manual código: m-02-022-gsp

MANUAL Código: M-02-022-GSP

DETECTAR, ANALIZAR Y GESTIONAR EVENTOS ADVERSOS

Versión: 02

Vigencia: Diciembre de 2019

1. INTRODUCCION Hoy en día la atención de los pacientes se enmarca en la seguridad del paciente, así la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente trabaja para mejorar la seguridad de la atención médica en el mundo, buscando y fortaleciendo medidas que garanticen la atención en salud. Los eventos adversos asociados a la asistencia sanitaria siguen siendo un reto importante para la Salud Pública debido a los costes humanos y materiales que representan. Según la Organización Mundial de la Salud se estima que anualmente decenas de millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o mueren fruto de una atención sanitaria insegura. Desde 2004, a raíz de la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, se viene haciendo un esfuerzo importante por priorizar prácticas seguras en la actividad sanitaria. Existen múltiples herramientas disponibles para mejorar la cultura de seguridad, entre ellas las Rondas de Seguridad. Por esta razón Promedan IPS pretende monitorizar, constantemente la seguridad de la atención mediante el despliegue de herramientas que permitan generar barreras de seguridad y lleven a la disminución de los riesgos, con el fin de garantizar la calidad en las prestación de los servicios de salud. 2. OBJETIVOS 2.1 GENERAL Promover la detección, análisis y gestión sobre la ocurrencia de los riesgos asociados a la atención en salud y los eventos que se presentan y de esta manera se permita mejorar continuamente el programa de la seguridad del paciente en la organización a nivel hospitalario.

2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

− Sensibilizar a los colaboradores frente a la oportuna identificación y reporte voluntario de eventos asociados a la atención en salud, a través de la implementación de estrategia I-E-C.

− Promover la calidad del dato entre el equipo de salud, frente a los registros clínicos que involucren los reportes de riesgo asociados (Incidentes y Eventos Adversos).

− Implementar la estrategia de análisis causal de los Riesgos asociados a la atención, por medio de la implementación de protocolo de Londres.

− Administrar los indicadores de gestión asociados al programa de Seguridad del Paciente

− Facilitar la toma de decisiones basadas en el análisis de indicadores tendientes a mejorar la seguridad del paciente, para promover la cultura institucional de Seguridad del Paciente.

− Promover la cultura institucional de seguridad del paciente la investigación en seguridad.

3. ALCANCE El presente Manual es de aplicación para todo el equipo multidisciplinario que participa en la atención del paciente tanto asistencial como administrativa y empieza con la planeación de las estrategias para monitorizar eventos asociados a la atención en salud y finaliza con el aprendizaje organizacional generado. 4. CONCEPTOS GENERALES Barreras de seguridad: las barreras de seguridad son un elemento clave en la prevención y ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, y se definen como una acción o circunstancia que reduce la



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probabilidad de presentación del incidente o evento adverso (Ministerio de la Protección Social, 2008). Las barreras de seguridad en salud deben ser repetidas cuantas veces el proceso lo requiera. Evento adverso: Resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño, pueden ser prevenibles y no prevenibles. Por extensión se aplica este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones antes mencionadas. Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son: paciente, tarea y tecnología, individuo, equipo de trabajo, ambiente, organización y gerencia, contexto institucional Fallas activas o acciones inseguras: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos, etc.) Fallas latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo) Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Listas de chequeo se constituyen como un paso a paso de las acciones a seguir, son una herramienta valiosa para gestionar el riesgo y prevenir eventos adversos o resultados no esperados. Ellas ayudan a reducir la ambigüedad sobre qué es lo que se debe hacer, qué es lo prioritario a ejecutar y a clarificar los comportamientos que son más útiles. Son de simple implementación y los datos obtenidos mediante estas listas, proporcionan información importante para el mejoramiento continuo. Ronda de Seguridad: Es una herramienta recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios relacionados con el cuidado de los pacientes. Puede ser de dos tipos, el primero realizado de manera periódica por el equipo especifico donde se prioriza la determinación de la adherencia a las barreras de seguridad instauradas en la organización y la segunda consiste en una visita planificada donde los líderes de la organización y/o comité de seguridad del paciente demuestran su preocupación por la seguridad de los pacientes y que el objetivo de una atención segura es verdaderamente una prioridad estratégica. En ambas se involucra a todo el personal en el propósito de construir una organización altamente confiable. En todo momento se guardará una actitud educativa. Seguridad del paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Servicio no conforme: Ausencia o dificultades sobre el cumplimiento de un requisito del Sistema de Gestión de Calidad de la organización.



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Sistema de notificación: conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias; parte de los incidentes y eventos adversos producidos en la organización, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes. Son una parte de la “Cultura de seguridad” donde entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar. Los reportes asociados a la atención en salud no son punitivos, son de carácter confidencial, independiente, de los que se derivan análisis por expertos, análisis oportunos, orientación sistémica, con el fin de generar una capacidad de respuesta efectiva. 5. CONTENIDO Promedan IPS realiza monitoreo de los riesgos asociados a la atención en salud a través de diferentes herramientas que contribuyen a la Seguridad del Paciente en las situaciones donde se perciben riesgos y se materializan durante la prestación de la atención, estos son:

La constitución de los indicadores de seguridad del paciente contribuye a la medición, monitorización, control y prevención de eventos asociados con la atención en salud, por tal motivo Promedan IPS establece una matriz central de indicadores que incluye análisis de datos normativos e institucionales, la cual es tramitada desde el proceso de gestión y control de datos. Adicional a eso se cuenta con diversos programas de vigilancia en seguridad del paciente los cuales hacen parte integral y funcionan como aliados estratégicos para identificar, monitorizar e intervenir riesgos asociados a la atención en salud, entre ellos están:

− Epidemiología

− Farmacovigilancia

− Tecnovigilancia

− Reactivovigilancia

− Hemovigilancia

− Servicio no conforme Rondas de seguridad En cuanto a las rondas de seguridad se realizan como estrategia para medir adherencia de los protocolos o prácticas seguras implementadas en la institución y de paso contribuir al fortalecimiento de la cultura de seguridad.

Indicadores

Programas de vigilancia en

Seguridad del Paciente

Rondas de seguridad

Medición de adherencia a

practicas seguras

Métodos de gestión de eventos

asociados a la atención



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A través de la Escucha activa de los profesionales implicados en la atención al paciente, la verificación del cumplimiento de prácticas seguras establecidas y la detección y gestión de posibles riesgos. Deben tener un carácter constructivo, educativo y su implementación debe ajustarse a las condiciones y cultura actual de la sede hospitalaria. Puede ser de dos tipos, el primero realizado de manera periódica por el equipo especifico de epidemiología y seguridad del paciente y/o los miembros del comité de seguridad del paciente (WALKROUNDS) donde se prioriza la determinación de la adherencia a las barreras de seguridad instauradas en la organización y la segunda consiste en una visita planificada donde los líderes de la organización y/o comité de seguridad del paciente demuestran su preocupación por la seguridad de los pacientes y que el objetivo de una atención segura es verdaderamente una prioridad estratégica. La metodología de las visitas será observacional, revisión de Historia Clínica y entrevistas con el personal asistencial, la observación debe estar centrada en la evaluación de prácticas inseguras en la atención al paciente y aspectos relacionados con la Calidad. Al servicio que va a ser evaluado no se le informa de la fecha de la visita, para los ITEMS relacionados con Historia Clínica y Procedimientos se seleccionarán al azar 6 pacientes en Urgencias, 6 pacientes en la UCI y 10 pacientes en Hospitalización. La duración de la Ronda de Seguridad nunca excederá los 60 minutos y se podrá recopilar evidencia fotográfica durante la ronda de manera prudente. Se deben tomar notas en el transcurso de la visita para elaborar el informe posterior y utilizar el formato FT-02-067-GSP-Rondas de Gestión de Spt. Se utilizarán las preguntas a hacer durante las Rondas de Seguridad del Paciente. Hospitales y Centros de Salud. expuestas por la Universidad de Michigan. EEUU:

− ¿Qué podemos hacer nosotros para hacerle más fácil su trabajo?

− ¿Qué piensa ud que se podría hacer para que en su trabajo no pase nada malo?

− ¿Si ud pudiera cambiar algo de su servicio para mejorar la seguridad del paciente que debería ser?

− ¿Cuál fue el último incidente que ud. observó y que le causo daño a un paciente?

− ¿Qué cree ud teniendo en cuenta las condiciones de su servicio será causante del próximo evento adverso?

− ¿Cuál fue el último incidente que prolongo la hospitalización de un paciente?

− ¿Que estuvo mal ayer?

− ¿Cuándo las cosas van mal, a quien contacta usted?

− Si usted pudiera iniciar este día otra vez, ¿qué haría usted diferente?

− ¿Qué pregunta debí haberle hecho yo y no la hice? Riesgos de una ronda de seguridad del paciente:

− La asistencia en masa de varios ejecutivos a un servicio genera temor en el personal que allí labora y esto evidentemente se aleja del objetivo de la ronda. El temor en el personal dificulta la comunicación e impide un ambiente educativo, de mejoramiento y sinceridad.

− Cuando muchas personas llegan a un servicio al mismo tiempo usualmente ocupan a múltiples personas a la vez y se puede decir que “se para “la atención de los pacientes por atender a los ejecutivos. Con esto de aleja a los trabajadores del cuidado de los pacientes que es realmente lo que más se debe preservar.

− Los pacientes y sus familias pueden pensar que la razón para que tantos directivos vallan en masa a un servicio es porque allí algo malo está sucediendo y se puede generar desconfianza en los pacientes y sus familias.



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− La verificación del cumplimiento de las condiciones de calidad de un servicio no puede ser algo coyuntural y esporádico en el tiempo, Por el contrario, debe ser algo, deliberado, programado y continuo.

NOTA: Para ampliar información sobre los programas mencionados anteriormente, remítase a la intranet institucional.

MEDICIÓN DE ADHERENCIA A PRÁCTICAS SEGURAS Otro componente de la medición de los procesos, lo constituye, la medición de adherencia a los protocolos de seguridad del paciente definidas por el Ministerio de Salud y la Protección Social en la lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad del paciente, ellas son:

ADHERENCIA RESPONSABLE DE LA

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

PERIODICIDAD

Política de seguridad del paciente Acompañamiento externo Anual

Sistemas de monitorización de eventos asociados a la atención en salud

Coordinación de Epidemiologia y Seguridad del Paciente y/o

responsable designado por este Mensual

Higiene de manos Coordinación de Epidemiologia y

Seguridad del Paciente y/o responsable designado por este

Trimestral

Manual de bioseguridad Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Manual uso seguro de medicamentos Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Protocolo de cateterismo vesical Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Protocolo de venopunción Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Asegurar la correcta identificación del paciente Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Prevención y reducción de la frecuencia de caídas Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento informado


responsable designado por este Trimestral

Cirugía segura Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral



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Manejo seguro de hemocomponentes Coordinación de Epidemiologia y


Trimestral

Prevención de Lesiones Asociadas a la Dependencia


responsable designado por este Trimestral

Cuyos resultados son informados en el comité de seguridad del paciente y/o el correspondiente frente al seguimiento con una periodicidad trimestral a nivel hospitalario, exceptuando aquellas donde no se haya cumplido la meta institucional que serán monitorizados de manera mensual hasta conseguir la eficiencia de las acciones de mejora implementadas. METODOS DE IDENTIFICACIÓN Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES Promedan IPS establece su propio Sistema para la identificación, análisis y gestión de los eventos asociados a la atención en salud, a través de diversos métodos incluidos en cada una de las siguientes etapas del proceso:

Identificación La identificación de los eventos adversos permite priorizar servicios y problemas entorno a la seguridad del paciente, clasificar los eventos por su gravedad, evitabilidad y su distribución en los servicios. El sistema de reporte voluntario es la base para la cultura organizacional en torno a la seguridad del paciente, y está diseñado de tal manera que puede realizarse desde diferentes escenarios: Aplicativo de notificación, análisis y gestión de eventos asociados a la atención en salud A través de nuestra página web los colaboradores tienen la posibilidad de acceder al aplicativo de gestión de eventos asociados a la atención en salud, por medio del cual se pueden notificar los eventos de tipo: adverso, incidente y servicio no conforme, en el aplicativo institucional se observa una interfaz rápida y amigable para la descripción y recopilación suficiente de datos para el análisis preliminar del evento. A continuación, se describirán el listado agrupado de EAAS:

− Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud

− Relacionados con la atención, procesos o procedimientos asistenciales

− Relacionados con fallas en los registros clínicos y consentimiento informado

− Relacionados con Infección asociadas a la atención en salud

− Relacionados con medicamentos

− Relacionados con la sangre o sus derivados

− Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos

− Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales

− Relacionados con los dispositivos y equipos médicos

− Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente

− Relacionados con caídas de pacientes

− Relacionados con lesiones asociadas a la dependencia

− Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología

− Relacionados con procedimientos odontológicos

− Relacionados con vacunación

− Relacionados con la experiencia del usuario (comunicación)



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− Relacionado con el binomio madre-hijo

− Relacionado con Pediatría

− Relacionados con la identificación del paciente Ruta: http://www.promedanips.com/ colaboradores/ portal de aplicaciones/ historia clínica Evolution/ usuario/ contraseña/ sede/ seguridad del paciente/ notificación y continúe las instrucciones sugeridas en el aplicativo. Formato para notificación de eventos asociados a la atención en salud (Contingencia) El formato FT-02-001-GSP-Notificación de EAAS para notificación de eventos asociados a la atención en salud, es usado como plan de contingencia en caso de fallas de las herramientas tecnológicas disponibles en nuestra organización. Se encuentra disponible para todos los colaboradores y se puede acceder a él a través de la intranet corporativa. Los formatos diligenciados son recolectados semanalmente por los coordinadores o directores de cada servicio o IPS, para luego ser entregados al proceso de seguridad del paciente. En caso de ser un evento grave o centinela, se debe informar inmediatamente al coordinador del servicio y al Gestor de Seguridad del Paciente para su respectiva intervención inmediata. Promedan IPS centra sus esfuerzos en la creación de una cultura de seguridad del paciente, incentivando el reporte voluntario de eventos asociados a la atención en salud con un carácter formativo y no punitivo. Análisis A través del aplicativo de gestión de eventos asociados a la atención en salud, mencionado anteriormente, se realiza el proceso de análisis, el cual pretende establecer directrices para la correcta investigación de las situaciones de alerta que pueden generar daño en el paciente o fallas en el proceso de atención que terminan obstaculizando la prestación del servicio. Por lo anterior, Promedan IPS implementa el Protocolo de Londres como la herramienta institucional para el análisis y gestión de los eventos adversos; este mecanismo se basa en la validación del proceso de atención desde un enfoque sistémico, más amplio (multicausal), para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas en todo el proceso del cuidado de la salud y no simplemente centrarse en el evento en sí para detectar las causas de error. Esta herramienta involucra todos los niveles de la organización, incluyendo la alta dirección, debido a que las decisiones que allí se toman terminan por impactar directamente el componente asistencial y pueden, en ocasiones, facilitar la aparición de errores que lleven a eventos adversos. El modelo sistemático incluye eventos relacionados tanto con la atención clínica del paciente como también eventos de carácter administrativo que involucran trámites o procedimientos para garantizar la prestación del servicio de salud. El sistema contempla las estrategias para el flujo de información, consolidación y análisis. Una vez identificado el evento adverso por las fuentes descritas, (aplicativo de gestión de eventos asociados a la atención en salud, diligenciamiento de formato, etc.), estos son canalizados por el equipo de seguridad del paciente, quienes en compañía del líder del servicio y del personal involucrado si es del caso, realizan análisis retrospectivo, basado en protocolo de Londres, que permite identificar la relación causa efecto, las barreras de seguridad que fallaron, y la cadena de eventos que llevaron a que se presentara el evento adverso.

http://www.promedanips.com/

http://www.promedanips.com/



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Durante el análisis de un evento cada uno de estos elementos contribuyentes se consideran detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras, los factores relacionados y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura, procesos organizacionales y planes de acción. El Protocolo de Londres se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason (Figura 1).

Figura 1. Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos.

De acuerdo a este modelo, Promedan IPS implementa la siguiente ruta para el análisis de los eventos asociados a la atención:

Identificar y tomar la decisión

de investigar

Calificar los eventos a priorizar

Seleccionar el equipo

investigador

Obtener y organizar la información

Establecer la cronología del

evento

Identificar las acciones inseguras

Identificar los factores

contributivos

Generar barreras de seguridad y elaborar el plan

de acción

Realizar seguimiento a

las acciones de mejora



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Identificar y tomar la decisión de investigar: Los eventos asociados a la atención en salud son identificados y notificados a través del aplicativo como se mencionó anteriormente, allí mismo pueden ser visualizados por el Gestor de Seguridad del paciente, coordinadores de procesos asistenciales y directores zonales o personas autorizadas para la gestión de los eventos adversos. El análisis de los eventos se realiza en los diferentes espacios asignados para esto, así:

− Comité de Seguridad del Paciente: Eventos con criticidad mayor a 300

− Comité operativo de Seguridad del Paciente: Eventos con criticidad mayor a 120 y menor a 300

− Análisis interno por proceso: Eventos con criticidad menor o igual a 120 Califique los eventos adversos a priorizar: Todo evento adverso debe ser investigado en el tiempo definido en la Tabla 1 por el gestor de seguridad del paciente o los responsables de los programas de vigilancia. Para definir la prioridad de análisis de cada evento adverso se califica según probabilidad de ocurrencia, severidad y probabilidad de detección bajo los siguientes criterios: Los criterios para calificar la probabilidad de ocurrencia son

− Frecuente: puede ocurrir dentro de un breve período, varias veces en un año califique (4).

− Ocasional: es probable que ocurra 1 a 2 veces por año, califique (3).

− Raro: es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 años califique (2).

− Remoto: puede ocurrir alguna vez en 5 a 30años califique (1). Los criterios para calificar la severidad:

− Evento catastrófico: puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor califique (10).

− Evento mayor: incapacidad temporal o permanente menor con alto grado de inconformidad por parte del paciente califique (7).

− Evento moderado: puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mínimo califique (4).

− Evento menor: sin impacto sobre el paciente, quien puede no notarlo, califique (1). Para la calificación de la probabilidad de detección se tiene en cuenta que esta es inversamente proporcional a la severidad, es decir a mayor probabilidad de detección menor calificación. Los criterios son:

− Muy alta: 1.

− Alta: 4.

− Baja: 7.

− Muy baja: 10. La criticidad se estima multiplicando la calificación asignada a los criterios de severidad, frecuencia y probabilidad de detección; El objetivo de esta calificación es definir prioridades de acción, En la estructura de la calificación descrita, la calificación máxima es 400 (4x10x10). Se deben intervenir de forma prioritaria todos los casos donde la criticidad este por encima de 120.



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CRITICIDAD TIEMPO ESTABLECIDO PARA EL ANALISIS

400 48 horas hábiles

300 – 120 72 horas hábiles

119 – 1 2 meses hábiles

Tabla 1: Tiempos establecido para análisis de eventos adversos, según su criticidad.

Seleccione el equipo investigador: Hay que reconocer que un proceso complejo como este requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 2 a 3 personas lideradas por un investigador. Se estima que el equipo investigador debe ser compuesto por una persona experta en la metodología (Protocolo de Londres), persona experta en clínica, homólogo del personal que incurrió en el evento. Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples (investigador, líder administrativo y clínico) sea suficiente. Obtenga y organice la información: Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible. Estos incluyen como mínimo:

− Historia clínica completa.

− Protocolos y procedimientos relacionados con el evento.

− Declaraciones y observaciones inmediatas.

− Entrevistas con los involucrados.

− Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc.)

− Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal entrenado

Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de la historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente. La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a la realidad de los acontecimientos. La siguiente tabla ilustra de manera esquemática el protocolo que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigación. (Figura 3)



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Figura 3. Protocolo de entrevista a personas involucradas en eventos adversos. Protocolo de Londres La información obtenida en la entrevista debe registrarse en el formato Entrevista –Protocolo de Londres, con el fin de tener la información completa en un solo documento como evidencia de la investigación de los eventos asociados a la atención en salud.

Establezca la cronología del incidente: Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de las siguientes metodologías para precisar la cronología:

− Narración: Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados.

− Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden representarse mediante un dibujo esquemático.

Identifique las acciones inseguras: Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc.). Es probable que algunas se identifiquen durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.



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El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil encontrarse con afirmaciones tales como “mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las cuales pueden ser características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras este completa. Identifique los factores contributivos: El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos (Figura 4) los cuales inciden en el efecto de la práctica clínica como por ejemplo: alta carga de trabajo, conocimiento, experiencia, inducción, programación, mantenimiento de equipos, cambios en la organización, comunicación, entre otros que afectan el desempeño de las personas y ayudan a desencadenar errores. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos. De igual manera es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. El comité de Seguridad del Paciente es el escenario para la discusión de casos donde se presentan dudas o inquietudes metodológicas.

Figura 4: Factores contributivos – Centro de Gestión Hospitalaria

Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificación de los factores contributivos mayores. En caso de que las entidades territoriales y/o aseguradores soliciten el análisis del EAAS se entregara en el formato FT-02-166-GSP-Reporte de Análisis de eventos adversos a externos en versión no editable con reporte a riesgo jurídico para su conocimiento respectivo.



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Intervención: Después de realizar el hallazgo de las acciones inseguras y con ellas los factores contributivos correspondientes se procede a la generación de barreras de seguridad y plan de acción para corregir las desviaciones identificadas del proceso de atención Mediante el aplicativo se realiza el plan de acción de acuerdo a la matriz 5WH1, compuesta por las siguientes preguntas: ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Por qué?, adicional a eso se define la necesidad de recursos económicos para la realización de determinada acción insegura y se establece el tiempo de implementación. Finalmente el equipo investigador o el líder del análisis direccionan las acciones de mejoramiento pertenecientes a cada proceso para realizar la gestión respectiva y fija las fechas de seguimiento al plan. DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES FRENTE A LA GESTIÓN DE EVENTOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN EN SALUD

No Descripción Responsable

1

Se realiza ronda en los servicios asistenciales y se hace una búsqueda de casos mediante, indagación al personal del servicio, revisión de historias clínicas, y resultados de exámenes.

Coordinador de seguridad del paciente

Coordinador de epidemiología Coordinadores de procesos

asistenciales

2 El colaborador que detecte un evento adverso o un incidente debe reportarlo a través del aplicativo de notificación institucional o formato de contingencia.

Todos los colaboradores

3 Priorizar y gestionar (análisis e intervención) los eventos adversos notificados a través del aplicativo según la parametrización establecida.



asistenciales Directores de IPS

4 Realización de entrevistas a colaboradores involucrados en eventos adversos, recopilación de evidencias.

Gestor de casos

5 Elaboración y presentación de gestión de eventos adversos a través de un informe mensual socializado en el comité de seguridad del paciente




6 Fortalecimiento del programa de seguridad del paciente mediante implementación de estrategia IEC (Información, educación y comunicación)




7 Realización de informe semestral sobre los eventos adversos gestionados en la institución

Coordinador de Seguridad del Paciente



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No Descripción Responsable

8

En cuanto a la notificación de eventos asociados a la atención por personal externo a la institución, como proveedores, pacientes, familiares, etc., deberán diligenciar el formato institucional para peticiones, quejas, sugerencias o reclamos y depositarlo en el buzón de sugerencias

Cliente externo

9 Identificar posibles eventos adversos a través del formato institucional para peticiones, quejas, sugerencias o reclamos y reportarlo a través de aplicativo de notificación institucional

SIAU

10 Realizar seguimiento a la intervención planteada desde cada uno de los procesos asistenciales

Coordinador de Seguridad del Paciente

11 Realizar cierre de caso a los eventos adversos sujetos de intervención




FACTORES RELACIONADOS CON EVENTOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN EN SALUD Promedan IPS ha definido las siguientes causas de eventos adversos, las cuales se encuentran consignadas en el aplicativo:

Factores relacionados con los eventos asociados a la atención Programa

Identificación del paciente Seguridad del Paciente

Infección asociada a la atención en salud - IAAS Epidemiología

Caída del paciente Seguridad del Paciente

Lesiones asociadas a la dependencia - UPP Seguridad del Paciente

Relacionado con medicamentos Farmacovigilancia

Relacionado con hemoderivados Hemovigilancia

Relacionado con el proceso médico, odontológico, de enfermería, del laboratorio o apoyo diagnostico


Evento relacionado por un dispositivo medico u odontológico Tecnovigilancia

Evento relacionado con fallas en el proceso de esterilización Epidemiología

Extravío de pertenencias del paciente Seguridad del Paciente

Entrega inadecuada de resultados de ayudas diagnosticas internos y/o externos.


Relacionados con la demora en la atención de la consulta / procedimiento / ayuda diagnostica /referencia /transporte / interconsulta

Servicio no conforme

Ordenamientos mal generados desde la consulta asistencial Servicio no conforme

Falla en la comunicación entre el equipo de trabajo Seguridad del Paciente

Falla en la comunicación entre el equipo de salud y el usuario y/o familia Seguridad del Paciente

Falla en el diseño de los procesos, protocolos, guías o procedimientos Servicio no conforme

Falta de adherencia a guías, protocolos y procesos Seguridad del Paciente



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No diligenciamiento o calidad insatisfactoria del dato en notificación obligatoria de SIVIGILA

Epidemiología

Asociadas al entorno (aspectos locativos) Servicio no conforme

Relacionados con la historia clínica y registros asistenciales (Disponibilidad, mal diligenciamiento, fallas para acceso, custodia de registros asistenciales)


Mal direccionamiento al usuario o dar expectativas no pertinentes Seguridad del Paciente

Pacientes remitidos en varias oportunidades a instancias equivocadas o erróneas


Trato inadecuado en la atención al usuario (falta de calidez) Seguridad del Paciente

Asignación inadecuada de cita, procedimiento u ayuda diagnostica por Call Center


Asignación inadecuada de cita, procedimiento u ayuda diagnostica en IPS de PROMEDAN.


Falta de oportunidad en la asignación de citas Servicio no conforme

No aviso oportuno del cambio de profesional en una agenda Servicio no conforme

Respuesta telefónica no oportuna o inadecuada Servicio no conforme

Cumplimiento de citas por fuera del horario de programación de la agenda Servicio no conforme

APLICATIVO DE GESTIÓN DE EVENTOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN EN SALUD Las características principales del aplicativo de gestión de eventos asociados a la atención, son:

TIPO DE PERFIL CARACTERÍSTICAS

Perfil de notificación

− Primer nivel de captura de información

− No requiere de usuario y contraseña.

− Estará dirigido a todo el personal de salud de la IPS: personal administrativo y asistencial

− Este usuario solo reporta algunos datos básicos de identificación del evento.

− Además el aplicativo contará con dos módulos de gestión, según el tipo de evento asociado a la atención en salud que se notifique, estos son: 1. Gestión Administrativa 2. Gestión Asistencial

Perfil de análisis y mejoramiento

− Es el segundo nivel de captura de información, se registran datos específicos del evento y se realiza el análisis y seguimiento del mismo

− Disponible para gestor de seguridad del paciente, coordinador de calidad, líderes de proceso, directores zonales y coordinaciones de servicios asistenciales

− Permite filtrar los eventos reportados según la fecha deseada y escoger el evento que va a ser analizado.

− Permite el diligenciamiento de información obtenida en la entrevista con el o los colaboradores involucrados en el evento, acciones inseguras, tipo de acción, factores contributivos, plan de acción según la matriz 5WH1, tiempo de implementación, necesidad de recursos económicos, seguimiento y cierre de caso.

− Sistematiza y hace seguimiento a los planes de mejoramiento realizados

− Genera el aprendizaje organizacional

− Disponible para coordinador de seguridad del paciente, coordinadores de servicios asistenciales, directores de IPS y personas autorizadas para la gestión de eventos adversos o componente directivo de la organización.



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− Nota: El aplicativo incluye una estructura que da cumplimiento estricto al Protocolo de Londres; sin embargo muchos de sus campos se pueden personalizar o editar de acuerdo a los requerimientos de la IPS.

Perfil estadístico

− Es un nivel de visión de datos del sistema.

− En él se pueden recuperar la información almacenada, delimitar búsquedas por áreas de interés

− Disponible para coordinador de seguridad del paciente, coordinadores de servicios asistenciales, directores de IPS y personas autorizadas para la gestión de eventos adversos o componente directivo de la organización

ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Para Promedan IPS es importante evaluar periódicamente el progreso en la obtención de la cultura de seguridad del paciente, por lo tanto, se realiza la adaptación de la encuesta diseñada por la Agencia para la Investigación de la Calidad de la Atención en Salud de los Estados Unidos (AHRQ), en la cual se mide la percepción que tienen los colaboradores de la IPS frente al programa de Seguridad del Paciente. El objetivo principal de la aplicación de esta encuesta es reforzar y fortalecer la cultura de seguridad e identificar oportunidades de aprendizaje en áreas con puntajes bajos. La encuesta consta de 12 categorías que se traducen en 42 afirmaciones y preguntas y pide a quien la responda, contestar entre cinco opciones: nunca, raramente, a veces, casi siempre y siempre. Estas afirmaciones en realidad lo que pretenden es identificar la percepción individual sobre diferentes aspectos referentes de la seguridad como son:

− La percepción de seguridad.

− La frecuencia de eventos reportados.

− El liderazgo y supervisión.

− El aprendizaje organizacional y mejoramiento continuo.

− El trabajo en equipo en los servicios.

− El trabajo en equipo entre servicios.

− La comunicación abierta.

− La retroalimentación acerca del error.

− La respuesta no punitiva al error personal.

− El soporte gerencial que se le da a la seguridad del paciente.

− El cuidado transicional.

− El grado de seguridad del paciente. La encuesta de Clima de Seguridad del Paciente se mide de forma anual, mediante formulario electrónico, con un límite de tiempo establecido, en el cual la encuesta permanece disponible para que la totalidad de colaboradores la diligencien. Después de cerrado ese tiempo, se realiza el informe de resultados de la encuesta destacando las fortalezas y oportunidades de mejora evidenciadas, estas últimas se priorizan en el programa de seguridad del paciente y finalmente se realiza el aprendizaje organizacional por diferentes medios de difusión. NOTA: Para ampliar información, remítase a la Encuesta de Clima de Seguridad del Paciente, disponible en la intranet



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6. DOCUMENTOS DE REGISTRO

− Sistema notificación de eventos asociados a la atención en salud (Notificación, análisis e intervención)

− FT-02-002-GSP-Tabla de priorización de EAAS

− FT-02-005-GSP-Entrevista Protocolo de Londres

− FT-02-001-GSP-Notificación de EAAS (Para contingencia)

− FT-02-067-GSP-Rondas de Gestión de Spt

− FT-02-166-GSP-Reporte de Análisis de eventos adversos a externos 7. ANEXOS No aplica 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

− Ministerio de Salud y Protección Social. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud: Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. Versión 2.0. Colombia. Disponible en línea en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Evaluar-frecuencia-eventos-adversos.pdf

− Ministerio de Salud y Protección Social. Protocolo de Londres. Colombia. Disponible en línea en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LONDRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf

− Ministerio de Protección Social. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente. Colombia. Disponible en línea en: http://www.acreditacionensalud.org.co/ea/Documents/Lineamientos%20politica%20seguridad%20paciente.pdf

− Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. (Informe Febrero 2006). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

− The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008.

− Frankel A, Graydon-Baker E, Neppl C, Simmonds T, Gustafson M, Gandhi TK. Patient Safety Leadership WalkRounds. Jt Comm J Qual Saf. 2003;29:16-26.

− Menéndez MD, Martínez AB, Fernández M, Ortega N, Díaz JM, Vázquez, F. Walkrounds y Briefings en la mejora de la seguridad de los pacientes. Calidad Asistencial. 2010;25:153-60.

− O'Connor P. Looking for Harm in Healthcare: Can Patient Safety Leadership Walk Rounds help to detect and prevent harm in NHS hospitals? A Case Study of NHS Tayside. [tesis doctoral]. Scotland: University of St Andrews; 2012.

− Thomas EJ, Sexton JB, NEilands TB, Frankel A, Helmreich RL. The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes: A randomized trial of clinical units. BMC Health Services Research. 2005;5:28.

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Evaluar-frecuencia-eventos-adversos.pdf




https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LONDRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf




http://www.acreditacionensalud.org.co/ea/Documents/Lineamientos%20politica%20seguridad%20paciente.pdf






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9. CONTROL DE CAMBIOS

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01 Diciembre 2019 Creación del documento Coordinación de Epidemiología y


Dirección de Calidad