MANUAL DE INVESTIGACION Y

CONTROL DE BROTES EPIDEMICOS

PARA EL NIVEL LOCAL

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MANUAL DE INVESTIGACIÓN Y CONTROL DE BROTES PARA EL NIVEL LOCAL

MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

Dr. Luis Suárez Ognio

Director General

Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro Directora Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica

Dr. José Oswaldo Cabanillas Angulo

Director Sectorial de Respuesta a Emergencias Sanitarias

Dr. Jerónimo Canahuiri Ayerbe Responsable de Respuesta a Brotes Epidémicos

Dr. Manuel Loayza Alarico

Responsable de Respuesta a Emergencias Sanitarias

Ministerio de salud Oficina General de Epidemiología

Camilo carillo 402, Jesús Maria, Lima, Perú Tel. 330-3403 / 433 - 6140

Postmaser@oge.sld.pe Pagina Web : http// www.oge.sld.pe

Lima , Perú, 2003

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ÍNDICE I. Introducción II. Conceptos Generales III. Utilidad del Estudio de un Brote Epidémico IV. Acciones ante la Sospecha de un brote epidémico V. Pasos Para la Investigación de Brote Paso 1: Preparación para el trabajo de campo Paso 2: Establecer la existencia del brote epidémico Paso 3: Verificación del diagnostico Paso 4: Definición de la identificación de los casos Paso 5: Caracterización del Brote (Describir los casos en función de las

variables tiempo espacio y persona. Paso 6: Implementar medidas de control transitorias. Paso 7: Desarrollar una hipótesis Paso 8: Evaluación de la hipótesis de trabajo Paso 9: Reformular la hipótesis planteada y desarrollar estudios adicionales. Paso 10:Implementación de medidas de prevención y de control. Paso 11:Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos. Paso 12:Comunicación de Hallazgos VI. Redacción del Informe Técnico Final de la investigación de brote. VII. Bibliografía

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Introducción Este Manual Técnico de Investigación y Control de Brotes para el Nivel Local, trata básicamente de las acciones que deben realizarse ante la presencia de Brotes Epidémicos en los niveles locales. En el Perú cada año miles de personas enferman a causa de distintos procesos infecciosos que cursan en forma de brotes. Aunque la mortalidad que se origina a partir de este problema sea muy baja en algunos casos, se tiene conocimiento que en ciertos grupos de riesgo, un brote puede tener consecuencias fatales. El impacto económico reflejado en horas de trabajo perdidas, uso de los recursos sanitarios, etc. ,representan cifras importantes, para ser considerados como un problema de salud publica, esto se agrava mas dada la escasez de recursos disponibles. La estrategia correcta frente a los Brotes Epidémicos es la prevención, pero a pesar de esto se considera indispensable aplicar medidas de vigilancia para detectar cuanto antes la aparición de brotes e intervenirlos oportunamente, aplicar medidas correctivas adecuadas y evitar su propagación y agravamiento. Este Manual va dirigido fundamentalmente a los profesionales y técnicos que trabajan en los niveles locales, porque son ellos en primer lugar, los que van a intervenir y de las medidas que se tomen en este nivel, va a depender muchas veces la evolución del brote.

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I. CONCEPTOS GENERALES

El término epidemia se define como la aparición de un número de casos de una enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una comunidad o región, en un tiempo determinado (1). El número de casos indicativo de epidemia variará de acuerdo al agente infeccioso, tamaño y tipo de la población expuesta, época y lugar de ocurrencia (12).

El Brote es definido como un episodio en el cual dos o más casos de la

misma enfermedad tienen alguna relación entre sí. (1) Un sólo caso de una enfermedad transmisible largamente ausente de

una población o el primer caso de una enfermedad no reconocida previamente en el área, requiere una inmediata notificación e investigación epidemiológica

Un ejemplo sencillo que se ajusta a este concepto, es el incremento en el número de casos de una determinada enfermedad en el Servicio de Emergencias de un Hospital. Ejemplo 1: El Servicio de Emergencias de un Hospital atiende un promedio de 20 emergencias diarias, el 60% de las cuales corresponden a síndrome respiratorio agudo. La semana epidemiológica 32 del año 2001 un médico observó que el número de emergencias se incrementó rápidamente a partir del día Lunes llegando a 42 casos al día Jueves. La gráfica 01, muestra la curva de atenciones de emergencias en el mes de Agosto del año 2001. Grafico 1: Atenciones por emergencia. Hospital Chachapoyas Agosto 2001.

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El gráfico adjunto, permite observar un claro incremento en el número de atenciones por emergencia a partir del día 24 de Agosto. La notificación diaria de casos es claramente mayor respecto a los primeros días del mes. Si sobreponemos en el mismo gráfico los casos de IRA se observa que el incremento de éstos ocasiona el crecimiento de la curva. Evidentemente nos encontramos ante un brote epidémico de un síndrome respiratorio agudo. No todos los brotes epidémicos se presentan de manera tan abrupta como el descrito, situación en la cual es sencillo reconocer la existencia de un brote. Ejemplo 2: La semana epidemiológica 21 (Junio de 1994) un reporte radial en una emisora de la selva comunicó la muerte de algunas personas por un mal desconocido en una comunidad nativa del Río Marañón en el departamento de Amazonas. Un miembro de AIDECEP confirmó el rumor y señaló que los afectados eran básicamente niños y el cuadro se caracterizaba por fiebre, cefalea, convulsiones y pérdida de conciencia. No se conocían reportes similares en la zona y no se contaba con estadísticas de salud. En este caso el hecho conocido es la muerte de cierto número de personas en una zona sin servicios de salud y sin datos estadísticos Hay evidencia de un brote de síndrome neurológico agudo. Situaciones como las expuestas deben generar el interés de las autoridades locales de salud para establecer la existencia de un brote epidémico, conocer las causas o factores relacionados con su inicio e implementar las medidas de control correspondientes. II. UTILIDAD DEL ESTUDIO DE UN BROTE EPIDÉMICO Mediante la investigación de brotes, se intenta conocer los factores que determinan la ocurrencia de estos, porque dicho conocimiento permitirá actuar sobre ellos. De esta manera los objetivos de la investigación del brote epidémico (1,2) son:

• Verificar la existencia del brote, • Determinar las causas o factores relacionados con su inicio, • Implementar las medidas de control para reducir su impacto en la salud

de la población y reducir el riesgo de diseminación del brote a nuevas áreas geográficas.

• Para conocer mejor las características clínico – epidemiológicas de la enfermedad

• Mejorar el conocimiento de la comunidad.

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La investigación de un brote epidémico debe ser planificada y conducida por el área local de epidemiología o vigilancia epidemiológica con el apoyo de la Oficina Regional de Epidemiología. (2) Antes de iniciar la investigación del evento, éste debe ser notificado a la Oficina General de Epidemiología (OGE) a las Oficinas de Vigilancia y de Respuesta ante Epidemias, Desastres y Emergencias Sanitarias. III. ACCIONES ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE EPIDÉMICO Ante la sospecha de ocurrencia de un brote epidémico en la comunidad es necesaria su notificación urgente al nivel inmediato superior e iniciar la investigación del mismo (3,4).

Sé recogerán datos sobre: • Fecha de inicio de brote • Descripción del brote:

Tiempo: fecha de inicio y evolución del brote, Espacio: Ubicación de ocurrencia del brote; Persona: Población afectada, características clínicas y epidemiológicas.

• Establecimiento de Salud de referencia, Información básica y complementaria necesaria (2) El tipo de información adicional necesaria va a depender del tipo de brote que sé esta dando: Algunos tipos de información que podrían necesitarse en el estudio de algunos brotes serian (2): 1. Información demográfica: La información sobre la distribución de la

población, por grupos de edad y áreas geográficas, será fundamental en el estudio de brote para establecer las tasas de incidencia de la enfermedad. En brotes con localización espacial muy concreta (escuelas, hospitales, etc.) será necesario conocer la población por aulas, servicios, etc.

2. Información Socio económica y Cultural: El objetivo es conocer la posible

existencia de situaciones de marginación hábitos sociales, así como estructura productiva, etc., que implicaran un riesgo para la salud.

3. Saneamiento Básico: Para detectar situaciones de riesgo, debemos

indagar acerca del origen, tratamiento y distribución de agua potable, y sobre la red de eliminación de aguas residuales.

4. Distribución, manipulación y consumo de alimentos: La ocurrencia de

intoxicaciones alimentarías, exige una detallada investigación acerca de:

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• Cuando y donde se han obtenido, y como se han transportado y almacenado las materias primas utilizadas en la elaboración de los alimentos.

• Técnicas y utensilios utilizados en la preparación de los mismos. • Cantidad, fecha de fabricación, conservación, distribución y consumo de

alimentos elaborados. • Condiciones higiénico-sanitarias de los establecimientos donde se han

elaborado y consumido los alimentos implicados. 5. Contaminación Ambiental e Industrial: Datos de polución ambiental.

exposición ocupacional. escape de productos tóxicos, contaminación por plaguicidas, etc.

6. Sanidad Animal: En los brotes de enfermedades zoonóticas, debemos

recabar información acerca del estado sanitaria del ganado y las condiciones qua han favorecido el brote epidémico en humanos.

7. Antecedentes de Casos y Brotes en la zona: Lo cual nos servirá para

comparar con el brote actual. En algunos casos como en el ejemplo 2, se debe verificar la existencia de un brote o de una situación sanitaria de emergencia sobre todo si las noticias iniciales provienen de rumores o de fuentes poco confiables (prensa escrita, radioemisoras, TV). Para esto utilice otra fuente para contrastar la información inicial. En la situación descrita en el ejemplo 3, el equipo de investigación se comunicó con las Direcciones de Salud de Jaén y Yurimaguas y con la Organización de Comunidades Nativas (AIDECEP) De esta última se estableció contacto por radio con el Concejo Aguaruna Huambiza en la comunidad de Galilea (la más cercana al área de brote). Así se verificó la existencia de un cuadro febril con síntomas neurológicos y la existencia de varios muertos. Una vez confirmado el brote, el investigador debe afrontar la recolección estructurada de la información complementaria que puede aportar claves de gran valor para el estudio del brote. REPORTE INICIAL DEL BROTE. Se deberá de realizar en forma inmediata luego de tener conocimiento de la existencia del Brote. Ejemplo de reporte de brote:

En la SE 43 de 1999 el Centro de Salud de San Francisco notificó lapresencia de 03 casos de síndrome febril hemorrágico en la localidad deSan Pablo, distrito de El Triunfo, provincia de San Francisco. La edad delos afectados varia entre 11 y 53 años, dos de los afectados son varones Los casos se caracterizan por fiebre, malestar general, cefalea, sangradonasal y vómito de color negro. A la fecha de recepción de la informaciónhan fallecido 2 personas. San Pablo es una localidad de selva Alta con antecedente de fiebreamarilla, hepatitis B en los últimos 10 años. Se encuentra a 6 horas delPuesto de Salud de San Pablo. La deserción a la vacunaciónantiamarílica en los inmigrantes es importante.

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Este reporte debe ser remitido a la OGE en forma inmediata según Formato el Anexo 01) y simultáneamente el Nivel Local en coordinación con la Región de Salud deberá preparar la investigación de campo del Brote. La investigación de un evento como los descritos en los ejemplos 1 y 2 obliga al epidemiólogo a preparar cuidadosamente un Plan de trabajo o Plan de Investigación del brote. No se puede iniciar la investigación de campo sin antes haber preparado cuidadosamente este Plan. Al prepararse para investigar el evento recuerde que: El éxito de su investigación dependerá de cuan minucioso sea al preparar su plan de trabajo, por lo tanto revise cuidadosamente todos los detalles. Recuerde que, en el lugar donde se encuentre no será posible conseguir algunas cosas de las cuales puede depender el éxito de su investigación. De igual manera debe pensar en los probables hallazgos en su trabajo de campo. Seleccione con cuidado el equipo de personas que integrarán el Equipo de investigación. Con ellos deberá preparar el Plan de trabajo y revisar cuidadosamente cada etapa. IV. PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN DE BROTE Recuerde los pasos a seguir en una investigación de brotes: Pasos de una Investigación de brote (3,9). 1. Preparación para el trabajo de campo 2. Establecer la existencia del brote 3. Verificar el diagnóstico 4. Definir e identificar los casos 5. Caracterización del Brote (Describir los datos en función de tiempo, espacio

y persona. 6. Implementar medidas de control transitorias. 7. Desarrollar hipótesis 8. Evaluar la hipótesis 9. Reformular la hipótesis y realizar estudios adicionales 10. Implementar las medidas de control y prevención. 11. Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos. 12. Comunicar los hallazgos: interacción con la prensa y el público El orden de pasos señalados es solo referencial, comúnmente varios de ellos se desarrollan simultáneamente, y en muchas ocasiones unos se anteponen a otros. Por ejemplo el establecimiento de medidas de control debe realizarse lo más pronto posible, por ejemplo apenas se conozca la fuente o el modo de transmisión de la enfermedad.

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Una vez establecida la necesidad de realizar el trabajo de campo, se debe de ser muy cuidadoso en la preparación del Equipo de investigación, para lo cual se deberá de tener en consideración , 3 aspectos fundamentales: 1.1. Preparación de un protocolo de investigación: El protocolo de

investigación consiste en el plan a seguir durante la investigación. Considera una introducción breve, los objetivos de investigación, la metodología de investigación (incluyendo material y métodos, recolección de datos, recolección de especimenes de laboratorio, el procesamiento de los datos recogidos), un cronograma de trabajo y un presupuesto tentativo. En la parte de metodología debe detallarse cada momento en la investigación, incluyendo fichas de recolección de datos.

1.2. Preparación del material para la investigación: El material a utilizarse en la investigación misma puede clasificarse en dos subgrupos:

1.2.1. Material de escritorio: Incluye, papel, cuadernos, lápices,

tableros, rotuladores para vidrio, carpetas. De ser posible debe considerarse una computadora portátil.

1.2.2. Material de Laboratorio: insumos para recolección y

almacenamiento de especimenes (sangre o suero, secreción faríngea, heces u orina, líquido cerebro-espinal, biopsias de tejidos), láminas porta-objeto. Los medios de cultivo para transporte de especimenes deben considerarse de acuerdo a las sospechas del agente causal de la epidemia. Finalmente asegurar los dispositivos para transporte de especimenes.

1.3. Logística para la permanencia en el campo: Como parte de la

logística deben considerarse los siguientes subgrupos:

1.3.1. Equipo individual: vestuario, utensilios de aseo, alimentos, repelentes y medicamentos.

1.3.2. Equipo de sobrevivencia: carpas, bolsas de dormir,

mosquiteros, chalecos salvavidas, linternas.

1.3.3. Frecuentemente será necesario brindar atención médica a los pacientes en la zona de brote. Deberá considerarse por lo tanto, equipo médico y un paquete básico de medicamentos.

PASO 1: Preparación para el trabajo de Campo:

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A menudo el incremento de casos de cierta enfermedad no es real y es el resultado de mejoras en el diagnóstico o reporte de la misma. El establecimiento de un sistema de vigilancia sobre un daño traerá consigo una mejor captación de casos; la llegada de un profesional entrenado o interesado en el uso de información también mejorará el registro de los casos. Un brote se puede establecer comparando incidencias de casos en periodos similares. De hecho puede no haber incrementos en la incidencia pero el aumento de casos en una proporción mayor a lo observado harán necesaria una investigación (11). Finalmente, la presencia de casos individuales en enfermedades como sarampión, parálisis flácida aguda, cólera, meningitis meningocócica, por su gravedad e importancia en salud pública son motivo suficiente para iniciar una investigación. Al evaluar la existencia de un brote se debe tener en cuenta el índice epidémico.

IE= Casos observados IE > 1= Estamos ante probable Casos esperados brote epidémico

En esta etapa se inicia prácticamente el trabajo de campo. Antes de visitar a los casos es recomendable entrevistarse con autoridades o líderes de la o las comunidades afectadas. Los datos que proporcionen estas personas así como los proporcionados por el personal de salud del establecimiento más cercano serán de mucha utilidad (2). Se debe indagar, la fecha y forma de inicio, antecedentes de importancia (como fiestas, velorios o eventos que ocasionan desplazamiento de personas). El examen clínico minucioso de los casos y la recolección de una anamnesis detallada también ayudarán mucho(2). Se deberá disponer de una ficha clínico epidemiológica para el recojo de información. En el ejemplo 2, desde la recolección de los primeros datos sobre el brote se tenía la idea de un brote de una enfermedad febril aguda con complicaciones neurológicas y con letalidad elevada. El equipo se preparó para investigar un brote de meningitis por probable meningococo. Consecuentemente tanto el material para recolección de especimenes de laboratorio como tratamiento para casos estaba dirigido a síndrome neurológico agudo.

PASO 2: Establecer la existencia del brote epidémico:

PASO 3: Verificación del Diagnóstico:

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El Área de Salud local no conocía la causa del mismo aunque un equipo había viajado a la zona de brote para investigar. Un médico Serums en un Centro de Salud cercano tenía la referencia de un incremento de casos de resfrío común en los niños, sin embargo en el curso de un mes habían fallecido tres personas. La situación no era sencilla. Al llegar a la zona de brote se descubrió que parte de la población nativa había migrado a la selva buscando alejarse de la enfermedad, solo quedaban en el caserío los niños enfermos, algunos familiares y los ancianos. El examen de los casos (04 en total) detectó un cuadro febril de inicio súbito, cefalea moderada, dolor en la garganta y dificultad para deglutir. El estado de conciencia no se encontraba alterado. El cuadro se catalogó como un proceso febril con afección de vías respiratorias altas y deshidratación. Se canalizaron vías endovenosas y se inició tratamiento antibacteriano a los casos. Se encontró noticias de la presentación del cuadro en localidades vecinas. A la fecha de arribo del equipo de investigación, habían fallecido 9 niños con cuadro similar; algunos casos habían sobrevivido. El lenguaje representaba una barrera ya que solo los varones hablaban español y la información era incompleta.

Establecer una definición de caso es imprescindible. Con la información proporcionada por líderes de la comunidad, personal de salud y el examen clínico de los casos se deberá establecer un conjunto de criterios que le permita definir los casos. Se podrá utilizar en las diferentes etapas de la investigación, las distintas definiciones de caso (sospechoso, probable y confirmado). Cada uno de estos casos debe ser investigado individualmente y los datos registrados en las fichas clínico epidemiológicas. El registro completo de datos facilitará su análisis posterior. Recuerde que la definición de caso es una definición operacional que permite discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo son. Tiene tres componentes(9):

• Clínico: Síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad; la duración de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan(9).

• Epidemiológico: Se refieren, al inicio de la enfermedad en un

determinado periodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y las características de la persona en estudio, exposición del caso a una determinada fuente de infección sospechosa(9) (comida, agua, etc.).

• Laboratorio: Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la

infección, e incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas, inmunológicas y químicas(6,9).

PASO 4: Definir e identificar los casos.

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CLASIFICACION DE CASOS. Los criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio referidos anteriormente son usados ahora no solo para definir casos sino también para especificar categorías de casos: Clasificación de los casos:

Tipo de caso: Categorías 1. Sospechoso Presenta solo algunos criterios clínicos y

epidemiológicos compatibles con la en-fermedad, sin prueba alguna de laboratorio

que demuestre la infección (prueba ne-gativa, inexistente o pendiente).

2. Probable Usualmente cuadro clínico y

epidemiológico típico compatibles con la enfermedad pero sin confirmación de laboratorio y que indican la presencia de una infección reciente.

3. Confirmado Usualmente cuadro clínico y

epidemiológico típico y pruebas de laboratorio concluyentes (serológicas, bioquímicas, bacteriológicas, virológicas o parasitológicas) de una infección actual o reciente.

4. Descartado Son aquellos individuos que aunque

pueden ser enfermos. No satisfacen los criterios clínicos o de laboratorio de los casos de enfermedad bajo investigación. Aunque reunan el criterio epidemiológico (9).

Ejemplos:

Definiciones de caso para el ejemplo 2: Caso sospechoso: Persona de cualquier edad residente en las comunidades A. B o C en el Río Marañón, que entre los meses de Mayo y Junio de 1994 haya presentado episodio de fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, dificultad para deglutir que falleció o se recuperó. Caso Probable: Persona de cualquier edad residente en las comunidades A, B o C en el Río Marañón, con antecedente de mordedura de murciélago en los últimos 6 meses, que desarrolló cuadro

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febril con cefalea, dificultad para deglutir y que falleció como consecuencia de la enfermedad. Caso Confirmado: Persona residente en las comunidades A, B o C, en el río Marañón, con resultado de impronta de córnea positivo a virus rábico o con evidencia de anticuerpos a virus rábico en suero o líquido cefalo raquideo.

Una vez establecidas las definiciones de caso, el siguiente paso consiste en realizar la búsqueda de los mismos con el propósito de determinar la verdadera magnitud (tanto numérica como en extensión) del brote:

Del registro completo de los casos, de las características demográficas, socio-económicas, clínicas y epidemiológicas, dependerá en gran parte el éxito de la investigación. Las fichas clínico epidemiológicas deben diseñarse desde el planteamiento del protocolo de investigación. Esta ficha o registro puede actualizarse de acuerdo a los hallazgos. Por ejemplo es probable que no se han considerado algunas características. No olvide que es mejor que cada ficha tenga un código el mismo que debe coincidir con el código de los muestras.

La Epidemiología descriptiva juega un papel fundamental en el estudio de los brotes. Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote (2,3)son:

• El tiempo. • El lugar. • La persona.

EL TIEMPO La variación con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en una población se conoce como, patrón temporal de la enfermedad. Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas básicas (2,9):

• El periodo epidémico (es de duración variable y depende de la epidemia

en particular de que se trate); • El periodo de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales); • Periodos largos de años (se utilizan para identificar tendencias).

La utilidad del periodo epidémico es obvia (cuanto tiempo dura el brote, entre que fechas). El tiempo como variable epidemiológica sirve además para la construcción y uso de la curva epidémica. Esta se utilizara en la “fase” de análisis para:

PASO 5: Caracterización del brote: Describir y organizar los casos en función de las variables, tiempo, espacio y persona.

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• Determinar si la fuente de infección probable fue común, propagada o

por ambas. • Identificar el tiempo probable de exposición de los casos a la fuente de

infección. • Establecer la posible duración de la epidemia.

Una curva epidémica se define como un gráfico en el cual los casos de una enfermedad que suceden durante el período epidémico, se representan según el momento del inicio (2). En algunas enfermedades, especialmente en las crónicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnóstico de la misma, ya que puede ser difícil o imposible determinar el inicio (2).

EL LUGAR El objetivo es elaborar el “Mapa de casos” (con un mapa de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidad permitirnos identificar la pauta de distribución en función del lugar. (2) Deberemos recoger datos sobre el lugar de residencia (dirección concreta), calle, barrio y distrito donde se encuentra el caso y señalarlo sobre el mapa con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recoger otros posibles lugares en donde desarrolle parte de su actividad el “caso” como: lugar de trabajo (ej. Forma clínica y ubicación de la misma), lugar de estudio o entretenimiento (colegios, parques...), lugares que ha visitado de forma eventual en meses o días anteriores(2) (dependiendo de la enfermedad que sospechemos), etc.

Fig. 2: Casos de síndrome respiratorio agudo HACH. Mes de Agosto, años 2000-2001.

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Este tipo de representación gráfica de los casos nos ayudará a detectar probables fuentes de infección. Recordemos el trabajo de Jhon Snow en 1854, durante el brote de cólera en Golden Square en Londres, un mapa de puntos de los casos de cólera en un plano de calles de la ciudad, permitió asociar los casos con bomba de agua situada en la calle Broad. Del mismo modo, en el estudio de enfermedades transmitidas por vectores, un mapeo de los casos le permitirá detectar no solamente las áreas de riesgo, sino también identificar los potenciales criaderos de vectores. En el ejemplo 2 la distribución de los casos era a lo largo de una de las riberas del río Marañón y de la quebrada Chinganaza, hecho que guarda relación con en habitad de los murciélagos. A pesar de encontrar cierto patrón en la distribución de los casos, las conclusiones no deben apresurarse. Es necesario correlacionar los casos con la distribución de la población.

Cuando los brotes ocurren en instituciones cerradas, p. Ej. Los casos que aparecen en empleados de hospitales o enfermos se deberían analizar de acuerdo con el tipo de actividad o permanencia: piso, habitación, servicio, cama, etc. La investigación de brotes en los Centros Educativos debe organizarse por aulas. LA PERSONA Las personas pueden describirse en función de sus características inherentes o adquiridas: edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunitario, etc; sus actividades: tipo de trabajo, juego. práctica religiosa, costumbres, etc; las condiciones en las que viven: sociales, económicas, ambientales y

John Snow y la epidemia de cólera en Broad Street

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posiblemente en otras formas. Estas características, actividades y condiciones son importantes porque pueden influir en grado elevado en quien tiene el mayor riesgo de adquirir una enfermedad específica o de experimentar estados indeseables para la salud (2,9) (por ejemplo: la hepatitis A, es más frecuente en los niños, las ETS son más frecuentes en adultos, etc.). La asociación entre las características personales y el estado de enfermedad puede ser evidente precozmente y debe permitir dirigir su atención hacia estas características tratando de encontrar las respuestas sobre la naturaleza del brote. Recuerde la importancia que tuvo, el hallazgo de mordeduras de murciélago en el ejemplo 2. Un estudio de los casos por edad es con frecuencia el procedimiento más importante y productivo en el análisis de la variable persona, puesto que la edad está, en general, más estrechamente relacionada con la ocurrencia de enfermedad que cualquier otra característica individual. Es necesario por lo tanto confeccionar tablas de contingencia con la edad, sexo, ocupación, fuente de consumo de alimentos y otras variables con el estado de caso. Al igual que, al analizar la variable lugar, los números absolutos de casos por edad puede no detectar asociación o riesgo diferencial, por lo tanto se deben calcular las tasas de ataque específicas por grupo etareo. Un indicador importante que ayudará a evidenciar riesgos diferenciados, es la tasa de ataque por lugar de residencia. La tasa de ataque (TA) puede definirse como la probabilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad. (2,7)

El establecimiento de medidas de control transitorias son muy importantes de manera paralela a las acciones de investigación. Para lo cual se debe considerar los siguientes aspectos: Medidas de Bioseguridad, tanto para las personas que realizan la investigación así como para las personas involucradas en el brote y que no hayan sufrido el daño. Medidas de Prevención y control sobre agua, alimentos, aislamiento pacientes. Identificar poblaciones específicas afectadas y no afectadas. Tomar medidas de alerta a grupos en mayor riesgo y establecer medidas de control inmediatas.

PASO 6: Implementar medidas de Control transitorias

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El proceso de formulación de una hipótesis referente a la etiología, fuente y forma de diseminación de la epidemia se va formando desde el momento que se tiene conocimiento de la existencia del probable brote (2). Al momento de observar el incremento de casos de enfermedad respiratoria aguda en la emergencia de un hospital el epidemiólogo se va preguntando(2,12): • Existe asociación entre los casos? • Cómo se inició el brote? • Cómo se transmite el agente causal? En el ejemplo 2, los investigadores plantearon la hipótesis de un síndrome neurológico agudo (probable meningitis por meningococo), que explicaba el cuadro clínico y su severidad con letalidad elevada. En el proceso de recolección de datos y en el examen a los casos la hipótesis inicial puede ir ajustándose. Terminado el paso 5 (análisis descriptivo) generalmente la hipótesis debe estar clara sobre todo referente a la causa del brote, la fuente de infección y la forma de transmisión. En el ejemplo 2, después de examinar a los casos y de conversar con los pobladores, un la hipótesis no estaba definida. Los casos solo presentaban, fiebre, cefalea moderada, dolor de garganta, disfagia y deshidratación. Al día siguiente de la llegada a la zona de brote, se observó la poca abundancia de animales domésticos y una niña presentaba una herida sangrante por mordedura de murciélago en la noche previa. La indagación de exposición a este tipo de lesiones permitió detectar que, estas mordeduras son frecuentes en la comunidad. Una encuesta rápida entre los pobladores mostró que una 56% había sido mordido en los últimos 6 meses. Se regresó entonces a reevaluar el cuadro clínico en los casos fallecidos. Todos tenían antecedente de mordedura de murciélago pero no eran evidentes los signos como, sialorrea, hidrofobia o aerofobia en los casos antiguos o recientes. Solo se pudo detectar un episodio de parálisis en miembros inferiores momentos antes de la muerte. Por otro lado la existencia de casos no fallecidos ponía e duda la hipótesis de rabia silvestre, sin embargo esta se manejó a partir de este momento. Un día después falleció el primer caso desde que llegó el equipo de investigación. Antes de morir el caso desarrolló parálisis en miembros inferiores, sialorrea y aerofobia. La causa de muerte insuficiencia respiratoria aguda. La hipótesis de rabia silvestre estaba completamente clara.

PASO 7: Desarrollar una hipótesis

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En esta etapa será necesario realizar algunos estudios analíticos. El más usado es el diseño de casos y controles, sin embargo pueden realizarse diseños de cohorte retrospectivo y estudios transversales. El objetivo de estos estudios es determinar la relación entre una determinada exposición y la enfermedad bajo estudio (1,2,3,9) Fig 3: Relación Causal en la ocurrencia del Brote: Objetivo del Estudio Analítico En un diseño de casos y controles se comparan las probabilidades de ocurrencia de la enfermedad en un grupo de sujetos con presencia del factor bajo estudio y en otro sin la presencia del factor sospechoso. Debe tenerse especial cuidado en la selección de los controles o testigos, para lo cual se recomendable usar la definición de “no caso”. También le serán útiles e establecimiento de criterios de inclusión como de exclusión tanto en casos como en controles. Cuando es posible tener acceso a fuentes de datos confiables, (como historias clínicas) se puede recurrir a un diseño de cohorte retrospectiva en el cual se podrá evaluar en un periodo prudencial, el rol de algunas variables. La dificultad de este diseño en situaciones de brote, es la pobre disponibilidad de fuentes confiables de datos. La recolección de datos confiables incluyendo a todas las variantes de casos (confirmados, probables y sospechosos) le permitirá calcular la razón de momios en sujetos con la enfermedad (casos confirmados) en comparación con aquellos en los que la enfermedad no pudo confirmarse con certeza (sujetos con resultado negativo). Este tipo de análisis solo es posible si se cuenta con una prueba de elevada especificidad. En el ejemplo 2, se realizó un diseño de casos y controles. Como casos se consideraron aquellos sujetos con resultados de impronta de cornea positivo o con títulos de anticuerpos elevados en suero o LCR, Como controles se eligieron a aquellos pacientes con sintomatología inespecífica, resultado de laboratorio negativo y que sobrevivieron a la enfermedad, también se incluyeron algunas personas sanas.

PASO 8: Evaluación de la hipótesis de trabajo:

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Si el estudio analítico no le permite encontrar una asociación consistente entre las variables y la enfermedad, entonces debe replantear su hipótesis. También deberá evaluar el número de personas disponibles para la investigación y revisar la consistencia de la información

La hipótesis de trabajo inicial debe ser reconsiderada buscando nuevos vehículos o mecanismos de transmisión. La revisión bibliográfica puede ser de mucha utilidad. Una nueva visita a los casos o la revisión cuidadosa de la información recopilada puede ayudarle. La investigación del medio ambiente cada vez está teniendo mayor importancia como factor distorsionador de la salud de las personas. Su estudio, análisis y evaluación de especimenes en el laboratorio son de gran ayuda. Esta tarea no debe retrasarse, dependiendo del tipo de evento bajo investigación: en caso de enfermedades transmitidas por alimentos el análisis de los restos alimenticios en busca del agente responsable del brote inclusive inmediatamente después de la sospecha permitirá que los procedimientos de laboratorio se desarrollen simultáneamente a la investigación epidemiológica. Es recomendable analizar la cadena de transporte de alimentos considerando los probables riesgos de exposición a agentes biológicos o tóxicos en cada nivel durante el transporte

Como se mencionó antes, el establecimiento de las medidas de control debe hacerse inmediatamente con los resultados preliminares o después del análisis descriptivo del brote. No se debe esperar los resultados de laboratorio para iniciar las medidas de prevención o control del brote. En los brotes por ETAS el alimento o alimentos sospechosos deben retirarse lo más pronto posible (2,10,11). Tenga cuidado en no eliminarlos antes de tomar muestras para laboratorio. En los múltiples brotes de cólera en la década del 90, una medida inmediata y obligatoria era el consumo de agua previamente tratada (hervida o clorificada), el uso de letrinas y las medidas de aseo personal. En el ejemplo 2, una vez que se tenía la sospecha de rabia silvestre, se dispuso la vacunación antirrábica de emergencia a los sobrevivientes. En muchas enfermedades prevenibles por vacunación, ésta es una medida eficaz para evitar la diseminación del brote a otras poblaciones Las disposiciones del Programa de inmunizaciones son claras al respecto.

PASO 9: Redefinir la hipótesis planteada y desarrollar estudios adicionales

PASO 10: Implementación De medidas de prevención y de control:

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Luego de haber realizado la investigación y haber determinado los factores de riesgo asociados y determinada la etiología será necesario implementar: Protocolos para la vigilancia epidemiológica. Establecer definiciones de casos. Establecer normas para la toma y referencia de muestras. Establecer formatos, rutas, periodicidad de las notificaciones. Establecer normas del manejo y tratamiento de casos y contactos en la zona donde ocurrió el brote, criterios de hospitalización, de alta, de referencias.

Es imprescindible informar a la comunidad sobre los hallazgos, con la finalidad de mantener la calma, de brindar educación sanitaria para prevenir y evitar creencias y mitos en relación a los brotes epidémicos (2,9,14). Terminado el trabajo de campo, se debe hacer un informe verbal y escrito a las autoridades locales de salud, en la cual se darán también las recomendaciones iniciales. El informe final debe ser preparado cuidadosamente adjuntando los datos de laboratorio y el análisis complementario. La información final debe diseminarse a los niveles correspondientes. Así mismo debe hacerse una publicación para aquellas Instituciones y personas que se interesan por sus hallazgos. VI. REDACCIÓN DEL INFORME TÉCNICO FINAL DE LA INVESTIGACIÓN

DE UN BROTE. Durante el proceso de identificaci6n. investigación y control de un brote epidémico, se genera una información de gran interés para diversos propósitos, relativa al brote y a la comunidad en que este ha ocurrido. Es necesario que esta información en un informe final sea lo mas comprensible posible para quienes lo utilizan con posterioridad. Se sugiere las partes a incluir en el informe de un brote epidémico, que son comunes a los comprendidos en cualquier investigación científica(1,2): A. INTRODUCCION En ella se describen los que se realizo la investigación, se reflejan los hechos que hicieron sospechar la ocurrencia del brote, quien o quienes lo detectaron y notificaron. Cuando y donde aparecieron los primeros casos, así como sus características. Igualmente en esta parte se hará referencia a los antecedentes de casos o brotes epidémicos de esa enfermedad en la misma área geográfica.

PASO 12: Comunicación de los hallazgos:

PASO 11: Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos.

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B. CARACTERISTICAS DEL LUGAR Se hará una descripción básica (pero con detalle en aquellos aspectos que tengan relación con la ocurrencia del brote) de la comunidad, localidad, barrio o establecimiento (colegio, fabrica, restaurante, hospital, etc.), incluyendo aspectos como características demográficas, geográficas, económicas. sociales. saneamiento, medio ambiente, distribución de alimentos, etc., así como acontecimientos sucedidos con anterioridad a la aparición del brote (Ej. fenómenos naturales. mayor afluencia de visitantes, averías o repercusiones en el saneamiento básico , inicio del curso escolar, fiestas, banquetes, etc.). C. METODOLOGÍA: En este parte se incluirán: • Criterios para la definición de caso, tanto clínicos coma epidemiológicos. • Métodos diagnósticos complementarios (Ej. Métodos de recolección,

transporte y análisis de las muestras). • Quien y como se han localizado los casos. • Quien y como se ha seleccionado los controles. • Como se ha realizado la encuesta. • Método empleado para confirmar que es un brote. • Método empleado para calcular el periodo de incubación (en el caso de

enfermedades infecciosas). • Método descriptivo. • Métodos estadísticos utilizados en el análisis. D. RESULTADOS Se incluyen las partes descriptiva y analítica de este manual. E. DISCUSIÓN En base a la descripción y análisis de los resultados se estudiaran las distintas hipótesis que pudieran explicar las causas y factores que han condicionado la ocurrencia del brote, explicándose el porque se acepta o rechaza, en su caso, una de ellas. F. CONCLUSIÓN Como parte final de la discusión indicamos las causas o factores que han determinado la ocurrencia del brote. G. MEDIDAS DE CONTROL Se describe” las medidas que se han adoptado para el control del brote, haciendo una valoración acerca de la utilidad, forma y prontitud con que se indicaran aquellas medidas qua a nuestro juicio hubieran sido útiles, pero que no se han tomado y las dificultades encontradas para su ejecución. H. RECOMENDACIONES Se indicaran las acciones que deberían desarrollarse para: a. Reducir o eliminar el problema actual. si este no ha sido definitivamente

resuelto. b. Prevenir que ocurran problemas similares en el futuro.

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c. Prevenir la ocurrencia de cualquier otro problema no directamente relacionado con el actual, pero puesto de manifiesto a lo largo de la investigación.

d. Detectar y actual ante situaciones de este tipo de una forma eficaz y eficiente.

Estas recomendaciones se podrían esquematizar en función del tiempo (corto. mediano y largo plazo, transitorias y permanentes) y el colectivo o el colectivo o institución que las deben ejecutar: autoridades e institución sanitaria, corporaciones locales, otros organismos públicos, empresas a instituciones privadas, grupos de población o individuos afectados o que su conducta esta relacionada con la ocurrencia del brote. I. RESUMEN Para que no sea necesario leer el informe completo para informarse de los hechos deberán realizarse un resumen que con brevedad describa los hechos. las actividades realizadas y sus resultados. Aunque el resumen se haga al final del informe, se presentare al inicio del mismo, previo a la introducción. J. AGRADECIMIENTO Para finalizar el informe. se hará referencia a aquellas personas e instituciones qua han colaborado directa o indirectamente en el desarrollo de la investigación. K. BIBLIOGRAFÍA Se presentara referencias bibliografiítas utilizadas a lo largo de la investigación.

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VII. BIBLIOGRAFIA 1. CDC, Principios de epidemiología. Curso de autoestudio 3030-G. Atlanta,

Georgia USA 1992 2. Servicio Andalucía de Salud y Dirección General de Ordenación Sanitaria.

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21 N° 2. Junio 2000 4. WHO, Rumors of disease in the Global Village: Outbreak verification. Suiza.

1994 5. WHO. Recomended Surveillance standards. Second edition- Octubre 1990 6. WHO/OMS. Guidelines for the collection of clinical specimens during field

investigation of outbreaks. 1998 7. ROTHMAN, K.J.; Stratified Analysis. En: (Modern Epidemiology) Kenneth J.

Rothman (ed.). First Edition. Little, Brown and Company. USA, 1986. 8. O.M.S. Chernobyl Reactor Accident. Report of a consultational. 6 May 1986. 9. Oficina General de Epidemiologia/ENSAP. Manual de Investigación y

Control de brotes y emergencias sanitarias. Programa de especialización de epidemiología de Campo. Lima, 1999

10. O.P.S. Procedimientos para la investigación de enfermedades transmitidas por alimentos. Publicación científica N° 367. Washington 1978.

11. O.P.S. Procedimientos para la investigaci6n de enfermedades transmitidas por aguas. Publicaci6n científica N° 398. Washington. 1980.

12. Fundacao Nacional de Salud (FUNDACAO). Guía de vigilancia epidemiológica. Brasil. 1999-2000

13. ARMIJO ROJAS. R.; Epidemiología Básica en Atención Primaria de Salud. Ed. Diaz Santos SA - 1993.

14. MARTINEZ NAVAARO, F.; Vigilancia Epidemiológica. Rev. San. Hig. Pub. 1979. 5 3 : 1.205 - 1261.

15. MORTON, F., RICHARD HEBEL, A.; Study guide to epidemiology and biostatistic. University Park Press. Baltimore, 1984.

16. O.P.S. Principios de epidemiología para el control de enfermedades. Washintong (sinfecha).

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19. GALBRAITH, M.S. (The application of epidemiological methods in the investigation and control of an acute episode of infection. En: W. Holland, R. Detels and G. Knox. Oxford. texbook of Public Health, vol. 3. Oxford University Press. Oxford, 1985.

20. GREGG, M.G.; The principles of an epidemic field investigation. En: W. Holland, R., Detels and G. Knox. Oxford texbook of Public Health, vol. 3. Oxford University Press. Oxford, 1985.