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MANUAL DE HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

CoordinadoresAlejandro Pérez AlbaJavier Reque SantiváñezPablo Molina Vila

CoordinadoresAlejandro Pérez Alba

Javier Reque SantiváñezPablo Molina Vila

MANUAL DE HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

Agradezco a todos los autores de la presente obra su desinteresa-da colaboración; así como a la Sociedad Española de Nefrología y en especial a su presidenta María Dolores del Pino, por el apoyo necesario para la elaboración final de la misma.

Sirva el presente manual, como material de consulta para permitir el desarrollo de la hemodiálisis domiciliaria en nuestro país y que al menos a todos los pacientes, se les pueda plantear esta modesta forma de terapia renal sustitutiva, que no pretende más que facilitar la vida del paciente renal.

Alejandro Pérez Alba

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Índice

Prólogo .................................................................................. 5Capítulo 1 Historia de la hemodiálisis domiciliaria y situación actual en el mundo y en España. ............................................ 7Capítulo 2 Los beneficios clínicos de la hemodiálisis domiciliaria: resultados clínicos a corto y largo plazo. Factores pronósticos. ........................................................... 21Capítulo 3 Aspectos socio-económicos de la hemodiálisis domiciliaria .. 51Capítulo 4 Estrategias para iniciar o expandir una unidad de hemodiálisis domiciliaria. Selección de pacientes .................. 65Capítulo 5 Calidad del agua en la hemodiálisis domiciliaria. .................... 91Capítulo 6 Monitores de hemodiálisis domiciliaria. ................................ 113Capítulo 7 Dosis de diálisis, prescripción y adecuación en hemodiálisis domiciliaria ................................................ 125Capítulo 8 Educación y entrenamiento de la hemodiálisis domiciliaria .. 161Capítulo 9 Cuidados del acceso vascular en el paciente en HD ........... 193Capítulo 10 Nutrición en la hemodiálisis domiciliaria ............................... 219Capítulo 11 Seguridad del paciente en hemodiálisis domiciliaria ............ 253Capítulo 12 Viviendo con hemodiálisis domiciliaria: calidad de vida e impacto psicosocial en paciente y cuidador. ............. 271Capítulo 13 Hemodiálisis domiciliaria en pediatria. ................................. 293Capítulo 14 Uso de fármacos en hemodiálisis domiciliaria ...................... 303Capítulo 15 Telemedicina aplicada a la hemodiálisis domiciliaria ............. 319

Índice

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Prólogo

La diálisis domiciliaria fue introducida en España a través de la Fundación Jiménez Díaz (FJD) durante los años setenta (donde tuve la suerte de aprender la técnica y que-dar literalmente enganchado al procedimiento) por quien luego sería responsable del Hospital Central de Asturias, Jaime Álvarez Grande. Mientras en otros hospitales sólo había, entonces, casos aislados muy seleccionados, el programa de la FJD se extendió por todo el país con una filosofía muchas veces vicariante ante la falta de unidades de diálisis en muchos puntos y la única alternativa de unos larguísimos desplazamientos. A mi llegada al Ramón y Cajal desarrollé el que había de ser el mayor programa de España durante los años ochenta en que se llegaron a instalar en el domicilio de más de un centenar de enfermos, a veces a distancias bastante considerables del centro.

Los resultados conseguidos fueron espectaculares y están publicados para ambos hospitales: una mayor rehabilitación laboral y física, unos mejores parámetros de nu-trición, menor necesidad de transfusiones en la era pre-EPO y todo ello con notables ventajas económicas con respecto a la hemodiálisis hospitalaria y en unidad satélite, y todo ello, con una tecnología que hoy nos haría sonreír.

Pero también asistí al declive del procedimiento a mediados de los ochenta por tres razones, por lo demás muy positivas para el paciente renal: la aparición de la CAPD, más sencilla y seleccionada para los mismos perfiles de enfermos, la proliferación de unidades de diálisis donde antes no existían y el aumento de la actividad trasplantadora que, lógicamente, recaía entonces en los enfermos en mejores condiciones que eran los de hemodiálisis domiciliaria. Todo ello, junto con la dificultad de introducir mejoras tecnológicas que, en cambio, sí habían llegado al hospital y que chocaban con las di-

Prólogo

Manual de hemodiálisis domiciliaria

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ficultades de instalar todo el equipamiento necesario en la casa del enfermo, redujo la actividad a la meramente testimonial en casos muy seleccionados.

Por todo ello, fue para mi una grata sorpresa saber que la hemodiálisis domiciliaria había pasado a vivir una segunda juventud y que de la mano de una serie de mejoras tecnológicas y de un grupo de nefrólogos entusiastas volvía de nuevo a ser una alterna-tiva real de tratamiento de la insuficiencia renal y este Manual que me honro en prologar es una buena prueba del paciente con ello.

Estoy seguro que, cada vez en mayor medida, la hemodiálisis domiciliaria contribuirá de nuevo a la que para mi ha sido siempre la directriz que debe regir el tratamiento integral de la insuficiencia renal crónica: ofrecer al enfermo en cada momento de su evolución el mejor tratamiento que se adecúe a sus posibilidades.

Rafael Matesanz

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Historia de la hemodiálisis domiciliaria y su situación actual en el mundo y en España

Mª Jesús Puchades Montesa1,2

Mª Paz Alcañiz Meneses1

José Luis Górriz Teruel1,2

1Servicio de NefrologíaHospital Clínico Universitario de Valencia2Departamento de MedicinaFacultad de Medicina. Universidad de Valencia. INCLIVA

Capítulo 1


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Capítulo 1Historia de la hemodiálisis domiciliaria (HDD) y su situación actual en el mundo y en España

1. Introducción

La idea de aplicar el tratamiento de hemodiálisis en el propio domicilio del paciente no es, en absoluto, una novedad. A pesar de la complejidad técnica que podría su-poner poderlo llevar a cabo, hace ya más de 50 años que se publicaron las primeras experiencias de esta técnica domiciliaria. El desarrollo por parte de Scribner1 del shunt arteriovenoso para hemodiálisis facilitó al inicio de la década de los sesenta la posibi-lidad de expandir el tratamiento con hemodiálisis más allá del tratamiento del fracaso renal agudo en el ámbito hospitalario y abrió la posibilidad de proporcionarlo de forma repetida a pacientes ambulatorios. A lo largo de los años, la historia de la hemodiálisis domiciliaria (HDD) es el reflejo del propio desarrollo de la Nefrología.

2. Historia de la HDD

2.1. Años 60-70: primeras experiencias, desarrollo y auge Las primeras unidades de hemodiálisis ambulatoria se inauguraron en Seattle en 1962 de la mano de Scribner y cols2. Junto con James Haviland3 ambos obtuvieron los fondos necesarios para la creación del Seattle Artificial Kidney Center (SAKC). Por fin, la hemodiálisis dejaba de poder aplicarse únicamente en el tratamiento del fracaso renal agudo y, gracias a la existencia de un acceso vascular definitivo, se convertía en un tratamiento crónico, capaz de prolongar la vida de los pacientes con fracaso renal irreversible.

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El éxito de este tratamiento hizo que, en poco tiempo, los candidatos a recibirlo fueran en aumento. Sin embargo, la escasa financiación de este programa y la falta de cobertura por parte de las aseguradoras privadas hacía que estuviera restringido a un número muy escaso de pacientes. No todos los pacientes podían entonces acceder a este tratamiento y, dada la dificultad para la elección de los pacientes, el SAKC tuvo que crear un comité anónimo, compuesto en su mayoría por personas no clínicas (dos médicos y siete legos) que fuera el que decidiera finalmente quiénes eran los pacientes idóneos para recibir hemodiálisis en este centro. El periodista Alexander Sharna4 publicaría en la revista Life un artículo titulado “They decide who lives, who dies: medical miracle and a moral burden of a small comittee” donde des-cribía las características de este comité, sus fundamentos y su modo de operar. Sin saberlo, su trabajo se convirtió en uno de los primeros hitos de la historia de la bioé-tica. Precisamente, la hija de 15 años de un cardiológo amigo de un colaborador de Scribner fue rechazada por este comité para recibir hemodiálisis en el centro, ya que no cumplía los criterios. Ella fue uno de los primeros casos que motivó al equipo mé-dico a montar un equipo de hemodiálisis en el domicilio del paciente5. Su madre fue entrenada para aplicarle el tratamiento y esto permitió su supervivencia cuatro años más, hasta que falleció a consecuencia de una complicación del lupus que padecía6.

Al igual que en Seattle, a principios de los sesenta, en otras ciudades también surgía el interés por iniciar programas de HDD. Se buscaban formas más prácticas y eco-nómicas de poder proporcionar el tratamiento a los enfermos y poder así dar mayor cobertura a más población, dada la poca financiación pública y privada. En Boston, pioneros igualmente en HDD, el equipo de John Merrill7, dializaba a sus pacientes en casa asistidos por una enfermera. Por otro lado, en Europa, las primeras experiencias vinieron desde Londres, bajo la dirección de Stanley Shaldon8 que utilizaron un sistema muy similar al de Seattle, fueron los primeros en implantar un esquema de hemodiálisis nocturna larga en domicilio. En 1971 un 58,8% de los pacientes se dializaban mediante HDD en el Reino Unido.

Por sorprendente que pueda parecer, una de las primeras experiencias de HDD comu-nicadas viene de Japón, donde se llevaba a cabo valiéndose de la maquinaria de las lavadoras domésticas donde se sumergía un dializador de coil 9.

Durante los últimos años de la década de los sesenta, se vivió el mayor auge de esta técnica. En Seattle, llegó a tal su desarrollo que propició la creación de un centro de


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aprendizaje dependiente del SAKC. En un motel reconvertido en clínica se estableció el University of Washington´s Coach House Dialysis Facility, donde se enseñaba a los pa-cientes a dializarse con un método cada vez más ágil y eficaz10.

En 1973, alrededor del 30% de los pacientes en diálisis en EE.UU. se dializaban por esta técnica5. De manera similar otras, zonas del planeta como Australia y Nueva Ze-landa despuntaron rápidamente en la incorporación de esta modalidad de diálisis y, a mediados de los setenta, ya tenían a casi la mitad de los pacientes en diálisis tratados en su casa11. De una manera no menos significativa en Europa había un 15% de pa-cientes en HDD a finales de 197512.

Por entonces ya se empezaban a comprobar las ventajas de la diálisis en casa: mayor autonomía, menor riesgo de infecciones y contagios de hepatitis y mayor capacidad de rehabilitación que los pacientes que se dializaban en un centro13. En 1970, Blagg y Scribner relataban los primeros años de experiencia con HDD. Prac-ticaban sesiones largas nocturnas tres días a la semana. De esta manera habían com-probado beneficios más allá de los que aportaba la hemodiálisis en centros que, por aquel entonces, solían administrar las sesiones dos veces a la semana: una mejor rehabilitación, mejoría de la anemia e, incluso, casos particulares de preadolescentes con recuperación del crecimiento ponderal14.

2.2. Años 80-90: declive de la HDDEn los años ochenta diversos factores provocaron que la HDD pasara a ser una técnica muy poco utilizada, prácticamente en desuso.

En primer lugar, a mediados de los años setenta la esperanza de vida había aumentado considerablemente por lo que se asistía a un envejecimiento poblacional. Las patolo-gías se cronificaban y la incidencia de diabetes e hipertensión aumentaba de forma significativa. De esta misma manera, la edad media de los enfermos que precisaban diálisis aumentaba considerablemente. Si la edad media de los pacientes que inicia-ban diálisis en EE.UU. era de 54 años en 1977, en 1992 pasó a ser de 63 años. Todo ello contribuyó a que el número de pacientes que necesitaban diálisis fuera cada vez mayor15,16. Coincidiendo con este envejecimiento poblacional, en 1973 se implanta en EE.UU. el programa Medicare que proporcionaría, en adelante, cobertura económica del tratamiento con diálisis a los pacientes con enfermedad renal crónica. Además,

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se añadía un cambio en el sistema de reembolso que alentaba la apertura de nuevas unidades de diálisis para pacientes ambulatorios en detrimento de la hemodiálisis en casa17. Con una hemodiálisis financiada y con mayor remuneración cuando se realiza-ba en un centro ambulatorio, se provocó que aumentaran las clínicas externas que da-ban cobertura a mayor número de pacientes al mismo tiempo que los facultativos, que recibían mayores fondos para la inclusión de pacientes en centros, fueron perdiendo experiencia en el tratamiento de enfermos en domicilio.

En esta misma época otro acontecimiento significativo en la historia de la Nefrología provocó el descenso del uso de HDD. Boen y cols18 y el equipo liderado por Tenckhoff19 desarrollan un catéter peritoneal y el sistema de diálisis peritoneal cerrado que permitía los intercambios seguros de líquido peritoneal, minimizando el riesgo de peritonitis. Como resultado, nacía la posibilidad de realizar la diálisis peritoneal en casa como tra-tamiento crónico de la enfermedad renal. Inmediatamente después Tenckhoff y cols20 diseñan la primera diálisis peritoneal automatizada, con la posibilidad de preparar on line el líquido de diálisis. En 1976 el equipo de Robert Popovich y Jack Moncrief21 intro-duce el concepto de lo que hoy conocemos como diálisis peritoneal contínua ambu-latoria y, rápidamente, la diálisis peritoneal se extiende como una técnica muy popular y accesible22.

Los motivos de este auge son fáciles de resumir: la sencillez de los materiales utiliza-dos y la propia seguridad del procedimiento, la no necesidad de tener un cuidador o persona entrenada y, no menos importante, los tiempos de entrenamiento necesarios: si la HDD podía costar entre cinco y ocho semanas, el aprendizaje de la diálisis peri-toneal podía reducirse a sólo una. Todos estos cambios, motivaron, como se ha nom-brado con anterioridad, que los nefrólogos fueran cada vez menos expertos en HDD y que esta técnica decayera en las siguientes décadas hasta convertirse en minoritaria. Como consecuencia de ello, en EE.UU. los pacientes tratados con HDD decayeron por debajo del 5% hacia los años ochenta, a pesar de que los pacientes que se realizaban la diálisis en domicilio se mantenían en un 15,5%, fundamentalmente gracias a los que se realizaban diálisis peritoneal continua ambulatoria o cualquiera de las variantes de diálisis peritoneal cada vez más disponibles23,24.

El éxito de la diálisis peritoneal no es el único factor que propició el declive de la HDD. El avance en la medicación inmunosupresora, fundamentalmente, la introducción de la ciclosporina en 1983 revolucionó el mundo del trasplante al bajar la tasa de rechazo de


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órganos, lo que motivó que un número importante de jóvenes pacientes, antes candi-datos a HDD, pasaran a estar trasplantados.

2.3. Últimos años del siglo XX y el inicio del siglo XXI: nuevas evidencias y tec-nologías. El resurgir de la HDDDurante los últimos años del siglo XX y principios del presente siglo se produce de nue-vo un giro importante en la historia de la HDD. Numerosos estudios empiezan a surgir, poniendo de evidencia las ventajas de una diálisis más frecuente y más prolongada. En 1994 en la reunión de la Sociedad Americana de Nefrología, Robert Uldall25 reportó los resultados de seis pacientes canadienses que realizaban hemodiálisis nocturna en casa durante ocho horas, al menos seis días a la semana.

Este proyecto era el primero en combinar diálisis frecuentes y largas nocturnas. El flujo del líquido de diálisis era de 100 ml/h y el de la sangre de 300 ml/h, utilizaban un filtro de polisulfona de 0,4 m2 de superficie y conseguían un equilibrio de urea entre sangre y dializado cercano al 90%. Con este régimen, los pacientes conseguían mantener cifras de urea y creatinina cercanas a las normales, dejaban de tomar quelantes de fósforo e inhibidores del sistema renina angiotensina. Los pacientes relataban un sueño reparador, con la posibilidad de incorporarse al trabajo o de restablecer sus actividades habituales26. En 1995 en la reunión de la American Society for Artificial Internal Organs (ASAIO) AKSYS, empresa especializada en máquinas para HDD, describía una tec-nología prometedora para la realización de la técnica sin prácticamente asistencia27 diseñada específicamente para la realización de la hemodiálisis en casa. Poco después Woods28 reportaba los datos americanos de supervivencia de pacientes en diferentes técnicas de hemodiálisis. Tras el ajuste por edad, raza, sexo, diabetes y comorbili-dades, los pacientes que se dializaban en casa mostraban datos significativamente mejores. Todos estos datos venían a confirmar lo ya que algunos años antes habían publicado Buoncristiani y cols29. Estos autores proponían que una diálisis más frecuen-te, diaria y breve mejoraba el equilibrio ácido-base, reducía los síntomas de la uremia como la anorexia, el insomnio o el prurito, mejoraba la neuropatía periférica, así como producía un espectacular control en la presión arterial.

Desde entonces, en las últimas dos décadas, se han venido sucediendo numerosos estudios que confirman que una diálisis más intensiva es superior a las pautas más convencionales, basadas en esquemas de tres sesiones semanales de cuatro horas de duración30. Estudios observacionales han demostrado mayor supervivencia, reducción

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de la calcificación vascular, mejoría en el control del fósforo y menor utilización de la eritropoyetina31. Posteriormente el estudio FREEDOM32 demostrará cómo la calidad de vida y los síntomas de fatiga post diálisis mejoran tras el cambio de hemodiálisis con-vencional a hemodiálisis diaria.

El diseño de estudios aleatorizados es posiblemente una de las mayores limitaciones en esta modalidad de diálisis. Inevitablemente se produce un sesgo en la selección de paciéntes ya que, por un lado, el paciente debe estar motivado y por otro, se tiende a elegir a los pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades. Sin embargo, en 2002, en las Guías NICE británicas ya se hacía constar que, a pesar de las diferencias en los grupos de los estudios revisados, los datos eran favorables a que una hemodiá-lisis realizada en casa era superior a la realizada en un centro33.

Quizás otro de los puntos de inflexión en la historia de la HDD es la aprobación por parte de la FDA (Food and Drug Administration) americana del sistema de HD portátil denominado NxStage System One®34. Este sistema permitirá un cambio de escenario de la HDD en los siguientes años. Se trata de un sistema verdaderamente portátil, sencillo y sin necesidad de instalaciones complejas, ni modificaciones en la fontanería ni electricidad en los hogares, además de un tamaño más reducido respecto a las máquinas clásicas de HD. Esta simplicidad hace que se acerque cada vez más a los pacientes, que ven reducida la complejidad de la HD hospitalaria o de un centro. En España el NxStage System One®, fue introducido en marzo de 2014.

Derivado de todo ello, el domicilio del paciente se convierte en el lugar perfecto y más adecuado para poder llevar a cabo una diálisis más intensiva. La flexibilidad de horarios, la independencia y la autonomía van ganado cada vez mayor peso.

3. Situación actual de la hemodiálisis domiciliaria en el mundo

A pesar de las recientes evidencias, la HDD representa todavía una pequeña fracción del total de las terapias de reemplazo renal utilizadas en el mundo, existiendo claras diferencias geográficas en su uso a lo largo del planeta. Nueva Zelanda y Australia lideran el porcentaje más elevado de pacientes en esta modalidad de diálisis desde


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hace años, llegando en su último registro publicado al 17% de pacientes prevalentes en Nueva Zelanda, con un total del 47% de pacientes en diálisis domiciliaria (incluyen-do los pacientes en diálisis peritoneal) y un 9% y 28% respectivamente en Australia35. En EE.UU. se ha producido un importante repunte en la última década. Si en 2005 representaba menos del 1% del total, a finales de 2015 representaba el 3,5 % del total de pacientes incidentes en diálisis36,37 y la tendencia marca claramente un progresivo ascenso (Figura 1). Desde la implantación de NxStage System One en 2004 en EE.UU. en este país predominan los esquemas de diálisis cortas y diarias (cinco o seis sesiones semanales), mientras que en otros lugares han sido más tradicionales pautas de diálisis largas nocturnas38. Otro país a tener en cuenta es Canadá donde el porcentaje es del 3,9% actualmente, siendo uno de los mayores impulsores y productores de trabajos científicos37.

En el continente europeo, existe una mayor presencia en los países del norte. Finlandia, a la cabeza, presentaba en el último informe de la ERA EDTA (2015) una incidencia de HDD de 23 pacientes pmp y una prevalencia de 24,1 pacientes pmp. Dinamarca y Holanda presentan también un elevado número de pacientes prevalente con 25 y 16

Figura 1. Tendencia en la prevalencia de diálisis domiciliaria en Estados Unidos desde 1996 hasta 2013. USRDS 2015.

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pacientes pmp respectivamente. Reino Unido ha sido igualmente uno de los países con mayor presencia de HDD con 33 pacientes pmp incidentes y 18,5 pacientes pmp prevalentes a 31 de diciembre de 201539.

4. Situación actual de la hemodiálisis domiciliaria en EspañaEn España hablar de diálisis domiciliaria ha sido durante mucho tiempo casi sinónimo de diálisis peritoneal. Si bien a mediados de los ochenta y principios de los noventa existían Unidades con algunos pacientes en HDD nunca se tuvo suficiente presencia en el total de enfermos en diálisis40 (Figura 2). En el momento actual se estima en un 0,3% de pacientes en tratamiento sustitutivo renal con algunas diferencias entre las di-ferentes comunidades autónomas. En el registro de la ERA EDTA de 2015 destacaban en los datos de incidencia la Comunidad Foral de Navarra con 1,5 pacientes pmp y la Comunidad Valenciana con 0,5 pmp. En los datos de prevalencia Navarra encabeza la lista con 20,7 pacientes pmp, seguida de Extremadura con 8,9 pmp y Comunidad Valenciana y Galicia ambas con 3,3 pacientes pmp39.

Figura 2. Paciente con sus hijos dializándose en su casa. Valencia, verano de 1978. Cortesía de la familia García Requeni.


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A la luz de los resultados tan favorables que se derivan de una diálisis más intensiva y de la progresiva facilidad de su implementación en el hogar del paciente, es muy posible que en los próximos años vivamos una expansión de la HDD. En España el NxStage System One®, fue introducido en marzo de 2014. Poco a poco empezamos a conocer los primeros resultados de su aplicación41. La encuesta realizada a los nefrólo-gos españoles en 2015 revelaba un interés creciente por los profesionales en la HDD.Sin embargo, no hay que olvidar que existen barreras importantes para el desarrollo de verdaderas unidades con mayor número de pacientes. En general, los primeros análisis demuestran una diversidad en los pacientes tratados y una baja tasa de salidas relacionadas con la técnica, confirmando que estamos en el inicio de una nueva etapa prometedora para esta modalidad de diálisis42.

5. Conclusiones

La lucha por la supervivencia de los pacientes con enfermedad renal crónica ha sido desde el inicio de la Nefrología, su principal motor de avance. La enfermedad cardio-vascular sigue siendo la primera causa de morbimortalidad y, por desgracia, no todo el mundo alcanza un trasplante o es candidato en algún momento a él. La hemodiálisis domiciliaria surgió en la década de los sesenta como una necesidad de poder aplicar el tratamiento a pacientes con enfermedad renal crónica que no podían ser atendidos en un centro hospitalario, sin embargo, y tras un declive en las décadas posteriores por diversos factores como la expansión de unidades de hemodiálisis con cobertura económica y el progresivo éxito de la diálisis peritoneal y los trasplantes, las últimas evidencias en cuanto que una diálisis más intensiva aporta amplios beneficios a los pacientes, así como como la mejoría en la calidad de vida que ellos reportan, auguran un nuevo repunte de esta modalidad de diálisis.

6. Agradecimientos

Agradecimiento a la familia García-Requeni por su testimonio y colaboración.

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42. Pérez Alba A, Slon Roblero F, Castellano Gasch S, Bajo Rubio M.A. Barreras para el desarrollo de la hemodiálisis domiciliaria en España. Encuesta a nefrólogos españoles. Nefrología 2017; 37 (6):665-667.


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Los beneficios clínicos de la hemodiálisis domiciliaria: resultados clínicos a corto y largo plazo. Factores pronósticos

Jesus Calviño Varela1

Secundino Cigarrán Guldris2

1Servicio de Nefrología Hospital Lucus Augusti. Lugo2Servicio de NefrologíaHospital da Costa. Burela

Capítulo 2


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Capítulo 2 Los beneficios clínicos de la hemodiálisis domiciliaria: resultados clínicos a corto y largo plazo. Factores pronósticos

1. Introducción

Las previsiones del Plan Nacional de Nefrología, elaborado por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) en 1977, estimaban que, a finales de 1981, hasta 1.200 pacien-tes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) se beneficiarían de un programa de hemodiálisis en domicilio (HDD)1. Desde esas primeras previsiones, 40 años después, múltiples circunstancias de distinta índole han minimizado el desarrollo de estos pro-gramas tanto en España como en los países de nuestro entorno2. La implementación de dializadores más eficientes capaces de reducir el número y duración de las sesio-nes hasta un estándar de 4 horas, 3 veces por semana, facilitando el crecimiento de programas de hemodiálisis (HD) en centro, los cambios en las características clínicas y demográficas de los pacientes, y el auge de la diálisis peritoneal (DP) como técnica domiciliaria son alguna de estas razones 2,3. A pesar de los múltiples beneficios clínicos y sociales de la HDD descritos en la literatura, sólo algunos países como Australia o Nueva Zelanda, han mantenido programas de HDD con cierto crecimiento 4.

Durante las últimas dos décadas, principalmente después de los resultados del estudio HEMO, se plantea la necesidad de mejorar la eficacia de la hemodiálisis intermitente como tratamiento renal sustitutivo con estrategias diferentes a las derivadas de la me-jora de las características de la membrana o del Kt/v por sesión 3,5. En este contexto, la hemodiálisis online, por una parte, y la hemodiálisis diaria o extendida por otra, han supuesto un nuevo enfoque en el tratamiento de nuestros pacientes 6-8. Respecto a la hemodiálisis diaria o extendida, el beneficio del aumento de frecuencia o del tiempo de

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tratamiento, combinado con un ambiente domiciliario, ha ayudado a relanzar la HDD como una técnica que aúna una mayor dosis de diálisis con un coste asumible 9,10. Apoyados en los beneficios clínicos, sociales y económicos, las mejoras tecnológicas y, respetando el principio de autonomía de los pacientes para elegir un tratamiento do-miciliario, varios países de nuestro entorno han reimpulsado los programas de diálisis domiciliaria basados en la HDD, la DP y la transferencia entre ambas técnicas 3, 4,11-13.

En el presente Capítulo, se resumen las evidencias actuales sobre las particularidades clínicas relacionadas con la HDD, partiendo de parámetros clínicos y pronósticos di-ferenciales, su impacto en la morbilidad y en la supervivencia asociada a la técnica. Entre los aspectos clínicos se analizará la influencia de la HDD sobre factores como la anemia, hipertensión, hipertrofia ventricular, tolerancia hemodinámica, eficacia, mante-nimiento de la función renal residual, metabolismo mineral, etc. Otros aspectos como nutrición, calidad de vida, costes, beneficios sociales, fármacos y acceso vascular, aunque, evidentemente relacionados con los resultados de la técnica, no se analizarán en profundidad al ser objeto de discusión en capítulos específicos a lo largo del Manual.

2. Beneficios clínicos

Aunque cabe esperar que la HDD recoja la mayoría de las ventajas asociadas a las técnicas de hemodiálisis diaria o extendida en centro hospitalario, a fin de evitar confu-siones y sesgos, se ha priorizado en la presente revisión el análisis de aquellos traba-jos con apartados referidos al tratamiento domiciliario en sus distintas variantes (corta diurna, nocturna domiciliaria, bajo flujo de dializado o estándar, incremental o diaria, etc). Los efectos que se exponen a continuación pueden ser ya evidentes en el corto plazo aunque la mayoría precisan un periodo de tratamiento más largo para poder evidenciarse. 2.1. Influencia sobre la hipertensión arterialLa íntima asociación entre ERCT e hipertensión arterial (HTA) es bien conocida afec-tando a la práctica totalidad de los pacientes con ERC, estadios 4 y 5, en diversos estudios epidemiológicos como el NHANES o el KEEP14. La influencia de factores va-soconstrictores (sistema simpático y renina angiotensina), el descenso de vasodila-tadores (óxido nítrico y kininas), el deterioro del árbol vascular y el efecto de ciertas medicaciones como la eritropoyetina explican, en parte, esta asociación. No obstante,



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el factor clave que relaciona HTA y ERCT es el aumento del volumen intravascular que limita la eficacia del tratamiento hipotensor, y que empeora significativamente una vez se pierde la función renal residual 15. En este contexto, la mejora en el control de la volemia, y también de otros factores (inflamación, factores neurohumorales, etc), que permite el aumento de frecuencia o de duración de las sesiones de HD, hace que un esquema diario o domicilario facilite el manejo de la hipertensión arterial frente al trata-miento intermitente estándar de 3 sesiones semanales 16. Todo ello, se traduce en una mayor eficacia del tratamiento antihipertensivo que, frecuentemente, puede reducirse o incluso suspenderse 8,15. En el estudio de posicionamiento del sistema NxStage, en relación con el periodo previo al establecimiento de la pauta de HD corta diurna, la presión arterial descendió 17,6 y 3,6 mmHg (sistólica y diastólica, respectivamente) ya desde la fase de tratamiento realizada en el hospital alcanzando un descenso de 23,9 y 6,9 mmHg (sistólica y diastólica) en la fase posterior en el domicilio, lo que contribuyó a un descenso en la medicación hipotensora de estos pacientes al final del periodo analizado 17.

Por otra parte, el mejor manejo de la volemia que permite el aumento de frecuencia de HD en el tratamiento domiciliario se acompaña de una menor ganancia de volumen interdiálisis y, por tanto, menor riesgo de insuficiencia cardíaca, mejor tolerancia hemo-dinámica con disminución de episodios de calambres e hipotensión y conservación de la función renal residual, como se tratará más adelante. 2.2. Efecto sobre la hipertrofia ventricular izquierda y otros parámetros de fun-cionalidad cardíacaLa hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la ERCT tiene un origen multifactorial donde la anemia, la HTA, la hipervolemia y los trastornos del metabolismo mineral son sus causas más importantes 18. La HTA y el control de la volemia han sido objeto de discu-sión en el punto 1 mientras que los beneficios sobre la anemia y el metabolismo mineral se discutirán más adelante. Por ello, no es de extrañar que numerosos trabajos hayan incidido sobre los efectos sobre la regresión de la HVI en aquellos pacientes en HDD, tanto en la variante corta diurna como en la opción larga nocturna 8,17-20. Este efecto se traduce en un aumento de la fracción de eyección, incluyendo también a las cavida-des derechas, acompañándose de una reducción en los volúmenes finales sistólicos y diastólicos, que se correlacionaría con la mejora de la HTA, la anemia, control de la volemia, parámetros inflamatorios y fósforo 18-20. Por otra parte, la menor activación neurohormonal y los cambios electrolíticos menos acusados en los esquemas de HD

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corta domiciliaria podrían suponer un beneficio sobre la actividad eléctrica y el riesgo de arritmias 8,18.

2.3. Estabilidad hemodinámica, ganancia de volumen interdiálisis y función re-nal residualAl contrario de lo que podría esperarse, los resultados del Frequent Hemodialysis Ne-twork trial (FHN) han arrojado resultados controvertidos en estos aspectos. Mientras que la tasa de hipotensiones o complicaciones intradialíticas por sesión de HD fue menor en los esquemas de HD diaria, el número absoluto de las mismas fue mayor en el grupo de HD frecuente que en el de HD convencional (intermitente), en relación con el mayor número de sesiones en la técnica frecuente 21,22. Dado que las ganancias de volumen interdiálisis fueron similares (quizás por la liberalización de la dieta e ingesta hídrica en el grupo de HD frecuente), la menor tasa de hipotensiones por sesión se jus-tificaría por un menor uso de fármacos hipotensores o bien por los efectos sobre la HVI y funcionalidad cardíaca 23. Otros trabajos que han documentado una menor tasa de ultrafiltración en una técnica diaria o domiciliaria, han asociado dicha circunstancia con una menor mortalidad, isquemia microvascular y “aturdimiento” miocárdico 24, 25. Por otra parte, el aumento de la frecuencia de HD y la reducción del periodo interdialítico mejoraría el tiempo de recuperación postdiálisis muy relacionado con un mayor riesgo de mortalidad 25.

Un resultado inesperado del FHN trial fue el hallazgo, en su rama de tratamiento largo nocturno, que dicha modalidad favorecía la pérdida de la función renal residual (FRR) frente al tratamiento convencional con las consiguientes implicaciones pronósticas 26. El efecto de la HD diaria sobre la PA, la hipervolemia o la adherencia al tratamiento podría justificar este hallazgo. Este efecto sobre la FRR no se demostró en la rama de HD corta diurna del FHN trial 26. No obstante, el contexto de este estudio difiere signi-ficativamente de un entorno de HDD flexible, con pacientes incidentes, donde el inicio incremental del tratamiento ayudaría a preservar la función renal residual 27. Asimismo, el uso de equipos de HDD con agua ultrapura también podría contribuir a conservar la FRR 28.

2.4. Dosis de diálisis y aclaramiento de toxinas urémicasAunque muy discutido, el estándar más utilizado para la medida de dosis de diálisis continúa siendo el aclaramiento de solutos de bajo peso molecular estimado por el kt/v, aceptándose un valor mínimo adecuado de 1,2 29. No obstante, un kt/v suficiente,



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no siempre traduce una sesión de HD clínicamente óptima, tolerada ni libre de com-plicaciones. Cabe recordar, además, que las técnicas diarias o domiciliarias (a seme-janza de la DP) se basan más en un kt/v semanal “menos exigente” al carecer de las fluctuaciones “urémicas” deletéreas del tratamiento intermitente30. A diferencia de las técnicas hospitalarias, un Kt/V semanal inferior al recomendado para una técnica de HDD, no siempre traduce una menor supervivencia en presencia de FRR y otros bene-ficios asociados a la técnica domiciliaria como mejor adherencia, motivación, menores tasas de ultrafiltración por sesión, etc. 31,32 Por otra parte, las menores oscilaciones en el nivel de electrolitos, equilibrio ácido base y volemia en las técnicas frecuentes frente a las intermitentes, les conferirían un beneficio desde el punto de vista cardiovascular, principalmente a nivel de arritmias y muerte súbita 33.

Más allá de los pequeños solutos, en el FHN trial también se ha descrito un mayor aclaramiento de moléculas medianas por las técnicas frecuentes que podría ser repro-ducible con una HD domiciliaria con flujo de dializado estándar34. Por el contrario, los sistemas con bajo flujo de dializado basarían las mejoras en sus aclaramientos en un tiempo semanal de tratamiento más prolongado que en la propia frecuencia35,36. Por otra parte, la eliminación de otras toxinas urémicas de alto peso molecular a través de la FRR mejor conservada constituiría un beneficio adicional32.

2.5. Control del metabolismo calcio-fósforo y reducción FGF-23Las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la ERC no sólo se relacionan con la enfermedad ósea sino también con la elevada morbimortalidad cardiovascular asociada a la uremia 37. La fosfatemia es el parámetro analítico más consistentemente relacionado tanto con las fracturas como con la morbilidad cardiovascular asociada a dichas alteraciones. A pesar del desarrollo de membranas de mayor eficacia, la HD convencional intermitente suele ser insuficiente para controlar la hiperfosfatemia38. En este contexto, los beneficios de la hemodiálisis diaria sobre la homeostasis del cal-cio-fósforo y equilibrio ácido base, han sido descritos en diversos trabajos19, 21, 23, 35, 36,

39,40. Dichos beneficios no sólo se traducirían en una dieta más libre sino también en un menor consumo de captores19, 38,40. Este efecto puede ser evidente desde el primer mes de tratamiento y es más llamativo en aquellos pacientes con mayor nivel basal de hiperfosfatemia41.

La HD convencional intermitente por sí misma, es incapaz de compensar el balance positivo de fósforo de nuestros pacientes. A diferencia del aclaramiento y cinética de la

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urea, el fósforo presenta un comportamiento más complejo37, 38. La caída del fósforo sérico durante la diálisis y su amplio volumen de distribución hace que sus valores en plasma disminuyan drásticamente tras 1-2 horas de tratamiento (aunque su aclara-miento continúe constante), precisando no solo frecuencia sino también tiempos de diálisis prolongados para su eliminación36, 37, 39,40. Los resultados del FHN trial revelan un control “más intenso” del fósforo para el grupo de HD larga nocturna respecto al grupo de HD corta diurna21. Aunque ambos esquemas mejoraron la hiperfosfatemia, en el grupo diurno fueron pocos los participantes que pudieron suspender los captores por completo sugiriendo la necesidad de un tiempo prolongado de tratamiento para lograr una dieta libre de restricciones de fósforo y de captores40. No obstante, no se dispone de datos concluyentes sobre tiempo y frecuencia óptima de diálisis para el manejo de la hiperfosfatemia. En el FHN, el 60% de los pacientes con tiempo superior a 35 horas/semana requirieron suplementos de fosfato en el baño de diálisis para evitar caer en hipofosfatemia40.

Además del amplio volumen de distribución del fósforo, que minimiza el impacto de la diálisis sobre la fosfatemia prediálisis, sus valores también se ven influidos por otros fac-tores como la dieta, parathormona, uso de captores, calcimiméticos o vitamina D37,38. Por ello, la simple medida del fósforo prediálisis sería un marcador impreciso para evaluar su aclaramiento36. El FGF-23, se ha identificado como un marcador independiente de daño cardiovascular en la población urémica y refleja la carga de fósforo acumulada de un modo más preciso que la simple determinación de la fosfatemia prediálisis42. Zaritsky y cols, han descrito un descenso en los valores de FGF-23 con un esquema de HD diaria corta diurna de bajo flujo de dializado frente a un esquema de HD convencional lo que refrenda el efecto de la técnica frecuente en la eliminación de fósforo39.

Respecto a otros parámetros relacionados con el metabolismo mineral, la influencia de las técnicas de HD frecuente es escasa. Algunos autores han descrito un descenso de la parathormona y de la intensidad en la calcificación vascular frente a la técnica con-vencional19, 41. Respecto a la calcemia el efecto suele ser neutro, si bien en un estudio reciente de Brunati y cols, se describe un impacto sobre el balance de calcio ligera-mente más favorable para la técnica frecuente con el sistema NxStage (tamponado con lactato) que con la HD estándar con bicarbonato43.

Por último, en este punto, señalar los efectos dañinos que, tanto la acidosis como la alcalosis metabólica postdiálisis, pueden ejercer sobre el hueso, sistema vascular



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y masa muscular44. Aunque la bicarbonatemia idónea para nuestros pacientes sigue siendo objeto de controversia45; la variabilidad de la carga ácida asociada a la inges-ta así como el balance realizado con la HD podría mejorar con estrategias de HD frecuente domiciliaria. Si el efecto de los tampones con lactato para HD frecuente a largo plazo es superponible al obtenido en DP es una cuestión todavía pendiente de analizar.

2.6. Anemia e inflamaciónLa presencia de anemia es una complicación clínica prácticamente universal asociada a la ERC en diálisis46. La mayoría de los estudios señalan un efecto beneficioso de la HD frecuente sobre la anemia, uso de hierro y agentes estimulantes de la eritropoye-sis (AEE) que pudiera ser reflejo de un mejor estado nutricional, inflamatorio y, quizás también, de un mayor aclaramiento de toxinas urémicas47. En el FHN trial se demostró un ligero ascenso en los valores de hemoglobina para el grupo de HD frecuente (tanto diurna como nocturna) que no se acompañaba de un descenso significativo en las dosis de AEE, excepto en los diabéticos46. Factores nutricionales, pérdidas sanguíneas y la inflamación derivada de la mayor exposición al circuito de diálisis podrían justificar estas diferencias46-48.

Por otra parte, es bien conocida la asociación entre inflamación crónica, representada por la proteína C reactiva o citoquinas inflamatorias y la supervivencia de la población en diálisis. La HD diaria, a pesar de conllevar un mayor número de exposiciones al circuito extracorpóreo no se acompaña de un empeoramiento significativo de la inflamación, estimada por la proteína C reactiva, si se utilizan membranas de alto flujo y biocompa-tibilidad19. Además, el uso de un líquido de diálisis ultrapuro podría ayudar a reducir la respuesta inflamatoria inducida por el propio circuito y los contaminantes del dializado, que también se asociaría con un efecto positivo sobre la anemia y las necesidades de AEE entre otros beneficios49. A pesar de las dificultades técnicas, es posible realizar un tratamiento domiciliario con líquido ultrapuro y monitor convencional, o incluso HD on-line50. El uso de dispositivos más sencillos con líquido preenvasado y sistema de purificación de agua capaz de generar un baño ultrapuro puede beneficiarse de estas ventajas aunque dada la limitada cantidad de líquido generable, su uso se ve condicio-nado a tratamientos cortos con bajo flujo de dializado49. Finalmente, cabe señalar que una FRR más conservada permite un mayor aclaramiento de toxinas urémicas, mejora el estado inflamatorio y también repercute significativamente en el control de la anemia con menores necesidades de AEE32.

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2.7. Beneficios sobre el sistema nerviosoLos trastornos del sueño son frecuentes en la ERC en diálisis (más del 60% de los pacientes) y pueden afectar no sólo a la calidad de vida sino que también contribuyen al elevado riesgo cardiovascular de esta población. Entre ellos, destaca el insomnio, la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de piernas inquietas (SPI)51. Su elevada prevalencia se ha relacionado con diversos factores como la anemia, fosforo e hiper-paratiroidismo y la propia “uremia”51-53. Por ello, en ausencia de un trasplante renal, que tampoco corrige por completo estas alteraciones, la hemodiálisis frecuente domiciliaria podría ser una alternativa eficaz52, 54,55. Además de un impacto favorable sobre la ca-lidad de vida, su mejora también influiría sobre la morbimortalidad cardiovascular52,53. No obstante, la mayoría de las evidencias en este campo se basan en encuestas de calidad de vida no contrastadas con un examen neurológico experto ni con estudios neurofisiológicos de sueño. En un estudio reciente realizado por nuestro grupo en la población con ERC (no en diálisis) advertimos un descenso en la prevalencia de SPI tras una evaluación neurológica experta siendo su frecuencia final superponible a la de la población general51. De un modo similar, Allemand y cols, no han logrado demostrar un beneficio de la HD corta diaria frente al tratamiento convencional al utilizar una me-dida actigráfica56. Cabe pensar, no obstante, que estos pacientes se trataban con un esquema frecuente en un centro hospitalario por lo que carecían de la teórica influencia positiva sobre la calidad de sueño de realizar todo su tratamiento en el entorno domi-ciliario.

Finalmente, mencionar el beneficio descrito por las técnicas frecuentes domiciliarias sobre la fatiga y recuperación física postdiálisis, la depresión, ansiedad, neuropatía urémica y el estado cognitivo que también ha sido publicado en distintos estudios, incluyendo el FHN trial 3, 53,57.

2.8. Estado sexual, hormonas y embarazoAdemás de la disfunción hormonal asociada a la ERC en diálisis, el impacto sobre la salud sexual de cualquier enfermedad crónica que condicione el estilo de vida es bien conocido 3,58. Son varios los trabajos los que han explorado la influencia de la HD frecuente sobre la calidad de vida con resultado dispar en los apartados relativos a la salud sexual, aunque en la mayoría de los casos parece existir un efecto beneficioso 59-61. No es objeto de la presente revisión extenderse en cuestiones relativas a calidad de vida (que se tratarán en un Capítulo específico) aunque sí mencionar algunos datos relativos al estado hormonal y la influencia que la HDD pudiera tener en él. Van Eps



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y cols, en un trabajo donde se evaluaba la evolución de las hormonas sexuales con el cambio de un sistema convencional a un sistema de HD domiciliaria nocturna, han documentado un descenso en la prolactina en varones acompañado de un aumento en los niveles de testosterona libre, sin influencia de las hormonas tiroideas62. Aunque el número de mujeres era muy bajo (7 pacientes), estos mismos autores describen la recuperación del ciclo menstrual en 2 de las 3 pacientes menores de 40 años, y que, previamente, tenían amenorrea. En este sentido, algunas publicaciones han sugerido una influencia beneficiosa de la HD frecuente sobre la fertilidad así como un curso más favorable sobre el embarazo y el desarrollo fetal con esta técnica3, 23, 63,64. Dado que el embarazo en diálisis supone un elevado riesgo materno y fetal, la necesidad de infor-mar a las pacientes en HDD sobre el posible impacto en su fertilidad es una cuestión que no debe obviarse.

Además del efecto sobre la fertilidad, en varones cabe señalar la relación que el dé-ficit de testosterona ejerce sobre el estado nutricional. En un estudio reciente, con pacientes varones en diálisis, hemos documentado una elevada frecuencia de hipo-gonadismo 65. Dicho déficit fue mayor en aquellos pacientes en HD en centro que en DP, sin poder confirmar el efecto de la técnica sobre la depuración de la testosterona. Si el tratamiento domiciliario con HD frecuente ejerce un efecto favorable sobre los niveles de testosterona, y ello confiere beneficios en el ámbito nutricional, muscular y tolerancia al ejercicio, no deja de ser más que una hipótesis de trabajo atractiva. El efecto de una función renal residual mejor conservada podría resultar clave en estos resultados.

2.9. Otros beneficios: nutrición, calidad de vida, etcAdemás de las ventajas clínicas expuestas hasta el momento, se han descrito otros beneficios, también importantes, que pueden incidir en los resultados de la técnica y que trataremos brevemente al ser objeto de discusión en otras secciones del Manual.

La influencia favorable, frente al tratamiento convencional, de una técnica de HD fre-cuente sobre la dieta, el estado nutricional y la capacidad de ejercicio ha sido descrita en varios estudios 47, 66,67. A pesar de la teórica ventaja del ámbito hospitalario donde se cuenta con la ayuda directa de un equipo profesional de médicos, enfermería, técni-cos, dietistas, psicología y trabajadores sociales, un número significativo de pacientes asimilan con dificultad un esquema rígido de tres sesiones semanales en sus horarios, hábitos de vida y compromisos personales. Todo ello, dificulta la adherencia a las res-

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tricciones dietéticas, cambios en el estilo de vida, ejercicio, ganancias interdiálisis y medicaciones68.

La ERC frecuentemente se acompaña de reducciones en la albúmina, prealbúmina y la progresiva pérdida de masa muscular debido tanto a una ingesta inadecuada como a otros factores como inflamación, acidosis, y reducción de actividad física69,70. Respec-to al estado nutricional, la influencia de la HD frecuente sobre la anemia, inflamación, control de fósforo, uso de captores, y ganancia de volumen interdiálisis ya ha sido discutido en apartados anteriores. Por otra parte, algunos autores han incidido sobre el beneficio que la HD frecuente en la mejora del desgaste proteico energético asociado a la ERC66,70. De hecho el aumento en la albúmina suele ser la norma en la mayoría de los estudios que comparan HD frecuente y HD convencional si bien este incremento no siempre se traduce en un cambio significativo en la composición corporal69,70. La influencia de múltiples factores en la composición corporal o un periodo de tiempo de observación insuficiente podrían justificar estos resultados. Cabe señalar en este punto, el mayor riesgo de generar carencias nutricionales (hipofosfatemia, vitaminas hidrosolubles, etc) en algunos casos con los tratamientos más frecuentes o extendidos lo que contrastaría con un empeoramiento a largo plazo en el control del fósforo y la volemia en relación con la pérdida de la función renal residual y la liberación incontro-lada de la dieta26, 40,71.

Por último, un beneficio que no debemos olvidar es el de la oportunidad. La informa-ción constituye un derecho y una obligación de los profesionales hacia los pacientes. La HDD constituye una opción terapéutica más en la ERCT cuyo desarrollo debe ir unido a las demandas y necesidades de los pacientes, incluso a los de mayor edad y comorbilidades, sin ideas preconcebidas ni sesgos10,72. El programa ELECCION, de la S.E.N. (www.senefro.org) constituye una herramienta de ayuda útil en este aspecto.

3. Supervivencia y pronóstico

A pesar de las ventajas clínicas expuestas, muchas de ellas ya con impacto en el corto plazo, el verdadero beneficio de un tratamiento es el derivado de su eficacia a largo plazo medido en términos de supervivencia (manteniendo a ser posible la mejor calidad de vida). Basándonos en estas premisas, se han revisado las evidencias aportadas por los estudios disponibles en términos de mortalidad para la HDD y sus comparativas



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con otras técnicas de tratamiento renal sustitutivo. Por desgracia, la escasa y también irregular penetración de la HDD en España, hace que no dispongamos de resultados propios, salvo los publicados por algún grupo como el del H. Gregorio Marañón (96% supervivencia a 5 años) 73; por lo que nos referiremos a los estudios realizados en otros países. Debido al elevado número de estudios publicados y su heterogeneidad, hemos intentado seleccionar los de mayor impacto y rigor metodológico, revisiones sistemá-ticas y meta-análisis.

Aún cuando los resultados de supervivencia publicados son, en general, favorables a las técnicas frecuentes domiciliarias, hay que tener presente que los estudios no son aleatorizados, frecuentemente retrospectivos y que, además, pueden existir factores de confusión derivados de ciertas particularidades propias de la población analizada (constitucionales, comorbilidades, culturales, sociales, etc.), del grupo o técnica con la que se comparan, de la metodología (inclusión en el grupo de HD frecuente a pa-cientes hospitalarios y no sólo domiciliarios), del tipo de procedimiento analizado (HD corta diurna o nocturna), del entorno geográfico y de las condiciones de los diferentes sistemas sanitarios que hacen que tengamos que ser prudentes a la hora de establecer extrapolaciones y generalizaciones.

3.1 Hemodiálisis domiciliaria (corta diaria o larga nocturna) versus hemodiáli-sis convencionalNumerosos estudios, resumidos en la Tabla 1, han abordado esta cuestión fundamen-tal. En el momento actual, donde la HDD es una técnica minoritaria, esclarecer los resultados que pueda ofrecer un tratamiento domiciliario frente a su homólogo hos-pitalario (que no posee las restricciones de acceso de antaño) es imprescindible para poder impulsar el desarrollo de dicho tratamiento con seguridad y garantías.

Quizás el primer trabajo relevante que aborda esta cuestión es el Short-Daily Trial pu-blicado en 2008 74. Dicho estudio, que englobaba una mayoría de pacientes tratados en domicilio, mostró un aumento de la supervivencia (2-3 veces mayor) al compararlo con un grupo pareado extraído del registro de la USRDS. El subgrupo de tratamiento corto domiciliario presentaba mejor supervivencia que el corto hospitalario, y ambos superaban al grupo de tratamiento convencional seleccionado del registro USRDS 74. Desde entonces, otros estudios han mostrado resultados en la misma línea incluido el resultado del Quotidian Dialysis Registry, publicado en 2012, y que analiza pacientes de Canadá, Francia y EE.UU. En este estudio, la HD domiciliaria intensiva se asociaba

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con una marcada mejoría de la supervivencia al compararla con la HD convencional en centro hospitalario75.

La mayor crítica a estos estudios es el sesgo de selección en el que podrían concurrir al comparar un grupo de pacientes en HD domiciliaria altamente motivados y cumpli-dores, con características clínicas difíciles de homogeneizar (diuresis residual, fósforo, albúmina, anemia, inflamación…) y quizás menor comorbilidad, distintas prescripcio-nes, flexibilidad y dieta más libre, frente a un grupo en HD convencional en centro.

Tratando de corregir este sesgo, Tennankore y cols, han publicado recientemente los resultados de la cohorte de HDD canadiense durante el periodo 1996-2012, compa-rando la evolución de los distintos regímenes de tratamiento domiciliario (corta frecuen-te diurna, nocturna frecuente, y convencional domiciliaria con 3 días semanales)76. Tras un ajuste multivariable con tiempo en programa de diálisis, índice de masa corporal o acceso vascular, los resultados no arrojan diferencias entre las 3 técnicas en cuanto a muerte o el combinado de muerte o fracaso de la técnica. Tan solo, la HD nocturna parece tener una ventaja en el objetivo secundario (fallo de la técnica).

Al pormenorizar el análisis por periodos de tiempo (1996–2002, 2003–2007, y 2008–2012), la mortalidad asociada a la HDD tampoco varía (entre un 5,5 y un 7,9% anual). En cuanto a la supervivencia en la técnica, sí se apreció un descenso significativo en el último periodo seleccionado (2008-2012) que no repercutió en la mortalidad y no se evidenció en los periodos anteriores77. Las causas de este mayor fallo de técnica en el último periodo no se han podido determinar, sugiriéndose varias explicaciones como agotamiento de pacientes y cuidadores, dificultades en conservar el acceso vascular, mayor edad y mayor impacto de obesidad y diabetes en este último periodo77.

A diferencia de los anteriores, el FHN trial es un estudio aleatorizado aunque centrado en HD frecuente hospitalaria21. En 2015-16 se ha publicado la evolución a 5 años de sus ramas de tratamiento (corto diurno y largo nocturno), comparándolas con la HD estándar bien en centro o domicilio (3 sesiones semanales). Mientras que el grupo asignado a tratamiento corto diurno mostró un menor riesgo de mortalidad frente al tratamiento convencional, el grupo asignado a tratamiento largo nocturno experimentó un aumento en la mortalidad comparado con el esquema clásico de 3 sesiones se-manales en domicilio78,79. Estos resultados, en cierto modo sorprendentes, han sido criticados debido al escaso número de eventos recogidos en el periodo de seguimien-



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36

to, la magnífica supervivencia del tratamiento convencional, quizás a expensas de una elevada frecuencia de cambios en las pautas de diálisis, y el escaso poder estadístico de la muestra23,79.

En 2016, también se publicaron los resultados de un estudio australiano que no mostró diferencias en la mortalidad entre los grupos de HDD y HD hospitalaria convencional80. No obstante, al analizar el subgrupo en HDD con una pauta más intensiva sí se apre-ciaron diferencias en la supervivencia. En consonancia con los datos del FHN, esto no sucedía si el tratamiento intensivo se realizaba en el hospital aunque el periodo de seguimiento fue corto (12 meses)80.

Todos estos trabajos incluyen pacientes en HDD con monitores convencionales y flujos de baño de diálisis estándar. Durante los últimos años, se ha desarrollado un nuevo sistema de HDD corta diaria con flujo de baño bajo (20-30 litros por sesión) y líquido ultrapuro. Dicho sistema (NxStage) recoge muchas de las ventajas de la HD frecuente (ganancia interdiálisis, hipertensión, etc.) logrando unos aclaramientos no inferiores a la técnica de HD estándar hospitalaria (3 sesiones semanales)17,36. Por otra parte, un estudio retrospectivo reciente (con una ventana temporal de revisión de un año) en pacientes en HDD tratados con el sistema de bajo flujo frente a un monitor clásico domiciliario (2008 K) no mostró diferencias clínicas relevantes entre ambos sistemas en el periodo de un año81. De hecho, los últimos estudios de supervivencia publica-dos, ya incluyen en el grupo de pacientes en HDD también a pacientes tratados con monitores de bajo flujo de dializado. Entre ellos, Weinhandl y cols, han documentado una mayor supervivencia con una técnica de HDD diurna diaria frente a un esquema de HD convencional. Este efecto era más evidente en aquellos pacientes diabéticos y con obesidad82. Respecto al riesgo de hospitalización, la HDD diurna con bajo flujo de dializado se ha mostrado superior al tratamiento con HD convencional, salvo para aquellas causas relacionadas con infección (fundamentalmente asociadas al acceso vascular)83,84.

Estos últimos resultados de EE.UU. y Canadá, referentes al riesgo de hospitalización, también tienen refrendo en un estudio australiano realizado por Zimbudzi y cols, donde se evidencia un menor riesgo de hospitalización del grupo de pacientes en HDD (larga nocturna a días alternos) al compararlos con el “mejor grupo posible” de pacientes en HD convencional hospitalaria (con 3 sesiones semanales de 5 h y en lista de espera de trasplante)85.

37

En conclusión, a pesar de la heterogeneidad de los distintos estudios y limitaciones expuestas, todas estas evidencias parecen apoyar a la HDD como una técnica segura y con resultados habitualmente superiores a la HD convencional.

3.2. Hemodiálisis domiciliaria versus diálisis peritonealLa segunda cuestión a plantear es si la HDD ofrece una supervivencia comparable a su alternativa de tratamiento domiciliario, la diálisis peritoneal. En la Tabla 2 se sintetizan los estudios utilizados en el presente Capítulo para abordar esta cuestión. En un primer análisis hay que partir del recurrente y eterno debate sobre si la HD hospitalaria y la DP ofrecen resultados de supervivencia diferentes. El registro español de enfermos renales (REER), en su informe de 2016, establece una mortalidad para la HD hospitalaria del 15.2% anual, para la DP del 9,5% y para el trasplante del 2,3%. La supervivencia a 10 años se sitúa en torno al 60% en DP y al 40% en HD (www.registrorenal.es). Como ya se dijo anteriormente el REER no incluye la HDD en su análisis por lo que no dispo-nemos de resultados al respecto en nuestro país (96% supervivencia a 5 años, en el grupo del Hospital Gregorio Marañón)73. Estas cifras que, fríamente pueden parecen bastante categóricas, no lo son en realidad cuando se ajustan los grupos de pacientes en función de sus comorbilidades siendo la edad, diabetes, enfermedad cardiovas-cular, insuficiencia cardíaca, y obesidad las más frecuentemente utilizadas86. Así, el conocimiento actual parece indicar que la supervivencia en DP podría ser superior a la HD hospitalaria durante los dos primeros años de tratamiento cayendo posteriormen-te11, 87,88. Este comportamiento quizás sea debido al mejor mantenimiento de la FRR durante los 2 primeros años y el ambiente domiciliario que contribuye a la eficacia del tratamiento. Tratando de contrastar de un modo más exacto el efecto del tipo de diáli-sis, Keshiaviah y cols, parearon ambos grupos de pacientes (HD vs DP) en función de la dosis real de tratamiento administrado (kt/v + FRR), no encontrando diferencias en la supervivencia a 2 años entre ambas técnicas, tras ajustar por edad, diabetes e historia de enfermedad cardiovascular89.

Respecto a la HDD, las comparativas con la DP han surgido durante los últimos años con el riesgo de reiterar el anteriormente mencionado debate. En un primer análisis publicado en 2010 con datos del USRDS no se encontraron diferencias entre ambos ti-pos de técnica 90. El estudio basado en el registro británico (UK Renal Registry, UKRR), entre 1997 y 2005, y publicado en 2011, incluía 900 pacientes en DP y 225 en HDD pareados por edad y sexo, aunque no en otras variables relativas a raza, condición social o enfermedad renal primaria. En dicho análisis se mostró mejor supervivencia del



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39

grupo de pacientes en HDD frente a DP (más evidente a partir del segundo año), no siendo la supervivencia en DP significativamente distinta al grupo de HD en centro91. La heterogeneidad de los grupos analizados, el análisis retrospectivo de los mismos y la ausencia de datos relevantes sobre comorbilidad limitaban la interpretación de estos trabajos.

No obstante, las primeras diferencias ciertamente relevantes surgen a raíz del análisis del registro australiano y neozelandés (ANZDATA, http://www.anzdata.org.au) publi-cado en 2015. Se incluyeron pacientes incidentes (6.082 en DP y 531 en HDD). Tras ajustar por edad, raza (indígena), diabetes, enfermedad coronaria, arteriopatía periféri-ca y referencia tardía, la cohorte en HDD (cualquier modalidad) presentaba un aumento de 2 veces en la supervivencia que ya era evidente desde el tercer mes de tratamiento (90 días). Asimismo, la DP presentaba una tasa de fallo de técnica mayor92. Weinhandl y cols, publicaron también en 2015, datos referentes al registro de usuarios del sistema NxStage (HDD corta diurna) con registro de referencia también en la base de datos del USRDS y lo compararon con la cohorte de pacientes en DP del USRDS que inició tratamiento en el mismo periodo93. Ambos grupos fueron pareados según los índices de comorbilidades del registro USRDS y el tiempo de evolución de ERCA antes del inicio del tratamiento. Con una metodología basada en la intención de tratar, los au-tores concluyen que aquellos pacientes en HDD diurna presentaban menor riesgo de mortalidad, hospitalización y fallo de técnica que los pacientes en PD. Sólo aquellos pacientes con menos de 6 meses de evolución en ERCA no presentaban diferencias en los riesgos de hospitalización y mortalidad. Los resultados de un estudio canadiense posterior (también con el sistema de HD de bajo flujo) refrendan estos resultados en cuanto a supervivencia y hospitalizaciones83, 94.

Teniendo presentes estas evidencias, tanto en Australia y Nueva Zelanda como en Canadá, y tratando de aunar lo mejor de cada técnica, se han impulsado estrategias de tratamiento domiciliario complementarias entre HDD y DP favoreciendo las trans-ferencias entre técnicas. Utilizando esta estrategia, se han publicado supervivencias superponibles en el grupo de HDD con el grupo de DP con posterior transferencia a HDD13, 95.

3.3. Hemodiálisis domiciliaria versus trasplante renalEl trasplante renal es la mejor opción terapéutica a corto y largo plazo para la enferme-dad renal crónica terminal al ofrecer el potencial necesario para revertir las alteraciones



40

asociadas a la uremia. No obstante, algunos trabajos han tratado de establecer com-paraciones entre el trasplante y la HDD (Tabla 3). Pauly y cols, recogieron la experiencia del programa de HDD nocturna de Toronto (Canadá) entre 1994 y 200696. Se compa-raron sus resultados de supervivencia con un grupo de pacientes trasplantados renales por primera vez durante el mismo periodo, pareados en edad y sexo, y registrados en el USRDS. La supervivencia no fue significativamente distinta a largo plazo (84,5 % vs 86,2 %, a 5 años) entre el grupo de HDD nocturna y el grupo de trasplantados de donante cadáver. No obstante, los receptores de un donante vivo mostraron la mejor supervivencia (91,3 % a 5 años)96.

Posteriormente, Tennankore y cols, realizaron un estudio similar con la cohorte de pa-cientes trasplantados canadienses (con mejor supervivencia que el registro USRDS) frente al grupo de pacientes en HDD intensiva (> 16 h/semanales) en un esquema extendido o largo frecuente97. Los resultados mostraron una mejor supervivencia para el grupo de trasplante (en cualquiera de sus variantes, donante vivo, donante cadáver estándar y criterios expandidos). No obstante, el riesgo de hospitalización fue inferior en el grupo de HDD durante el primer año de tratamiento. Finalmente, un estudio aus-traliano publicado en 2016, volvió a demostrar supervivencias claramente superiores en la cohorte de pacientes trasplantados renales frente al grupo de HDD con cualquiera de los diversos esquemas de tratamiento80.

3.4. Supervivencia, calidad de vida y complicaciones de la HDDLos resultados expuestos en los puntos anteriores hablan a favor de la HDD como una técnica con importantes beneficios clínicos y una supervivencia global comparable o incluso superior a cualquier otra técnica de tratamiento renal sustitutivo, excepto el trasplante. No obstante, al hablar de supervivencia debemos tener en cuenta la co-morbilidad que se añade a nuestros pacientes por cada año de tratamiento, sus com-plicaciones y la percepción de su calidad de vida. Aunque varios estudios han incidido en la mejora de la calidad de vida al inicio del tratamiento con HDD, si estos cambios inciden en la supervivencia o en el riesgo de hospitalización es una cuestión pendiente de esclarecer61,98.

Una revisión sistemática de los estudios publicados sobre HDD y calidad de vida, con-cluye que, aunque pacientes y cuidadores valoran positivamente las técnicas de HDD en cuanto a flexibilidad, libertad, bienestar y mejoría de sus relaciones sociales, también sufren paralelamente los miedos y la ansiedad secundarias al inicio de un tratamiento

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en domicilio, las propias características del tratamiento, sensación de aislamiento y desprotección del entorno médico y social así como la preocupación por suponer una carga para sus familiares 99. En esta misma línea, un estudio colaborativo entre progra-mas de HDD australianos y canadienses abunda en esta problemática sugiriendo la ne-cesidad de incorporar en los resultados de investigación no sólo marcadores clásicos de mortalidad, efectos adversos y marcadores intermedios sino también cuestiones relevantes que afectan a la vida diaria de los pacientes e influyen en su bienestar 100.

En este sentido, cada vez cobran más importancia los análisis de supervivencia en for-mato de coste-utilidad. Los años de vida ganados ajustados por calidad de vida (AVAC) o su término inglés QALY (quality-adjusted life year) son las unidades de medida dise-ñadas para valorar este concepto. Aunque no era el objeto del presente Capítulo abor-dar la influencia de la HDD sobre la calidad de vida, decir que la escasez de estudios que analicen supervivencia en función de esta variable suele ser la norma. La iniciativa SONG-HD (Standarized Outcomes in Nephrology-Hemodialysis) quizás pueda aportar alguna luz sobre esta cuestión 101.

Por otra parte, en relación con lo anterior, cabe recordar que los importantes bene-ficios que acompañan a la HDD no están exentos de complicaciones, dificultades y barreras 3, 23,102-104. Entre ellas destacan las derivadas del acceso vascular (malfunción, infección y sangrado), deficiencias de nutrientes, vitaminas hidrosolubles y otros solu-tos (hipokalemia, hipofosfatemia, etc), exposiciones repetidas al estado proinflamatorio que supone el dializador y el circuito (activación plaquetaria) y en general a las com-plicaciones potenciales de una sesión de hemodiálisis, la aceleración en la pérdida de la función renal residual en contexto de hemodiálisis intensivas con alto volumen de ultrafiltración, cansancio o agotamiento de paciente y cuidador, sensación de suponer una carga familiar, falta de experiencia en equipos médicos y de enfermería, escasez de información en las consultas de ERCA, aumento de edad y comorbilidades de la población, déficits de habitabilidad en domicilios, problemas de autoconfianza de pa-cientes y cuidadores, miedo a la autopunción, complicaciones con los circuitos o con el monitor de hemodiálisis, temor a un evento catastrófico durante el procedimiento en ausencia de personal especializado, y ausencia de incentivos para pacientes y familia-res en cuanto a ayudas domiciliarias y costes.

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4. Conclusiones y reflexiones finales

En el presente Capítulo, se han tratado de describir los principales beneficios clínicos asociados a la HDD. La posibilidad que la HDD ofrece para aumentar la frecuencia, tolerancia y eficacia del tratamiento sustitutivo incide directamente sobre una serie de factores como control de la HTA, hipertrofia ventricular, anemia, metabolismo mineral, nutrición, etc. sin menoscabo de la calidad de vida y con un impacto favorable sobre la supervivencia. Aunque todos estos aspectos son de interés, y pueden suponerle una mejoría frente a otras técnicas, debemos recordar que cualquier técnica de trata-miento renal sustitutivo tiene ventajas e inconvenientes. Más allá de caer en el eterno debate sobre qué técnica ofrece mejores resultados, es nuestra obligación ofrecer a los pacientes no solo una diálisis adecuada sino la mejor posible, individualizada en cada caso y respetando el principio ético fundamental de la autonomía que sitúa las prefe-rencias del paciente y su estilo de vida en el centro de la elección.

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51

Aspectos socioeconómicos de la hemodiálisis domiciliaria

Ramón Pons PradesAlejandro Pérez Alba

Servicio de NefrologíaHospital General Universitario de Castellón

Capítulo 3


52

1. Antecedentes históricos

Desde sus comienzos, la hemodiálisis domiciliaria (HDD) se consideró como una téc-nica superior a otras desde el punto de vista de costes1, lo cual facilitó su rápida im-plantación. La razón era que en el hospital se requería un médico para realizar el trata-miento, ya que las enfermeras no estaban autorizadas por la legislación para llevarlo a cabo. En 1975 Buxton2 compara el coste de mantener a un paciente en programa de hemodiálisis en el hospital (4.720£) vs en casa (2.600£), y ya entonces se analizan as-pectos sociales, además de los propiamente económicos. También se especula sobre un supuesto ahorro para el sistema sanitario, durante un periodo de 20 años, según la proporción de pacientes que se incluyan en esta modalidad. En 1987, antes del crecimiento de la diálisis peritoneal (DP), otro trabajo3 evalúa el coste social y supervi-vencia del trasplante renal (TR), tanto de donante vivo como de cadáver, así como de la HDD. Concluyen que, en pacientes con menor supervivencia e ingresos económicos, el orden de las técnicas en función de su coste-eficiencia es TR vivo en primer lugar, seguido de HDD y TR de cadáver. La HDD pasa al último lugar cuando el pronóstico y la situación económica del paciente, son más favorables inicialmente. Pero es llamativo que, entre las conclusiones, reflexionan sobre la posibilidad de conseguir personal de ayuda e incentivos para hacer desaparecer las diferencias por motivos económicos.

En 1999 se publica una revisión4 donde se comparan los costes de las modalidades dialíticas en diferentes países, según las tarifas de cada uno de ellos. En conjunto, el

Capítulo 3 Aspectos socioeconómicos de la hemodiálisis domiciliaria

53

ahorro porcentual medio obtenido respecto a la hemodiálisis hospitalaria (HDH), se cal-cula en un 11% para la hemodiálisis en centro satélite (HDC), en un 37% para la diálisis peritoneal automatizada (DPA) y HDD, y en un 47% en el caso de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). En España en concreto, el resultado fue favorable a la HDD con un 56%. Unos años antes, en la revista Nefrología5, se puede consultar un trabajo que muestra una Tabla con los gastos en pesetas según tarifas de 1992, los cuales pasado el primer año ascienden a: 4.533 para la HDH, 3.084 en el caso de la HDD, 2.656 para la DP y 1.270 en el TR. Este es un artículo que centra su objetivo en el coste utilidad del trasplante renal vs diálisis, y de hecho ya habla de AVACs.

2. Situación actual (siglo XXI)

Publicaciones recientes6-8 realizadas en nuestro país, que evalúan el coste del trata-miento sustitutivo renal, no han incluido a la HDD. Sin embargo, estos análisis que probablemente no la cuantifican por el escaso número de pacientes con esta opción terapéutica, sí nos permiten apreciar matices tan importantes como el porcentaje del importe asignado al personal o al transporte. Por otra parte, si consultamos bibliogra-fía internacional9-12, podremos deducir que la HDD tiene una relación coste-eficiencia favorable en relación a otras terapias, aunque la mayoría de artículos tienen limitacio-nes que impiden extrapolar resultados, y evalúan situaciones dispares. El trabajo de Vanholder9 en 2012, a partir de los datos que aporta, nos posibilita calcular un ahorro medio respecto a la HDH, el cual asciende a un 18% para la DPA, un 24% para la DPCA y un 27% para la HDD. Hajj11, tras la revisión de varios artículos, afirma que po-demos ahorrar 21.000 $ al año por cada paciente en HDD, frente a la HDC. Piccoli12

nos muestra los costes de distintos tipos de hemodiálisis (HD), por paciente y año, en algunas regiones de Italia: HDH Online 54.125 €, HDH convencional 39.624 € y HDD 38.919 €.

En los últimos años, los estudios de coste-eficiencia se han complementado con otros de coste-utilidad, donde se consideran aspectos tan importantes para el paciente como los gastos propios (out of pocket) o la calidad de vida13-15. Klarenbach13 compara la HDD nocturna frecuente, con un esquema de HD convencional (3 sesiones de 4 horas por semana) realizada en hospital, en centro satélite o en casa, objetivando un ahorro de 6.700$ y una ganancia de 0.38 AVACs. En la discusión especula sobre la idoneidad de la HDD en aquellos pacientes que no se puedan trasplantar, así como la



54

recomendación de solucionar aquellas situaciones que pueden condicionar la pérdida de las ventajas asociadas a la HDD nocturna frecuente, como un entrenamiento fallido o demasiado largo que requeriría el apoyo de un ayudante, o bien los excesivos gastos para el paciente que se podrían evitar con una compensación por parte de la Adminis-tración. McFarlane14 lleva a cabo una revisión de varios trabajos y, aunque argumenta que un análisis global favorece a las técnicas domiciliarias, reflexiona sobre la necesi-dad de demostrar, en estudios aleatorizados, que el ahorro asociado a un menor con-sumo en fármacos y hospitalizaciones supera a los gastos en fungible, que tiene lugar en los esquemas de HD frecuente. Malmström15 por su parte, compara la HDD frente a la realizada por el propio paciente en un centro satélite (self care HD), sin encontrar diferencias en costes ni en la calidad de vida percibida por los enfermos. Pero afirma que la hemodiálisis en casa puede ser conveniente ya que los pacientes se dializan una media de 16.2 vs 13.9 (p<0.005) horas a la semana. En este caso recapacita sobre la importancia que tiene la decisión del paciente, a la hora de elegir el esquema dialítico con el que prefiere tratarse.

3. Barreras e incentivos

En el apartado previo hemos expuesto una serie de estudios que demuestran la ventaja de la HDD, tanto nocturna como frecuente, y que remarcan la exigencia de considerar al enfermo como protagonista a la hora de escoger el tipo de tratamiento, así como la necesidad de que la Administración ayude, o al menos no penalice, a los que optan por este tipo de terapias. Como ejemplo podemos consultar el número 165 de la Revista Alcer, año 2013, donde se comentan los gastos asociados a la diálisis domiciliaria, algunos de los cuales incluso se han incrementado con la crisis económica, al desapa-recer las compensaciones que recibían los pacientes por gastos de agua y electricidad. En un trabajo canadiense reciente16 se realiza una estimación del consumo de agua y electricidad en distintos esquemas dialíticos domiciliarios. El mayor gasto anual se da en la HDD nocturna frecuente (6 días x 8 horas) con 1.269,37$, fundamentalmente derivado de las necesidades de agua, mientras que la HDD frecuente (6 días x 2 horas) supone la mitad del coste. EE.UU. es un ejemplo en la instauración de primas o estímu-los, con el fin de hacer crecer la incidencia de pacientes en diálisis domiciliaria17, incluso a nivel legislativo en el Congreso18. Aunque éste no es un sistema sanitario extrapolable al nuestro, sí parece recomendable revisar las limitaciones y problemas que se han detectado con el tiempo19,20. En el trabajo de Walker19 se muestran datos interesantes,

55

como que hay pacientes que están dispuestos a asumir gastos extra para dializarse en casa, si con ello obtienen el apoyo de personal sanitario. O que, además de la super-vivencia, le dan mucha importancia a la calidad de vida y la flexibilidad de horario para decidirse por una u otra técnica. Estos resultados son comparables con los hallados por Erickson20 que también señala, tras la realización de encuestas a nefrólogos, que los incentivos económicos tienen una escasa influencia en sus decisiones y, por tanto, no los consideran una herramienta útil para hacer crecer significativamente las terapias domiciliarias. Unos años antes Abma21 ya había revelado esta limitación en diversos centros de Inglaterra, llegando a deducir que la suma de la situación local, sanitaria y del paciente, es la que finalmente condiciona la decisión. Como curiosidad, en lo que a los costes se refiere, recomienda que se gestione una tarifa por sesión, frente a la semanal o por mes, para que este aspecto pueda actuar como un incentivo. La aso-ciación sin ánimo de lucro Kidney Health Australia22, analiza los factores por las que hay una menor prevalencia de HDD en ciertas zonas geográficas, a pesar que esta opción es un 30-25% más económica que la HDC. Entre otras razones lo asocia a los gastos extra para el paciente, como consumos de agua y electricidad (1.250 $ anuales), o a otros que tienen lugar al comienzo del tratamiento: reformas-instalación, sillón… en total unos 3.000 $. Para finalizar propone diversos tipos de compensación para que estos gastos no influyan en la decisión del paciente. Pommer23, en Alemania, explora el coste de contratar a un ayudante para que asista al paciente en su domicilio, y estima que supondría ahorrar unos 13.000 € por paciente y año. Otro tipo de herramientas que pueden dar seguridad a los enfermos, y por tanto facilitar la elección de un trata-miento domiciliario al tiempo que nos permiten a los sanitarios un mejor seguimiento de los mismos, son las nuevas tecnologías24.

4. Empleo

Si, como hemos visto, los gastos para el paciente son importantes, mantener el empleo puede ser la razón definitiva para que una persona se decida por una u otra técnica dia-lítica, aunque este condicionante está poco explorado25. En la Cochrane Library26 po-demos consultar algunas intervenciones, relacionadas con los aspectos laborales, que parten desde distintos niveles; sanitarios, administración o tecnología. Li27 compara la tasa de empleo en pacientes en tratamiento con HDD nocturna vs DPCA, y encuentra que los primeros superan al grupo de peritoneal en un 47%, además de precisar un menor número de quelantes para el control del fósforo. Muehrer28, en un análisis retros-



56

pectivo del registro de los EE.UU. entre 1992 y 2003, objetiva que la tasa de empleo disminuye en un 43% en los pacientes que inician hemodiálisis, y en un 30% en el caso de la diálisis peritoneal cuando se compara con lo que ocurría 6 meses antes del inicio del tratamiento. En un trabajo similar29 se señala a la HDD frecuente como un factor fa-cilitador para la conservación del empleo, y también apunta otros determinantes, como horarios flexibles de tratamiento o realizar el entrenamiento en casa del paciente. En un estudio finlandés30 incluso se ha llegado a confirmar una mayor proporción de personas empleadas en HDD (44%), que en DPA (39%) o DPCA (16%). Además, la HDD fue la técnica dialítica que proporcionaba a los enfermos una mayor probabilidad de seguir trabajando si llegaban a trasplantarse. De hecho, era esta característica la que hacía que los pacientes eligieran la HDD, frente a las otras opciones. En España, según el artículo publicado en la revista Nefrología en 2013 por Julián-Mauro cols31, el mayor porcentaje de pacientes que trabajan se localiza en la DPA con un 48%, seguida del TR con un 39%, DP 28%, y 22% en el caso de la hemodiálisis. En este trabajo se calculan los costes por pérdida de productividad y años de vida laboral perdidos, siendo la HD la técnica con una mayor repercusión negativa en la vida de los pacientes. No se hace referencia a la tasa de empleo de la HDD que, según datos propios no publicados se sitúa en un 38,5% en nuestra serie. Hemos de ser conscientes que como en el resto de la población, para los enfermos renales, tener trabajo afecta a la salud. Esto lo ha demostrado Imanishi32 analizando datos del estudio DOPPS 1999-2011, donde estar desempleado se asoció a un mayor riesgo de hospitalización y de mortalidad; 25 y 57% respectivamente.

5. Activación del paciente como motor de cambio

En los párrafos precedentes hemos visto que hay características sociales y económi-cas a favor de la HDD, y en otros apartados de este libro se argumenta que también hay una ventaja sobre indicadores y resultados clínicos. Sin embargo, la realidad nos demuestra que el número de enfermos es anecdótico si lo comparamos con otros tipos de tratamiento. Educar y activar al paciente puede ser una opción beneficiosa, tanto para el enfermo por los resultados en Salud, como para el propio sistema sa-nitario33,34 a nivel económico. Proyectos internacionales como PCORI a nivel general, o centrados en la enfermedad renal como SONG initiative, son modelos a seguir en este sentido.

57

6. ¿Puede ser rentable hacer hemodiálisis en casa?

Definitivamente sí. La historia pasada y más cercana así lo indican. Pero en el contexto en el que nos situamos y, sobre todo, el futuro al cual nos dirigimos, donde los recur-sos son limitados y las decisiones estratégicas en sanidad deben valorarse con suma rigurosidad, es necesario aportar datos objetivos. Lamentablemente, como hemos ido viendo en este Capítulo, y a diferencia de lo que ocurre con la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, la escasez de pacientes en HDD han hecho de ésta una técnica huérfana de evaluaciones económicas. A la espera de que esta realidad se modifique, se puede hacer una estimación contrastándose con los cálculos llevados a cabo con la hemo-diálisis y la diálisis peritoneal. En las próximas líneas se realiza, utilizando como base la publicación titulada “Eficiencia de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis para el tratamiento de la insuficiencia renal36”, una valoración aproximada del coste de la HDD.

El estudio citado contempla, con rigurosidad y detalle, los costes relacionados con el tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis peritoneal, manual o automatizada, y hemodiálisis, en hospital o centro concertado. Se describen distintos subprocesos: evaluación inicial del paciente en consulta prediálisis, creación del acceso vascular o inserción del catéter peritoneal, la sesión de hemodiálisis (141 €/sesión en centro sa-télite) y peritoneal (personal, material, farmacia), trasporte, hospitalizaciones, entrena-miento para la DP, seguimiento del paciente (revisiones, analíticas, controles de calidad del agua…), entre otros. La suma de todos estos subprocesos da como resultado un coste anual por paciente que, en su conjunto, supone 44.778 € para el proceso de hemodiálisis y 34.554 € para el de diálisis peritoneal. Pero además, a partir de los datos recogidos podemos diferenciar el coste anual de la HDH (45.860 €), de la HDC (39.423 €), de la DPCA (29.614 €) y de la DPA (37.331 €).

Para la estimación de costes hemos considerado un 20% de pacientes en hemodiálisis con catéter, y un 80 % con FAV, a la hora de asignar un valor al acceso vascular. El re-sultado obtenido (787,6 €) es el que se ha aplicado a su vez a la HDD. En los conceptos de farmacia, ingresos (hospitalizaciones) y estructura, se ha hecho una media entre el valor asignado en el estudio a la HDH y a la DP. En el caso del entrenamiento, para la HDD hemos contabilizado 15 días (frente a los 12 de la DPA o los 7 de la CAPD de la publicación) basándonos en la experiencia del Hospital General Universitario de Cas-tellón, donde ya se ha adiestrado a más de 40 pacientes. Finalmente, y tras recopilar datos a partir de Diarios Oficiales, así como de compañeros nefrólogos de más de 10



58

Comunidades Autónomas distintas, se ha establecido una tarifa por sesión de HDD de 132 €. Este precio se ha calculado tras restar, a los 141 €/sesión en centro satélite que se consideran en la publicación, la diferencia porcentual media obtenida a partir de las tarifas de HDC y HDD recogidas, esto es 6,7%. El resto de parámetros, se han imputado como equivalentes, como puede apreciarse en la Tabla 1.

Como era de esperar, y como se muestra en la Tabla 1 y Figura 1, si aplicamos una tarifa fija de 132€ la ventaja de la HDD respecto a la HDC desaparece a nivel económico cuando realizamos un mayor número de sesiones semanales, en esta estimación más de cuatro.

Por otra parte, el saldo se mantiene favorable hasta para 5 sesiones semanales al com-pararse con la HDH (Figura 2).

Los que creemos que las ventajas que aporta la HDD (supervivencia, ahorro en far-macia y hospitalizaciones, empleo e inserción social…) superan a esta diferencia de costes, no consideramos esta situación como una barrera. Sin embargo, entendemos que otros compañeros y/o gestores sanitarios aprecien este hecho como una limita-ción al desarrollo de la HDD. Para estos últimos les proponemos una opción alternativa que, aunque no es más que otra estimación, consideramos que es la más razonable y ventajosa para todos, incluidos los pacientes. En este caso se trata de aplicar una tarifa reductora progresiva en función del número de sesiones semanales de HDD. Para 3 sesiones se mantiene el mismo coste por sesión que el aplicado en la HDC, y a partir de aquí hay un descuento del 15% para 4 sesiones, 25% si se realizan 5 sesiones por semana y, hasta un 35%, para 6 y/o 7 sesiones. En este caso el coste de la sesión quedaría en 141 € para la HDD3, 120 € para la HDD4, 106 € para la HDD5 y 92 € para la HDD6-7. El porcentaje de ahorro por paciente y año si utilizamos este sistema queda reflejado en la Figura 3.

7. Conclusión

Definitivamente las técnicas dialíticas domiciliarias y, en concreto la hemodiálisis domi-ciliaria, pueden suponer un ahorro considerable para el Sistema Sanitario, además de aportar numerosas ventajas de tipo social y económico a los pacientes y familiares. Y somos nosotros, los sanitarios, los principales responsables de que su uso se norma-lice.

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Figura 2. Porcentaje de aho-rro (o incremento) en el coste de la HDD frente a la HDH y HDC.

Figura 1. Coste de cada técnica dialítica aplicando una tarifa fija por sesión para la HDD.

61

Como dice Manuel Macía37 “necesitamos cambiar el paradigma”, pero cuidado, res-petando la opinión y el beneficio del paciente, y basándonos en la evidencia científica. Hemos de huir de interpretaciones parciales, y conclusiones sesgadas, que pueden intentar ahorrar costes desde un único punto de vista38. Sin olvidar que el protagonista es el paciente, debemos ser conscientes de que los recursos no son ilimitados39. Los nuevos tiempos requieren adaptación a distintas realidades40 y, para ello, hemos de ser imaginativos y valientes. La hemodiálisis domiciliaria no sólo es un tipo de tratamiento, sino que puede ser una forma de vida41.

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Figura 3. Porcentaje de ahorro de la DPA, DPCA y HDD con tarifa reductora progresiva vs HDC.

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Estrategias para iniciar o expandir una unidad de hemodialisis domiciliaria (HDD). Selección de pacientes

Marta Ossorio GonzálezGloria del Peso GilsanzRafael Selgas GutiérrezMaría Auxiliadora Bajo Rubio

Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz. Madrid

Capítulo 4


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Mensajes clave

• Todos los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) estadio 5 se benefician del seguimiento en una consulta especializada de Nefrología que ase-gure un proceso de información completa que incluya todas las opciones de trata-miento renal sustitutivo (TRS), incluyendo la hemodiálisis domiciliaria (HDD).

• Debe garantizarse la libre elección del TRS de acuerdo a la Ley de autonomía del pa-ciente dando especial importancia al impacto socio-laboral y personal de cada técnica.

• Todo paciente que elija la técnica y tenga disponibilidad para realizarla es un buen candidato para HDD.

• La HDD se ha relacionado con una mejoría significativa de los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.

• La mortalidad de los pacientes en HDD es comparable a la de pacientes con tras-plante renal de donante cadáver.

• El tratamiento con HDD es además una opción coste efectiva.• La implicación y formación de los profesionales es un requisito indispensable y el

principal motor para el desarrollo de una Unidad de HDD.• El éxito de una Unidad de HDD requiere informar adecuadamente de la técnica,

realizar un cuidadoso proceso de entrenamiento y asegurar el seguimiento posterior del paciente.

Capítulo 4 Estrategias para iniciar o expandir una unidad de hemodialisis domiciliaria (HDD). Selección de pacientes

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1. Introducción

El aumento de la prevalencia de los pacientes con enfermedad renal crónica avan-zada (ERCA) en estadio 5 que requieren diálisis, supone un reto para optimizar la accesibilidad de los actuales tratamientos renales sustitutivos (TRS) disponibles. La hemodiálisis (HD) es, en nuestro país, la modalidad mayoritaria de los pacientes que inician TRS. Sin embargo, la cobertura de TRS con HD en los centros hospitalarios o satélites asociados permite sólo regímenes intermitentes y supone elevados costes (económicos y de impacto socio-laboral) respecto de las terapias domiciliarias como la diálisis peritoneal (DP) o la hemodiálisis domiciliaria (HDD). En este contexto, la HDD, entendida como cualquier modalidad de depuración extracorpórea realizada en do-micilio, supone una importante herramienta que permite optimizar la dosis de diálisis (aumentando la frecuencia y/o duración de las sesiones) y mejorar, en consecuen-cia, la morbi-mortalidad de los pacientes respecto de los regímenes convencionales. Además, realizar el tratamiento dialítico de HD en domicilio, incorpora importantes beneficios de coste y calidad de vida percibida, como ya se ha demostrado en otras técnicas domiciliarias.

Australia y Nueva Zelanda son los países con mayor prevalencia de pacientes en HDD (9,1% y 19% respectivamente, del total de pacientes en diálisis). Recientemente, las políticas que favorecen la diálisis en el hogar a nivel mundial, han contribuido a un au-mento de su incidencia en países como Dinamarca (5,7%), Finlandia (5,3%), Canadá y Estados Unidos. En España, aunque la prevalencia de la HDD es muy baja (< 1%) exis-te un progresivo interés en esta técnica. Por ello, la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), convencida de los beneficios de esta modalidad de diálisis, creó en 2014 un grupo de trabajo para fomentar el desarrollo de la misma1.

Actualmente, la HDD supone una alternativa de terapia domiciliaria en crecimiento den-tro de los TRS, con eficacia demostrada y una repercusión favorable sobre la morta-lidad y calidad de vida de los pacientes2,3. En los últimos años está resurgiendo en nuestro país, siendo reconocida como una beneficiosa posibilidad de TRS. Debe ser, por tanto, conocida por todos los profesionales de la nefrología y ofertada con garan-tías a los pacientes que quieran y puedan beneficiarse de ella.



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2. Selección de pacientes

2.1. Ventajas de la HDDLa HDD favorece la prescripción de regímenes de HD más frecuentes frente a los convencionales desarrollados en centros hospitalarios. Esto se ha relacionado con mejores resultados clínicos2-4, mejor tolerancia de las sesiones de diálisis y una disminución de los ingresos hospitalarios2,4,5.

Estudios recientes han demostrado un mejor control de las toxinas urémicas y una menor prevalencia del síndrome de fatiga post-diálisis6, con mejor control de la tensión arterial con menor dosis de medicación asociada2,4,6,7 y un mejor manejo del volumen, el peso seco y el mantenimiento de la función renal residual2,4,6–8 con mejoría de parámetros cardiológicos asociados como la hipertrofia ventricular izquierda4,7,8. Además, la HDD consigue un mayor control de la anemia9, parámetros nutricionales10

y de las alteraciones óseo minerales11 con menor medicación específica dirigida10,11 y mayor tasa de fertilidad12.

Todo ello contribuye a disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes en diálisis3,5,13,14, incluso hasta hacerla comparable con la de los pacientes trasplantados renales de donante cadáver15. La HDD, además, proporciona una significativa mejora de la calidad de vida percibida de estos pacientes 2,3,16 con menores restricciones dietéticas, de ingesta hídrica y una significativa menor interferencia de la técnica sustitutiva renal sobre el entorno personal, socio-familiar y laboral3,4,17-19. Además, la realización de la diálisis en el domicilio, supone una importante reducción de costes frente a su desarrollo en centros hospitalarios en términos de traslados, equipo humano y técnico 3,20.

2.2. Derivación de pacientes a programas de HDD ¿Cómo informamos?Todos los pacientes con ERCA estadio 5 se benefician de la asistencia desde una consulta especializada de nefrología con profesionales que puedan asegurar un proceso de información completo que incluya todas las opciones de TRS3,4,21–24. Los nefrólogos, según se refleja en la Ley básica reguladora de autonomía del paciente (41/2002), estamos obligados a conocer e informar de todas las técnicas disponibles de TRS.

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La información sobre la elección de la técnica de TRS debe realizarse en estadios 4-5 de ERCA o al menos 6-12 meses antes del potencial comienzo de la técnica, para garantizar el acceso a cualquiera de las opciones de TRS, con un mínimo de dos vi-sitas que confirmen la decisión tomada por el paciente3,24. La derivación tardía puede condicionar negativamente o sesgar la elección final de TRS y debe ser evitada en la medida de lo posible.

La elección de la técnica debe realizarse con total libertad por el paciente que elige, adaptando la misma a su estilo de vida, dentro de sus limitaciones de comorbilidad, y considerando el impacto socio-laboral y personal de la TRS elegida3,4,22. Es esencial que los profesionales implicados garanticen la transmisión veraz e imparcial de los requerimientos, ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones de TRS y la equi-dad en el acceso a las mismas para asegurar una elección adaptada a cada paciente

3,4,21,25. El asesoramiento completo se beneficia del abordaje interdisciplinar, incluyendo al menos la figura de enfermería especializada4,24 y en ocasiones, de otros profesionales como psicólogo26 o médicos de soporte domiciliario. La Figura 1 muestra un esquema de abordaje de este proceso.


Figura 1. Esquema del abordaje especializado en ERCA 4-5 y elección de TRS.ERCA 4-5: enfermedad renal crónica avanzada estadio 4-5; TRS: tratamiento renal sustitutivo; DP: diálisis peritoneal; HDD: hemodiálisis domiciliaria.


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La inclusión de los pacientes en programa de HDD puede realizarse tanto desde la situación de ERCA como desde otras opciones de TRS. Las guías internacionales recomiendan que todos aquellos pacientes que puedan ser aptos para la realización de la HD en domicilio reciban una información completa acerca de la técnica y sus re-querimientos (grado 1B), con impulso y motivación hacia el auto-cuidado2–4,27. Además, debe garantizarse el flujo de pacientes a través de las diferentes opciones de TRS (DP, HD, HDD, trasplante renal o actitud conservadora) según lo requieran sus condiciones o evolución2,4 En este sentido, cobra especial importancia el caso de aquellos pacien-tes cuya entrada acelerada en TRS no les permitió elegir una técnica domiciliaria, ya que deben ser propuestos para reevaluación de la misma cuando su situación clínica así lo permita, siempre que sean posibles candidatos y deseen cambiar hacia dicha técnica2,4. Del mismo modo, pero en sentido inverso, se debe garantizar la vuelta o el cambio a tratamientos hospitalarios si la HDD no pudiera llevarse a cabo por circuns-tancias clínicas o personales2.

La disponibilidad de las diferentes opciones de TRS en nuestro centro no debe limitar el conocimiento y la información de las mismas desde los nefrólogos implicados en la inclusión de los pacientes a las mismas. La libre elección garantizada por la Ley de autonomía del paciente y los beneficios de técnicas como la HDD27, nos deben hacer ofertar esta técnica y favorecer la derivación de pacientes candidatos a la misma a centros que dispongan de la misma en caso de no poder ofertarla en nuestro centro de trabajo. En este sentido, en relación a las últimas revisiones de efectividad clínica y su relación coste-efectividad, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (National Insti-tute of Clinical Excellence, NICE)2 del Reino Unido, no sólo recomienda que la HDD sea una opción para todos los pacientes atendidos2,28, sino que trata de conseguir que, al menos, un 10% de los pacientes tratados con diálisis lo haga con la modalidad de HDD.

La identificación de potenciales candidatos a la técnica y su inclusión en un programa de HDD se puede beneficiar de un proceso estructurado que tenga en cuenta los dife-rentes momentos y sus necesidades (Figura 2).

2.3. Indicaciones y contraindicaciones para la HDDLa indicación de los pacientes a HDD pasa por la libre elección del paciente potencial-mente candidato a la misma y el cumplimiento genérico de una serie de requisitos2 que se describen a continuación (Tabla 1).

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Figura 2. Esquema de identificación de pacientes e inclusión en programa de HDD.ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; TRS: tratamiento renal sustitutivo; HDD: hemodiálisis domiciliaria.

EEstrategias para iniciar o expandir una unidad de hemodialisis domiciliaria (HDD). Selección de pacientes

Requisitos para la realización de HDDCapacidad y motivación para aprender a llevar a cabo el proceso técnico y su seguimiento, incidencias o complicaciones.Compromiso con el tratamiento domiciliario según lo pautado.Estabilidad durante el seguimiento médico, sin incidencias clínicas o hemodinámicas mayo-res durante las sesiones de HD.Adecuado acceso vascular y compromiso con su autocuidado.Apoyo socio-familiar que, en ocasiones, incluya un cuidador comprometido con la realiza-ción de la HDD y/o con la asistencia de la misma.Infraestructura domiciliaria que incluya un lugar adaptado con espacio, higiene y accesibi-lidad suficientes para la realización de la técnica y el almacenamiento de los materiales y fungibles asociados a la técnica.

Tabla 1. Requisitos y condicionantes para la inclusión en HDD.


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La negativa a la inclusión en HDD por parte del paciente implicado, la imposibilidad de llevar a cabo una técnica domiciliaria por limitación cognitiva o funcional que no sean asumibles por un cuidador asociado (profesional o no), así como la comorbilidad o inci-dencias clínicas/hemodinámicas que supongan inestabilidad de la técnica y hagan de la HDD una opción no segura para ser realizada en domicilio; suponen contraindicacio-nes absolutas de la realización de HDD2–4. La falta de espacio, infraestructura o higiene suficientes en domicilio también suponen una limitación insalvable para la misma, que debe ser detectada en las valoraciones iniciales.

La edad o nivel cultural no se han demostrado como contraindicaciones del adecuado desarrollo de la HDD. Otras condiciones como la accesibilidad del acceso vascular, el desgaste de los potenciales cuidadores o ausencia de éstos, así como el potencial requerimiento de apoyo hospitalario intermitente son, en la actualidad consideradas limitaciones potencialmente abordables y que, por tanto, no contraindican de forma absoluta la realización de la técnica3,4,23.

La elección del régimen de HDD dependerá de las necesidades clínicas de cada pa-ciente y de la elección personal del mismo. Las pautas de HD habitualmente prescritas en el domicilio se describen en la Tabla 2, siendo la pauta más frecuentemente utilizada en nuestro medio la HD corta diaria de 2.5-3 horas/sesión, 5-6 días a la semana.

Las guías internacionales25,29–32 recomiendan especialmente regímenes intensivos de HD, como los que proporciona la HDD, a aquellos pacientes con:

• Control tensional irregular pese a ajuste de medicación dirigida (Grado D)• Manejo del volumen irregular que se beneficien de ultrafiltraciones ajustadas más

frecuentes (Grado D) o prolongadas (Grado C)• Hipertrofia ventricular izquierda y/o disfunción sistólica del VI (Grado D)• Enfermedad vascular periférica o calcificaciones sistémicas (Grado D)• Hiperfosfatemia refractaria (Grado D)• Malnutrición crónica (Grado D)• Potencial beneficio socio-laboral y/o personal, aun encontrándose estables en tra-

tamiento con HD convencional4,29

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Estas mismas guías plantean la HDD como la mejor manera de realizar tratamientos de HD diarios cortos o de pauta nocturna (grado 1D), dada la reducción del desplazamien-to del paciente y de los profesionales encargados de su cuidado27.

3. Construir una Unidad de HDD

Las terapias domiciliarias no sólo deben ser ofertadas en igualdad de condiciones, sino promovidas en base a sus beneficios clínicos, de calidad de vida y de coste/efectivi-dad. Según los últimos estudios, los factores más determinantes en las tasas de diálisis domiciliaria incluyen las estrategias políticas promotoras y de financiación locales, la formación y tecnología disponible, y la pasión individual de los nefrólogos o enfermeras implicados para promover la terapia3,4. De esta manera, la tendencia actual creciente de las terapias domiciliarias debe ser promovida desde estas tres áreas (Figura 3); re-forzando la promoción institucional y financiación relacionada con las mismas, dotando de la infraestructura necesaria y soporte de mantenimiento a los centros implicados en programas de diálisis domiciliarias y asegurando la formación e implicación de los profesionales sanitarios relacionados con el desarrollo de las mismas.

Modalidad de HDD

Tiempo Sesiones semanales Programación

Corta diaria 2.30-3.30 horas 5-6 sesiones/semana

Flujo sanguíneo 350-400ml/minFlujo baño diálisis 350-600ml/minBicarbonato

Corta diaria de bajo flujo

2.30-4 horas 5-6 sesiones/semana

Flujo sanguíneo 350-400ml/minFlujo baño diálisis 300ml/minLactato

Larga nocturna 6-8 horas 4-6 sesiones/semanaFlujo sanguíneo 250-350ml/minFlujo baño diálisis 300ml/minBicarbonato

Larga nocturna de bajo flujo 6-8 horas 4-6 sesiones/semana

Flujo sanguíneo 250-350ml/minFlujo baño diálisis 83-166ml/minLactato

EEstrategias para iniciar o expandir una unidad de hemodialisis domiciliaria (HDD). Selección de pacientes

Tabla 2. Regímenes de hemodiálisis domiciliaria.


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Algunas Unidades de HDD se inician o se contemplan dentro de las Unidades de otros tratamientos domiciliarios, por lo que pueden compartir espacio con las Unidades de DP y beneficiarse de la experiencia de estas en la formación y manejo de los pacientes que realizan TRS en domicilio, así como permitir una mayor movilidad de estos pacien-tes de una a otra técnica domiciliaria según los requerimientos de los mismos4. Sin em-bargo, la construcción de las Unidades de HDD puede realizarse desde las Unidades de HD hospitalarias según los requisitos y necesidades de cada centro. Es interesante señalar la conveniencia de que, en cualquier caso, los programas de terapias domici-liarias (HDD y DP) estén en íntimo contacto y estrecha colaboración de cara a la pro-moción y fluida transferencia dentro de las técnicas domiciliarias de aquellos pacientes que se beneficien e inclinen por las mismas33.

3.1. Beneficios y barrerasLos principales beneficios de la HDD se centran en el descenso de la morbi-mortalidad de los pacientes, en base a una optimizada dosis y frecuencia de la terapia dialítica que consigue un mejor control de los parámetros clínicos y sus potenciales complicaciones (control de volumen, metabolismo óseo, anemia e ingresos derivados); así como en la mejora de la calidad de vida de los pacientes en tratamiento domiciliario dado el menor

Figura 3. Promoción de los programas de terapias domiciliarias desde las áreas institucionales y sanita-rias implicadas.

75

impacto socio-laboral y personal que suponen (libertad para viajar, reducción de tras-lados y menor interferencia con horario y requerimientos laborales), consiguiendo una mayor autonomía, autocuidado y estabilidad emocional de los mismos2–4,19.

Sin embargo, en el desarrollo de un modelo de diálisis domiciliaria como es el de la HDD, pueden surgir algunas barreras que debemos considerar para poder prevenirlas o abordarlas, sin que ello suponga un freno en la oferta de esta técnica.

• Cuidado en domicilio: puede suponer en algunos casos un peso de responsabili-dad, compromiso y trabajo personal que algunos pacientes no están dispuestos a asumir, o sus miedos no les permiten manejar2,4. Abordar esta dificultad pasa por una formación dirigida exhaustiva, pero adecuada a cada paciente. Se debe garantizar la accesibilidad y contacto directo 24 horas (telefónico o por otras vías). En este sentido, la disponibilidad de Unidades Domiciliarias abiertas a cualquier in-cidencia o emergencia, así como la posibilidad de asistencia en domicilio para inci-dencias menores, pueden ser otras herramientas de apoyo útiles en este contexto (3,4). El desarrollo de la figura de “Enfermera principal” (la de referencia para cada paciente dentro de la Unidad de Diálisis) establece la conexión del paciente con una figura de referencia con soporte individualizado en domicilio y centro hospitalario, con mejoría de la percepción de cuidado, soporte y asistencia a dudas, miedos e incidencias. Especial atención se debe poner en este contexto en aquellos pacien-tes que iniciaron TRS de forma hospitalaria y que, posteriormente, gracias a un seguimiento e información individualizados, se transfieren a una técnica domiciliaria como la HDD. Reforzar el entrenamiento de estos pacientes minimizará la sensa-ción de falta de control por profesionales sanitarios que, en ocasiones, se puede producir al realizar la HDD en casa.

• Limitaciones en la instalación de la HDD en el hogar: en nuestro país, la instalación de la HDD en domicilio se realiza a través de los proveedores y casas comerciales de los equipos empleados, y los costes asociados se cubren desde el Sistema Nacional de Salud. En otros países, sin embargo, cuando la financiación no es completa, estos costes pueden suponer una barrera para algunos pacientes, ante lo que se ha planteado incluso una ayuda de remuneración privada3. La realización de una visita domiciliaria por profesionales implicados en el desarrollo de la HDD garantiza establecer y ponderar las verdaderas limitaciones de la instalación en do-micilio de la técnica. Tradicionalmente la máquina empleada para realizar HDD era



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tan similar a los monitores utilizados en centros satélites o unidades hospitalarias, que suponía importantes limitaciones de instalación y controles de la toma de agua y requisitos de seguridad microbiológica. Este panorama, sin embargo, se ha visto modificado tras la inclusión de nuevos monitores especialmente diseñados para el tratamiento en el domicilio.

• Implicación y formación del equipo asistencial encargado de dar soporte a la técni-ca, así como la infraestructura hospitalaria asociada, supeditada a la organización interna del servicio que oferta la HDD y a la política de implementación de la misma dentro del centro donde se desarrolla. La experiencia del centro se relaciona con un mayor y mejor desarrollo de esta modalidad de TRS. Un equipo asistencial for-mado se implicará, potenciará y asegurará un mejor desarrollo de la HDD. En este sentido, algunas guías internacionales plantean incluso la posibilidad de aumentar las tasas de prevalencia de HDD mediante la asignación de centros de referencia de área, si no fuera posible extender la formación que el desarrollo de la técnica requiere a todos los centros asistenciales de la misma27. Además, apoyarse en otros servicios implicados, como el de Cirugía Vascular o Radiología Vascular, en-cargados del manejo y soporte del acceso vascular, o el de Urgencias Nefrológicas, complementa un equipo interdisciplinar comprometido con la HDD.

• Implicación de otros cuidadores: que en ocasiones puede condicionar la dependen-cia del paciente en ellos (a veces encargados de realizar la técnica), y puede terminar limitando el mantenimiento de la técnica a medio plazo. La filosofía de la técnica domiciliaria se orienta a que el compromiso de la misma recaiga mayoritariamente sobre el paciente, pero si esto no es posible y se detecta una potencial sobrecarga o claudicación de los familiares, se recomienda plantear cuidadores profesionales.

• Complicaciones de la técnica en domicilio: pueden ser similares a las sufridas en centros hospitalarios y suponen un entrenamiento añadido al paciente, que debe asumirlas como potencial parte del tratamiento en domicilio. No obstante, la segu-ridad en domicilio será uno de los objetivos básicos de la inclusión de los pacientes en programa de HDD y, en la mayoría de los casos, termina siendo superior a la esperada en centros hospitalarios.

• Consecución y mantenimiento de un adecuado acceso vascular: El abordaje del acceso vascular competente debe establecerse de acuerdo a las recomendacio-

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nes generales de las asociaciones nacionales e internacionales de Nefrología, que recomiendan la consecución temprana de un acceso vascular nativo. En la HDD el cuidado de este acceso tiene, sin cabe, mayor importancia, y la formación en este sentido debe ser exhaustiva para el personal asistencial y paciente/cuidador que lo manipule. La punción mediante la técnica “Button Hole” (que se detalla en otros apartados de este manual) se considera de elección en HDD, ya que evita la punción repetida con aguja biselada y sus posibles complicaciones, facilitando la canalización del acceso mediante agujas de punta roma que atraviesan un tra-yecto ya establecido que minimiza el dolor a la punción y las complicaciones de la pared vascular del acceso implicado4,34. En caso de no disponer de una fistula arteriovenosa nativa o protésica (PTFE), la utilización de un catéter venoso central es suficiente para llevar a cabo la HDD sin complicaciones añadidas4 y no limita el acceso a la misma.

En la Tabla 3 se resumen las barreras más importantes del desarrollo de un pro-grama de HDD en lo relativo al paciente, la técnica y su soporte o progresión, así como el resumen de las estrategias recomendadas para incrementar un programa de HDD.

3.2. Puesta en marcha y mantenimiento de un programa de HDDLa puesta en marcha de un programa de HDD supone un reto que requiere el entu-siasmo de los profesionales implicados y una adecuada planificación. Algunos de los elementos fundamentales para su desarrollo serían los siguientes4:

• Promoción interna y externa de los programas domiciliarios por los profesionales implicados.

• Análisis de las características de la población diana para establecer el potencial desarrollo del proyecto.

• Presentación de un proyecto basado en los beneficios clínicos potenciales para los pacientes que se incluyan en la técnica.

• Consideración de los recursos materiales y humanos que precisa el desarrollo de la Unidad y los costes aproximados de los mismos (tanto de puesta en marcha como de mantenimiento).

• Puesta en marcha de un equipo asistencial específico (nefrólogo, enfermería espe-cializada…) y su coordinación estrecha con el personal de mantenimiento o enlace de los proveedores de los recursos materiales (monitores, fungibles, material domi-



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ciliario de control o de instalación de la técnica…), así como un equipo multidisci-plinar implicado en el cuidado de los pacientes en diálisis.

Es recomendable establecer objetivos realistas en base a la población atendida y configurar una expectativa de programa que sirva de justificación suficiente para esta-blecer acuerdos de financiación y de relación con las casas comerciales implicadas4. El objetivo inicial para programas incipientes de HDD se fija en torno a la consecución de un mínimo de 5 a 10 pacientes en el primer año. Sin embargo, el mantenimiento de una unidad consolidada de HDD debe fijar objetivos con una prevalencia de al menos 20-30 pacientes/año4.

Barreras / áreas de mejora HDD Herramientas y soluciones que impulsen la HDD

Formación e informaciónAutocuidado

- Demostrar y fomentar que es posible el autocuidado.- Formación interdisciplinar.- Derivación precoz a Unidades especializadas.

Limitaciones del paciente

- Detección precoz de limitaciones del paciente.- Entrenamientos programados no tardíos.- Herramientas de apoyo: visual, audio.- Grupos de apoyo y valoración interdisciplinar de miedos, limitaciones y adherencia terapéutica.

Formación y crecimiento del equipo asistencial

- Formación continuada y figura de Enfermera de referencia y Líder clínico.- Programación y planificación de entrenamientos.

Limitaciones en el hogar

- Visita domiciliaria previa.- Nuevos monitores.

Implicación de otros cuidadores

- Grupos de apoyo. - HDD asistida por profesionales.

Acceso vascular- Programación de acceso al menos 6 meses antes de inicio de HDD- Equipo de soporte: Cirugía Vascular / Radiología Vascular.- Punción e higiene de acceso. Button Hole.

Complicaciones de la técnica - Protocolos y planes de emergencia.

Tabla 3. Barreras y soluciones para el desarrollo de un programa de HDD.

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3.2.1. InfraestructuraEn términos generales, una unidad de tratamiento domiciliario debe ser accesible para el paciente, en lo referente a la asistencia clínica y al acceso físico a la misma (no sólo en términos de distancias sino también de adaptabilidad de sus instalaciones). Debe disponer, además, de áreas de trabajo dirigidas o específicas, como las que se des-criben4:

• Área de pacientes: salas de entrenamiento o realización de HDD para pacientes (a ser posible individuales), despachos clínicos para la comunicación de los profesio-nales con los pacientes, zona de aseo y posibilidad de comida para los pacientes.

• Área de profesionales: sala de trabajo de personal de Enfermería y Nefrología y personal asociado, espacios comunes o de reunión, zona de aseo y de descanso.

• Monitores de HDD: al menos dos, con el acuerdo previo de la Unidad con el pro-veedor de los monitores implicados que garantice el repuesto de monitores o ma-teriales en caso necesario.

• Soporte de monitorización de los pacientes atendidos: soporte físico para los pa-cientes, soporte informático para los profesionales implicados, que pueda permitir, si fuera posible, el seguimiento o monitorización a distancia de los pacientes atendidos.

• Almacenamiento y stock de medicación oral e intravenosa potencialmente reque-rida: material desechable de las sesiones de HDD (soluciones de HDD, líneas, ta-pones...) y otros desechables como agujas, gasas, mascarillas, guantes estériles, protectores de accesos vasculares, compresores…etc.

• Manejo de residuos biológicos y reciclables: según los protocolos de seguridad de cada centro.

3.2.2. Soporte domiciliario y hospitalarioEn el domicilio, la instalación técnica de los componentes materiales de HDD (moni-tores, fungibles, repuestos, soluciones dialíticas empleadas o tratamiento de aguas, sistema eléctrico seguro e independiente del general del hogar…) se llevará a cabo por el equipo técnico y asistencial de la casa comercial o proveedor con quien se haya contratado el servicio de puesta en marcha y mantenimiento.



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Los principales requisitos que deben cumplir los monitores empleados para la realiza-ción de la HDD4 comienzan por favorecer su sencillez de entrenamiento y manejo con una adecuada accesibilidad y optimización del espacio que ocupan o requieren para sus fungibles. Su seguridad es clave en el domicilio, por lo que la monitorización de datos de alarma (como pueden ser la falta de flujo arterial, elevadas presiones arteria-les o venosas, desconexión de agujas) así como la garantía de un pronto abordaje de los mismos con la rápida desconexión del equipo, retorno o infusión de volumen en casos de inestabilidad hemodinámica, se convierten en puntos determinantes de un buen monitor de HDD. La posibilidad de programar diferentes modalidades de HDD facilita su inclusión en los diferentes programas de HDD. Finalmente, deben garan-tizar la seguridad microbiológica con filtros propios de desinfección (doble osmosis, carbón…) y/o el manejo de soluciones ya esterilizadas y seguras; siempre dentro del cumplimiento de las condiciones básicas de respeto medioambiental y acústico.

Algunos de los monitores para HDD son muy similares a los utilizados en los centros hospitalarios y requieren un importante acondicionamiento en domicilio en cuanto a tratamiento de agua, controles microbiológicos e infraestructura eléctrica y de fonta-nería asociadas. En los últimos años se han introducido nuevos monitores diseñados especialmente para realizar la HD en el domicilio. En España, el único actualmente dis-ponible es el NxStage System ONE NX1000-1 y su introducción ha favorecido el uso de esta técnica de diálisis en nuestro país. Se trata de un dispositivo pequeño y manejable que puede ser transportado con facilidad y de fácil instalación que funciona con la red eléctrica y el suministro de agua estándar y dispone de la posibilidad de utilizar solucio-nes de diálisis recargables35.

La HDD debe ser segura en domicilio y, por ello, en aquellas circunstancias que impli-quen un riesgo añadido para el paciente deben ser cubiertas desde los centros hospi-talarios asociados3,4. Todo paciente que se encuentre ingresado por la causa que fuere o que precise de soporte hospitalario, cualquier circunstancia clínica debe ser atendido en la unidad de HD hospitalaria correspondiente, sin que esto suponga detrimento alguno de su tratamiento.

3.2.3. Recursos humanosUn equipo interdisciplinar bien formado, proactivo y que transmita su firme creencia en los programas de diálisis domiciliarias desde la fase ERCA es la clave del éxito de cualquier programa de diálisis domiciliaria.

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El equipo humano implicado en la formación y mantenimiento de una Unidad de HDD debe, al menos, comprender:

- Un equipo médico especialista en Nefrología formado en la indicación y manejo del tratamiento con HDD encargado de:

• Orientar y asegurar la libre elección de técnica.• Fomentar una filosofía centrada en el paciente y su autocuidado.• Asegurar un buen seguimiento y manejo del paciente incluido en HDD en cuanto a

las medidas de eficacia de la misma, indicadores clínicos, comorbilidades asocia-das y potenciales complicaciones derivadas.

• Ofrecer soporte asistencial hospitalario a los pacientes en HDD si así lo precisaran por ingresos, procedimientos asociados o imposibilidad de realización temporal de la técnica en domicilio.

• Potenciar el conocimiento y desarrollo de la HDD, así como la formación del equipo en esta técnica.

• Investigar posibles novedades en su desarrollo y tratar de implementarlas en la práctica clínica habitual.

• Participar en la comunidad científica en aras de compartir experiencias de centro que puedan beneficiar el conocimiento general de la HDD y su desarrollo.

- Un equipo de enfermería especializada con formación y experiencia en el manejo del paciente en la técnica de HDD, encargado de:

• Orientación, motivación y formación (entrenamiento y seguimiento) de los pacientes que se incluyan en el programa.

• Cuidado clínico del paciente en HDD.• Manejo de las potenciales complicaciones del desarrollo de la técnica HDD (in-

cluyendo las que sucedan en las sesiones de HDD y las que competan al acceso vascular o a las alteraciones clínicas asociadas a la técnica).

El seguimiento del pacientes se realizará de forma periódica tal y como se describirá en el apartado de control y eficacia de un programa de HDD. Sin embargo, es fundamen-tal que se garantice la asistencia y cobertura continuada de los pacientes mediante la asistencia sin cita previa, valoraciones de urgencia, y contacto continuado por diferen-tes canales de comunicación3,4.



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- Otros profesionales de apoyo.

• Equipo de cirugía y/o radiología vascular que pueda atender las complicaciones y revisiones necesarias del acceso vascular.

• Encargados del mantenimiento y funcionamiento de la Unidad de HDD en términos de soporte hospitalario (servicios de Laboratorio, Limpieza, Cocina…) y domiciliario (figuras de enlace con las casas comerciales o proveedores de los monitores HDD y material específico requerido, técnicos de mantenimiento). Los acuerdos con pro-veedores se definirán en base a la política del centro y la financiación dedicada a estos programas domiciliarios desde los estamentos de gestión.

Es recomendable contar con el apoyo de otros profesionales como nutricionistas, psi-cólogos, trabajadores sociales, etc.; que faciliten el autocuidado en cada una de las áreas de la asistencia sanitaria correspondiente4.

3.2.3.1. Formación del equipo asistencial y de los pacientes implicadosLa formación es el requisito indispensable y principal motor para el desarrollo de la HDD.

La formación del equipo asistencial es clave para garantizar la asistencia continuada al paciente incluido en la técnica y atender todas las complicaciones relacionadas con su proceso. Es conveniente contar con la figura del “Líder Clínico” o persona responsable de la puesta en marcha y mantenimiento del programa de HDD. Entre sus cualidades deben destacar la capacidad de liderazgo, visión y estrategia que favorezcan el desa-rrollo de un exitoso modelo de atención domiciliaria y la firme creencia en la técnica de HDD y sus beneficios para los pacientes. Siempre es importante contemplar la conti-nuidad y relevo de un equipo especializado como el requerido para esta técnica.

El proceso de formación de los pacientes recae fundamentalmente sobre el equipo de enfermería de la unidad de HDD, que lleva a cabo un entrenamiento pormenorizado de la técnica y de sus posibles complicaciones. Este personal debería ser seleccionado por su creencia en la técnica y sus beneficios, por su experiencia en la misma y por sus habilidades y destrezas en la comunicación y procesos de enseñanza4.

• El entrenamiento del paciente puede llevarse a cabo en domicilio o en el centro hos-pitalario de referencia, según las características e infraestructuras de cada equipo

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asistencial. No obstante, iniciar el abordaje de forma hospitalaria puede minimizar las potenciales complicaciones iniciales y permite una mayor optimización de los recursos técnicos y humanos necesarios. Sin embargo, sea cual sea el modelo de entrenamiento, se recomienda, al menos, una visita domiciliaria previa al inicio del tratamiento4. El entrenamiento hospitalario requiere de, al menos, una sala equipa-da exclusiva para HDD y adecuadamente acondicionada. Para llevar a cabo dicho entrenamiento pueden emplearse diversos materiales de apoyo o cualquier soporte adaptado a las características individuales de cada paciente3,4. El tiempo empleado en cada entrenamiento será el que el paciente precise y vendrá determinado por el grado de cultura general y sanitaria del paciente, su estado clínico y de funciona-lidad al inicio del mismo, sus miedos y percepciones del tratamiento domiciliario, su experiencia previa en el mismo, la accesibilidad y funcionamiento del acceso vascular y el grado de compenetración con el personal clínico encargado de dicho entrenamiento, así como la experiencia y formación del mismo4,36. Es posible cal-cular una media de, al menos, 3-4 semanas para conseguir los objetivos mínimos y/o un promedio de 20-40 sesiones4.

Durante el proceso de aprendizaje el paciente deberá aprender entre otras cosas a: preparar el equipo y el material, programar la sesión de HDD acorde a los objetivos médicos prescritos y a las circunstancias variables del paciente (sobrecarga hídrica, manejo de tensión arterial…), canalizar correctamente el acceso vascular y detectar y controlar las potenciales incidencias que surjan en este sentido, chequear periódica-mente los indicadores del monitor de diálisis, comprobar y registrar parámetros clínicos y estar preparado para actuar ante situaciones de emergencia.

• La figura de la “Enfermera principal” supone una referencia continua para el pacien-te incluido en HDD, desde la evaluación clínica y detección de potenciales barreras previas hasta el abordaje de las potenciales complicaciones que puedan surgir en el desarrollo de la técnica, pudiendo abordarlas antes de que éstas sean limitantes para la técnica.

• Otras figuras implicadas en la formación del paciente pueden ser los “Pacientes expertos” (aquellos prevalentes en técnica, con habilidades de comunicación, que transmitan su experiencia a los pacientes incidentes), los “Educadores de enlace” (clínicos que ofertan información continuada a los pacientes pudiendo asegurar su tránsito de una a otra TRS según la evolución de los pacientes que así lo requieran) o los “Mentores” o tutores de grupos de pacientes o cuidadores4.



84

4. Control y eficacia de un programa de HDD

El análisis de efectividad clínica de la HDD viene marcado por la dificultad de encontrar estudios aleatorizados, aleatorizados y con criterios de inclusión y dosis comparables de HDD y HD hospitalaria 2. No obstante, la supervivencia ajustada a potenciales facto-res de confusión implicados en la selección de pacientes de HDD (edad, sexo, comor-bilidad…) es superior en HDD en todos los estudios referidos. Estos resultados deben chequearse periódicamente en nuestros pacientes en base a la eficacia y seguridad de la técnica ofertada.

4.1. EficaciaLa dosis de diálisis recomendada en HDD se basa en tres premisas básicas: el au-mento de número de horas de diálisis semanal, evitar ganancias hídricas interdiálisis excesivas (>3 kg) o sobrecarga hídrica mantenida y evitar intervalos de descanso inter diálisis ≥2 días se asocia con mayor supervivencia de los pacientes.

Su recomendación general es aquella que consigue25,37,38: al menos >65% de acla-ramiento de urea y un KtV de urea single-pool de 1,4 por sesión (mínimo de 1,2 por sesión) en aquellos pacientes que realizan 3 sesiones semanales o un Kt/v por volumen de 2,3 por semana (con un mínimo de 2,1) en pacientes con más de tres sesiones semanales25.

La prescripción de las diferentes pautas de HDD se realizará en función de los reque-rimientos y condicionantes de cada paciente, teniendo en cuenta que la comparativa de control de eficacia en el manejo del volumen, control del fósforo o adecuación es beneficiosa para cualquiera de los regímenes de HDD (descritos en Tabla 2) respecto de la pauta convencional intermitente de HD tradicional4.

4.2. Control de técnica y chequeo periódico del programa de HDDEl traslado de la técnica de HDD al domicilio del paciente hace fundamental asegurar la asistencia y cobertura continuada de los pacientes, siendo conveniente un control periódico presencial con el nefrólogo y enfermera responsable cada 1-2 meses en su Unidad de referencia4. En las revisiones periódicas se recomienda valorar la situación clínica del paciente, analizar la eficacia de la técnica y posibles incidencias, evaluar parámetros de control bioquímico habituales, chequear la necesidad de pruebas com-plementarias, revisar la situación del acceso vascular y atender cualquier demanda del

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paciente y/o sus familiares. Así mismo es necesario revisar la situación del paciente en relación con la opción del trasplante renal.

En la Figura 4 se detalla un esquema del control y cuidado del paciente en HDD.

Por otro lado, es necesaria la monitorización periódica de los resultados del programa de HDD porque este conocimiento permitirá avanzar en la mejora del programa y su progresión continua. En este sentido, se recomienda realizar un chequeo periódico de los indicadores clínicos aceptados por cada centro (porcentaje de pacientes con acce-so vascular nativo/protésico vs catéter, complicaciones del acceso vascular, control de anemia, metabolismo calcio-fósforo, dosis de diálisis…), así como un control anual de resultados de mantenimiento del programa de HDD (número de pacientes incidentes, prevalentes, complicaciones o ingresos requeridos…).

4.3. Seguridad en el domicilioLa diálisis domiciliaria debe ser tan segura o más que la realizada en centros hospitala-rios o periféricos. En contra de los probables temores, los eventos adversos (EA) graves


Figura 4. Control y soporte del paciente incluido en HDD.


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en domicilio no son frecuentes, en torno a una tasa de 2 por mil paciente/año según los registros canadienses (mejorando la tasa de los centros que se sitúa en torno a 9 por mil paciente/año)4,39. A diferencia de la asistencia tradicional, en la que la seguridad del paciente pasa por un buen proceder y ausencia de errores en los profesionales que lo asisten, en terapias domiciliarias el principal agente de control es el propio paciente. La formación adecuada y pormenorizada, el establecimiento de prácticas fijas estan-darizadas (protocolos) y la monitorización y vigilancia continuadas pueden garantizar procedimientos seguros en domicilio4.

Los EA más frecuentes en domicilio se dan en el contexto de la pérdida de sangre, sin embargo son posibles también eventos relacionados con hipotensiones sintomáticas relacionadas con la ultrafiltración (UF) no ajustada, alteraciones electrolíticas súbitas, embolias gaseosas o fugas en el circuito de HD. En la mayoría de los casos, el error humano o la falta de cumplimiento de las prácticas estandarizadas son los principales desencadenantes4. La realización de sesiones de HD frecuentes y de corta duración minimiza algunos de estos riesgos.

Es importante reforzar los aspectos técnicos (alarmas del monitor, límites de UF, de-tención de bomba ante posible ausencia de flujo por desconexión de agujas…) pero, sobre todo, es necesario insistir en los aspectos humanos (reforzar el entrenamiento tantas veces como sea requerido, insistir en adherencia y autocuidado y mejorar la formación). En ocasiones, se hace preciso recomendar la realización de HDD asistida por enfermería en domicilio en los casos de mayor fragilidad40 o incluso establecer una monitorización a distancia de las sesiones (sin que ésta sea obligatoria ni su ausencia una barrera significativa para la realización de una HDD segura)4.

Sin embargo, en cualquier caso, es importante tener establecido un plan de acción en caso de emergencia. El equipo asistencial clínico y de mantenimiento domicilia-rio debe estar disponible las 24 horas del día los 365 días del año; pero el paciente debe conocer el proceder inmediato ante cualquier incidencia en domicilio4. Se han llevado a cabo numerosas guías sobre la realización segura de las técnicas dialíticas en domicilio3, sin embargo, en el caso de la HDD es probable que la instrucción más segura sea la de “clampar y llamar”4, que recomienda “clampar” (entendido como el paro de la técnica, temporal o definitivo) ante cualquier incidencia clínica dada duran-te una sesión de HDD y llamar a un cuidador o acompañante si lo hubiera en primera instancia, o al servicio de asistencia que se tenga concertado según la unidad de

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HDD (Nefrología / Urgencias) si se carece de acompañante o si la incidencia no se resuelve.

Si pese a las medidas de seguridad reforzadas, se produjera un EA grave en HDD, éste debe ser notificado según el protocolo de cada centro y referido a la comunidad científica y responsables implicados4.

4.4. Medidas de efectividad. Coste de los programas de HDDDe forma previa a la formación de una Unidad de HDD, se recomienda realizar una valoración preliminar del coste de la puesta en marcha y mantenimiento de la misma en base a: infraestructura hospitalaria y domiciliaria, mantenimiento de recursos hu-manos relacionados y coste hospitalario y domiciliario por paciente/año4. La principal premisa a la hora de calcular el coste/efectividad de una terapia clínica debe basarse en la supervivencia del paciente que la recibe y la calidad de vida o comorbilidades asociadas. Los costes de tratamientos crónicos, como la HDD, serán siempre mayores en aquellos que sobrevivan más y es importante considerar un mayor coste inicial en la puesta en marcha de nuevos programas de HDD. No obstante, estos costes que-dan compensados a largo plazo, dado que consumen menos recursos hospitalarios, farmacológicos y humanos; con mayor supervivencia a largo plazo de los pacientes y menor desarrollo de comorbilidad añadida4.

Por tanto, dentro de los tratamientos crónicos que consumen importantes porcenta-jes de los presupuestos nacionales de salud en los países desarrollados2–4, los trata-mientos domiciliarios como la HDD, suponen una herramienta coste efectiva con un importante beneficio sobre la supervivencia, calidad de vida y consumo de recursos.

5. Enlaces de interés para pacientes y profesionales

• Home Hemodyalisis: [https://www.kidney.org/atoz/content/homehemo]• Home-hemodyalisis: [https://www.homedialysis.org/]• Home Dialysis Central, Patient Education: [https://homedialysis.org/home-dialy-

sis-basics/tools-and-links]• Advancing Dyalisis: [http://advancingdialysis.org/]• National Health Service. Kidney Care. Improving choice for kidney patients: [http://

www.wmrn.co.uk/admin/resources/uploads/TOOLKIT]



88

• British Renal Society, Educational Resources: [https://britishrenal.org/]• Kidney Health Australia, Health Professionals: [http://kidney.org.au/health-profes-

sionals]• My Life, My Dialysis Choice: [https://mydialysischoice.org/]

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91

Calidad del agua en hemodiálisis domiciliaria

Guillermina Barril CuadradoPedro-Enrique Sobrino PérezMartín Giorgi GonzálezAlmudena Núñez SánchezJosé Antonio Sánchez Tomero

Unidad de HemodiálisisServicio de NefrologíaHospital Universitario de La Princesa. Madrid

Capítulo 5


92

1. Introducción: el agua y el líquido de diálisis en he-modiálisisEl agua es un elemento imprescindible para llevar a cabo un tratamiento de hemodiáli-sis ya que constituye más del 95% de la composición del líquido de diálisis (LD), líquido que se puede poner en contacto con la sangre del paciente a través de la membrana semipermeable del dializador1,2.

Desde el inicio de los tratamientos de diálisis se sabe que el agua debe ser sometida a una serie de procesos para conseguir que tenga unas características que hagan viable la obtención de un líquido de diálisis apto3-6. A lo largo del tiempo se han conseguido una serie de mejoras hasta llegar al agua ultrapura con el objetivo de conseguir un LD formado por agua con un grado de pureza lo más aproximado a la empleada en las soluciones de infusión intravenosa6,7.

El tratamiento del agua es igual de importante en las unidades de hemodiálisis como en la hemodiálisis domiciliaria (HDD) y los nefrólogos debemos garantizar la calidad del agua de nuestros centros y de la misma forma que cuando el tratamiento de hemodiá-lisis se hace en el domicilio de los pacientes8.

Capítulo 5

Calidad del agua en la hemodiálisis domiciliaria

93

Existen varios conceptos a tener en cuenta que nos sirven tanto para las unidades de diálisis como para los tratamientos en domicilio:

• Agua de aporte es aquella que va a ser tratada. En los domicilios lo más habitual es que proceda de la red municipal pero en algunos casos especiales puede obte-nerse de otras fuentes como pozos, en las zonas rurales por ejemplo. Es importante tener en cuenta que la composición del agua puede variar en gran medida de unos municipios a otros e incluso dentro de la misma ciudad puede haber variaciones en barrios diferentes. También pueden darse variaciones estacionales en el agua de la misma zona. Todo esto debe ser conocido por nosotros ya que modificará los tratamientos y controles a los que vaya a ser sometida el agua de aporte.

• Agua pretratada es la sometida a los procesos iniciales previos al equipo de ósmosis.

• Agua purificada es la que se utiliza para la preparación del LD. No es estéril aun-que debe cumplir una serie de requisitos1-9 (Tabla 1).

• Agua ultrapura (AU) es también la utilizada para el LD, tampoco es estéril, pero con unos requisitos más exigentes que el agua purificada en cuanto a su compo-sición. Para la producción de LD en HDD puede utilizarse tanto agua pura como ultrapura aunque siempre será preferible y recomendable ésta última1-9 (Tabla 1).

• Agua estéril (AE) es aquella libre de organismos vivos y esporas. Como veremos más adelante es la utilizada en las bolsas de líquido de hemodiálisis, una de las opciones de LD en HDD.

Los contaminantes del agua tienen su origen en la propia fuente del agua, ya sea de la propia suministradora como la presencia de elementos en su distribución y almacena-miento hasta llegar al punto de utilización (aljibes, tuberías obsoletas), pero no hay que olvidar que el sistema de tratamiento del agua y el de distribución pueden contaminarse también y, a su vez, contaminar el agua principalmente a partir de los declorificadores. Para la obtención de agua ultrapura en los domicilios de nuestros pacientes hemos de tener en cuenta cuáles son los elementos indeseables que queremos eliminar del agua de aporte hasta llegar a unos niveles determinados que se especifican en las normas de calidad, si bien hay que considerar la adecuación según el espacio geográfico don-de se realizará la instalación y las características del agua del mismo.



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Agua estándar ISO-AAMI 13959 (2014)

EuropeanGuidelines (2002) GUÍA S.E.N. (2015)

Control microbiológico < 100 UFC/ml < 100 UFC/ml < 100 UFC/ml

Control endotoxinas <0,25 UE/ml <0,25 UE/ml < 0,25 UE/ml

Líquido Diálisis ultra puro

ISO-UNE-AAMI 11663

(ISO 2014)(UNE 2016)


Control microbiológico < 0,1 UFC/ml(< 10 UFC/100 ml)

No especifica valo-res. Pero por con-

texto interpretar que debe ser igual que agua ultra pura

< 0,1 UFC/ml(< 10 UFC/100 ml)

Control endotoxinas < 0,03 UE/ml < 0,03 UE/ml

Líquido Diálisisestándar

ISO-UNE-AAMI 11663

(ISO 2014) (UNE 2016)

EuropeanGuidelines (2002)

GUÍA S.E.N. (2015)

Control microbiológico

< 100 UFC/ml

La UNE indi-ca recomen-

dación de siempre ultra

puro

No especifica valores Siempre ha de ser

ultra puroControl endotoxinas < 0,5 UE/

ml

Agua ultra pura ISO-AAMI 13959 (2014)


Control microbiológico No contempla < 0,1 UFC/ml

(< 10 UFC/100 ml)< 0,1 UFC/ml(< 10 UFC/100 ml)

Control endotoxinas No contempla < 0,03 UE/ml < 0,03 UE/ml

Tabla 1. Diferentes Guías y Normas para calidad de agua y líquido de hemodiálisis.

95

El esquema de tratamiento básico se muestra en la Figura 1 (Guías S.E.N. modificado).

Los puntos más importantes a considerar son los que se detallan a continuación:

- Microorganismos: En general, las bacterias que contaminan el agua de aporte son heterótrofas, es decir, que precisan de otros compuestos orgánicos en ocasiones en cantidad mínima para su crecimiento. Suelen ser bacilos gram negativos: Pseudomo-nas, Stenotrophomonas, Acinetobacter, Camphylobacter…

También pueden aislarse bacilos gram positivos y enterococos aunque con menor frecuencia y los hongos no son excepcionales. Se miden en unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/ml), o ufc/100 ml para agua ultrapura Existen variacio-nes en la carga microbiológica según la fuente del agua, estacionalidad e incidencias (Tabla 1)9-13.

• Endotoxinas: Son sustancias con capacidad pirógena que proceden de la pared celular externa de las bacterias gram negativas. Se miden en unidades de endoto-xina por mililitro (UE/ml). La importancia de su detección y control radica en que con


Figura 1. Tratamiento básico del agua en unidades de HD.Ejemplo de configuración tratamiento de agua unidad de hemodiálisis.


96

las nuevas técnicas de diálisis, pequeñas moléculas como las endotoxinas pueden entrar en la circulación sanguínea del paciente estimulando la producción de cito-quinas que llevarán al paciente a un estado de inflamación crónica (Tabla1)13-16.

• Cloraminas: son productos formados por la combinación de cloro y amonio que pueden encontrarse en el agua de aporte cuando se utilizan como desinfectante. Debido a su gran capacidad tóxica para el paciente cuando aparecen en el LD, sus niveles en el agua para hemodiálisis deben ser mínimos. Su presencia en la sangre del paciente se relaciona antiguamente con cuadros de hemólisis, muy poco fre-cuentes ya en nuestro medio, pero también con efectos más difíciles de detectar como el aumento de la resistencia a los factores estimuladores de la eritropoyesis. El método para su eliminación más usado es el carbón activado, si bien se ha utilizado anteriormente bisulfito sódico. Una circunstancia a reseñar es que las cloraminas son difíciles de medir, por lo que se recurre a la diferencia entre el cloro total y cloro libre. Generalmente se utiliza un método colorimétrico, siempre en domicilio, pero en la actualidad existen elementos electrónicos capaces de hacerlo “on line”17-19.

• Contaminantes químicos: además de las cloraminas existe una lista de elemen-tos químicos presentes en el agua de aporte cuya concentración debe ser reducida al máximo para evitar los efectos deletéreos sobre el paciente. Cabe destacar el aluminio que ha estado implicado en procesos de hemólisis, demencia y osteo-malacia así como cobre y sulfatos (Tabla 2)19.

Con las mejoras en la calidad del LD, gracias a su generación con agua ultrapura y los filtros acoplados a los monitores de HD, junto con la monitorización adecuada de la calidad del agua y líquido de hemodiálisis, ha disminuido la incidencia de muchas patologías relacionadas con la contaminación química y microbiológica del agua. Aun así es necesario conocer que existen enfermedades que clásicamente se han relacio-nado con la contaminación del agua como reacciones a pirógenos, alteraciones en el sistema inmunitario (macro y microinflamación), aumento de resistencia a factores estimuladores de eritropoyesis o malnutrición19-22. Hoy en día el proceso que más pre-ocupa a medio-largo plazo es la inflamación crónica relacionada con las endotoxinas presentes en el agua, por lo que algunos autores consideran adecuado bajar el nivel de endotoxinas aún más, (Endotoxin:attainment level: < 0,001 EU/ml)22.

97


Tabla 2. Control de contaminantes químicos y niveles adecuados (Guías S.E.N.).

Contaminante ISO-13959:20141

AAMI-13959:2014

Farmacopea Europea 4.32

Norma UNE111-301-903

Valor paramétrico en agua para

consumo humano. R.D. 140/20034

Contaminantes con toxicidad documentada en hemodiálisis (primer grupo)

Aluminio* 0,01 0,01 0,01 0,2Cloro total 0,1 0,1 - -Cloro libre - 0,5 0,5 1

Cloro Combinado (Cloraminas) - - 0,1 2

Cobre 0,1 0,1 0,1 2Flúor 0,2 0,2 0,2 1,5Plomo 0,005 0,005 0,005 0,01Nitrato como N 2 2 2 50Sulfatos 100 50 100 250Zinc 0,1 0,1 0,1 -Electrólitos normalmente incluidos en el L.D. (segundo grupo)

Calcio 2 (0,05 mmol/l) 2 2 -Magnesio 4 (0,15 mmol/l) 2 4 -Potasio 8 (0,2 mmol/l) 2 8 -Sodio 70 (3,0 mmol/l) 50 70 200Nivel máximo de otras sustancias tóxicas (tercer grupo)

Antimonio** 0,006 (0,005)* 0,006 - 0,005Arsénico 0,005 0,005 0,005 0,01Bario 0,1 0,1 0,1 -Berilio 0,0004 0,0004 - -Cadmio 0,001 0,001 0,001 0,005Cromo 0,014 0,014 0,014 0,05Mercurio 0,0002 0,0001 0,0002 0,001Selenio 0,09 0,09 0,09 0,001Plata 0,005 0,005 0,005 -Talio 0,002 0,002 - -Otras sustancias identificadas como tóxicas en diálisis

Amonio - 0,2 0,5

Cloruros 50 250

Metales pesados 0,1*** 0,1 -

* Recomendable < 0,005. ** Lógicamente, el valor en el agua para HD no debe ser mayor que el permitido en el agua para consumo humano.*** Conveniente realizarlo cuando no exista la posibilidad de realizar el análisis de los elementos descritos en el tercer grupo y a su vez el agua.


98

2. Importancia de la calidad del agua en HD

La evolución de los esquemas de hemodiálisis y fundamentalmente las características de las membranas que utilizamos hoy en día han traído consigo la necesidad de utilizar agua ultrapura y líquido de diálisis ultrapuro dado que la retrofiltración es inevitable. Esto ha venido como consecuencia de dializadores con coeficientes de ultrafiltración cada vez más elevados y que se realiza mayor convección tanto en la hemodiálisis de alta eficacia como en la hemodiafiltración on line de alto transporte convectivo. En el caso de la HDF on line, la cantidad de líquido infundida directamente al paciente, puede superar los 20 litros en la forma postdilución lo que podría magnificar el efecto.

Las sesiones de hemodiálisis realizadas en domicilio se efectúan también con dializa-dores de alta permeabilidad con lo que la retrofiltración está presente y por ello se re-quiere una calidad del agua, y sobre todo, de LD adecuado para evitar complicaciones no sólo a corto plazo sino también a largo plazo por microinflamación3,6,9,23.

Por ello es básico proporcionar para HD en domicilio:

1. Agua de aporte al tratamiento que cumpla los criterios de potabilidad en España (Real Decreto 140/2003), conociendo las características para ver si se debe modi-ficar de alguna forma el tratamiento de agua básico.

2. Tratamiento de agua para HD adecuado para conseguir agua purificada, (reco-mendable ultrapura) y líquido de diálisis ultrapuro (esquema básico Figura 2).

3. Monitorización del agua y del líquido de diálisis para constatar que se mantie-ne estable en el tiempo la calidad mencionada en el punto anterior.

4. Establecer los mecanismos de seguridad que garanticen una HD adecuada ante complicaciones imprevistas, ya sea trasladando provisionalmente al paciente a su hospital de referencia para ser dializado hasta que se solucione el problema o en el caso de una alteración de menor importancia, contactando con el servicio técnico correspondiente, que proporcione la resolución rápida del problema por técnicos cualificados evitando el traslado del paciente al centro hospitalario solamente por motivos técnicos u otras incidencias no clínicas6,24.

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5. Desinfección correcta del monitor y el resto de los componentes una vez reali-zada la sesión que garantice la no contaminación.

6. Establecer la necesidad de sanitización preventiva del tratamiento de agua.

En los siguientes apartados vamos a revisar las alternativas de tratamiento en domicilio, sus peculiaridades en cuanto a garantizar agua ultrapura y líquido de diálisis ultrapuro y la forma de monitorizar la calidad del agua con controles periódicos.

3. Normas de calidad del agua y líquido de diálisis en hemodiálisis domiciliariaExisten diversas directrices de normativa a nivel mundial que consideran la calidad del agua para hemodiálisis, siendo las Guías de la S.E.N. unas de las más exigentes.

• ISO/UNE-EN 11663: Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies/ Calidad del fluido de diálisis para hemodiálisis y terapias relacionadas (2014).


Figura 2. Tratamiento básico para tratamiento de agua en HD en domicilio.Ejemplo de configuración tratamiento de agua domiciliario.


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• ISO 13959 Water for haemodialysis and related Therapies (2014).• ISO 26722 Water treatment equipment for haemodialysis applications and related

therapies.• ISO 13958 Concentrates for haemodialysis and related therapies.• ISO 23500 Guidance for the preparation and quality management of fluids for hae-

modialysis and related therapies.• Guías de gestión de calidad del líquido de diálisis de la Sociedad Española de

Nefrología (S.E.N.): En España se han elaborado, con abordaje multidisciplinar, las guías S.E.N. que optimizan la calidad del agua siendo más exigentes que las nor-mas ISO en cuanto a los requerimientos mínimos, fundamentalmente a nivel micro-biológico y de endotoxinas (Tabla 1).

En las Guías de la S.E.N. sobre la calidad del agua se definen dos niveles de calidad del agua: purificada y purificada de alta calidad (agua ultrapura) y para el líquido de diálisis sólo líquido de diálisis ultrapuro.

El uso de LD ultrapuro en la práctica habitual de todo tipo de hemodiálisis se recomien-da para evitar complicaciones: inflamación, desnutrición, anemia y amiloidosis.

Hay que tener en cuenta que aunque suministremos agua ultrapura ello no garantiza plenamente un líquido de diálisis ultrapuro, ya que en el monitor puede sufrir contami-nación (manipulación, limpieza inadecuada de conectores hansen, conectores de con-centrado, etc) y que el concentrado de diálisis no es estéril sobre todo el bicarbonato que puede contaminarse más fácilmente al manipularlo. Por ello es mandatorio eliminar el bicarbonato que no se utilice al finalizar la sesión de HD en domicilio. Para las ga-rrafas de concentrado acido a pesar de que la contaminación es difícil se aconseja no rellenarlas, manipular lo menos posible y no conservará una vez abiertas por periodo prolongado.

4. Sistemas de tratamiento de agua para HDD. Carac-terísticas especiales de la HDDEn general los tratamientos de agua para domicilio contarán al menos con un filtro de carbón activado, osmosis inversa (OI) y un filtro de bacterias de 0,2 micras6 (Guías S.E.N.).

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Dependiendo del agua de aporte pueden ser necesarios además otros elementos:

• Descalcificador para mejorar la dureza del agua.• Filtros preosmosis si el Silt Density Index (SDI) es muy elevado. • Lámpara ultravioleta para evitar problemas de contaminación ocasional. • Ultrafiltro como adyuvante a la osmosis inversa o lámpara ultravioleta.

En el caso de que se plantee un sistema de tratamiento de agua sin OI, deben consi-derarse otras configuraciones como el doble ultrafiltro como elemento final que aporten la misma calidad de líquido de diálisis si se prescinde de la OI.

Cuando se implante un tratamiento de agua en domicilio, una vez controlado en un pri-mer análisis bioquímico que las sustancias mencionadas en el apartado anterior están en concentraciones admisibles, se anotará la conductividad del agua de permeado o filtrado de la osmosis y se tomará como referencia. Los cambios bruscos y significati-vos de la misma se investigarán. Esta metodología se debe mantener después de los periodos de inactividad, si de nuevo se quiere utilizar el tratamiento de agua.

Por otro lado, los monitores de HDD irán provistos de su correspondiente ultrafiltro de endotoxinas que se cambiarán según las especificaciones del fabricante.

Para el tratamiento del agua de la HD domiciliaria existen dos posibilidades en relación al tipo de monitor, portátil o no portátil. En ambos casos (excepto si se utilizan bolsas prefabricadas de líquido de diálisis) el monitor estará conectado al tratamiento de agua.

Veremos con más detenimiento la primera opción ya que es la tendencia actual por su mayor comodidad y facilidad de uso.

4.1. Monitores portátilesEn la actualidad en España solo hay un monitor portátil (transportable para HD en distintos puntos geográficos, lo que permite movilidad al paciente), el NxStage System One, que realiza una hemodiálisis con bajo flujo de LD con flujo máximo de 200 ml/min. Esto se basa en el concepto de “saturación del baño” es decir, que se haría una buena depuración de toxinas con líquido de diálisis a flujo bajo saliendo éste con mayor saturación de toxinas eliminadas que si fuera más rápido. De esta forma se consigue, además, que el número de litros del líquido de diálisis sea menor, lo que facilita su des-



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hecho, disminuyendo el coste económico del agua de diálisis por sesión así como la energía para su calentamiento.

Para la obtención del LD en este tipo de monitores existen dos posibilidades:

4.1.1. Elaboración del líquido en un recipiente (Sak o bolsa) En el caso del monitor Nx Stage se preparan 60 litros de LD suficientes para dos sesiones (la cantidad habitualmente necesaria para una sesión de 2,30 a 3 horas es de 30 litros).

El líquido formado sólo puede utilizarse para 2 sesiones en días consecutivos. Cuan-do finalice la segunda sesión se desechará el líquido restante junto con la bolsa o sak donde se ha preparado.

El líquido de diálisis se prepara para dos sesiones ya que utiliza lactato como buffer por lo que no precipita con el calcio del concentrado como pasaría si utilizáramos bicar-bonato. No utiliza osmosis inversa pero se consigue agua ultrapura y líquido de diálisis ultrapuro independientemente de la zona geográfica donde se ubique el monitor como se ha comprobado en análisis repetidos.

En este caso se dispone de un tratamiento de agua portátil que produce agua ultra-pura que será a su vez la base de la composición de un LD ultrapuro. En la Figura 3 se observa una fotografía del tratamiento y en la Figura 4 el esquema más habitual de sus componentes.

4.1.2. Bolsas de LD estérilUna segunda opción muy interesante es la utilización de bolsas ya preparadas de LD que utilizan agua estéril en su composición. Son bolsas de 5 litros por lo que se pre-cisarán generalmente 6 bolsas en cada sesión (30 litros/sesión).

Presentan la ventaja, al igual que las bolsas de diálisis peritoneal, de que la calidad del líquido desde el punto de vista microbiológico y de endotoxinas es la ideal ya que es un producto estéril. Son más cómodas en cuanto que ya no es necesario el paso de elaboración de agua+concentrado en el sak. Como inconvenientes el precio es mayor y necesitan un espacio adicional para su almacenamiento. Con las bolsas estériles es imposible la contaminación si están indemnes. No precisa controles de calidad en el domicilio puesto que ya los tiene realizados como bolsa estéril de fabricación.

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4.2. Monitores de HD no portátilesAunque menos utilizados en la actualidad existen otros monitores adaptados para la HD domiciliaria que necesitan la instalación de tratamientos de agua. Deben lógica-mente cumplir las mismas consideraciones incluidas en las Guías S.E.N. previamente referidas. Todos deben cumplir la condición de agua al menos purificada, idealmente ultrapura y líquido de diálisis ultrapuro.

Figura 4: Esquema del tratamiento de agua del monitor portátil para HDD.

Figura 3. Fotografía de componentes del tratamiento de agua del monitor portátil para HDD (PAK).


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5. Monitorización de la calidad del agua y del líquido de diálisis en hemodiálisis domiciliaria

En cualquier domicilio el agua de aporte debe cumplir, idealmente, el Real Decreto es-pañol 140/2003. Hay que tener en cuenta que pueden existir variaciones que podrían pasar inadvertidas en determinados lugares y en determinados momentos.

Todo servicio de Nefrología que disponga de un programa de hemodiálisis domiciliaria debe disponer, aportar y enseñar a sus pacientes los puntos y protocolos de actuación sobre el control de calidad del líquido de hemodiálisis.

Dichos controles se resumen en 3 grandes grupos:

• Controles técnicos• Controles químicos• Controles microbiológicos y endotoxinas

El objetivo es evitar graves problemas que puedan afectar a la calidad del agua y/o líquido de diálisis. Por ello es aconsejable, cuando se haga la indicación de HD en do-micilio, tener en cuenta las características específicas del agua de aporte al mismo por si fueran necesarias adaptaciones del tratamiento de agua en función de las mismas.

A nivel domiciliario son obligatorios los siguientes controles diarios del agua:

• Niveles de cloro libre y total.• Niveles de conductividad (alarma).• Vigilancia de las presiones y flujos de los componentes.

En función del agua de aporte pueden ser necesarios controles adicionales como du-reza del agua, temperatura de la misma… En el caso de monitor portátil que utilice bolsas estériles no es necesario hacer controles en domicilio, sólo desechar las bolsas en caso de alteración.

Si se utiliza monitor portátil con el sistema de Pureflow con Sak para fabricación del líquido se harán controles cada vez que se prepare, generalmente cada 48 h.

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Asímismo y extrapolando las guías de la S.E.N., se recomiendan los siguientes contro-les periódicos de agua y líquido de diálisis:

• Análisis mensual microbiológico y de endotoxinas, alternando entre agua y LD. Lo ideal sería hacer la determinación en los dos puntos pero generalmente se realiza alternativamente para disminuir la complejidad que favorecería la contami-nación en la recogida de muestras.El tener líquido de diálisis ultrapuro es mandatorio si bien no garantiza que el agua pueda haber sufrido alguna alteración que se manifieste a medio-largo plazo en el líquido de diálisis y conseguir agua ultrapura no garantiza que el líquido de diálisis sea ultrapuro.

• Análisis semestral de aluminio. Aunque las normas indican que el nivel sea in-ferior a 10 microgramos/litro las recomendaciones en nefrología es que sea menor de 5 microgramos/litro.

• Análisis anual químico, que incluye niveles de cobre, flúor, plomo, cromo, arsé-nico, zinc, mercurio entre otros. Se adjunta en la Tabla 2 los niveles considerados óptimos según Guías S.E.N. y Normas ISO.

Finalmente, existen circunstancias especiales en las que dichos controles deben ha-cerse con mayor frecuencia como son:

• Posterior a la instalación del sistema. • Posterior a la reparación o sustitución del tratamiento de agua o de alguno de sus

componentes.• En caso de detección de contaminación.• Si se producen cambios en la calidad del agua de aporte.• En caso de paro total del tratamiento de agua, siendo aconsejable si éste es mayor

de una semana.

El paciente dentro del entrenamiento debe de adiestrarse en los controles habituales del tratamiento de agua y se le proveerá del material necesario para la monitorización adecuada. A nivel mínimo se deben monitorizar cloro-cloraminas (diario), conduc-tividad (visual o con alarma), en función de las características del paciente puede ampliarse a la toma de muestras para cultivo microbiológico, endotoxinas o químico.


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Si no pudiera realizarlo se garantizará la toma adecuada de muestras por agente externo.

Se proveerá del material necesario así como se establecerá el organigrama oportuno de toma de muestras, recogida y envío de las mismas.

5.2. Medidas preventivas Dada la importancia de la calidad y pureza del líquido de diálisis y las graves conse-cuencias para el paciente en caso de alteración, se establecen una serie de métodos de prevención y corrección tanto del tratamiento portátil de agua, como de las bolsas estériles de líquido y los concentrados. Todos los procedimientos deben hacerse de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

Es importante destacar que el objetivo es prevenir las contaminaciones o alteraciones de la calidad del agua, evitando la necesidad de tratamiento corrector. Para ello se deben realizar desinfecciones programadas (en el caso de monitores no portátiles) sirviendo los controles analíticos para comprobar el buen funcionamiento. Los métodos automatizados son de gran utilidad ya que permiten mantener de forma más segura los requisitos de calidad.

A. En el caso de la HDD con monitor portátil, la mayor parte del material es desecha-ble por lo que no precisa procedimientos específicos.

• Tratamiento de agua para monitor portátil: El tratamiento de agua se debe recambiar cada 12 semanas máximo, sujeto siempre a las indicaciones del fabricante y de las características del agua.

• Bolsas de líquido estéril: Las bolsas de líquido estéril deben ir correctamente etiquetadas y ante cualquier sospecha de contaminación se rechazarán y se notificará el problema.

• Bolsa o Sak del líquido de diálisis: en el caso de que se utilice LD (Pureflow) se desechará el sak en el que se realiza la mezcla cada 48 horas (correspon-diente a las dos sesiones que puede mantenerse almacenado)

• En cuanto al monitor portátil, al contrario que los utilizados en el hospital, no necesitan desinfección después de cada uso (salvo rotura o fuga) ya que todo

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el material del circuito sanguíneo y de líquido es desechable. Sólo requiere lim-pieza exterior con un paño húmedo.

B. Aunque la tendencia actual es al uso de monitores portátiles, el resto de los moni-tores precisa de unos procedimientos de desinfección preventivos mínimos:

• Desinfección del monitor después de cada sesión de diálisis, de acuerdo a las características del monitor utilizado.

• Desinfección completa incluyendo el tratamiento de agua con la periodicidad que se determine, (mantenimiento óptimo del monitor según frecuencia de diá-lisis y/o incidencias).

En el caso de detectarse contaminación microbiológica se realizaran desinfecciones correctoras y se aumentará la frecuencia de las preventivas.

Normativa

• AAMI Standards for hemodialysis systems. ANSI/AAMI. RD 5. 1981.• UNE-ISO 11663.• AAMI Standard and recommended practices. Dialysis. 2001 Edition.• ASTM International. Standard Test Method for Silt Density Index (SDI) of Water. D

4189-95. 2002.• European Renal Best Practice Guidelines-Hemodialysis. Section IV. Dialysis fluid

purity.Nephrol Dial Transplant, 17 (2002), pp. 45-62• Ministerio de Sanidad y Consumo de España, Real Decreto 140/2003. Criterios

sanitariosde la calidad del agua de consumo humano. BOE, 45 (2003), pp. 7228-7245.

• American National Standars Institute/Association for Advancement of Medical. • European Pharmacopoeia 4.301/2003:1167, p. 3.Ministerio de Sanidad y Consu-

mo de España Real Decreto 140/2003. Criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano .BOE, 45 (2003), pp. 7228-7245.

• Instrumentation. AAMI Renal Disease and Detoxification Committee,Dialysate for Hemodialysis. AAMI, (2004)pp. 24-27.

• Association for the Advancement of Medical Instrumentation. ANSI/AAMI RD52: 2004.


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• Orden de 25 de abril de 2005 relativa a los locales, materiales técnicos y dispo-sitivos médicos de los centros de salud que ejerzan la actividad de «tratamiento de la insuficiencia renal crónica por la práctica de la depuración extrarrenal» NOR: SANH0521925A. Ministerio de Solidaridad, Salud y Familia. Diario Oficial de la Re-pública Francesa, 27 de mayo de 2005, texto 39 de 239.

• Normas UNE. Equipos electromédicos. 2-16: Requisitos particulares para la segu-ridad de los equipos de hemodiálisis, hemodiafiltración y hemofiltración. AENOR 1999/Equipos electromédicos 1-6: Requisitos generalspaar la seguridad básica y funcionamiento esencial 2010.

• Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones. Informes, estu-dios e investigación 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Pag. 143 [consultado 19 Feb 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organiza-cion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf

• Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies. ISO 11663: 2009 (E). 2009. Guidance for the preparation and quality management of fluids for hae-modialysis and related therapies. ISO 23500: 2011.(E). 2011.

• Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones. Informes, estu-dios e investigación 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Pág. 143 [consultado 22 Feb 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organiza-cion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf

• International Organization for Standardization. Water treatment equipment for haemo-dialysis applications and relatedtherapies. ISO 26722:2014 y ANSI/AAMI 26722:2014.

• Ministerio de Sanidad y Política Social España. Real Decreto 1591/2009 [consul-tado 19 Feb 2015]. Regulación de los productos sanitarios. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2009-17606

• ISO 15883-1: 2006 «Washer-disinfectors — Part 1 — General requirements, terms and definitions and tests».

• ISO 23500:2011 - Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies.23.

• ISO-23500:2014. «Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies».4.

• ISO13958:2014 - Concentrates for haemodialysis and related therapies.24.• ISO 26722:2014 - Water treatment equipment for haemodialysis applications and

related therapies.25.• International Organization for Standardization. Water for haemodialysis and related

therapies.ISO 13959:2014 y ANSI/AAMI 13959:2014.

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• ISO 11663:2014 - Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies.27. Cálculo del índice de ensuciamiento de las membranas (SDI) [consultado 19 Feb 2016]. Disponible en: http://www.fcca.es/static_media/file_uploads/SDI1.pdf

• Guideline on Validation of the Limulus Amebocyte Lysate Test as an End-Product Endotoxin Test for Human and Animal Parenteral Drugs, Biological Products, and Medical Devices. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Food and Drug Administration [consultado 22 Feb 2016]. Disponible en: http://www.fda.gov/

Abreviaturas

ISO: International organization for standardizationAAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation: www.aami.orgUE: unidades de endotoxinasUI: unidades internacionales de endotoxinasUFC: unidades formadoras de coloniasUV: ultravioletaAU: agua ultrapuraLD: líquido de diálisisOI: ósmosis inversappm: partes por millónSDI: Silt Density Index

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Monitores para hemodiálisis domiciliaria

Javier Reque Santiváñez1

Nayara Panizo González2

Eladio Collado Boira3

1Servicio de Nefrología, Hospital General, Castellón2Servicio de Nefrología, Hospital La Fe, Valencia3Universidad Jaime I, Castellón

Capítulo 6


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Capítulo 6 Monitores para hemodiálisis domiciliaria

1. Introducción

Dos factores han contribuido de manera decisiva a llevar la hemodiálisis, una técnica que tradicionalmente se ha realizado en centros especializados, a casa de los pacien-tes: el primero, tiene que ver con la mejoría de los monitores de hemodiálisis sobre todo en lo concerniente a los sistemas de seguridad empleados, la facilidad de manejo y desinfección y, en algunos equipos, la disminución del tamaño y la portabilidad de dichos equipos. En segundo lugar, gracias a la ingeniería aplicada, se ha optimizado el espacio utilizado por las plantas de tratamiento de aguas pudiéndose acoplar a es-pacios muy reducidos, llegando en algunos casos, a prescindir de ella como veremos más adelante.

Prácticamente todos los monitores disponibles actualmente en el mercado pueden ser utilizados para hemodiálisis domiciliaria (HDD) pero, además, disponemos actualmen-te, de monitores diseñados específicamente para esta modalidad.

El objetivo de este Capítulo es realizar una revisión exhaustiva de los distintos moni-tores disponibles y actualmente en uso para que pueda ser utilizada como una base si se está planeando iniciar un programa de HDD o bien, si lo que se quiere es empe-zar a utilizar monitores nuevos. Haremos especial énfasis en los equipos disponibles en España, pero también se mencionarán otros monitores diseñados especialmente

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para la diálisis en casa, aunque actualmente no estén disponibles en el mercado español.

2. El monitor ideal

En un artículo publicado por Kjellstrand y Kjellstrand, se resumen desde el punto de vista de los nefrólogos, las características que debería tener el monitor ideal de HDD.Desarrollamos algunas de ellas1:

• Ser fácilmente configurable para realizar tanto una hemodiálisis corta diaria como larga nocturna. Ambas técnicas han mostrado una asociación significativa con me-jores índices de supervivencia.

• Permitir la realización de altos volúmenes de transporte convectivo. El tiempo de supervivencia de los pacientes en la técnica es mayor que hace algunos años, como mayor es la prevalencia de complicaciones asociadas al depósito de molé-culas de mediano tamaño como la ß2-microglobulina. El uso de hemodiafiltración con volúmenes convectivos altos se asocia a un mayor aclaramiento de estas sus-tancias2. Los pacientes en hemodiálisis domiciliaria, también deberían beneficiarse de las ventajas de ésta técnica, como lo demuestran reportes recientes3. Induda-blemente, esto va de la mano de un tratamiento de aguas adecuado y que propor-cione un agua ultrapura y de calidad para la técnica.

• Realizar todos los procedimientos previos y posteriores a la sesión de hemodiáli-sis. Los monitores actuales, diseñados para la hemodiálisis en centros, requieren el empleo de tiempo antes de la sesión de hemodiálisis para la preparación de la máquina y, posteriormente, para la limpieza y desinfección. De manera ideal, un monitor debería realizar todas las comprobaciones previas al tratamiento y, tras el retorno de la sangre del paciente, comenzar automáticamente las tareas de desin-fección. El paciente únicamente debería reemplazar el concentrado ácido.

• Tener una tecla de emergencia. Las complicaciones más frecuentes durante la sesión de hemodiálisis son los episodios hipotensivos y distintos tipos de arritmias. Un mo-nitor de hemodiálisis en casa debería tener un botón específicamente diseñado para situaciones de emergencia que permitan la infusión rápida de fluidos intravenosos.


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• No necesidad de anticoagulación sistémica. El uso de anticoagulación sistémica durante la sesión de hemodiálisis incrementa el riesgo de hemorragias y contami-nación. Un sistema ideal debería emplear anticoagulación local de los dializadores y líneas o añadir citrato al líquido de diálisis.

• Interacción y educación al paciente. Idealmente, el monitor de hemodiálisis debería incluir algoritmos de inteligencia artificial y un sistema interactivo y educativo antes, durante y después de la sesión de hemodiálisis. Los monitores disponibles actual-mente están diseñados para su uso por personal formado en su manejo, incluyen-do señalizaciones y terminología poco intuitivos.

• El servicio técnico no debería realizarse más de dos veces al año. La HDD puede realizarse en una amplia extensión territorial, de manera que la necesidad de rem-plazo de piezas o mantenimiento rutinario y frecuente limitaría su expansión.

De todo lo expuesto, se puede concluir que el monitor ideal no existe, sin embargo, se han producido importantes mejoras en los monitores disponibles actualmente para facilitar su adaptación a la hemodiálisis en casa y, en algunos casos se han ideado y diseñado monitores para su uso específicamente en domicilio.

En primer lugar, detallaremos los monitores concebidos para HDD y posteriormente aquellos que se diseñaron y fabricaron para hemodiálisis en centro y que, posterior-mente, se adaptaron para poder realizar hemodiálisis en casa, expondremos la venta-jas y limitaciones de ambos tipos de monitores.

Monitores diseñados para hemodiálisis domiciliaria

NxStage System One (NxStage, Lawrence, Massachusetts, USA) (Figura 1). El único monitor diseñado específicamente para hemodiálisis domiciliaria, disponible actual-mente en España. Por su tamaño, es bastante transportable (34 kg). No apto para realizar hemodiafiltración online. La principal ventaja de este monitor radica en su tamaño y facilidad de manejo que facilita su transporte e instalación en caso de que el paciente quiera moverse de un domicilio a otro. Así mismo, el uso de cartuchos fácilmente instalables en el monitor reduce el tiempo de preparación del mismo por parte del paciente.

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Formado por el monitor propiamente dicho, en el que se adaptan fácilmente los sets dializadores, la compañía comercializa distintos sets o cartuchos, de ellos, el más uti-lizado en España es el NxStage CAR-172c que viene con un dializador acoplado, línea para heparina y un puerto para administración de medicamentos durante la sesión.

El líquido de diálisis en este monitor puede provenir de dos fuentes: por un lado, dis-pone de bolsas estériles de líquido prefabricado de 5 litros y por otro lado, el sistema de tratamiento de aguas que incorpora (PureFlow SL) que tiene la capacidad de generar 60 litros de líquido de diálisis en 7 horas a partir de agua potable, el cual puede ser almacenado durante 72 horas antes de su utilización a partir del momento de su prepa-ración4. En ambos casos, el líquido de diálisis utiliza lactato como tampón en lugar de bicarbonato, la concentración de lactato varía entre 40 y 45 mEq/L, intentando conse-guir una concentración de bicarbonato prediálisis en torno a 22-25 mEq/L. El lactato es rápidamente convertido a bicarbonato principalmente por el hígado, pero también por el músculo esquelético.

Figura 1. NxStage System, con sistema de tratamiento de agua.


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El sistema NxStage ya sea mediante el uso de su sistema de purificación de agua o mediante el uso de bolsas de líquido de diálisis prefabricado, limita la velocidad del líquido de diálisis a 200 ml/min.

Quanta SC+ (Quanta Dialysis Technologies Ltd. Alcester, UK) (Figura 2). Se trata de un monitor diseñado para hemodiálisis domiciliaria, bastante ligero (30 kg). Para su uso necesita de un sistema de tratamiento de agua independiente. Gracias a esto, permite utilizar un flujo de líquido de diálisis similar a los monitores convencionales. Actualmente este monitor no se encuentra disponible en España.

Physidia S3 (Figura 3). Monitor de HDD de manufactura francesa, bastante compac-to con 23 kg. Actualmente no disponible en España.

Monitores diseñados para hemodiálisis en centro, adaptados para hemodiáli-sis domiciliaria

Baxter AK 98. Baxter International Inc. (Figura 4). Se trata de un monitor diseñado para hemodiálisis en centro que se ha adaptado para su utilización en domicilio, de diseño robusto, aunque mucho más ligero que otros similares (70 kg). Dispone de un brazo articulado que permite al paciente situar la pantalla táctil con los controles del monitor a su alcance.

Figura 2. Quanta SC+.

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Figura 4. AK 98.

Figura 3. Phisidia s3.


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Así mismo incorpora un biosensor de dialisancia iónica (Diascan®) que ayuda a monitorizar de manera indirecta y en tiempo real la eficacia dialítica desde el punto de vista difusivo. El monitor únicamente tiene una bomba hidráulica, por lo que no es apto para realizar hemodiafiltración online.

El agua para la producción del líquido de diálisis proviene de un tratamiento de dos pasos: por un lado, un descalcificador de la misma casa comercial WSF 300 de funcionamiento automatizado que cuenta con un sistema de cuantificación del volumen de sal utilizado. Inmediatamente después, se sitúa el sistema de ósmosis inversa WRO 300 H cuyo funcionamiento puede ser controlado desde el propio monitor de hemodiálisis tanto para la producción de agua como para la programación de los ciclos de desinfección. El volumen de agua producido nos permite prescribir diferentes velocidades de líquido de diálisis hasta un máximo de 700 ml/min (límite del monitor).

El procedimiento de montaje y cebado de las líneas es similar a cualquier monitor diseñado para hemodiálisis en centro. Este monitor no lleva incorporado un dializador, por lo que la elección del mismo es libre y queda a discreción del nefrólogo prescriptor.

Fresenius 5008S cordiax (Fresenius Medical Care Deutschland GmbH) (Figura 5). Se trata también de un monitor diseñado para la hemodiálisis en centro, adapta-do para su uso en el domicilio de los pacientes. El peso aproximado de este monitor es de 114 kg. Dispone de un brazo articulado para situar la pantalla táctil al alcance del paciente, además, incorpora un mando a distancia con carga por inducción para un manejo simplificado de las principales opciones y que también incluye la opción de búsqueda de teclas y un botón de emergencia para poder reaccionar de manera inmediata ante una situación crítica. La interfaz de la pantalla táctil es personalizable, pudiendo modificarse para mostrar permanentemente los datos que nos parezcan más relevantes durante la sesión.

Los monitores están adaptados para la realización de hemodiafiltración online, el mon-taje de las líneas es similar a cualquier monitor de hemodiálisis en centro, cuenta con una guía visual a través de la pantalla. No trae dializador incorporado por lo que se puede utilizar el que creamos más conveniente (Tabla 1).

El sistema de tratamiento de agua de la casa comercial es el AquaC UNO H, de pro-cedimientos automatizados y desinfección programable por calor.

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3. Conclusiones

Todos los monitores que se han descrito en este capítulo tienen ventajas y desven-tajas. La evidencia disponible actualmente sugiere que la HDD se asocia a una mejor calidad de vida en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. La elección del monitor deberá individualizarse en función de las características de cada paciente.

Aunque los monitores convencionales ofrecen una amplia gama de biosensores, bio-controles y flexibilidad de prescripción lo que se traduciría en una mayor eficiencia dialítica comparado con los monitores diseñados específicamente para HDD, éstos últimos, suelen tener una interfaz más simplificada, son mucho más pequeños de fácil desinfección y permiten al paciente realizar el tratamiento en distintos sitios en caso de necesitar desplazarse por trabajo o turismo, lo que tiene un gran impacto, sobre todo, en la calidad de vida.


Figura 5. Fresenius 5008S. Cordiax.


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Consideraciones medioambientales de la hemodiálisis domiciliaria

El impacto medioambiental de la hemodiálisis está regulado, al menos en teoría, por los sistemas voluntarios de gestión medioambiental (SGMA), Environmental Management and Auditing System1 (EMAS III) y la International Organization for Standardization (ISO 14001:2004). Esta regulación aún no afecta a la HDD.

NxStage Sys-tem®

Baxter AK98®

Fresenius 5008 cor-diax S®

Peso (Kg) 34 70 114Buffer utilizado Lactato Bicarbonato BicarbonatoApto para unipunción No Sí Sí (opcional)Flujo de sangre mínimo (ml/min) 10 20 30Flujo de sangre máximo (ml/min) 600 500 600Flujo de líquido de diálisis máximo (ml/min) 200 700 1000

Apta para hemodiafiltración online NO NO SíSistema de purificación de agua DI OI OIRequiere desinfección No Sí Sí

Monitorización a distancia Sí (NxtoMe)* Sí (Versia) NO

Parámetros modificables:Temperatura del líquido de diálisis Sí Sí SíConductividad total NO Sí SíConductividad de sodio NO SI Sí

Biosensores: Dialisancia iónica NO Sí SíVolumen sanguíneo relativo NO NO SíApto para viajar Sí NO NO

Abreviaturas: DI, desionización. OI, ósmosis inversa. * No disponible en España actualmente.

Tabla 1. Comparativa de los principales monitores de HDD utilizados en España.

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Las modalidades de HDD que se asocian a mejor pronóstico de los pacientes son la nocturna larga y la diaria corta. Ambas modalidades conllevan una mayor demanda de energía eléctrica y agua, sobre todo si se realiza hemodiafiltración en línea y una mayor producción de desechos sanitarios.

La clasificación y manejo de los desechos sanitarios de HDD varía en función de la legislación vigente en cada comunidad autónoma. En el caso de la comunidad valen-ciana, por ejemplo, los residuos de hemodiálisis de pacientes con serología negativa son clasificados como de tipo 2 y su eliminación se deberá realizar en vertederos es-pecíficos. Ya en el caso de líneas y dializadores residuos de pacientes portadores de VIH, VHB o VHC se clasifican como tipo 3, debiendo ser recolectados por empresas especializadas y eliminados o incinerados siguiendo un protocolo específico. Algunas empresas como Baxter, incluyen el servicio de recogida de residuos en la tarifa de HDH en otros casos, se ha llegado a un acuerdo con los centros de salud para que los pacientes acudan a dejar periódicamente el material de desecho. Los desechos generados en una sesión de hemodiálisis utilizando monitores adaptados para HDD varían entre 200 y 230 gramos aproximadamente, mientras que los desechos de cada sesión de hemodiálisis con un monitor diseñado para HDD como la NxStage pueden llegar a 700 gramos por sesión, cuando se utilizan las bolsas de líquido de diálisis prefabricado5.

Todos los monitores disponibles en la actualidad funcionan con líquido de diálisis de paso único, lo que se traduce en una importante cantidad de agua utilizada y elimi-nada. Por ejemplo, para una sesión de hemodiálisis de 2 horas a un flujo de líquido de diálisis de 500 ml/min se requerirán 60 litros de agua, en caso de que el paciente se dialice 6 días por semana la cantidad ascenderá a 360 litros, en algunos sitios del mundo este agua se recicla y utiliza ya sea para fines agrícolas, domésticos específicos como la cadena del inodoro o para la generación de energía6, 7. También se han ideado sistemas de hemodiálisis con paso múltiple de líquido de diálisis mediante sistema de regeneración continuo con aclaramientos de moléculas pequeñas y medianas similares a los obtenidos mediante los sistemas de paso único8.

La hemodiálisis estándar de 3 veces a la semana tiene una huella de carbono en torno a 3.8 toneladas de dióxido de carbono (CO2) equivalente por paciente y año. La huella de carbón de la HDD depende del régimen dialítico y la máquina que se utilice5. Los monitores adaptados para HDD varían entre 3,9 y 7,2 toneladas de CO2 equivalente.


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Mientras que los monitores diseñados específicamente para HDD tienen emisiones carbónicas menores en torno a 1,8-2,1 toneladas de CO2 equivalente.

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Dosis de diálisis, adecuación y prescripción en hemodiálisis domiciliaria

María Fernanda Slon Roblero1

Mercedes González Moya2

1Complejo Hospitalario de Navarra 2Hospital Dr. Peset. Valencia

Capítulo 7


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Capítulo 7 Dosis de diálisis, adecuación y prescripción en hemodiálisis domiciliaria

1. Introducción

Desde el inicio de la diálisis como técnica de depuración extrarrenal, se ha intentado buscar cuál es la dosis de diálisis necesaria para disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes con necesidad de este tratamiento. Durante el paso de los años y hasta el momento actual, el objetivo de la dosis de diálisis se ha centrado en medir la eficacia de la diálisis para depurar moléculas urémicas basándose en la cinética de la urea como único parámetro de adecuación; sin que otros parámetros estrechamente relacionados con la morbi-mortalidad cardiovascular de estos pacientes (como la depuración de otras moléculas urémicas con cinéticas diferentes a la urea o el control del volumen), se tomen en cuenta también como objetivos de adecuación.

En los últimos años, ha ido cobrando más fuerza la idea de que es insuficiente utilizar la depuración de urea durante la hemodiálisis como el único parámetro de adecuación. Este planteamiento surge a raíz de comprobar que, a pesar de que la mayoría de los pacientes en hemodiálisis convencional cumplen con los objetivos de dosis de diálisis recomendados por las guías actuales, su morbi-mortalidad sigue siendo muy elevada.

Probablemente, si quisiéramos cambiar la evolución de nuestros pacientes, no sólo debiéramos modificar la forma de cómo medir la “adecuación” en hemodiálisis, sino

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también la forma en cómo se prescribe. La evidencia científica ha demostrado que esquemas de diálisis más “intensivos” pueden desempeñar un papel importante en la mejoría de la evolución de los pacientes en hemodiálisis, al aumentar notablemen-te la dosis de diálisis, mejorar la depuración de otras moléculas urémicas diferentes a la urea y mejorar el control de volumen de forma más eficaz que la diálisis conven-cional.

La hemodiálisis domiciliaria proporciona un ámbito excelente para poder realizar es-quemas de diálisis más intensos al permitir una mayor flexibilidad de horarios, con la posibilidad de adaptar la diálisis a las actividades de la vida diaria del paciente y, sobre todo, por la posibilidad de aumentar la frecuencia y/o duración de las sesiones optimi-zando así los resultados clínicos de una forma económicamente sostenible sin que esto afecte a la organización-estructura de una unidad de diálisis.

En este Capítulo abordaremos temas en cuanto a dosis de diálisis, adecuación y pres-cripción en el contexto de hemodiálisis domiciliaria, abordando situaciones especiales donde la hemodiálisis domiciliaria puede jugar un papel especial en el manejo de pa-cientes con necesidad de este tratamiento renal sustitutivo.

2. Adecuación en hemodiálisis domiciliaria

2.1. Un poco de historiaDesde el inicio de la hemodiálisis como tratamiento renal sustitutivo en el paciente crónico, se ha intentado determinar un parámetro cuantitativo capaz de medir la dosis de diálisis “adecuada o suficiente” que se correlacione con el pronóstico y la evolución de estos pacientes y, que a su vez, fuese sencillo y capaz de ser medido dentro de la práctica clínica habitual.

El National Cooperative Dialysis Study (NCDS 1983)1, fue el primer estudio que cen-tró la atención en el aclaramiento de la urea asociado al estado nutricional (valorado mediante el catabolismo proteico) como un importante predictor del pronóstico de los pacientes en hemodiálisis correlacionado al riesgo de hospitalización. Tras un suba-nálisis de este estudio, Gotch y Sargent2 proponen por primera vez la fórmula de Kt/Vurea como un método cuantitativo basado en la cinética de la urea y se establece por primera vez un objetivo mínimo de diálisis con un valor de Kt/Vurea > 0,8.


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A lo largo de los años 90, el principal avance con respecto a la adecuación en diálisis es el desarrollo de fórmulas relacionadas con la cinética de la urea como la fórmula del Kt/Vurea equilibrado descrita por Daugirdas et al 3, o el desarrollo de otro método capaz de medir de forma más sencilla la dosis de diálisis mediante el porcentaje de reducción de la urea (PRU)4. Posteriormente, varios autores desarrollaron modificaciones a estas fórmu-las con el objetivo de mejorar su precisión (Maduell et al, Tattersall et al)5,6,7 o desarrollaron fórmulas diferentes para cuantificar la dosis de diálisis tomando en cuenta variaciones en cuanto a la frecuencia de la prescripción (Casino y López, Gotch, Maduell)8,9. Durante esta década, diferentes estudios retrospectivos, observacionales demuestran la relación entre dosis de diálisis y mortalidad10,11,12, por lo que las guías de hemodiálisis (National Kidney Foundation (KDOQI))13 elevan el objetivo de diálisis a un Kt/V mínimo a 1,2-1,3.

Años más tarde, surge el Hemodialysis Study (HEMO 2002)14,15 uno de los estudios con mayor repercusión en cuanto a la determinación de la dosis de diálisis. Fue el primer estudio prospectivo y aleatorizado cuyo objetivo era evaluar la influencia del aumento en la dosis de diálisis con respecto a la mortalidad; este estudio no consigue demos-trar que exista un beneficio en cuanto a supervivencia al incrementar dosis de diálisis con respecto a la dosis recomendada por las guías en ese momento16, estableciéndo-se un rango terapéutico con cifras de Kt/Vurea mínimo de 1,2-1,4; haciendo pensar que probablemente debe existir algo más que sólo la depuración de urea relacionada con la supervivencia. Lo que sí logró demostrar tras un sub análisis posterior, fue la necesidad de incrementar la dosis de diálisis en aquellos pacientes con baja masa muscular (mujeres u hombres <50 kg) al observar que en este grupo de pacientes el valor de V (volumen de distribución de la urea similar al agua corporal), sobreestimaba el resultado de la dosis de diálisis real17.

A lo largo de las siguientes décadas, otros estudios centraron sus esfuerzos en evaluar los beneficios obtenidos al incrementar la eficacia en depuración de moléculas durante la diálisis mediante la utilización de dializadores de alta eficacia y de alta permeabilidad (estudios HEMO14,15 y MPO18) o utilizando técnicas de diálisis convectivas (estudios CONTRAST19, TURKISH-HDF20, ESHOL21); así como esquemas de diálisis alternativos a la hemodiálisis convencional con prescripciones de diálisis más frecuente y/o más largas (estudios FHN Daily Trial 22, FHN Nocturnal Trial 23 y Alberta Nocturnal Trial 24); todos ellos con resultados muy positivos en cuanto a disminución de la morbilidad de los pacientes que requieren este tratamiento sustitutivo renal, sin lograr demostrar beneficios claros en cuanto a la mortalidad.

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En el momento actual, a pesar de todo lo que hemos aprendido con los estudios previamente comentados, no hemos logrado avanzar mucho en cuanto a la medición de los parámetros de adecuación, ya que seguimos pautando y ajustando la dosis de diálisis “adecuada” basándonos en la depuración de la urea (Kt/Vurea), de la misma forma que ya se hacía al inicio de los años 80 tras el estudio NCDS, como puede comprobarse al revisar las principales guías de hemodiálisis a nivel internacional (Tabla 3). No hemos logrado avanzar hacia un concepto de adecuación en hemodiálisis más amplio, a pesar de que hace ya muchos años se definió el concepto de diálisis adecuada como “aquel tratamiento sustitutivo renal que satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, consigue una buena tolerancia, mejora la calidad de vida, y prolonga la supervivencia de los pacientes”25.

2.2. Limitaciones del Kt/Vurea como único parámetro de adecuaciónTeniendo en cuenta que la mayoría de nuestros pacientes cumplen con los objetivos de adecuación pautados por las guías, nos tendríamos que preguntar ¿porqué la mor-bi-mortalidad de los pacientes en diálisis sigue siendo excesivamente elevada, en com-paración con la población general e incluso más elevada que en los pacientes trasplan-tados?26,27¿el valor del aclaramiento de urea durante diálisis (medido mediante Kt/V, KT, PRU) es suficiente como único parámetro para medir la dosis de diálisis?. Desde hace ya varios años, los Nefrólogos venimos realizándonos estas preguntas replanteando el valor del Kt/Vurea como único método para medir “la dosis de diálisis adecuado”28-33.

Cada vez hay más evidencia de la existencia de otras variables al margen de la urea, que influyen directamente en la morbi-mortalidad de los pacientes en diálisis como lo pueden ser la sobrecarga de volumen o la toxicidad por otras sustancias urémicas diferentes a la urea33-39, factores que no son tomados en cuenta y que pueden pasarse por alto, si medimos la dosis de diálisis mínima tomando únicamente como referencia, el valor del aclaramiento de urea (Kt/V, KT ó PRU).

La toxicidad urémica es un problema multifactorial38,40, en el cual la urea no es la úni-ca toxina responsable; la evidencia de la toxicidad de la urea por sí misma es limi-tada41,42, y cada vez está más demostrado que la cinética de la urea en diálisis no es representativa para el aclaramiento de otras toxinas urémicas30,39,40. Moléculas de pequeño tamaño molecular, pero con diferente volumen de distribución o diferente paso entre compartimentos (como, por ejemplo, el fósforo) tienen comportamientos cinéticos diferentes a la urea, con diferencias en cuanto a su eliminación durante la


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diálisis. Moléculas de mayor tamaño molecular (beta-2-microglobulina) o moléculas unidas a proteínas (p-cresol sulfato y el indoxyl sulfato) también tienen diferentes comportamientos cinéticos y diferentes capacidades de eliminación durante la sesión de diálisis28,30,38,39,43-49 por lo que el tratar de englobar y evaluar la eficacia de la diálisis para depurar toxinas urémicas, debería de tomar en cuenta algo más, que sólo el aclaramiento de urea medido Kt/V, KT o PRU.

El concepto de “diálisis adecuada” limitado al aclaramiento de urea, supone una visión reduccionista del concepto de uremia en el paciente en diálisis, siendo un parámetro demasiado simple e incapaz de abordar la complejidad del concepto de síndrome urémico actual30, y nos limita a la hora de reconocer que existen otras estrategias con potencial de mejora en la morbi-mortalidad del paciente en diálisis, por lo que probablemente, si modificamos la forma de medir la adecuación, y adoptamos un concepto más amplio que englobe otros aspectos que influyen en la morbi mortalidad, podremos cambiar el pronóstico de los pacientes con necesidad de este tratamiento sustitutivo renal30-33,35-37,40,49.

2.3. Adecuación en hemodiálisisQuisiéramos dejar muy claro que en ningún caso opinamos que el Kt/Vurea o KT no sea de utilidad a la hora de valorar la dosis mínima de diálisis. Este valor sí que es ne-cesario, pero según lo argumentado previamente, la adecuación en diálisis debe ser una evaluación multidisciplinar capaz de englobar y tomar en cuenta otros parámetros tanto de la prescripción de diálisis, como parámetros clínicos y analíticos relacionados directamente con la morbi-mortalidad de los pacientes.

Dentro de los parámetros relacionados con el proceso de la diálisis podríamos tomar en cuenta: el control de volumen (tanto de sobrecarga de volumen corporal como el control de la ultrafiltración)33-37,40,50; la depuración de toxinas urémicas diferentes a la urea (moléculas urémicas de bajo peso molecular pero con cinéticas diferentes a la urea (fósforo), moléculas medianas (B2 microglobulina) y moléculas unidas a proteínas (p-cresol sulfato y el indoxyl sulfato)38-40,43-49,y la individualización del líquido de diálisis para evitar gradientes electrolíticos durante la sesión36,51-55, entre otros.

De los parámetros analíticos relacionados con la diálisis se podría tener en cuenta: la capacidad de la diálisis para controlar el metabolismo óseo mineral, control de la ane-mia, control electrolítico y del estado nutricional31,40,44,45,47,49.

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Respecto a los parámetros clínicos relacionados con la diálisis sería interesante valorar: la capacidad de la diálisis para controlar las cifras de presión arterial, la disminución de la hipertrofia ventricular, la tolerancia hemodinámica33-37, la fatiga post-diálisis y la preservación de la función renal residual29,40,56-60; todos estos parámetros relacionados y reflejados directamente en la calidad de vida de los pacientes y que afectan directa-mente su morbi-mortalidad.

Si tomamos en cuenta que la cinética de la urea es diferente al comportamiento de otras toxinas urémicas, podríamos asociar a la medición del Kt/vurea, la medición del fósforo sérico, y de la B2 microglubulina, como parámetros subrogados que miden la capacidad de la diálisis para depurar otras toxinas urémicas28,30,31,40,43,46,47 obteniendo así, un concepto más amplio en cuanto a “dosis de diálisis”. Sin embargo, seguiríamos cometiendo el error de centrar todo nuestro interés en medir la dosis de diálisis úni-camente según su capacidad para depurar moléculas urémicas; sin considerar otras funciones que también realiza la diálisis, tales como el control del volumen y el equilibrio del medio interno.

El control del volumen ha sido ignorado durante mucho tiempo como parámetro de adecuación, y éste es uno de los factores que más puede influir y mejorar la morbi-mor-talidad de nuestros pacientes, al actuar directamente sobre los factores de riesgo car-diovascular como la hipertensión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda, el aturdi-miento cardíaco y la estabilidad hemodinámica33-37. Es importante no sólo controlar la sobrecarga de volumen corporal, sino también, la eliminación del exceso de líquido du-rante la sesión, con la repercusión hemodinámica correspondiente. Así que, si quisié-ramos tomar en cuenta qué otros parámetros de adecuación (además de cuantificar la capacidad de la diálisis para depurar toxinas urémicas) serían necesarios para optimi-zar la medición de “diálisis adecuada” sin duda, deberíamos añadir como parámetros de adecuación, parámetros subrogados del control de volumen como la medida de la presión arterial, así como parámetros relacionados con la extracción de ese volumen como la tasa de ultrafiltración; ambos parámetros fáciles de medir y tomar en cuenta en la práctica clínica habitual.

En cuanto a la estabilidad del medio interno, está claramente demostrado como las alteraciones electrolíticas en el paciente en diálisis son causa muy importante de mor-talidad debido al riesgo de alteraciones en el ritmo cardiaco y muerte súbita51-55. La composición de electrolitos en el líquido de diálisis (especialmente de potasio, mag-


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nesio, bicarbonato, sodio, calcio) es fundamental a la hora de mejorar la tolerancia hemodinámica y evitar riesgo de arritmias51-55. En la mayoría de las ocasiones se utiliza una composición de líquido de diálisis estandarizada para todos51,52, sin embargo, si quisiéramos mejorar la “adecuación en diálisis”, la composición del dializado se debería individualizar.

Un parámetro a tener en cuenta y relacionado directamente con la morbi-mortalidad es la preservación de la función renal residual56-60. Este parámetro es de suma importancia al medir y ajustar la dosis de adecuación de diálisis en el paciente en diálisis peritoneal, sin embargo, en la mayoría de los pacientes en hemodiálisis, no se toma en cuenta a la hora de evaluar la dosis total de diálisis56,57,59,60. En el paciente en hemodiálisis no sólo es importante medir la función renal residual, sino que se debe intentar preservar. Al igual que en el paciente de diálisis peritoneal, la preservación de función renal residual, incluso con volúmenes bajos, aumenta significativamente la depuración de moléculas urémicas de mediano-grande tamaño molecular especialmente las unidas a proteínas; mejora el estado inflamatorio, favorece el control de la sobrecarga de volumen, mejora la calidad de vida y la supervivencia del paciente en diálisis56-60.

En resumen, con todo lo mencionado anteriormente, mostramos un ejemplo de cómo podríamos ampliar el concepto de “adecuación”, actualmente limitado a medir la capa-cidad de la diálisis para eliminar urea (Kt/V, KT, PRU) como se observa en la mayoría de las guías de hemodiálisis; intentando construir un concepto más amplio que englobase depuración de diferentes toxinas urémicas, control de volumen corporal, individuali-zación del medio interno, así como preservación de función renal residual; todo esto forzando a individualizar la estrategia de tratamiento con la consecuente posibilidad de actuar y mejorar la evolución y el pronóstico de nuestros pacientes en hemodiálisis (Tabla 1).

3. Dosis de diálisis en hemodiálisis domiciliaria

En definitiva, y después de todo lo comentado previamente, si queremos pautar la dosis de diálisis ”adecuada o necesaria” capaz de mejorar y disminuir su morbi-morta-lidad, deberíamos de individualizar la prescripción de la diálisis para lograr alcanzar los objetivos deseados y explicados previamente; objetivos más ambiciosos que el sólo hecho de depurar urea, ya que hoy en día, con los filtros de alta eficacia que se utilizan

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en la mayoría de las unidades de diálisis, la depuración de urea (Kt/V/KT/PRU) es fácil de obtener y alcanzar en la mayoría de los pacientes35,37.

Si deseamos abarcar todos estos parámetros de adecuación, es fácil comprender, cómo con la hemodiálisis en el centro esta meta resulta más difícil de alcanzar, ya que requiere individualizar los tratamientos, y modificar en muchos casos, tanto la frecuen-cia, como la duración de las sesiones de diálisis, ambas cosas difíciles de conseguir en un centro por temas de organización, infraestructura y costes; sin embargo, fáciles y posibles de organizar y prescribir en el domicilio del paciente.

Una de las características más importantes de la hemodiálisis domiciliaria es la capaci-dad de flexibilizar y adaptar el tratamiento a las circunstancias y necesidades particula-res de cada paciente; esta característica sin duda, facilita el poder alcanzar objetivos de adecuación más ambiciosos, como los que hemos comentado previamente, al permitir individualizar los tratamientos y permitir realizar esquemas de diálisis más intensivos, sin que esto altere la organización de un centro y sin que esto altere mucho, la calidad de vida del paciente que recibe este tratamiento (Tabla 2).

Parámetros relacionados con la técnica diálisis Parámetro de adecuación

Depuración de toxinas urémicas de bajo peso molecular Kt/V urea

Depuración de toxinas urémicas de mayor peso molecular o comportamiento diferentes a la urea

Niveles séricos de B2 microglobulina Niveles séricos de fósforo

Control del volumen extracelular Cifras de presión arterial

Control de tolerancia hemodinámica en diálisis Limitar tasa de ultrafiltración

Individualización de la composición del liquido diálisis

Evitar gradiente de potasioEvitar balance positivo de sodioEvitar balance positivo de calcio

Tabla 1. Ejemplos de parámetros a tomar en cuenta para intentar ampliar el término “adecua-ción en hemodiálisis”


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3.1. Recomendaciones de las guías de hemodiálisis actualesAl hacer una revisión de las guías de hemodiálisis vigentes61-67, podemos observar que, en la mayoría de éstas, el objetivo de adecuación está determinado por un valor mínimo de Kt/V urea (como ya se ha comentado previamente) para esquemas de hemodiálisis convencional, aunque en algunas ya se toman en cuenta otros parámetros además del Kt/V dentro de los objetivos de adecuación y/o hacen distinción en cuanto diferencia en la frecuencia de la prescripción, al determinar la dosis mínima de diálisis.

Por ejemplo: las guías KDIGO 201561 recomiendan dos objetivos de Kt/V según dife-rencias en cuanto a la frecuencia de las sesiones: Kt/V single pool (Kt/V sp) para es-quemas de diálisis 3 veces por semana y Kt/V estandarizado (Kt/V std) para esquemas de diálisis más frecuentes (≥ 4 sesiones/semana). Respecto al aclaramiento de otras moléculas urémicas (diferentes a la urea), las guías japonesas66 son las más concretas al respecto, haciendo mención a objetivos en cuanto a valores de beta2-microglobulina (aunque en grado de opinión), así como parámetros relacionados con ultrafiltración. Las guías canadienses63 mencionan otros parámetros dentro de los objetivos de ade-cuación como el control de volumen, anemia, metabolismo óseo mineral y nutrición.

Parámetro de adecuación Valor como objetivo de adecuación

Kt/V urea Kt/V urea single pool 1,3-1,4 Kt/Vurea standarizado 2,1-2,3

Niveles B2 microglobulinaNiveles fósforo sérico

Valores de B2 séricos prediálisis < 25-30 mg/LValores de fósforo sérico < 5 mg/dl

Control de cifras de presión arterial Cifras de PA < 140/90 mmHg con la menor medicación hipotensora posible

Limitar tasa de ultrafiltración Tasa ultrafiltración < 10 ml/kg/h

Individualización composición líquido diálisisEvitar gradiente de potasioEvitar balance positivo de sodioEvitar balance positivo de calcio

Tabla 2. Ejemplos de objetivos de diálisis a tomar en cuenta para ampliar el concepto de “ade-cuación en hemodiálisis”.

135


A la hora de evaluar la dosis de hemodiálisis domiciliaria, nos debemos basar en las re-comendaciones actuales de las guías de hemodiálisis, especialmente en las que toman en cuenta la frecuencia de la prescripción, ya que probablemente en la mayoría de las ocasiones, el paciente en hemodiálisis domiciliaria se encuentra con prescripciones de hemodiálisis más frecuente y pocos son los que realizan hemodiálisis convencional en el domicilio.

Casi todas estas guías hacen hincapié en que se debe aumentar la frecuencia y el tiem-po de diálisis si no se alcanzan objetivos de Kt/V, si existe un mal control de volumen, si persiste mal control de las cifras de presión arterial, hiperfosforemia, anemia, acidosis, enfermedad cardiovascular y/o malnutrición. Del mismo modo que recomiendan es-quemas de tratamiento frecuentes y prolongados durante el embarazo.

En la Tabla 3, se recogen los objetivos de adecuación recomendados en las principales guías internacionales.

4. Prescripción en hemodiálisis domiciliaria

La hemodiálisis domiciliaria proporciona un ámbito excelente para poder realizar es-quemas de diálisis más intensos al permitir una mayor flexibilidad de horarios, con la posibilidad de adaptar la diálisis a las actividades de la vida diaria del paciente y sobre todo por la posibilidad de aumentar la frecuencia y/o duración de las sesiones optimi-zando así los resultados clínicos de una forma económicamente sostenible sin que esto afecte a la organización-estructura de una unidad de diálisis68-72.

Como ya se ha comentado en Capítulos anteriores, son muchos los beneficios rela-cionados con el aumento de la frecuencia y/ duración de las sesiones de hemodiálisis entre los cuales se encuentra una mejoría en parámetros analíticos como mejor control del fósforo con posibilidad de disminuir uso de quelantes y posibilitando una menor restricción dietética; mejoría en el control de la anemia y del estado nutricional. Está demostrada su superioridad con respecto a otras modalidades de diálisis en cuanto a mejor control de la presión arterial con necesidad de menor número de fármacos, disminución de hipertrofia del ventrículo izquierdo, mejor tolerancia hemodinámica, ma-yor depuración de moléculas medianas (en esquemas de diálisis con mayor duración), mejoría de los parámetros de depresión, mejoría de la calidad del sueño, mejoría de la


136

Tabla 3. Recomendaciones de las guías de hemodiálisis vigentes.

GUÍAObjetivo de adecuación recomendado

HD esquema convencional HD esquema frecuente

KDOQI 61 (2015)

Kt/v sp 1,2-1,4 (1B)Evitar sobrecarga de Na (1B)

Kt/v std 2,1-2,3Controlar ultrafiltración

Controlar función renal residual

SEN 62 (2006)

Kt/V >1,3 oKt/Ve >1,1 y/o

PRU >70% PRUe >65%(A)

Kt 40-45L mujeres Kt 45-50L hombres

(C)Mujeres Kt/v >1,6 (B)

Bajo peso (<50 Kg) Kt/v >1,5 (C)Diabéticos > 1,4 (C)

Utilizar otras fórmulasmás apropiadas para su

comparación: -EKR: 13

-Kt/V std Gotch: 2-%PRU: 210-225

(B)

Mínimo 10h/sem alto flujo*1

Minimo 12h/sem bajo flujo*1 (C)

Canadienses63 (2006)

Kt/v single pool 1,2 PRU 65% Grade C)

Controlar: TA, volumen xtracelular, anemia, metabolismo óseo mineral y estatus nutricional.

(D)

Considerarla cuando no se alcanzan objetivos de adecuación

con la HD convencional

(D) Si no alcanzan objetivos, considerar también: -Aumentar el calibre de la aguja

-Aumentar el KoA del dializador-Aumentar el flujo del dializado -Mejorar el método de anticoagulación

UK64 (2009)

URR> 65%-70%Kt/Ve >1,2-1,3Kt/Vsp > 1,3

(1A)Mujeres y bajo peso: URR > 70%

y/o Kt/v >1,3%Frecuencia > 3 veces por semana

(1B)Duración >4h*2 (1B)

Kt/Vstd >1,2-1,3*3

137

fertilidad, mejoría importante de los parámetros relacionados con calidad de vida23-24,68-

82 , e incluso resultados muy prometedores en cuanto a supervivencia, específicamente en pacientes con esquemas de HD nocturna, en los que se han observado resultados similares a los obtenidos en receptores de donante cadáver78,79.

La “prescripción óptima” de hemodiálisis sigue siendo desconocida, aunque es poco probable que una sola prescripción de diálisis sea óptima para todos los pacientes77,80.Dado que el tratamiento domiciliario se caracteriza por la posibilidad de flexibilizar tanto los horarios como las prescripciones, debemos sacar provecho de esta ventaja y utilizarla como herramienta para ofrecer una variedad de prescripciones alternativas, individualizando en todo momento la prescripción de hemodiálisis que pueda propor-cionar una mejoría en la calidad de vida de nuestros pacientes y, a su vez, que pueda proporcionar los mejores resultados clínicos y bioquímicos tanto a corto como largo plazo68-80.


ERA-EDTA65 (2007)

Al menos 12h semanales (III)Kt/v e> 1,2

Mujeres y co-mórbidos:Kt/v e > 1,4 (III)

Kt/V e> 1,2SRI> 2

(IV)

Japonesas66 (2015)

Kt/v sp 1,2-1,4 (1 y 2B)*4

Mínimo de 4h/sesión (1B) No hacen referencia

Beta2-microglobulina <30-25 mg/L (Opinión)*4

GID< 6% (2B)Tasa UF < 15ml/Kg/h (1B)

Australianas67 (2005)

Kt/v sp 1,2-1,4 URR 65-70%

(III y IV)

Medir KtMedir horas semanales

*1. No obstante, el tiempo de diálisis, debería ser aquel que consiga la dosis dialítica prescrita y con el que se alcancen otros factores de diálisis adecuada como el control del fósforo y la presión arterial.*2. En pacientes sin función renal residual no se recomienda disminuir la duración de la diálisis por debajo de 4h por sesión. *3. Recomiendan medir el Kt/v con menor frecuencia en los pacientes en hemodiálisis domiciliaria con respecto a los pacientes en hemodiálisis en centro u hospital (mensual). (1B)*4. Relaciona al Kt/v como un medidor de la calidad de la diálisis a corto plazo y a la beta2-microglobulina como me-didor de la calidad de la diálisis a medio-largo plazo junto con el estatus nutricional.


138

En la actualidad, podemos contar con un gran abanico de opciones y prescripciones de hemodiálisis en domicilio, con el objetivo de adaptar e individualizar el tratamiento de hemodiálisis a las circunstancias clínicas y personales de cada paciente69,77, dis-poniendo de la misma tecnología, garantía de calidad y seguridad que en un Centro o Unidad de hemodiálisis, pero con todas las ventajas de poder realizar los mismos tratamientos en domicilio.

Hay que tener presente que a pesar de todos los beneficios que esta modalidad de diálisis ofrece a los pacientes, el aumento de frecuencia y/o duración de las sesiones de hemodiálisis conlleva también un aumento de riesgos de complicaciones relacionadas con el acceso vascular (por la canulación frecuente), hipofosfatemias (en los regímenes nocturnos) y pérdida de la función renal residual, sin olvidar, además, el cansancio del cuidador y la importante carga familiar que esta técnica de diálisis puede suponer en algunas ocasiones70,71,80-82. Por todo lo anterior, se debe valorar siempre el riesgo-be-neficio de cada prescripción e individualizar el tratamiento según las necesidades y circunstancias específicas de cada paciente.

En la Tabla 4 se describen las diferentes opciones en cuanto a prescripciones posi-bles de realizar en hemodiálisis domiciliaria, con las principales características de cada prescripción. En la Tabla 5 se describen brevemente los principales beneficios-inconve-nientes relacionados con cada tipo de prescripción; todo esto con el objetivo de tomar en cuenta estos detalles a la hora de prescribir un tratamiento, y así poder ajustar la prescripción de hemodiálisis según las necesidades y características específicas de cada paciente, fomentando en todo momento la individualización y flexibilidad, que son claves en esta modalidad de tratamiento.

Como se ha comentado anteriormente, una sola opción de diálisis puede no ser óptima para todos los pacientes, e incluso un mismo paciente, requerirá cambios en el tipo de prescripción, según su estado general, situación clínica, estilo de vida o preferencias, por lo que debemos estar pendientes en ajustar y modificar las prescripciones de diá-lisis a lo largo del tiempo.

Para aumentar la dosis de diálisis, lo principal es aumentar el tiempo y la frecuencia de las sesiones. Cambios relacionados con el volumen de sangre, volumen de líquido de diálisis o cambio de dializador, aumentan también la dosis de diálisis, pero de una manera menos eficaz que el aumento del “tiempo de diálisis total por semana”31.

139

Dosis de diálisis, adecuación y prescripción en hemodiálisis domiciliariaTa

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141


Tabla 5. Principales beneficios-inconvenientes relacionados con las diferentes prescripciones de HD Domiciliaria.

Modalidad HDD Principal Beneficio Principal Inconveniente Temas Importantes Relaciona-

dos

Convencio-nal

Máquinas con flujo

estándar de líquido de

diálisis

Sesiones de diálisis poco frecuentes, igual a las que se realiza en una Unidad de diálisis con el único beneficio de poder hacer el tratamiento en el do-micilio del paciente

Persistencia del intervalo in-ter-dialítico largo (fin de sema-na) por la escasa frecuencia de las sesionesMayor ganancia de peso in-ter-dialíticaMayor riesgo de inestabilidad hemodinámicaDifícil control del fósforoDifícil control de la presión ar-terial

Considerar esta opción en domi-cilio únicamente si no es posible realizar un esquema de diálisis más frecuente. Valorar el realizar sesiones a días alternos (4 días por semana) para evitar el periodo de fin de semana. Se pierden los beneficios de la hemodiálisis do-miciliaria relacionados al aumento del “tiempo de diálisis total por semana”. Monitores de diálisis de tamaño similar a los de un Centro. Requiere instalación de tratamien-to de aguas fijo en el domicilio

Corta Fre-cuente

Máquinas con flujo


diálisis

Buen control de volumen y de presión arterial con menor tratamiento hipoten-sor.Menos restricciones dietéticas

Aumento de complicaciones relacionadas con el acceso vascular por canalización fre-cuenteMayor gasto de suministrosMayor gasto de luz y aguaPérdida más rápida de función renal residual.Mayor cansancio de cuidador

Prescripción de hemodiálisis do-miciliaria más utilizada en Europa.Monitores de diálisis de tamaño similar a los de un Centro. Requie-re instalación de tratamiento de aguas fijo en el domicilio

Nocturna Frecuente

Máquinas con flujo


diálisis

Libertad durante el día para realizar acti-vidades Máxima libertad de dietaMáximo control de volumen y presión ar-terial sin medicaciónMáximo control de fósforo sin medica-ciónMenor cansancio del cuidador

Requiere sensor de fuga de sangre con alarma Mayor gasto de suministrosMayor gasto de luz y aguaRequiere reposición de vita-minas (Vit C, grupo B, acido fólico)Requiere añadir fosfato al áci-do en el 20-30% de los pa-cientes

Resultados en cuanto a supervi-vencia del paciente similares a los de pacientes trasplantados de do-nante cadáver

Mejoría de la fertilidad con los me-jores resultados en cuanto a em-barazos

Pacientes con fobias o con pro-blemas de acceso vascular pue-den no ser buenos candidatos a este tipo de prescripción.Monitores de diálisis de tamaño similar a los de un Centro. Requie-re instalación de tratamiento de aguas fijo en el domicilio


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Nocturna a días alter-

nos

Máquinas con flujo


diálisis

Mayor calidad de vida con libertad durante el día para realizar actividades Máxima libertad de dietaMáximo control de volumen y presión ar-terial sin medicaciónMáximo control de fósforo sin medica-ciónMenor cansancio del cuidadorReduce las complica-ciones relacionadas a accesos vasculares al hacerse con menor frecuencia

Requiere sensor de fuga de sangre con alarma Requiere reposición de vita-minas (Vit C, grupo B, acido fólico)En ocasiones se requiere aña-dir fosfato al líquido de diálisis

Es la opción de diálisis con régi-men intensivo que otorga mejor calidad de vida al paciente/cuida-dor, facilitando el realizarla durante muchos años.Pacientes con fobias o con pro-blemas de acceso vascular pue-den no ser buenos candidatos a este tipo de prescripción.Monitores de diálisis de tamaño similar a los de un Centro. Requie-re instalación de tratamiento de aguas fijo en el domicilio.

Corta Fre-cuente

Máquinas con bajo flujo de

líquido de diálisis

Buen control de volumen y de presión arterial con menor tratamiento hipoten-sor.Menos restricciones dietéticas

No es posible realizar esque-mas de tratamiento conven-cional (está diseñada para esquema de tratamientos fre-cuentes)Aumento de complicaciones relacionadas con el acceso vascular por canalización fre-cuenteMayor cansancio de cuidadorMayor gasto de suministros

Es la modalidad de diálisis domici-liaria más utilizada en USA.El monitor de diálisis es más sen-cillo, pequeño y fácil de usar. No requiere hacer instalaciones o mo-dificaciones especiales en casa. Es transportable, permite viajar con él, otorgando mayor libertad al paciente.

Nocturna Frecuente



Libertad durante el día para realizar acti-vidades Máxima libertad de dietaMáximo control de volumen y presión ar-terial sin medicaciónMáximo control de fósforo sin medica-ciónMenor cansancio del cuidador

Requiere sensor de fuga de sangre con alarma Requiere reposición de vita-minas (Vit C, grupo B, acido fólico)No se puede ajustar el calcio en el líquido de diálisis. Sólo hay una opción. No hay posibilidad de añadir fosfato al líquido de diálisis, aunque generalmente no es necesario.

Resultados en cuanto a supervi-vencia del paciente similares a los de pacientes trasplantados de do-nante cadáverMejoría de la fertilidad con los me-jores resultados en cuanto a em-barazosPacientes con fobias o con pro-blemas de acceso vascular pue-den no ser buenos candidatos a este tipo de prescripción.El monitor de diálisis es más sen-cillo, pequeño y fácil de usar. No requiere hacer instalaciones o mo-dificaciones especiales en casa. Es transportable, permite viajar con él, otorgando mayor libertad al paciente.

143


Nocturna a días alter-

nos



Mayor calidad de vida con libertad durante el día para realizar actividades Máxima libertad de dietaMáximo control de volumen y presión ar-terial sin medicaciónMáximo control de fósforo sin medica-ciónMenor cansancio del cuidadorReduce las complica-ciones relacionadas a accesos vasculares al hacerse con menor frecuencia

Requiere sensor de fuga de sangre con alarma Requiere reposición de vita-minas (Vit C, grupo B, acido fólico)No se puede ajustar el calcio en el líquido de diálisis. Sólo hay una opción. No hay posibilidad de añadir fosfato al líquido de diálisis, aunque generalmente no es necesario.

Es la opción de diálisis con régi-men intensivo que otorga mejor calidad de vida al paciente/cuida-dor, facilitando el realizarla durante muchos añosPacientes con fobias o con pro-blemas de acceso vascular pue-den no ser buenos candidatos a este tipo de prescripción.El monitor de diálisis es más sen-cillo, pequeño y fácil de usar. No requiere hacer instalaciones o mo-dificaciones especiales en casa. Es transportable, permite viajar con él, otorgando mayor libertad al paciente.

HD Expan-dida

Depuración de moléculas de mayor tamaño molecular en comparación con diálisis convencional.Beneficios similares a los obtenidos en HDF-Online

No hay evidencia actual con respecto a resultados en pa-cientes con esquemas de diá-lisis frecuentes

Monitores de diálisis de tamaño similar a los de un Centro. Requie-re un filtro especial. Requiere instalación de tratamien-to de aguas fijo en el domicilio. Es aconsejable agua ultrapura para realizar este tratamiento.

HDF- On-Line

Depuración de moléculas de mayor tamaño molecular en comparación con diálisis convencional.Mayor tolerancia hemodinámica en comparación a diálisis convencional.Mayor preservación de la función renal residual.

Mayor gasto de aguaMayor coagulación de circuitoRequiere muy buen funciona-miento de acceso venoso

Monitores de diálisis especial ca-paz de realizar este tratamiento, de tamaño similar a los de un Centro. Requiere tratamiento de aguas fijo en domicilio con capacidad de producir Agua Ultrapura.


144

Sugerimos evitar la prescripción de esquemas de 3 días por semana, por el hecho de que se mantiene el período interdialítico largo (fin de semana), uno de los factores de riesgo de mortalidad cardiovascular más importantes en los pacientes en diálisis83; inevitable por temas logísticos en esquemas de hemodiálisis convencional en el centro, pero evitable en la mayoría de los casos, en el domicilio. En caso de requerir el menor número posible de sesiones por semana, sugerimos prescribir en todo caso 4 sesiones o pautas a días alternos.

En los centros de diálisis estamos habituados a prescribir las pautas de diálisis conven-cional, así como de hemodiálisis online; por este motivo no detallaremos la forma de hacer este tipo de prescripción, ya que con respecto a hemodiálisis domiciliaria, lo único diferente en cuanto a este tipo de prescripción, será probablemente la frecuencia o la duración con la que se prescriba el tratamiento. Dedicaremos una parte de este Capítulo a explicar con un poco más de detalle, cuál es la manera adecuada de prescribir hemo-diálisis mediante el Sistema NxStage System One, por ser un sistema diferente a las má-quinas convencionales que se utilizan en los centros de diálisis y probablemente algunos nefrólogos pueden no estar familiarizados con la forma de cómo se debe prescribir con este sistema para asegurar la dosis de diálisis adecuada para nuestros pacientes.

4.1. Prescripción de hemodiálisis con Sistema NxStage System One

4.1.1. Programa Informático Dosing CalculatorEl programa Dosing Calculator (https://dosingcalculator.nxstage.com) es una herra-mienta informática específicamente diseñada para facilitar la prescripción de hemodiá-lisis utilizando el Sistema NxStage System One. Este programa, mediante algoritmos basados en fórmulas científicas y tomando en cuenta parámetros específicos de cada paciente, introducidos manualmente en la calculadora del programa, proporciona dife-rentes opciones de tratamiento de forma automática, facilitando poder elegir entre las opciones la prescripción de diálisis que mejor se adapte a las necesidades y estilo de vida de cada paciente84.

Para que este programa pueda proporcionar las diferentes prescripciones, debemos introducir una serie de parámetros específicos de cada paciente (Tabla 6).

Una vez que se han introducido todos los parámetros, hay que elegir la opción “Calcu-lar” y posteriormente se desplegará la “Tabla Opciones” (Figura 1).

145


Tabla 6. Datos necesarios para utilizar el Dosing Calculator 84.

DOSING CALCULATOR de NxSTAGE AGUA CORPORAL TOTAL. Se puede introducir este valor utilizando la calculadora de agua corporal de Watson o introduciendo directamente el valor del volumen de agua corporal del paciente.- Para utilizar la calculadora de agua corporal de Watson, hay que elegir en la opción “Usar la Calculadora de agua corporal de Watson” en Sí. Se debe introducir la edad, el peso, la es-tatura y el sexo del paciente. (El paciente debe ser mayor de 18 años para usar esta fórmula)- Para introducir directamente el valor del volumen de agua corporal, hay que elegir en la op-ción “Usar la Calculadora de agua corporal de Watson” en No. Se debe introducir el volumen corporal del paciente en litros.CALCULADORA DE TRATAMIENTO. En esta sección debemos introducir los datos relacio-nados con varios parámetros de tratamiento que deseamos realizar y que son específicos de cada paciente

Kt/v estándar sema-nal objetivo (std Kt/V)

Este valor establece el Kt/V estándar que deseamos obtener para el paciente. Según el valor que se introduzca en este apartado, la “Tabla de Op-ciones” desplegará diferentes opciones de tratamiento, mediante los cuales se obtenga siempre esta dosis de diálisis deseada.

Velocidad del flujo sanguíneo

Este valor corresponde al flujo de sangre que permite el acceso vascular del paciente.

Hematocrito Este valor corresponde al hematocrito actual del paciente (se intro-duce el numero entero sin el símbolo “%”).

Volumen de UF Se-manal (L/semana)

Este valor se refiere a la cantidad de ultrafiltración que se espera realizar en una semana completa, en litros.

Velocidad de UF máxima (Tasa UF L/h) Establece la velocidad de ultrafiltración máxima por hora.

Mínimo de horas/semana

Establece el mínimo de horas de tratamiento que deseamos para ese paciente por semana.

Permitir 3 días por semana

Sí o No: Incluye o no, la opción de esquemas de tratamiento con pautas de tres veces por semana en la “Tabla Opciones”.

Redondear al SAK más cercano

Cuando esta opción se establece en Sí, la calculadora redondea las opciones de 35, 45 y 55 litros a volúmenes de 40, 50 y 60 litros para coincidir con las capacidades estándar de los SAKs.

Incluir lavado con suero fisiológico en

UF diaria

Cuando esta opción se establece en Sí, se agregan 280 mL al ob-jetivo de UF de cada tratamiento para representar el volumen del lavado con suero fisiológico. Esto mejora la precisión del tiempo de tratamiento si el volumen del lavado con suero fisiológico no se incluye en el valor de Volumen de UF semanal.


146

La “Tabla de Opciones” muestra los diferentes esquemas de tratamiento que se pue-den realizar con este sistema (NxStage System One) según los parámetros introduci-dos previamente y específicos para cada paciente. Esta Tabla mostrará las diferentes opciones de tratamiento en cuanto a: tratamientos/semana (días/semana), duración de las sesiones (horas/sesión), volumen de líquido de diálisis (L/sesión). Todas las op-ciones desplegadas en la “Tabla de Opciones” cumplen con el objetivo de dosis de

Figura 1.“Tabla de Opciones” que proporciona la calculadora de Dosing Calculator para orientar diferentes prescripciones de tratamiento con el Sistema NxStage System One 84

Nota: Las opciones de tratamiento que aparecen con el símbolo (NxStage System One S) no están actualmente disponibles en España.

Opciones Parámetros de tratamiento

Tratamientos/ semana

Duración(horas)

Volu-men(L)

Frac-ción de

flujo máxima

Velocidad de flujo de

dializado (L/hora)

Kt/V degrupo único

Kt/V estándar objetivo

Cada dos días 5:00 60 58% 12,0 1,28 2,5

4 3:50 60 76% 15,7 1,05 2,5

4 4:00 50 61% 12,5 1,04 2,5

4 4:10 50 59% 12,0 1,03 2,5

2 activado, 1 desactivado

3:20 40 59% 12,0 0,82 2,5

5 3:00 40 65% 13,3 0,76 2,5

5 3:20 40 59% 12,0 0,75 2,5

5 5:10 30 29% 5,8 0,69 2,5

En terapias prolongadas, considere actualizar a un cartucho con una línea heparina

6 2:30 30 59% 12,0 0,60 2,5

6 3:10 25 39% 7,9 0,57 2,5

7 2:10 25 57% 11,5 0,50 2,5

7 3:00 20 33% 6,7 0,46 2,5

147

diálisis pautado para ese paciente (Kt/V estándar objetivo), así como las restricciones en cuanto a ultrafiltración, frecuencia mínima y el tiempo mínimo de tratamiento por semana, introducido previamente en la calculadora de tratamiento84.

Esta Tabla es una herramienta muy útil que permite orientar la pauta inicial del trata-miento, así como las diferentes prescripciones de diálisis (cumpliendo siempre con los objetivos prescritos) mediante diferentes esquemas de tratamiento con variaciones en cuanto a frecuencia o duración de las sesiones. Esto puede favorecer la elección de la prescripción o prescripciones de tratamiento que mejor se adapten a la vida del paciente/cuidador, facilitando la flexibilidad de tratamiento y favoreciendo el adaptar el tratamiento a la vida del paciente y no la vida al tratamiento; hecho que repercute indiscutiblemente en la calidad de vida de nuestros pacientes, asegurándonos que, a pesar de modificar la frecuencia o duración, cumplimos siempre con los objetivos de diálisis prescritos.

Como se puede observar en el ejemplo anterior, sugerimos introducir un objetivo de Kt/V estándar, ligeramente superior a lo recomendado por las guías, y no prescribir el objetivo de diálisis en el límite de lo recomendado; de esta forma podremos contar siempre con un margen de seguridad por si en alguna sesión de diálisis, existen incon-venientes que hagan que la dosis sea inferior a la deseada (dificultad con el acceso venoso, necesidad de acortar el tiempo, etc).

Tenemos que tener muy claro que este programa informático es sólo una herramienta que ayuda a prescribir de forma sencilla, proporcionando diferentes opciones de tratamiento según las características de cada paciente; sin embargo, en ningún caso debe reemplazar el juicio clínico de su médico responsable, que es quien debe prescribir la pauta de diálisis que mejor se adapte a cada paciente según sus necesidades y circunstancias específicas84.

4.1.2. Características del líquido de diálisis con Sistema NxStage System OneUna de las principales características de este sistema es la posibilidad de utilizar dos opciones de líquido de diálisis: mediante bolsas de líquido de diálisis premezclado listo para su uso (bolsas de 5 litros) y la posibilidad de producir agua ultrapura a partir de agua del grifo mediante el llamado “Pack de Purificación (PAK) del PureFlow SL” con el que, al mezclarse con el concentrado ácido del SAK, obtendremos el líquido de diálisis listo para usar85.



148

Existen diferentes opciones en cuanto a composición del líquido de diálisis con respecto a la concentración de potasio y lactato disponibles tanto en las bolsas premezcladas (RFP) como en el preparado que utiliza el PureFlow (SAK). En las Figuras 2 y 3 se describen las diferentes opciones de líquido de diálisis actualmente disponibles en España.

Figura 2. Diferentes opciones de líquido de diálisis con PureFlow para Sistema NxStage Sys-tem One 85.

Figura 3. Diferentes opciones de bolsas de dializado premezclado con Sistema NxStage Sys-tem One. Todas las bolsas de líquido premezclado son de 5 litros 85.

Constituyentes(mEq/l) SAK- 301 SAK-302 SAK-303 SAK-304 SAK-305 SAK-306 SAK-307

Lacteo 45 40 45 45 45 45 40

Potasio 1 1 1 2 1 2 1

Sodio 140 140 140 140 140 140 140

Calcio 3 3 3 3 3 3 3

Magnesio 1 1 1 1 1 1 1

Cloruro 100 105 100 101 100 101 105

Glucosa (mg/dl) 100 100 100 100 100 100 100

Tamaño del lote(litros)

60 60 50 60 40 50 50

Constituyentes (mEq/l) RFP- 204 RFP-207 RFP -209

Lactato 40 45 45

Bicarbonato 0 0 0

Potasio 1 1 2

Sodio 140 140 140

Calcio 3 3 3

Magnesio 1 1 1

Cloruro 105 100 101

Glucosa (mg/dl) 100 100 100

Osmolaridad (mOsmol/l) 294 294 297

149


Un dato importante a tener en cuenta a la hora de prescribir la hemodiálisis con el sistema NxStage System One es que la concentración de calcio en el baño no se puede modificar, ya que actualmente se dispone de una única concentración (Calcio 3 mEq/L o 1,5 mmol/L). En el caso de necesitar disminuir el aporte de calcio mediante la diálisis, habrá que modificar el volumen de líquido de diálisis por sesión (disminuir litros/sesión) o disminuir la frecuencia del tratamiento, para poder obtener cambios en el calcio sérico, ya que no es posible modificar el calcio en el baño.

Otro dato a tener en cuenta es que el líquido de diálisis que proporciona el sistema NxStage utiliza como tampón el lactato en lugar del bicarbonato. Existen dos formulaciones posibles de utilizar: lactato 40 mEq/l y lactato 45 mEq/l. La Figura 4 resume las concentraciones de lactato recomendables para utilizar según los niveles de bicarbonato sérico en el paciente con este tratamiento85.

Si se considera que los niveles de bicarbonato son demasiado bajos con la formulación de lactato 40, puede realizarse un cambio a lactato 45, y viceversa. En los casos menos probables donde los niveles de bicarbonato todavía sean demasiado bajos con la formulación de lactato de 45, puede ser necesario utilizar métodos adicionales (como la administración de bicarbonato oral o reducción de la velocidad del flujo de dializado) para obtener modificaciones en las concentraciones de bicarbonato sérico de los pacientes85.

Con respecto a la utilización de lactato como tampón, hay que tener muy presente que en pacientes con problemas hepáticos, el lactato puede no ser convertido ade-cuadamente en bicarbonato, manifestándose como un estado de acidosis persistente y como un incremento sostenido de los niveles de lactato en plasma, por lo que suge-rimos que, en pacientes con un metabolismo láctico reducido (insuficiencia hepática, tras un trasplante de hígado o acidosis láctica), se utilicen soluciones con líquido de diálisis con bicarbonato y no se utilicen soluciones con lactato85.

Figura 4. Consideraciones a cerca del uso de lactato en el Sistema NxStage System One 85.

Factor Considerar 40 mEq/l Considerar 45 mEq/l

Niveles de bicarbonato en tratamiento convencional

> 24 mEq/l > 20 mEq/l


150

4.2. Prescripción de hemodiálisis domiciliaria en situaciones especiales

4.2.1. ObesidadCon respecto a los pacientes con elevado índice de masa corporal (IMC) no hay con-sideraciones especiales en cuanto a prescripción de hemodiálisis en el caso de utilizar monitores de hemodiálisis convencionales con flujo de líquido de diálisis convencional; únicamente se sugiere utilizar bioimpedancia para obtener un valor de V más real o utilizar la fórmula KT si se quiere ajustar mejor este valor para ser utilizado como uno de los parámetros para medir adecuación.

Sin embargo, en el caso de querer utilizar monitores con bajo flujo de líquido de diálisis (Sistema NxStage System One) hay que tener una serie de precauciones a la hora de prescribir para obtener dosis de diálisis adecuada. Se sugiere:

• Utilizar el DosingCalculator e introducir manualmente el volumen de agua corporal real (medido mediante bioimpedancia) para que los cálculos se adecuen más a la realidad del paciente.

• Hay que tener en cuenta a la hora de prescribir con este sistema que, en la mayoría de las ocasiones, se requerirá aumentar tanto el tiempo como la frecuencia de las sesiones de diálisis, en comparación con personas con más bajo volumen corpo-ral, para poder obtener los objetivos de adecuación deseados.

4.2.2. Inestabilidad hemodinámicaLa hipotensión intradiálisis es un problema frecuente en el paciente en hemodiálisis y se asocia a un aumento importante de la morbi mortalidad86-91. En su patogenia existe un desequilibrio entre la volemia efectiva y las respuestas hemodinámicas a ésta; y se presenta durante la sesión de diálisis cuando la tasa de ultrafiltración es mayor a la tasa de relleno plasmático87-90.

Pacientes en diálisis con disfunción autonómica o de los barorreceptores (diabéticos, ancianos) o alteraciones relacionadas a la funcionalidad cardíaca (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad isquémica), constituyen una población con mayor dificultad para compensar la ultrafiltración90.

La inestabilidad hemodinámica continua siendo un problema difícil de abordar con es-quemas de diálisis convencional, por lo que esquemas de tratamientos más intensivos

151


surgen como un opción muy útil para intentar mejorar esta situación, tanto al aumentar la frecuencia (para disminuir la ganancia de peso interdiálisis) como al alargar la dura-ción de la sesión (facilitando el disminuir la tasa de ultrafiltración)32,33,35-37,80,81,87,89,90.

La hemodiálisis domiciliaria es una alternativa atractiva en esta situación en la cual es necesario individualizar el tratamiento, aumentar la frecuencia y/o duración, con la me-nor repercusión en la calidad de vida del paciente68-70, 74-76,89,90.

Una de las causas importantes relacionadas con el desequilibrio entre la sobrecarga de volumen y la dificultad posterior para su ultrafiltración, es el mal ajuste del peso seco, así como la ganancia ponderal elevada inter-diálisis87,88,90,91. En el paciente en hemodiálisis domiciliaria, es fundamental que durante el entrenamiento, éste sea capaz de entender la importancia de ambos aspectos y sea capaz de ajustar el tratamiento en cada situación.

La hipotensión intradiálisis es uno de los riesgos más importantes a los cuales se pue-de enfrentar el paciente en el domicilio, no obstante, este riesgo se puede evitar o disminuir considerablemente, si dedicamos tiempo a que el paciente/cuidador aprenda claramente estos conceptos y sepa resolver situaciones de hipotensión de forma eficaz durante la sesión (Tabla 7).

En casos donde se compruebe que el paciente o cuidador, son incapaces de resolver de forma adecuada la situación de inestabilidad hemodinámica en domicilio a pesar de poner en práctica medidas tanto para prevenir como para tratar esta situación, se recomienda que el paciente en domicilio pase a hemodiálisis de centro, ya que “la se-guridad del paciente es la prevención del daño”92.

4.2.3. EmbarazoEl embarazo es una situación muy poco frecuente en mujeres en diálisis debido a las al-teraciones que la enfermedad renal produce relacionadas con la fertilidad; sin embargo cuando, en escasas ocasiones, se logra un embarazo, esta situación supone un gran reto en el manejo médico por la alta morbi-mortalidad tanto materna como fetal93-97.Para lograr obtener buenos resultados y el seguimiento del embarazo exige un manejo interdisciplinar entre nefrólogos, obstetras, nutricionistas, neonatólogos y enfermeras94.

En cuanto a la prescripción en el embarazo, está demostrado que la hemodiálisis con regímenes más intensivos, se asocia no sólo con el aumento y mejoría de la fertilidad,


152

sino con el aumento de posibilidades de llevar un embarazo a término, obteniendo resultados favorables tanto para la madre como para el niño69, 80, 93-97.

Sin duda, en esta situación en donde se requiere una prescripción de diálisis muy inten-siva, la hemodiálisis domiciliaria ofrece un ámbito especialmente favorable para poder aumentar la dosis de diálisis de manera notable, intentando afectar lo menos posible, a la calidad de vida de estas mujeres96.

A continuación, en la Tabla 8 describimos las principales consideraciones a la hora de prescribir hemodiálisis en la mujer embarazada.

Al margen de la prescripción de diálisis, hay que tener muy presentes el control de la anemia (administrar EPO y si se requiere hierro iv para mantener niveles Hb 10-11 g/dl) y del estado nutricional, además de vigilar por si se requiere suplementar niveles de fósforo y magnesio95-96.

Sugerencias para el manejo de pacientes con inestabilidad hemodinámica

Peso seco Ajuste diario

Frecuencia 6-7 días

UltrafiltraciónPauta máximo UF por sesiónTasa ultrafiltración < 7-10 ml/kg/h

Temperatura baño 35,5 ºC

Líquido de diálisis Ajustar electrolitos(Evitar niveles bajos de magnesio, calcio)

Ajustar perfil de sodio Cuando sea posible

HD-Online Cuando sea posible

Otras medidas

Dializar en decúbito supinoNo comer durante la sesiónBolus de suero salino con cifras bajas de tensión arterial (indi-vidualizar cada paciente) aún sin síntomas de hipotensión

Tabla 7. Parámetros a tomar en cuenta a la hora de prescribir en pacientes con mala tolerancia hemodinámica 35-37,40,50,51

153

Al finalizar el embarazo, la mujer volverá a la prescripción que mejor se adapte a sus circunstancias, intentando ofrecer con más razones, la opción que aumente más sus posibilidades de supervivencia.

5. Conclusión

Después de varias décadas centrando nuestro interés en medir adecuación y dosis de hemodiálisis basándonos en la depuración de urea, debemos cambiar nuestra actua-ción y ampliar esta definición. La adecuación en diálisis no puede ser sólo un concep-to basado en la depuración de moléculas pequeñas, sino un concepto más amplio, basado en otros factores relacionados con la morbi-mortalidad de los pacientes con enfermedad renal, como son el control de volumen corporal y la depuración de otras moléculas urémicas diferentes a la urea.

La hemodiálisis domiciliaria ha demostrado ser una alternativa eficaz a la hemodiálisis convencional para realizar esquemas de diálisis “más intensivos” de forma económica y estructuralmente sostenible, con mejoría de la morbi-mortalidad y de la calidad de vida de los pacientes en diálisis. Los beneficios que proporciona esta modalidad están rela-


Parámetro específico de prescripción en el embarazo

Horas de diálisis semanales > 36 horas semanales

Frecuencia 6-7 días

Tolerancia hemodinámica Evitar hipotensiones (< 120/70 mmHg)Tasa ultrafiltración < 5 ml/kg/h

Control de volumen Mantener cifras de PA post diálisis < 140/90 mmHg

Potasio en líquido de diálisis 3 mEq/L

Calcio en líquido de diálisis 3 mEq/L (1,5 mmol/L)

Anticoagulación Heparina no fraccionada si se requiere

Tabla 8. Parámetros a tomar en cuenta a la hora de prescribir durante el embarazo96-97.


154

cionados estrechamente con una mayor dosis de diálisis y mayor control de volumen, al aumentar la frecuencia y/o duración de las sesiones, concretamente con el aumento del “tiempo total de diálisis semanal”.

Una sola opción de diálisis puede no ser óptima para todos los pacientes, e incluso un mismo paciente, requerirá cambios en el tipo de prescripción según su estado general, situación clínica, estilo de vida o preferencias.

Es importante tener en cuenta que cada prescripción puede presentar beneficios pero también inconvenientes; las diferentes prescripciones de hemodiálisis no sólo tienen profundas implicaciones para los pacientes, sino que también influyen en las vidas de quienes les rodean por lo que siempre se deben evaluar riesgo-beneficio de cada prescripción y se debe ajustar y realizar las modificaciones del tratamiento a lo largo del tiempo que sean necesarias para garantizar los mejores resultados para el paciente tanto a corto como largo a plazo.

La hemodiálisis domiciliaria es mucho más que una prescripción de tratamiento médi-co: es un estilo de vida 71. Debemos centrar nuestro interés a la hora de prescribir esta modalidad de tratamiento, en mejorar el pronóstico de nuestros pacientes al disminuir la morbimortalidad relacionada a la enfermedad renal crónica, pero no sólo alargar la vida, sino mejorar su calidad. Debemos intentar adaptar la prescripción que permita de la mejor manera, normalizar su vida cotidiana, fomentar la reinserción laboral y conti-nuar con la vida lo más normal posible, dentro de la enfermedad; en resumen, intentar prolongar la vida y mejorar su calidad.

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Educación y entrenamiento en hemodiálisis domiciliaria

Itziar Bueno ZamarbideElena Labat Yanguas

Complejo Hospitalario de Navarra

Capítulo 8


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Capítulo 8 Educación y entrenamiento en hemodiálisis domiciliaria

1. Introducción

En enfermería, el autocuidado fue fundamentado por Dorothea Orem (1980)1, quién lo define como “una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o el entorno, para regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”.

Haciendo caso a esta definición, podemos afirmar que las técnicas domiciliarias para el tratamiento de la enfermedad renal crónica, constituyen un paradigma de autocuidado.

Aún cuando las modalidades de diálisis domiciliaria (diálisis peritoneal (DP) y hemodiá-lisis domiciliaria (HDD)), han demostrado ser la mejor opción de tratamiento dialítico en muchos pacientes, su uso no ha mostrado una tendencia expansiva en España2 aunque sí se ha evidenciado por algunos autores que aquellas unidades que tienen una práctica sistematizada en educación a pacientes y en ayuda en toma de decisiones, tienen tasas significativamente mayores de acceso a las técnicas domiciliarias3.

El autocuidado en el paciente crónico, además, se alza como uno de los pilares de la sostenibilidad. El paciente ha de aprender a autocuidarse, primeramente por su bene-ficio y, además, para contribuir a la mejora en la eficiencia de la atención y disminuir el gasto sanitario4,5,6.

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Hoy en día, la HDD engloba diferentes patrones de tratamiento en frecuencia y dura-ción y diferentes tecnologías, pero todos ellos aportan al paciente mayor dosis global de diálisis7, le facilitan adaptar el tratamiento a sus horarios, le proporcionan mayor calidad de vida y le ahorran transportes sanitarios y tiempos de traslado8. En resumen, la hemodiálisis domiciliaria se asocia a un claro beneficio en comparación con la diálisis convencional en hospital o centro de diálisis a días alternos, tanto desde el punto de vista clínico como social9,10.

El principal objetivo en la formación en hemodiálisis domiciliaria (HDD) es lograr la au-todependencia del paciente y fomentar las técnicas de autocuidado11, y en el acierto en la selección y formación del paciente en hemodiálisis domiciliaria (HDD) reside, pro-bablemente, el éxito de la implantación de la técnica12.

La penetración y extensión de la técnica de HDD es hoy todavía una incógnita, aunque la idea de implantación de puntos satélite de autocuidado o la realización de técnicas de depuración extrarrenal en instituciones sociosanitarias podría modificar a futuro la proporción de diálisis intra o extrahospitalaria.

En este Capítulo daremos algunas ideas sobre la educación, formación y entrenamien-to del paciente en hemodiálisis domiciliaria.

Los aspectos referentes al acceso vascular serán tratados en otro Capítulo.

2. Educación sanitaria

Desde las fases más iniciales de la enfermedad renal crónica, y desde los equipos de Atención Primaria, es necesario involucrar al paciente en su autocuidado, de una parte, para lograr un buen control de la enfermedad, y de otra, para favorecer que, en el mo-mento de la elección de técnica de TRS, el paciente mantenga una actitud proactiva de cara a la aplicación de su propio tratamiento. La promoción de las escuelas de pa-cientes y el fomento del autocuidado provocan una actitud en el paciente más vigilante, más proactiva y más gestora de su cuidado.

Además, la atención al paciente con tratamiento conservador y la actuación en do-micilio en la fase terminal de la enfermedad, hace necesario el establecimiento de un



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circuito continuado de cuidado, en el que la enfermería de Atención Primaria y Aten-ción Especializada estén permanentemente conectadas y coordinadas en lo que al cuidado del paciente se refiere14, mediante el registro y transmisión adecuada de los cuidados a prestar, recogidos en planes de cuidados e informes de continuidad de cuidados.

3. Enfermera ERCA y HDD

El papel de la enfermería en ERCA y técnicas domiciliarias, con competencias de enfer-mera de práctica avanzada, como parte integrante del equipo multidisciplinar es esen-cial e insustituible, y cada vez cobra más valor15. Su papel es definitivo en el proceso de toma de decisiones y de elección de técnica de TRS.

En el desarrollo del papel educador de la enfermera como rol de ayuda dentro del equipo sanitario, es necesario, además del conocimiento experto de las técnicas de TRS, el desarrollo de técnicas de comunicación-como la escucha activa y entrevista con información participada- la ayuda en la toma de decisiones y la aplicación de una metodología de pedagogía adecuada16.También se requiere una especial sensibilidad en el contacto estrecho con los pacientes para un adecuado acompañamiento en un proceso especialmente dificultoso y en el que su participación es esencial.

Así mismo es necesario el conocimiento experto en la formación y entrenamiento de los pacientes. Es conveniente que la enfermera tenga una experiencia mínima de dos años para desarrollar con seguridad el papel de enfermera de práctica avanzada.

De esta manera la enfermera transmitirá la información más completa y adecuada al paciente, coordinará las diferentes acciones y garantizará la continuidad en el cuidado asegurando la comunicación constante.

En relación al momento de la elección de la técnica de hemodiálisis domiciliaria, el papel de la enfermera adquiere mayor relevancia. La solidez a la hora de transmitir conocimientos al paciente y cuidador, la actitud que transmita seguridad y confianza al paciente, el establecimiento de un ambiente amigable y abierto en un entorno informal y relajado, y la capacidad para la resolución de problemas exigen de la enfermera un desarrollo exquisito de su competencia.

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Por estos motivos es conveniente que la enfermería ERCA sea también la que desarro-lle el programa de formación y entrenamiento al paciente con técnica domiciliaria. La ayuda y acompañamiento en la toma de decisiones, hace que entre paciente y enfer-mera se inicie un clima de confianza que ayuda al posterior aprendizaje.

En la elección del personal de enfermería docente debe primar la capacidad para trans-mitir los conocimientos de forma progresiva, entendible y la capacidad de empatizar con el paciente y la familia. Es necesario tener habilidades de entrevista y formadoras, gusto por la enseñanza y tener una actitud claramente proactiva por la formación del paciente y las técnicas domiciliarias17.

La enfermera de hemodiálisis domiciliaria ha de estar absolutamente convencida del beneficio que proporciona la técnica domiciliaria y de que el paciente es capaz de cui-dar de sí mismo. Sólo así podrá trasladar su convencimiento.

El disfrute de la enseñanza en la particularidad del adulto es una característica también necesaria para el desarrollo profesional adecuado.

El desarrollo de roles avanzados para llevar la gestión de casos y el control de casos crónicos complejos es una oportunidad de desarrollo para la enfermería dentro del equipo sanitario, en un momento social en el que se hace necesario conseguir los me-jores resultados en salud con la mejor relación coste-efectividad18.

4. El paciente de HDD

4.1. Procedencia del paciente que elige hemodiálisis domiciliariaLa procedencia del paciente que opta a hacerse el tratamiento de hemodiálisis en su domicilio es variada. A continuación enumeramos las distintas posibilidades:

• Desde la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)Es la situación ideal de procedencia. En este periodo de la enfermedad, estadios IV y V, el paciente es visto tanto en consulta médica como de enfermería y es aquí, donde se efectúa la elección de la técnica. La inclusión a tiempo desde la consulta ERCA facilita que el paciente inicie la técnica con el acceso vascular funcionante. La primera opción de acceso vascular es la fístula arterio-venosa interna (FAVI) au-



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tóloga ya madura, para lo que es necesario que, unos meses previamente al inicio de la técnica , el paciente sea valorado por el equipo multidisciplinar quirúrgico (ci-rujano vascular, nefrólogo y enfermera de ERCA y técnica domiciliaria) para mapeo de las extremidades superiores y realización del acceso.

Si la entrada en la técnica es más precipitada y no ha dado tiempo a poner al pa-ciente en las mejores condiciones posibles en lo que a acceso vascular se refiere, se implantará un catéter venoso central permanente en tanto se hacen todos los trámites para la realización de la FAVI, y se espera, una vez realizada, a la madura-ción de la misma.

• Como transición desde otra modalidad de tratamiento En el caso de que el paciente se transfiera desde otra técnica, la mayoría de los pacientes pasa a HDD tras haber permanecido unos meses o años en diálisis peri-toneal, ya sea en la modalidad de continua ambulatoria (CAPD) o en automatizada (APD). El motivo más frecuente es el fallo peritoneal.

También, y cada vez son más los casos, hay pacientes que estando en hemodiálisis hospitalaria, solicitan información sobre la HDD por diversos motivos, como son el cansancio de acudir al hospital tres veces por semana, la no adecuación de los horarios hospitalarios a su vida personal, la fatiga del síndrome postdiálisis, porque les han hablado otros compañeros de los beneficios de la técnica, etc.

• Desde el fracaso del injerto y el regreso a diálisis La falta de evidencia científica impide establecer recomendaciones firmes en rela-ción a la elección de la técnica18. Desde nuestra experiencia, el paciente que regre-sa desde un trasplante fallido, adopta la técnica domiciliaria como estímulo para mantener una vida autónoma. No hay suficiente evidencia para recomendar la DP o la HDD, ahora bien, la práctica clínica diaria nos indica que es más recomendable, por su mayor supervivencia en ella, la HDD, sobre todo si previamente al trasplante el paciente se dializaba con DP. La experiencia nos demuestra que aun siendo el peritoneo del paciente competente, lo más probable es que lo sea por corto periodo de tiempo, por lo que la HDD se presenta como mejor opción de diálisis para ellos.

4.2. Perfil del paciente de hemodiálisis domiciliariaYa en la consulta ERCA, podemos obtener una idea bastante aproximada del paciente,

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en cuanto a su nivel de autonomía, su estilo de vida, sus valores o sus condiciones de aprendizaje.

Cuestiones como sus hábitos de higiene, alimenticios, adherencia al tratamiento farma-cológico, hábitos tóxicos, serán datos determinantes de cara a ayudar al paciente a la elección de la técnica más adecuada.

Adquiere especial importancia en el caso de las técnicas domiciliarias la situación so-ciofamiliar del paciente y los apoyos con los que cuenta.

No existe un perfil ideal para el candidato a HDD. Esta técnica puede ser elegida por pacientes jóvenes con vida laboral activa, o por pacientes añosos con importante co-morbilidad añadida, a los que esta técnica les podría permitir el permanecer en su domicilio en la fase final de su vida13.


Tabla 1. Criterios de inclusión para la hemodiálisis domiciliaria.

1. Pacientes que son capaces de gestionar tanto física como cognitivamente las tareas del cuidado (o tener una persona de apoyo que puede).

2. Pacientes que están motivados y dispuestos a aprender la técnica.

3. Pacientes que desean continuar con su trabajo o sus estudios.

4. Pacientes que han fracasado con diálisis peritoneal y tienen el deseo de continuar la te-rapia en el hogar.

5. Pacientes con condiciones médicas tales como:• Apnea del sueño.• Hiperfosfatemia persistente.• Insuficiencia cardíaca derecha.• Ascitis no controlada.• Sobrecarga de volumen refractaria.• Dificultoso control de la hipertensión.• Hipotensión sintomática, calambres, náuseas o en HD convencional.• El control inadecuado de los síntomas urémicos en HD convencional. • El tiempo de recuperación después de HD convencional excesiva.

6. Mujeres que están embarazadas o que planean concebir.Rioux JP, et al 12.


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Es necesario cumplir una serie de criterios para su inclusión en el programa de HDD registrados en la Tabla 1.

El grupo de nefrólogos españoles expertos e impulsores de la hemodiálisis domiciliaria, consideran que en la HDD se han de emplear criterios liberales y objetivos para la se-lección de pacientes, aportando información a todos los que no tengan contraindica-ción absoluta e intentando valorar la eliminación de posibles barreras para la realización de la técnica, cuando estas existan7.

La Tabla 2 muestra las contraindicaciones absolutas y relativas que actualmente deben ser tenidas en cuenta a la hora de considerar a un paciente candidato para HDD.

Es una obviedad que personas con déficit y/o hábitos menos adecuados, serán me-nos candidatas a la opción de la hemodiálisis domiciliaria, si bien es cierto que, en cumplimiento de la Ley de Autonomía y Derechos del paciente 19 éste ha de recibir información sobre todas las opciones posibles de tratamiento.

Tabla 2. Contraindicaciones para la hemodiálisis domiciliaria.

a. Pacientes que son capaces de gestionar tanto física como cognitivamente las tareas del cuidado (o tener una persona de apoyo que puede).• Paciente sin domicilio o sin disponibilidad de luz/agua.• Paciente con condiciones higiénicas incorrectas (personales, domiciliarias). • Enfermedades mentales graves (Psicosis, demencia) que condicionen la imposibili-

dad para la técnica.• Paciente con convulsiones frecuentes o no controladas.

b. Contraindicaciones relativas:• Déficit sensorial (ceguera, sordera, incapacidad para leer).• Dudosas condiciones higiénicas.• Déficit en características del domicilio (espacio, luz, agua)• Abuso de drogas (alcohol)• Enfermedades mentales (no psicosis ni demencia)• Paciente pendiente de donación de vivo (a tener en cuenta especial atención en el

caso de instalación de tratamiento de agua fijo).

Adaptado de Pérez-Alba et al 7

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Hay ciertos obstáculos potenciales a la hora de la inclusión en la técnica, que no ten-drían que ser contemplados como barreras insalvables (Tabla 3) para la indicación en estos casos, hay autores que proponen intervenciones de mejora8.

El paciente ideal será aquel que esté motivado, con excelente apoyo socio-familiar, que esté deseoso de aprender y que tenga buena relación con el equipo clínico-técnico.


Tabla 3.

Higiene personal deficiente Educación en higiene

Paciente frágil y postrado en cama Fisioterapia, terapia ocupacional, asistencia de cuidador

AnalfabetismoUtilización de herramientas de apoyo: dibujos, grabaciones, demo repetida, utilización de calculadora

Discapacidad auditiva Utilización de alarmas visuales o mediante vibración

Daño cerebral adquirido, demencia, déficit de memoria Necesidad de cuidador que asuma la técnica

Incapacidad motora de una o las dos manos. Falta de motricidad fina Necesidad de cuidador que asuma la técnica

Discapacidad visual Necesidad de cuidador que asuma la técnica

Disminución del nivel de conciencia Necesidad de cuidador que asuma la técnica

Incapacidad para expresar síntomas corporales Necesidad de cuidador que asuma la técnica

Dificultad del idioma

Utilización de herramientas de apoyo adaptadas al idioma del paciente. Herramientas visuales, traductor presente, videos y manuales traducidos, dibujos, calculadora

Adaptada de Schatell et al 20


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Este paciente, una vez experto, puede ser invitado a compartir su experiencia con otros compañeros, bien con sesiones presenciales de paciente experto o mediante la edición de vídeos.

5. Entrenamiento en hemodiálisis domiciliaria

El entrenamiento en hemodiálisis domiciliaria es un proceso complejo que ha de tener como finalidad el desarrollo de acciones dirigidas a la capacitación del paciente en aspectos como el conocimiento y la adquisición de habilidades tanto para el desa-rrollo normal de la técnica como para la resolución de problemas y situaciones de riesgo, en aras a proporcionar seguridad y evitar las complicaciones.

Se trata en definitiva de conseguir que el paciente sea experto, adquiera total control sobre su enfermedad y mantenga en todo momento una actitud proactiva en su tra-tamiento y autocuidado.

Ha de tener la seguridad y la confianza de que, aun siendo él quien se aplica su propio tratamiento en su domicilio, en todo momento existe un equipo multidisciplinar sani-tario y técnico que vela por su seguridad y que puede ayudarle a resolver cualquier dificultad que se presente, con toda la tecnología disponible.

En cualquiera de los casos y situaciones, se han de aprovechar las fortalezas que pre-sente el paciente, y presentar cada paso como una oportunidad de mejora.

La ausencia casi total de literatura sobre la formación en hemodiálisis domiciliaria hace que no haya un modelo validado de atención, por lo que lo más acertado será atender a criterios generales adaptados a este tipo de paciente.

En todo el proceso, el paciente, como adulto que es, ha de participar como sujeto activo en la formación. Se ha de prestar especial atención en tratarlo como un adulto, como un igual, sin caer en el paternalismo ni en la infantilización.

El estilo y la velocidad del programa tienen mucho que ver con la personalidad y el estilo de aprendizaje de cada paciente, por lo que la enfermera ha de adaptar ade-cuadamente la formación de forma individualizada. Habrá condiciones individuales

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inevitables que harán que en cada caso lo aconsejable sea utilizar herramientas diferentes.

Una buena idea es facilitar en cada sesión al paciente un material de lectura, e ir reu-niéndolo para terminar haciendo un manual propio del paciente con aquellas indicacio-nes y puntualizaciones adecuadas a su caso.

En pacientes analfabetos o con bajo nivel de alfabetización, lo ideal es el uso de mate-rial didáctico, basado en imágenes. Así, es aconsejable utilizar imágenes de importante fuerza visual para fijar los conceptos.

En caso de pacientes con manejo idiomático diferente, podemos utilizar imágenes, vídeos explicativos y, si es posible con una persona mediadora, traducir su manual de uso individual.

También es importante que el paciente sienta en todo momento que aquello que le estamos enseñando será útil para él, para una práctica segura y larga en el tiempo.

Es importante establecer un ambiente agradable y abierto en la formación, algo relaja-do sin caer en el descuido.

5.1 Objetivos EH HDD

Objetivos generalesLos objetivos de la enfermería en la atención ERC son válidos en todos los puntos del proceso de la enfermedad renal y adquieren toda su relevancia en el momento concre-to de la formación en hemodiálisis domiciliaria:

1. Transmitir todo el conocimiento necesario al paciente para que éste pueda abordar de forma autónoma su tratamiento de hemodiálisis en el domicilio.

2. Acompañar en todo momento al paciente que ha tomado la decisión de hacer hemodiálisis domiciliaria, mediante el establecimiento de medidas de acompaña-miento directo o a distancia.

3. Aumentar la calidad y eficiencia del proceso de educación del paciente en hemo-diálisis domiciliaria mediante el desarrollo de herramientas de apoyo, orientación y resolución de problemas.



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4. Colaborar y coordinarse con el especialista en nefrología responsable de la enfer-medad renal crónica avanzada (ERCA) para:• Adecuar en fecha el inicio del entrenamiento, y así disponer del tiempo nece-

sario para una formación completa y segura. • Garantizar la coordinación en la planificación del acceso vascular para facilitar

el acceso a tiempo del paciente a la técnica sin necesidad de establecer pasos intermedios.

• Colaborar y coordinarse en la planificación de la atención a domicilio, tanto con el equipo de Atención Primaria como con el proveedor técnico de monitor y materiales.

• Elaborar y desarrollar los protocolos de actuación con el paciente en hemodiá-lisis domiciliaria con el fin de garantizar su seguridad de principio a fin.

Objetivos específicos• Explicar el concepto de diálisis, peso seco, peso húmedo y peso ideal.• Enseñar a preparar el monitor de diálisis y la unidad de tratamiento de agua.• Ilustrar en cómo se prepara el monitor en sus diferentes variantes (monitor fijo,

monitor portable).• Instruir sobre las posibles alarmas del monitor, tanto en su preparación como du-

rante el tratamiento.• Identificar signos y síntomas que pueden hacer cambiar el peso seco. Hipotensión,

calambres, etc.• Adiestrar en el manejo del acceso venoso para la conexión y desconexión del monitor.• Identificar los signos y síntomas del acceso venoso por los que el paciente debiera

acudir al centro hospitalario.

5.2. Entrevista con el pacienteEn lo que tiene que ver con la labor de entrevista con el paciente, son aspectos a tener en cuenta:

• El nivel, cantidad y procedencia de conocimientos de que dispone el paciente so-bre las diferentes técnicas y variedades de tratamiento.

• La gestión que el paciente hace de su proceso, en cuanto a: - Actitud hacia el autocuidado. - Medidas de autocuidado y prevención del riesgo. - Toma de decisiones en relación a su autocuidado.

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• El afrontamiento que el paciente hace de su proceso.• Los pacientes que se encuentran en estado más vigilante y activo son asociados con

alta adherencia al tratamiento, y se puede iniciar la formación de manera inmediata.• En relación a los pacientes que muestran dificultad de afrontamiento cabe incidir en

algo de tanta trascendencia como la propia formación, los aspectos psicosociales del paciente y su cuidador principal, y las distintas etapas por la que estos pasan. Diversos artículos dejan constatado que los diferentes rasgos de personalidad influ-yen a la hora de aceptar los cambios en la vida y más si estos son adversos.

• De otra parte, el concepto de autoeficacia cobra especial importancia en el modo que estos pacientes afrontan la enfermedad. Dicho concepto tiene que ver con la creencia que tiene una persona de poseer las capacidades para desempeñar las acciones necesarias que le permitan obtener los resultados deseados (Bandura, 1977). Cuanto más alto sea el sentimiento de autoeficacia en un paciente, generará más pensamientos positivos, procesará mejor la información, tomará decisiones más adecuadas y superará más fácilmente un período de formación. Por ello, de cara a la formación del paciente es interesante involucrar aspectos psico-sociales con la intro-ducción de intervenciones educativas que estimulen la percepción de autoeficacia.

Aun existiendo diferentes personalidades, todos los pacientes pasan, en mayor o menor medida, por las fases de aceptación de la enfermedad crónica (Fases de Kubbler-Ross). De sobra es conocido cuáles son estas fases, pero nunca está de más recordarlas para poder atender, comprender y empatizar con el paciente, de la mejor forma posible. En relación con cada una de estas fases, podemos identificar algunas actitudes:

1. Negación: La negación origina en el paciente pensamientos como “que el médico se ha confundido, me dice que tengo muy bajo el filtrado glomerular y alta la urea y creatinina pero yo me encuentro bien, no tengo ningún dolor, no me canso….”, “Yo no tendría que empezar diálisis todavía…” creando una actitud de resistencia a la formación y falta de adherencia. En esta fase, para ayudar al paciente lo más ade-cuado es ofrecerle información sobre la enfermedad, cerciorarnos que comprende lo que le estamos explicando y crear un clima de plena confianza con el equipo sanitario que le está atendiendo.

Es difícil que en la fase de negación el paciente esté en condiciones de asimilar nuevos conceptos relacionados con su tratamiento. Hemos de esperar a que se encuentre en actitud más permeable.



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Es muy importante advertirle que si busca información en Internet, se asegure que ésta es y proviene de fuentes fiables. Si no es capaz de discernirlas, le prestaremos ayuda y consejo.

2. Ira o enfado: La enfermedad es evidente. Aparecen sentimientos como la ira y emociones asociadas a la misma, lo que suele provocar que los pacientes no se dejen cuidar o si lo hacen resulte más complicado. En esta etapa el paciente suele hacerse preguntas del tipo: “¿Por qué a mí?, “¡No es justo!”, “¿Cómo me puede estar pasando esto a mí?, incluso diferentes muestras de enfado con la divinidad por permitir que esto le suceda. Se enfadará con los médicos y con el resto de profesionales sanitarios por no realizar el diagnóstico más precoz y por no ayudar-le más de lo que lo están haciendo. También se enfadan con la familia, amigos y compañeros de trabajo por no comprender y entender por lo que están pasando. En esta etapa es aconsejable que el paciente se exprese abiertamente, y conviene no juzgarlo. Cuando esté más calmado es aconsejable explicarle que el enfado solamente aumentará su estrés y facilitará su aislamiento y alejamiento de las per-sonas que más necesita en ese momento a su lado. Es útil tener herramientas para canalizar el enfado hacia actitudes más positivas como encontrar el TRS que más se ajuste a su estilo de vida.

3. Negociación: En esta etapa el paciente intenta llegar a un compromiso con la realidad de la enfermedad crónica. Se expresará con frases como: “si disminuyo la ingesta de potasio, tardaré más tiempo en entrar en diálisis”; “si la analítica sale bien podríais rebajarme las horas de diálisis”, “si tengo buenos resultados de KT/V podría dializarme 5 veces por semana en vez de 6”. En esta etapa los profesionales sanitarios escucharán atentamente sus propuestas y si algunas son susceptibles de llevarlas a cabo, se harán. De esta forma el paciente se sentirá escuchado y se percibirá como sujeto activo en su tratamiento.

4. Depresión: En esta etapa aparecen sentimientos de inutilidad, autocompadeci-miento y miedo a la incapacidad. El paciente renuncia a su vida habitual, porque no encuentra satisfacción en nada. La pena puede conducir a situaciones de depresión franca o a un estado depresivo más fácil de solventar. Frases del tipo “ya no volveré a ser el de antes”, “no quiero quedar con los amigos, total, ¿para qué? Si no puedo comer casi nada ni beber…”. La escucha activa por parte de los profesionales en esta etapa es crucial y no estaría mal recordar al paciente que tendrá días buenos

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en los que ha de aprovechar para hacer lo que le gusta y satisface, y si tiene energía puede practicar deporte o actividades que requieran más esfuerzo físico. Cuando los días no sean tan buenos puede aprovechar para realizar otras actividades más sedentarias como son leer, ver la televisión, charlar con un amigo, etc.

5. Aceptación: Habiendo pasado por las cuatro etapas anteriores, ahora la enfer-medad se acepta como una parte más de la vida del paciente y se integra como una realidad con la que debe convivir porque no existe otra alternativa. Frases del tipo “esto es lo que hay y con esto tenemos que echar para adelante”, “pienso en pacientes enfermos de corazón y pienso: qué más quisieran ellos que tener un tra-tamiento durante unas horas que luego les permitiera llevar una vida normal”, “más vale tener esto que un cáncer, por lo menos vives….” nos puede hacer pensar que el paciente se encuentra en esta fase. En esta etapa debemos hacer ver al paciente que aceptar la enfermedad es la mejor opción para adaptarse y vivir con la mejor calidad de vida posible.

5.3. La persona que cuidaEn la formación en hemodiálisis domiciliaria adquiere gran importancia la figura del cuidador/a del paciente. En numerosas ocasiones el paciente no puede hacerse cargo de todo aquello que implica el tratamiento y es ayudado, normalmente, por un familiar. Hay casos en los que son cuidadores, contratados o voluntarios, si bien el motivo de la ayuda no es tanto por realizar la técnica sino desarrollar un rol presencial, y velar por la seguridad del mismo ante posibles incidentes. El requisito para ser cuidador de estos pacientes es el compromiso en colaborar en el aprendizaje, en el desempeño de la técnica y en el cuidado mientras dura el tratamiento, en definitiva una corresponsa-bilidad entre paciente y cuidador.

Siempre resulta beneficioso para el paciente compartir su cuidado y todo lo que éste conlleva con otra persona, si bien, y en tanto sea posible, desde la orientación enfer-mera se ha de evitar que sea el cuidador quien, por sistema, asuma la responsabilidad y carga del cuidado, pasando el paciente a ser un sujeto pasivo en la aplicación de su tratamiento. Para el éxito de la técnica, tan importante es cuidar al paciente como hacerlo con la persona que le cuida.

En cualquier caso, la posibilidad de estar solo para realizar el tratamiento ha de ser valorada por el médico, ya que ésta depende del tipo de pauta de tratamiento,



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de la situación hemodinámica y clínica en general del paciente, y de su nivel de autonomía.

Algo que desde el momento de elección de la técnica es recomendable aclarar con el paciente y cuidador es que, sea cual sea la técnica elegida, siempre hay posibilidad de reevaluación de la misma y se puede transferir de una técnica a otra con justificación válida, como puede ser el cansancio del paciente, del cuidador, por situaciones clínicas que requieran vigilancia más estrecha, etc.

Además, se puede ofrecer la posibilidad de pasar a hemodiálisis hospitalaria por un periodo limitado de tiempo, si el cuidador principal sale de vacaciones, o necesita un descanso, o tiene un problema de salud o de otro tipo que le impide ayudar al paciente. Es importante que el cuidador conozca bien la posibilidad de tener períodos de respiro, y como se han de gestionar éstos.

6. Planificación del entrenamiento

Una vez hecha la elección por parte del paciente, en el momento de planificar el en-trenamiento de hemodiálisis domiciliaria, es muy útil aplicar metodología de pedagogía activa, consiguiendo así ordenar todos los aspectos a transmitir y/o a tener en cuenta en la formación al paciente y/o al cuidador:

• Definir las necesidades individuales del paciente y adecuar el plan de entrenamien-to a su situación concreta. Debido a cuestiones tan variadas como su situación de salud, su horario laboral, su disponibilidad diaria, horarios más adecuados o la distancia del centro a la que vive, el plan de formación ha de llevarse a cabo con la mayor flexibilidad posible.

• Partiendo de un programa tipo y diseñado de forma general para cualquier pacien-te, éste ha de ser adaptado al caso particular que nos ocupa. Es recomendable disponer de un plan de formación propio de la unidad, bien estructurado, que in-cluya todos los aspectos a tener en cuenta en la formación.

• Explicar y entrenar de forma pormenorizada la técnica, facilitando toda la variedad de recursos de apoyo con que se cuente (apoyo audiovisual, telefónico, TICs, for-mación en domicilio….)

• Al respecto de la formación en el domicilio, siempre que sea posible y si así se de-

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sea, se ha de valorar, aunque en las etapas más iniciales del entrenamiento resulta aconsejable tener un acompañamiento profesional cercano además de la enfer-mera que forma al paciente. Puede ocurrir también que el paciente retroceda en su decisión una vez iniciado el entrenamiento, razón por la que se ha de ser prudente en el planteamiento de obras de adaptación en domicilio.

Un programa de formación adecuado puede consistir en la elaboración de un crono-grama en el que distribuir los objetivos a conseguir, en progresión de menor a mayor dificultad, asociar éstos a una serie de conceptos a asimilar y actividades a realizar, y distribuirlos en un calendario de seis semanas aproximadamente.

Al finalizar cada semana, se procede a evaluar los objetivos conseguidos y a detectar aquellos conceptos y actividades sobre los que es necesario reincidir.

Independientemente del entrenamiento específico en hemodiálisis domiciliaria, el pa-ciente ha de recibir por parte de su enfermera de referencia todos los conocimientos necesarios en lo que tiene que ver con nutrición, cuidados del acceso vascular, cumpli-miento terapéutico, adherencia farmacológica, hábitos de vida, etc.

A tal fin, pueden aprovecharse los tiempos muertos intradiálisis, con el fin de optimizar los tiempos del paciente y no extender el horario innecesariamente.

En cuanto a la formación y entrenamiento relativos al acceso vascular, se incluyen en otro Capítulo.

7. Contenidos de la formación

Los contenidos a impartir son los siguientes:

1. Explicar concepto de diálisis.2. Explicar concepto de baño de diálisis.3. Qué es una unidad de tratamiento de agua.4. Control del agua.5. Baños de diálisis prefabricados (si procede).6. Montaje y manejo del monitor.



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7. Conocer la diferencia de peso seco, húmedo e ideal.8. Explicar concepto de asepsia y esterilidad.9. Accesos vasculares: catéter-fístula, conexión o canalización. Desconexión. He-

mostasia.10. Cuidados del acceso vascular: catéter-fístula11. Reconocer la infección del acceso vascular: catéter-fístula12. Nutrición en Hemodiálisis domiciliaria.13. Tratamiento farmacológico.14. Restricción de líquidos ajustados a su función renal residual (FRR).15. Medición de diuresis.16. Identificación de la necesidad de modificar el peso seco.

• Ultrafiltración excesiva (hipotensión y calambres). Solución.• Sobrecarga líquido (hipertensión y edemas). Solución.

17. Coagulación del sistema. Solución.18. Fallo de luz y de agua.19. Solucionar y conocer las distintas alarmas.20. Registro de datos en su gráfica.21. Aprender a hacer un fin de tratamiento rápido.22. Invertir líneas, en caso de diálisis con CVC.23. En caso de evento grave saber a dónde llamar o dónde acudir: Maniobra clamb-call.24. Reconocimiento de material en domicilio según albarán comercial.25. Informar sobre horario de la unidad, atención en horario de guardia, contacto con

la enfermería de la unidad, contacto con el técnico. Tipo de llamada.

8. Cronograma general

Es interesante que cada unidad elabore su propio cronograma atendiendo a las condi-ciones de estructura y procedimiento propias. Este cronograma tipo puede servir para ordenar la formación y adaptarla en tiempo, contenido y objetivo a las condiciones individuales de cada paciente, así como para documentar la labor enfermera, y facilitar la evaluación de dicha formación.

Un cronograma tipo consiste en un plan de formación definido para seis semanas, a desarrollar entre cuatro y seis semanas con cinco sesiones semanales, y una media de 135 horas de formación.

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Hay dos tipos de cronogramas:

1. El que define los objetivos y actividades definidos para la enfermera4.2. El que define los objetivos a alcanzar por el paciente, así como las actividades a

realizar de forma conjunta entre paciente y enfermera, según el momento y conte-nido de la formación.

La flexibilidad del cronograma también se aplicará según la modalidad de hemodiáli-sis domiciliaria en que se forme, dado que cada una tiene sus particularidades: en la hemodiálisis portable, además de formar al paciente en la hemodiálisis en domicilio, le explicaremos la adaptación del monitor a situaciones de desplazamiento, por ejemplo.

Como muestra, se aporta en (Anexo I) un sencillo cronograma general que puede servir de modelo.

9. Check-list de comprobación

Al finalizar el periodo de entrenamiento, la enfermera responsable de éste, va verifican-do junto con el paciente que sabe resolver cada ítem del check-list diseñado para tal efecto (Anexo II).

10. Visita domiciliaria

10.1. Visita previa a la instalación del equipo• En el caso de entrenamiento con monitor de diálisis fijo: de forma paralela al inicio

del entrenamiento, la casa comercial realiza una visita al domicilio para evaluar la distribución y los recursos de que dispone.

Es necesario que la habitación que vaya a habilitarse para el tratamiento disponga de una toma de agua cercana. Generalmente proviene del cuarto de baño. Suele ser necesario realizar una pequeña obra en casa acercando una tubería de agua, que es de donde se obtendrá el agua de aporte. También es preciso crear un pun-to de desagüe. En ocasiones, es aconsejable instalar un panel eléctrico cercano al monitor para facilitar el uso.



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Semana Objetivo Actividades Evaluación

Semana 1

Asimilará nuevos con-ceptos: diálisis, asep-sia, baño de diálisis, control de agua…

EXPLICAR CON MATERIAL DE APOYO (Dibujos, foto-grafías…) de diferentes par-tes del monitor. Material fijo y fungible.

Identificación mediante imágenes de las diferentes partes del monitor

Conocerá conceptos generales monitor

Explicar montaje y desmon-taje in situ de las piezas del monitor con un equipo de simulación (en el caso de sistema de diálisis de bajo flujo). En el caso de monitor de diálisis convencional flujo standard, explicación de las partes del monitor y osmo-tizador.

Que el paciente y/o cuidador haga mon-taje de las piezas del monitor sin fallos.Autoevaluación diaria del propio peso real y relación con TA.Autovaloración de edemas

Autoevaluará peso húmedo, peso seco y ten-sión arterial.

Explicación de peso húme-do, ideal y seco, y su rela-ción con la tensión arterial. Diferencia de peso en volu-men líquido. Presencia de edemas.

Toma de la tensión arterial.

Controlará su diuresis Enseñar recogida y medi-ción de orina de 24 h.

Cuantificación de orina

Conocerá el manual propio de la unidad que le será proporcionado como guía.

Facilitar una copia del Capí-tulo de la guía que en este momento tratamos para su lectura. Se guardará la co-pia en la carpeta de pacien-te, para ir configurando su guía personalizada.

Repaso del contenido del Capítulo correspondiente.

Anexo I.

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Semana 2

Se familiarizará con el material y comenzará a manejarlo. conocerá los conceptos de ultra-filtración y programa-ción.

Explicación de configura-ción del monitor. Observar demo de enfer-mera para montaje de mo-nitor y cebado de líneas. El paciente consi-

gue preparar sólo el monitor.

Preparará el monitor El paciente montará y ceba-rá con ayuda las líneas del monitor.

Aprenderá a registrar los datos de la sesión de diálisis correctamente

Junto con la enfermera cumplimentará la gráfica diaria de registro de diálisis.

El paciente registra la gráfica correctamente.

Semana 3

Conocerá el material esteril necesario para la conexión y desco-nexión

Apertura de campo estéril. Colocación correcta de guantes estériles.Montaje correcto de la mesa para conexión y des-conexión.

El paciente prepara la mesa de forma estéril.Manejará el monitor en

la desconexión

El paciente realizará la devolución de la sangre y desconexión del monitor

Gestionará alarmas El paciente conocerá las diferentes alarmas y el modo de resolverlas.


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Semana 4

Aprenderá el manejo de su acceso vascu-lar :

Paciente con cateter:

manejará adecua-damente su catéter, observando rigurosas medidas de asepsia en la apertura del apósito y conexión y desconexión.

CatéterManejo aséptico en la reti-rada del apósito.Comprobación de la per-meabilidad del catéter Conexión línea catéter.Cura del orificio de salida Sellado del catéter Inversión de líneas.

El paciente maneja el CVC perfectamente

Paciente con favi:

Iniciará punción guiada de favi mediante técnica button-hole, observando rigurosas medidas de asepsia.

Realizará hemostasia

La enfermera ayudará físicamente al paciente en la punción de la FAVI con aguja roma (El paciente no utiliza aguja biselada).

La enfermera explicará y guiará al paciente en la hemostasia dando tanta importancia a esta como a la punción.

El paciente canaliza la fístula correctamente.

El paciente realiza correctamente la hemostasia.

Conocerá signos y sintomas de infección

Identificación de signos de infección.

El paciente identifica perfectamente los signos de infección en el acceso venoso: signos de enrojeci-miento, tumefacción, dolor, etc.

Conocerá los fárma-cos, indicación, forma de utilización.

El paciente aprenderá a ad-ministrarse suero fisiológico en bolus y el anticoagulante prescrito, según precise, así como otros fármacos coad-yuvantes si los hubiera.

El paciente se admi-nistra suero y anticoa-gulante sin problemas.

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Semana 5

El paciente será autónomo en su sesión de diálisis

El paciente se realiza su sesión de diálisis de forma autónoma en el hospital, con tutela a distancia de la enfermera. El paciente hace su cálculo de balance de líquidos, prepara monitor, realiza conexión, maneja su acceso vascular y resuelve alarmas sin ayuda.

El paciente es capaz de hacer correcta-mente su cálculo de balance de líquidos, preparar monitor, rea-lizar conexión manejar su acceso vascular y resolver alarmas sin ayuda.

Identificará correctamente los materiales que se entregan en domicilio mediante revisión de albarán

Junto con la enfermera, el paciente revisa el albarán y conoce a qué material co-rresponde cada una de las identificaciones, así como las cantidades necesarias de cada uno de ellos hasta una nueva entrega.

El paciente reconoce todo el material.

Semana 6

Se hará de forma autónoma el tratamiento de hemodiálisis en su domicilio.

Con acompañamiento de enfermera en las dos pri-meras sesiones, y más si es preciso, el paciente se hará de forma correcta y com-pleta su sesión de diálisis.

El paciente realiza de forma segura el trata-miento de diálisis.


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Anexo II.

CHECKLIST DE COMPROBACIÓN FECHA

Montar monitor de hemodiálisisCebar del monitorEliminar el aire de las líneas y del dializador

Identificar por su nombre los materialesAjustar temperatura del bañoProgramar tratamiento: cálculo de ultrafiltraciónIniciar y monitorizar tratamientoLimpiar puertosAdministrar bolus de suero fisiológicoAdministrar medicación por puerto venosoResolución de alarmas de presiónResolución de alarmas de aire

Comprobar coagulación del sistema

Hacer el retorno sanguíneoFinalizar tratamiento de forma urgenteSacar analítica post-diálisisLimpieza y desinfección del sistemaObtener muestra de agua producto para diálisisObtener muestra de baño para diálisisLimpiar y sustituir filtros, si procedeRealizar control de conductividadManejar peso seco y peso húmedoIdentificar signos y síntomas de sobrecarga hídrica y deshidrataciónPreparar mesa con campo estéril para conexión y desconexión de acceso venosoConectar acceso venoso a las líneas del monitorDesconectar acceso venoso de las líneas del monitor

Sellar CVC, en el caso que sea éste el acceso venoso

Realizar hemostasia, en el caso que sea éste el acceso venoso

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Cuando está la obra terminada, se instala el tratamiento de agua, que habitualmen-te consta de filtros de tratamiento de agua, descalcificadores, filtros de carbón y filtros de micropartículas.

A continuación, es obligado realizar los controles pertinentes para asegurarnos que el cultivo de bacterias de endotoxinas es negativo, siempre cumpliendo la normati-va vigente (UNE 111-301-90).

• En el caso de la hemodiálisis portable esta instalación no es imprescindible, bastaría con la conexión de una manguera a un grifo y un desagüe que podría ser un fregade-ro. Cuando el paciente viaja, utiliza bolsas de baño de diálisis prefabricadas. En este caso el paciente sólo precisa tener el monitor, un calentador de fluidos y un enchufe.

El paciente que opta por la técnica de hemodiálisis domiciliaria, ha de ser conveniente-mente informado sobre cómo va a impactar en su hogar, y por tanto en su vida diaria, la introducción del monitor de diálisis y de todo el material necesario para la realización de la técnica.

La experiencia nos demuestra que enseñar al paciente en el hospital un mobiliario igual al que se instalará en su casa, y el material agrupado para que se haga una idea, no es suficiente. Las dimensiones del hospital y de los lugares donde nos encontramos con el paciente generalmente no guardan proporción con el hogar.

CHECKLIST DE COMPROBACIÓN FECHA

En el caso de monitor portable, incluir:• Instalar monitor y calentador rápido de fluidos ajustar temperatura de éste• Ajustar la configuración del sistema• Preparar cartucho: repasar roscas y conexiones• Colocación de cartucho.• Inserción en punzón de cebado de suero fisiológico• Retirar cartucho• Usar monitor con baño de diálisis procedente de bolsas prefabricadasIdentificar en el albarán los materiales enviados a domicilio.Realizar la preparación del material en su domicilio.


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Así mismo, no conviene idealizar sobre la afectación real que tiene la técnica y el mate-rial en el domicilio. Es preferible que, de entrada, el paciente asuma que va a tener una habitación y un espacio del que no va a disponer como hasta ahora.

Por eso, es recomendable una visita de enfermería en su propio domicilio, alrededor de la cuarta semana de formación, para ver cuál es la forma más adecuada de instalación y almacenamiento. Incluso, en el caso de que sea necesaria una conducción de agua, acordar con el técnico y el paciente y su familiar o cuidador cuál es la mejor elección.

Este acompañamiento se muestra como necesario porque el paciente y su familiar o cuidador, se encuentran en un momento en el que reciben y han de procesar mucha información y no les resulta fácil definir todas las potenciales situaciones en las que impactaría una nueva instalación.

Además, la enfermera puede asesorar en cuanto a colocación de materiales, retirada de objetos cuya presencia no sea recomendable, animales de compañía, etc.

10.2. Visita a la puesta en marcha en el domicilio Cuando tenemos la certeza de que tanto el paciente como el familiar están adecuada-mente entrenados, y que la instalación del agua y cultivos posteriores son correctos, podemos proceder a iniciar el tratamiento.

Es recomendable que la enfermera acuda al domicilio del paciente, como mínimo las dos primeras sesiones. En nuestro caso acude la enfermera y, una vez comprobado el adecuado funcionamiento y manejo, damos por finalizado el aprendizaje y preparación. Ante posibles problemas, dificultades, averías, que pudieran surgir, los pacientes dis-ponen de un teléfono del servicio técnico y de la casa comercial así como el teléfono del Servicio de Nefrología.

Consideramos imprescindible que el paciente, en sus momentos de conexión tenga posibilidad de comunicarse directamente con el personal sanitario de técnicas domici-liarias, por lo que se ha de disponer de un teléfono de contacto en la franja horaria en la que la Unidad de diálisis no esté abierta.

10.3. Llamadas de confortIndependientemente de la evolución del paciente en su formación y de que haya sido

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más o menos costoso el entrenamiento, la enfermera ha de cerciorarse que, una vez solo el paciente en su domicilio, ha realizado su tratamiento con éxito. Por ello, es ne-cesario protocolizar al menos dos llamadas de confort a todo paciente que se traslada a su domicilio con la técnica domiciliaria.

Además de una seguridad para el equipo de diálisis, es una gran tranquilidad para el paciente saberse acompañado en su tratamiento.

10.4. Visita domiciliaria de seguimiento Aun cuando el paciente acuda a sus revisiones mensuales en el hospital, sería de-seable promover una visita domiciliaria anual con el fin de visar in situ una sesión de diálisis, y comprobar que tanto el proceso, como la instalación, el almacenamiento y condiciones generales de la habitación de diálisis permanecen en perfectas condi-ciones.

De no ser así, se propondrían las modificaciones oportunas, así como sesiones de reentrenamiento si fuera necesario.

11. Registro

El paciente registrará todos los parámetros de cada sesión de diálisis en una hoja creada a tal efecto (Anexo III). En la revisión mensual aportará estos registros para su valoración en consulta.

Tratándose de una persona que ha demostrado un alto nivel de autonomía y de capa-cidad para el autocuidado, el personal del equipo ha de confiar plenamente en que el paciente será responsable de su autocuidado siguiendo las recomendaciones que se le faciliten, sin mayor necesidad de tutela y control.

En un Capítulo posterior se desarrollará la opción de telemedicina.

Si bien es cierto que la tecnología ha permitido la transmisión de datos específicos de los monitores de diálisis, la inclusión de los planes de cuidados en técnicas domicilia-rias se encuentra a la espera de su desarrollo.


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Anexo III.

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HOJA DE REGISTRO HEMODIALISIS DOMICILIARIA

PACIENTE Fecha: Nº sesiones

semanales:

Tiempo Sesión: Nº sesión:

Cálculo pérdida Peso húmedo

Peso seco

Pérdida requerida=UF

Tensión Arterial Pulso Glucemia

PREVIO

Tensión arterial Pulso P. Venosa P.Arterial Flujo Bomba Suero Extra INICIAL

INTERMEDIA

INTERMEDIA

INTERMEDIA

INTERMEDIA

Tensión Arterial Pulso Glucemia

FINAL

PESO FINAL

CATETER FARMACOS

Hep. 5% R. arterial ANTICOAGULACION

Hep. 5% R. venosa OTROS

FISTULA

Calibre aguja arteria

Calibre aguja vena

Fiebre

Edemas

Hipotensión

Mareos

Naúseas-Vómitos

Calambres

Coagulación sistema

Dializador sucio

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12. Conclusión

La hemodiálisis domiciliaria, por su coste-efectividad y los buenos resultados que ofre-ce, se propone como técnica a promocionar en pacientes que inician o están en trata-miento renal sustitutivo.

El nivel de conocimientos, la gestión de su proceso, el afrontamiento que haga el pa-ciente de su situación, y sobre todo la formación y acompañamiento que reciba por parte del equipo sanitario y de la enfermería en particular, serán determinantes para el éxito de la técnica.

Como hemos mencionado a lo largo de este Capítulo, es imprescindible tener protoco-lizado y sistematizado el entrenamiento de hemodiálisis domiciliaria según los recursos y posibilidades de cada Unidad, pero el hecho de individualizarlos y personalizarlos a cada uno de los pacientes que pasan por este aprendizaje es clave para la superviven-cia de la técnica.

No está de más, que tanto los profesionales sanitarios, como los propios pacientes nos tomemos el periodo de entrenamiento como un “periodo de prueba” que nos sirva, tanto a unos; los profesionales, para saber si realmente el paciente es apto para este tipo de tratamiento domiciliario, como a otros; los pacientes, para darse cuenta si ellos son y se sienten capaces de realizar la técnica en su domicilio.

Es muy importante hacerle saber al paciente que no está solo, que aunque esté dia-lizándose en su domicilio, tiene detrás a todo un equipo de profesionales sanitarios velando por su seguridad, facilitándole todos los recursos, tanto materiales como hu-manos para su máximo confort y seguridad y que si en algún momento, tanto él como su cuidador, se sienten abrumados, cansados o simplemente necesitan un respiro en el hospital siempre va ha haber un puesto libre para él.

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193

Cuidados del acceso vascular del paciente en hemodiálisis domiciliaria

María José Castro Notario María Paz Ruiz Álvarez

Hospital Hospitalario La Paz. Madrid

Capítulo 9


194

Capítulo 9 Cuidados del acceso vascular del paciente en hemodiálisis domiciliaria

Introducción

La realización y el mantenimiento de un acceso vascular (AV) adecuado es el punto clave para el éxito de la hemodiálisis (HD) y especialmente para la hemodiálisis domi-ciliaria (HDD)1.

La morbilidad en HD se asocia, en muchas de las ocasiones, a las complicaciones del AV relacionadas fundamentalmente con sus cuidados1. Los problemas del acceso pue-den causar situaciones de estrés para el paciente en su casa y en algunas ocasiones van a motivar su transferencia a un centro de forma temporal o definitiva, comprome-tiendo la calidad de vida e independencia del paciente2. El control y seguimiento del estado del AV en HDD es importante para garantizar la seguridad del paciente y debe realizarse por parte del equipo médico y de enfermería tanto durante la formación del paciente, como durante las visitas rutinarias.

El domicilio supone un ámbito de trabajo distinto al centro sanitario, con diferentes recursos materiales y humanos, que deben ser adaptados a cada situación individual. La labor de los profesionales dedicados al entrenamiento de pacientes en HDD, debe ir encaminada a simplificar los procedimientos y a facilitar el manejo de la técnica, to-mando las medidas de seguridad necesarias para evitar la aparición de posibles com-

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plicaciones. Asegurar la mayor independencia posible es uno de nuestros principales objetivos en la educación del paciente. Uno de los retos más importantes en HDD es que el paciente sea capaz de realizar el autocuidado del AV, conociendo, evitando y tra-tando los problemas más frecuentes. Es fundamental ayudar a los pacientes a superar el miedo al manejo del AV, especialmente a la punción.

Este Capítulo pretende ser útil para el manejo del acceso vascular, por el propio pacien-te, en su domicilio. En él se describen los cuidados de los distintos tipos de acceso, la formación que precisan los pacientes para el manejo del AV y la detección y resolución de problemas para prevenir posibles complicaciones.

Hay tres tipos de acceso vascular: fístula arteriovenosa (FAV), injerto arteriovenoso (IAV) y catéter venoso central tunelizado (CVT). Todos ellos pueden usarse en HDD.

1. Fístula arteriovenosa

Los pacientes de HDD habitualmente realizan más sesiones que los que se dializan en un centro y esta diálisis más intensiva se asocia con un mayor riesgo de compli-caciones del acceso vascular3. Estas complicaciones son menores en los pacientes portadores de FAV.

El lugar ideal para realizar la FAV de un paciente que realiza auto-punción, es el an-tebrazo no dominante. La realización de la fístula en el brazo dominante o en la parte superior dificulta al paciente la auto-punción aunque, según nuestra experiencia, se puede conseguir sólo con algo más de dedicación.

1.1. Prevención de infeccionesLa infección es la segunda causa de pérdida de la FAV. Esta infección habitualmente se trata con antibióticos pero, en ocasiones se necesitará un nuevo acceso4. Es de vital importancia la formación continua del personal y el re-entrenamiento de los pa-cientes para que conozcan los posibles factores de riesgo y estén convencidos de la importancia de mantener las estrategias para reducir la incidencia de infección2. Se recomiendan las visitas domiciliarias al paciente para observar su técnica y reforzar el mantenimiento de la asepsia durante el manejo del acceso, especialmente si ha expe-rimentado algún episodio de infección.


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Los pacientes en diálisis son más propensos que la población general a ser portadores de Staphylococcus aureus en la piel y en la nariz3,5. Se debe estudiar, por tanto, el esta-do de portador de todos los pacientes con acceso vascular y, en caso de ser positivo, tratarse según el protocolo de cada unidad.

Según todas las recomendaciones se debe utilizar una técnica aséptica en todos los procedimientos relacionados con el acceso vascular, incluyendo la punción, la canali-zación y la retirada de las agujas6,7.

Es de vital importancia que el lavado y desinfección de las manos se haga correcta-mente. El uso de guantes para el paciente de HDD es discutible. Los guantes pueden impedir al paciente mantener una técnica aséptica, por la dificultad que entraña su correcta colocación, por la disminución del sentido del tacto que pueden producir y por la falsa sensación de esterilidad permanente que creen tener. Es mucho más fácil y seguro utilizar el frecuente lavado de manos y posterior desinfección con solución alcohólica.

Es recomendable el uso de mascarilla, pero esta recomendación no es universal y no está incluida en todas las guías, por tanto, su uso varía según las unidades.

1.2. Técnicas de punciónLa punción adecuada es un aspecto fundamental para la conservación de la FAV4. El objetivo principal es prolongar su funcionamiento el mayor tiempo posible, asegurando que cada punción se realiza sin complicaciones tanto a corto como a largo plazo. La elección del lugar y la técnica correcta son factores fundamentales para una sesión de diálisis óptima y para conseguir la comodidad y satisfacción del paciente. Según cómo se realice la punción existen tres técnicas, cualquiera de ellas puede ser utilizada por el propio paciente.

1.2.1.Técnica en áreaSe realizan las punciones repetidas concentradas sobre una pequeña área del vaso. Las punciones repetidas pueden dañar la elasticidad tanto de la pared del vaso, como de la piel. Se desaconseja la punción en zona pues se observan peores resultados para la vida útil del acceso al promover la formación de aneurismas y estenosis8. La dilatación de algunas zonas de la vena producidas por los aneurismas, puede producir un impacto negativo en la imagen corporal del paciente. Aunque tiene como ventaja la

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facilidad para la punción y la disminución del dolor para el paciente, es una técnica que debe ser evitada.

1.2.2.Técnica en escaleraEs la más recomendada6, pues reduce la formación de aneurismas y tiene menor ries-go de infección8. Se utiliza toda la longitud de la vena, rotando los puntos de punción, dejando una distancia de, al menos, 3 mm entre ellos.

En HDD, esta técnica puede tener algunas desventajas. Los pacientes muy a menudo no cambian de zona debido al temor a utilizar diferentes puntos a lo largo de la longitud de la vena y sentir más dolor al utilizar sitios nuevos. Generalmente se realiza con una aguja biselada que conlleva un riesgo de hematomas por extravasación, tanto durante la punción como por movimientos involuntarios del paciente durante la diálisis, espe-cialmente si se realiza por la noche durante el sueño.

1.2.3. Técnica del ojal (Buttonhole) Es un procedimiento en el que la punción se realiza en un mismo lugar, en el mismo ángulo y a la misma profundidad de penetración en cada sesión de diálisis. Utilizando siempre el mismo punto, se crea un túnel de tejido conectivo por donde se introduce la aguja.

Para la formación de un trayecto recto del túnel se usa una pieza de policarbonato en forma de clavo de punta roma (Figura 1) que se introduce en el punto de punción, des-pués de haberse realizado la hemostasia y convenientemente desinfectado. Este clavo permanece en su lugar hasta la próxima sesión de HD inmovilizado con un apósito estéril. Se retira justo antes de la siguiente sesión y se inserta una aguja suavemente a lo largo del trayecto del túnel ya formado. Con esta ayuda el paciente puede comenzar en algunos casos la canalización de forma precoz pues se necesita menos valor para deslizar la aguja a través del trayecto abierto del túnel (ideal para pacientes con miedo a las agujas). En las primeras punciones se utiliza una aguja biselada y posteriormente se utiliza una aguja roma.

Aunque se recomienda reservar la técnica de punción en ojal (buttonhole) como mé-todo de punción para las fístulas arteriovenosas nativas tortuosas, profundas y/o con un tramo venoso de longitud muy limitado6, la técnica del ojal es la más indicada para que el paciente realice la punción de su FAV7. Por tanto, es la técnica de elección en



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HDD pues es más fácil para el paciente y está indicada en HD frecuente2. La intensidad del dolor que refieren los pacientes con este tipo de punción, según algunas publica-ciones6 no es diferente a la que sufren con la punción en escalera. Sin embargo, y en nuestra experiencia, parece ser menos dolorosa una vez que se ha formado el túnel.

La punción en ojal se asocia con menores tasas de hematoma y formación de aneu-rismas en comparación con la punción en escalera6. Se ha publicado que esta técnica puede asociarse a una elevada tasa de infección9, que puede disminuirse utilizando un protocolo claro de medidas de asepsia. Este protocolo debe incluir:

• Determinación de la presencia del Staphylococcus aureus en la nariz y en la zona de punción, al menos cada tres meses en todos los pacientes que usen esta técni-ca. Se debe hacer descolonización en los pacientes portadores.

• Evaluación individual del riesgo de sufrir infecciones de cada paciente antes de iniciar la técnica. Debe prestarse especial atención a los pacientes que hayan su-frido una infección previa del acceso ya que pueden ser propensos a infecciones recurrentes.

• Desinfección del punto de punción antes y después de retirar la costra, que se debe retirar por completo antes de introducir la aguja.

Figura 1. Pieza de policarbonato.

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• Aplicación de antiséptico en la gasa estéril para hacer la hemostasia.

• Utilización de mascarilla para la punción, retirada de agujas y cuidados posteriores.

1.2.3.1. Metodología de punción en ojalLa mayoría de los aspectos de la auto-punción mediante esta técnica, son los mismos que para la punción estándar, pero se deben tener en cuenta algunos aspectos adicionales:

• Las primeras punciones debe realizarlas el mismo profesional de enfermería, con cualificación y experiencia. Cuando está formado el túnel y se pueden utilizar agujas romas, este mismo profesional inicia el entrenamiento del paciente.

• Los puntos para establecer el ojal deben ser accesibles y cómodos para la auto-punción. Se deben determinar en la misma postura que el paciente realizará la punción, pues es necesario mantener el brazo y la mano siempre en la misma posición y en el mismo ángulo para alinear el orificio de la piel con el túnel. Para conseguir esta inmovilización, puede ser útil entrenar la punción con el brazo sobre una mesa, y así el paciente puede seguir el mismo procedimiento en su domicilio.

• El paciente debe sujetar la aguja por la línea, en vez de mantenerla por las alas (Figura 2), para evitar que mediante el uso de la fuerza se empuje la aguja en una dirección equivocada. La aguja debe seguir fácilmente la dirección del túnel, sin dañarlo. El llamado “efecto de trampolín», donde la punta de la aguja rebota contra la pared del vaso, será menos frecuente.

• Si se encuentra resistencia o la aguja rebota, el paciente debe retirar suavemente la aguja en el túnel hasta que se vea el bisel e intentarlo de nuevo, volviendo a verificar la posición del brazo y la mano. Si la aguja se ha retirado completamente fuera del túnel, debe reemplazarse por una nueva y desinfectar nuevamente el punto de punción.

• Si no se consigue canalizar la vena después de dos intentos con diferentes agujas, el paciente debe tener un descanso y volver a intentarlo unos minutos más tarde. Aunque habitualmente se recomienda no utilizar una aguja biselada, si no se puede canalizar la vena y para evitar la lesión del túnel, puede entrenarse al paciente para



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utilizar la aguja biselada introduciéndola muy suavemente. El uso cuidadoso de una aguja biselada no aumenta las complicaciones.

• Si se utiliza un compresor, hay que prestar atención para no tirar excesivamente de la piel y que no cambie la dirección del túnel.

1.3. Importancia de la autopunción La autopunción es un elemento clave para el autocuidado del paciente en el domicilio pero es la principal barrera para la aceptación de la HDD. Se debe animar a los pa-cientes que son capaces y cuyo acceso está en buenas condiciones a que realicen la punción de su acceso7. Cuando son capaces de hacerlo, se sienten mucho más implicados en su propio cuidado y se especializan en el manejo de su propio acceso, dando lugar a menos complicaciones y al aumento de la vida útil de la FAV10. Por este motivo en la mayoría de programas de HDD se fomenta la autopunción.

Es recomendable, que siempre que sea posible, el paciente no dependa de un cui-dador para la punción de la fístula por diferentes motivos. Es fundamental evitar que el cambio de cuidador (generalmente, persona no experta que realiza la punción), re-

Figura 2. Sujección de la aguja.

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percuta en los cuidados de la fistula. Además es muy frecuente que se puedan dar situaciones conflictivas y estresantes cuando la punción la realiza un cuidador. Sólo se debe implicar a un cuidador en los casos que el paciente no es capaz de realizar la autopunción por distintos problemas: deformidad o temblor de las manos, deficiencia visual, zonas de punción en lugares inaccesibles o dificultosos para el paciente, fobia a las agujas, etc...

1.3.1. Metodología para la autopunciónAntes de cada punción debe hacerse una evaluación del acceso. El paciente que co-noce su acceso, siempre debe inspeccionarlo mediante visualización, palpación y aus-cultación (si fuera posible) del trayecto de la fístula11. La punción se debe realizar en un ambiente limpio, sin corrientes de aire y con una buena fuente de luz directa.

Cuando se realiza la autopunción, el paciente dispone de una sola mano, lo que hace necesario utilizar agujas que tengan la línea de 30 cm. Estas agujas facilitan su mani-pulación por parte del paciente, especialmente cuando el acceso está localizado en la parte superior del brazo; y facilitan especialmente la retirada, sin necesidad de ayuda (Figura 3). También es necesario utilizar un compresor específico para autopunción que se maneja con una sola mano.


Figura 3. Manipulación de la línea de la aguja.


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El material necesario es el mismo que cuando la punción la realiza otra persona: jabón líquido, toallita desechable, solución alcohólica para desinfectar las manos, antiséptico para desinfectar el acceso, paño estéril, gasas estériles, esparadrapo, jeringas, agujas, compresor, cubo de basura y contenedor para desechar agujas.

1.3.1.1. Punción y conexión1. Lavado de las manos y el brazo del acceso con jabón líquido, antes de empezar a

preparar el material necesario para la punción.

2. Desinfección de las manos, frotándolas con solución alcohólica para la preparación del material. Esta desinfección la repetirá cuando vaya a iniciar la punción. Posteriormente se desinfecta la zona del brazo con un antiséptico, respetando el tiempo de contacto.

3. Preparación aséptica del material en un campo estéril y de las tiras de esparadrapo necesarias para inmovilizar las agujas.

4. Colocación del compresor para facilitar la dilatación de la FAV e inspeccionar el trayecto de la vena.

5. Desinfección nuevamente de los puntos de punción.

6. Para realizar la punción, el paciente sujeta las alas de la aguja con los dedos pulgar e índice y puede ayudarse a fijar la piel con el dedo meñique. En las primeras pun-ciones, el profesional de enfermería puede ayudar inmovilizando el acceso con los dedos. Para facilitar la punción se debe iniciar por la rama arterial (distal) y una vez fijada y comprobada, realizar la punción venosa.

7. Fijación con esparadrapo de la aguja, lo más pronto posible, para evitar su retirada accidental. Es recomendable fijar la aguja en el mismo ángulo de la punción y las líneas se deben colocar libremente para permitir el movimiento del paciente y evitar que tiren de las agujas.

8. Comprobación de la correcta canalización de la aguja mediante la aspiración de sangre y posterior lavado con una jeringa de 20 ml previamente cargada con 10-15 ml de suero salino (Figura 4). El paciente debe comprobar que la sangre fluye con facilidad y no detectar dificultad o dolor, cuando inyecta el suero.

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9. Conexión de las agujas a las líneas con la ayuda de la mano del acceso, evitando la tracción y la flexión del codo en el caso de FAV en la parte alta del brazo.

10. Durante la diálisis hay que tener especial atención a las posibles desconexiones, especialmente si el paciente se duerme o realiza la diálisis nocturna.

1.3.1.2. Desconexión La retirada de las agujas es una parte importante del proceso de punción. Al finalizar la diálisis, la retirada ha de hacerse en el mismo ángulo de inserción. El paciente debe aplicar una suave e inmóvil presión con un dedo sobre el punto de punción. Es impor-tante que el dedo se encuentre en el punto exacto, en caso contrario, si no se presiona en la posición correcta, se puede presentar sangrado.

• Preparación de gasas estériles para realizar la hemostasia.

• Desinfección de las manos con solución alcohólica.

Figura 4. Comprobación de la canalización.



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• Retirada suave de tiras de esparadrapo, inmovilizando con un dedo la aguja para evitar su salida inesperada. Colocación de una gasa doblada en el punto de pun-ción.

• Extracción de la aguja venosa, tirando suavemente de la línea con la mano de la FAV y presionando la gasa con un dedo una vez extraída del todo. Una vez realiza-da la hemostasia se extrae la aguja arterial.

• Desinfección de los puntos de punción, una vez realizada la hemostasia y coloca-ción de un apósito estéril según el protocolo de cada unidad.

1.3.2. Entrenamiento del paciente para autopunciónLa educación del paciente es una herramienta importante para el adecuado manteni-miento de la FAV. Los pacientes deben saber que la FAV representa su conexión a la vida y que deben cuidarla para una larga duración4.

Los pacientes de HDD se dializan más frecuentemente (5-6 días a la semana) y esta frecuencia puede asociarse a un mayor riesgo de sufrir complicaciones del acceso vascular3. Por lo tanto, educar a los pacientes en el cuidado y manejo del acceso, es una parte muy importante del programa de entrenamiento y capacitación. En cada revisión o visita domiciliaria del paciente, el acceso vascular debe ser inspeccionado y valorado. Durante el periodo de formación, debe medirse el flujo sanguíneo del acceso como punto de referencia, para detectar futuras alteraciones.

Idealmente el entrenamiento debe comenzar con un acceso vascular permanente. Si esto no es posible, se puede hacer con un catéter venoso y el paciente puede iniciar diálisis en casa después de haber aprendido a manejarlo correctamente. Posterior-mente, y cuando la FAV se ha desarrollado adecuadamente, se puede programar el entrenamiento para la punción.

Para asegurar el plan de aprendizaje, es fundamental comentar con el paciente sus inquietudes o preocupaciones. La principal preocupación de los pacientes es el temor ante las punciones, que suele estar motivado fundamentalmente por miedo a las agujas y a sufrir dolor. La interacción entre el profesional y el paciente puede ayudar a que éste se calme y se relaje. Esta comunicación empática entre ambos, es una herramienta poderosa para utilizar en todos los procedimientos de punción. Se deben evitar los

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términos “clavar” o “pinchar” y utilizar en su lugar “insertar” o “colocar” cuando se habla de la punción de la FAV. Se deben elegir las palabras adecuadamente, pues sólo con palabras se puede aumentar o disminuir el miedo4.

1.3.2.1. Pautas para facilitar el entrenamiento • Para visualizar la técnica, el paciente debe observar mientras la enfermera realiza

la punción. El paciente debe iniciarse en la punción tan pronto como sea posible, y cuando el profesional determine que está preparado, será él quien realice las punciones.

• La retirada de las agujas suele ser un buen primer paso en el proceso de formación para la punción pues el paciente empieza a familiarizarse con las agujas en un mo-mento fácil, no doloroso y en el que no se suelen presentar dificultades.

• Para iniciar al paciente en la punción, puede ser útil practicar con un brazo artifi-cial, si disponemos de él, de esta manera el paciente puede practicar el método de punción y canalización. En caso de no disponer de este brazo, podemos utilizar cualquier otro elemento, como una naranja, para que aprenda a coger las agujas de forma correcta, puncionando en el ángulo adecuado. Para practicar el cambio de ángulo de la aguja, necesario para la canalización de la vena, se puede utilizar el tubo de otra aguja.

• Cuando el paciente inicia la autopunción, se puede utilizar la técnica de “Mano tándem”, donde la mano del paciente es guiada por la mano de la enfermera12. Para indicar la dirección de la vena, en ocasiones es muy útil realizar una marca en la piel con rotulador.

• Para el paciente es mucho más fácil realizar la punción de forma anterógrada.

• La duración de la formación varía considerablemente y depende del acceso y del paciente. Antes de empezar en el domicilio, el paciente tiene que dominar el procedimiento y tener confianza. Para conseguir la confianza del paciente es esencial alentarle, y elogiar sus progresos, en todas las fases del proceso de aprendizaje.



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2. Injerto arteriovenoso

El injerto arteriovenoso (IAV) es una buena opción si no es posible crear una FAV, aun-que este tipo de acceso tiene un mayor riesgo de complicaciones. El problema fun-damental para la utilización de injertos en HDD es la dificultad para la autopunción. El lugar ideal para la implantación del injerto en un paciente que va a realizar HDD es el antebrazo no dominante. La autopunción del injerto implantado en el brazo dominante o en la parte superior es mucho más complicada y difícil.

Para la utilización del IAV se aplican todos los aspectos tratados anteriormente en el caso de la FAV, con excepción de las técnicas de punción y con especial atención a la prevención y tratamiento de las infecciones.

La infección del injerto es responsable del 10-15 % de los casos de pérdida del acce-so13. La infección del injerto puede dar lugar a complicaciones más importantes como pseudo-aneurismas, endocarditis, sepsis. Se deben intensificar las medidas de precau-ción estándar, descritas anteriormente, así como se recomienda el uso de mascarilla.

La infección del IAV se trata con la administración prolongada de antibióticos (4 a 6 semanas). A pesar de ello, muy frecuentemente requiere intervención quirúrgica, inclu-yendo la resección del injerto.

2.1. Método de punciónPara la punción del injerto arteriovenoso6 se recomienda utilizar la técnica de punción en escalera y no existe evidencia que apoye el uso de la técnica del ojal. Sin embargo, algunos centros aplican la técnica del ojal en injertos con buenos resultados 14.

Todas las recomendaciones para la punción en escalera de la FAV son apropiadas para la punción del IAV. En este caso no está recomendada la utilización del compresor.

3. Educación del paciente ante complicaciones de la FAV

Es fundamental durante el entrenamiento educar a los pacientes para que sepan prevenir y reconocer las complicaciones más frecuentes de la FAV15. Se debe formar a los pacien-tes para que sean capaces de reconocer los signos y síntomas de infección y saber que

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nunca deben utilizar un acceso infectado. También deben saber que las variaciones en la presión venosa o arterial, el sangrado alrededor de la aguja y una prolongación del tiempo de hemostasia después de diálisis pueden ser signos de alteración del acceso. Deben sa-ber que, ante cualquier signo patológico, deben contactar inmediatamente con el hospital.

La Tabla 1 muestra las principales complicaciones de la FAV y cómo el paciente debe actuar ante la aparición de las mismas.

4. Catéter venoso central tunelizado

El uso del catéter venoso central tunelizado (CVT) es una opción para los pacientes que eligen HDD cuando no es posible contar con una FAV adecuada. Aunque su manejo se asocia con una mayor tasa de complicaciones infecciosas (ya sean locales del orificio de salida del catéter (OS), del túnel, o sistémicas) y de funcionamiento del catéter.


COMPLICACIONES DE LA FAV

Prevención Signos Actuación

HemorragiaEvitar traumatismosPunción correctaHemostasia correcta

Sangrado externoHematoma

CompresiónAplicación de hieloPomada fibrinolíticaContacto con la Unidad

InfecciónHigiene y desinfecciónUso de mascarillaAsepsia en punciones

Dolor, Inflamación,Supuración, Calor,Fiebre

No puncionarContacto con la Unidad

Trombosis Evitar compresiónEvitar hipotensión

No pulsoNo thrillEstrechamiento

Contacto con la Unidad

Aneurismas y estenosis

Cambiar zona punciónEvitar hipotensión

Dilatación de la venaEstrechamiento

Contacto con la Unidad

Síndrome de robo

FrialdadParestesias Contacto con la Unidad

Tabla 1. Complicaciones de la FAV. Actuación del paciente.


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Aunque todas las Guías refieren que la mejor opción de acceso vascular es una FAV, hay determinadas situaciones en las que debemos utilizar un CVT. Las más impor-tantes serían la imposibilidad de contar con una FAV adecuada (porque no es posible hacerla, o ha faltado tiempo para ello, ha habido un fallo primario, sigue inmadura, el desarrollo venoso es insuficiente…) o bien por deseo expreso del paciente.

Hay que considerar que, en algunos casos, la autopunción de una FAV puede supo-ner para el paciente una barrera física y psicológica que puede conducir al abando-no de la técnica, siendo el CVT una buena alternativa para que el paciente continúe en ella.

El método de entrenamiento y la cualificación y experiencia de la enfermería tienen una influencia directa en el éxito del manejo del acceso. Por ello, los procedimientos de manipulación del catéter tienen que ser seguros y sencillos, adaptados a la destreza del paciente, a su entorno y a los recursos disponibles (humanos y materiales) para reducir, en la medida de lo posible, la aparición de complicaciones.

4.1. Utilización del CVTEl uso del CVT tiene una mayor tasa de complicaciones y más morbilidad asociada que la FAV, pero esto no debe suponer un impedimento para que los pacientes que son portadores de un CVT puedan realizar esta técnica en su domicilio.

Los objetivos que pretendemos conseguir son que sea un acceso duradero y seguro, disminuir o evitar complicaciones al máximo, permitir que el paciente se sienta cómodo con su uso y conseguir índices de HD adecuados.

4.1.1. Inconvenientes del uso CVT• Mayor riesgo de complicaciones asociadas, especialmente infecciones o trombosis.

• Al ser un dispositivo externo, está sujeto a mayor riesgo de traumatismos y tiene un condicionante estético.

• Es posible que, en algunos casos, la eficacia de HD sea menor que la conseguida con la FAV.

• Generalmente su duración es menor que la de una FAV.

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4.1.2. Ventajas del uso CVT• Facilita el entrenamiento, que suele ser más corto y más sencillo, al ser capaz el

paciente de manejar el acceso de forma casi inmediata.

• Aumenta la seguridad y tranquilidad del paciente (al evitarse las punciones, reducir riesgos de sangrado, de que una aguja se mueva o se salga, de que sangre en la hemostasia…).

• Mejora el abordaje del acceso (se obvia la variabilidad en las punciones, permite invertir ramas o variar la técnica de sellado…). Una FAV que el paciente no es capaz de pinchar es una limitación absoluta para él, al menos ese día.

• Respeta la movilidad de ambos miembros superiores.

• Se puede disponer de él de forma inmediata, a diferencia de una FAV.

4.2. Tipos de catéteres y técnica de inserciónNo hay ninguna recomendación que indique un tipo o diseño especial de catéter que ofrezca más garantías para el uso domiciliario, ni existe una técnica de inserción dife-rente. Es decir que, en este aspecto, no cambia nada con respecto a lo conocido en el ámbito hospitalario.

Las recomendaciones, por tanto, son las generales: el procedimiento debe ser realiza-do por personal médico con experiencia, familiarizado con la técnica, en condiciones asépticas e idealmente con control ecográfico y/o por radioscopia.

La localización más habitual es la vena yugular interna derecha y se recomiendan algunas medidas preventivas pre y postimplantación para reducir el riesgo de compli-caciones:

• Control rutinario del estado de portador nasal de Staphylococcus aureus previo a la implantación del catéter, con tratamiento de los positivos.

• Administración de profilaxis antibiótica preimplantación (aunque ésta es una prác-tica discutida).



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• Evitar maniobras traumáticas durante la inserción en orificio y túnel del catéter para acelerar su cicatrización.

• Intentar alejar del OS los puntos de fijación del catéter a la piel, para evitar su trau-matismo incipiente y su posible infección.

• Inmovilizar el catéter (aunque esto es sólo una recomendación; no hay ensayos clínicos que apoyen esta práctica).

4.3. Cuándo comenzar a utilizar un CVTPuede utilizarse de forma inmediata, igual que en el centro sanitario, pero es importante respetar los tiempos de cicatrización antes de su uso en domicilio por el propio pacien-te. Esto evita las posibles tracciones que se pueden producir cuando comienza a usar-se. Lo ideal es que el catéter esté bien cicatrizado y para eso debe llevar implantado al menos un mes cuando el paciente lo vaya a manejar sin supervisión.

4.4. Medidas de asepsia recomendadasEl riesgo de infección es uno de los más importantes obstáculos para la implementa-ción de HDD. En algunos estudios, la infección ocupa el primer lugar entre todas las causas de ingreso hospitalario de los pacientes en HDD (hasta un 35% del total de causas) y la mayoría de estas infecciones están relacionadas con el acceso vascular. A pesar de ello, hay estudios que demuestran que esa alta tasa de bacteriemia rela-cionada con el CVT en pacientes en HDD, no es mayor que la de los pacientes que se dializan en un centro hospitalario con el mismo acceso3.

El cuidado del OS y la manipulación de líneas y catéter son aspectos clave para evitar las complicaciones infecciosas del catéter. Actualmente no sabemos cuál es el cuida-do óptimo. La falta de estudios concluyentes en estos aspectos hace que no existan protocolos unificados para evitar las complicaciones asociadas.

4.4.1. Cuidados del orificio de salida del catéter (OS)En esencia son los mismos que los cuidados del OS que deberíamos proporcionar en una Unidad de Diálisis hospitalaria:

• Control del orificio de salida del CVT: es importante la valoración y el seguimiento del estado del orificio (aspecto de la piel, bordes, seno, grado de umbilicación del

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catéter) y la exploración del túnel subcutáneo, para detectar posibles complicacio-nes (exudado, costras, traumatismos, inflamación, supuración, dolor, etc). Ante la sospecha de cualquier signo o síntoma patológico se debe tomar una muestra para realizar un cultivo y valorar con el médico si es necesario el inicio de tratamiento an-tibiótico y adaptar el tipo de cura. Es importante conseguir la completa cicatrización del OS y la fibrosis del manguito de Dacron® para evitar posibles traumatismos del catéter cuando empiecen con el tratamiento en su domicilio.

• Uso de antisépticos: las recomendaciones generales de las Guías S.E.N. indican el uso de clorhexidina al 0,5 o al 2% como antiséptico de la piel6 y las K-DOQI7 dan también la opción de la povidona yodada en solución, seguida de pomada de mupirocina o povidona yodada. Se desaconseja el uso de antisépticos con alcohol en los catéteres de poliuretano7.

• Apósitos e inmovilización del catéter: para la protección del catéter se aconseja el uso de un doble apósito: uno para el OS y otro para cubrir los extremos del catéter, pinzas y tapones. Además, recomiendan evitar la utilización de apósitos no transpirables6. Un estudio que compara dos grupos de pacientes, con y sin apósito, en una población que no está en diálisis, no encontró diferencias significativas en las tasas de infección. Según esto, el no llevar apósito podría ser una opción para aquellos pacientes que tienen problemas dermatológicos en la piel circundante o en el OS16. En nuestra Unidad algunos pacientes no utilizan apósito ni saco sin encontrar un aumento en la incidencia de infecciones. La inmovilización del catéter es recomendable, aunque no hay ningún estudio que avale esta práctica.

• Frecuencia de las curas: las Guías S.E.N. recomiendan una periodicidad semanal, siempre que el apósito no esté mojado o manchado, para minimizar la irritación de la piel y la contaminación6. Sin embargo, la recomendación de las Guías K-DOQI es realizar la cura en cada sesión de HD para detectar los posibles signos infecciosos7. En nuestra experiencia, es razonable realizar una cura diaria con clorhexidina acuosa al 1%, ya sea después de la ducha o al finalizar el tratamiento de HD. Hay protocolos de ducha que recomiendan hacerlo con o sin protección en función del estado del OS y de las habilidades del paciente17. En cuanto al uso de apósitos, utilizamos sacos transpirables con protección del OS con otro apósito, hasta la completa cicatrización. Una vez cicatrizado podrían utilizar el saco o no (Figura 5).



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4.4.2. Técnica de manipulación de líneas y catéter por el pacientePara minimizar el riesgo de infecciones es básico instruir bien al paciente en las medi-das de asepsia durante las manipulaciones:

• Medidas generales de asepsia: las recomendaciones de las Guías (pero recorde-mos que están dirigidas a manejo hospitalario de los accesos) indican que la mani-pulación del CVT debe hacerse por personal especializado, evitando las corrientes de aire durante su manejo. También, que los procedimientos de conexión y desco-nexión deben realizarse preferiblemente por dos personas, preparando un campo estéril y utilizando mascarilla para profesional y paciente6. Como en la técnica que nos ocupa es el propio paciente el responsable de todo el proceso, deberemos adaptarlo a esta situación, pero sin olvidar la importancia de la mascarilla y el cam-po estéril. En cuanto al uso de guantes estériles, no está claro que sea imprescin-dible, del mismo modo que no lo es para los pacientes en diálisis peritoneal. El uso de soluciones alcohólicas, sin guantes, puede ser una alternativa eficaz y segura en la manipulación del catéter, siempre que se sigan unas pautas correctas en su aplicación.

Figura 5. Paciente que no utiliza protección del catéter.

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En nuestra Unidad, hace 2 años que hemos sustituido el uso de guantes por la apli-cación de una solución alcohólica en todos los momentos en los que los pacientes realizan conexiones o desconexiones (o preparan el material para las mismas), sin encontrar un aumento en la incidencia de infecciones (Figura 6).

• Procedimiento de conexión y desconexión: es una de las maniobras de mayor riesgo de todo el proceso y, por tanto, el método de enseñanza es básico para que resulte segura. Nuestros mensajes deben ser claros, para que el procedimiento re-sulte ágil, rápido y sencillo. Durante las conexiones del circuito de diálisis, el pacien-te necesita mantener las manos libres de estorbos, aprender la posición correcta de los dedos, que deben estar alejados de los conectores (Figura 7), y no olvidar cerrar los sistemas de seguridad de todas las conexiones. Si, a pesar de todo, se produce una desconexión accidental o una manipulación de riesgo, valorar la ad-ministración de profilaxis antibiótica.

• Uso de bioconectores específicos para HD: son imprescindibles en HDD para evitar que la luz del catéter quede expuesta y, así, evitar posibles contaminaciones intraluminales. No debemos olvidar que antes de la conexión, es importante la lim-pieza con clorhexidina del extremo del bioconector.


Figura 6. Uso de solución alcohólica en la conexión.


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En nuestra Unidad indicamos a los pacientes un recambio semanal de dichos bio-conectores para evitar problemas de obstrucción. Aunque algunos protocolos con-templan la posibilidad de un recambio mensual18.

4.5. Medidas para evitar la disfunción de un catéterComo se ha comentado en anteriores apartados, la disfunción es otra de las compli-caciones más frecuentes asociadas a los CVT. Es importante que garanticemos el co-rrecto funcionamiento del catéter en el domicilio para evitar excesivas manipulaciones por el paciente.

4.5.1. Límite de flujo de sangre Al igual que en los centros hospitalarios, no hay un límite establecido para el flujo de sangre en HHD (al menos en la diurna), los flujos van a depender de la calidad del caté-ter, de la técnica de inserción y de que hagamos un correcto mantenimiento del mismo. Nosotros intentamos conseguir un flujo mínimo de 350 ml/min, aunque en muchos casos se alcanzan 450 ml/m, o incluso mayores y no hay problema por ello, salvo con-traindicaciones particulares, o que se trate de HDD nocturna.

4.5.2. Aspectos básicos del mantenimiento del catéterPara garantizar el funcionamiento y la máxima duración del catéter es necesario que los

Figura 7. Posición de los dedos durante la conexión.

215

pacientes en HDD reciban unas nociones básicas sobre su diseño, su funcionamiento, los problemas que pueden suceder y para qué sirven las sustancias anticoagulantes. Para ello hay que darles unas pautas básicas de manejo y enseñarles a reconocer los signos de disfunción precoz.

Una vez más, el mantenimiento no difiere del realizado en un hospital; para mantener la permeabilidad del CVT, debemos:

• Hacer un correcto sellado: consiste en realizar un lavado de las ramas con suero salino fisiológico para conseguir un buen arrastre de restos hemáticos y seguidamen-te infundir la solución anticoagulante. Para ello tendremos en cuenta el volumen de cebado de cada rama del catéter indicado por el fabricante, más el volumen de los tapones, añadiendo 0,1 ml adicionales para asegurarnos de que la solución atraviese la punta del catéter. Es importante asegurarse del correcto cierre de las pinzas para evitar que se pierda parte del sellado. En cuanto a las soluciones utilizadas para el sellado, las Guías S.E.N. recomiendan la heparina, el citrato o el activador tisular del plasminógeno alternado con heparina para los periodos interdiálisis6. En nues-tro caso, utilizamos la heparina sódica al 5% para el sellado habitual de catéteres normofuncionantes, sin encontrar un aumento de episodios de sangrado. Para los catéteres con problemas de funcionamiento, hemos tenido buenos resultados con el uso de taurolidina. Sin embargo, sí parece haber diferencias después de la inserción del catéter. Un estudio asoció una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas al sellar con heparina al 5% frente al uso de heparina al 1% o a una solución de citrato19.

• Vigilar signos de disfunción precoz: Según los diferentes autores, las definicio-nes de disfunción del catéter varían, pero en general se refieren a la incapacidad de alcanzar una determinada velocidad de la bomba (de 200 a 300 ml/min) y a man-tener los límites de presión arterial y de presión venosa en - 250 y + 250 mmHg, respectivamente1. En nuestra experiencia, el primer signo de disfunción que el pa-ciente puede detectar es el aumento de las presiones por encima de 200 mmHg, que obligaría a reducir el flujo de sangre. Cuando la disfunción ya es más severa, incluso puede haber dificultad para la extracción de sangre con la jeringa o resis-tencia al infundir suero. La solución puntual para este problema, si la otra rama está permeable, es invertirlas, pero esta solución no debe mantenerse. Cuando cualquiera de los signos de disfunción aparece, debemos evaluar el problema del catéter y tratar de solucionarlo.



216

• Administrar fibrinolíticos: Ante una disfunción que no se resuelve, y la imposibili-dad de realizar un buen tratamiento, el paciente tiene que recibir ayuda. Una de las posibles soluciones es el sellado con uroquinasa, que puede realizar la enfermera tanto en el domicilio del paciente, como en el hospital. La dosis y la frecuencia de administración varía según el protocolo de cada centro. Nosotros administramos 50.000 UI por cada rama durante tres sesiones consecutivas. La administración de uroquinasa sistémica debe hacerse en el centro hospitalario bajo prescripción médica.

4.5.3. Procedimientos de mantenimiento que puede utilizar el paciente en su domicilio.Ya hemos comentado que cuando un paciente comienza a dializarse en casa, el caté-ter debe tener un funcionamiento correcto. Si no es así, debe estar instruido para re-solver pequeños problemas, pero debemos evitar que el paciente manipule en exceso el catéter y el circuito de sangre. En nuestra opinión los únicos procedimientos que él mismo debería hacer para corregir una disfunción son el uso de suero salino al inicio e invertir las ramas del catéter. Cualquier otra maniobra debe ser realizada por personal sanitario.

5. Resumen

El acceso vascular está asociado con el desarrollo de las complicaciones potenciales que pueden provocar una morbilidad significativa. En el domicilio se pueden utilizar todos los tipos de acceso vascular aplicando, de forma individualizada, los cuidados que cada uno precisa. Por lo tanto, es vital establecer el plan de cuidados del acceso vascular para cada paciente que realiza hemodiálisis domiciliaria.

La formación de los pacientes para el manejo del acceso vascular y el conocimiento de sus posibles complicaciones, debe ser una parte importante de todos los programas de hemodiálisis domiciliaria. Para asegurar que los pacientes siguen de forma estricta el protocolo de cuidados establecido, es muy importante establecer un programa de reentrenamiento periódico que debe seguirse de forma estrecha, tanto en el hospital, como durante las visitas domiciliarias. Además, se deben establecer exploraciones periódicas y revisión de los indicadores de calidad para minimizar el fallo del acceso vascular.

217

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219

Nutrición en hemodiálisis domiciliaria

Pablo Molina1,2

Belén Vizcaíno1

Juan Jesús Carrero2,3

1Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Dr. Peset Universitat de València. 2European Renal Nutrition (ERN) working group de la European Renal Association - European Dialysis and Transplantation Association (ERA-EDTA) 3Department of Medical Epidemiology and Biostatistics Karolinska Institutet, Estocolmo (Suecia).

Capítulo 10


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1. Introducción

El estado nutricional es uno de los principales factores modificables que afectan al pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD)1. Además de revisar el concepto, los criterios diagnósti-cos y los factores que contribuyen al desarrollo del llamado síndrome de desgaste proteico-energético (DPE), el presente Capítulo tiene como objetivos dar a cono-cer los requerimientos nutricionales de los pacientes en HD domiciliaria (HDD), así como considerar esta técnica como una oportunidad de preservar o mejorar el estado nutricional de sus pacientes. Frente a las limitaciones de la HD en centro, el desarrollo de la HDD permite la implementación de esquemas terapéuticos más flexibles y económicamente viables, como la HD corta diaria y la HD larga nocturna, que aseguran una mejor depuración de toxinas urémicas y una menor restricción dietética, lo que puede traducirse en una mejoría del apetito y una reversión del hipercatabolismo asociado al síndrome urémico, mejorando no sólo el estado nutri-cional de nuestros pacientes sino, además, su calidad de vida y su supervivencia2-6.

2. Concepto del síndrome de desgaste proteico-ener-gético (DPE)El DPE es un estado metabólico desadaptativo caracterizado por un descenso tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas que aparece

Capítulo 10 Nutrición en hemodiálisis domiciliaria

221

en los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, como parte de un me-canismo de defensa del organismo en respuesta a una situación de estrés7. Este síndrome es consecuencia de diversos factores que habitualmente aparecen conforme disminuye la función renal, incluyendo una disminución espontánea de la ingesta, diversas alteraciones metabólicas y hormonales que conducen a una depleción de proteínas, sobre todo del músculo esquelético, y que no se recupera únicamente con la dieta, pudiendo estar presente en un 30-60% de los pacientes en diálisis7,8. En la Tabla 1 se muestran los criterios diagnósticos que definen al síndrome de DPE que ha definido la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM en inglés). Para la alteración bioquímica se utilizan la albúmina, prealbúmina y colesterol. Para la masa corporal se utiliza el índice de masa corporal, la pérdida de peso y la baja grasa corporal. Para la masa muscular, la reducción de masa muscular medida con la circunferencia muscular del brazo y la aparición de creatinina son las medidas recomendadas. Para la ingesta dietética se pueden utilizar la baja ingesta de proteínas y la baja ingesta de energía. Se necesita cumplir un criterio en, al menos, tres de las cuatro categorías para el diagnóstico de DPE7.

3. Causas del síndrome de desgaste proteico-energé-tico en el paciente en HDD Diversos factores contribuyen al deterioro del estado nutricional en el paciente renal. El DPE puede producirse tanto por una ingesta inadecuada, como por otros factores no relacionados con la dieta, como la propia comorbilidad del paciente, la aparición de procesos catabólicos intercurrentes, la acidosis me-tabólica y diversas alteraciones endocrinas asociadas a la ERC, como el déficit de hormona de crecimiento y del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), el hiperinsulinismo, el hiperparatiroidismo secundario o la hiperglucagonemia (Figura 1) 9,10. Aunque la depuración de toxinas urémicas mediante la diálisis es capaz de revertir parcialmente la anorexia asociada al síndrome urémico, la propia técnica de diálisis puede contribuir al DPE tanto por la pérdida obligada de nutrientes por el dializado como por un efecto catabólico e inflamatorio di-recto9,11.



222

Criterio diagnóstico Observaciones

1. Alteración bioquímica

1.1. Albúmina <3.8 g/dl Criterio no válido en presencia de todas aquellas situaciones que puedan justificar la alteración bioquímica:1. Pérdidas masivas urinarias o digestivas2. Enfermedad hepática.3. Infección u otra causa de inflamación.4. Sobrehidratación (hemodilución).

1.2 Prealbúmina <30 g/dl Criterio sólo válido para pacientes en diálisis (los niveles de prealbúmina varían según estadio de función renal).

1.3. Colesterol total <100 mg/dl Criterio no válido en presencia de tratamiento hipolipemiante que justifique la alteración bioquímica.

2. Disminución de la masa corporal

2.1. IMC <23 kg/m2 El peso corporal puede elevarse por la retención hídrica, por lo que debe ser estimado en ausencia de edema (p.e. peso seco postdiálisis).Alternativa: peso corporal < 85% del peso ideal estimación del IMC mediante bioimpedanciometría.

2.2. Pérdida de peso no intencionada >5% en 3 meses o >10% en 6 meses

2.3. Porcentaje de grasa total <10%

La medida debe ser realizada por personal entrenado (pliegues bicipital y tricipital). Alternativamente puede estimarse directamente mediante bioimpedanciometría.

3. Disminución de la masa muscular (sarcopenia)

3.1. Pérdida de masa muscular >5% en 3 meses o >10% en 6 meses

La medida debe ser realizada por personal entrenado. Alternativamente puede estimarse mediante bioimpedanciometría o mediante dinamómetro de muñeca.

3.2. Disminución del diámetro del brazo >10% respecto al percentil 50 de la población de referencia

La medida debe ser realizada por personal entrenado. Alternativamente puede estimarse mediante bioimpedanciometría o mediante dinamómetro de muñeca.

3.3. Disminución de la generación de creatinina

Variable según la masa muscular y la ingesta proteica.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del DPE.

223


4. Disminución no intencionada de la ingesta proteica

4.1.Disminución de la ingesta proteica <0.8 g/kg/día en pacientes en diálisis o <0.6 g/kg/día en no en diálisis, durante al menos 2 meses.

Estimada mediante encuesta dietética o indirectamente mediante la cinética de la urea, calculando la aparición de nitrógeno proteico normalizado (nPNA), también llamada tasa de catabolismo proteico normalizado (PCR). Esta aproximación sólo es válida si el paciente se encuentra en un balance nitrogenado neutro, sobreestimando la ingesta proteica en caso de pérdida de peso o catabolismo activo.

4.2.Disminución de la ingesta energética < 25 kcal/kg/día durante al menos 2 meses.

Estimada mediante encuesta dietética.

NOTA: Se necesita cumplir un criterio en, al menos, tres de las cuatro categorías para el diagnostico de DPE. Óptimamente, cada criterio debería ser documentado al menos en tres ocasiones, preferiblemente durante un periodo de 2 a 4 semanas.

Figura 1. Fisiopatología del DPE. La desnutrición secundaria a la disminución de la ingesta y el hipercatabolismo asociado al síndrome urémico producen una disminución de la masa muscular, aumento del riesgo de infección y de enfermedad cardiovascular, lo que redunda en la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes en diálisis.


224

3.1. Factores que alteran la ingesta de nutrientes en pacientes en hemodiálisis El síndrome urémico se asocia con pérdida de apetito y diversos trastornos gas-trointestinales que llevan a una disminución de la ingesta de nutrientes. El acúmu-lo progresivo de toxinas urémicas, hormonas entéricas, adipoquinas (leptina, vis-fatina) y citoquinas inflamatorias que aparece conforme progresa la enfermedad renal son los principales factores que se han relacionado con la disminución del apetito.12,13 La infradiálisis es un factor adicional que contribuye a la anorexia y la disgeusia, de manera que una diálisis adecuada es imprescindible para preservar el estado nutricional en los pacientes en HD. Varios ensayos han demostrado como un aumento de la dosis de diálisis difusiva o convectiva permite aumentar la ingesta. En un estudio aleatorizado, el aumento de la dosis de diálisis desde un Kt/V de 0,8 a 1,3 aumentó la ingesta proteica [(estimada mediante la tasa de catabolismo proteico normalizado (nPCR)] a los 3 meses, mientras que el grupo control no mostró cambios en el Kt/V ni en el nPCR14. En otro ensayo que comparó la HD de alto flujo con la hemodiafiltración en línea, la administración de un volumen convectivo de 23.,6 l permitió aumentar la ingesta proteica con una tendencia al aumento en el apetito15. Similares resultados se han observado con otras pautas de diálisis más intensivas, como la diálisis corta diaria o la larga nocturna, mucho más factibles de realizar en pacientes en HDD16,17.

Las restricciones dietéticas habituales en los pacientes en HD, las recomenda-ciones de cocinado de los alimentos para reducir el contenido de electrolitos así como el uso de quelantes del fósforo durante la ingesta alteran la palatabilidad de los alimentos y su absorción, lo que contribuye a la infranutrición de esta po-blación. Incluso la restricción de fluidos para disminuir la ganancia de peso inter-diálisis también puede disminuir la ingesta calórica, dado que muchos alimentos sólidos tienen un gran contenido hídrico. En este sentido, pautas más frecuentes o largas de HD, habituales en los pacientes en HDD, permiten limitar las restric-ciones dietéticas y el uso de quelantes, pudiendo mejorar el estado nutricional de los pacientes6,18.

Los problemas orales y del tracto gastrointestinal modifican la cantidad y la ca-lidad de los alimentos ingeridos. Algunos de estos factores son muy frecuentes, como la sequedad de mucosas, glositis, inflamación de la mucosa y problemas de palatabilidad, que pueden crear dificultades en la deglución y la percepción de los alimentos. La periodontitis y la falta de piezas dentarias pueden dificultar la masti-

225

cación, lo que obliga al paciente a elegir alimentos que sean fáciles de masticar y posiblemente de pobre valor nutritivo, especialmente de fibra19.

Por último, aspectos psicológicos y sociales tales como la depresión, la soledad o la limitada capacidad para realizar actividades de la vida diaria también favorecen una menor ingesta por anorexia o dificultad para la disponibilidad de alimentos9.Como se analiza en el punto 3.3, la pérdida de aminoácidos y otros nutrientes en el dializado puede contribuir también a la desnutrición de los pacientes en HD.

3.2. Efecto catabólico de la uremia y de la comorbilidad del paciente renalJunto a la desnutrición, el hipercatabolismo es el otro componente principal del DPE7,9. Las causas potenciales de su aparición incluyen el acúmulo de toxinas urémicas, la microinflamación y las alteraciones metabólicas asociadas al me-dio urémico, junto con las comorbilidades propias del paciente en HD9. La in-


Figura 2. Mecanismos inflamatorios asociados al DPE en el paciente renal. La inflamación sistémica contribuye al síndrome de DPE en los pacientes en diálisis a través de múltiples mecanismos.


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flamación sistémica contribuye al síndrome de DPE en los pacientes en diálisis a través de múltiples mecanismos (Figura 2)20,21. Además de la disminución del apetito por efectos centrales mediados por el bloqueo de receptores específicos en el sistema de melanocortina y la alteración de los órganos implicados en la ingesta de nutrientes, la inflamación genera aumento del gasto energético me-diante efectos catabólicos directos e indirectos a través de varias citocinas. El TNFα promueve la pérdida de masa magra mediante la promoción de las vías catabólicas, como el NF-kB y el sistema ubiquitina - proteasoma. Indirectamente, la IL-6 promueve el catabolismo muscular mediante la contribución a la inhibición y la resistencia de las vías anabólicas. La inhibición del eje GH/IGF-1 (producida tanto una menor expresión de los receptores IGF-1 en el músculo como por la retroalimentación negativa hipotalámica que produce la retención de GH, IGF-1 y su proteína transportadora), la resistencia a la insulina y la inhibición de la síntesis de testosterona son las principales vías anabólicas alteradas en los pacientes en HD, lo que genera una reducción de la masa y la fuerza musculares22,23.

La acidosis metabólica contribuye al hipercatabolismo proteico, principalmente por la activación del sistema de ubiquitina - proteasoma y otras vías proteolíti-cas musculares, disminuyendo la síntesis hepática de albúmina y aumentando la resistencia a la insulina, que en la insuficiencia renal es fundamentalmente muscular, contribuyendo a la sarcopenia24,25. Por último, la comorbilidad típica del paciente en HD también contribuye al hipercatabolismo a través de diversos factores (Figura 3), incluyendo la anemia, la sobrecarga hídrica, la enfermedad cardiovascular o el hiperparatiroidismo9. La coexistencia de diabetes es especial-mente relevante, dado que se asocia a gastroparesia, obesidad y la pérdida de músculo con relativa preservación del tejido graso, favoreciendo la aparición de obesidad sarcopénica.

El resultado final es la reducción de la masa muscular y las reservas de grasa, alterando la función de sistemas como el gastrointestinal, el hematopoyético o el inmune, predisponiendo a la aparición de eventos infecciosos, segunda causa más frecuente de muerte en los pacientes con ERC avanzada. La activación de la cascada de la inflamación y la oxidación, al igual que la acidosis metabólica, aceleran el catabolismo proteico. El déficit de determinados micronutrientes con propiedades antioxidantes favorece la disfunción endotelial y la aparición de en-fermedad cardiovascular, primera causa de muerte en los pacientes en HD. La

227

aparición de procesos intercurrentes y el estado inflamatorio crónico aumentan a su vez el catabolismo proteico, generándose así un círculo vicioso que justifica la pérdida de capacidad funcional y la pobre supervivencia asociada a la malnu-trición urémica7.

3.3. Pérdida de nutrientes y efecto catabólico de la sesión de hemodiálisisEl procedimiento de la diálisis por sí mismo puede ser catabólico (Figura 4). Los aminoácidos, péptidos y proteínas se pierden a través del dializado, tanto en la HD como en la diálisis peritoneal. Las concentraciones de aminoácidos de plas-ma se reducen aproximadamente un 20% en promedio después de una sola sesión de HD, lo que disminuye la disponibilidad de sustrato para la síntesis de las proteínas musculares9,26-30. Todo ello, junto con la disminución en la ingesta lleva a una menor disponibilidad de nutrientes lo que genera desnutrición y, adicionalmente, un aumento del catabolismo proteico con descomposición de las proteínas del músculo para compensar estas pérdidas, lo que contribuye

Figura 3. Comorblidad asociada a la aparición del DPE.



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a la aparición de DPE. La propia diálisis produce un estímulo inflamatorio con activación de citoquinas, lo que aumenta la degradación muscular y el DPE, especialmente si se utiliza un líquido de diálisis de baja calidad microbiológica, filtros bioincompatibles o se reutilizan los filtros. Se han descrito pérdidas protei-cas de hasta 20 g por sesión de HD cuando se emplea un filtro de polisulfona reutilizado con lejía28. La pérdida de nutrientes por el dializado también puede incluir a diversos antioxidantes, como la vitamina C. Por último, los pacientes en HD tienen un alto riesgo de pérdida de la función renal residual, lo que se asocia a disminución del apetito y a un aumento del metabolismo basal y de la inflama-ción, agravando el DPE9.

La tasa de ultrafiltración durante la sesión de diálisis también puede afectar al esta-do nutricional. Los pacientes en HD presentan con frecuencia sobrecarga hídrica,

Figura 4. Contribución de la hemodiálisis al DPE. La sesión de HD es un perfecto ejemplo de la integración de la desnutrición y el catabolismo en la génesis del DPE, al producir pérdida de nutrientes por el dializado, activar citoquinas inflamatorias, aumentar la degradación mus-cular y favorecer la pérdida de función renal residual.

229

lo que puede generar edema de la mucosa intestinal, alterando su permeabilidad y produciendo el paso por translocación de bacterias intactas y endotoxinas como los lipopolisacáridos a través de la barrera intestinal, lo que a su vez estimula a los monocitos y aumenta la síntesis de citoquinas inflamatorias31-33. Este mecanismo de endotoxinemia sin sepsis se postuló inicialmente en el estado proinflamatorio de la insuficiencia cardíaca congestiva34. El grado de endotoxinemia parece espe-cialmente relevante en pacientes en HD intermitente, donde el volumen de líquido acumulado obliga a realizar altas tasas de ultrafiltración. Tanto un volumen como una velocidad de ultrafiltración elevados generan hipoxia intestinal, por un meca-nismo similar al que acontece en el aturdimiento miocárdico intradiálisis. Dicha hipoxia aumenta todavía más la permeabilidad de la mucosa intestinal a los lipo-sacáridos bacterianos, favoreciendo su traslocación al interior del enterocito31,35.

Como resultado de todo ello, la hemodiálisis estándar en el centro de tres sesio-nes semanales no consigue prevenir la aparición de DPE. Aunque inicialmente mejora el apetito de los pacientes incidentes y pueda observarse un aumento progresivo del peso seco, dicho incremento del peso es a expensas del incre-mento en los depósitos de grasa, mientras que la masa muscular va disminuyen-do progresivamente conforme el paciente permanece en este régimen de HD36.

4. Valoración del estado nutricional en los pacientes en hemodiálisisLa valoración nutricional de los pacientes en HD requiere combinar diversos cri-terios dietéticos, antropométricos y bioquímicos al igual que precisa un análisis de tendencias de estos parámetros más que atender a un valor único, dadas las características especiales y la heterogeneidad de esta población de pacientes en la cual no siempre se dispone de valores de referencia normales. La sobrehidra-tación es el principal obstáculo que interfiere en la validez de muchas de estas determinaciones analíticas y antropométricas, aumentando la variabilidad intra e intersujeto de dichas medidas. Debido a la falta de valores de referencia de muchos de estos marcadores nutricionales para esta población, será necesario realizar mediciones repetidas de los distintos marcadores para valorar su tenden-cia en el tiempo y poder detectar cambios sutiles en el estado nutricional de los pacientes en HD37-39.



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4.1. Entrevista clínicaLa historia clínica permite obtener información clave relacionada con el estado nutricional, incluyendo:

• La comorbilidad del paciente. La diabetes mellitus, la existencia de enferme-dad gastrointestinal o depresión son factores de riesgo para la aparición de DPE.

• Diversos síntomas como la existencia de anorexia, náuseas, vómitos, o la pér-dida involuntaria de peso son situaciones que se asocian a DPE.

• La falta de apoyo social, la pobreza, la dependencia y el aislamiento puede reducir la capacidad de los pacientes para hacer compras, cocinar y alimen-tarse.

• Fármacos como los quelantes del fósforo o el uso de corticoides pueden afec-tar al estado nutricional.

• La función renal residual, la presencia de proteinuria y el tipo de HD son facto-res que afectan al estado nutricional de los pacientes en diálisis.

Se recomienda medir de manera periódica, y siempre que se sospeche DPE, la ingesta de proteínas, calorías y nutrientes a todos los pacientes en HD, a fin de identificar ingestas inadecuadas. Para ello podemos usar 4 métodos:

• Registro dietético de 24h. Mediante entrevista se recoge la ingesta reali-zada durante las 24 horas previas a la misma. La principal limitación es que extrapola la ingesta de un día como la ingesta habitual del sujeto, junto con el alto riesgo de sesgo, especialmente cuando el sujeto puede tener trastornos cognitivos o no es colaborador. La principal ventaja de este método es la ra-pidez en su realización y el no precisar registros, pudiéndose incluso realizar telefónicamente.

• Diario dietético de 3-7 días. El paciente o el cuidador deben registrar duran-te 3 ó 7 días el consumo de alimentos, incluyendo un día de HD si es el caso y un día de fin de semana. A partir del registro, un dietista estima la ingesta

231

alimentaria del paciente a partir de tablas de composición de alimentos con ayuda de programas informáticos. Las limitaciones más importantes son los olvidos en el registro de ciertos alimentos y la imposibilidad de detectar varia-ciones estacionales en la ingesta.

• Cuestionario de frecuencia. Consiste en una serie de preguntas acerca de la frecuencia y cantidad del consumo de varios alimentos habituales realizado en los últimos 6-12 meses, calculando la cantidad de alimento ingerido al multiplicar la frecuencia por la cantidad específica para la medi-da aportada. Con preguntas tales como “¿Cuántas veces come fruta a la semana?” puede ser más fácil de realizar que el diario dietético de 3-7 días obtenido de manera prospectiva, aunque no es tan fiable. Una de las ven-tajas es que da una visión de la ingesta en un periodo más largo de tiempo, por lo que es especialmente útil en estudios epidemiológicos. Sin embargo, es poco útil a nivel individual o cuando se analizan grupos pequeños de pacientes.

• Tasa de catabolismo proteico. El modelo cinético de la urea se ha utilizado para estimar la ingesta proteica en pacientes en HD en estado de equilibrio metabólico. La nPCR se calcula en función del incremento de nitrógeno en el periodo interdiálisis, siendo su principal ventaja su fácil realización, ya que no precisa una valoración dietética directa. Sus principales limitaciones son su uso limitado a pacientes estables y que sólo permite estimar la ingesta pro-teica. Procesos catabólicos o anabólicos pueden sobrestimar o infraestimar respectivamente la medida de la ingesta proteica mediante este método. Si el paciente presenta función renal residual hay que tener en cuenta la urea perdida en la orina.

4.2. Composición corporal• Peso e índice de masa corporal (IMC) El IMC y el peso tienen la ventaja de

su sencillez y precio, sin embargo, no distingue cuál de los diferentes compo-nentes corporales (agua, músculo, grasa). Aunque un IMC < 23 kg/m2 es uno de los criterios diagnósticos de la ISRNM, para detectar precozmente el SDP puede ser más útil ver la evolución del peso. Deberemos valorar que el peso sea siempre post-diálisis, teniendo en cuenta la posible sobrehidratación del paciente.



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• Perímetro en la parte media del brazo. Sencillo de realizar, se correlaciona bien con la masa magra.

• Dinamometría. Es un marcador subrogado de masa muscular, siendo además un indicador de fuerza superior del músculo del cuerpo y es muy recomendable su uso clínico por sus implicaciones pronósticas: la pérdida de fuerza implica mayor morbimortalidad que la pérdida de masa magra y más todavía si se suma la disminución de ambas40. Sus limitaciones son la falta de protocolos estandarizados (con respecto a la postura del cuerpo, la selec-ción/ posición de la mano) y la falta de medidas de referencia en población en diálisis.

• Pliegues cutáneos. La medición de pliegues tricipital, bicipital y subescapu-lar con un plicómetro permite estimar la masa grasa mediante fórmulas. Sin embargo, son laboriosos y muy observador-dependiente, lo que limita su uso en la práctica clínica habitual, habiendo sido sustituido por otros métodos como la bioimpedanciometría, que ha ido adquiriendo mayor protagonismo en las unidades de HD.

• Bioimpedanciometría. Determina la impedancia eléctrica o la resistencia al flujo de una corriente eléctrica a través de los tejidos del cuerpo. Debido a su contenido en agua y electrolitos, el tejido magro es un buen conductor eléc-trico, mientras que la grasa, el hueso y la piel son muy malos conductores y ofrecen una alta resistencia a las corrientes eléctricas. Mediante unos algorit-mos, es capaz de calcular el agua corporal, la grasa corporal y la masa libre de grasa. Las ventajas incluyen su facilidad de uso y portabilidad, así como su sensibilidad para detectar los cambios a corto plazo, por lo que es muy recomendable su disponibilidad en todas las unidades de diálisis. Sin embar-go, el estado de hidratación del paciente es su principal limitación, ya que la sobrehidratación, tan frecuente en los pacientes en diálisis, sobreestima la masa magra e infraestima la masa grasa.

• Índice de creatinina. Si no se dispone de bioimpedanciometría, podemos estimar la masa magra mediante el modelo cinético de creatinina, que ha demostrado un método fiable para monitorizar la masa muscular y el estado nutricional proteico en pacientes en diálisis, con un importante valor pronósti-

233

co en la supervivencia de los pacientes en diálisis. Se basa en el principio de que la generación de creatinina es proporcional a la masa muscular en pacientes estables que siguen una ingesta proteica estable. El índice de creatinina se define como la tasa de producción de creatinina normalizada, que es igual a la suma de la tasa de excreción de creatinina (creatinina en el dializado + creatinina urinaria) y la tasa de metabolización de creatinina en estado de equi-librio metabólico. Para evitar la determinación postdiálisis de la creatinina en sangre y en el dializado, se han desarrollado distintas fórmulas que permiten calcular el índice de creatinina a partir de los niveles de creatinina basales, el Kt/V, la edad y el sexo41.

4.3. Métodos de laboratorio • Albúmina sérica. Es el parámetro nutricional más utilizado en los pacientes en

HD, por su reproducibilidad y bajo coste, así como su capacidad de respuesta a las intervenciones nutricionales. Aunque es un fuerte marcador pronóstico, tiene una vida media de 20 días, lo que hace que su respuesta a cambios agudos en la ingesta de nutrientes sea tardía. Otra limitación es su baja espe-cificidad, ya que la albúmina está influenciado por la inflamación, el estrés o la sobrehidratación. Un nivel de albúmina inferior a 3,8 g/dL sugiere DPE.

• Prealbúmina: frente a la albúmina, la principal ventaja de la prealbúmina o transtirretina es su vida media de 2 días, lo que la hace más sensible a los cambios a corto plazo en el estado nutricional y/o en la respuesta aguda a la terapia nutricional. Al igual que con otras proteínas, sus niveles se ven afecta-dos por la función renal, el estado inflamatorio y las enfermedades intercurren-tes. Unos niveles de prealbúmina inferiores a 30 mg/dl son sugestivos de DPE.

• Creatinina. La creatinina sérica puede ser una medida sustituta adecuada de la masa muscular en pacientes en diálisis siempre que la función renal residual sea mínima o nula. No existen puntos de corte definidos, por lo que se sugie-re la valoración longitudinal en cada paciente, siendo una ventaja el hecho de que es útil para la detección de los cambios individuales a corto plazo. Su de-terminación permite calcular además el índice de creatinina (ver punto 4.2.).

• Colesterol. Aunque un nivel de colesterol en sangre inferior a 100 mg/dl es criterio de DPE, su uso como marcador nutricional es limitado, dado que se



234

ve influenciado negativamente por el tratamiento hipolipemiante y positiva-mente por la proteinuria.

• Proteína C reactiva. Aunque no es un parámetro nutricional sino inflama-torio, la determinación de la PCR permite monitorizar el estado inflamatorio del paciente en diálisis de una manera barata y reproducible. Dada su gran variabilidad, se precisa su determinación repetida para valorar la tendencia en cada paciente.

4.4. Escalas de valoración nutricionalLa valoración subjetiva global (VSG) es el cuestionario nutricional más utilizado en los pacientes en HD que combina hallazgos clínicos subjetivos y objetivos de la historia clínica y del examen físico, obteniendo una puntuación que clasifica el estado nutricional del paciente desde A (bien desnutrido) a C (muy malnutrido). Recoge información de cambios ponderales, la ingesta dietética, síntomas gas-trointestinales persistentes (> 2 semanas) y la capacidad funcional. Los principa-les indicadores de la desnutrición en la VSG son la pérdida de peso > 5% en los últimos 3 meses o > 10% en los últimos 6 meses. La poca energía y/o la ingesta nutricional y las complicaciones físicas que limitan la repleción nutricional, au-mentan la probabilidad de diagnóstico de la malnutrición. El examen físico debe incluir una evaluación de la grasa subcutánea, la pérdida de masa muscular, y la presencia de edema sacro y del tobillo y de ascitis. La VSG consume unos 15 mi-nutos a un profesional sanitario que haya sido entrenado. Diversos estudios han demostrado como la VSG responde a la terapia nutricional en pacientes en HD37.

Existen también otras versiones cuantitativas adaptadas a los pacientes en diá-lisis, como el Score de Malnutrición-Inflamación. Se trata de una forma revisada de la VSG, que incluye, además, datos objetivos como el IMC, los niveles de albúmina y la capacidad total de fijación de hierro37.

5. Ingesta dietética recomendada para pacientes en hemodiálisis domiciliariaLas guías actuales de la K/DOQI recomiendan una ingesta proteica y energética de 1,2 g/kg peso corporal y día (con al menos un 50% de proteínas de alto valor

235

biológico) y de 30 a 35 kcal/kg peso corporal y día, respectivamente39. Dichas guías no hacen referencia a la ingesta recomendada de hidratos de carbono, lípidos o de la mayoría de micronutrientes, con la excepción de las recomenda-ciones para la ingesta de calcio y el fósforo. Las guías europeas por su parte sí dan recomendaciones respecto a la ingesta de vitaminas, minerales y elementos traza, aunque reconocen que, ante la ausencia de ensayos clínicos, dichas reco-mendaciones no pueden ser consideradas verdaderas guías clínicas, reflejando únicamente la opinión de expertos42. Por todo ello, en la mayoría de las ocasiones muchos de los requerimientos nutricionales que se señalan para la población en HD son simples extrapolaciones a partir de las recomendaciones realizadas para la población general, a las que se le añaden las clásicas limitaciones en la ingesta de potasio, sodio y fósforo, que llevan imperando desde hace más de 40 años en nuestros pacientes en diálisis.

Sin embargo, muchas de estas recomendaciones clásicas, que incluyen la res-tricción en la ingesta de frutas, verduras, o lácteos, probablemente no son apli-cables a las actuales pautas de diálisis intensiva, como la HD nocturna o la HD corta diaria, mucho más habituales en los pacientes en HDD43. Por el contrario, lo que ha sido propuesto recientemente es un aumento en la ingesta de fibra, antioxidantes y fitoquímicos, lo que podría tener un impacto muy positivo en el estado nutricional y cardiovascular de los pacientes renales44,45. En este sentido, las recomendaciones no sólo deben basarse en la cantidad sino en la calidad de cada alimento, de manera que la elección, por ejemplo, de alimentos no proce-sados puede permitirnos el abandono de restricciones innecesarias que tanto pueden afectar a la calidad de vida de nuestros pacientes43.

En la Tabla 2 se muestran los requerimientos nutricionales para pacientes adultos en HD, muchos de los cuales se basan en recomendaciones de expertos para población no en diálisis, a la espera de una nueva revisión de las guías K/DOQI previstas para finales de 201846.

6. Aspectos nutricionales de la hemodiálisis domiciliaria

Los pacientes en HD estándar mediante un régimen convencional en centro de 4 horas, 3 días por semana, presentan, con el tiempo, un deterioro progresivo de



236

Macronutrientes, fibra y agua

Proteínasa1,2 g/kg/día para pacientes estables 1,5 g/kg/día para pacientes con enfermedad intercurrente o con síndrome de DPE grave

Energía 30-35 kcal/kg/día en pacientes ≥ 60 años o sedentarios35 kcal/kg/día en pacientes < 60 años

Grasa total 30% de la ingesta calórica totalGrasa saturada Hasta un 10% de la ingesta calórica totalÁcidos grasos poliinsaturados y saturados

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Ácidos grasos monoinsaturados Hasta un 20% de las calorías totales

Hidratos de carbonob Resto de calorías no proteicasFibra 20-25 g/díaAgua 750 ml/día + diuresis residualMinerales Sodio 750-2.000 mg/díaPotasio Hasta 70-80 mEq/díaCalcio ≤ 1.000 mg/día incluyendo quelantesFósforo 10-17 mg/kg/díaMagnesio 200-300 mg/díaHierro Variable según la dosis de eritropoyetinaZinc 15 mg/díaVitaminas (incluyendo suplementos)A (retinol) 800-1.000 µg/díaB1 (tiamina) 1,1-1,2 mg/díaB2 (riboflavina) 1,1-1,3 mg/díaB3 (niacina) 14-16 mg/díaB5 (ácido pantoténico) 5 mg/díaB6 (piridoxina) 10 mg/díaB7 (biotina) 30 µg/díaB9 (ácido fólico)c 1-10 mg/día

Tabla 2. Requerimientos nutricionales del paciente en HD.

237


la masa muscular y la capacidad funcional36. Por el contrario, la HDD permite es-quemas más flexibles y fisiológicos de HD, como la HD corta diaria o la HD noc-turna, lo que puede ayudar a prevenir la aparición de DPE en esta población16.

6.1. Evidencia actual del efecto de la hemodiálisis domiciliaria en el estado nutricionalEn la Tabla 3 se recogen los diferentes estudios que han analizado el efecto de la HDD en el estado nutricional17,18,47-58. Aunque la calidad de la evidencia es li-mitada, pues en la mayoría de los estudios el tamaño muestral es reducido y en muchos de ellos no hay grupo control, en general se observa una mejora en la mayoría de los parámetros nutricionales, incluyendo el apetito, el peso seco, la ingesta proteica y calórica, la albúmina y los depósitos corporales proteicos, con descenso de los parámetros inflamatorios como la proteína C reactiva. Dichos beneficios se describen en modalidades de HDD que incluyen tanto la HDD corta diaria como la HDD larga nocturna. La ausencia de mejoría en algunos parámetros nutricio-nales puede deberse al pequeño tamaño muestral de los estudios, aunque conviene señalar que en ningún estudio se ha descrito un empeoramiento del estado nutricional con la HDD respecto a la HD estándar en centro de 3 días a la semana16.

6.2. Mecanismos por los que la hemodiálisis domiciliaria puede mejorar el es-tado nutricionalDiversos mecanismos permiten explicar la mejoría en el estado nutricional que puede aparecer tras implementar una técnica de HDD:

B12 (cobalamina) 2,4 µg/díaC (ácido ascórbico) 75-90 mg/díaD (colecalciferol) 400-800 UI/díaE (α-tocoferol) 15 UI /día

K (fitomenadiona)d 90 mcg/día para mujeres120 mcg/día para hombres

NOTAS: Todas las recomendaciones se basan en el peso ideal. aEl 50% del aporte proteico debe ser de alto valor biológico. Adaptado a la actividad física. En pacientes ancianos y sedentarios se recomienda un aporte energético de 30 kcal/kg/día. bPreferentemente hidratos de carbono complejos. cEn general se recomienda 1 mg de ácido fólico/día, pero puede aumentarse hasta 10 mg/día para corregir la hiperhomocisteinemia. dLas necesidades de vitamina K pueden aumentar en caso de recibir tratamiento antibiótico.


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243


• Aumento del apetito. Una menor carga urémica al aumentar la duración de la sesión de diálisis o su frecuencia se acompaña de una disminución de la anorexia asociada a la insuficiencia renal, lo que explica por qué una diálisis más intensa no parece empeorar el estado nutricional48, pese a que la HD es catabólica per se (ver apartado 3.3). Tanto la HD corta diaria como la HD nocturna aumentan el apetito y la ingesta proteica medida tanto por la tasa de catabolismo proteico como por en-cuesta dietética, mejorando el nitrógeno corporal total pese a las mayores pérdidas de aminoácidos en el dializado59,60. Además del aumento de la ingesta proteica, la mejoría en el apetito también se traduce en una mayor ingesta calórica y de otros nutrientes, lo que permite compensar con creces las pérdidas de nutrientes obliga-das por el dializado.

• Mayor libertad dietética. Una menor carga urémica elimina la necesidad de la mayoría de las restricciones dietéticas que se dan a los pacientes en HD, lo que sin duda repercute en su estado nutricional y en su calidad de vida6.

• Menor carga de quelantes. La HDD corta diaria y nocturna permite un mejor con-trol de los niveles de fósforo, disminuyendo o incluso suprimiendo la necesidad de quelantes del fósforo61,62, lo que puede disminuir las manifestaciones gastrointesti-nales asociadas al uso de estos fármacos, como las náuseas, el estreñimiento o la diarrea, facilitando la ingesta de alimentos63.

• Mejor control de la volemia. El uso de pautas de HD más frecuentes o más lar-gas disminuye la tasa de ultrafiltración y permite un mejor control del estado de hidratación de los pacientes en HD, disminuyendo el edema intestinal y la isquemia intestinal intradiálisis, lo que lo que se traduce en una mejor absorción de nutrientes y una menor traslocación de moléculas pro-inflamatorias como las endotoxinas bacterianas (ver apartado 3.3)31,32.

• Disminución del estado inflamatorio. La HDD permite esquemas más flexibles y fisiológicos de HD, como la HD corta diaria o la HD nocturna, que se asocian a unos niveles casi normales de endotoxinas, comparados con los pacientes en HD convencional64 Dichos esquemas dialíticos se asocian además a una reduc-ción significativa de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva, IL-6 y TNFα 65.


244

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245


7. Prevención y tratamiento del DPE en pacientes en hemodiálisis domiciliaria En la Tabla 4 se muestra el protocolo que habitualmente utilizamos para monitorizar el estado nutricional y tratar el DPE en nuestros pacientes en HD10. El primer paso en la pre-vención de DPE es la valoración periódica del estado nutricional, que debe realizarse en cada revisión clínica que realizamos al paciente, con una frecuencia que habitualmente está entre 4 y 8 semanas. Mediante una adecuada historia clínica, una exploración física dirigida y una analítica básica que incluya los niveles de albúmina, creatinina, proteína C reactiva y urea (pre y postdiálisis) podremos sospechar la presencia de DPE, lo que nos obligará a realizar una valoración más detallada del estado nutricional, así como su remi-sión precoz al dietista. Dichos síntomas y signos de alarma incluyen la pérdida de apetito, los cambios en el hábito intestinal, la aparición de edema o la pérdida involuntaria de peso. La determinación rutinaria de albúmina y proteína C reactiva permite monitorizar de manera objetiva los depósitos proteicos viscerales y el estado inflamatorio de nuestros pacientes. Mediante el modelo cinético de la urea (necesario por otra parte para controlar la dosis de diálisis) y los niveles de creatinina podemos cuantificar cambios en la ingesta proteica y en el índice de creatina, marcador subrogado de masa magra (ver apartado 3). En cada revisión clínica se deben reforzar otras medidas preventivas para preservar el estado nutricional, incluyendo el control de la dosis de diálisis y la acidosis metabólica, la reeducación alimentaria y el mensaje de refuerzo acerca de los beneficios del ejercicio físico adecuado a la situación clínica de cada paciente.

Con una frecuencia de al menos entre 2 y 4 veces al año, y siempre que sospechemos DPE en nuestros pacientes en HDD, realizaremos una valoración más detallada del estado nutricional. En dicha valoración se sugiere incluir una VSG para recoger de una manera más detallada los signos y síntomas de malnutrición, la determinación de los niveles de prealbúmina y transferrina, más precoces que la albúmina a la hora de refle-jar los cambios en el estado nutricional, la realización de una bioimpedanciometría (o en su defecto, la determinación del diámetro del bíceps como marcador de los depósitos musculares), así como la medición de la fuerza muscular mediante dinamometría de mano.

En los pacientes en los que las medidas para prevenir el DPE hayan sido insuficientes, la intervención por un nutricionista debe ser el primer escalón terapéutico, quien reali-zará una encuesta dietética para valorar si la ingesta alcanzada con la dieta na–tural es Va

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adecuada o si existe necesidad de incrementar la ingesta proteica o calórica, permi-tiendo además la estimación del perfil alimentario por grupos de alimentos del pacien-te. Esta intervención puede ya incluir la indicación de suplementos orales, los cuales pueden suponer un aporte adicional proteico (0,3-0,4 g/kg/día) y energético (7-10 kcal/kg/día) a fin de alcanzar los objetivos recomendados (Tabla 2) incluso con una ingesta espontánea mínima de 0,4-0,8 g/kg/día de proteínas y 20 kcal/kg/día de ener–gía. Se recomienda administrar 2 ó 3 veces al día, siempre tras las comidas (“como postre”) para evitar disminuir el apetito, o durante la sesión de HD. La eficacia de los suplemen-tos orales para mejorar el estado nutricional ha sido validada en numerosos ensayos clínicos aleatorizados, siendo su efecto mayor conforme peor es el estado nutricional basal66. En aquellos pacientes con intolerancia oral a los suplementos orales, se pue-den utilizar sondas nasogástricas, gastrostomía endoscópica percutánea o sondas de yeyunostomía, medidas que, por otra parte, suelen reservarse para pacientes con ano-rexia grave, postquirúrgicos, críticos o con problemas de la deglución por alteraciones neurológicas o cirugía de cabeza y cuello, en los cuales suele ser generalmente nece-sario pasar a realizar la terapia dialítica en el centro hospitalario67. Del mismo modo, la utilización de nutrición parenteral intradiálisis es poco habitual en el seno de la HDD, aunque existe alguna experiencia limitada en la literatura en pacientes muy selecciona-dos con resultados positivos68 .

Por otro lado, el abordaje del DPE exige siempre una aproximación etiopatogénica10,69. En los pacientes en diálisis, una diálisis adecuada que garantice la dosis mínima de diálisis recomendada es imprescindible para preservar el estado nutricional. Además de la infradiálisis, la inflamación puede ser otra causa de anorexia y aumento del gasto energético, lo que aumenta el riesgo de aparición de DPE. Dicha inflamación puede producirse por factores tan diversos como la sobrecarga de volumen, la presencia de un injerto renal no funcionante, el uso de catéteres, la utilización de membranas bioin-compatibles, los procesos infecciosos intercurrentes, una higiene bucal deficitaria, la alteración de la flora intestinal, el hiperparatiroidismo grave, la caquexia cardíaca o el déficit de vitamina D. La determinación periódica de la proteína C reactiva y el reconoci-miento precoz de procesos inflamatorios tratables pueden ayudar a revertir la aparición de DPE. El tratamiento de las distintas comorbilidades asociadas al paciente en HDD también puede ayudar a corregir el síndrome. En los pacientes diabéticos es impres-cindible un adecuado control metabólico, dado que tanto la resistencia a la insulina como la deprivación insulínica generan catabolismo del músculo esquelético. El control de los síntomas gastrointestinales, como las náuseas y los vómitos, una adecuada

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Otras medidas terapéuticas adicionales para corregir el DPE puede incluir el uso de es-timulantes del apetito como el acetato de megestrol, o el uso de antidepresivos en caso de trastorno del estado de ánimo. En pacientes muy seleccionados podemos utilizar durante periodos breves de tiempo anabolizantes como la nandrolona, que ha demos-trado los beneficios del tratamiento con nandrolona en diversos parámetros nutriciona-les como la masa magra, la circunferencia del brazo y los niveles séricos de prealbúmi-na, proteínas totales y transferrina, o el uso de hormona de crecimiento, cuyo uso está aprobado en pacientes pediátricos con ERC y talla baja, mientras que en pacientes adultos en diálisis ha demostrado un efecto anabólico significativo en los depósitos musculares junto a una mejoría en los parámetros antiinflamatorios23. Aunque varios fármacos actualmente disponibles como la vitamina D, las estatinas, los bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona, los agonistas del receptor proliferador acti-vado de peroxisoma y la pentofixilina han demostrado un efecto antiinflamatorio, se desconoce si dicho efecto pudiera traducirse en una mejoría del estado nutricional de los pacientes con ERC. Lo mismo sucede con otros nutrientes antioxidantes, como los ácidos grasos-ω3 de cadena larga, las catecinas del té verde, el resveratrol del mosto y vino tinto, la curcumina presente en el curry o el zumo de granada, cuyos efectos de-ben ser aún confirmados en estudios a gran escala. El uso de grelina como orexígeno y de antagonistas del receptor del factor de necrosis tumoral (etanercept) y del receptor de la IL-1 como antiinflamatorios están aún en estudio69.

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Seguridad del paciente en hemodiálisis domiciliaria

María José Espigares Huete María José Torres Sánchez

Unidad de Técnicas DomiciliariasServicio de NefrologíaHospital Universitario Virgen de las NievesGranada

Capítulo 11


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Capítulo 11 Seguridad del paciente en hemodiálisis domiciliaria

Introducción

En España, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en su responsabili-dad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, como marca la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, ha considerado que la seguridad del paciente es un componente clave de la calidad, situándola en el centro de la política sanitaria1.

La población de hemodiálisis es una población de alto riesgo. La seguridad de los pacientes es un tema de interés creciente y un componente muy importante de la calidad asistencial. Los efectos no deseados derivados de la atención sanitaria y de las técnicas aplicadas en dicha atención, representan una causa no despreciable de morbimortalidad y suponen un elevado coste sanitario.

En el caso de la hemodálisis domiciliaria, cambiamos el escenario de la técnica, pero no la calidad ni la responsabilidad. Precisamos de Unidades hospitalarias de formación y atención desde domicilio y requerimos pacientes comprometidos a recibir información y seguir las pautas enseñadas para el correcto funcionamiento de todo el proceso. Im-plicamos al paciente en su seguridad y eso contribuye a disminuir las tasas de errores

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de medicación, tasas de infecciones asociadas al proceso, mejor cumplimiento de las pautas de tratamiento. De alguna manera, el paciente controla y gestiona su tratamien-to, que será supervisado por su equipo de Nefrólogo/Enfermería correspondiente; es importante que el paciente se sienta siempre acompañado, en el sentido de apoyado desde su domicilio. El paciente será responsable de cumplir lo enseñado y prescrito y los profesionales formadores serán responsables de la enseñanza transmitida, de la re-educación, de la supervisión y controles posteriores del adecuado resultado clínico, así de considerar o no a un paciente candidato adecuado (condiciones físicas, psicológicas y sociales) para asumir la responsabilidad de una técnica en domicilio.

Cuando hablamos de seguridad, nos referimos al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente proba-das que intentan minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de aten-ción de salud o de mitigar sus consecuencias. Implica la evaluación permanente de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar las barreras de seguridad necesarias.

La seguridad en la atención sanitaria es la ausencia o reducción a un mínimo aceptable del riesgo de sufrir daño innecesario en el curso de la atención sanitaria (Clasificación Internacional para la Seguridad de los pacientes)2.

La actividad de hemodiálisis comprende una serie de procedimientos y técnicas, algu-nos de ellos complejos, en los que intervienen equipos de tecnología avanzada (planta de tratamiento de aguas, monitores, etc.) administración de medicamentos y vigilancia del tratamiento, todo ello en pacientes de alto riesgo por su propia enfermedad2.

Al hablar de seguridad en el proceso de la hemodiálisis domiciliaria están identificadas distintas áreas de riesgo a lo largo del desarrollo de la técnica que hay que conocer y enseñar al paciente y cuidador para minimizar el riesgo en lo posible, fijando el objetivo en riesgo cero3.

Forma parte de la enseñanza de la técnica, el reconocimiento de los posibles errores en cada una de estas áreas y el registro de todos los posibles eventos o efectos adversos para su evaluación posterior. De esta manera, diseñamos sistemas de registro de igual manera que se registra la gráfica de la sesión realizada, con el objetivo de reducir las probabilidades de errores.


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1. Seguridad en el domicilio para instalación de equi-pos domiciliariosComprobación y supervisión de las instalaciones previamente al inicio del tra-tamiento

La visita de prospección del domicilio será organizada desde la Unidad de Técnicas domiciliarias formadora del paciente. Habrá que validar la idoneidad del domicilio y con la ayuda del técnico de hemodiálisis correspondiente al monitor a utilizar, realizar las modificaciones en el domicilio necesarias para la instalación de los equipos necesarios (monitor de hemodiálisis y tratamiento de aguas). En esta visita se tomará la muestra del agua de suministro al domicilio y se realizará un análisis físico-químico del agua de la red, según RD 140/2003.

Dependiendo del monitor utilizado, precisaremos unos controles u otros.

Si se realiza la técnica con monitor NxStage, lleva incorporado sistema PureFlow, junto con System One, es un sistema de hemodiálisis preconfigurado aprobado por la FDA. Incorpora toda la tecnología de tratamiento del agua y mezcla de dializado en un pa-quete pequeño y fácil de usar. El sistema produce un dializado de calidad que incluye normas para pruebas químicas y de cloro/cloramina.

En el resto de monitores, tendremos protocolizados los distintos controles de calidad de agua.

Antes del inicio de la técnica en domicilio se tomará una muestra del agua osmotizada por parte del servicio técnico del monitor utilizado, determinando su dureza y conducti-vidad y estudio microbiológico de endotoxinas (cumpliendo la normativa vigente).

2. Necesidad de cuidador / atención 24 horas

Un paciente no puede dializarse solo en su domicilio4. El motivo de la existencia de un cuidador, no es tanto por llevar a cabo la técnica en sí sino por velar por la seguridad del mismo y la ayuda en la resolución de algún problema que pudiese presentarse. El cuidador es toda persona que se compromete a colaborar en el aprendizaje y desem-

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peño de la técnica. Paciente y cuidador comparten responsabilidades. En la mayoría de los casos, el cuidador sólo acompaña al paciente como medida de seguridad, en-trenado en resolver posibles eventos en la realización de la técnica.

Cuando tenemos la certeza de que tanto paciente como cuidador están adecuada-mente entrenados, se procede a iniciar tratamiento en el domicilio. En la primera sesión realizada en domicilio, de forma opcional, el nefrólogo, personal de enfermería y servi-cio técnico del monitor están presentes. Por supuesto, es de suma importancia para realizar cualquier técnica de tratamiento renal sustitutivo domiciliaria, la sensación de no estar solo. Para ello el paciente, ante posibles problemas, dificultades, averías que pudiesen surgir, disponen de un teléfono del servicio técnico y de la casa comercial, así como del Servicio de Nefrología del que depende.

3. Control de calidad del agua y líquido de diálisis en domicilio, según la norma (UNE-EN ISO 23500) Será en el periodo de formación, durante el cual enseñarán de forma paulatina los co-nocimientos necesarios para la realización de la misma. La enseñanza se realizará con el monitor que el paciente utilizará en el domicilio.

Se enseñará el montaje del monitor, determinación de la dureza y conductividad del agua.

Control en cada sesión

Se realizará mediante unos kits de manejo sencillo y un cuadernillo para el control de los resultados que, periódicamente, será revisado por su centro de referencia.

• Determinación de cloro libre• Determinación de cloraminas• Determinación de la dureza del agua

Si los parámetros obtenidos en la determinación analítica diaria no están dentro de los baremos permitidos, el paciente se pondrá en contacto con el hospital de refe-rencia.



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Control mensual del agua y líquido ultrapuro para diálisis

El paciente realizará toma de muestra del agua y líquido ultrapuro para análisis micro-biológico: bacterias (UFC/ml) y endotoxinas (UE/ml). Aprovechando la visita rutinaria al hospital, entregará en su Unidad de referencia la muestra para proceder al análisis.

Control trimestral

Toma de muestra para determinar aluminio del agua del domicilio.Estos controles no serán necesarios con el monitor NxStage, que lleva incorporado el sistema PureFlow junto con System One que comentábamos en el apartado an-terior.

4. Cuidado del acceso vascular

Importancia del acceso vascular La seguridad en la atención sanitaria se define como la ausencia o reducción a un míni-mo tolerable del riesgo de sufrir daño innecesario en el curso de la atención sanitaria5. La hemodiálisis domiciliaria está concebida con objetivos primordiales como mejorar la calidad de vida del paciente sin mermar la seguridad y calidad de la depuración ex-trarrenal consiguiendo los beneficios que, para la supervivencia, han demostrado las técnicas actuales de hemodiálisis en centro asociados a los beneficios que conlleva la realización de una diálisis frecuente6. Con esta técnica de hemodiálisis domiciliaria se consigue un adecuado mantenimiento de la función renal residual, una mejoría de la tolerancia a las sesiones, un mejor control de la tensión arterial y del metabolismo calcio-fósforo. Todo ello ha conseguido aumentar la supervivencia de los pacientes que utilizan dicha técnica no siendo inferior a la supervivencia en trasplante, hemodiálisis en una unidad u otras técnicas domiciliarias7.

Dentro de la seguridad del paciente en el acceso vascular hay que tener en cuenta:

• Conseguir un acceso vascular adecuado.• Realizar un adecuado aprendizaje del paciente en el manejo del acceso vascular,

la enseñanza de la punción, las medidas de asepsia, la utilización del material y la detección de las complicaciones asociadas en el acceso.

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• Implicación adecuada del personal médico y de enfermería tanto en el proceso de aprendizaje como en el seguimiento posterior.

• Reevaluación de forma sistemática de las condiciones del acceso en cada revisión.

Para conseguir la implantación y buen funcionamiento de esta técnica domiciliaria es fundamental conseguir un buen acceso vascular que permita que las sesiones discu-rran con la calidad conveniente. Lo ideal para la realización de la hemodiálisis domicilia-ria es disponer de una fístula arteriovenosa (FAV) con un buen desarrollo pero, hoy día, existen estudios y experiencias en diferentes centros que nos indican que la realización de las sesiones a través de fístulas más problemáticas, incluso protésicas y a través de catéter permanente es posible y con buenos resultados con el condicionante de que el paciente debe ser informado del mayor riesgo de infección y morbimortalidad asociado a este tipo de acceso vascular8. Quizás este aumento en el abanico de las opciones se deba a la confianza y experiencia progresiva que las unidades crecientes de hemodiá-lisis domiciliaria van adquiriendo con el paso de los años y el fortalecimiento de dicha técnica dentro de las opciones dialíticas de un paciente renal en los diferentes Servicios de Nefrología donde se van implantando.

Para aumentar la seguridad en el uso del acceso vascular, se debe realizar una ense-ñanza adecuada de las técnicas de punción. Gran cantidad de estudios indican que uno de los principales factores que influye en la supervivencia de la FAV es la técnica de punción9. Las punciones realizadas en una FAV suelen ser 3:

A. Punción en área de punción (la más utilizada en las unidades de hemodiálisis) que distribuye las punciones a lo largo de un área de 2-3 cm pudiéndose producir una mayor morbimortalidad del acceso por aumento de las posibilidades de dilatacio-nes y estenosis. Produce menos dolor y menos punciones no efectivas.

B. Punción en escalera que consiste en realizar las punciones a lo largo de la fístula por lo que se requiere un trayecto muy bien desarrollado. Como inconveniente pro-duce más dolor y aumenta la posibilidad de realizar punciones infructuosas.

C. Punción en buttonhole (BH) o en ojal que se basa en realizar la punción tanto ar-terial como venosa en el mismo punto en cada sesión, con el mismo ángulo y la misma profundidad creando un túnel subcutáneo que facilita la punción y minimiza las complicaciones. Aunque a nivel mundial es una técnica muy utilizada, no ocurre



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igual en España cuya utilización no se realiza de forma sistemática en las unidades de hemodiálisis. Sin embargo, dado que mejora la seguridad en la punción del paciente, sí se ha convertido en la técnica de elección para la punción en la hemo-diálisis domiciliaria.

Ya que es la técnica de elección, nos centraremos en la punción por el método de but-tonhole no sin antes referir que, en determinados pacientes, y siempre que se consen-sue con el mismo, se pueden utilizar cualquiera de las otras técnicas de punción tras un aprendizaje correcto con la seguridad adecuada para su realización10.

Tanto si el paciente es transferido de las salas de hemodiálisis a realizarse el tratamiento dialítico en su domicilio como si la hemodiálisis en domicilio es de inicio en el paciente, se debe realizar una valoración exhaustiva del acceso vascular, ver desarrollo, trayec-to, existencia de dilataciones y posibilidad de sitios de punción adecuada. La técnica es conveniente que se realice por el mismo personal de enfermería hasta que el túnel se haya desarrollado ya que eso disminuye el periodo de aprendizaje del paciente. La disponibilidad de enfermería e implicación de la misma es, una vez más, piedra angular en el buen funcionamiento de un programa de hemodiálisis domiciliaria9.

La técnica del buttonhole consiste en la realización de un túnel subcutáneo como ac-ceso permanente e invariable de la FAV a través del cual se realicen las punciones en cada sesión de hemodiálisis con aguja roma una vez formado dicho túnel. Las primeras punciones se realizan con una aguja convencional, siempre en el mismo punto, misma dirección y ángulo. Hay que tener en cuenta que las 2 punciones se deben realizar a una distancia de al menos 6 cm entre ambas y evitando zonas aneurismáticas. En el aprendizaje de las punciones se intentará mantener el ángulo y trayecto adecuado utilizando siempre la misma zona de punción. Tras realizar la hemostasia al retirar las agujas, se recomienda la utilización de un kit de estabilización de poliuretano o policar-bonato que se colocará tras desinfectar la zona con clorhexidina acuosa en el punto de punción lo que ayudará a la realización del túnel. Se debe realizar una asepsia correcta tanto antes como después de colocar el dispositivo e igualmente antes y después de su retirada en la siguiente sesión de diálisis. Tras 5-6 sesiones se continuará con las punciones sin su utilización. Cuando se llega a este punto, se utiliza una aguja de punta roma que seguirá el trayecto previamente formado sin provocar desgarro en la zona de la FAV utilizada en cada punción. Se crea una costra que será retirada en cada sesión previamente a proceder a la punción. En algunos trabajos se indica que la primera

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punción es la que se debe realizar con la aguja convencional pero que, a partir de la segunda, se debe utilizar la aguja de punta roma ya que, así se evitará realizar pseu-do-trayectos adyacentes al túnel que pretendemos desarrollar11.

Diferentes estudios han demostrado que la utilización de la técnica de BH aumenta la seguridad de un paciente en técnica domiciliaria debido a que aumenta la calidad de vida, aumenta la supervivencia del acceso, disminuye la incidencia de infecciones (estudios contradictorios12 pero con respecto a la técnica domiciliaria parece que se consigue siempre y cuando la técnica se realice con una asepsia adecuada9), dismi-nuye la percepción del dolor (resultados dispares según diferentes estudios quizás en relación con el carácter subjetivo del dolor) (la utilización del dispositivo de poliuretano/policarbonato en la creación del túnel se ha relacionado con menor dolor en el pacien-te13,14), ayuda a preservar la estética del brazo del acceso, hay menos frecuencia de aneurismas, disminuye el tiempo de hemostasia de la FAV, hay menos incidencia de infecciones en el acceso, se consigue un buen flujo sanguíneo en el acceso vascular, y dada la “sencillez” en la punción una vez realizado el túnel subcutáneo, los pacientes pierden el miedo a la punción y se animan a realizar auto-punciones, con lo que au-menta la seguridad durante la canalización9,15. La hemodiálisis domiciliaria se basa en realizar sesiones cortas diarias por lo que la punción de la FAV es más frecuente y por ello, utilizar una técnica de punción segura mejora la supervivencia del acceso.

A la par que se realiza el aprendizaje en la técnica de punción, es importante entrenar al paciente en la asepsia a realizar ya que el punto fundamental que evita las complica-ciones infecciosas en la FAV está relacionado con fallos en la asepsia del acceso. Para aumentar la seguridad se ha visto que la realización de forma repetitiva de los pasos a seguir hace que el número de fallos en este punto disminuya. El aprendizaje se realiza tanto con el paciente como el cuidador, que, aunque no sea el que realice la punción, es conveniente que conozca el procedimiento y esté presente durante la sesión de hemodiálisis para asegurar un mejor control y minimizar las complicaciones.

Los pasos a realizar en domicilio por el paciente/cuidador son:

• Preparación del material a utilizar: paños, guantes, mascarilla (para el cuidador y el paciente si los dos intervienen en el procedimiento), gasas, agujas, jeringas, clor-hexidina acuosa.

• Lavado de manos de forma correcta.



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• Limpieza de la zona de punción de la FAV con líquidos asépticos. • Retirada de la costra en la zona de punción arterial y venosa. • Nueva realización de asepsia en zonas de punción. Es importante la realización de

la doble asepsia con clorhexidina acuosa antes y después de retirar la costra. • Punción con aguja roma de ambas zonas. • Aspiración con jeringa para comprobar funcionamiento.• Conexión a líneas del monitor.• Inicio de la sesión de diálisis.

Tras la realización de la sesión prescrita, se procede de nuevo con medidas de asepsia habituales a la retirada de ambas agujas y se realiza la hemostasia de forma manual evitando utilizar ningún material hemostático para minimizar los riesgos de infección y de que el túnel quede obstruido por dicho material.

En el día a día, el brazo de la fístula se debe proteger de traumatismos y se debe reali-zar una adecuada, limpieza, lavado con agua y jabón, del brazo.

Con respecto a la utilización de catéter permanente como acceso vascular disponible del paciente, los pasos a seguir son similares, haciendo hincapié una vez más en la impor-tancia de la correcta técnica de asepsia. Los pasos a realizar se resumirían como sigue:

• Preparación del material a utilizar: paños, guantes, mascarilla (uso obligatorio en el paciente, y en el cuidador si intervienen en el procedimiento), gasas, agujas, jerin-gas, clorhexidina acuosa, suero fisiológico, heparina sódica para sellado.

• Asepsia correcta de manos y colocación de guantes. • Retirada del apósito que cubre las ramas del catéter. • Extracción con jeringa del sellado de heparina de ambas ramas y lavado con suero

fisiológico.• Conexión de ambas ramas a las líneas correctas (“rojo con rojo” y “azul con azul”).• Inicio de la sesión de diálisis.

Al final de la misma, de nuevo con asepsia adecuada de manos y colocación de guan-tes, se desconectan ambas ramas del catéter, se lavan ambas ramas con suero fisioló-gico y se realiza el sellado de heparina que proceda en cada rama, se desinfectan los extremos y se colocan los tapones en cada rama. Finalmente, se protegen las ramas del catéter de forma adecuada.

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Además, preferiblemente tras la conexión e inicio de la sesión, se debe realizar retirada del apósito en la puerta de entrada del catéter y desinfección del orificio con nueva colocación de apósito estéril.

La técnica de conexión-desconexión y desinfección del catéter permanente, aunque no hay contraindicación para que se realice por parte del paciente, parece que es más cómodo si lo realiza el cuidador por la disposición del catéter permanente (en zona yugular preferentemente).

En las visitas mensuales que realiza el paciente a la consulta se debe revisar el acceso vascular, valorar si existen posibles signos de infección en los puntos de punción de la FAV o en el orificio de salida/túnel subcutáneo del catéter permanente para poder tratar de forma precoz cualquier complicación, valorar el desarrollo de aneurismas, compro-bar el tiempo de coagulación adecuado y si existe disponibilidad, realizar un estudio básico ecográfico para la medición del flujo de acceso y las paredes de la fístula. Así mismo, si aparece alguna complicación en el acceso vascular, el paciente avisará al equipo médico y de enfermería de la Unidad de HD domiciliaria4.

Como conclusión, hacer hincapié en la importancia de disponer de un acceso vascular adecuado para la realización de la técnica domiciliaria ya que ello mejorará la seguridad del paciente a la hora de realizarse la técnica en domicilio aumentando la confianza del mismo y por consiguiente, mejorando la calidad de vida del paciente. La técnica de punción de la FAV de elección en la HD domiciliaria es el buttonhole que aumenta la supervivencia del paciente y la seguridad de la propia técnica.

5. Seguridad clínica

La combinación de un procedimiento que exige interacción humana y alta tecnología en un grupo de pacientes con una patología crónica que suele llevar aparejada otras comorbilidades, hace que dicho procedimiento esté expuesto a numerosos riesgos, que, en su mayoría, pueden ser evitables o minimizados. La HDD ha demostrado aportar beneficios tanto clínicos como sociales. Los beneficios clínicos se deben, fundamentalmente, a los propios beneficios de las diálisis frecuentes. Uno de los grandes beneficios relacionados con este aspecto es la mejoría de la tolerancia de las sesiones6,16,17.



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Tenemos que identificar los posibles efectos adversos que pueden ocurrir durante la realización de la técnica para evitarlos y en su defecto, solucionarlos. Para considerar una complicación efecto adverso, lo primero que hemos de hacer es definir el concep-to. Según la clasificación internacional para la seguridad del paciente, efecto adverso (EA) es aquel daño no intencionado causado durante la atención sanitaria o a conse-cuencia de ella debido a problemas en la práctica clínica, productos, procedimientos o sistemas, más que a la enfermedad subyacente del paciente, y en el que un cambio en la forma de proceder puede evitarlo o minimizarlo18.

El incremento de la seguridad del paciente en HDD requiere, en primer lugar, conocer qué complicaciones cumplen los requisitos para ser consideradas EA y, por tanto, de-ben registrarse para el análisis de sus causas y su prevención19.

No resulta sencillo diferenciar qué complicaciones se deben a la propia enfermedad del paciente y cuáles a la técnica, pues en muchos casos coexisten ambos tipos de situaciones.

En la Tabla 1 se muestran las complicaciones consideradas como efectos adversos (EA) y su repercusión.

Efectos adversos Definición

Hipotensión

Definición funcional: disminución aguda de la presión arterial que es percibida por el paciente y que requiere intervención del equipo, por ejemplo: reducción de la UF, colocar al paciente en Trendelenburg, administración de solución salina.

Calambres Contracción involuntaria y dolorosa de los músculos durante o al final de la sesión de HD.

Hipertensión arterial Persistencia de una tensión arterial post-diálisis y durante el pe-ríodo inter-dialítico superior a 160/90mmHg.

Dolor precordial Dolor de tipo opresivo en la región anterior del tórax que puede irradiar a cuello y brazos y que aparece durante o inmediata-mente después de la sesión de HD.

Alteración del ritmo cardíaco

Aparición de arritmia no presente al inicio de la sesión durante o inmediatamente después de la sesión de HD sintomática o detectada por el personal de enfermería (la más frecuente es la fibrilación auricular).

Tabla 1. Adaptada de Arenas MD19.

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Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos aparecidos durante o inmediatamente des-pués de la sesión de HD.

Infección relacionada con acceso vascular

Signos inflamatorios en el acceso vascular (fístula o catéter). Pueden estar asociados o no a fiebre y bacteriemia, y acom-pañarse de exudado purulento a través del orificio cutáneo de salida. El aislamiento de un germen en el cultivo dará el diagnós-tico definitivo, en caso contrario, se tratará de un diagnóstico probable.

Extravasación venosa o hematomas

Aparición de hematoma al inicio de la diálisis o durante su trans-curso tras la punción de la fístula.

Complicaciones agudas de FAV (trombosis)

Ocupación de la totalidad de la luz de la vena arterializada por material trombótico que impide la circulación sanguínea en su interior e imposibilita su utilización para efectuar el tratamiento de HD.

Disfunción o rotura de catéter

Obstrucción completa de las ramas o problemas de flujo arterial (<300 ml/min) que impide alcanzar una diálisis adecuada. Rotu-ra de alguna de las ramas del catéter que impide la diálisis.

Salida de agujas Salida de las agujas previamente canalizadas durante la sesión de diálisis con pérdida sanguínea.

Sangrado excesivo posdiálisis

Sangrado persistente por los puntos de punción una vez extraí-das las agujas durante más tiempo del habitual de hemostasia.

Coagulacióndel sistema

Cambio o aumento súbito de la presión venosa, así como os-curecimiento del circuito por coágulos que impiden proseguir la diálisis y requieren cambio del sistema.

Reacciones alérgicas Disnea, sensación de calor, urticaria, prurito, hipotensión o an-gioedema que ocurren en los primeros 5-10 min de diálisis. También puede manifestarse por dolor abdominal y diarrea.

HemólisisDisnea u opresión torácica que aparece durante la sesión de HD acompañada de color rosáceo del plasma en la sangre centrifu-gada y descenso del hematocrito.

Reacción a pirógenos Fiebre y tiritona durante la HD que se resuelve al finalizar ésta. Se encuentran concentraciones elevadas de endotoxinas.


266

En la Tabla 2 se enumeran los posibles fallos y su repercusión.

Los 5 problemas más frecuentes de seguridad en HD descritos por la National ESRD Patient Safety Initiative, publicada en 2011, fueron: 1) caídas de los pacientes; 2) fallos de medicación (incluyendo desviación con respecto a la prescripción de diálisis, reac-ciones alérgicas y omisiones de medicación); 3) eventos relacionados con el acceso (coagulación, infiltrados, escaso flujo de sangre, canulación difícil); 4) fallos en la técnica de diálisis (dializador o dializado incorrectos y sepsis relacionada con el equipo) y 5) pérdida excesiva de sangre o sangrado prolongado20.

Considerar las mencionadas complicaciones como EA puede ser discutible, sin em-bargo, aun siendo muchas veces secundarias a la enfermedad de base del paciente, pueden evitarse o, al menos, minimizarse con determinadas actuaciones durante la práctica de la HD y, por ello, creemos que deben integrarse en un plan de seguridad, en el que se registre su incidencia y se analicen las posibles causas que hayan contribuido a su aparición21.

Similares dudas han suscitado las arritmias (0,59% de los EA, 1 cada 651 sesiones) o el dolor precordial (0,29% de los EA, 1 cada 1.303 tratamientos) que ocurren durante (o inmediatamente después) de la HD. Como sucede con las antes descritas, ambas complicaciones pueden ser favorecidas o evitadas durante la sesión de HD, depen-diendo de su prescripción: mayor o menor tasa de ultrafiltración, cambios en las con-centraciones de calcio o potasio del dializado, etc22.

Fallos Eventos adversos potenciales

No completar la sesión de HD. Infradiálisis.

Errores en la administración de medicación (EPO; vitamina D, hierro) por exceso o por defecto.

Anemia/hiperglobulia, hiperparatiroidismo/enfermedad ósea adinámica, hipercalce-mia, calcificación vascular.

Errores en la prescripción de HD (dializador, baño, flujo de sangre, flujo de líquido de diálisis…).

Infradiálisis, síndrome de desequilibrio, hi-percalcemia/hipocalcemia, reacción alér-gica.

No registro del lote de producto utilizado. Falta de trazabilidad para evaluar EA rela-cionados con el producto.

Tabla 2.

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Figura 1. Modelo de gráfica.Nombre: Apellidos:

Fecha: Fecha Nac. Hora de inicio Nº Hª Clin. Hora de finalización Nº sesión: Tiempo sesión: Nº sesiones semanales:

CÁLCULO PÉRDIDA PROGRAMACIÓN CICLADOR

Peso inicial Volumen bañodiálisis

Peso seco Volumen deultrafiltración

Ganancia Flujo de baño dediálisis

Tasa deultrafiltración

PESO FINAL

TA Pulso Tª

PREVIA

INICIAL

INTERMEDIA

INTERMEDIA

INTERMEDIA

INTERMEDIA

FINAL

Fístula AV P. VENOSA P. ARTERIAL FLUJO BOMBA SUERO EXTRA

Buttonhole

CATÉTER P. VENOSA P. ARTERIAL FLUJO BOMBA SUERO EXTRA


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INCIDENCIAS CLÍNICAS

Fiebre

Edemas

Hipotensión

Mareos

Náuseas-vómitos

Calambres

Coagulación sistema

Dializador sucio

En este sentido, el paciente y su cuidador son formados y entrenados para resolver un posible evento adverso. En la gráfica utilizada para registro de tratamiento, será registrada minuciosamente cualquier incidencia y, si así lo requiere, comunicada de inmediato a su Unidad de referencia.

En la visita de revisión hospitalaria, el paciente aportará las gráficas de cada sesión, así como un registro de los posibles efectos adversos ocurridos e incidencias. Este regis-tro formará parte de cada gráfica donde el paciente chequeará a modo de cuestionario rápido los eventos más comunes (Figura 1).

El paciente antes de iniciar la técnica en domicilio, estará familiarizado con las distintos tipos de efectos adversos y su resolución y contará con el apoyo del Servicio técni-co del monitor, como de su Servicio de Nefrología del cual depende para solucionar posibles errores y/o complicaciones. Todo deberá quedar registrado en su gráfica de Hemodiálisis, para evaluación posterior y subsanar, tras el análisis de la situación, los posibles fallos, para corregir y reentrenar en caso necesario.

Metódicamente, el paciente antes del inicio de su tratamiento, deberá comprobar de forma sistemática los siguientes pasos:

• Comprobación y supervisión de las instalaciones, previamente al inicio del trata-miento.

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• Preparación y verificación del material que hay que utilizar.• Planificación de la sesión según prescripción: composición y temperatura del líqui-

do de diálisis (LD).• Condiciones de esterilidad y técnicas asépticas.

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Viviendo con la hemodiálisis domiciliaria: calidad de vida e impacto psicosocial en paciente y cuidador

Sergio A. García-Marcos

Unidad de Nefrología. AIG MedicinaAgencia Pública Sanitaria Hospital de Poniente El Ejido, Almería

Capítulo 12


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Capítulo 12 Viviendo con la hemodialisis domiciliaria: calidad de vida e impacto psicosocial en paciente y cuidador

Introducción

A mediados de los años 90 del siglo XX, se inician estrategias para mejorar la morbi-mortalidad de los pacientes en hemodiálisis (HD), explorando esquemas con mayor frecuencia y/o prolongados en el tiempo que los regímenes convencionales de 3 sesio-nes semanales. Desde entonces, la HD más frecuente en Hospital queda supeditada al criterio médico (mejorar comorbilidades) y, en domicilio, para mejorar los costes1.

Actualmente en España, la prevalencia de la HD domiciliaria o en casa (HDD) es muy reducida. En 2015, Pérez-Alba y cols, estimaban en un editorial de Nefrología que la prevalencia suponía el 0,3% del total de pacientes en HD1, con un incremento lenta-mente progresivo desde 2014, año en el que se inicia la HDD de alta frecuencia corta diurna con el ciclador NxStage System One™.

En este sentido, los diferentes regímenes de HDD publicados en 2013 por las guías Canadienses para el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) con hemodiálisis intensiva (CSN Guideline)1,2 pueden resumirse en los siguien-tes que, como veremos más adelante en este Capítulo, son esquemas repetidos en los diferentes estudios que han servido para la elaboración del mismo1, 2.

273

• Hemodiálisis corta diaria (2,5-3 horas; 5-6 sesiones por semana); para las CSN Guideline: < 3 horas, 5-7 días por semana).

• Hemodiálisis frecuente nocturna (6-8 horas; 5-6 sesiones por semana); en las CNS, HD larga (a menudo nocturna, ≥ 5,5 horas; 3-4 sesiones por semana o larga y fre-cuente (nocturna propiamente dicha, ≥ 5,5 horas; 5-7 sesiones por semana).

• Hemodiálisis convencional (4 horas; 3 veces por semana).

El aumento de la HDD señalado en España desde 2014 pertenece al primer esquema.Las ventajas o beneficios de la HDD (Tabla 1) de alta frecuencia o corta diaria son múl-tiples y se desarrollan a lo largo de este manual. En el presente capítulo desarrollamos la influencia sobre la calidad de vida (HRQoL: Health-related quality of life) del paciente en HDD y el impacto sobre la esfera psicosocial tanto del paciente como del cuidador.

Viviendo con la HDD: calidad de vida e impacto psicosocial en paciente y cuidador

Mejor tolerancia a las sesiones

Mejor control de las cifras de presión arterial intradiálisis y durante todo el día

Eliminación o disminución sustancial del síndrome de fatiga postdiálisis

Reducción del número de fármacos hipotensores y quelantes del fósforo

Control del peso seco y ganancias interdiálisis con menor tasa de ultrafiltración por sesión

Mejoría de los parámetros de calidad de vida: “sentirse bien”

Disminución de los síntomas de depresión

Mejor calidad del sueño

Mayor libertad de horario y posibilidad de viajar

Tabla 1. Algunos de los beneficios percibidos por los pacientes, con el aumento de la frecuencia de las sesiones de HD, relacionados con la calidad de vida.


274

De forma esquemática tratamos en las siguientes páginas cómo influye la HDD corta diaria sobre la calidad de vida física y mental; el beneficio sobre la calidad del sueño y factores asociados; disminución del período de recuperación postdiálisis o síndrome de fatiga postdiálisis y, la carga añadida sobre el propio paciente y el cuidador/a.

Al final del Capítulo tratamos la figura del cuidador (en la literatura anglosajona deno-minado como caregiver o partner/carer dependiendo del nivel de compromiso con el cuidado del paciente y si es remunerado o no). En nuestro medio, el rol del cuidador suele recaer en un familiar directo (habitualmente la pareja) y no tiene remuneración.

Impacto de la intensificación de la HD sobre la HRQoL

Pese a que los estudios en HD se centran en resultados sobre mortalidad, efectos ad-versos, hospitalización, marcadores analíticos, etc., los pacientes tienen otros centros de interés, que giran alrededor de su día a día, es decir, les interesa “sentirse bien” en general3. Tanto pacientes como cuidadores muestran mayor interés por aspectos sub-jetivos, como los mostrados en la Tabla 2, en lugar de los profesionales4.

Habitualmente, la calidad de vida se valora en dos esferas bien diferenciadas: la física y la mental. Existen multitud de experiencias que tratan de establecer si la HD frecuente (esquema habitual de HDD actual), afecta de modo positivo a la HRQoL en ambos dominios. En la revisión de Kraus y cols, se establecen estas relaciones, tomando en consideración los estudios más actualizados sobre la HDD más frecuente3.

La medida de la HRQoL se ha establecido con numerosas escalas: SF-12 (12-Item Short Form Health Survey); SF-36 (36-Item Short Form Health Survey); EQ-5D (Euro-QoL 5-Dimension Survey) o KDQOL-SF (Kidney Disease Quality of Life-Short Form) (Tabla 3). El estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) estableció con SF-12, que los componentes de salud física (PCS: Physical Component Summary) y, de salud mental (MCS: Mental Component Summary) junto con la experiencia de Fukuhara, estaban muy por debajo de la población general5. Incluso se han establecido relaciones con riesgo de mortalidad y hospitalización, como veremos.

Los pacientes en HD deben adaptarse al tratamiento durante el primer año en el programa, durante el que se espera mejoría progresiva en su HRQoL y, en principio,

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ésta no se relaciona con la modalidad ni el esquema de diálisis. Por tanto, los pacientes con una calidad de vida muy comprometida pueden beneficiarse más con la intensificación de su tratamiento. La HD más frecuente parece conferir mayor efecto beneficioso en el componente físico de la HRQoL que sobre el mental. Los mecanismos son desconocidos, aunque las evidencias se siguen acumulando en cuanto dos circunstancias pueden ser candidatas a explicarlas: la fatiga/cansancio y el dolor corporal.

Por ejemplo, el paso a HD frecuente nocturna desde convencional, mejora de forma significativa los calambres intradiálisis. Además, la intensificación de HD puede mitigar el dolor musculoesquelético al aumentar el aclaramiento de fósforo sérico, así como modular la fatiga/cansancio del paciente, al acortar el tiempo de recuperación postdiálisis. También mejora la calidad del sueño, características todas ellas relacionadas con el PCS de la HRQoL.

Los cuestionarios más empleados para valorar la calidad de vida del paciente en HD (SF-36 y KDQOL-SF) no abordan la totalidad de los problemas que enfrentan los pacientes en HDD en su día a día y que afectan a la HRQoL percibida: preparación del


Tener fatiga o cansancio/tener energía

Poder viajar/poder trabajar

Disponer de tiempo libre

Cargas sobre la familia

Calidad del sueño

Presencia de stress/ansiedad/depresión

Disminución de la presión arterial

Ausencia de apetito

Mayor libertad de horario y posibilidad de viajar

Tabla 2. Aspectos de interés para pacientes y cuidadores relacionados con la calidad de vida.


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líquido de diálisis y del monitor/ciclador; autopunción o conexión del acceso vascular; atención a alarmas o resolución de problemas durante la sesión. Estos aspectos deben tenerse en cuenta para futuras líneas de trabajo en HRQoL en HDD.

El impacto de la HD más frecuente sobre el PCS de la calidad de vida se ha comprobado en varios estudios de referencia:

• FHN (Frequent Hemodiálisis Network Trial): se utilizó el SF-36 para la medida de la HRQoL. La media del PCS aumentó en el grupo de HD corta diaria (asistida en centro) tras 12 meses de seguimiento y no se modificó en el grupo de HD conven-cional (asistida en centro)3,6.

• Estudio FREEDOM (Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Out-come Measurements). En el que una cohorte multicéntrica de pacientes en HDD se sigue durante 12 meses con dos subgrupos (protocolo e, intención de tratar). Se valora el PCS mediante SF-36 (Figura 1). Tanto en el grupo con intención de tratar, como en el establecido por protocolo, la media del PCS ≥ 50 (límite en la población general) se incrementó a los 12 meses de seguimiento (21 y 24%, respectivamente), sobre todo, en los aspectos que más contribuyen a la salud física3,7.

El efecto de la intensificación de la HD sobre el componente mental (MCS) también se comprobó en ambos estudios:

Figura 1. Porcentaje de pacientes con PCS ≥ 50 en el estudio FREEDOM.

277

• FHN: la media del MCS aumentó significativamente (Figura 2) en el grupo de HD corta diaria (6 sesiones/semana) frente al grupo de HD convencional (3 sesiones/semana), grupo en el que empeoró, tras los 12 meses de seguimiento3,6.

• Estudio FREEDOM: se comprobó la mejora en el MCS a los 12 meses de segui-miento, tanto en el grupo con intención de tratar como en el grupo por protoco-lo, sobre dominios tan importantes como: vitalidad, función social y salud mental. MCS ≥ 50 a los 12 meses (Figura 3) se obtuvo en el 64% de los pacientes del grupo con intención de tratar3,7.


Figura 2. Porcentaje de pacientes con RAND- 36 MCS ≥ 43 en el Dialy FHN Trial.

Figura 3. Porcentaje de pacientes con MCS ≥ 50 en el estudio FREEDOM.


278

DepresiónUno de los síntomas de mala salud mental, considerado como marcador, es la depre-sión, cuya prevalencia, se estima, en el 30% de los pacientes en hemodiálisis8,9. Ade-más, se ha establecido relación entre presencia de depresión y riesgo de muerte del 51%10. En este metaanálisis se demuestra la asociación independiente y el aumento del riesgo de muerte en la población en hemodiálisis (riesgo aumentado 1,5 veces en presencia de síntomas de depresión, con algunos estudios de hasta el 1,66 con bas-tante homogeneidad entre los métodos de medida)10.

Se ha propuesto un modelo conceptual que explique la interacción entre depresión y enfermedad renal avanzada. De acuerdo con esta hipótesis, se puede teorizar que la depresión afecta a los pacientes a 3 niveles: 1) la depresión contribuye a la progresión de la enfermedad renal a través de las vías de la inflamación; 2) el no sentirse bien asociado, conduce al empeoramiento de los síntomas de salud física y engendrar depresión y, 3) la depresión se relaciona con peores resultados en salud general al empeorar la adherencia al tratamiento médico y la nutrición10.

En el estudio FHN, los efectos de la HD corta diaria sobre la depresión no fueron esta-dísticamente significativos (Figura 4). Sin embargo, en el estudio FREEDOM, emplean-do la escala BDI (Beck Depression Inventory) (Tabla 3) para valorar los síntomas de de-presión (depresión definida como BDI > 15) sí encontró diferencias. Aunque hubo una tasa de deserción durante los 12 meses de seguimiento importante, las características de los pacientes que interrumpieron el estudio no difieren con las de los pacientes que completan dicho seguimiento, salvo en la puntuación inicial del BDI y el tratamiento con antidepresivos. La puntuación del BDI más elevada fue la única variable asociada con la tendencia a abandonar el estudio.

Por tanto, esto plantea si una evaluación cuidadosa y el tratamiento precoz de la depresión al inicio del entrenamiento para HDD podrían afectar al éxito a largo plazo de la técnica, evitando fracasos o interrupciones de la HDD. No obstante, los autores del citado estudio no pudieron concluir si el propio entorno domiciliario o los autocuidados, mejoran per se los síntomas depresivos independientemente del esquema de diálisis11.

En ambos grupos de la cohorte (intención de tratar y por protocolo) se redujo la media del BDI de forma significativa, a los 12 meses de seguimiento3,11, desde un 25% en el momento basal, hasta el 16%.

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Calidad del sueño

Se estima que la prevalencia de una mala calidad del sueño en pacientes en hemodiálisis es del 49% y, un sueño malo afecta, negativamente en la calidad de vida12. En este sentido, se han relacionado los niveles de fósforo sérico > 5,5 mg/dl con mala calidad


Figura 4. Porcentaje de pacientes con Beck Depression Inventory > 15 en el Dialy FHN Trial.

KDQoL-SF (versión española). Accesible en www.rand.org/health/surveys_tools/kdqol.html. Se obtiene en formato Word.

BDI (Beck Depresión Inventory). Accesible en www.apa.org/pi/about/publications/cargivers/practice-settings

Sleep Scale from the Medical Outcomes Study (MOS-Sleep Scale Survey). Disponible en www.rand.org/health/surveys_tools/mos/sleep-scale.html

IRLS (Internacional Restless Legs Síndrome Study Group Rating Scale) version 2.2. Disponible en www.rls.org.au

Zarit Burden Interview. Medida de la carga del cuidador/a. Disponible en www.apa.org/pi/about/publications/caregivers

Tabla 3. Cuestionarios relacionados con la calidad de vida en HDD empleados en este Manual.


280

del sueño, además de con peores resultados en los componentes PCS y MCS de la HRQoL e, incluso, con un 25-34% de exceso de riesgo de muerte entre los pacientes que presentan una escala de calidad del sueño ≤ 3, frente a aquellos con una puntuación de 10 (0 = sueño muy malo a 10 = sueño muy bueno)3.

Además, la mala calidad del sueño también se ha asociado con la BDI >15 y el tiempo de recuperación postdiálisis3,13. En el estudio FHN se utilizó el Medical Outcomes Study Sleep Problems Index II (SPI-II) (Tabla 3) que mide la calidad del sueño mediante 9 ítem. Las puntuaciones elevadas reflejan calidad del sueño pobre.

La puntuación media del FHN fue 10 puntos mayor que la puntuación en población general. Se encontró que la mala calidad de sueño se asociaba con disminución, clínicamente significativa, con el bienestar físico y mental, la vitalidad o la presencia de dolor. Además, el tiempo de recuperación postdiálisis prolongado se asoció con una calidad del sueño muy disminuida. Por tanto, las intervenciones encaminadas a mejorar un sueño de calidad, pueden tener impacto positivo sobre la HRQoL de estos pacientes13.

También se encontró relación entre la concentración del fósforo sérico y el aumento en la puntuación del SPI, independientemente de la cifra de parathormona intacta (PTHi), otras comorbilidades o depresión. No obstante, en el FHN, la asociación entre fósforo sérico y calidad del sueño fue independiente de los síntomas de depresión y, puede tratarse de un marcador de otras condiciones que afectan al sueño como: presencia de prurito, disnea/ortopnea, piernas inquietas, etc.

Existe un fuerte vínculo entre sueño de calidad y depresión, con una relación bidireccio-nal, tanto en población general como en pacientes de HD. Si bien, el SPI omite ciertos aspectos del sueño como: respiración nocturna, temperatura ambiente, presencia de sueños o existencia de dolor, es el instrumento para la medida de la calidad del sueño más ampliamente utilizado y, ha demostrado que responde a las intervenciones pro-puestas para mejorar la calidad del mismo en todas las poblaciones13.

Otras circunstancias que pueden afectar la calidad del sueño en pacientes en HD son: el síndrome de apnea del sueño (SAOS) y el síndrome de piernas inquietas (RLS: Restless Legs Syndrome). Ambos son muy prevalentes y se han asociado, igualmente, con riesgo de muerte14.

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El impacto de la HD más frecuente sobre la calidad del sueño se ha valorado en el estu-dio FREEDOM mediante la escala Sleep Problems Index (SPI). La puntuación de dicho índice disminuyó a lo largo de los 12 meses de seguimiento (se logró mejor calidad del sueño) con: incremento de sueño adecuado; disminución en las alteraciones del sueño; disminución de los ronquidos; disminución en el despertar con disnea o dolor de cabeza y, disminución de la somnolencia diurna15. No obstante, no se comunica en dicho estudio, el número de horas de sueño ni el porcentaje de pacientes con sueño de calidad3.

En este mismo sentido, el RLS se valora en el FREEDOM con la escala del International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLS) (Tabla 3) y se comprueba que disminuye el porcentaje de pacientes (del 35 al 26%) con RLS en los 12 meses de seguimiento; así mismo, los pacientes con síntomas moderados o severos del RLS disminuyen del 59 al 43% al final del estudio15.

Tiempo de recuperación tras hemodiálisis

A partir de la publicación del estudio DOPPS, se estimó que el tiempo que invierten los pacientes de HD en cada desplazamiento a la Unidad de Hemodiálisis (UHD) co-rrespondiente, era de 45 minutos. A este tiempo se añade el propio de la sesión por lo que se estima que cada paciente invierte entre 11 y 14 horas a la semana directamente en su tratamiento. Además, tenemos que tener en cuenta el incremento que supone, de forma muy variable, la recuperación postdiálisis, establecido entre 6-8 horas en este estudio16. Por tanto, el tiempo dedicado al tratamiento y a la recuperación, puede alcanzar entre 29-32 horas semanales, que junto a otras “ocupaciones” relacionadas (visitas a atención primaria/urgencias, farmacia comunitaria, consultas con otros es-pecialistas u otros hospitales, pruebas complementarias, etc.), el tratamiento con HD asistida puede convertirse en un “trabajo a tiempo completo”4,16, es decir, una carga adicional para pacientes y cuidadores y una merma para su HRQoL.

En el estudio DOPPS se preguntó: ¿cuánto tiempo le lleva recuperarse de una sesión de hemodiálisis?17,18. El 74% de los pacientes contestaron entre 2-12 horas (y, un 10% del total ≥ 12 horas). Cada hora de recuperación se asociaba con un riesgo significativo de muerte del 5% y de hospitalización del 3%. ¡Cada hora!. Además, una recuperación larga se asocia con menor actividad diaria y menor HRQoL tanto física como mental16,17.



282

Tanto en el estudio London Daily/Nocturnal Hemodialysis18 como en el estudio FREE-DOM11, la HD más frecuente facilita o disminuye el tiempo de recuperación postdiálisis. En el primero, disminuye de 5,5 a 0,3-0,6 horas de media a los 6 meses de seguimien-to. En el segundo, se pasa de 7,9 a 4 horas, en el grupo con intención de tratar y, 1,1 horas de media en el grupo protocolo, a los 12 meses de seguimiento.

Además, en este último grupo, el porcentaje de pacientes con < 1 hora de recupera-ción postdiálisis, se incrementó desde el 19 al 65% tras un año de seguimiento11,16. Es-tos resultados se asocian de forma directa con la HRQoL percibida por los pacientes.

Sobrecarga del cuidador/a principal o primario

En la bibliografía consultada, principalmente anglosajona, existen dos términos para definir a la persona con rol de cuidador/a: “caregiver” o “ care parthner”19. El primero es el cuidador que “lo hace todo” en el día a día del paciente, es decir, monta el monitor de HD, punciona o conecta el acceso vascular, atiende alarmas durante la sesión, toma la presión arterial (PA), hace la glucemia, pesa al paciente, da la medicación, acompaña a las citas programadas, trata los alimentos y los cocina …. y un largo etcétera. El segun-do término describe al cuidador que acompaña, al compañero/a que participa dejando responsabilidad e iniciativa al paciente, auténtico protagonista de su tratamiento. En ambos casos, no en nuestro medio, pueden ser remunerados.

Nos referimos en esta guía al cuidador/a habitual en nuestra sociedad, identificado como principal o primario, habitualmente pareja o familiar directo; si bien, cada vez son más frecuentes los pacientes atendidos en Residencias de Mayores o en casa con empleados sanitarios o no y, por tanto remunerados. Este tipo de paciente no es subsidiario de HDD en el momento actual en nuestro medio.

Por tanto, el rol de cuidador/a en la HD más frecuente, puede afectar negativamente a su HRQoL. Una primera limitación la encontramos en la forma de medir dicha carga.

En el estudio FHN se midieron los cambios en el índice de Cousineau (CPBS: Cousi-neau Perceived Burden Scores)20 (Tabla 3) respecto a la salud y HRQoL percibida por los cuidadores/as, teniendo en cuenta que los pacientes estudiados recibían HDD con monitor convencional. El 76% de los cuidadores fueron esposas, 13% se identifica-

283


ron como “otros” y un 6% se identificaban como “niños”20. Pese a que la carga del cuidador/a del paciente en HD puede llegar a ser muy elevada comparada con otras enfermedades crónicas, no se ha estudiado de forma sistemática ni extensa; esto es llamativo si tenemos en cuenta algunos aspectos:

• Los cuidadores/as suelen acompañar al hospital o UHD al paciente (incluso asu-miendo el rol de chófer) a las sesiones, pruebas complementarias, consultas con otros especialistas, servicios sociales, etc.

• Administración de medicación oral, subcutánea.

• Higiene, alimentación en todos sus aspectos e incluso gastos.

Por tanto, el aumento de la frecuencia en las sesiones de HD podría empeorar tanto la calidad de vida del paciente como la carga percibida en el cuidador/a6,20. Además, es importante considerar cómo percibe el paciente la carga generada en su cuidador/a principal o primario, ya que se asocia con HRQoL percibida y depresión en el propio paciente21. Así, Suri y cols, en el citado estudio FHN, encontró menos de un tercio de los pacientes preocupados por la carga económica que pudiera generar su tratamiento y, sin embargo, más del 50% temieron la sobrecarga que pudieran generar sobre su cuidador/a, sintiéndose culpables por sus demandas21. Pero no encontraron resultados que sugiriesen mayor sobrecarga en los cuidadores/as entre el grupo de pacientes alea-torizados en HD corta diaria asistida. Como limitación, se puede comentar que no se ob-tuvieron datos sobre la salud percibida del cuidador/a, ni sobre su comorbilidad u otros índices de salud o sobre HRQoL, que puedan asociarse con HD más frecuente en casa.

Además, frente a los pacientes que reciben HD asistida en una UHD, los pacientes con HDD pueden tener algún grado de aislamiento social que afecta también a sus cuidadores/as.

Teniendo en cuenta los datos del estudio FREEDOM, los pacientes consideran que las mejoras sobre su HRQoL, se relacionan con “mejoría en la función física” (19%); con la “flexibilidad en el esquema de tratamiento” (19%); “sentirse mejor en general” (17%), así como “mejora en el conjunto de su calidad de vida” (17%). Por tanto estas afirmaciones deberían incluirse en las entrevistas médico-paciente durante la elección o conversión de la técnica3.


284

Impacto psicosocial sobre el paciente y el cuidador/a en la HDDLa HDD puede considerarse más que un tratamiento renal sustitutivo: es un estilo de vida19. Esta afirmación no podemos más que compartirla aquellos que iniciamos hace 4 años (2014) con programas de HDD de alta frecuencia y ciclador transportable. Sin embargo, estos programas tienen impacto psicosocial directo sobre los pacientes y los cuidadores/as que toman parte activa en el día a día de los tratamientos. En este sentido, se debe proporcionar apoyo con un equipo multidisciplinar que, en nues-tra experiencia, incluye especialista en nefrología con formación específica en HDD, profesionales de enfermería nefrológica especialmente comprometidos, psicología clínica de los equipos de salud mental (hospital y atención primaria), trabajadores sociales y equipo de atención primaria (médicos de familia, enfermería, enfermería de enlace).

Como se vio con anterioridad, en el estudio DOPPS ya se identificaba el riesgo de de-presión y ansiedad en hasta el 43% de la población en HD de 12 países participantes, frente al 13,9% que sugerían los profesionales de nefrología19,23. Entre la población en HDD, en un estudio con participación de psicólogos, se ha encontrado una prevalencia del 8%, frente a los pacientes con HD asistida en centro de casi un 43%24.

El estudio FREEDOM confirma estos hallazgos. En los pacientes con HDD corta diaria se encontró una disminución de los síntomas de depresión del 14% a los 12 meses de seguimiento11. En este sentido, la mejora sobre la HRQoL que implementa la HDD debe considerarse a la hora de intentar mejorar los síntomas de riesgo de depresión19. En otras palabras, un paciente cuya HRQoL esté mermada por síntomas de depresión, sobrecarga del cuidador/a o riesgo de claudicación en el cumplimiento terapéutico, puede beneficiarse de su inclusión en un programa de HDD.

Aislamiento social y relaciones del tándem paciente y cuidador/aPara mitigar el aislamiento social que se puede producir en los pacientes en HDD, se han propuesto algunas intervenciones en la esfera psicosocial19, como, por ejemplo:

• Soporte entre “iguales”: pacientes y cuidadores/as.• Escuela de pacientes.

285


• Apoyo en páginas web de asociaciones de pacientes o entidades comprometidas y sin ánimo de lucro, en las que no deberían tener cabida los profesionales.

Las experiencias entre “iguales”, con desafíos compartidos y experiencias similares, empoderan a los pacientes y familiares o cuidadores/as, con el objetivo de “sentirse mejor”, sin aislamiento, con un entorno social más saludable.

El empleo de la información a través de Internet es cada vez más frecuente entre los pacientes y sus familias cuidadoras19. Además, pueden existir otras herramientas de comunicación entre pacientes y profesionales, en tiempo real y de gran potencia, que pueden mejorar la seguridad, la comunicación, la toma de decisiones y mitigar el ais-lamiento. En este sentido, en nuestra experiencia, estos recursos deben clarificarse, definir los objetivos con concreción e, incluso los horarios o turnos para su atención, ya que pueden resultar en sobrecarga para los profesionales y fracasar. Puede ser normal crear expectativas entre los pacientes pero debemos ser muy conscientes en cómo hacer frente a las mismas.

Wise y cols, identificaron varios tipos de relaciones patrón entre las parejas cuidadores/as y pacientes en HDD corta diaria25:

• Próspero-optimista: con buena relación individual entre ambos. La vida tanto del paciente como de su cuidador/a mejoran con HDD.

• Superviviente: afrontamiento activo y adaptativo. Ambos miembros de la pareja paciente-cuidador/a prefieren la HDD y, cuando experimentan ciertas tensiones, adoptan estrategias centradas en la resolución de problemas.

• Mártir: afrontamiento no adaptativo. En este perfil, suele haber 2 cuidadoras (muje-res) y una de ellas sacrifica sus propias necesidades por las del paciente.

• Pedigüeño o hiperconsultador: en el que el cuidador/a siempre busca una opción mejor y el paciente está dispuesto a renunciar a los beneficios de la HDD debido a la ansiedad que los procedimientos de la misma generan en su pareja.

Aunque estos tipos de relaciones se han descrito en el ámbito exclusivo de pacientes de EE.UU. con un tamaño de muestra limitado, en nuestra experiencia pueden encajar


286

en las relaciones paciente y cuidador/a de nuestro medio. Las parejas englobadas en los 2 primeros perfiles tienen más probabilidades de éxito en HDD que las siguientes.

Durante la enseñanza y tras la transferencia a casa, es importante identificar posibles circunstancias o conflictos que puedan condicionar, posteriormente, cansancio en la pareja paciente-cuidador/a, o estrés, o culpabilidad, que puedan conducir al fraca-so de la técnica19. En nuestra experiencia, es importante monitorizar estos aspectos también en las visitas mensuales programadas: problemas con la técnica; aprovisiona-miento de material consumible; situación del acceso vascular y punciones; relaciones con atención primaria (curas, farmacia, etc.), tanto con el paciente como el cuidador/a.

Descansos, viajes y vacacionesSe han propuesto iniciativas para dar descanso al paciente y/o cuidador en HDD. En nuestro medio no se han planificado automáticamente, aunque podría considerarse como una estrategia de futuro, si se considera que dar un “respiro” al cuidador o al paciente (o ambos) en HDD puede revertir en disminución de fracasos o abandono de la técnica19.

En la sociedad actual, los pacientes en HDD pueden considerar muy importante el hecho de viajar o tener vacaciones. El tipo de monitor que esté usando en casa puede ser determinante (transportable o convencional)19 a la hora de planificarlos. Aunque los monitores transportables confieren gran libertad e independencia, procurar facilidad para viajar o hacer vacaciones (en pacientes con HDD y monitor convencional) mejora la percepción de una vida de calidad, una mejor percepción de uno mismo y ante los demás, mejora de la propia imagen y más autoconfianza19.

Los monitores de HDD pueden facturarse en vuelos internacionales (dependiendo de las compañías aéreas) o transportarse en vehículos particulares o de recreo (autoca-ravanas)19,26,27. En un estudio de Morton RL en población australiana, mientras lo más importante para los pacientes fue su supervivencia, la comodidad de la HDD y, los días libres sin diálisis, para sus cuidadores, las características más importantes a tener en cuenta fueron: la comodidad de la HDD, la posibilidad de descanso o “respiro” y la posibilidad de viajar28.

Es importante que el equipo hospitalario de HDD esté informado para facilitar los recur-sos sobre necesidades que pueden darse en los lugares de destino (hospitales o UHD

287


cercanas, teléfonos de ayuda técnica o envíos de material fungible). Todo ello con la correspondiente planificación anticipada4,21.

GastosFinalmente, no podemos obviar ciertos gastos económicos que los pacientes o cui-dadores en HDD, pueden considerar como una carga. Estos gastos se derivan de los costes extras de electricidad, agua, medicación no financiada, consumibles de HDD no incluidos en los contratos con el Hospital de referencia, sillón de HDD, esfigmomanó-metro y otros equipos (termómetro, glucómetro, báscula, etc.) que pueden considerar-se excesivos o inadmisibles19,29; si bien, habrá que verificar qué gastos están incluidos en los contratos con la Administración autonómica correspondiente y cuáles no, para informar al paciente y buscar recursos.

Conclusiones

La calidad de vida para la OMS es la percepción que tiene el individuo sobre su lugar en la existencia, su contexto cultural y del sistema de valores en los que vive, en rela-ción con sus objetivos, sus expectativas, sus normas e inquietudes. La calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) tiene 3 dimensiones: física, psicológica y social. En el presente Capítulo se ha abordado la HRQoL en el paciente en HD, base sobre la que se está gestando una población que está apostando por la HDD, en general corta dia-ria, que cuenta con suficientes pruebas para establecer la mejora en la calidad de vida.

En los últimos años (sobre todo a partir de 2014) se cuenta en España con un nuevo monitor transportable que ha supuesto una oportunidad estimulante para incrementar el número de pacientes en esta técnica. En el futuro, será muy deseable que existan nuevas empresas que apuesten por el desarrollo de estos monitores y que simplifiquen la técnica.

Pasar de una prevalencia del 0,3% de pacientes en HDD (estimada) en 2015 debe con-siderarse un reto para los profesionales de la nefrología, los pacientes (y sus asociacio-nes) y la Administración, ya que la calidad de vida de muchos pacientes está en juego.

Teniendo en cuenta la definición de calidad de vida, los centros de interés para los pacientes en el tratamiento sustitutivo, son muy diferentes a los de los profesionales.


288

Éstos giran alrededor de su día a día y debe establecerse la prioridad de que el “tra-tamiento se adapte a su vida” y no al contrario. Es decir, hacer de la HDD un estilo de vida. Para los pacientes (y sus cuidadores/as) el “sentirse bien” tanto física como psicológicamente es lo prioritario. Además, siempre habrá que tener en cuenta la vida de relación o esfera psicosocial.

Existen numerosas evidencias que avalan estos aspectos, tanto en pacientes como en cuidadores/as; así como herramientas de medida validadas y suficientemente po-tentes. En este sentido, se debería incluir en todos los programas de HDD la medida de la HRQoL al inicio y, posteriormente, en períodos preestablecidos, que permitan adelantarse a problemas y necesidades o, prevenir fracasos y abandonos de la técnica.

Los estudios más importantes, realizados hasta la actualidad, que valoran la mejoría de la HRQoL, tienen diseños potentes (FHN Study, FREEDOM Study, principalmente) y continúan aportando evidencias sobre la HD corta diaria (tanto en domicilio como asistida) vs HD convencional. Sobre este esquema, se ha planteado el Capítulo de este Manual, por ser el esquema de futuro de la técnica de HD en casa.

La repercusión de la HRQoL de la HDD convencional (3 sesiones por semana con mo-nitor no transportable) no se ha planteado en este capítulo.

Las dimensiones de la calidad de vida se complementan con los aspectos relaciona-dos, más frecuentes, en pacientes en hemodiálisis: síntomas de depresión; calidad del sueño; recuperación tras HD, así como la esfera psicosocial del tándem pacien-te-cuidador/a, esencial en HDD. Todos los aspectos anteriores se han considerado a la luz de estudios diseñados específicamente para comprobar relaciones en HDD corta diaria, críticos y reales, limitaciones y líneas de futuro. En este sentido, la HRQoL (componente físico), los síntomas de depresión, la calidad del sueño y el tiempo de recuperación postdiálisis, mejoran con la HDD en este esquema.

La disponibilidad de tiempo libre, poder viajar o tomar vacaciones es una realidad en HDD con monitor transportable. Esta disponibilidad mejora la HRQoL de pacientes y cuidadores/as.

Los equipos de HDD deberían reivindicar la universalización de esta técnica como ofer-ta real en las consultas de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y unificar crite-

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rios de inclusión de pacientes, esquemas de seguimiento, protocolos de enseñanza, monitorización de parámetros de HRQoL y, solicitar de la Administración sanitaria co-rrespondiente, la armonización de costes por sesión en todos los territorios de España.

Parafraseando a Dori Schatell, el éxito de la HDD, se puede conseguir en 5 prácticos pasos que, en resumen, ponen el foco en las prioridades, necesidades y estilo de vida de los pacientes, ayudándoles a avanzar en la consecución de sus metas27. En 2017 se propuso una encuesta entre especialistas en nefrología españoles. Contestaron 142 y, el 95,8%, opinaron que la HDD mejora la calidad de vida30. Sería muy deseable au-mentar ambas en el futuro.

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293

Hemodiálisis domiciliaria pediátrica

Javier Martín BenllochPilar Pérez PintadoMaría Martínez MuñozSantiago Mendizábal Oteiza

Servicio de Nefrología PediátricaHospital La Fe, Valencia

Capítulo 13


294

Introducción

Las complicaciones de la enfermedad renal crónica inciden especialmente en el niño, al encontrarse en una situación de continuo desarrollo físico, psíquico y social y al ser ple-namente dependiente de su estructura familiar. Las unidades de diálisis pediátrica se encuentran centralizadas en unidades de referencia por lo que, en algunas ocasiones, pacientes y familias deben recorrer largas distancias para su implementación. Debido a estos factores, se ha priorizado en esta edad el trasplante renal anticipado a diálisis o técnicas domiciliarias como la diálisis peritoneal.

La hemodiálisis domiciliaria (HDD) pediátrica, descrita por primera vez en 19681, conti-nua siendo una opción minoritaria en el momento actual pese a la reciente comparación de su supervivencia con el trasplante renal2. En el Registro Pediátrico de Insuficiencia Renal Crónica y Terminal (REPIR1)15 sólo constan 3 pacientes que hayan sido puestos en HDD en España, procedentes de la Unidad de Nefrología Pediatrica del Hospital La Fe. Sin embargo, es una realidad que la técnica en domicilio facilita la práctica de la hemodiálisis intensiva, cuyos resultados descritos, pese a estar basados en pequeños estudios observacionales unicéntricos, parecen coincidir en la mejoría en el crecimiento, número de fármacos para el control de la tensión arterial (TA) y del fósforo pero, ante

Capítulo 13 Hemodiálisis domiciliaria pediátrica

295

todo, destacan la posibilidad de asistencia a centros educativos y la mejoría en el bienestar y satisfacción. Estas ventajas y desventajas se resumen la Tabla 13-9.

Exigencias para el inicio de un programa de hemodiá-lisis domiciliariaLa realización de la HDD no requiere de excesivos requisitos en cuanto a infraestruc-tura, características del domicilio, del paciente, del cuidador y posibilidades de apoyo técnico y enseñanza de la técnica. Las contraindicaciones absolutas para su realización serán muy escasas. No obstante sí deben cumplirse unas ciertas condiciones.

1. Selección de los pacientesLos requisitos para la HDD en el paciente pediátrico se basan en la opinión de expertos y se resumen en la Tabla 2. Se puede decir que el único requisito real será el compro-miso y la capacidad de un cuidador adecuadamente entrenado y la única contrain-


Ventajas Desventajas• Posibilidad de desarrollo social

(colegio, actividades extraescolares, viajes…).

• Menor sintomatología intradialítica.• Mejor tolerancia de restricciones

hídricas y dietéticas.• Mejor crecimiento.• Mejor apetito.• Mejoría en la calidad de vida.• Mejor control de la TA con menor

número de hipotensores. • Menor HVI.• Mejoria del hiperparatiroidismo secun-

dario. • Mejor aclaramiento del fósforo y me-

nor uso de quelantes. • Menor gasto

• Dependencia de familia.• Carga en el cuidador.• Medicalización del domicilio.• Modificación y uso del espacio en

domicilio.• Gasto asociado a facturas de agua y

electricidad.

HDD: Hemodiálisis domiciliaria. TA: Tensión arterial. HVI: Hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Tabla 1. Ventajas y desventajas de la HDD en la edad pediátrica.


296

dicación absoluta, la falta de higiene y seguridad para la técnica en el domicilio. Los niños que más se beneficiarán de la HDD serán los que presenten una situación más compleja para el trasplante y en que se anticipa un periodo largo en terapia sustitutiva (pacientes hipersensibilizados o con contraindicaciones anatómicas). La experiencia de un servicio de diálisis pediátrica en HDD puede permitir criterios menos conservadores para tratar pacientes más inestables que serán precisamente los que más se benefi-ciarán de esta técnica: pacientes con afectación cardiovascular asociada a sobrecarga crónica de volumen, hipertensión arterial resistente, hipertrofia del ventrículo izquierdo, mal control metabólico o mal crecimiento10.

2. Infraestructura y equipo de diálisisLa empresa responsable del suministro del equipo de diálisis y el personal médico realizarán una visita al domicilio del paciente para comprobar que se satisfacen los re-quisitos para la HDD y para organizar el sistema. Para ello deberemos conocer el tipo de diálisis a realizar (nocturna, corta diaria, larga diaria o técnicas híbridas). Mediante unas obras mínimas se adaptará la toma de agua, necesidad eléctrica y la instalación del sistema de tratamiento del agua (mínimo de un filtro de carbón activado, de osmo-sis inversa y un filtro de bacterias de 0,2μ). El control de la calidad del agua se realizará según la normativa vigente11.

• Compromiso del paciente. • Soporte de un cuidador entrenado y capaz.• Estabilidad hemodinámica del paciente con adecuada tolerancia a la técnica.• Volumen de cebado de circuito extracorporal (líneas y dializador) menor al 10% del volu-

men intravascular estimado del paciente. • Acceso vascular con buen funcionamiento. • Sin contraindicación psicosocial en el entorno del paciente.• Domicilio adecuado: higiene, estabilidad del suministro eléctrico, tamaño suficiente para

albergar equipo de diálisis y material fungible para el tratamiento del mes. • Comunicación directa con equipo de asistencia 24 horas compuesto de técnico, nefrólo-

go pediátrico, enfermería especializada. El pediatra de zona y hospital de referencia deben apoyar en la asistencia. Video-asistencia.

HDD: Hemodiálisis domiciliaria

Tabla 2. Requisitos para la HDD.

297

3. EntrenamientoDurante el entrenamiento, cuya duración óptima será entre 1-2 meses, será atendido idealmente por dos cuidadores con la participación del propio paciente e impartido por el personal de enfermería y facultativos de nefrología pediátrica en la unidad de hemo-diálisis y con el monitor que se utilizará en el domicilio. La responsabilidad del cuidador será progresiva, basada en la consecución de los objetivos de aprendizaje y destreza que se comprobarán mediante una lista de verificación (Tabla 3). Recomendamos que la HD completa sea realizada sin asistencia dentro del hospital durante 3-4 días antes de iniciar la etapa de entrenamiento en domicilio. Una vez finalizado, el cuidador tendrá línea directa de comunicación con el servicio para solventar cualquier duda o incidencia. Los avances informáticos ponen a nuestra disposición el control de la técnica mediante vídeo-asisten-cia si fuera necesario. Se ofrecerá oportunidades de refresco de la técnica cada 6 meses si precisan, tras un evento adverso, cambio de tratamiento o problemas con el acceso.


Tabla 3. Listado de verificación en el aprendizaje del cuidador para la HDD.

• Nociones teóricas sobre la ERC y la HDD (entiende una prescripción de HD, complica-ciones infecciosas, trombóticas, medicación asociada a la técnica, reconocimiento de edema y deshidratación).

• Nociones para la pauta de la sesión de HDD (peso seco, cálculo de la tasa y el volumen máximo de UF ajustado a peso, flujos de diálisis, duración de la técnica).

• Monitorización de la sesión, cumplimentación de la gráfica (toma de TA, FC, temperatu-ra, peso seco).

• Cuidados del acceso vascular (comprobación de su funcionamiento, sellado con hepari-na, sospecha de infección, nociones sobre malfunción del catéter y alarmas asociadas, cambio de apósitos…).

• Técnica de HD: - Montaje del monitor (Esterilidad, Montaje del sistema, conexiones, calentador, ceba-

dos, comprobación de alarmas, pauta de la sesión (flujos, ultrafiltración). - Inicio de la técnica: Problemas más comunes, monitorización de fugas, trombos,

alarmas. Manejo de la hipotensión. Lavados del sistema. - Técnica de retorno al paciente y retorno de urgencia.

• Desinfección del equipo y gestión de los residuos.• Manejo del tratamiento de agua. • Evaluación de la eficacia de la sesión.

HDD: Hemodiálisis domiciliaria. ERC Enfermedad renal crónica. UF: Ultrafiltración. TA: Tensión arterial. FC: Frecuen-cia cardiaca.


298

Prescripción y adecuación

La dosis de diálisis tanto en niños como en adultos se mide mediante el aclaramiento de urea, cuantificado habitualmente mediante el Kt/V monocompartimental. Con el fin de medir y comparar distintas pautas de diálisis entre sí, nace la Kt/V estándar semanal. Las principales guías establecen un Kt/V estándar semanal mínimo de 2,1 calculado a partir de ecuaciones o modelos según duración y frecuencia de la sesión de diálisis.

Son muchos los estudios que muestran el beneficio del aumento de la dosis de diálisis (Kt/Vurea) en términos de supervivencia13 sin embargo, es comúnmente aceptado en la práctica habitual en diálisis infantil, que la prescripción de la dosis óptima de diálisis, debe añadir criterios como el control del crecimiento, de la TA, de la mineralización ósea, de la anemia, acidosis o del desarrollo psicosomático.

La prescripción de la HDD se debe adaptar a las características de la función renal del paciente pero también a sus hábitos en el domicilio para permitir una máxima inserción social. Habitualmente sigue tres opciones de prescripción: corta diaria, diaria extendida y nocturna, cada una con sus indicaciones preferentes e inconvenientes asociados a la técnica9,12 (Tabla 4).

La prescripción de la diálisis infantil exige atención a ciertas especificidades propias de la edad que se resumen en la Tabla 5. El uso de pautas intensivas puede compor-tar complicaciones como situaciones de hipotensión arterial que hacen necesario en ocasiones el uso de agentes vasopresores, la desmineralización ósea asociada a un balance cálcico negativo e hipofosforemia14 o el síndrome de deficiencia asociada a diálisis con necesidad de suplementos vitamínicos, factores especialmente a valorar en un paciente pediátrico en crecimiento.

Seguimiento

El cuidador del niño en HDD dispondrá de comunicación directa con el equipo técnico y médico con posibilidad de vídeo-asistencia las 24 horas del día. El seguimiento será mensual pero adaptado continuamente a sus necesidades. El cuidador será entrenado en el reconocimiento de signos precoces de alarma, así como en la monitorización de las constantes fisiológicas y de los parámetros de diálisis durante la técnica. Dicha

299


Tabla 4. Técnicas de prescripción en HDD.

Técnica Pauta Especialmente indicada Desventajas

Cortadiaria

2-3h (6-7/sem)

Mismo QB y QD que en HD hospitalaria

Poca tolerancia a técnicas largas (Niños).Poca tolerancia a UF ele-vadas. Interesa inserción social.

Mayor coste económico.Diaria.Menor eliminación de solutos medianos.Posibles complicaciones en acceso vascular.

Extendida: Larga y/o frecuente

>4h y/o ≥4/sem

QB y QD 30% menor que en HD hospitalaria

Necesidad de días libres. (Viajes, actividades ex-tra-escolares) (Adolescen-tes). Mayor aclaramiento moléculas medianas.

Riesgos relacionados con técnica larga (Riesgo hipotensivo por volumen mayor de UF).Pérdida de FRR.

Nocturna

6-10h(≥4/sem)

QB y QD 50% menor que en HD hospitalaria

Suele eliminar efectos adversos intradialíticos.Permite restricciones más laxas hídricas y dietéticas.Minimiza tratamientos quelantes e hipotensivos. Mayor aclaramiento moléculas medianas.

Ansiedad en cuidador y paciente por tratamiento nocturno. Precisa medi-das de seguridad.Riesgo de balance nega-tivo cálcico y necesidad de aportes de fósforo. A controlar hipotensión. Pérdida de FRR.

HDD: Hemodiálisis domiciliaria. h: horas. sem: semana. QB: Flujo sanguíneo (mL/min). QD: Flujo dializado (mL/min). FRR: Función renal residual.

información será aportada y revisada periódicamente por el nefrólogo pediátrico para adecuar la prescripción del tratamiento domiciliario.

Conclusiones

La intensificación de la hemodiálisis parece asociar mejor tolerancia de la técnica y supervivencia siendo necesarios aún estudios multicéntricos en la población pediátrica que confirmen esta tendencia. La HDD facilita la intensificación de la técnica, estando especialmente indicada en el paciente pediátrico, en continuo desarrollo físico y social


300

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7. Hothi DK, Harvey E, Piva E, Keating L,

y con especial necesidad de integración. Por tanto deberá ser ofrecida a todos los pacientes en los que se considere indicada tras un detenido análisis de cada caso: características de la disfunción renal, posibilidad de trasplante precoz, función renal residual, control metabólico, motivación del paciente y de los cuidadores, estudio del domicilio y distancia de éste al Hospital entre otros datos.

Bibliografía

Tabla 5. Características especiales en la prescripción de la HD infantil.

• La superficie del dializador no debe exceder la del paciente.• El volumen en conexión al sistema de diálisis (volumen de cebado de líneas y dializador)

no debe exceder el 10% del volumen sanguíneo intravascular total teórico*. (Se seleccio-narán entre las líneas y dializadores disponibles y si el volumen fuera superior se deberá cebar el sistema con SSF o CH).

• Un flujo sanguíneo (QB) elevado puede generar complicaciones hemodinámicas cuando supera los 7-8 mL/kg/min.

• El volumen de ultrafiltración por sesión no debe superar el 5% del peso seco estimado (10 mL/kg/h suele ser un buen objetivo). Se recomienda el ajuste continuo automático durante la sesión mediante control del volumen plasmático.

• El control del peso seco se realizará con mayor frecuencia en niños. Incluso semanal en niños menores de 3 años.

HD: Hemodiálisis. SSF: Suero salino fisiológico. CH: Concentrado de hematíes. *: Volumen sanguíneo intravascular total teórico: 80 mL*Kg.

301

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303

Uso de fármacos en hemodiálisis domiciliaria

Almudena VegaSoraya Abad

Servicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Capítulo 14


304

Introducción

Los fármacos habitualmente son metabolizados a nivel hepático y/o renal. Si bien es cierto que en pacientes sin disfunción de estos órganos, el uso y ajuste de fármacos es sencillo, en el caso de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), es necesario que el ajuste de las dosis sea realizado con mayor precaución.

En los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 que precisan tratamiento re-nal sustitutivo (TRS) el ajuste de fármacos se obtiene cuando mantenemos unos niveles para obtener un equilibrio entre la dosis efectiva y la toxicidad.

Es importante conocer el tipo de TRS (hemodiálisis o diálisis peritoneal) así como la frecuencia del tratamiento para ajustar los fármacos convenientemente.

Puesto que la enfermedad renal crónica puede afectar tanto al metabolismo como a la eliminación de diferentes fármacos, es aconsejable adquirir un conocimiento de la farmacocinética de los medicamentos más empleados en nuestros pacientes. Esto es, se divide en metabolismo, absorción, eliminación, mecanismos de acción, dosis ade-cuada, interferencias o efectos secundarios.

Capítulo 14 Uso de fármacos en hemodiálisis domiciliaria

305

Los pacientes con ERC estadio 5 en TRS tienen dos peculiaridades especiales:

1. Son más sensibles a desarrollar efectos secundarios comparados con la población general y es obligado, ante cualquier evento agudo que desarrollen nuestros pa-cientes, descartar una asociación farmacológica.

2. Son pacientes consumidores habitualmente de un elevado número de fármacos, lo que puede precipitar interacciones medicamentosas.

Los pacientes con hemodiálisis diaria domiciliaria no son una excepción a estas pe-culiaridades, y además hay que considerar que el hecho de tratarse de una terapia frecuente, puede dificultar la prescripción farmacológica para mantener unos niveles estables.

Principios farmacológicos

Es conveniente repasar una serie de principios farmacológicos aplicables tanto en si-tuaciones de función renal normal como de insuficiencia renal, que ayudarán a com-prender el ajuste posterior en diálisis.

BiodisponibilidadLa biodisponibilidad se define como la fracción de un fármaco que alcanza la circula-ción sistémica. Se relaciona con la dosis prescrita, velocidad de administración, veloci-dad de llegada a su lugar de acción y con las propiedades fisicoquímicas del fármaco. A su vez, las propiedades fisicoquímicas del fármaco se relacionan con el pK, su unión a proteínas, solubilidad en lípidos, en agua, y tamaño molecular.

Cuando la administración del fármaco es intravenosa, prácticamente su totalidad pre-senta una biodisponibilidad con escaso margen de diferencia. Similares situaciones son las administraciones intramuscular, subcutánea, transdérmica, rectal o sublingual. Sin embargo, cuando la administración es oral, el “primer paso” desde el tubo digestivo hasta su absorción y paso a la sangre, puede verse alterado por las frecuentes dificul-tades en la absorción gástrica, alteraciones en el pH gástrico, alteraciones del tránsito intestinal o situaciones de malabsorción.

Uso de fármacos en HDD


306

Unión del fármaco a proteínasLos fármacos pueden unirse a proteínas (habitualmente albúmina), o a algunos com-puestos lipídicos. La fracción libre que no queda unida, es la activa. Es por ello que cuando los pacientes en hemodiálisis presentan desnutrición y, por ello, hipoalbumi-nemia, la fracción libre puede aumentar y la eficacia del fármaco verse aumentada. En estas situaciones hay riesgo de toxicidad o de desarrollo de efectos secundarios. Sin embargo, el porcentaje de unión a proteínas es variable para cada fármaco.

Gracias a las técnicas convectivas desarrolladas en los últimos años, un paciente en hemodiálisis en situación de estabilidad no tiene por qué verse acompañado de hipoalbuminemia sólo por la enfermedad renal crónica. Sin embargo, estos pacientes son muy sensibles a desarrollar hipoalbuminemia en cuanto aparecen otros eventos intercurrentes, como son las infecciones, las situaciones de inflamación aguda, etc. En estas situaciones intercurrentes podría de nuevo verse aumentado el riesgo de toxicidad.

Volumen de distribución del fármacoEl volumen de distribución (Vd) de un fármaco es la relación entre la cantidad del fár-maco en el organismo y su concentración en plasma y tejidos una vez alcanzado el equilibrio. Se expresa en litros/kg peso.

Este concepto, de forma práctica, implica el volumen en el que un fármaco se ha di-suelto para obtener una concentración plasmática determinada. En los pacientes en diálisis, en los que con tanta frecuencia presentan alteraciones de la volemia (tanto hipo como hipervolemia), el volumen de distribución se ve muy alterado. Además de ello, hay que tener presente que el estado de volemia de un mismo paciente varía antes de la sesión de diálisis, después de la misma y ambos estados son distintos del que presenta el día de interdiálisis. Puesto que la mayoría de los pacientes en hemodiálisis domiciliaria reciben un régimen de diálisis diaria, estas oscilaciones son más discretas, más reproducibles y de menor repercusión clínica.

Cantidad total de fármaco en el organismo LVd = _________________________________________ (___) Concentración del fármaco en plasma y tejidos kg

307

Con independencia de las oscilaciones del Vd que puede haber antes y después de las sesiones de diálisis, y tal y como hemos visto en el párrafo anterior, la unión a pro-teínas tiene mucha importancia en la cantidad total de fármaco que es activo. Es por ello que el volumen de distribución de un fármaco puede verse afectado por la unión a proteínas.

1. Cuando un fármaco presenta una elevada unión a proteínas, tendrá un Vd dismi-nuido.

2. Cuando un fármaco tiene una disminuida unión a proteínas, tendrá un Vd elevado.

Metabolismo hepáticoUn elevado número de fármacos se metabolizan a nivel hepático. Este hecho a priori no tendría que manifestar diferencias en la ERC. No obstante, cabe recordar que de-terminados fármacos con metabolismo hepático normal tienen metabolitos que deben ser eliminados por el riñón, y en esta situación sus dosis sí deberían ser ajustadas en ERC.

Eliminación de los fármacos en ERC estadio 5Para estimar la eliminación de un fármaco se utiliza el concepto de aclaramiento (Cl). En el caso de los pacientes en diálisis, el aclaramiento comprende la eliminación renal si tienen diuresis residual, la extrarrenal (que prácticamente se corresponde con la he-pática) y la eliminada en la sesión de diálisis:

La eliminación de un fármaco se define mediante el concepto de “vida media”, definida como el tiempo en el que ha sido eliminado el 50% de un fármaco del organismo.

Aunque en la práctica clínica habitual este hecho no es fundamental en la mayoría de los tratamientos de nuestros pacientes, sí es importante tenerlo en cuenta cuando sospechamos que un tratamiento no está haciendo el efecto esperado. Los fármacos hidrosolubles de bajo peso molecular se dializan con mayor facilidad. Es por ello que tradicionalmente se ha considerado que los fármacos liposolubles o con mayor peso molecular apenas se dializan. Sin embargo, tras el desarrollo de las membranas y la


Aclaramiento de un fármaco=Cl renal+Cl extrarrenal+Cl diálisis


308

diálisis de alto flujo y, posteriormente, tras el desarrollo de la hemodiafiltración online, la eliminación de fármacos puede ser mucho mayor. Esta cuestión se traslada también a las terapias domiciliarias. La variabilidad del tipo y eficacia de diálisis obliga a individua-lizar la dosis y el ajuste de fármacos.

En definitiva todos estos conceptos han de tenerse en cuenta no tanto en la práctica clínica habitual como en situaciones de riesgo de toxicidad de fármaco o siempre que la respuesta obtenida del fármaco sea inferior a la esperada.

Fármacos: tipos y dosis

Con carácter general y de manera simplificada, los pacientes de HDD tienen dos pecu-liaridades. La primera es que durante el tratamiento es aconsejable utilizar la vía oral en lugar de la intravenosa. Pese a que tanto el paciente como el cuidador reciben un en-trenamiento muy exhaustivo de la hemodiálisis, y adquieren conocimientos a muy alto nivel, no hay que olvidar que no son profesionales de la salud y que el domicilio no es un ámbito hospitalario (aunque en algunas ocasiones lo pudiese parecer) y, por tanto, no deberían asumir riesgos innecesarios en el domicilio. Por ejemplo, se aconseja que en general las terapias antibióticas intravenosas se realicen en la consulta o ingresados, donde además de evitar los riesgos innecesarios, podamos evaluar la evolución de la infección y muchas veces monitorizar los niveles de fármacos en sangre. Obviamente los criterios de ingreso por infecciones no son diferentes de los pacientes con diálisis hospitalarias.

La segunda peculiaridad es que a medida que los pacientes progresan en el tiempo en la terapia diaria domiciliaria, las necesidades de fármacos habituales en los pacientes de diálisis van disminuyendo. Este hecho se ha constatado en diferentes estudios y publicaciones realizados en zonas geográficas dispares, como pueden ser Canadá, Nueva Zelanda, EE.UU. o Europa, donde la reducción de fármacos en los pacientes con terapias frecuentes domiciliarias puede disminuirse hasta en un 20%. Es tarea del nefrólogo revisar y ajustar las dosis de fármacos en las visitas a la consulta. Es fun-damental que el nefrólogo y el personal de enfermería establezcan una comunicación flexible y frecuente con el paciente y cuidador desde la consulta, donde se aclaren las dudas de los tratamientos y los ajustes de dosis. Desde allí también explicarán con detalle y cuidado las pautas de tratamiento. Pese al perfil especial del paciente en HDD

309

y su buena situación basal, no deja de ser un paciente con ERC estadio 5 en hemo-diálisis al que no vamos a ver con la misma periodicidad que vemos a los pacientes de diálisis hospitalaria, por lo que las instrucciones de los fármacos han de ser muy claras y sencillas para evitar errores en el cumplimiento terapéutico.

Los medicamentos que se utilicen en la sesión de diálisis deben aparecer en la gráfica que rellenan y, si es posible, deben añadir la pegatina con el número de lote de identi-ficación.

Grupos de fármacos

• AntihipertensivosEstos fármacos siguen las mismas recomendaciones que en el caso de la HD en cen-tros hospitalarios, es decir, no deberían ser administrados antes ni durante la sesión, y se deberían de restringir a su administración post-diálisis. Una ventaja de la terapia domiciliaria es que tanto el paciente como el cuidador están habituados a los cuidados ambulatorios, y es frecuente que realicen la toma de la tensión arterial (además lógica-mente de la tomada durante la sesión). Este hecho va a facilitar al médico responsable el uso y ajuste del número y horario de fármacos antihipertensivos.

Antes de la toma de este tipo de fármacos, el médico habría ajustado parámetros propios de la diálisis que influyen en la tensión arterial tales como el peso seco, la ultrafiltración o la conductividad. No en vano, la mayoría de la HTA en diálisis tiene un origen volumen dependiente fácilmente tratable ajustando las pautas de tratamiento. Además de ello debemos recordar que las terapias frecuentes como la HDD favorecen el mantenimiento de la función renal residual de una forma más prolongada y fisiológica. Puede considerarse, de forma razonable e individualizada, el uso de diuréticos por vía oral para el mantenimiento de la función renal residual y ayuda en el manejo del control tensional.

En el estudio FREEDOM se encontró un descenso del número de fármacos antihipertensivos de 1,7 a 1, y el porcentaje de pacientes hipertensos que no precisaban medicación aumentó del 21 al 47%. En un estudio realizado en nuestros pacientes de diálisis domiciliaria, el 100% tenía el antecedente de HTA y sin embargo sólo un 30% recibía fármacos antihipertensivos. Ninguno de ellos tomaba más de un fármaco antihipertensivo. Todos presentaban un buen control tensional.



310

Con respecto al tipo de fármacos que pueden utilizarse, las recomendaciones son similares a las de los pacientes en diálisis de centros ambulatorios. De la misma manera que los betabloqueantes y los bloqueantes del sistema renina angiotensina tienen un efecto beneficioso en los pacientes en diálisis, en estos pacientes las indicaciones son similares. Cuando es preciso aumentar el número o la dosis de fármacos, pueden utilizarse todos los demás.

• Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)En este grupo de fármacos, una vez más las indicaciones, posología y administración son similares a las de los pacientes en HD hospitalaria. Tanto el paciente como el cui-dador son enseñados por el médico y el personal de enfermería durante el periodo de entrenamiento hospitalario previo al inicio de la terapia en casa, al transporte, manejo y administración de los AEE durante la sesión de hemodiálisis.

La administración es intravenosa, al finalizar la sesión, en bolo, por la línea venosa en una infusión directa. En cuanto al tipo de agentes estimulantes de la eritropoyesis que podemos utilizar, todos ellos tienen utilidad en la técnica domiciliaria.

Aconsejamos realizar controles periódicos mensuales de hemoglobina y estudio del hierro y, desde la consulta, modificar la dosis y los intervalos.

• FerroterapiaLa administración de hierro puede ser igualmente oral o intravenosa. Puede intentarse la corrección del déficit de hierro con fármacos por vía oral por su enorme comodidad pero las dosis y posología pueden no ser suficientes para su adecuada corrección. En este caso, se optaría por la vía intravenosa.

La infusión de ferroterapia iv debe realizarse por personal experto y a una velocidad adecuada. Debido a los riesgos de intolerancia e hipotensión arterial, nuestra recomendación es que se administre por vía periférica en consulta o en hospital de día, y que se evite su administración durante la diálisis en el domicilio. Un efecto secundario a la infusión de hierro en el domicilio no es asumible. Para facilitar la logística, al igual que se hace con los pacientes de ERCA o de diálisis peritoneal, puede aprovecharse la cita y la punción de la extracción de controles analíticos para la infusión de hierro cuando acuden al hospital.

311

• Quelantes del fósforoAl igual que sucedía en el caso de los fármacos antihipertensivos, gracias a las terapias frecuentes el uso de quelantes del fósforo puede disminuir. No obstante, en ciertos pacientes paradójicamente se observa un efecto opuesto cuando se asocia a la terapia domiciliaria frecuente, un aumento del apetito y mayores “transgresiones dietéticas”. En cualquier caso, la administración de los quelantes es oral, durante las comidas, al igual que en el resto de los pacientes de diálisis hospitalaria y cuyas dosis son revisables desde la consulta.

• CalcimiméticosLa medicación con cinacalcet sigue las mismas normas que en los pacientes con ERC estadio 5 en diálisis hospitalaria, en diálisis peritoneal o en ERCA. Por ello, y debido al riesgo de intolerancia digestiva, aconsejamos que la toma se realice tras la comida o tras la cena. En nuestra experiencia, siguiendo esa posología en los pacientes en diálisis hospitalaria hemos conseguido que una parte de los pacientes que no toleraba la medicación haya logrado mantener el tratamiento. En el caso de nuestros pacientes de HDD, el 100% ha tolerado la medicación sin incidencias, aunque lo consideramos propio de la casualidad más que del escenario de la diálisis.

Debido a la reciente comercialización de etecalcetide, de administración intravenosa, la posología en el domicilio será similar a la de la eritropoyetina, esto es, en bolo a través de la línea venosa. En todos estos casos de medicación de dispensación hospitalaria, el paciente o cuidador lo recogerán periódicamente de la farmacia del hospital y lo transportarán y almacenarán en su domicilio en las condiciones adecuadas para ga-rantizar su preservación.

El ajuste de dosis se hará una vez más periódicamente desde la consulta.

• AnalgésicosEn general, el analgésico de elección es el paracetamol y su administración oral. Salvo excepciones, aconsejamos como norma general no utilizar la vía iv para evitar riesgos innecesarios.

No hay gran inconveniente en que el paciente en HDD pueda utilizar en algunas ocasio-nes AINES. Al igual que en el resto de los pacientes en diálisis, es aconsejable que se tomen con el estómago lleno y asociados a protectores gástricos para evitar lesiones



312

a dicho nivel. Como hemos visto previamente, los pacientes con HDD mantienen con más frecuencia la función renal residual por lo que en este grupo la toma de AINES debería realizarse con mayor precaución.

No obstante, en caso de un evento agudo en el que la analgesia por vía oral no es sufi-ciente para el manejo del dolor, podemos formar al paciente y cuidador para la infusión de analgésicos por vía iv. Tanto si es paracetamol como si es un AINE, se administrará en la línea venosa a pasar en unos 20-30 minutos.

En casos más graves de manejo del dolor, a la hora de utilizar opioides, aconsejamos la vía oral, transdérmica en parches o bien subcutánea, evitando su infusión a través del monitor.

• AntibióticosLa antibioterapia en nuestros pacientes en tratamiento renal sustitutivo de cualquier modalidad es una práctica frecuente. En los pacientes en hemodiálisis domiciliaria, siempre que sea posible, es mejor escoger la vía oral. No aconsejamos la administra-ción de antibioterapia intravenosa en el domicilio administrada por el paciente o familiar. Si la manipulación del fármaco la fuese a realizar el personal sanitario que se desplace al domicilio, entonces no habría inconveniente.

Debido a la frecuencia de la diálisis, en muchas ocasiones el aclaramiento del fármaco estará aumentado, y la dosis se puede aproximar más a la de una enfermedad renal crónica que a la dosis propia del TRS. Siempre que sea posible, la administración del fármaco, oral o intravenoso, será post-tratamiento.

Siempre que utilicemos fármacos en los cuales el laboratorio pueda establecer niveles séricos, nos ayudaremos de ellos.

Los fármacos deben estar ajustados a la frecuencia de la terapia y a la función renal residual. Ambas situaciones pueden aumentar el aclaramiento del fármaco. En este caso es recomendable revisar la dosis y la respuesta obtenida; y en caso necesario va-lorar la posibilidad de aumentar la dosis. Con respecto a la dosis a emplear, cuando se presenta un intervalo, la tendencia será escoger la dosis más elevada, especialmente si el paciente además, presenta una elevada superficie corporal. Por ejemplo, ante un rango de 250-500 mg/24-48 h, aconsejamos elegir 500 mg/24 h.

313

Es importante evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento y en función de ello el ajuste del antibiótico. Cuando el paciente esté en HDD, no hay inconveniente en añadir dosis extra de fármaco post-sesión si la respuesta no es la adecuada.

En situaciones de infecciones no graves, utilizaremos la vía oral y en situaciones de infecciones no graves cuyo tratamiento ha de ser intravenoso (por ejemplo, en resis-tencia a fármacos), acudirá el paciente al hospital para recibir su tratamiento. Cuando la dosis propuesta sea un rango, utilizaremos el más elevado para asegurarnos que le administramos más dosis. Desde allí monitorizaremos la respuesta. En infecciones graves, en las que el paciente está hospitalizado, si se nos presenta la duda de si el aclaramiento del fármaco es elevado, puede ser una buena opción pasar al paciente a un régimen estándar de 3 días, 4 horas por sesión, para conseguir un manejo más sencillo del fármaco o al menos más familiar a nuestra práctica clínica habitual.

La Tabla 1 contiene un ajuste de dosis de fármacos orales e intravenosos en HDD. Ha de considerarse como una posología orientativa, que habrá que individualizar teniendo en cuenta la diuresis residual, la superficie corporal, la gravedad de la infección y el riesgo de toxicidad.

• HeparinasLos pacientes y cuidadores aprenden a evaluar el estado del dializador y a anotarlo en las gráficas. Este dato ayuda a formular la prescripción de la anticoagulación con hepa-rina. La heparina sódica se administra en bolo a través de la línea arterial para anticoa-gular el sistema y el filtro. Según la prescripción, se realizará con carácter horario o bien en infusión continua. Aconsejamos la posología en bolo horario, por su facilidad para realizarla en el domicilio. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), la administración es similar. Sin embargo, si la finalidad de las HBPM es anticoagular al paciente y no al sistema, la infusión será en bolo, en la línea venosa, al finalizar la sesión de diálisis.

Sellado de catéteres Cuando los pacientes son portadores de catéteres venosos centrales tunelizados, los pacientes y cuidadores son enseñados exhaustivamente a su manejo y medidas de asepsia, así como a su sellado con la solución correspondiente (heparina, urokinasa, taurolidina, etc). En las consultas se revisará el funcionamiento y la necesidad de modi-ficar el tipo de sellado si fuera necesario.



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Tabla 1. Manejo de los principales antibióticos.

Dosis normal Vida media en diálisis (horas)

% de dosis habituak

Dosis en HD y HDD

Dosis HDD extra

PenicilinasAmoxicilina v.o.Ampicilina ivPenicilina G iv/imPiperacilina/Tazobactán iv

500 mg/8 h1-2 g/4-6 h0,5 mU/4 h3,375-4,5 g/6-8 h

7-217-203-54

808025-5050-70

250-500 mg/8-12 h1-2 g/12-24 h0,5-1 mU/6-8 h2,25 g/8h

NoNoNo0,75 g

CefalosporinasCefazolina ivCefepima ivCefotaxima ivCeftazidima ivCeftriaxona ivCefuroxima vo

-2 g/8h1-2 g/8-12 h1-2 g/4-12 h2g/8 h1-2 g/12-24 h250-500 mg/12 h

401315-3513-251517

50-8025500-5010050

1 g/24 h o 2 g/48 h1 g/24 h; 1g/48 h1-2 g/24h0,5-1 g/24 h1-2 g/12-24 h250 mg/12 h

0,5 gNoNo0,5 gNoNo

Carbapenémicos/mono-bactámicosAztreonam ivErtapenem ivImipenem ivMeropenem iv

1-2 g/6-8 h1 g/24 h0,5 g/6 h0,5-2 g/8 h

6-8848

70505025

500 mg/6-8 h50 mg/24250-500 mg/24 h500mg/24 h

125 mg150 mgNoNo

FluorquinolonasCiprofloxacino ivCiprofloxacino voLevofloxacino iv/vo

400 mg/12 h500 mg/12-24 h500-750 mg/24 h

6-9 h6-9 h76 h

90-10090-10025

200-400 mg/12-24 h500 mg/24 h500 mg/24-48 h

NoNoNo

AminoglucósidosAmikacina ivGentamicina iv

5-7,5 mg/kg/12 h1-2,5 mg/kg/8-12 h

28-8636-70

8050

5 mg/kg/48 h1 mg/kg/24-48 h

NoNo

MacrólidosAzitromicina iv/vo

Claritromicina voEritromicina iv/vo

500 mg/24 h (1día)250 mg/24 h (4 días)250-500 mg/12 h250-500 mg/6-12 h

75

¿?5-6

100

5080-100

500 mg/24 h (1día)250 mg/24 h (4 días)250 mg/12-24 h250-500 mg/6-12 h

No

NoNo

GlucopéptidosVancomicina iv 15-20 mg/kg/12 h 200 <10

1g/5 d o 500 mg/48-72 h No

NitroimidazolesMetronidazol iv/vo 500 mg/6-8 h 18-32 0-50 500 mg/8 h NoOtros:Rifampicina iv/voColistina ivClindamicina voClindamicina ivDaptomicina ivLinezolid iv/vo

600 mg/24 h1,25-2,5 mg/kg/12h150-450 mg/6 h600-900 mg/8 h4-6 mg/kg/24 h600 mg/12 h

448-72h44306-8

100501001005070

600 mg/24 h1,25 mg/kg/24 h150-450 mg/6 h600-900 mg/8 h4-6 mg/kg/24-48 h600 mg/12 h

NoNoNoNoNoNo

Datos tomados de ref 2-5, 25-27.

315


• OtrosAmpolla de cloruro sódico 20%: es aconsejable que los pacientes y cuidadores aprendan a manejar las ampollas de cloruro sódico hipertónico por si tuvieran algún episodio de calambres durante la sesión que no se calmara al cortar la ultrafiltración. No es una práctica que vayan a realizar habitualmente, pero podría darse la situación. En este caso, se puede comenzar con media ampolla, y si no se resuelve añadir la segunda mitad. Se administra en bolo en la línea venosa. Aconsejamos que esta práctica se notifique telefónicamente o en consulta para valorar un reajuste del peso seco o de la conductividad en una nueva visita a la consulta. Este hecho es motivo para adelantar la consulta.

Ampolla de glucosa 33% o 50%: al igual que en el caso del cloruro sódico, es acon-sejable que los pacientes diabéticos y sus cuidadores dispongan de ampollas de glu-cosa en el domicilio para poder manejar una posible hipoglucemia. Se administrará igualmente en bolo en la línea venosa.

Metoclopramida: este tipo de fármacos no debería de administrarse en el domicilio para evitar los riesgos de los efectos secundarios. No obstante, en algunos casos muy excepcionales, sí podría considerarse puntualmente su uso en el domicilio. La infusión es más lenta, en torno a 2-3 minutos, en la línea venosa.

Corticoides: al igual que en el caso anterior, la corticoterapia intravenosa no debería administrarse en los domicilios, pero es conveniente que los pacientes dispongan en el domicilio de corticoides tipo metilprednisolona o hidrocortisona, por si se encontraran en una situación de emergencia como un broncoespasmo o una reacción alérgica, previo a su traslado al hospital. La administración puede ser en bolo a través de la línea venosa.

La Tabla 1 representa un esquema orientativo del ajuste de antibióticos. A partir de la dosis normal, de la vida media del fármaco en ERC estadio 5 y del porcentaje de dosis efectiva, se realiza una estimación de la dosis en HD y HDD. Se escogerá el intervalo de mayor dosis y menor frecuencia para la terapia diaria y se escogerá la dosis más baja para la terapia convencional. Pese a que en muy pocos fármacos se aconseja una dosis extra, esta opción puede considerarse siempre que haya dudas de si se está obteniendo la eficacia adecuada.


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Telemedicina aplicada a la hemodiálisis domiciliaria

Alejandro Pérez Alba1

Carlos Balaguer Franch2

1Servicio de NefrologíaHospital General Universitario de Castellón2 Servicio de InformáticaHospital General Universitario de Castellón

Capítulo 15


320

1. Telemedicina

El término telemedicina aparece en la década de 1970, con el significado literal de “cu-ración a distancia”: sería el empleo de las tecnologías de información y comunicación (TIC) para mejorar los resultados de salud.

Existen múltiples definiciones de telemedicina, destacando la definición de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) como: “Prestación de servicios de atención médica, donde la distancia es un factor crítico, por los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de información y comunicación para la prevención, diagnóstico y trata-miento de enfermedades, así como la educación continua con la finalidad de promover la salud de las personas y sus comunidades”1.

Las numerosas definiciones de telemedicina expresan que se trata de una ciencia abierta en constante evolución ya que va incorporando los nuevos avances tecno-lógicos con la finalidad de adaptarse a las necesidades cambiantes y contextos de salud de las diferentes sociedades. Algunos autores distinguen entre telemedicina y telesalud, la primera restringida a la prestación de servicio por parte de médicos y la segunda mucho más amplia que incluiría a todos los profesionales de la salud1. En

Capítulo 15 Telemedicina aplicada a la hemodiálisis domiciliaria

321

el presente Capítulo estableceremos como sinónimos los conceptos telemedicina y telesalud.

En cualquier caso establezcamos la definición que establezcamos, siempre se hace referencia al empleo de las TIC para evaluar y mejorar los estados de salud o de enfer-medad y que incluiría el concepto de e-salud, con el desarrollo de Internet.

2. Historia de la telemedicina

La historia de la telemedicina es la historia de la evolución de las TIC, que ha crecido exponencialmente en los últimos años.

Las primeras experiencias documentadas en este campo se remontan a la década de 1950, consistiendo en la transmisión de imágenes radiológicas2, debiéndose el inicio de su desarrollo moderno, gracias a los sectores especialmente de la tecnología militar y espacial en la década de 1960. En estos primeros años destacan experiencias prin-cipalmente en el campo de la radiología mediante la transmisión de imágenes, de la psiquiatría a través de enlaces de vídeo3 y de la cardiología4 a través de transmisiones de electrocardiogramas.

En cualquier caso la telemedicina no se generaliza hasta los años 90, con la llegada de Internet y el abaratamiento de costos en las TIC.

Actualmente los servicios médicos hospitalarios se van informatizando progresivamen-te, con implementación cada vez mayor de programas de comunicación, que permiten por ejemplo, el acceso a historias clínicas informatizadas desde diferentes ámbitos de la asistencia sanitaria, desapareciendo progresivamente el formato papel y, por tanto, quedando un registro permanente de toda actuación médica que permite una asisten-cia más integral del paciente.

3. Situación actual

Según un informe reciente de la OMS1, la telerradiología sería la rama de la telemedicina que más desarrollo tiene actualmente a nivel mundial, siendo los países donde más im-



322

plementación existe los que presentan una mayor renta per cápita, lo que refleja hasta qué punto la implementación y la capacidad de las soluciones de la telemedicina están limitadas por los recursos e infraestructuras locales. En este mismo informe, son las regiones de África, del Este de Europa y del Mediterráneo Oriental las que tienen la pro-porción más baja de servicios establecidos de telemedicina. Aproximadamente el 30% de los países que respondieron a las preguntas de la OMS, cuentan con una agencia nacional para el desarrollo y la promoción de la telemedicina y sus aplicaciones, lo cual no deja de ser una baja implementación de la misma. Dentro de las barreras desta-caron los costos especialmente en países con bajos recursos económicos en los que también destacó la falta de experiencia técnica y dentro de los países con mayores re-cursos destacaron como principales barreras los derivados de falta de confidencialidad del paciente y una supuesta falta de demanda (Figura 1).

En el documento mencionado se establecen como posibles soluciones a las barreras de la telemedicina a nivel mundial, el empleo de agencias efectivas para ayudar a definir la visión y los objetivos de las políticas nacionales en el ámbito de la telemedicina y así

Figura 1. Barreras para la telemedicina OMS1.

323

dirigir los esfuerzos hacia su implementación dentro de los diferentes países; requirien-do este trabajo de la colaboración de todos los actores implicados: administración, sanitarios y pacientes; siendo capaces de identificar las fortalezas y debilidades en cada ámbito de actuación y las líneas de desarrollo futuro, a partir de la colaboración y el aprendizaje de otros lugares donde exista mayor desarrollo en telemedicina.

En España destacaremos, la existencia de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS), creada por el consejo interterritorial del SNS en el año 2012, con el fin de promover la calidad, eficiencia y sostenibilidad en evaluación de tecnologías sanitarias en España, en la mis-ma se establecen documentos de apoyo y guías clínicas que sustentan las diferentes innovaciones tecnológicas que van apareciendo. Más concretamente en la evaluación de las TIC destacan dentro de esta agencia el análisis de coste-eficacia de la telemoni-torización de pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica5, así como diabetes6 o patología psiquiatrica .

Es precisamente dentro de las enfermedades crónicas donde las TIC tienen un amplio abanico de posibilidades de actuación, ya que en este tipo de patologías los modelos de gestión médicos convencionales no responden adecuadamente a las necesidades que se generan, siendo importante en estos pacientes optimizar la gestión de proce-sos incentivando el autocuidado (el paciente debe ser partícipe de su tratamiento), disminuyendo las visitas hospitalarias y previniendo ingresos8.

4. Telemedicina aplicada a la nefrología

4.1. JustificaciónEn nefrología, destaca como situación final al desarrollo de cualquier patología sobre el riñón la enfermedad renal crónica. Por tanto, uno de los objetivos principales de actua-ción dentro de la nefrología será la asistencia a la patología crónica y, en consecuencia, la autogestión del proceso por parte del paciente resulta esencial, existiendo multitud de estudios que así lo ponen en evidencia9. Para fomentar esta autogestión de las pa-tologías crónicas la telemedicina resultará de especial ayuda.

Si además hablamos de terapia renal sustitutiva en el domicilio del paciente, esto es diálisis peritoneal o hemodiálisis domiciliaria, la telemedicina adquiere especial impor-



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tancia; tanto más cuanto más compleja sea la técnica, como lo es la hemodiálisis domiciliaria sobre la diálisis peritoneal al incluir un circuito de circulación extracorpórea.

4.2. Experiencia en nefrología generalAquí introducimos el concepto de telenefrología como las TIC aplicadas a la gestión de los procesos relacionados con esta especialidad médica, en una reciente revisión so-bre la situación de la telenefrología10, podemos apreciar como ésta ha sido empleada con éxito en diferentes ámbitos de la nefrología, como:

• El control de la presión arterial11,12, donde la combinación del control remoto de la presión arterial, asociados a sistemas basados en recursos web para gestionar este control y establecer medidas de corrección en medicación antihipertensiva, demostró una mejoría en control tensional, tanto en pacientes postrasplantados como en pacientes añosos con enfermedad renal crónica.

• Educación mediante recursos web, sobre áreas que se intentaban fomentar, como el trasplante renal en poblaciones de habla hispana en Estados Unidos13, mejoran-do el conocimiento en esta población en cuanto a la importancia del mismo.

• Asistencia nefrológica a los médicos de atención primaria basada en la web14, que per-mite un contacto más frecuente entre el especialista en nefrología y la atención prima-ria y, por tanto, una gestión más eficiente de las remisiones a atención especializada.

• O en videoconferencia especialmente en Australia10, sobre todo en el norte del sub-continente, donde las distancias con los centros de atención médica son importan-tes y las tasas de enfermedad renal crónica elevadas, sobre todo entre la población indígena. Demostrando la utilidad de este sistema en la integración de unidades de diálisis con hospitales de referencia15 (con amplia tasa de utilización para gran variedad de procedimientos clínicos desde consultas ambulatorias hasta monitori-zación de procesos infecciosos, favoreciéndose la cooperación multidisciplinar) o en la sustitución de la consulta nefrológica16, con evidentes mejoras de costos en la atención de población pediátrica.

• Y también, videoconferencia en Estados Unidos, que permite el contacto entre es-pecialidades médicas17 o sustituir la visita cara a cara con el paciente por la video-conferencia, evitando desplazamientos que población con bajos recursos econó-

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micos no puede sufragar y en muchas ocasiones suponen la no asistencia médica del paciente por no presentarse físicamente a la consulta10.

A pesar de las experiencias aquí reseñadas, la telenefrología no está estandarizada de manera global, ni siquiera en los países con mayor desarrollo económico, encon-trándonos con experiencias puntuales, y faltando amplios estudios que demuestren la efectividad clínica que apuntan estas experiencias individuales, así como estudios en términos de costos que favorecerían su implementación, especialmente en países con más de un pagador de recursos sanitarios como es Estados Unidos.

A este respecto cabe destacar, el proyecto eNephro18, que es un ensayo clínico sobre ocho centros nefrológicos franceses que tiene como objetivo valorar la rentabilidad, el impacto clínico y la percepción del paciente con respecto a la telemonitorización en enfermedad renal crónica (estadíos 3B, 5D y 5T).

En este ensayo la participación activa del paciente es el componente central, fortale-ciéndose el seguimiento de los mismos, permitiendo detectar problemas precozmente y valorando la reducción en la necesidad de hospitalizaciones.

4.3. Experiencia en diálisisEl desarrollo de las TIC, ofrece un gran potencial de aplicación a los cuidados en diálisis domiciliaria, facilitando su desarrollo. Al hablar de telemedicina aplicada a diálisis, se hace necesario mentar las pioneras experiencias de Agroyannis, en el llamado proyecto HOMER-D19, quienes efectuaban lectura de los parámetros enviados por máquinas de hemodiálisis, permitiendo la supervisión a distancia de los parámetros reportados por los monitores (aire en cámaras, fuga de sangre, conductividad, presiones,…), así como el estado clínico de los pacientes a través de mediciones de presión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y electrocardiografía, que eran monitorizados desde una estación central de control remoto en una sala contigua del hospital, sin duda al-guna el inicio de lo que podemos llamar telediálisis.

Dentro de la telediálisis hay que diferenciar entre el monitoreo en tiempo real y el mo-nitoreo en diferido.

Monitoreo en tiempo realEs el efectuado en vivo, y el primero que se instauró.



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Uno de los programas precursores del interés moderno por la hemodiálisis domiciliaria son los de Wellesley y Humber River Hospital en Canadá, realizándose hemodiálisis nocturna con el monitor Fresenius 2008H, los datos eran registrados por una compu-tadora en el domicilio del paciente y un observador situado remotamente llamaba a los pacientes a intervalos regulares, tomando el control de la computadora y revisando el estado del tratamiento de hemodiálisis. Posteriormente, estos programas empezaron a emplear la monitorización mediante el software DAX de Cybernius Medical Int, adap-tado de una versión originalmente creada para monitorear instalaciones de tratamiento de aguas, donde los datos del monitor de hemodiálisis eran transmitidos directamente a través de un módem (sin necesidad de computadora en el domicilio) a un observador remoto. Esto condujo a la primera monitorización en vivo alrededor de 1996, más de 50 pacientes fueron monitorizados simultáneamente en su punto más álgido, se recogían las alarmas y si en un tiempo no respondían los pacientes a las mismas, se les llamaba telefónicamente para averiguar qué eventualidad existía; en una tercera fase de desa-rrollo los datos eran transmitidos directamente a través de Internet20. La mayoría de las alarmas que se registraron eran menores, el número de alarmas cuando se utilizaron catéteres venosos centrales fue de 1,8 por paciente y noche, concentrándose en el mismo paciente y noche en función de los tratamientos efectuados. Se registraron únicamente 2 episodios de emergencia vital en 17 años (600 pacientes-año), un caso fue un coma hipoglucémico en el que una llamada desde el Hospital al ver que el pa-ciente no respondía a una alarma del monitor despertó a la esposa del paciente y el segundo episodio se trataba de un shock séptico, donde la conversación que mantuvo el paciente tras la llamada del hospital ante una alarma, mostraba que se encontraba desorientado, enviándose una ambulancia a su domicilio ya que el paciente vivía solo. El programa de monitorización a tiempo real del paciente se discontinuó en 2012, de-bido a la gran cantidad de recursos que consumía, con la escasa frecuencia de efectos adversos que se registraban y que realmente amenazaban la vida del paciente, siendo sustituido el control por líneas telefónicas de emergencia, al que el paciente podía lla-mar.

Actualmente tal y como se demuestra en una reciente encuesta sobre variaciones en los programas de hemodiálisis domiciliaria en Canadá del año 201421, el 82% de los programas canadienses encuestados nunca había empleado este tecnología de mo-nitorización de la sesión de hemodiálisis en vivo y actualmente ninguno la empleaba al menos de manera rutinaria y sólo el 17% lo hacía de manera puntual. La principal alegación a este cambio viene dada por la experiencia en seguridad que en Canadá se

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tiene con la hemodiálisis domiciliaria, pudiendo emplearse los gastos incrementables de esta tecnología en otros menesteres, como aumentos de recursos en el entrena-miento o personal de soporte puntual para la realización de la sesión en casa.

Entones, ¿cuál es el futuro del monitoreo remoto en tiempo real de las sesiones de he-modiálisis en casa?, tal y como describe el Dr. Marshall22, la razón de la monitorización en tiempo real no sería la seguridad, sino mejorar la atención clínica rutinaria, mejorar la experiencia del paciente y cuidador y mejorar la confianza de los profesionales.

• En cuanto a mejorar la atención clínica rutinaria, hay que tener en cuenta que en la terapia renal sustitutiva a domicilio, existe un contacto infrecuente entre paciente y médico, que se limita a las revisiones que se efectúan en función del protocolo de la unidad y a las llamadas telefónicas en casos necesarios. El impacto de este des-censo en el contacto directo con el paciente no se ha estudiado específicamente, pero pudiera considerase una barrera tanto por el paciente, como por el cuidador y por el personal médico, para el desarrollo de la diálisis domiciliaria. El monitoreo en tiempo real o mínimamente diferido, permitiría una mejor toma de decisiones, más precoz y por tanto más calidad de hemodiálisis, como por ejemplo control de las presiones arterial y venosa del acceso vascular para adelantarse a trom-bosis del mismo o control de la presión arterial sistémica para ajustes precoces de peso evitando hipotensiones o hipertensión mantenida y por tanto mejorando la atención y reduciendo costos derivados de hospitalizaciones. Reseñar en este apartado el papel que pudiera jugar la video-conferencia y que permitiera un visita cara-cara a distancia y por tanto por ejemplo una inspección de un acceso vas-cular o de un orificio de salida de catéter sin necesidad del traslado del paciente al hospital.

• En cuanto a mejorar la experiencia del paciente y del cuidador, el impacto de este monitoreo a distancia si se ha estudiado en programas de hemodiálisis nocturna, mediante encuesta a pacientes y cuidadores23, concluyendo que existe una alta expectativa por parte de los mismos en cuanto a su empleo, debe usarse como mínimo al menos al principio o en períodos de convalescencia y puede reducir ba-rreras a través del apoyo a cuidadores.

• En cuanto a mejorar la experiencia de profesionales, depende de la cultura mé-dica del país para aceptar riesgos compartidos médico/paciente, así como de la



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experiencia que se tenga en hemodiálisis en casa. Así pues, en Australia y Nueva Zelanda no se plantea este monitoreo en tiempo real, pues incluso se considera que puede llevar al paciente a relajarse en los procedimientos aprendidos. En Ja-pón, por ejemplo ocurre todo lo contrario, con menor experiencia en hemodiálisis en casa y menor tolerabilidad a la asunción de estos riesgos.

En cualquier caso el futuro del monitoreo en tiempo real, vendría determinado por el costo del mismo tanto en material como en personal y en cualquier caso teniendo en cuenta que la hemodiálisis en casa debe mantenerse simple, rentable y centrada en el paciente.

Monitoreo en diferidoActualmente es el que tiene mayor aceptación, destacando la experiencia que se tiene con sistemas de control en diálisis peritoneal, mucho más rodada en la era moderna que la hemodiálisis en casa. Destacando por ejemplo, el sistema de control de diálisis peritoneal automatizada de Baxter (Homechoice Claria), que permite un control más eficaz de todos los parámetros del paciente así como controlar que efectivamente se completan las sesiones de diálisis.

Al ser la hemodiálisis un tratamiento más complejo que la diálisis peritoneal, es pre-cisamente aquí donde tienen más justificación estos sistemas de control remoto en diferido y que sin duda alguna desde la modesta opinión del autor de este Capítulo, se irán desarrollando hasta que en un futuro no se entienda la realización de una sesión de hemodiálisis en casa sin este control remoto hospitalario, que pueda ser capaz de anti-cipar complicaciones, por ejemplo hipotensiones a partir de un mejor ajuste de peso o adelantarse a una trombosis de acceso vascular; que permita confirmar la adherencia al tratamiento, con registro de las sesiones de hemodiálisis efectuadas; que evite por parte del paciente la transcripción manual de datos, evitando por tanto errores en la misma, omisión de datos y tener registradas las sesiones para su lectura evolutiva, sin la necesidad de que el paciente aporte directamente los registros y por tanto pueda olvidarse llevarlos para revisión médica. Permitiendo además, una comunicación bidi-reccional diferida entre médico y paciente y que por tanto evite traslados innecesarios.Por otro lado, hay que tener en cuenta que el registro de demasiados datos puede suponer una sobrecarga de trabajo y un descenso en el tiempo de respuesta, encon-trándose el reto de la monitorización en diferido en conocer los datos que se deben registrar para mejorar los resultados médicos, sin sobrecargar ni al paciente ni al equi-

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po médico y la responsabilidad que de su falta de lectura pueda derivarse, teniendo en cuenta que lo realmente fundamental para el éxito de la hemodiálisis domiciliaria es el período de entrenamiento y los conocimientos que el paciente adquiere durante el mismo, independientemente del control remoto que de la técnica pueda y deba efec-tuarse.

Recomendaciones para la monitorización a distancia en diálisis domiciliariaRecientemente, se reunieron en Viena expertos para analizar el empleo de los sistemas de control remoto de pacientes aplicados a la diálisis en el hogar24. Aunque centrado preferentemente en diálisis peritoneal, también son útiles para hemodiálisis domiciliaria, encontrándose entre sus recomendaciones:

• Necesidad de algoritmos de evaluación e intervención sobre los parámetros moni-torizados, determinando, por tanto, que se debe medir y cual y como se efectúa la respuesta médica, teniendo en cuenta que no se aborda la emergencia.

• La recopilación y revisión de datos en tiempo real no es factible y es poco probable que mejore los resultados médicos. Aunque los datos sí puedan transferirse en tiempo real y sean visualizados periódicamente a intervalos regulares, existiendo sistemas que resalten valores de alarma predefinidos.

• Los pacientes tienen que tener acceso a sus propios datos, de tal manera que pue-da ver gráficos de evoluciones, para detectar tendencias recientes y a largo plazo y que por tanto mejoren el resultado clínico y la cumplimentación.

• Los datos deben ser portátiles entre diferentes plataformas de monitoreo remoto, si bien la interoperabilidad completa entre plataformas es poco probable, se deben adoptar estándares mínimos en cuanto al formato y almacenamiento de datos para mejorar en la medida de lo posible esta portabilidad.

• Se debe asegurar la protección de los datos médicos registrados, sin que esto sea un completo impedimento para el acceso a esta necesaria tecnología.

• Debe existir un proceso de control de los resultados de la aplicación de esta tecno-logía que progresivamente mejore su eficiencia.



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Empleo actual de las TIC aplicadas a la hemodiálisis domiciliaria.En una reciente publicación, donde se analizan las TIC que se utilizan en Australia (uno de los países con mayor experiencia acumulada sobre hemodiálisis domiciliaria), de-sarrollada por la Australia´s HOME Network (iniciativa nacional australiana para mejorar la atención en diálisis en el hogar)25, se describe un escaso empleo actual de estos sistemas (Figura 2), con un promedio de 2,2 usos por unidad, destacando el empleo de la comunicación e-mail y el soporte de las TIC para el entrenamiento, apreciándose un déficit en el empleo de sistemas para la monitorización en diferido o en tiempo real del paciente. No obstante como puntos positivos desatacar las aplicaciones móviles de Geelong Hospital y de Balcktown/Nepean Hospital.

Asimismo, también reseñaremos el reciente sistema desarrollado por NxStage llamado Nx2me Connected Health, que se trata de una aplicación informática que recoge los datos de la sesión de hemodiálisis del paciente de tal forma que pueden ser leídos en el Hospital, además de permitir el contacto bidireccional por mensajería electrónica.

Actualmente en uso en Estados Unidos, en fase de introducción todavía a nivel euro-peo y que ha demostrado una reducción en el desgaste del paciente en hemodiálisis

Figura 2. Tecnologías aplicadas en unidades australianas para entrenamiento y mantenimiento en HDD1.

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en casa, menor riesgo de fallo técnico y menor tiempo en el entrenamiento sobre 606 usuarios del sistema26.

En el Hospital General de Castellón (gracias a la colaboración conjunta del servicio de nefrología y de informática) hemos empezado a desarrollar una aplicación informática, llamada HCDialapp, una aplicación web para uso en tablets, que permite la transfe-rencia en diferido del registro de las sesiones de hemodiálisis, así como de las órdenes de tratamiento, con un servicio de mensajería integrado. Se ha desarrollado como una WebApp, ya que así se puede acceder desde dispositivos móviles tanto Android, IOS o cualquier otro sistema operativo. El BackEnd se ha creado con HTML , CSS y Angu-larJS usando también recursos de JQuery, mientras que el FrontEnd se ha creado con PHP, usando como gestor de bases de datos MySQL (Figura 3).


Figura 3. Imágenes de HCDialpp, en fase de desarrollo (Hospital General de Castellón).


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Costos en TIC aplicadas a diálisis en casaExiste fundamento para suponer que las TIC aplicadas a la diálisis domiciliaria, me-jorarían los resultados clínicos en los pacientes, reduciendo la utilización y los costos asociados a la atención médica, no obstante hay poca evidencia en la literatura que respalde esta suposición. A este respecto destacar la publicación de Makhija27, que aunque se centra en diálisis peritoneal expone, en supuestos clínicos diferentes y 3 países distintos un ahorro por supuesto de 1947 dólares en USA, 957 en Alemania y 590 en Italia, debido a que el empleo de las TIC aplicadas a la diálisis permite una intervención más temprana, reduciendo las hospitalizaciones, visitas a servicios de ur-gencias y a la propia unidad tanto de manera programada como cuando esta no lo es.En el estudio e-nefro18, se incluyeron 260 pacientes en diálisis y en sus conclusiones incluyen que la telemonitorización domiciliaria permite un mejor control de parámetros clínicos, con mejoría del estado de salud percibido, limitándose las consultas de urgen-cia y las hospitalizaciones, compensando por tanto la inversión inicial que se efectúe en telemedicina.

Por tanto, aunque siempre hay que evaluar la eficacia de cualquier proceso de teleme-dicina aplicado, sin duda alguna por lo que se refiere a la monitorización del paciente en diferido, las ventajas clínico-económicas están aseguradas.

5. Conclusión

En definitiva, el desarrollo de las TIC en los últimos años, ofrece una excelente oportu-nidad para su aplicación en técnicas de diálisis a distancia como la diálisis peritoneal y sobre todo la hemodiálisis en casa, por su mayor complejidad, a pesar de lo cual no tiene excesiva implantación actual. En parte debido a los problemas que se pudieran generar en cuanto a la protección de datos, pero que no debiera suponer un impedi-mento para su desarrollo, como así lo está siendo actualmente. Estas tecnologías no deben producir en ningún caso una sobrecarga excepcional de datos para el personal médico, ni liberar al paciente de la responsabilidad compartida y aceptada que supone la hemodiálisis en casa y que pudiera conllevar a una excesiva relajación en cuanto a la realización de la técnica y por tanto el efecto contraproducente de una mayor expo-sición a efectos adversos. Indudablemente las TIC aplicadas a la hemodiálisis en casa, pueden influir en mejor ajuste de parámetros y por tanto reducir hospitalizaciones, ayudar al solventar barreras que para su desarrollo pudieran existir, por ejemplo, de

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una sensación por parte del paciente de aislamiento con respecto al equipo médico y facilitar el contacto bidireccional evitando visitas innecesarias al centro hospitalario.

Resulta necesario que las TIC no supongan un sobrecoste excesivo en cuanto a la implantación de la tecnología y por tanto futuras líneas de investigación en este sentido y que avalen la eficiencia de la telediálisis serán necesarias para acabar de validarla.

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Primera edición, noviembre 2018

• Depósito legal: B 25502-2018• ISBN: 978-84-86671-93-8

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