $52 mensual y el plan ambulatorio $24 mensual
13. ¿Cree usted que la empresa posee inconvenientes en sus departamentos?
No, ya que nosotros poseemos un personal especializado y capacitado que se encarga
de solucionar esos tipos de problemas que puedan suscitar.
36
14. ¿Cuáles son eso problemas que pueden suscitarse en la empresa?
Los más comunes son por reclamo que no pasan a mayores ya que contamos con
profesionales que ayudan al usuario en su petición.
15. ¿Qué tipos de reclamos?
Se dan reclamos por reembolsos o liquidación de valores tardíos.
16. ¿Por qué se demora en realizar un pago de liquidación a los usuarios?
A pesar de que la empresa cuenta con liquidez esto se suscita porque el cliente no
presenta toda la documentación respectiva para la devolución de un reembolso y esto
genera que el proceso demore hasta que el usuario presente toda su documentación.
17. ¿Cuál es la documentación necesaria que debe presentar el cliente?
La documentación que debe presentar es: formulario de reembolso, facturas originales
en caso de ser electrónicas llevarla impresa, recetas médicas, pedido de resultados de
exámenes médicos y solicitud de reembolso llenado y firmado por el médico tratante
18. ¿Considera usted que son varios los requisitos para la devolución de reembolso?
No, ya que estos requisitos son importantes para identificar el estado del cliente si
cumple o no con el proceso de devolución.
19. ¿Cómo se encuentra actualmente la situación financiera de la empresa?
Las razones financieras son muy favorables contamos con un capital de trabajo
excelente, se generan utilidades cada año y realizamos inversiones con miras hacia el
futuro.
20. ¿Cuál es el objetivo de Pitufitos S.A.?
El objetivo de nuestra empresa es brindar un servicio de calidad y garantizar el
bienestar de todos nuestros usuarios.
37
Entrevista Gerente Médico de Pitufitos S.A.
1. ¿Cuál es su experiencia académica?
Ostento un título de Doctor en Medicina General
2. ¿Cuánto tiempo ha desempeñado el cargo de Gerente Medico en Pitufitos S.A?
1 año 1 mes aproximadamente
3. ¿Cuál es su experiencia laboral?
4 años
4. ¿Cuáles son las actividades que ejerce actualmente?
Verificar y validar la información que brinda el jefe de reembolso
Notificar mediante correo electrónico el proceso posterior
5. ¿Qué proceso establece para determinar un análisis del resultado mensual y
anual de la operación de reembolsos?
Siempre realizo una estimación cada mes de los afiliados que se acercan a las oficinas
6. ¿Cuáles son las responsabilidades y funciones que desempeña actualmente?
• Planifica, coordina y supervisa las actividades médico-administrativas del área
salud.
• Elabora, supervisa y evalúa la ejecución del plan operativo de la unidad.
• Revisa y aprueba la requisición de medicamentos, materiales y equipos de trabajo.
• Coordina y evalúa las actividades de los diferentes programas asignados a la
unidad.
• Representa a la Institución en actividades extra-institucionales.
• Asiste y participa en reuniones del área.
• Dicta charlas y talleres de medicina preventiva y curativa a la comunidad
universitaria.
• Participa en la revisión, análisis y decisión de casos atendidos.
38
• Elabora y ejecuta el presupuesto de la unidad.
• Supervisa y lleva el control de récipes, reposos y otros otorgados por otros
organismos.
• Verifica y lleva el control de los equipos, materiales y medicinas.
7. ¿Cómo se agenda una cita médica?
Debe comunicarse al 1700 PITUFITOS 1700 74883486 (a nivel nacional) un
operador atenderá su llamada, quien solicitará el número cédula del titular y nombres
completos del paciente, según su ubicación se direccionará al prestador de su
preferencia.
8. ¿Cómo solicitar autorización para exámenes de laboratorio o imagen?
Debe comunicarse al 1700 PITUFITOS 1700 74883486 (a nivel nacional) un
operador atenderá su llamada, quien solicitará el número cédula del titular, nombres
completos del paciente y lectura de pedido de exámenes, el operador validará su
solicitud para la aplicación de su copago, según su ubicación se direccionará al
prestador de su preferencia.
9. ¿Cuáles son los requisitos para presentar gastos médicos por reembolso?
Los requisitos para solicitar el rembolso de gastos médicos son los siguientes:
• Solicitud de reembolso llenada y firmada por el médico tratante con el diagnóstico
definitivo.
• Facturas originales de gastos, en caso de facturas electrónicas la presentación del
RIDE, si la factura cuenta con varios ítems, se deberá adjuntar el detalle unitario de
valores.
• Receta médica.
• Pedido y resultado de exámenes de laboratorio o imagen.
39
• Para atenciones emergentes adjuntar la hoja de emergencia y para atenciones
hospitalarias la historia clínica completa.
Nota Importante:
* Recuerde que cuenta con 90 días para la presentación de sus gastos médicos posterior a
la fecha de atención.
* PITUFITOS puede requerir información complementaria tales como certificados, fichas
médicas, etc. para análisis de Auditoría Médica.
* Los gastos originados en el exterior, serán reembolsados bajo costos nacionales hasta el
límite del plan contratado.
10. ¿Qué es el copago?
Es el porcentaje de gastos cubiertos que debe asumir el afiliado por cada prestación
médica, según las condiciones de contrato.
11. ¿Qué es el deducible?
Es el monto anual que asume el afiliado en sus primeros gastos médicos, de acuerdo
al plan contratado.
12. ¿En qué fecha debo pagar mi seguro médico para mantener mi cobertura?
El valor de la prima debe ser cancelada dentro de los 2 primeros días
40
Entrevista Jefa de Reembolso de Pitufitos S.A.
1. ¿Cuál es su experiencia académica?
Ostento título de Ing. Comercial
2. Que tiempo tiene usted trabajando en el área de Reembolsos en Pitufitos S.A
1 Año
3. ¿Cuál es su experiencia laboral?
3 Años
4. Como se gestiona un reembolso para que un cliente salga satisfecho
Agilizando el proceso que le brindan nuestros asistentes
5. ¿Cuándo la compañía Pitufitos S.A promete hacer algo por un tiempo
determinado lo cumple?
Si hacemos todo lo posible para aquello
6. ¿La compañía Pitufitos S.A proporciona sus servicios en el tiempo que promete
hacerlo?
SI
7. ¿Los empleados de la entidad Pitufitos le brindan el servicio con prontitud a los
afiliados?
SI
8. ¿Los empleados de la compañía Pitufitos S.A siempre se muestran dispuestos a
ayudar a los clientes?
SI
9. ¿Los empleados de la empresa Pitufitos S.A cuentan con el conocimiento para
responder las preguntas de los clientes?
SI
41
10. Las instalaciones físicas de la compañía Pitufitos son visualmente atractivas
SI
11. ¿Qué requisitos se necesita para solicitar un reembolso?
El solicitante debe presentar: formulario de reembolso, facturas originales en caso de
ser electrónicas llevarla impresa, recetas médicas, pedido de resultados de exámenes
médicos y solicitud de reembolso llenado y firmado por el médico tratante.
12. ¿Considera usted que son varios los requisitos para la devolución de reembolso?
Esto requisitos son muy necesarios para que el usuario puede cobrar su liquidación.
13. ¿Después de cumplir con los requisitos donde de acercarse a cobrar su
liquidación el usuario?
Luego de haber cumplido con toda la documentación necesaria el usuario debe
acercarse al departamento de tesorería a cobrar su liquidación.
14. ¿Cuáles son las formas de pago para un reembolso?
Las formas de pago son en efectivo y transferencias Bancarias.
15. ¿Cuál de estas dos formas de pago el usuario es el que más prefiere?
La forma de pago que más prefieren nuestros usuarios es la de efectivo.
16. ¿Qué es para usted el copago?
Es un porcentaje de gastos cubiertos que debe asumir el usuario por cada atención
médica, según cual sea su contrato.
17. ¿Dónde los usuarios pueden conseguir el formulario de reembolso?
Los usuarios lo pueden descargar directamente de nuestro portal web o retirarlo
directamente en nuestras instalaciones de atención al cliente.
18. ¿Tiene los usuarios la disponibilidad de elegir el plan que desee?
Los usuarios pueden elegir el plan que ellos deseen.
42
19. ¿Cada que tiempo deben pagar las mensualidades los usuarios?
El valor debe ser cancelado los primeros 5 días del mes corriente.
20. ¿Puede realizar el cliente un reembolso si tiene valores pendientes?
No puede realizar un reembolso hasta que se ponga al día con sus haberes.
43
Encuesta realizada al Personal de reembolso
1. ¿Se puede aprobar un reembolso si el cliente adeuda su mensualidad?
Tabla: 3
Aprobación de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 0 0%
2 No 4 100%
Total 4 100%
Figura 1. Aprobación de los reembolsos
De acuerdo con los resultados obtenidos acerca de la pregunta ¿Se puede aprobar
un reembolso si el cliente adeuda su mensualidad? se ha determinado que el 100% de la
población tiene conocimiento de que no pueden aprobar un reembolso si el cliente no está al
día con su mensualidad.
0%
100%
Si
No
44
2. ¿El personal operativo revisa diariamente los procesos en espera?
Tabla: 4
Revisión diaria de procesos en espera
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 3 75%
2 No 1 25%
Total 4 100%
Figura 2. Resultado de procesos en espera
Según los datos obtenidos en la pregunta a referirse ¿el personal operativo revisa
diariamente los procesos en espera? se obtuvo que el 75% si realiza la revisión diaria de los
procesos en espera, a diferencia del 25% que no lo hacen.
75%
25%
Si
No
45
3. ¿El personal aporta con ideas para mejorar los procesos?
Tabla: 5
Aporte de ideas al proceso de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
2 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 3. Aportes de ideas (mejoras) al proceso de reembolso
Se puede demostrar según las encuestas realizadas a la pregunta ¿el personal aporta con
ideas para mejorar los procesos? que el 25% del área de reembolso si aporta con ideas
productivas, sin embargo, el 75% del personal no expresa ideas.
25%
75%
Si
No
46
4. ¿El personal trabaja en equipo dentro de su área?
Tabla: 6
Trabajo en equipo en el área de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
2 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 4. Trabajo en equipo en el área de reembolso
Según las encuestas que se realizó a los empleados acerca de la pregunta ¿el personal
trabaja en equipo dentro de su área? los resultados fueron que el 25% si tiene la
predisposición para trabajar en equipo, no sucede lo mismo con el 14% que lo hace a veces o
el 75% que se limita en la integración laboral.
25%
75%
Si
No
47
5. ¿Se cumple con el tiempo establecido para el pago de reembolsos?
Tabla: 7
Tiempo de pago de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 2 50%
2 No 2 50%
Total 4 100%
Figura 5. Tiempo de pago de reembolso
De acuerdo con los resultados de la encuesta a la pregunta que se menciona ¿se cumple
con el tiempo establecido para el pago de reembolsos? se establece que 50% si cumple con
esta disposición a diferencia del 50% que indico que no lo cumplen.
50%50%
Si
No
48
6. ¿Son autorizados los reembolsos antes de proceder al cálculo y pago de los
mismos?
Tabla: 8
Pago de los reembolsos
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 3 75%
2 No 1 25%
Total 4 100%
Figura 6. Pago de los reembolsos
Se estableció que de acuerdo con los encuestados en la pregunta ¿son autorizados los
reembolsos antes de proceder al cálculo y pago de los mismos? que el 75% si son
autorizados, no se puede decir lo mismo del 25% que no se autoriza.
75%
25%
Si
No
49
7. ¿El personal operativo recibe capacitación continua para estar al día en los
procesos de reembolso?
Tabla: 9
Capacitaciones al área de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
2 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 7. Capacitaciones al área de reembolso
Según datos por las encuestas que se realizó a la pregunta ¿el personal operativo recibe
capitación continua para estar al día en los procesos de reembolso? Se ha determinado que el
25% si han recibido capacitación en los procesos de reembolso, no se puede decir lo mismo
del 75% que no han recibido.
25%
75%
Si
No
50
8. ¿El personal de Reembolsos es seleccionado en base a conocimientos técnicos y
experiencia?
Tabla: 10
Conocimientos técnicos del personal de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 3 75%
2 No 1 25%
Total 7 100%
Figura 8. Conocimientos técnicos del personal de reembolso
En base a los resultados referentes a la pregunta ¿El personal de Reembolsos es
seleccionado en base a conocimientos técnicos y experiencia? Los resultados de la encuesta
indican que el 75% de la población considera que el personal es seleccionado en base a sus
conocimientos y experiencia. A diferencia del 25% que niegan la existencia de conocimientos
técnicos y experiencia en cuestión a procesos de reembolso.
75%
25%
Si
No
51
9. ¿Existe un manual de normas y procedimientos en el cual se establezcan las
pautas específicas a seguir en las áreas de Reembolsos?
Tabla: 11
Existencia de un manual de procedimientos
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
2 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 9. Existencia de un manual de procedimientos
En base a los resultados de la encuesta a la pregunta ¿el personal de reembolsos es
seleccionado en base a conocimientos técnicos y experiencia? El 75% de la población
desconoce la existencia de un manual que controle y establezca procesos de reembolsos en el
área financiera, mientras que el 25% menciono que si lo hace.
25%
75%
Si
No
52
10. ¿Existe un seguimiento continuo en los procesos de Reembolsos?
Tabla: 12
Existencia de seguimiento de los procesos de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
2 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 10. Existencia de seguimiento de los procesos de reembolso
Los resultados estadísticos de la pregunta ¿Existe un seguimiento continuo en los
procesos de Reembolsos? El 75% de la población indica que no existen medidas de
seguimiento y regulación en cuestión al proceso de reembolso. A diferencia del 25% el cual
menciona que, en alguna ocasión, han recibido actividades de control.
25%
75%
Si
No
53
11. ¿El personal que labora tiene conocimiento básico en reembolsos de la empresa?
Tabla: 13
Conocimientos en el área de reembolso
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 3 75%
3 No 1 25%
Total 4 100%
Figura 11. Conocimientos en el área de reembolso
Las encuestas realizadas a la pregunta ¿El personal que labora tiene conocimiento básico
en reembolsos de la empresa? determinan que el 75% tiene conocimientos básicos acerca del
proceso en mención, a diferencia del 25% restante que no tiene conocimientos sobre el
proceso de reembolso en la empresa.
75%
25%
Si
No
54
12. ¿Considera que la empresa está en capacidad de pagar sus obligaciones
oportunamente?
Tabla: 14
Capacidad de pago a sus consumidores
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
3 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 12. Capacidad de pago a sus consumidores
Los resultados de la pregunta referente a la capacidad de pago en la empresa Pitufitos
S.A. indican que el 75% de la población considera el no mantener dicha facultad de pago. Sin
embargo, el 25% restante indica lo contrario. Siendo este un factor determinante en cuestión a
la economía de la empresa.
25%
75%
Si
No
55
13. ¿El personal de reembolso cuenta con un sistema informático en el área?
Tabla: 15
Cuenta con sistema informático
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 3 75%
3 No 1 25%
Total 4 100%
Figura 13. Cuenta con sistema informático
Se determina de acuerdo con las encuestas a la pregunta ¿El personal de reembolso
cuenta con un sistema informático en el área? que el 75% considera que existe un sistema
informático, sin embargo, el 25% indica lo contrario.
75%
25%
Si
No
56
14. ¿Cuenta con un mantenimiento del sistema informático en el departamento?
Tabla: 16
Mantenimiento del sistema
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
2 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 14. Mantenimiento del sistema
En relación con la pregunta ¿Cuenta con un mantenimiento del sistema informático en el
departamento? El 75% menciona que no cuenta con un manteniendo adecuado, más el 25%
restante indica lo contrario.
25%
75%
Si
No
57
15. ¿Existe políticas de control en el área de reembolso?
Tabla: 17
Políticas de Control
N° Descripciones Frecuencias Porcentajes
1 Si 1 25%
3 No 3 75%
Total 4 100%
Figura 15. Políticas de control
Acorde a la información emitida por la pregunta ¿Existe políticas de control en el área de
reembolso? se determina que el 75% desconoce de la existencia de políticas de control de,
más el 25% expresa su opinión de manera contraria. La inadecuada socialización de las
políticas de control de un proceso de reembolso puede afectar la integridad de la empresa e
incluso su rentabilidad.
25%
75%
Si
No
58
Capitulo IV
Propuesta
4.1. Tema
“Fortalecer y diseñar un manual de procesos operativos de reembolso en Empresa Pitufitos
S.A.”
4.2. Justificación
Es indispensable recalcar que los manuales de procesos de reembolso son la base para
agilizar el mejoramiento continuo en la entidad, dejando en manifiesto que las normas no es
el único recurso, sino que también es el cambio en conjunto de los colaboradores en realizar
las cosas de manera adecuada y profesional. El manual de procesos es un instrumento que
consiste en disponer de una serie de métodos encaminados en agilizar el trabajo de la
administración mejorando la calidad del servicio, comprometiéndose a la búsqueda de
alternativas que mejoren la satisfacción del usuario.
Los procesos que se dan a conocer cuentan con la estructura, base y visión en conjunto
de las actividades del departamento de reembolso, esta herramienta de trabajo contribuye al
cumplimento eficaz y eficiente de metas esenciales.
Así mismo se busca, que exista documentación completa y actualizada estableciendo un
método estándar para la ejecución del trabajo, en razón de las actividades que se deriven
diariamente.
Los procesos proporcionan a la compañía fortaleza administrativa que le permitirá contar
con una ventaja competitiva que influirá en el mantenimiento, crecimiento y captación de
mercado de manera permanente. Esto evitaría la duplicidad de actividades entre empleados
definiendo claramente los controles en los procesos de reembolso ganando tiempo en sus
operaciones y minimizara el riesgo de errores o irregularidades.
59
4.3. Objetivo General
Optimización de los recursos operativos de procesos del área de reembolso en Empresa
Pitufitos S.A.
4.4. Objetivos Específicos
• Diseñar un manual de procesos de reembolso para Pitufitos S.A
• Agilizar el proceso de devolución de valores
4.5. Descripción de la propuesta
Los resultados obtenidos previamente con la tabulación de las entrevistas e información
recopilada en las oficinas de la empresa Pitufitos S.A. la presente investigación propone
diseñar un modelo de evaluación de gestión operativa dirigido al departamento de reembolso
basado en la actual falencia del sistema y su necesidad de potenciar el desempeño del área a
fin de realizar las actividades con mayor agilidad, profesionalismo y servicio.
Se tomará como base el modelo actual y sobre este se procederá a realizar los cambios
requeridos haciendo énfasis en los puntos encontrados dentro del estudio empírico, ya que se
requiere abarcar los aspectos que influyen negativamente en el proceso y servicio del área de
reembolso.
El proceso propuesto debe ser medido semestralmente por medio de indicadores de
gestión con el que ya cuenta la compañía para monitorear la correcta ejecución del mismo y
si requiere de retroalimentación, actualización, así como una continua capacitación para los
usuarios.
4.5.1. Monitoreo.
La principal queja por parte de los clientes corresponde al retraso del proceso de
reembolso de gastos y servicios, generando molestias no solo porque los casos se resuelven
fuera del tiempo establecido, sino que el trámite que deben realizar se vuelve engorroso.
60
Este es un punto importante a tratar, el cual debe ser resuelto para evitar fuga de clientes
insatisfechos atraídos por la competencia y alejados por gestiones internas. Para empezar con
el diseño previamente se debe monitorear la totalidad del proceso; es decir, observar, estudiar
y obtener información para posteriormente realizar el seguimiento, siendo la manera más
efectiva de establecer puntos críticos a cambiar o mejorar, así mismo resaltar y mantener
aquellos que estén correctos.
Para monitorear la efectividad continua del control y proceso, se debe tomar en
consideración actividades establecidas que se detallan a continuación:
61
Tabla: 18
Monitoreo
Concepto Definición operativa Procedimiento
Monitoreo
Balance de situación periódica de
volumen de reembolsos registrados
en el sistema contable comparados
con documentación física.
Control de los reembolsos liquidados versus los
pagados. Se debe cuadrar diariamente.
El Asistente debe eliminar los reembolsos
liquidados y no contabilizados, para evitar la
duplicidad de la siniestralidad de los usuarios.
Evaluaciones
Separadas
Alcance y frecuencia de las
evaluaciones separadas del sistema
de control interno.
La gerencia realizará evaluaciones periódicas
financieras para los pagos de reembolsos
diferidos. Puede ejecutarse auditorías internas.
Reporte de
deficiencias
Ejecución de mecanismos para
obtener información e identificar
posibles deficiencias de control
interno.
Los auditores de gestión de calidad realizarán
auditorias para el cumplimiento de los procesos e
indicadores de gestión.
62
4.5.2. Documentación.
Los clientes deberán tener la posibilidad de acudir a la empresa Pitufos S.A. para hacer
peticiones por temas de reembolso, obtener una pronta respuesta y resolución de lo solicitado.
El servicio que se brinda debe caracterizarse por ser sencillo, ágil y de fácil comprensión para
los clientes, teniendo presente el respetar los límites de tiempo para la entrega de información
y resolución de la solicitud.
• Presentación de documentos: Se debe tener especificado los documentos que deberá
presentar el cliente para la solicitud de reembolso y una vez entregado, la
administración o departamento encargado no deberá realizar una nueva solicitud de
documentación para ese mismo trámite; es decir, que varios o el mismo departamento
soliciten requerimientos iguales.
En caso de que el cliente solicite información sobre el avance de su trámite deberá ser
otorgado sin inconveniente.
• Plazos de procesos: Se debe ejecutar cada paso del proceso respetando el plazo legal
o reglamentario que ha indicado la administración para cada tipo de trámite.
• Documentación de procesos: Se refiere a la documentación interna donde se deja
constancia de los pasos realizados a través del proceso de reembolso; es decir, que
para futuras auditorias se puede identificar como se realizó y cuando se realizó el
trámite. Esta herramienta apoyará a la organización con la capacitación y evaluación
de riesgos de procesos teniendo beneficios como:
1. Reducir tiempo de ejecución de tareas
2. Mejora la eficiencia del departamento
3. Aumenta la satisfacción del cliente
63
Todo dato relacionado con el manejo interno tiene que hallarse apropiadamente
documentado, de forma que se efectué el respectivo análisis por cualquier auditor, o
administrador de la empresa. Para esto el auditor interno de la empresa rastrea los ingresos de
la compañía desde la afiliación del usuario hasta el cumplimiento del pago mensual de
cuotas, para lo cual evalúa la calidad de la evidencia.
4.5.3. Evaluación de los procesos de la empresa Pitufitos S.A.
Actualmente existen problemas con la automatización del proceso de reembolso ya que
el ERP adquirido específicamente para uso del departamento no es muy eficiente, así mismo
se evidenció que el contrato de compra de este sistema no incluye capacitación para los
usuarios, es decir que no existe un acompañamiento por parte del proveedor del software.
Bajo esa premisa la evaluación realizada al proceso de reembolso, determina que no
existe un sistema ágil y dinámico que se adapte a las necesidades de los usuarios, recalcando
que los reembolsos evidencian mejoras en el último trimestre.
Conociendo el panorama actual del departamento y la compañía, se proporciona a la
gerencia los siguientes flujogramas enfocados en mejorar o resolver los temas previamente
mencionados que requieren de una pronta solución.
64
Figura 16. Flujo grama de proceso de reembolso. Información empresa Pitufitos S.A.
El proceso inicia con la recolección de la documentación entregada por el usuario, se
procede a examinar de acuerdo a los lineamientos de cada trámite y se revisa el formulario de
reclamación de asistencia médica. Después se entrega los documentos para revisión de
fechas de afiliación, preexistencias y carencias, se analiza exámenes y documentos
complementarios, para autorización
65
El asistente, verifica el monto de cobertura contratada, condiciones especiales del
contrato, deducibles y aplica el arancel según con el valor del punto, posterior se verifican los
montos para la cancelación de importes. Se imprime la documentación con detalles de
servicio y valores. Para revisión de valores y registro de firmas.
Figura 17. Flujo grama de proceso de reembolso
66
Se establecen rango de valores con el fin de catalogar la cancelación del reembolso, este
puede darse en efectivo, cheques o débitos automáticos. Se notifica firma de certificación
para los rembolsos y cancelaciones a los afiliados. Si el reembolso es diferido, se debe bajar
la información del sistema de reembolsos. Los encargados de la regulación se encargan de la
autenticación de los valores rembolsables, de la ejecución adecuada de los aranceles y la
valoración del punto según acuerdos del contrato y consiente la contabilización, finalmente se
realiza notificación telefónica al afiliado para que pueda realizar el cobro de los valores de su
reclamo.
Figura 18. Flujo grama de proceso de reembolso
67
4.6. Requisitos para tramitar reclamos de gastos médicos
Para solicitar el trámite de reembolso el usuario debe presentar los documentos como se
detalla a continuación:
1. Formulario de Reclamación de Asistencia Médica: El afiliado titular deberá completar
toda la información solicitada en el formulario, y de manera obligatoria colocar su
firma en el campo “firma del titular”.
2. El médico tratante deberá completar el literal B - En él que colocará el Diagnóstico
definitivo o presuntivo, el tiempo de evolución de los síntomas, su firma y el Nº de
registro del Ministerio de Salud Pública (MSP).
3. Facturas impresas originales o Facturas Electrónicas en formato de Representación
Impresa de Documento Electrónico (RIDE).
• Las Facturas pre impresas y electrónicas deben cumplir todos los requisitos legales
para su emisión y ser autorizadas por el SRI.
• En todas las facturas deberá constar el nombre del titular o del beneficiario, del
servicio o prestación.
• A las facturas de la farmacia se debe adjuntar la receta médica original emitida por el
médico tratante, con nombre del paciente, el detalle de los medicamentos, la firma y
sello del médico y las indicaciones médicas. Todos los medicamentos deben estar
relacionados con el diagnóstico.
• Para reembolsos de exámenes de laboratorio, Rayos X, e Imagen debe adjuntarse los
pedidos originales del médico tratante y copia de los resultados de los exámenes.
• Las Facturas de hospitalización deben anexar el detalle o desglose de la factura, el
sello de cancelación por la clínica u hospital, los originales de las facturas de los
honorarios del o los médicos que atendieron al usuario durante su hospitalización.
68
• Todas las facturas del tratamiento médico deben presentarse hasta los noventa días
(90) calendario desde la fecha de atención médica.
4.7. Documentos de Soporte para Reclamos Hospitalarios
4.7.1. Reembolsos de Terapias.
Facturas Originales de Terapias: físicas, respiratorias, lenguaje, etc.
Adjuntar el respectivo pedido del Médico especialista, con el nombre del paciente, el
número de sesiones solicitadas, el diagnóstico, la firma y el sello del médico.
La Factura debe cumplir las normas del SRI y adjuntar el desglose de la fecha (s) de las
terapias realizadas.
En el caso de Fisioterapias utilizar el formato de terapias establecido por Pitufitos S.A.
4.7.2. Recetas Médicas.
Deben contener; el nombre del paciente, la fecha de atención, la cantidad prescrita de
medicinas, las indicaciones.
En Medicina Homeopática: Debe ser recetado por Médico Especialista de cuarto nivel
registrado en el SENECYT.
En tratamientos de medicina continua se deberá solicitar siempre las indicaciones.
Las recetas deben tener siempre la firma, código MSP y sello del médico tratante.
4.7.3. Pedidos Médicos.
Las solicitudes de exámenes de diagnóstico deben tener la fecha, el nombre del paciente,
el diagnóstico, firma y sello del médico tratante.
4.7.4. Resultados Médicos.
El usuario debe presentar copias de todos los resultados de los exámenes de ayuda
diagnostica realizados, en todos debe constar el nombre del paciente
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4.8. Propuesta
EMPRESA PITUFITOS S.A.
MANUAL DE PROCESO Y APROBACIÓN DE REEMBOLSOS
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Índice
1 Objetivo .................................................................................................................. 71
2 Definiciones ........................................................................................................... 71
3 Recepción de Documentación ................................................................................ 71
4 Requisitos para Tramitar Reclamos de Gastos Médicos ........................................ 72
5 Documentos de Soporte para Reclamos Hospitalarios: ......................................... 73
6 Reembolsos de Terapias: ........................................................................................ 74
7 Reembolso por Atenciones de Medicina Alternativa ............................................. 75
8 Políticas en Reembolsos ......................................................................................... 76
9 Pago por Transferencias Bancarias ........................................................................ 76
10 Políticas de Facturación ......................................................................................... 77
11 Facturación Electrónica .......................................................................................... 77
12 Validador de Facturas ............................................................................................ 79
13 Tiempo de reingreso de documentos devueltos para liquidación de reembolsos .. 80
14 Montos establecidos para el pago de reembolsos inmediatos y diferidos. ............. 81
15 Montos máximos autorizados para el pago de reembolsos inmediatos ................. 82
16 Reembolsos Diferidos ............................................................................................ 83
17 Revisión de documentos para liquidación de reembolsos inmediatos y diferidos. 84
18 Autorización de pago de reembolsos a un afiliado que no es titular del contrato .. 84
19 Verificación de reembolsos en Medicinas: ............................................................ 85
20 Firmas del programa de reembolso de servicios ................................................... 86
21 Guía de devolución de documentos en reembolsos ........................................... 87
22 Notificación de la no cobertura de un reembolso ................................................... 88
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. 1 Objetivo
Determinar las actividades a realizar por el personal operativo para la revisión
sistemática de la documentación mostrada por las personas afiliadas para la cancelación de
reembolsos contiguos y diferidos por los gastos médicos incididos.
. 2 Definiciones
Reembolso Inmediato: Hace referencia a los reclamos que se procesan de manera
inmediata en el Balcón de Servicios y puntos de atención autorizados a nivel nacional,
antepuesto al acatamiento de las necesidades establecidas se deriva con la cancelación de los
rembolsos en efectivo hasta montos considerados por la empresa.
En la ciudad de Guayaquil, la cancelación de rembolsos contiguos los efectúa el área de
tesorería.
Reembolso Diferido: Hace referencia al rembolso que en relación al grado de
complejidad, localización de envió y valor es gestionado solo en la Matriz ubicada en Quito y
en el departamento principal de Guayaquil hasta 3 días laborables en procesar el reembolso y
la cancelación al afiliado hasta 8 días laborables o según la situación acordada en el contrato.
. 3 Recepción de Documentación
La documentación para tramitar un rembolso inmediato o diferido se recibirá en:
• Oficina matriz Quito
• Oficina principal Guayaquil
• Centros médicos
• Sucursales menores
• Puntos de atención
• Buzones Pitufitos
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. 4Requisitos para Tramitar Reclamos de Gastos Médicos
Para solicitar el trámite de reembolsos el usuario debe presentar los siguientes
documentos:
1. Formulario de Reclamación de Asistencia Médica: La persona reconocida como
afiliada debe llenar todos los datos solicitados en el formulario, y de forma necesaria
poner su firma en el apartado “firma del titular”.
2. El profesional en medicina debe llenar el literal B, en donde se coloca el diagnostico
definitorio o presuntivo, el tiempo de desarrollo del o los síntomas, su firma y el
número de registro del Ministerio de Salud Pública (MSP).
3. Factura impresa original o factura electrónica en formato de representación Impresa
de Documentación Electrónica (RIDE).
Tanto la factura pre impresa como la electrónica debe cumplir todas las disposiciones
legales para su respectiva emisión y autorización por parte del SRI.
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Nota: Todas las facturas del tratamiento médico deben presentarse hasta 90 desde la fecha
de atención médica.
. 5 Documentos de Soporte para Reclamos Hospitalarios:
El documento a mostrar en casos de emergencia y hospitalización es la siguiente:
• Copia de la hoja de emergencia (Formato 008 )
• Copia de la Historia clínica completa sellada con “fiel copia del original”
Incluye hoja de signos vitales, notas de evolución, resultados de exámenes realizados,
Protocolo Operatorio, hoja de Anestesia en caso de procedimientos quirúrgicos, y Epicrisis.
Detalles a tomar en consideración en cuanto a la facturación:
En todas las facturas deberá constar el nombre del titular o del beneficiario, del servicio o prestación.
A las facturas de la farmacia se debe adjuntar la receta médica original emitida por el médico tratante, con nombre del paciente, el detalle de los medicamentos, la firma y sello del médico y las indicaciones médicas. Todos los medicamentos deben estar relacionados con el diagnóstico.
Para reembolsos de exámenes de laboratorio, Rayos X, e Imagen debe adjuntarse los pedidos originales del médico tratante y copia de los resultados de los exámenes.
Las Facturas de hospitalización deben anexar el detalle o desglose de la factura, el sello de cancelación por la clínica u hospital, los originales de las facturas de los honorarios del o los médicos que atendieron al usuario durante su hospitalización.
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. 6 Reembolsos de Terapias:
• Factura Original de terapia: física, respiratoria, lenguaje, entre otras.
a) Adjuntar el correspondiente encargo del profesional de medicina, con el nombre del
paciente, el número de sesiones que se solicitaron, el diagnostico, la firma y el sello
del médico.
b) Las factura deben acatar las normativas del SRI y adjuntarse el desglose de la fecha
de la terapia realizada.
c) En lo concerniente a la fisioterapia empelar el formato de terapia determinada por
Pitufitos S.A.
• Recetas Médicas:
a) Debe comprender, datos de información del paciente, el número prescrito de medicina
y sus respectivas indicaciones.
b) En cuanto a medicinas homeopáticas estas deben recetarse por el médico
especializado de cuarto nivel con documentación en orden en el SENECYT.
c) En lo referente al tratamiento medicinal continuo se debe realizar una solicitud de
acuerdo a las indicaciones.
d) La receta debe contener la firma, código MSP y sello del profesional médico.
• Pedidos Médicos:
a) Toda solicitud de examen de diagnóstico debe contener, la fecha, el nombre del
paciente, el diagnóstico, firma y sello del médico tratante.
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• Resultados Médicos:
a) El usuario debe presentar copias de todos los resultados de los exámenes de ayuda
diagnostica realizados, en todos debe constar el nombre del paciente.
. 7 Reembolso por Atenciones de Medicina Alternativa
Según el registro oficial No 317, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP)
determina la responsabilidad y el apremio en cuanto al manejo de los medicamentos
alternativos utilizados por el profesional en medicina.
Se debe corroborar el titulo medico por parte del profesional médico en la respectiva
página del SENECYT, autenticando su información como profesional especializado en los
medicamentos alternativos (Homeopatías, Acupunturas, natural, entre otros.) para provenir a
reembolsar el medicamento prescrito.
No obstante si el medico presenta irregularidades en el título, solo se procederá a
cancelar la consulta realizada al especialista en medicina general.
Pauta: toda documentación debe exponerse sin alteración alguna, corrección, tachón,
adiciones, borrón o variación a la documentación original.
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. 8 Políticas en Reembolsos
. 9 Pago por Transferencias Bancarias
El titular del contrato debe llenar con texto claro y comprensible, el literal (D) del
Formulario de Reclamación para Gastos Médicos y/o Accidentes Personales, que consiente el
depósito a su cuenta a ahorro o corriente de la entidad bancaria de su elección, (deberá
realizar un visto en la opción Depósito). Tome en consideración que el rembolso posterior se
acredita en la cuenta elegida.
Es importante de igual forma adjuntar al formulario de reclamación la cédula de
identidad con el propósito de autenticar los registros y de ser así copiar el encabezado de la
cuenta en la solicitud inicial. Es importante que en el formulario de reclamación se realice el
registro claro del número de la cedula, nombre completo y el número de cuenta bancaria.
Para la cobertura de medicina ambulatoria el usuario debe cumplir con el tiempo de carencia establecido en el Plan Total (60 días). En el caso de recetas de sustancias psicotrópicas, para el reembolso el usuario deberá presentar una copia autenticada por la farmacia que expidió el producto, con sello de “fiel copia del original” y las indicaciones en el formato del INSPI.
Todo reembolso del plan “Elegir”, correspondiente a medicinas de atenciones que no sean de prestadores médicos de Pitufitos, debe presentar la factura de la consulta médica, la receta y la factura de la farmacia. En casos excepcionales que la consulta médica sea de cortesía, el médico deberá colocar la frase “Consulta Médica Cortesía” en el “Formulario reclamación de asistencia médica”, junto a su firma, registro y sello.
Para la liquidación y pago de reembolsos en los contratos de asistencia médica, es obligatorio e ineludible, que el afiliado este al día en el pago de sus cuotas, de acuerdo a la Directiva Vigente “Disposiciones Generales por morosidad en pago de cuotas de afiliación”.
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No obstante cabe destacar que no se tiene que hacer un registro de cuentas compartidas,
ni de tercera persona. Los datos deben relacionarse de manera específica al emplear el titular
del contrato o al beneficiario siempre y cuando este sea mayor de edad y que se halle
involucrado en el contrato.
. 10 Políticas de Facturación
. 11 Facturación Electrónica
La factura electrónica es un documento que tiene la misma validez tributaria y efecto
jurídico que una factura pre-impresa. Es la versión electrónica de las facturas tradicionales,
por su propia naturaleza pueden almacenarse, gestionarse e intercambiarse por medios
electrónicos o digitales.
Las facturas impresas deben cumplir con requisitos exigidos por el Servicio de Rentas Internas (SRI), debe constar el nombre del paciente o titular del contrato, el número de cédula, en el caso de que el paciente atendido sea un menor de edad que no posea cédula de identidad, la factura deberá estar a nombre de la madre, padre o tutor de menor.
No deben tener ningún tipo de enmendadura, manchón, rayón, por lo que se procederá a la devolución inmediata para cambio de la misma por parte del proveedor.
Todas las facturas entregadas para ser llenadas manualmente deberá tener una sola tonalidad de tinta esferográfica y el mismo tipo de letra.
Verificar la información pre impresa de las facturas: especialmente la fecha de validez de los comprobantes y fecha de Autorización.
Verificar información no impresa: número de RUC del cliente, servicio prestado, precio unitario del servicio, valor total de la transacción, descuentos y bonificaciones, IVA, lugar y fecha de emisión y firmas del proveedor, y firma de recibí conforme.
De existir cobertura contractual de productos que graben IVA, serán reconocidos de ser pertinentes sin el valor del respectivo IVA.
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El usuario para solicitar reembolso de gastos médicos deberá imprimir de su correo
electrónico la factura electrónica o RIDE (Representación Impresa del Documento
Electrónico).
1. En la Factura Electrónica se deberá verificar:
• RUC del proveedor
• No de Factura
• No de Autorización
• Fecha y hora de autorización
• Ambiente : Producción
• Emisión : Normal
• Clave de Acceso
2.- Datos del Emisor
3.- Datos del usuario/ Consumidor
4.- Descripción de servicios prestados
Las personas encargadas del manejo operativo en cuanto a la gestión de rembolsos tiene
que autenticar la documentación RIDES en la página web del Servicio de Rentas Internas
(SRI) teniendo en consideración:
• Facturación electrónica independiente del monto a cancelar que posea los respectivos
comprobantes de cancelación o transacción, en esta circunstancia no será
indispensable la confirmación.
• Factura electrónica sin comprobante de pago, de farmacia o de servicio médico a
nombre de persona natural independiente del valor expuesto, se debe efectuar la
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autenticación en el portal web del SRI y la realización de la versión corta de la factura
como la certificación de la respectiva revisión.
• Si el portal web del SRI no se haya habilitado para efectuar la certificación, se debe
dejar la observación conveniente en la parte posterior de la factura.
. 12 Validador de Facturas
El Sistema NOVO permite la detección del pago duplicado de facturas electrónicas, y es
necesario e imperativo ingresar en el campo asignado por la compañía, los números del
establecimiento, de emisión, y factura, sin los ceros (0)
Ejemplo: Factura Nª: 010-001-000002927
• El número de establecimiento : es el primer campo 10 (sin cero)
• El número de Emisión: es el 1 (sin ceros)
• Número de Factura : 2927 (sin ceros)
Cuando el validador detecte en el trámite de reembolsos inmediatos que ese número de
factura fue ya pagado, aparecerá en la pantalla la siguiente observación:
“Factura Duplicada, Enviar A Reembolso Diferido”
6.- Solamente en el área de Reembolsos Diferidos se cancelará, con copia de factura
electrónica, los siguientes casos:
▪ Alcances de medicina Continua
▪ Reliquidaciones
▪ Facturas compartidas
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7.- En el sistema NOVO aparecerá una pantalla que le permitirá seleccionar el motivo para
el Ingreso de Factura Duplicada:
• Medicación continua
• Liquidación
• Factura compartidas
8.- En el procedimiento de reembolsos inmediatos y diferidos, los trabajadores que
acogen, consideran, liquidan y consienten la cancelación, tienen el deber de comprobar
dentro de la aplicación NOVO, que la facturación electrónica presentada, no se ha gestionado
y retribuido con anterioridad en los diversos puntos de atención a nivel nacional.
Tiempo máximo para reclamación de reembolsos
La exigencia de reembolsos inmediatos y diferidos se la efectuará en un tiempo mínimo
de 90 días laborables (calendario) para seleccionar el Plan Elegir y para Plan Total con
relación a las condiciones particulares de la contratación.
. 13 Tiempo de reingreso de documentos devueltos para liquidación de reembolsos
Cuando se reestablezcan los trámites de reembolsos para integrar carentes
documentaciones o que consientan solucionar problemáticas concernientes al análisis,
instrucciones, procedimientos realizados, el período mínimo para reintentar la tramitación es
hasta 15 días, los cuales son tomados en cuenta a partir de la fecha de devolución,
principalmente notificando al usuario.
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Para los reembolsos inmediatos, el tiempo de devolución se procederá a un registro en el
formulario de reclamo en la asistencia médica (parte posterior), mencionando el suceso,
nombre, rubrica e inclusive sello de quien acogió la queja.
Para reembolsos diferidos se debe tomar en cuenta el tiempo estimado del Formato de
Devolución de Documentos o de la carta que especifica las documentaciones que han sido
devueltas, sea titular del contrato o al agente de valores (bróker).
. 14 Montos establecidos para el pago de reembolsos inmediatos y diferidos.
Para facilitar el trámite de reembolsos inmediatos, se instaura un mínimo de tres
requerimientos de reembolso por individuo, los usuarios que poseen mayor cantidad de
solicitudes tienen que gestionarlo mediante el buzón de la Empresa Pitufitos (donde aplique).
Reembolsos Inmediatos.
• Se tiene en cuenta la cancelación de los reembolsos inmediatos de $0.01 a
$100USD. para tratados de Plan Total con cobertura de medicamentos en la ciudad
de Quito y de 001 a 150USD. en Guayaquil, Directiva Vigente “Fondo Fijo y Fondo
para cambio a Moneda Fraccionaria en las Oficinas a Nivel Nacional” y de $0.01a
$200USD. para acuerdos del Plan Elegir. En cada provincia se enviará al Jefe de
Sucursal para la confirmación y posterior autorización de reembolsos inmediatos de
$0.01 a $50USD.
• En las dependencias menores se exceptúan los reembolsos diferidos, por lo que
deben expedirse a la oficina matriz de Quito para su posterior traite y cancelación
pertinente.
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• En la dependencia menor de la ciudad de Machala, le corresponderá remitir a las
oficinas de Guayaquil las documentaciones consideradas para el procedimiento de
auditoría médica, liquidación y pago de reembolsos diferidos.
. 15Montos máximos autorizados para el pago de reembolsos inmediatos
Sucursal Monto máximo a
reembolsar
Quito (Oficina Matriz)
100,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
100,00 US$ Reemb. cobertura de medicamentos
200,00 US$ Reemb. Plan Elegir
Quito (Centro Médico
Batán)
100,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
100,00 US$ Reemb. cobertura de medicamentos
200,00 US$ Reemb. Plan Elegir
Quito (puntos de atención)
100,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
100,00 US$ Reemb. cobertura de medicamentos
200,00 US$ Reemb. Plan Elegir
Guayaquil
150,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
150,00 US$ Reemb. cobertura de medicamentos
200,00 US$ Reemb. Plan Elegir
Cuenca 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Ibarra 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Ambato 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Santo domingo 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Esmeraldas 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Manta 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Portoviejo 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Riobamba 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
Machala 50,00 US$ Reemb. en efectivo a usuarios
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. 16 Reembolsos Diferidos
Los reembolsos diferidos aceptados en los puntos de asistencias, clínicas y balcón de
servicios en las oficinas de Quito, Guayaquil y menores dependencias, se remitirán al área de
Reembolsos en la matriz ubicada en Quito y a la oficina principal establecida en la ciudad de
Guayaquil, con el nombre del Jefe Nacional de Reembolsos y del Supervisor de Reembolsos
en Guayaquil, en conjunto con la Guía de envío de reembolsos diferidos, para su posterior
autorización y aprobación del procesamiento de datos y valor bonificado.
Los acuerdos VIP, otorgaran estos documentos mediante el agente de valores (bróker) o
por medio del mensajero con carta, memo o guía de respaldo. En la ciudad de Guayaquil se
enviara al Supervisor de Reembolsos.
Los reembolsos diferidos tienen que ser admitidos, posterior a ello analizados,
procesados y aceptados en un mínimo de tres días laborales. El monto de reembolso diferido
para contratos de Plan Total en Quito es de $100.00USD y para Guayaquil es de 150.00USD
y en Plan Elegir $200,00USD. en adelante. En dependencias se toman en consideración
reembolsos diferidos a montos mayores de $50,00USD.
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. 17 Disposiciones de revisión de documentos para liquidación de reembolsos inmediatos
y diferidos.
• Cuando el individuo afiliado en el Plan Elegir muestre para su posterior reembolso las
facturas por medicamentos y la atención fuere de un acreedor del cuadro médico o de
los establecimientos hospitalarios de la Empresa Pitufitos, definitivamente se tiene
que corroborar el servicio con el número de la ADS y asentar la información en las
observaciones de la liquidación. En el ámbito de medicina se registra en numeral de la
ADS en la primera entrega.
• En cuestiones por hospitalización, para la cancelación de honorarios médicos libre
elección (LE), con consentimiento de la empresa comprobar la numeración del ADS y
detallar las observaciones de la liquidación.
. 18 Autorización de pago de reembolsos a un afiliado que no es titular del contrato
La Empresa Pitufitos, cancelará el reembolso solamente al titular del contrato. Si se
presenta otro beneficiario para el cobro debe ser mayor de edad y posterior a ello llenar el
permiso pertinente, el literal D) e incluir copias de cedula.
Si se faculta a otro individuo para el cobro, tiene que evidenciar un documento
determinado, respectivamente notariado y actual, en favor del individuo delegado (es
compromiso del titular informar de forma rápida a la empresa que el poder fue invalidado).
Cuando hay menores de edad, los padres de familia no titulares del contrato pueden
recibir el reembolso exponiendo el permiso del titular e incluyendo copia de cedula. La
rúbrica del afiliado tiene que ser la misma en:
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• “Formulario de Reclamos de Asistencia Médica” (Declaración del reclamante) y
“Programa de Reembolsos de Servicios” (Recibí conforme).
• “Formulario de Reclamación de Asistencia Médica” (Declaración del reclamante) y
“Autorización para cobro de reembolso en efectivo, cheque o acreditación a cuenta
bancaria”.
. 19 Verificación de reembolsos en Medicinas:
• Verificar concisamente con la botica el valor de la factura manual sea mayor a $50.00.
• Dentro de las recetas se integran las medicinas autorizadas y registradas por el
Instituto de Higiene Izquieta Pérez y el CONSEP, las cuales se adjuntan con su
pertinente autorización.
• Analizar y comparar que la rúbrica del doctor que está llevando el caso, tanto en el
“Formulario de Reclamos de Asistencia Médica”, como en las recetas médicas, sean
iguales, si se presentan disconformidades se comunica con el profesional de atención
médica para corroborar que el servicio fue dado al paciente, si se trata de reembolsos
inmediatos, simplemente por diversas causas, que no halla posibilidad de comunicarse
con el doctor se debe enviar a reembolsos diferidos.
• La rúbrica del médico tiene que estar registrada de manera obligatoria en el
“Formulario de Reclamos de Asistencia Médica”, recetas médicas, solicitudes de
exámenes y/o certificados. La marca con el registro del Ministerio de Salud Pública
(MSP), el acreedor del servicio no tiene que estar sobre la rúbrica del médico, caso
omiso se comunicará con el médico para ratificar la atención al paciente, si se tratase
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de reembolsos inmediatos, exclusivamente, en el caso que no sea viable comunicarse
con el médico se procederá a enviar reembolsos diferidos.
• Cuando el profesional médico dictamine medicinas de uso continuo, se tiene que
requerir las indicaciones que especifiquen las medicinas, la prescripción médica y el
período prescrito.
. 20 Firmas del programa de reembolso de servicios
En el campo de la liquidación de gasto médico que se muestra: efectuado por, aprobado y
revisado por, debe ponerse el sello y la firma de la persona responsable, a continuación se
detalla el proceso:
• Realizado por: Individuo comprometido en el proceso y cálculo de la valoración
unificada (liquidador).
• Aprobado y Revisado por: Gerencia Médica, jefe de reembolso, jefe de auditoria
médica, supervisor de reembolso en Guayaquil, en caso de no presencia el auxiliar a
cargo, jefe de sucursal.
a) La aceptación del rembolso inmediato se dispondrá en base al “anexo de monto
máximo a cancelar en reembolsaciones inmediatas”.
b) Las firmas para las correspondientes revisiones y aprobaciones tienen que contar con
la autorización de parte de la gerencia médica y por la jefatura médica, al igual que el
registro en tesorería.
• Recibió conforme: se registra la firma del titular del contrato o la persona autorizada
para el cobro.
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. 21 Guía de devolución de documentos en reembolsos
Se tiene que informar al usuario que los documentos presentados para el trámite de
reembolso diferido van proceder en un período no mayor de tres días laborables, las cuales
conciernen las siguientes actividades:
1.- Recepción: En el trámite de reembolsos diferidos es compromiso y responsabilidad de
la Asistente Administrativa de Reembolsos que se encuentra en la oficina matriz de Quito
acoger las quejas, llevar los registros de cada petición de reembolsos y entregar a los
contadores. En la agencia que se halla en Guayaquil esta la Supervisora y /o Asistentes de
Reembolsos.
2.- Revisión: Es compromiso de los contadores de reembolsos considerar de manera
diaria los documentos y corroborar que se cumplan con los requerimientos, de lo contrario se
tiene que denegar en el sistema NOVO y se tendrá que completar el Formato de Devolución
de Documentos en todos sus campos y realizar inmediatamente las notificaciones, dejando
sustento de las mismas en el sistema NOVO.
3.- Notificaciones: Es responsabilidad de la Asistente Administrativa (oficina Matriz -
Quito) y/o Liquidadores notificar por correo electrónico y por vía telefónica al afiliado de
los requisitos faltantes para el trámite de reembolsos diferidos.
3.1.- Llamadas telefónicas: Se deberá registrar en la hoja verde del formato las
devoluciones la fecha y hora de las llamadas, nombre de la persona que recibió el mensaje de
las llamadas realizadas a números celulares o convencionales dejados por el afiliado.
3.2 Correos electrónico: se deberá mantener el siguiente formato
3.2.1.- Asunto: Notificación Empresa Pitufitos - Reembolsos - Formulario No
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3.2.2.- Texto: Detallar al usuario el o los requisitos faltantes de manera clara completa
y precisa, o notificar que el reclamo fue negado por ser exclusión contractual.
3.2.3.- Horario: Se informará el horario de atención en que el afiliado puede acercarse al
Departamento de Reembolsos a retirar sus documentos
3.2.4.- Imprimir el correo electrónico enviado cuando el afiliado solicite el sustento de la
comunicación, para lo cual se deberá tener un archivo magnético de los correos enviados al
usuario.
. 22 Notificación de la no cobertura de un reembolso
Se deberá notificar obligatoriamente al afiliado dentro de los primeros siete (7) días
hábiles por escrito y mediante llamada telefónica cuando un reembolso sea negado por no
tener cobertura contractual o superó el monto de cobertura del plan contratado (Requisito
Legal).
Se devolverá los documentos con una Carta de Negativa con los debidos sustentos
técnicos y contractuales (de ser requerido formalmente por el afiliado).
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Conclusiones
Luego de haber realizado el análisis a las situaciones que se ha presentado a lo largo del
trabajo de investigación hemos llegado las siguientes conclusiones:
1. La empresa Pitufitos S.A. presenta una ineficiencia en el proceso de devolución de
valores a sus clientes, generando inconformidad entre ellos realizando reclamos
diarios de manera personal y telefónica.
2. La empresa no posee un plan de contingencia que le permita agilizar los procesos de
manera rápida, oportuna y fiable.
3. La empresa no cuenta con directivas y procedimientos claros en el proceso de
reembolso, según los resultados de la empresa, los puntos más vulnerables es el
desarrollo de procesos definidos para el sistema de reembolsos.
4. No posee un manual de proceso de reembolso que ayude al desarrollo del sistema.
5. Con el diseño del manual de procesos, aplicado al área de reembolso se logrará mejor
los niveles de inconformidad, rentabilidad, solvencia y liquidez logrando una eficiente
gestión económica en Pitufitos S.A.
90
Recomendaciones
En la etapa final del trabajo investigativo es de gran importancia determinar algunas
recomendaciones al momento de tomar decisiones:
1. Se recomienda definir un plan estratégico que permita agilizar los métodos de pago
con la finalidad de evitar inconformidades a los usuarios y obtener por parte de ellos
gratitud por el servicio.
2. Es necesario analizar las actividades principales de la empresa, donde se pueda
encontrar falencias que permitan que la institución no genere los resultados adecuados
y los más importante satisfacer a sus usuarios.
3. Se recomienda implementar sistemas de control interno con la finalidad de fortalecer
y mejorar el servicio a los usuarios. En base a esto se mejorará el desarrollo eficiente
de sus actividades y procesos.
4. Se recomienda hacer una constante evaluación al personal de reembolso para
determinar el cumplimiento de los procesos establecidos, dándole desde luego el
tiempo prudente para que se integren a los procesos establecidos por la organización.
5. Capacitar constantemente al personal encargado del área de reembolso y a su vez
estos logren conocimientos apropiados que le permitan obtener mejores resultados y
alcanzar los objetivos establecidos por la empresa.
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