manual ccih 2009 usp
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Hospital Universitrio da
Universidade de So Paulo
M an u a l p a r a P r e v e n o
d a s I n f e ces H o s p i t a l a r e s
So Paulo2009
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Sugesto para citao Dados Internacionais de Catalogao
permitida a reproduo total ou parcial desta publicao, desde que
citada a fonte.
Hospital Universitrio da Universidade de So PauloAv. Professor Lineu Prestes, 2565
Cidade UniversitriaSo Paulo SP 05508-000
Telefone: (11) 3091-9240 (CCIH)
e-mail: [email protected] www.hu.usp.br
Cassettari, Valria Chiaratto; Balsamo, Ana Cristina; Silveira, Isa
Rodrigues. Manual para preveno das infeces hospitalares 2009.
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, So Paulo,
2009.
1. Infeco hospitalar/preveno e controle. 2. Antibiticos
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HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
R e i t o r a :
Profa. Dra. Suely Vilela
S u p e r i n t e n d e n t e :
Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo
P r e s i d e n t e d a Com i s so d e Con t r o l e d e I n f e co H o sp i t a l a r :
Dr. Fabio Franco
A u t o r a s :
Dra. Valria Cassettari Chiaratto
Enfa. Ana Cristina Balsamo
Enfa. Isa Rodrigues da Silveira
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INTRODUO
Atualmente, o desafio do sistema de sade o atendimento a
um grande volume de pacientes, paralelamente ao aumento da
complexidade das situaes clnicas.
Nesse panorama, a adeso dos profissionais s medidas de
preveno das complicaes hospitalares um importante
diferencial de qualidade.
O objetivo deste manual orientar os profissionais de sade
sobre as medidas bsicas de preveno das infeces
hospitalares atravs de uma padronizao clara e objetiva.
Tratam-se de medidas simples, porm essenciais, sendo de
execuo obrigatria na rotina de um hospital.
Assim, ao facilitar sua execuo, este manual deve contribuir
para o contnuo aprimoramento do atendimento hospitalar.
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NDICE
PRECAUES E ISOLAMENTO
PRECAUES PADRO..................................................................... 7
HIGIENIZAO DAS MOS............................................................... 8PRECAUES RESPIRATRIAS.......................................................... 11
PRECAUES DE CONTATO............................................................... 13
INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DE CONTATO........... 14
BACTRIAS MULTIRRESISTENTES...................................................... 21
PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTROS HOSPITAIS............................ 23
BERRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAO............................ 24
VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS NORMAS PARA PREVENO..... 27TUBERCULOSE PULMONAR - NORMAS PARA ISOLAMENTO..................... 28
VARICELA....................................................................................... 30
TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS........................................... 34
DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA........................................ 36
VACINAO DE PROFISSIONAIS DE SADE....................................... 38
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICO ..................... 39
PROCEDIMENTOS
LAVAGEM DAS MOS PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO...................... 44
ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE PARA CIRURGIA........................... 45
COLETA DE HEMOCULTURA............................................................... 46
CATETER VENOSO CENTRAL INSERO E CUIDADOS........................ 49
ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES................................. 53
ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS.... 55
REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS HOSPITALARES............................... 57
DIAGNSTICO DAS INFECES E USO DE ANTIMICROBIANOS
ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA................................................ 63
DIAGNSTICO DE ITU ASSOCIADA A SONDAGEM VESICAL................... 75
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFEC. RELACIONADA A CATETER..... 77
ANTIBITICO P/ INFEC. HOSP. NA UTI-NEONATAL E BERRIO............. 79
PNEUMOCOCO DADOS DO HU........................................................ 80TRATAMENTO DE ITU COMUNITRIA EM ADULTOS............................... 82
SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DADOS DO HU............................ 83
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P r e c a u es e i s o l am en t o
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PRECAUES PADRO
Aplicar em todas as situaes de atendimento a pacientes, independente desuspeita de doena transmissvel, para prevenir a transmisso de microrganismosinclusive quando a fonte desconhecida. Protegem o profissional, e tambmprevinem a transmisso cruzada entre pacientes.
HIGIENIZAO DAS MOSCom gua e sabo ou gel alcolico, aps contato com fluidos corpreos, apsmanipular materiais e equipamentos contaminados, aps retirar luvas, antese aps contato com qualquer paciente. Ver captulo a seguir.
LUVASSe houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpreos. Trocaras luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com
secrees contaminantes. Calar luvas limpas antes de manipular mucosasou pele no ntegra. No tocar superfcies com as luvas (ex: telefone,maaneta). Retirar as luvas imediatamente aps o uso, e higienizar as mos.
AVENTALSe houver risco de respingo ou contato da pele ou roupas do profissional comfluidos, secrees ou excrees do paciente (ex: dar banho, aspirar secreo,realizar procedimentos invasivos). Dispensar no hamper aps o uso. Nousar o mesmo avental para cuidados a pacientes diferentes.
MSCARA, CULOS, PROTETOR FACIALSempre que houver exposio da face do profissional a respingos de sangue,saliva, escarro ou outros fludos e secrees de pacientes.O profissional que apresentar infeco das vias areas (ex: gripe, resfriado),deve utilizar mscara cirrgica at a remisso dos sintomas.
PREVENO DE ACIDENTES COM PERFUROCORTANTESNo reencapar a agulha. No desconectar a agulha da seringa antes dodescarte. Disponibilizar caixas de descarte em locais de fcil acesso.
DESCONTAMINAO DO AMBIENTERealizar limpeza concorrente do mobilirio e bancadas a cada planto.Realizar limpeza terminal na alta do paciente. Limpar e desinfetar superfciessempre que houver presena de sangue ou secrees.
ARTIGOS E EQUIPAMENTOSTodos os artigos e equipamentos devem ser submetidos a limpeza edesinfeco ou esterilizao antes de serem usados para outro paciente.
Referncias:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of InfectiousAgents in Healthcare Settings, 2007http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
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HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS
INTRODUO
A higienizao das mos a principal e mais simples medida para preveno dasinfeces hospitalares e da multirresistncia bacteriana. Portanto, deve se tornar
um hbito incorporado de forma automtica s atividades do profissional de sade.
OBJETIVOS
Remover sujidade, suor e oleosidade.Remover a flora microbiota transitria da camada mais superficial da pele, evitandoa transmisso de infeces dos pacientes para os profissionais e a transmissocruzada entre os pacientes atravs das mos dos profissionais.
MATERIAL1. gua, sabo lquido e papel toalha, ou2. Gel alcolico 70%.
Para evitar ressecamento e dermatites, contra-indicado higienizar as mos comgua e sabo imediatamente antes ou aps o uso de gel alcolico.
INDICAES PARA USO ESPECFICO DE GUA E SABO LQUIDO
Sempre que as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com fludoscorporais. Ao iniciar o turno de trabalho. Antes e aps realizar atos pessoais (ex: alimentar-se, assoar o nariz, ir ao
toalete, pentear os cabelos). Antes do preparo de medicamentos. Antes de preparo de alimentos. Tambm podem ser usados gua e sabo nas situaes abaixo descritas para uso
de gel alcolico.
TCNICA PARA USO DE GUA E SABO LQUIDO Abrir a torneira, molhar as mos e colocar o sabo lquido (2 ml) Ensaboar e friccionar as mos durante 40 a 60 segundos, em todas as suas
faces, espaos interdigitais, articulaes, unhas e pontas dos dedos. importanteestabelecer uma seqncia a ser sempre seguida, assim a lavagem completa dasmos ocorre automaticamente.
Enxaguar as mos retirando toda a espuma e resduos de sabo. Enxugar as mos com papel toalha. Fechar a torneira com o papel toalha, evitando assim recontaminar as mos.
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INDICAES PARA USO DE GEL ALCOLICO
Deve ser usado nas situaes a seguir, desde que as mos no estejamvisivelmente sujas.
Antes e aps qualquer contato com o paciente. Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro mais limpo, durante o
cuidado ao mesmo paciente (obs: recomenda-se evitar esta situao, procurandomanipular primeiro o stio mais limpo e por ltimo o mais contaminado).
Antes de calar luvas e aps retir-las. Antes e aps manipular dispositivos invasivos (ex: cateteres vasculares ouurinrios, tubo traqueal). Aps contato com materiais ou equipamentos contaminados. Aps contato com objetos ou superfcies prximos ao paciente (ex: lenis,
cama, bomba de infuso, ventilador mecnico).
TCNICA PARA USO DE GEL ALCOLICO
Aplicar o gel nas mos realizando durante 20 a 30 segundos os mesmosmovimentos indicados acima. Esperar secar.
DEGERMANTES CONTENDO ANTISSPTICOSEsses degermantes (contendo triclosan, povidine-iodo ou clorexidina) soobrigatrios para higienizao das mos em situaes que exigem reduo mximada populao bacteriana, como: aps cuidar de paciente portador de bactria multirresistente; realizao de procedimentos invasivos; situaes de surto.No HU-USP utilizado o degermante com triclosan (em substituio ao sabolquido comum) em todos os dispensadores das pias das unidades de atendimento apacientes. Degermantes com clorexidina ou povidine-iodo esto disponveis em
almotolias.
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Referncias:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa. Higienizao das mos em servios de sade.Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, 2007Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for hand hygiene in health-caresettings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44.Rotter M - Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infectioncontrol 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. P. 1727-1746.
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PRECAUES RESPIRATRIAS
As infeces de transmisso respiratria podem exigir precaues com gotculas oucom aerossis, a depender da doena.
GOTCULAS
A transmisso por gotculas ocorre atravs do contato prximo com o paciente.Gotculas de tamanho considerado grande (>5 micras) so eliminadas durante afala, respirao, tosse, e procedimentos como aspirao. Atingem at um metro dedistncia, e rapidamente se depositam no cho, cessando a transmisso. Portanto,
a transmisso no ocorre em distncias maiores, nem por perodos prolongados.Exemplos de doenas transmitidas por gotculas: Doena Meningoccica e Rubola.
PRECAUES RESPI RA TRI A S PA RA GOTCULA S
QUARTO PRIVATIVOObrigatrio.Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo.
MSCARAUsar mscara cirrgica ao entrar no quarto.A mscara deve ser desprezada na sada do quarto.
TRANSPORTE DO PACIENTEEvitar.Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscaracirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde sertransportado.
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AEROSSIS
A transmisso por aerossis diferente da transmisso por gotculas. Algumaspartculas eliminadas durante a respirao, fala ou tosse se ressecam e ficamsuspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes,inclusive quartos adjacentes, pois so carreadas por correntes de ar.Poucos microrganismos so capazes de sobreviver nessas partculas, podendo sercitados como exemplos: M.tuberculosis, Vrus do Sarampo, Vrus Varicela-Zoster.
PRECAUES RESPI RATRI AS PA RA AEROSSI S
QUARTO PRIVATIVOObrigatrio, com porta fechada e ventilao externa.Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilao com pressonegativa e filtro de alta eficcia (no momento no disponveis no HU-USP).
MSCARA obrigatrio o uso de mscara tipo N95 ao entrar no quarto.Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente aps a
sada, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto noestiver danificada.
TRANSPORTE DO PACIENTEEvitar.Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscaracirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde sertransportado.
Referncias:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of InfectiousAgents in Healthcare Settings, June 2007http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
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PRECAUES DE CONTATO
Aplicadas na suspeita ou confirmao de doena ou colonizao por microrganismostransmitidos pelo contato. Para maiores detalhes, consultar tambm os captulosBactrias Multirresistentes e Indicaes de precaues respiratrias e de
contato.
QUARTO PRIVATIVORecomendado.Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do mesmomicrorganismo.
LUVAS
Uso obrigatrio para qualquer contato com o paciente ou seu leito.Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente.Descartar as luvas no prprio quarto e lavar as mos imediatamente comdegermante contendo antissptico (clorexidina ou triclosan).
AVENTALUsar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissionalcom o paciente, seu leito ou material contaminado.Se o paciente apresentar diarria, ileostomia, colostomia ou ferida comsecreo no contida por curativo, o avental passa a ser obrigatrio ao entrar
no quarto.Dispensar o avental no hamper imediatamente aps o uso (no pendurar).
TRANSPORTE DO PACIENTEDeve ser evitado.Quando for necessrio o transporte, o profissional dever seguir asprecaues de contato durante todo o trajeto. Comunicar o diagnstico dopaciente rea para onde ser transportado.
ARTIGOS E EQUIPAMENTOSSo todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termmetro,estetoscpio e esfigmomanmetro. Devem ser limpos e desinfetados (ouesterilizados) aps a alta.
Referncias:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
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INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DECONTATO
a) Situaes clnicas que requerem precaues empricas
Precauespara:
Condioclnica
Possibilidadediagnstica
Aerossis Exantema vesicular*.
Exantema mculo-papular comfebre e coriza.
Tosse, febre, infiltradopulmonar em paciente HIV+.
Varicela,Herpes Zoster disseminado
Rubola, Sarampo
Tuberculose
Gotculas Meningite.
Petquias e febre.
Tosse persistente paroxstica ousevera durante perodos deocorrncia de Coqueluche.
D. Meningoccica
D. Meningoccica
Coqueluche
Contato Diarria aguda infecciosa em
paciente incontinente ou emuso de fralda.
Diarria em adulto com histriade uso recente deantimicrobiano.
Exantema vesicular*.
Bronquiolite em lactentes ecrianas jovens.
Histria de colonizao ouinfeco por bactria multi-R.
Internao recente em outrohospital ou instituio de longapermanncia.
Abscessos ou feridas com
drenagem de secreo nocontida pelo curativo.
Bactrias ou vrus
entricos
Clostridium difficile
Varicela,Herpes Zoster disseminado
VRS, Vrus Parainfluenza,Metapneumovrus
Bactria multi-R
Bactria multi-R
Staphylococcus/
Streptococcus
*Condio que exige duas categorias de isolamento.
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b) Relao das doenas e microrganismos (suspeita ou diagnstico confirmado) e
precaues especificamente indicadas.
Infeco/Condio/Microrganismo Tipo dePrecauo
Perodo
ABSCESSO DRENANTE
Drenagem no contida pelo curativo Drenagem contida pelo curativo ContatoPadro Durante a doena
AIDS PadroACTINOMICOSE PadroADENOVRUS Infeco pulmonar em lactente/pr-escolar
Conjuntivite Gastroenterite em paciente incontinente ou
em uso de fraldas
Gotculas +ContatoContatoContato
Durante a doena
Durante a doenaDurante a doena
AMEBASE PadroANGINA DE VINCENT PadroANTRAX: cutneo ou pulmonar PadroASCARIDASE PadroASPERGILOSE PadroBACTRIAS MULTIRRESISTENTES(ver captulo Bactrias multirresistentes)
Contato At a alta hospitalar
BABESIOSE PadroBLASTOMICOSE SULAMERICANA(P. brasiliensis): pulmonar ou cutnea Padro
BOTULISMO(Clostridium botulinum) PadroBRONQUIOLITE (Lactente e pr-escolar) VRS / Parainfluenzae / Metapneumovrus Adenovrus
ContatoContato +Gotculas
Durante a doenaDurante a doena
BRUCELOSE PadroCANDIDASE(todas as formas) PadroCAXUMBA Gotculas At 9 dias aps incio
da tumefaoCANCRO MOLE(Chlamydia trachomatis):
Conjuntivite, genital e respiratria PadroCISTICERCOSE PadroCITOMEGALOVIROSE PadroCl o s t r i d i u m d i f f i c i le(Colite associada a uso de antibiticos)
Contato Durante a doena
Cl o s t r i d i u m p e r f r i n g e n s Gangrena gasosa ou intoxicao alimentar PadroCl o s t r i d i u m t e t a n i i (Ttano) PadroCLERA Contato Durante a doenaCOLITE ASSOCIADA A ANTIBITICO
por Clostridium difficile Contato Durante a doenaCONJUNTIVITE: Bacteriana, gonoccica, C. trachomatis Viral aguda (hemorrgica)
PadroContato Durante a doena
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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo dePrecauo
Perodo
COQUELUCHE Gotculas Terap. eficaz 5 diasCREUTZFELDT-JACOB, Doena de PadroCRIPTOCOCOSE PadroDENGUE Padro
DERMATOFITOSE/ MICOSE PELE/ TNEA PadroDIARRIA: ver GastroenteriteDIFTERIA: Cutnea Farngea
ContatoGotculas
Terap. eficaz + 2culturas negativasem dias diferentes
DOENA MO, P E BOCA:ver EnteroviroseDONOVANOSE (Granuloma Inguinal) PadroENCEFALITE: ver agente especficoENDOMETRITE PUERPERAL Padro
ENTEROBASE PadroENTEROCOLITE NECROTIZANTE PadroENTEROCOLITEpor Clostridium difficile Contato Durante a doenaENTEROVIROSE(Coxsackie ou Echovirus) Adulto Lactente e pr-escolar
PadroContato Durante a doena
EPIGLOTITE(Haemophilus influenzae) Gotculas Terap. eficaz 24hERITEMA INFECCIOSO: ver Parvovrus B19ESCABIOSE Contato Terap. eficaz 24hESPOROTRICOSE Padro
ESQUISTOSSOMOSE PadroESTAFILOCOCCIA (Staphylococcus aureus) Pele, ferida e queimadura:
com secreo no contidacom secreo contida
EnterocolitePaciente continentePaciente incontinente ou uso de fralda
Sndrome da pele escaldada Sndrome do choque txico
ContatoPadro
PadroContatoPadroPadro
Durante a doena
Durante a doena
ESTREPTOCOCCIA- S t r e p t o c o c c u s Grupo A Pele, ferida e queimadura:
com secreo contidacom secreo no contida
Endometrite (sepse puerperal) Faringite: lactante e pr-escolar Escarlatina: lactante e pr-escolar Pneumonia: lactante e pr-escolar
PadroContato +GotculasPadroGotculasGotculasGotculas
Terap. eficaz 24h
Terap. eficaz 24hTerap. eficaz 24hTerap. eficaz 24h
ESTREPTOCOCCIA
Strepto Grupo B ou Grupo no A no B PadroESTRONGILOIDASE PadroEXANTEMA SBITO(Rosola) PadroFEBRE AMARELA Padro
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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo dePrecauo
Perodo
FEBRE POR ARRANHADURA DO GATO PadroFEBRE POR MORDEDURA DE RATO PadroFEBRE RECORRENTE PadroFEBRE REUMTICA Padro
FEBRE TIFIDE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda
PadroContato Durante a doena
FURUNCULOSE ESTAFILOCCICA: Lactentes e pr-escolares Demais pacientes
ContatoPadro
Durante a doena
GASTROENTERITE: Campylobacter, Clera, Criptosporidium Clostridium difficile Escherichia coli (Enterohemorrgica O157:H7
e outras)Se uso de fraldas ou incontinente Giardia lamblia Yersinia enterocolitica Salmonella spp: ver Salmonelose Shigella spp: ver Shigelose Vibrio parahaemolyticus Rotavrus e outros vrus: ver Rotavrus
ContatoContato
ContatoPadroPadro
Padro
Durante a doenaDurante a doena
Durante a doena
GANGRENA GASOSA PadroGIARDASE Padro
GONORRIA PadroGUILLAIN-BARR, Sndrome de PadroHANSENASE PadroHANTAVIROSE PadroH e l i co b a c t e r p y l o r i PadroHEPATITE VIRAL: Vrus A:
Se uso de fraldas ou incontinente Vrus B, vrus C e outros
PadroContato (1)Padro
Durante a doena
HERPANGINA: ver enterovirose
HERPES SIMPLES: Encefalite Mucocutneo recorrente Mucocutneo disseminado ou primrio grave
Neonatal
PadroPadroContato
Contato (2)
At leses viraremcrostasAt leses viraremcrostas
HERPES ZOSTER Localizado em imunocompetente Localizado em imunossuprimido, ou
disseminado
PadroContato +
Aerossis
At leses virarem
crostasHIDATIDOSE PadroHISTOPLASMOSE PadroHIV Padro
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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo dePrecauo
Perodo
IMPETIGO ContatoINFECO DE CAVIDADE FECHADA PadroINFECO DE FERIDA CIRRGICA: Com secreo contida
Com secreo no contida
Padro
Contato Durante a doenaINFECO DO TRATO URINRIO PadroINFLUENZA: A, B, C Gotculas Durante a doenaINTOXICAO ALIMENTARpor:C. botulium, C. perfringens, C. welchii,Staphylococcus
Padro
KAWASAKI, Sndrome de PadroLEGIONELOSE PadroLEPTOSPIROSE PadroLISTERIOSE Padro
LYME, Doena de PadroLINFOGRANULOMA VENREO PadroMALRIA PadroMELIOIDOSE PadroMENINGITE: Bactrias Gram negativas entricas, em RN Fngica ou Viral H.influenzae(suspeito ou confirmado) Listeria monocytogenes M. tuberculosis
N. meningitidis(suspeita ou confirmada) Streptococcus pneumoniae Outras bactrias
PadroPadroGotcula (7)PadroPadro (3)
Gotcula (7)PadroPadro
Terap. eficaz 24h
Terap. eficaz 24h
MENINGOCOCCEMIA Gotculas Terap. eficaz 24 hMICOBACTERIOSE ATPICA(no TB) PadroMOLUSCO CONTAGIOSO PadroMONONUCLEOSE INFECCIOSA PadroMUCORMICOSE PadroNOCARDIOSE PadroOXIUROS Padro
PARVOVRUS B19: Doena crnica em imunossuprimido Crise aplstica transitria ou de clulas
vermelhas
GotculasGotculas
Durante internaoDurante 7 dias
PEDICULOSE Contato Terap. eficaz 24hPESTE: Bulbnica Pneumnica
PadroContato Terap. eficaz 3 dias
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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo dePrecauo
Perodo
PNEUMONIA: Adenovrus
Outros vrusAdultos
Lactentes e pr-escolar Burkholderia cepacia em fibrose cstica
(inclui colonizao respiratria) Chlamydia, Legionela spp, S.aureus Fngica Haemophilus influenzae
AdultosCrianas de qualquer idade
Mycoplasma Neisseria meningitidis Pneumocystis carinii Streptococcus pneumoniae Streptococcusdo Grupo A
AdultosLactentes e pr-escolares
Outras bactrias no listadas
Contato +gotculas
PadroContatoPadro (4)
PadroPadro
PadroGotculasGotculasGotculasPadro (5)Padro
PadroGotculasPadro
Durante a doena
Durante a doena
Terap. eficaz 24hDurante a doenaTerap. eficaz 24h
Terap. eficaz 24h
PSITACOSE (ORNITOSE) PadroRAIVA PadroREYE, Sndrome de PadroRIQUETSIOSE PadroROTAVIRUSe outros vrus causadores degastroenterite: Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda
PadroContato Durante a doena
RUBOLA: Congnita Adquirida
Contato (6)Gotculas
At 1 ano de idadeAt 7 dias aps inciodo exantema
SALMONELOSE (inclusive Febre Tifide) Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda
PadroContato Durante a doena
SARAMPO Aerossis Durante a doenaSHIGELOSE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda
PadroContato Durante a doena
SFILIS(qualquer forma) PadroSt a p h y l o c o c cu s a u r e u s : ver EstafilococciaTENASE PadroTTANO PadroTIFOendmico e epidmico(no Febre Tifide)
Padro
TINEA Padro
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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo dePrecauo
Perodo
TOXOPLASMOSE PadroTRACOMA AGUDO PadroTRICOMONASE PadroTRICURASE Padro
TRIQUINOSE PadroTUBERCULOSE: Pulmonar (suspeita ou confirmada) Larngea (suspeita ou confirmada) Extra-pulmonar e no larngea
AerossisAerossisPadro
Terap. eficaz 15 dias+ 3 pesquisas BAARnegativas
TULAREMIA: leso drenando ou pulmonar PadroVARICELA Aerossis +
contatoAt todas lesesvirarem crostas
VRUS PARAINFLUENZAE Lactente ou pr-escolar Contato Durante a doena
VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO Lactente ou pr-escolar Contato Durante a doenaZIGOMICOSE Padro
(1)Durao das precaues de contato: durante toda a hospitalizao para crianas< 3 anos; duas semanas aps incio dos sintomas para crianas de 3-14anos; uma semana para >14 anos.
(2)Para recm-nascido assintomtico, porm exposto a infeco materna ativa,nascido por via vaginal ou cesariana, com ruptura de membranas por mais de
4-6 horas: manter precaues de contato at que se obtenham culturas desuperfcie negativas, colhidas aps 24-36 horas do nascimento.
(3)Investigar tuberculose pulmonar ativa.(4)Evitar que este paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose
cstica que no sejam colonizados ou infectados por Burkholderia cepacia.(5)Evitar colocar no mesmo quarto com paciente imunossuprimido.(6)Manter precaues at 1 ano de idade (a menos que cultura viral de urina e
nasofaringe sejam negativas aps 3 meses de idade).(7)No necessrio completar o esquema profiltico do acompanhante de paciente
peditrico com meningite antes de suspender o isolamento.
Referncias:
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Precaues eisolamento. So Paulo; 1999.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of InfectiousAgents in Healthcare Settings, June 2007http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
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BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
INTRODUO
A infeco hospitalar por bactria multirresistente pode causar ao paciente pior
prognstico, internao prolongada, uso de mais antibiticos, entre outrascomplicaes. Portanto, indicado empenho mximo para preveno datransmisso dessas bactrias entre os pacientes, sendo extremamente importante: higienizar as mos ao atender qualquer paciente; seguir precaues de contato ao atender os portadores de bactrias
multirresistentes.Quando a bactria multirresistente est colonizando um nico paciente, asprecaues de contato so suficientes para conter a disseminao.Mas s vezes a bactria endmica na unidade, podendo voltar a aparecer emoutro paciente algum tempo depois. Isso ocorre porque h diversos reservatrios
da bactria que so de difcil identificao (exemplo: outros pacientes). Nessescasos, nosso empenho visa diminuir a incidncia da bactria entre os pacientes,ainda que ela no seja definitivamente eliminada da unidade de internao.
BACTRIAS QUE EXIGEM PRECAUES DE CONTATO NO HU
O padro de sensibilidade das bactrias varia entre os hospitais, entre as diversasunidades de internao de um mesmo hospital e tambm varia em uma mesmaunidade de um momento para outro. A tabela abaixo define as bactrias que
indicam precaues de contato em cada rea do HU. Essa definio revistaperiodicamente pela CCIH.
Bactria BER, PED, UTIINFANTIL
CM, CC,UTI-ADULTO
AC
S.aureus oxacilina-R vancomicina-R oxacilina-RP.aeruginosa ceftazidima-R ou
ciprofloxacina-R ouimipenem-R
ceftazidima-R ouciprofloxacina-R ouimipenem-R
ceftazidima-R ouciprofloxacina-R ouimipenem-R
A.baumannii ceftazidima-R ceftazidima-R ceftazidima-R
Klebsiella sp,Enterobacter sp,Serratia sp, E.coli
ESBL oucefalosporina III-Rou ciprofloxacina-R
ESBL oucefalosporina III-Rou ciprofloxacina-R
ESBL oucefalosporina III-Rou ciprofloxacina-R
Enterococcus sp. vancomicina-R vancomicina-R vancomicina-R
TEMPO DE ISOLAMENTO
At a alta do paciente.
Por qu?
Mesmo pacientes que recebem antibitico permanecem colonizados aps a cura dainfeco, podendo transmitir a bactria para outros pacientes atravs das mos dosprofissionais.
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O tempo de isolamento pode ser encurtado?Pode, em alguns casos, mas no deve ser tomado como rotina. Caso haja previsode estadia muito prolongada do paciente, o caso dever ser avaliado pela CCIH afim de verificar possibilidade de suspender o isolamento antes da alta (obs: essaconcesso no poder ser feita a portadores de enterococo vancomicina-R).
Quais os critrios para encurtar o isolamento?Duas culturas negativas consecutivas, com intervalo de uma semana, em doismateriais:1. Outro material em que a bactria geralmente encontrada (tabela).2. O material em que foi inicialmente isolada a bactria.
OBS: No realizar com essa finalidade culturas invasivas (ex: hemocultura, lquor,lquidos cavitrios, lavado bronco-alveolar).
Quando comear a colher essas culturas, se necessrias?
Apenas aps a suspenso dos antibiticos, para os pacientes consideradosinfectados. No mnimo 3 semanas aps a primeira cultura, para os pacientes que no
receberem tratamento para infeco pela bactria multi-R (colonizados).
Bactria Material recomendado
S.aureus Pele e secrees
P.aeruginosa Secreo traqueal, orofaringe
A.baumannii Secreo traqueal, orofaringe
Klebsiella sp, Enterobacter sp,Serratia sp, E.coli
Culturete retal, secreo traqueal,orofaringe
Enterococcus sp. Culturete retal, ou fezes
Referncias:
Mayhall Hospital epidemiology and infection control, 3rdEd. Phyladelphia: Lippincott Willians &Wilkins; 2004.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Precaues eisolamento, 1999.
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PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTRAS INSTITUIES
Pacientes transferidos de outras instituies podem estar colonizados por bactriasmultirresistentes que, se forem introduzidas no hospital, podem propiciartransmisso cruzada entre os pacientes e at surtos.
Portanto, esto recomendadas no HU-USP as seguintes medidas preventivas:
OBSERVAES:
Culturas cuja coleta invasiva (exemplo: hemocultura) so indicadas apenasa
critrio clnico, quando existe suspeita de infeco, e no devem ser colhidascom a finalidade de vigilncia.
No devem ser trocados cateteres centrais e sondas, a no ser que severifiquem infeces associadas a esses dispositivos (exemplo: secreo visvelno local de insero do cateter).
1. Seguir as recomendaes abaixo para: pacientes institucionalizados acamados; pacientes transferidos de outros hospitais; pacientes provenientes do HU, mas que tenham permanecido por mais de
24h em outro hospital para realizao de exames ou procedimentos.
2. Manter o paciente sob precaues de contato (preferencialmente em
quarto privativo) desde a admisso.3. Colher na admisso culturas de vigilncia dos seguintes materiais: urina pele (umedecer o culturete com soro fisiolgico estril e passar nas
regies de intertrigo) secreo traqueal (quando paciente entubado ou traqueostomizado) secreo de orofaringe (quando no entubado) secreo de lceras por presso, de ferida cirrgica e de outras leses
visveis na pele culturete retal ou fezes para pesquisa de enterococo vancomicina-R
4. Aps resultados das culturas de vigilncia, manter precaues de contato seforem detectadas bactrias multirresistentes. Caso contrrio, manter apenasprecaues padro.
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BERRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAO
Visam prevenir que agentes infecciosos de recm-nascidos externos sejamtransmitidos entre pacientes do Berrio. Para fins de controle de infeco, osrecm-nascidos externos dividem-se em dois grupos:
1.Recm-nascidos vindos da comunidade
Devem permanecer sob precaues-padro, em quarto privativo destinado arecepo desses pacientes, at se definir o diagnstico que causou a internao.Se identificada doena de transmisso respiratria ou por contato, o recm-nascidodever permanecer sob as precaues especificadas, sendo o quarto privativoobrigatrio para precaues respiratrias, e opcional para precaues de contato.Nos casos em que no haja indicao de precaues especficas, dever sertransferido para quarto destinado aos recm-nascidos vindos da comunidade esubmetido a precaues padro. recomendado que os profissionais sejam fixos para cada grupo de pacientes,evitando que um mesmo profissional atenda no mesmo planto recm-nascidosportadores e no portadores de doenas transmissveis.
2.Recm-nascidos que tiveram passagem por outros hospitais
Esto sob risco aumentado de colonizao por bactrias multirresistentes os recm-nascidos nas seguintes condies:
a) transferidos de outros hospitais para a UTI neonatal, tendo permanecido nestaunidade curto perodo, sendo encaminhados para o Berrio antes do resultadodas culturas de vigilncia colhidas na admisso;
b)oriundos do prprio HU-USP, mas com permanncia por mais de 24h em outrohospital para realizao de exames ou procedimentos.
Esses pacientes devero permanecer em quarto privativo, sob precaues de
contato, at se obterem resultados de culturas (urina, fezes, pele, secrees)negativas para bactrias multirresistentes. Aps resultados das culturas, osportadores de bactrias multirresistentes devero permanecer sob precaues decontato, em quarto privativo. Os demais podero ser transferidos para a ala doBerrio anexo maternidade.
As normas acima esto resumidas em fluxograma a seguir.
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TABELA 1: Doenas de transmisso RESPIRATRIA mais relevantes emneonatologia.
Adenovrus (respiratria + contato)
Estreptococo grupo A (faringite, Escarlatina, pneumonia) *
Influenza A, B, C Meningite por Haemophilus influenzae*
Meningite por N. meningitidis*, Meningococcemia*
Pneumonia por Haemophilus influenzae*
Pneumonia por Mycoplasma
Rubola adquirida aps nascimento
Tuberculose
Varicela (respiratria + contato)
*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.
TABELA 2: Doenas de transmisso por CONTATO mais relevantes emneonatologia.
Abscesso ou celulite drenante
Adenovrus (contato + respiratria)
Bactrias multirresistentes
Bronquiolite (VRS/Parainfluenza/Influenza/Metapneumovrus)
Enterovirose
Escabiose*
Furunculose estafiloccica
Gastroenterite (Campylobacter, Clera, Criptosporidium, Clostridium, E. coli,
Salmonella, Shigella, Rotavrus e outros vrus)
Impetigo*
Pediculose*
Pneumonia por vrus
Rubola congnita
Varicela (contato + respiratria)*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.
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FLUXOGRAM
ADEINTERNAE
SNOBERRIO
OBS:TodoRNcomd
iagnsticodeinfecooucolonizaoporpa
tgenotransmissvelporvia
respiratriadevepermanecerobrigatoriamenteem
quarto
privativo.
Noscasosdetrans
missoporcontato,oquarto
privativopreferencial.
BERRIO
ANEXO
M
ATERNIDADE
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VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS
NORM AS PARA A PREVEN O DA TRAN SM I SS O HOSP I TA LAR
Bronquiolite e pneumonia em lactentes e pr-escolares so freqentemente
causadas por vrus respiratrios altamente transmissveis: Vrus SincicialRespiratrio (VRS), Parainfluenza, Adenovrus, Influenza, Metapneumovrus.
As seguintes medidas so preconizadas no HU-USP para preveno da transmissointra-hospitalar:
1. Colher secreo de orofaringe (preferencialmente no Pronto-Atendimento, antesda internao) para pesquisa de antgenos virais.
2. Na ocasio da internao, informar o diagnstico de bronquiolite para adequadomanejo de leitos.
3. Internar em quarto separado dos demais pacientes, sob Precaues de Contato.Podem ser agrupados no mesmo quarto pacientes com mesma suspeitadiagnstica (coorte).
4. Preferencialmente destinar profissionais para atendimento exclusivo a essespacientes, a cada planto.
5. As atividades recreativas devem ser realizadas no leito, com objetos exclusivospara o paciente.
6. Realizar limpeza concorrente da moblia e limpeza e desinfeco dos brinquedos
a cada planto.7. Orientar acompanhantes a no manter contato fsico com as demais crianas
internadas.
8. Transferncia imediata para quarto exclusivo, sob Precaues para Gotculas,quando a pesquisa de antgenos virais resultar positiva para Adenovrus ouInfluenza. Nos casos de Adenovrus manter tambm as Precaues de Contato.
9. Transferncia para ala comum apenas se a pesquisa resultar negativa paratodos os vrus respiratrios testados.
Referncia:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of InfectiousAgents in Healthcare Settings, June 2007http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
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TUBERCULOSE PULMONAR
NORM AS PARA I SOLAMENTO DE CR I AN AS E ADULTOS I NTERNA DOS
Suspeita de Tuberculose: Tosse com expectorao h 3 semanas ou mais, ou Tosse produtiva h menos de 3 semanas porm com outros
sintomas compatveis e/ou histria de contato domiciliar, ou Quadro atpico em portador de imunodeficincia (ex: AIDS,
Neoplasia, DM, Etilismo)
Precaues com aerossis.
Pesquisa BAAR no escarro ou suco gstrico(3 amostras em dias diferentes)
NEGATIVO POSITIVO
Manter isolamento por nomnimo 15 dias, e suspender
apenas quando obtidas 3amostras consecutivas de
escarro negativas para BAAR.
Suspenderisolamentorespiratrio.
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NOTAS IMPORTANTES:
A) ISOLAMENTO
O paciente deve usar mscara cirrgicaao sair do quarto para exames. Funcionrios e visitantes devem usar mscaras N95para entrar no quarto do
paciente em precaues para aerossis. Na impossibilidade de isolamento em quarto privativo, aceitvel que casosbacilferos compartilhem o mesmo quarto, desde que no haja suspeita demultirresistncia. No se permite compartilhamento do mesmo quarto entrepaciente bacilfero e paciente apenas com suspeita de Tuberculose.
B) ACOMPANHANTES DE PACIENTES PEDITRICOS
Acompanhantes de pacientes peditricos podem permanecer no quarto sem
mscara (uma vez que j eram contactantes domiciliares) e podem circular pelohospital, a no ser que tambm tenham diagnstico de Tuberculose. Durante investigao de Tuberculose em paciente peditrico, recomendvel
realizar 3 baciloscopias de escarro do responsvel (em geral pai ou me) se fortossidor, orientando-o a no permanecer como acompanhante at resultado finaldas baciloscopias. Na impossibilidade de trocar o acompanhante que tossidor,este dever permanecer sob precaues respiratrias junto com a criana,recebendo refeies no quarto, at o resultado das baciloscopias de escarro.
C) GERAIS
A internaodeve se restringir aos casos em que a situao clnica do pacienteno permita investigao e tratamento ambulatoriais.
A altahospitalar independe da negativao da baciloscopia. No se recomendam precaues respiratrias quando em ambiente domiciliar. A notificao do caso de Tuberculose obrigatria, e os contactantes
domiciliares devem ser investigados.
Referncias:
Ministrio da Sade (Br). Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Professor Hlio Fraga.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da Tuberculose. Uma proposta deintegrao ensino-servio. 3 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT; 2002.
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Tuberculose:recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade, 1998.
Grupo Multiprofissional de Diretrizes em Tuberculose Pulmonar Bacilfera. Comisso deEpidemiologia Hospitalar do Hospital So Paulo / UNIFESP-EPM Manual de padronizao:diagnstico, tratamento e preveno de Tuberculose Pulmonar Bacilfera, 2003.
Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AJIC. 1996 aug; 24(4): p. 313-42.
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for preventing the transmission ofMycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR. 1994 oct; 43 (RR-13): 1-132.
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VARICELA
A)PREVENO DA TRANSMISSO NO PRONTO-SOCORRO
1. O paciente com suspeita de Varicela deve permanecer o menor tempo possvelna sala de espera, tendo seu atendimento priorizado e permanecendo com
mscara cirrgica nesse perodo.
2. Se necessitar de hospitalizao, o paciente deve ficar em quarto privativo, sobprecaues de contato e aerossis. A porta deve permanecer fechada, com aplaca de identificao. A janela do quarto deve permanecer aberta sempre quepossvel. Caso tenha que sair do quarto (ex: para exames), o paciente deverusar mscara cirrgica.
3. Os acompanhantes com histria prvia de Varicela ou vacina podem ficar semmscara dentro e fora do quarto de isolamento.
4. Acompanhantes que no tenham histria prvia de Varicela ou vacina devem serconsiderados possveis portadores e transmissores (uma vez que tiveramcontato domiciliar anteriormente), portanto devem seguir as mesmasrecomendaes dadas aos pacientes: permanncia no quarto de isolamento(sem mscara) junto com o paciente, utilizando mscara cirrgica se fornecessrio circular nas demais reas internas do hospital.
5. Todos os funcionrios e visitantes devero utilizar a mscara tipo respirador(N95) ao entrar no isolamento, independente da situao imunolgica.
6. contra-indicada a permanncia do paciente com Varicela na sala demedicao. Pacientes com Varicela que necessitem de inalao no PS deveroser deslocados para quarto privativo para sua realizao. Outras formas demedicao podem ser fornecidas na sala de medicao, desde que sejapriorizado o atendimento ao portador de Varicela, reduzindo seu tempo depermanncia.
B) EXPOSIO INTRA-TERO
Deve receber profilaxia com imunoglobulina todo recm-nascido cuja me iniciou oquadro de Varicela nos ltimos 5 dias antes ou at 48 horas aps o parto.Administrar VZIG o mais breve possvel. Caso permanea internado, o RN deve sermantido em isolamento respiratrio at 28 dias de idade.
C) VARICELA QUE SE MANIFESTA EM PACIENTE J INTERNADO
A Varicela doena altamente contagiosa e com evoluo habitualmente benigna,porm em alguns casos pode cursar com complicaes graves. O perodo de maiortransmissibilidade inicia-se dois dias antes do aparecimento das vesculas. Portantona ocorrncia de um caso de Varicela diagnosticado durante a internao do
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paciente, so necessrias as seguintes medidas para evitar a disseminao naunidade:
1 . COM RELA O A O CASO-N D I CE
Realizar precaues de contato e com aerossis at que todas as leses setransformem em crostas. Em geral esse perodo vai at 6 dias aps o incio dasleses, sendo mais prolongado quando h imunossupresso associada.
2 . COM RELA O AOS PROFI SSI ONA I SIdentificar se algum profissional suscetvel (no vacinado e sem antecedente deVaricela) esteve com o caso ndice por mais de 1 hora em ambiente fechado.
Administrar para esse profissional vacina ou imunoglobulina, segundo critriosabaixo. Se no for possvel afastar esse profissional do atendimento direto apacientes, ele dever utilizar mscara cirrgica do 8o ao 21o dia aps o contato.Caso apresente erupo, deve ser imediatamente afastado.Vale lembrar que indicada a vacinao rotineira dos profissionais de sade queno tenham antecedente de Varicela, evitando a situao acima descrita.
3 . COM RELA O AOS OUTROS PAC I ENTES DA UN I DA DE
a. Identificar entre os pacientes aqueles que tiveram contato prolongado (>1 hora)em ambiente fechado com o caso ndice e que so suscetveis (no tiveram adoena nem foram vacinados). Incluem-se os acompanhantes dos pacientes quecompartilharam quarto com o caso-ndice (OBS: Conforme orientao do Centrode Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo - CVE, pacientes sobventilao mecnica tambm devem seguir esses mesmos critrios).
b. Identificar entre os comunicantes suscetveis aqueles que apresentemimunossupresso, seja por doena (neoplasia, Aids, outras) ou medicamentosa(corticide, quimioterapia, transplantados).
c. Proceder vacinao ou administrao de imunoglobulina para os comunicantessuscetveis, conforme critrios abaixo.
d. Manter os comunicantes suscetveis sob precaues respiratrias entre o 8o e21o dias aps o contato com o caso ndice, para os comunicantesimunocompetentes, e entre o 8o e 28o dias aps o contato, para osimunocomprometidos. Os comunicantes podem compartilhar um mesmo quarto,sendo transferido para quarto privativo aquele que apresentar vesculas.
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MEDIDAS PS-EXPOSIO
A) VACINAO
Indicao de vacinaoPara todos os comunicantes suscetveis imunocompetentes e maiores de 9 meses.
Contra-indicaes vacinao Menores de 9 meses; Gestantes; Imunodeficincia congnita ou adquirida; Altas doses de corticide (equivalente a prednisona 2 mg/Kg/dia para crianas,
ou 20 mg/dia para adultos, por mais de 2 semanas); Outros tratamentos imunossupressores; Neoplasia malgna.
Sobre a vacinaDeve ser administrada at 120 horas aps o contato para bloqueio de surto. produto de vrus vivos atenuados. Cada dose corresponde a 0,5 mL e aadministrao subcutnea.A eficcia de 90% contra a infeco e de 95% contra as formas graves.Cerca de 25% dos vacinados podem apresentar reao local. Menos de 5% tmerupo cutnea (at 1 ms aps a aplicao) com 2 a 5 vesculas quepermanecem por 1 a 2 dias.
Nmero de dosesDepende da origem da vacina: Varivax (laboratrio Merck)
Crianas de 12 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas
Varilrix (laboratrio GlaxoSmithKline) Crianas de 9 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 asemanas
Varicela Biken (laboratrio Aventis Pasteur) Dose nica, a partir dos 12 meses de idade
Precaues Evitar o uso de salicilatos em crianas at 6 semanas aps a vacinao, devido a
associao com Sndrome de Reye. Em relao vacina trplice viral, administrar no mesmo dia ou aguardar no
mnimo um ms para sua administrao.
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B) IMUNOGLOBULINA ESPECFICA CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG)
Indicaes de imunoglobulina Imunocomprometidos. Gestantes suscetveis, em qualquer idade gestacional. Recm-nascidos com exposio intra-tero. RN prematuro (>28 semanas) com exposio aps o nascimento: s administrar
VZIG se a me no tiver antecedente de Varicela. RN prematuro extremo (
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TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS
Histria prvia de imunizao (DPT, dT, TT)
MENOS DE 3 DOSES, OU SEMINFORMAO
3 DOSES OU MAIS
Tipodeferimento
FERIMENTOLEVE E NOCONTAMINADO
Aplicar Toxide Tetnico:
Em crianas at 6 anos,aplicar DPT, completando 3doses.
Em indivduos >6 anos,aplicar toxide tetnico (TT)ou dupla (dT), completando3 doses.
O intervalo entre as doses de2 meses.
S aplicar o toxidetetnico (1 dose) sehouver decorridomais de 10 anosdesde a ltima dose.
No aplicar soro antitetnico(SAT) nem imunoglobulinaantitetnica (IGAT).
No aplicar soroantitetnico (SAT)nem imunoglobulinaantitetnica (IGAT).
TODOS OSOUTROS
FERIMENTOS(INCLUSIVEPUNCTRIOS)
Aplicar Toxde Tetnico:
Em crianas at 6 anos,aplicar DPT, completando 3doses.
Em indivduos >6 anos,aplicar toxide tetnico (TT)ou dupla (dT), completandotrs doses.
O intervalo entre as doses de2 meses.
S aplicar o toxidetetnico (1 dose) sehouver decorridomais de 5 anosdesde a ltima dose.
Aplicar imunoglobulinaantitetnica (IGAT) 250 UIintra-muscular, dose nica
No aplicar soroantitetnico (SAT)nem imunoglobulinaantitetnica (IGAT).
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So focos tetnicos em potencial:
A) qualquer ferimento (superficial ou profundo) sujo com poeira, terra, fezes;B) fratura exposta, com tecidos dilacerados e corpos estranhos;C) queimadura;D) mordedura, inclusive de animal peonhento;
E) aborto infectado.
No h indicao de antibitico para profilaxia anti-tetnica, portanto nodeve ser administrada penicilina benzatina com essa finalidade.
Referncias:
FUNASA Fundao Nacional de Sade Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 2000.
CDC. Centers for Disease Control and Prevention - VPD Surveillance Manual, 2002.
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DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA
obrigatrio por lei comunicar s autoridades de vigilncia sanitria a ocorrncia dedeterminadas doenas (Lei 6.259/75 e Decreto 78.231/76). No Estado de SoPaulo, as Doenas de Notificao Compulsria (DNC) so:
Acidente por animal peonhentoBotulismo (*)Carbnculo ou antrax (*)Clera (*)CoquelucheDengueDifteria (*)Doena de Chagas (casos agudos)
Doena de Creutzfeldt-Jacob e outrasdoenas prinicasDoena Meningoccica (*)Meningite por Haemophilus (*) e outrasmeningitesEsquistossomose (**)Eventos adversos ps-vacinaoFebre Amarela (*)Febre do Nilo Ocidental (*)
Febre MaculosaFebre Tifide (*)Hansenase (**)Hantavirose (*)Hepatites viraisHipertemia Maligna (*)HIV infeco em gestantes, e crianasexpostas ao risco de transmissovertical
Influenza Humana surto, agregado decasos ou agregado de bitos
Intoxicao por AgrotxicosLeishmaniose Tegumentar AmericanaLeishmaniose VisceralLeptospiroseMalriaPeste (*)Poliomielite/ Paralisia flcida aguda (*)Raiva Humana (*)
Rubola e Sndrome da RubolaCongnitaSarampo (*)Sfilis CongnitaSfilis em gestanteSndrome da ImunodeficinciaAdquirida (AIDS) (**)Sndrome febril ctero-hemorrgicaaguda (*)Sndrome Respiratria Aguda Grave (*)Surto de qualquer agravo sade (*)Ttano AcidentalTtano Neonatal (*)Tracoma (**)Tularemia (*)Tuberculose (**)Varola (*)Agravos inusitados sade (*)
* notificao imediata**notificar apenas casos confirmados
A partir das notificaes, os rgos municipais e estaduais de vigilnciaepidemiolgica acionam as medidas de interveno, cuja funo principal interromper a cadeia de transmisso (Ex: investigao de TB entre comunicantesdomiciliares).
No HU, os casos com suspeita ou confirmao de Doenas de NotificaoCompulsria so notificados pelo mdico durante o atendimento ao paciente, pois esse o momento mais apropriado para obteno das informaes.
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As fichas de notificao so encaminhadas ao SAME, que comunica imediatamente(via fax) unidade municipal de vigilncia epidemiolgica (UVIS-Butant).A CCIH e o SAME atuam em conjunto, conferindo diariamente os casos notificadosno HU.
COMO N OT I FI CAR ?
Preencher duas fichas:
1)FICHA SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao)
a ficha numerada em vermelho.
A parte superior da ficha deve ser preenchida e imediatamente encaminhada aoServio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME).
Se for necessrio exame laboratorial realizado no Instituto Adolfo Lutz, preencher aparte inferior da ficha SINAN, destacar e encaminhar ao Laboratrio do HU juntocom o material coletado. Alguns desses exames so: sorologia para Dengue,cultura para Bordetella pertussis em secreo de orofaringe, CIE(contraimunoeletroforese) no lquor.
2)FICHA DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
especfica para cada doena e contm mais dados sobre o caso.
Deve ser preenchida no ato do atendimento com a maior quantidade possvel dedados, e imediatamente encaminhada ao SAME junto com a ficha SINAN.
Esses impressos esto disponveis em todas as unidades de atendimento epodem ser solicitados ao auxiliar administrativo ou enfermeiro do setor.
Referncias:
Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo - Resoluo SS-20 de 22/02/2006.
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VACINAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE
A vacinao protege o prprio profissional e tambm previne a disseminao dedoenas no ambiente hospitalar, protegendo tambm os pacientes.
Todos os profissionais e estagirios do hospital devem ter sua carteira vacinal
atualizada periodicamente.
Vacinas indicadas para profissionais e estagirios do HU-USP.Vacina Doses Indicao ObservaesSCR(Sarampo,Caxumba,Rubola)
Dosenica
Todos os profissionais quecirculam pelo hospital(independente de suafuno).
Contra-indicada paragestantes eimunodeprimidos.
dT(Difteria e
Ttano)
3 doses+
Reforoa cada10 anos
Todos os profissionais quecirculam pelo hospital
(independente de suafuno).
No necessrio reiniciar oesquema para pessoas que
comprovem 1 ou 2 doses.Deve-se apenas completar oesquema.
Varicela 2 doses Todos os profissionais quecirculam pelo hospital(independente de suafuno) e que no tenhamhistria prvia de Varicela.
Contra-indicada paragestantes eimunodeprimidos.
Influenza 1 dose(anual)
Todos os profissionais quecirculam pelo hospital
(independente de suafuno).
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Hepatite B 3 doses Todos os profissionais quetm contato direto com opaciente, ou risco decontato com sangue esecrees de pacientes.
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Referncias:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of InfectiousAgents in Healthcare Settings, 2007http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Grupo de Controle de Infeces Hospitalares.Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno de infeces hospitalares2007-2008
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Programa devacinao contra a Hepatite B, 2004 http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/hepa_gr_risco.htm
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Informe Tcnico:Imunoprofilaxia para Varicela, 2007. ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/if_varicela04.pdf
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ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICO
RISCO DE TRANSMISSO
Agente Material Exposio Risco estimado
HIV Sangue Percutnea 0,3%
HIV Sangue Mucosa 0,09%
HBV Sangue (fonte AgHBe +) Percutnea 37 a 62%
HBV Sangue (fonte AgHBe- e AgHBs+) Percutnea 23 a 37%
HCV Sangue Percutnea zero a 7%Fonte: Ministrio da Sade
MATERIAIS CLNICOS DE RISCO
Sangue ou qualquer outro fluido contendo sangue so os materiais de maior riscopara transmisso de HIV, VHB e VHC em acidentes ocupacionais.Tambm so considerados potencialmente infectantes: secreo vaginal, smen,lquido peritoneal, lquido pleural, lquido pericrdico, lquido amnitico, lquor,lquido articular, leite materno, saliva (apenas para procedimentos odontolgicos).
CUIDADOS IMEDIATOS COM O FERIMENTO
Lavar com gua e sabo o ferimento ou pele exposta. Lavar as mucosas com gua em abundncia. No espremer o ferimento, pois isso pode aumentar a exposio ao material
contaminante.
ATENDIMENTO NO PRONTO SOCORRO
1. Caracterizar com objetividade se o tipo de acidente e o materialbiolgico envolvido representam risco de transmisso. Se houver risco,solicitar sorologias para o profissional acidentado e para o paciente fonte doacidente (HIV teste rpido, VHB e VHC). No campo hiptese diagnstica informaracidente de trabalho. Entregar para o paciente o Guia para o Acidentado comPrfuro-cortantes, disponvel no PS.
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2. Estabelecer a conduta profiltica para VHBconforme tabela:
Profissionalexposto
Fonte AgHBs+(ou alto riscono testado)*
Fonte AgHBsdesconhecido ouno testado ebaixo risco
Fonte AgHBs-
No vacinado HBIG e iniciarvacinao
Iniciar vacinao Iniciar vacinao
Com vacinaoincompleta
HBIG e completarvacinao
Completarvacinao
Completarvacinao
Vacinado e
anti-HBs+
Sem terapia Sem terapia Sem terapia
Vacinado e
anti-HBs-
HBIG e reiniciarvacinao
Reiniciar vacinao Reiniciar vacinao
Vacinado e comrespostasorolgicadesconhecida
Testar anti-HBspara definirconduta
Testar anti-HBspara definirconduta
Testar anti-HBspara definirconduta
*Fontes de alto-risco: pacientes politransfundidos, cirrticos, em hemodilise, HIV positivo,usurios de drogas injetveis, contatos domiciliares e sexuais de portadores do VHB, com
histria de DST, provenientes de regies ou instituies de alta endemicidade.
Imunoglobulina hiperimune para VHB (HBIG)
Dose nica intra-muscular, administrada o mais precocemente possvel, at nomximo 7 dias aps o acidente.Encaminhar com receita para o Centro de Imunizaes do HC-FMUSP. Endereo:Av. Dr Eneas de Carvalho Aguiar, 155 - Prdio dos Ambulatrios, 4o andar, Sala 8.
Fone 3069-6392
Vacinao para VHB
Encaminhar UBAS com receita quando profissional USP, ou ao Centro deImunizaes do HC-FMUSP quando aluno USP.
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3. Estabelecer a conduta profiltica para HIV conforme a categoria de exposio(CE) verificada no fluxograma e a situao da fonte (tabela):
Categoria
deexposio
Fonte
HIV-
Fonte HIV+
e carga viralbaixa, CD4 alto
Fonte HIV+ e
carga viral alta,CD4 baixo (ouCV e CD4desconhecidos)
Fonte do
acidentedesconhecidaou sorologiaindisponvel
CE 1 Semprofilaxia
Sem profilaxia, ouconsiderar AZT/3TC
AZT/3TC Semprofilaxia*
CE 2 Semprofilaxia
AZT/3TC AZT/3TC +Lopinavir/Ritonavir
Semprofilaxia*
CE 3 Semprofilaxia
AZT/3TC +Lopinavir/Ritonavir
AZT/3TC +Lopinavir/Ritonavir
Semprofilaxia*
*Nos casos em que a fonte for desconhecida porm de alto risco (ex: ferimento comprfuro-cortante jogado no lixo de quarto onde h pacientes sabidamente HIV+) deve serconsiderada a realizao de profilaxia com antirretrovirais.
Dosagem e tempo de uso profiltico dos antirretrovirais
AZT/3TC 300/150mg 1 comprimido VO 12/12h por 4 semanas
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 200/50mg 2 caps VO 12/12h por 4 semanas
4. Profilaxia para VHC: no h vacina ou quimioprofilaxia disponveis. A condutadiante de acidente com fonte reconhecidamente positiva para VHC o seguimentosorolgico.
Exposio de mucosaou pele previamente
lesada
Exposio depele ntegra
Exposio percutneaprfuro-cortante
Pequeno(poucas gotas,curta durao)
Grande(muitas gotas oulonga durao)
Mais grave(agulha oca,ferimento profundo,sangue visvel, ouproced. vascular)
Menos grave(agulha slida,
arranho)
Sem indicaode profilaxia ps
exposio
CE 1 CE 2 CE 2 CE 3
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5. Encaminhamento ambulatorial: todos os acidentados no HU-USP devero serencaminhados para seguimento ambulatorial com Dr. Flvio Luengo Gimenez.
Referncias:
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica.Recomendaes para profilaxia de Hepatite B aps exposio ocupacional a materialbiolgico, 2008Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/hepa08_profhepaB.pdf
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica.Acompanhamento sorolgico ps exposio ocupacional a material biolgico Hepatite B.Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/hepab_fluxoacom.pdf
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para atendimentoe acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C,2004.
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P r o c e d i m e n t o s
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LAVAGEM E ANTI-SEPSIA DAS MOSPARA PROCEDIMENTO CIRRGICO
Aplicar para todos os profissionais antes da realizao de qualquer procedimentocirrgico, independente do grau de contaminao do campo operatrio.
1. Manter as unhas aparadas e sem esmalte colorido. Retirar anis, alianas,pulseiras e relgio.
2. Utilizar escovas descartveis e com cerdas macias.
3. Utilizar antissptico degermante (povidine-iodo ou clorexidina).
4. Durante 5 minutos friccionar com a escova todas as faces das mos: espaosinterdigitais, articulaes, ponta dos dedos, unhas, leitos subungueais e
antebrao. Caso a cirurgia no seja contaminada, a escovao antes da cirurgiasubsequente pode durar menos tempo (2 a 5 minutos).
5. Enxaguar as mos em gua corrente (das pontas dos dedos para o antebrao) esec-las com compressa estril.
Referncias:
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for hand hygiene in health-care
settings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44.
Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infection
control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P. 1727-46.
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ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTEPARA PROCEDIMENTO CIRRGICO
A maior parte das infeces do stio cirrgico devida a microrganismos
provenientes do prprio paciente. A profilaxia com antibiticos no capaz deprevenir a infeco se no houver cuidados adequados para minimizar a presenade bactrias no campo operatrio.Portanto, a correta limpeza e anti-sepsia da pele so obrigatrias antes de qualquerprocedimento cirrgico.O tamanho da rea da pele a ser preparada deve prever possveis extenses dainciso, novas incises e instalao de drenos.
1)Limpeza
Remover a contaminao mais grosseira da pele com soluo degermante depovidine ou clorexidina.
Enxaguar a seguir com compressa embebida em gua estril ou soro fisiolgico.
2)Anti-sepsia
Usar soluo anti-sptica alcolica do mesmo princpio ativo (povidine ouclorexidina) utilizado na limpeza com degermante.
Friccionar a pele com movimentos circulares, em sentido centrfugo (do centropara a periferia). No remover o antissptico. Deixar secar espontaneamente antes de realizar a
inciso. Para anti-sepsia de mucosas, usar soluo anti-sptica aquosa, realizando duas
aplicaes. Se for usado povidine aquoso, aguardar dois minutos para secagemantes de iniciar a cirurgia.
Referncias:
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno da infecode stio cirrgico, 2 ed. So Paulo; 2001.
Wong ES. Surgical site infections. In: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 3rded. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004: 287-310.
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COLETA DE HEMOCULTURA
A sensibilidade, especificidade e interpretao do resultado da hemoculturadependem da correta indicao clnica, do volume de sangue colhido e da tcnicade assepsia durante a coleta.
A) NMERO DE AMOSTRAS
Recomendam-se 2 a 3 coletas de hemocultura, com as quais se detectam cerca de95% dos episdios de bacteremia.
Vrios frascos colhidos no mesmo momento e local de puno representam apenasuma coleta de hemocultura, portanto no devem ser obtidos na mesma punomais que 2 bales de hemocultura (um aerbio e um anaerbio). O frasco de
anaerbio desnecessrio quando no se suspeita de infeco por esse agente.
Para recm-nascidos so recomendadas duas coletas.
B) MOMENTO DA COLETA
O melhor momento para coleta na ascenso da temperatura, antes deintroduzir antibitico. Se no for possvel colher na ascenso, colher durante oulogo aps o pico febril. Bacteremia contnua (ex: endocardite): obter 2 ou 3 pares de frascos com
intervalos de 20 a 30 minutos. Bacteremia interminente (ex: meningite, pneumonia, osteomielite, artrite
infecciosa): mais difcil aguardar que ocorram 2 ou 3 episdios de bacteremiaantes da introduo da antibioticoterapia, sendo aceitvel obter 2 ou 3 paressimultneos (ou com intervalo de 5 minutos), mas colhidos de punesdiferentes.
Bacteremia de origem indeterminada: 2 ou 3 amostras, de punes venosasdiferentes. Se aps 24 horas de cultivo no apresentarem crescimentobacteriano, colher mais duas amostras.
C) VOLUME DE SANGUE
Deve ser colhido o maior volume possvel indicado no frasco (quanto maioro volume, maior a chance de positivao). Para crianas necessrio menorvolume de sangue.
Crianas De 0,5 a 3ml por frasco
Adultos De 8 a 10ml por frasco
O meio de cultura deve conter 0,025% a 0,05% polianetol sulfonato de sdio
(SPS). O SPS um anticoagulante que inibe a atividade bactericida do soro, inibe afagocitose e inativa o complemento, aumentando a positividade do exame.
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D)TCNICA DE COLETA
Sempre lavar as mos antes do procedimento, e utilizar luvas no estreis.
1. Desinfetar a rolha do frasco de hemocultura com lcool 70%.2. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia.
3. Limpar o local com lcool 70%, com movimentos circulares de dentro para fora.4. Ainda com movimentos concntricos a partir do local da puno, fazer a anti-sepsia da pele com povidine alcolico a 10% e esperar secar espontaneamente(1 a 2 minutos). Em crianas at 2 anos, usar clorexidina alcolica 2%.
5. Puncionar a veia sem colocar a mo no local. Se a palpao for necessria,desinfetar antes o dedo da luva com lcool 70%.
6. Colocar o sangue coletado nos frascos indicados e identificados. No trocar aagulha para colocar o sangue nos frascos.
7. Aps a coleta, retirar o povidine da pele do paciente com lcool, para evitarirritao.
E) HEMOCULTURA COLHIDA DE CATETER CENTRAL
Pode ser realizada como alternativa quando houver dificuldade de mandar ponta docateter suspeito para cultura (por exemplo, em recm-nascidos). Porm importante lembrar que no h consenso na literatura sobre o valor diagnstico dahemocultura de cateter para pacientes com cateter de curta permanncia.
A hemocultura colhida de cateter no tem nenhum valor diagnstico se colhidaisoladamente, portanto deve ser sempre pareada com hemocultura perifrica,colhida no mesmo momento. sugerido o diagnstico de infeco da correntesangunea relacionada a cateter quando ambas as amostras positivarem para omesmo agente, com crescimento na hemocultura de cateter pelo menos 120minutos antes do crescimento observado na perifrica.
COLETA1. Desinfetar com lcool 70% a extremidade do cateter antes de realizar a coleta.2. Colher no mesmo momento uma hemocultura perifrica com igual volume de
sangue, pois a interpretao depender da comparao entre o tempo de
positivao das duas amostras.3. Identificar adequadamente a amostra perifrica e a do cateter.
Referncias:
Isemberg HD. - Clinical microbiology procedures handbook 2nded, 2004.Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Manual de MicrobiologiaClnica aplicada ao controle de infeco hospitalar, 2 ed, 2004.Grady NPO, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG et al. Guidelines for the
prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR. 2002;51 (RR-10): 1-29ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Manual de procedimentos bsicos emMicrobiologia Clnica para o controle de infeco hospitalar, 2001.
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Rijnders BJ et al. Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood cultures is notuseful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Crit CareMed 2001;29(7):1399-403.Blot F et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time topositivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354:1071-7Blot F et al. Earlier positivity of central-venous versus peripheral-blood cultures is highly predictiveof catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998;36(1):105-9.
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CATETER VENOSO CENTRAL EM ADULTOS E CRIANAS:INSERO E CUIDADOS
No HU/USP o cateter central mais utilizado para adultos o intracath, de implante
no cirrgico, e entre pacientes peditricos o cateter central de insero perifrica(PICC). As infeces hospitalares associadas a esses tipos de cateter devem-se, emsua maior parte, progresso de microrganismos da pele pelo tnel de insero,causando infeco da corrente sangnea, que ocorre freqentemente na ausnciade sinais inflamatrios na pele do paciente.A infeco da corrente sangunea relacionada a cateter tambm pode ocorrerdevido a penetrao de bactrias no lmen do cateter atravs dos dispositivos deconexo, embora essa forma seja mais freqente nos cateteres de longapermanncia (implantados cirurgicamente).Seguem-se as orientaes para preveno dessas formas de contaminao.
Os cuidados destinados especificamente aos cateteres de longa permanncia noso abordados neste captulo.
A)INDICAO
1. O cateter central deve ser utilizado apenas se o acesso perifrico no forpossvel, ou se for insuficiente.
2. Evitar uso desnecessrio de cateteres de mltiplos lmens.
B)INSTALAO
1. Material necessrio: 2 mscaras, 2 gorros, 2 aventais estreis, 2 pares de luva estril, 4 campos
cirrgicos estreis; 1 cateter (kit); degermante antissptico (povidine iodo ou clorexidina); soluo anti-sptica: povidine-iodo alcolico 10%, ou clorexidina alcolica
0,5%, ou lcool 70%; bandeja contendo: lidocana 2%, 1 pacote com porta-agulha, 1 pacote de
curativo (contendo 1 tesoura, 1 pina dente de rato, 1 Kocher), 1 seringa20ml, 1 seringa 5ml, 2 agulhas 30x7, 1 fio mononylon 4-0 agulhado, gaze,fita adesiva, 1 SF 250ml montado com equipo macrogotas.
2. A escolha do local segue a seguinte ordem de preferncia: subclvia ou jugular(evitar jugular quando h traqueostomia), femoral, umbilical (para RN),flebotomia em membros superiores.
3. Limpar a sujeira mais grosseira do local de insero do cateter no paciente comdegermante antissptico (clorexidina ou povidine-iodo), removendo o excessocom gaze.
4. Lavar todas as superfcies das mos com degermante antissptico (clorexidina,triclosan ou povidine-iodo). Escovao no necessria.
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5. Utilizar paramentao completa (gorro, mscara, avental longo estril e luvasestreis). Caso o procedimento seja realizado por interno, o mdico assistenteque o orienta tambm deve se paramentar.
6. Fazer anti-sepsia cutnea ampla e centrfuga na regio de insero. Utilizarpina e gaze umedecida com soluo anti-sptica (povidine-iodo alcolico 10%,ou clorexidina alcolica 0,5%, ou lcool 70%). Deixar secar espontaneamente
(se usar povidine-iodo, esperar no mnimo 2 minutos para secagem).7. Realizar o procedimento sob tcnica assptica, cobrindo toda a superfciecorprea do paciente com campos estreis grandes (no usar campofenestrado).
8. Aps o procedimento, ocluir o local de insero com curativo simples de gazeestril. Curativo transparente poroso pode ser colocado aps 24 horas dainsero, se no houver extravasamento de sangue.
OBS: Para troca de cateter com fio guia, seguir as mesmas recomendaes de anti-sepsia e paramentao descritas nos itens 2 a 8 acima.
C) MANUTENO
1. No molhar o curativo no banho.2. Troca de curativo: Trocar sempre que estiver mido, sujo ou solto. Recomendamos em nossa
instituio a troca a cada 24 horas, aps o banho, para os curativos comgaze, e a cada 7 dias para os curativos transparentes.
Para pacientes peditricos com alto risco de deslocamento do cateter, o
intervalo entre curativos flexvel, sendo entretanto recomendvel trocar ocurativo a cada sete dias, se possvel. Lavar as mos antes de trocar o curativo. Em nossa instituio recomendamos utilizar pacote de curativo, com pinas,
ou ento calar luvas estreis, a fim de garantir tcnica assptica. Realizar inspeo e anti-sepsia do local de insero a cada troca. Limpar o local com antissptico (povidine-iodo aquoso ou clorexidina
alcolica) e ocluir com gaze estril. Em caso de ocluso com curativotransparente poroso evitar o povidine, pois dificulta visualizao dehiperemia.
3. Fazer antissepsia do dispositivo de conexo (torneirinha ou Polifix) com lcool70% antes de qualquer manipulao (ex: administrar medicamento).4. Trocar equipos conforme prazos recomendados no captulo Rotina de troca de
equipamento utilizado em procedimentos invasivos.5. Administrar NPP por cateter de lmen nico, exclusivo para esse fim. Se
utilizado cateter de mltiplos lmens, reservar para NPP a via mais longa(distal).
6. Sacar o cateter se apresentar secreo ou sinais flogsticos no local de insero,e mandar ponta para cultura. Na suspeita de infeco sem sinais flogsticos,trocar cateter com fio guia e mandar a ponta para cultura. Se a cultura for
positiva (>15 UFC), sacar o cateter e obter novo acesso, em outro local.
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D) COLETA DE PONTA PARA CULTURA
INDICAES
1. Presena de secreo ou sinais inflamatrios no local de insero. Sacar ocateter, encaminhar para cultura e obter acesso em outro local.
2. Instabilidade hemodinmica e suspeita de bacteremia associada a cateter. Sacaro cateter, encaminhar para cultura e obter acesso em outro local.
3. Febre de origem indeterminada associada a quadro clnico de moderado a grave.Considerando que em mais de 70% das suspeitas de bacteremia o cateter no o foco de infeco, recomenda-se trocar o cateter com fio guia e mandar a pontapara cultura. Colher hemocultura de veia perifrica na mesma ocasio.Se a cultura de ponta de cateter mostrar crescimento >15 UFC, deve-seremover o cateter trocado e obter acesso em outro local.
TCNICA DE COLETA
1. Antes de retirar o cateter, fazer antissepsia do local de insero com lcool 70%para evitar a contaminao da ponta do cateter com a microbiota cutnea;
2. Realizar o procedimento sob tcnica assptica, com campo fenestrado cobrindo asuperfcie corprea ao redor do local de insero do cateter;
3. Cortar aproximadamente 5 cm da extremidade do cateter que estava inserida nopaciente, colocando em tubo estril. Se o cateter for de artria pulmonar(Swan-Ganz), obter tambm a ponta do introdutor;
4. Encaminhar imediatamente ao laboratrio de microbiologia.
OBS: caso seja repassado novo cateter com fio guia, seguir as normas de
antissepsia e paramentao descritas no tem B (INSTALAO).
Coleta de hemocultura atravs do cateter pode ser realizada parapacientes com dificuldade de obter novo acesso central, porm s temvalor para diagnstico se for colhida pareada com hemoculturaperifrica. Identificar nas amostras o local de coleta. A interpretaodos resultados depender do tempo de positivao de ambas asamostras (ver captulo Coleta de Hemocultura).
Somente encaminhar a ponta para cultura quando o cateter for sacadopor suspeita de infeco. No enviar ponta para cultura como rotina
para qualquer cateter retirado. A especificidade do exame na ausnciade quadro clnico muito baixa, induzindo a falsas interpretaes.
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Referncias:
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Manual de MicrobiologiaClnica aplicada ao controle de infeco hospitalar, 2 ed, 2004.
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for prevention of intravascularcatheter-related infections. 2002.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Diagnstico e prevenode infeco hospitalar em neonatologia, 2002.
Infectious Diseases Society of America, Society for Healthcare Epidemiology of America, and Societyof Critical Care Medicine Guidelines for the management of intravascular catheterrelatedinfections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:222-42.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH. Infeco relacionada aouso de cateteres vasculares, 1999.
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ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES
Tipo de cateter Tempo depermanncia
Observao
Intracath Sem troca
programada.Percutneo(PICC-Cateter central deinsero perifrica)
Sem trocaprogramada.
Quando no locado emposio central, h aumentodo risco de complicaes,inclusive flebite.
Intracath comacesso porflebotomia
Em adultos, 4 a 5dias.Em crianas, nasuspeita de
complicao.
Apresenta freqentescomplicaes, portanto essetipo de acesso deve serevitado.
Cateter venosocentral parahemodilise
Sem trocaprogramada.
Cateter venosocentral de implantecirrgico
Sem trocaprogramada.
Cateter de SwanGanz
7 dias O risco de infeco aumentaa partir do 5odia.
Cateter umbilical Arterial: 5 dias.Venoso: 14 dias. Remover e no repor seidentificada infeco,insuficincia vascular outrombose.
Cateter arterialperifrico
5 dias Trocar tambm transdutor.No colher sangue por esseacesso.A troca desse tipo de cateterno resolvida na literatura.
Cateter venosoperifricoemadultos(jelco ou Intima)
72 a 96 horas Quando inserido em situaode emergncia, com quebrade tcnica assptica,remover em at 48 horas.
Cateter venosoperifricoemcrianas
Trocar o cateterapenas se ocorrercomplicao, comoflebite.
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Referncias:
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for prevention of intravascularcatheter-related infections, 2002.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH. Diagnstico epreveno de infeco hospitalar em neonatologia, 2002.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Infeco relacionada aouso de cateteres vasculares - 3 edio revisada e ampliada, 2005.
Racadio JM Pediatric peripherally inserted catheters: complication rates related to tip location.Pediatrics 2001;107(2):E28.
Shimandle RB Safety of peripheral intravenous catheters in children. Infect Control Hosp Epidemiol1999;20:736-40.
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ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EMPROCEDIMENTOS
Material Intervalo de troca Observao
EQUIPO(macrogotas,microgotas, bureta),Polifix, PVC, torneirinha
72 horas Trocar em intervalomenor se houversujeira visvel.
EQUIPOpara bomba deinfuso de medicamentosno lipdicos
72 horas Trocar em intervalomenor se houversujeira visvel.
EQUIPOpara bomba deinfuso de dieta enteral
72 horas
EQUIPOparaadministrao de solues
lipdicas ou hemoderivados
Aps cada infuso Infundir emulseslipdicas em at 12h, e
NPP em at 24h apartir da instalao.EQUIPOparaadministrao de propofolno Centro Cirrgico
6 horas
EQUIPOparaadministrao intermitentede medicamentos(ex: antibiticos)
Manter rotina atual decada unidade, sendoaceitvel trocar a cadadose, bem como a
cada 72 h ou menos.
questo noresolvida na literatura.
UMIDIFICADOR+extenso umidificador +mscara Venturi
Na alta do paciente Trocar a cada 96 h oequipo e frasco degua destilada doumidificador doventilador mecnico.
CIRCUITO DOVENTILADOR
A cada 7 dias seestiver com copo denebulizao.Trocar apenas entrepacientes se estivercom condensadorhigroscpico.
Verificarrotineiramente apresena de sujeiravisvel no circuito e nocopo de nebulizao,reduzindo o intervalode troca sempre quenecessrio.
CONDENSADOR
HIGROSCPICO
(narizinho)
24 horas
INALADOR/
NEBULIZADOR
(extenso, mscara)
24 horas
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Material Intervalo de troca Observao
SISTEMA DEASPIRAO(frasco de vidro +extenso plstica oufrasco descartvel +extenso plstica)
72 horas Esse intervalo pode serestendido.
SISTEMA
TRA CH CARE
24 horas
SONDA VESICAL DEDEMORA comsistema coletor fechado
30 dias Intervalo determinadopelo fabricante, devidoa desgaste domaterial.
COLETOR DE SACOLAPLSTICA
Ao final de cada planto
SISTEMA COLETOR DE
DRENAGEM DE TRAX
Sem troca Mensurar e esvaziar ofrasco quandonecessrio,reutilizando para omesmo paciente,desde que seguidatcnica assptica eutilizada gua estrilou soro fisiolgico pararefazer o selo dgua.
Referncias:
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for preventing health-care-associatedpneumonia, 2003.
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for prevention of intravascularcatheter-related infections, 2002.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno de infecodo trato urinrio hospitalar, 2000.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Infeco relacionada aouso de cateteres vasculares - 3 edio revisada e ampliada, 2005.
Cook D. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia. Evidence fromrandomized trials. JAMA 1998;279(10):781-87.
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REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS MDICO-HOSPITALARES
Todo material processado deve ser submetido a limpeza rigorosa antes da
desinfeco ou esterilizao. O processo de desinfeco pode ocorrer na prpriaunidade ou preferencialmente na Central de Material e Esterilizao.
Desinfeco:eliminao de microrganismos patognicos, exceto os esporos.
Esterilizao: a completa eliminao ou destruio de todas as formas de vidamicrobiana.
Clas s i f i c a o d e Sp au l d i n g
Artigos Definio Processo
Crticos Entram em contato com tecido estrilou sistema vascular
Esterilizao
Semi-crticos Entram em contato com membranamucosa ou pele no ntegra
Desinfeco
No crticos Entram em contato com pele ntegra Desinfeco
ou Limpeza
Recomenda-se o enxge de artigos semi-crticos com gua estril, para prevenircontaminao com microrganismos que podem estar presentes na gua comum(como a Legionella e algumas micobactrias no tuberculosas). Entretanto, paraartigos com menor risco de transmitir esses agentes, como endoscpios de viadigestiva, mscaras de nebulizao, inaladores, entre outros, pode-se proceder oenxge com gua da torneira (importante verificar sempre as condies de
controle da gua limpeza e clorao peridica das caixas dgua).
DES I NFETANTES QUM I COS
LCOOL 70%:fazer frico no mnimo 3 vezes, atingindo todas as superfcies.Se for necessria a imerso, manter por 10 minutos. Tem ao sobrebactrias, vrus e fungos.
HIPOCLORITO DE SDIO 1% OU 0,5%:manter o artigo totalmente imerso nasoluo por 30 minutos, enxaguar abundantemente com gua da torneira esecar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias,vrus, fungos, micobactrias e esporos.
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CIDO PERACTICO 0,2%:manter o artigo totalmente imerso na soluo por
10 minutos, enxaguar abundantemente com gua da torneira e secar comcompressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos,micobactrias e esporos.
GLUTARALDEDO 2%: manter o artigo totalmente imerso na soluo por 30minutos, enxaguar abundantemente e secar com compressa limpa ou arcomprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos.
FLUXOGRAM A DO PROCED I M ENTO P / DESI NFEC O QUM I CA
*Usar Equipamento de Proteo Individual (EPI)
Qualquer instrumental cirrgico que no pertena ao HU dever seguir ofluxograma de esterilizao, mesmo que j tenha sido submetido a esse processo
em outra instituio, conforme estabelecido no Regimento do Centro Cirrgico.
Artigo a ser utilizado
* Lim eza
* Imerso na soluodesinfetante
* Enxge rigoroso esecagem
Acondicionamento
- desmontar- lavar com gua e sabo ou
detergente enzimtico- secar
- contar o tempo apsimerso de todos os
artigos- imergir totalmente e
preencher os lumens
- embalagem limpa- anotar a data do
processamento
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FLUXOGRAM A DO PROCED I MENTO PARA ESTER I L I ZA O
* Usar Equipamento de Proteo Individual (EPI)
Artigo a ser utilizado
* Limpeza
Acondicionar emembalagemapropriada
Encaminhar ao CME
- desmontar- lavar com gua e sabo ou
detergente enzimtico- secar
- grau cirrgico-
tecido no tecido (TNT) outecido
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Recomendaes para o reprocessamento de artigos no HU-USP.
Artigo Processo Mt o d o
Amb Desinfeco
ouEsterilizao
Partes de borracha: hipoclorito ou
termodesinfeco.Partes metlicas: glutaraldedo outermodesinfeco.
xido de etileno ou autoclave avapor
Adaptador de fluxode CO2
Esterilizao Autoclave
Amnioscpio Desinfeco cido peracticoBroncoscpio Desinfeco GlutaraldedoCabo de fibra ptica Esterilizao Autoclave a vaporCircuito deventilador
Esterilizao xido de etileno ou autoclave avapor
Cistoscpio Esterilizao Autoclave a vaporConcentrador de O2da venturi
Esterilizao xido de etileno
Endoscpio flexvel Desinfeco Glutaraldedo
Espirmetro Desinfeco Frico com lcool no uso entre ospacientes; Glutaraldedo ao finalda programao do dia
Frasco de aspiraode vias areas
Esterilizao Autoclave a vapor
Inalador Desinfeco Hipoclorito ou termodesinfecoInstrumentalcirrgico
Esterilizao Autoclave a vapor ou xido deetileno
Lmina, lmpada ecabo delaringoscpio
Desinfeco Frico com lcool
Mangueira de CO2 Esterilizao xido de etileno ou autoclave avapor
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Artigo Processo Mt o d o
Mscara denebulizao
Esterilizao xido de etileno ou autoclave avapor
Mscara Venturi econcentrador de O2
Esterilizao xido de etileno
Nebulizador Esterilizao xido de etilenopticas Esterilizao Autoclave a vaporPistola para bipsia Limpeza gua e saboRetoscpio Esterilizao xido de etilenoSensor detemperatura Dixtal
Desinfeco Frico com lcool
Transdutor
transesofgico
Desinfeco Glutaraldedo ou cido peractico
Transdutortransvaginal
Desinfeco Glutaraldedo ou cido peractico
Transdutor fluxo deCO2
Esterilizao xido de etileno
Traquia paraespirometria
Desinfeco Termodesinfeco
Traquia (espaomorto)
DesinfecoouEsterilizao
Termodesinfeco
xido de etilenoTubetes anestsicos Desinfeco lcool: imerso por 60 minutos
(recomendao do fabricante)Vlvula exalatria Esterilizao xido de etilenoUmidificador Esterilizao xido de etilenoVacumetro Desinfeco lcool: imerso por 10 mi