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Manual de procedimientos en biopsia pulmonar

para el diagnóstico de EPID

Coordinadores:María Molina MolinaAnna Bachs Salvadó

Acreditado porCCDCPS

Manual Separ deProcedimientos

La actividad de FMC registrada con el nº 09/07040-MD “Manual SEPAR de Procedimientos 24 “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN BIOPSIA PULMONAR PARA EL DIAGNÓSTICO DE EPID”, ha sido ACREDITADA con 2,4 CRÉDITOS (15 horas).

Manual de procedimientos en biopsia pulmonar para el diagnóstico de EPID

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Manual Separ deProcedimientos

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPARReservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinación:

Copyright 2011. SEPAR

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1ISBN Módulo 24: 978-84-940108-6-6 Dep. Legal: B.26620-2012

Participantes:

Julio Ancochea Bermúdez.Elena Bollo de Miguel.Ignacio Escobar Campuzano.Juan José Fibla Alfara.Federico González Aragoneses.Luis Huertas Martínez.

María del Camino Merino Hernando.Laureano Molins López-Rodo.Virginia Pajares Ruiz.Alfons Torrego Fernández.Ana Ureña Lluveras.Antoni Xaubet Mir.

María Molina Molina.Anna Bachs Salvadó.

Servicio de Neumología.Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona.

Índice

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31

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Capítulo 1Introducción.

Julio Ancochea Bermúdez.

Capítulo 2Biopsia pulmonar transbronquial: cuándo, quién y cómo.

Elena Bollo de Miguel. Antoni Xaubet Mir.

Capítulo 3Utilización de criosondas en la biopsia pulmonar

transbronquial: beneficios y seguridad. Virginia Pajares Ruiz, Alfons Torrego Fernández.

Capítulo 4Biopsia pulmonar quirúrgica por VATS: cómo obtener mejor

rentabilidad diagnóstica.Ignacio Escobar Campuzano, Federico González Aragoneses,

Anna Ureña Lluveras, Luis Huerta Martínez.

Capítulo 5Cuidados de enfermería en la realización de biopsia pulmonar

por cirugía videotoracoscópica. Anna Bachs Salvadó, María del Camino Merino Hernando.

Capítulo 6Avances en la biopsia pulmonar quirúrgica: qué aporta la

cirugía ambulatoria. Juan José Fibla Alfara, Laureano Molins López-Rodó.

Preguntas de evaluación.

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Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo heterogéneo de procesos (más de 200 entidades diferentes) que presentan manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias comunes, y que afectan a las estructuras alveolointersticiales del pulmón.

En general, se caracterizan por un cuadro clínico común con disnea de esfuerzo lentamente progresiva, infiltrados intersticiales bilaterales en el estudio radioló-gico del tórax, anormalidades fisiológicas pulmonares consistentes en un patrón respiratorio restrictivo y disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), y hallazgos histológicos que incluyen diferentes grados de inflamación y fibrosis en el parénquima pulmonar.

La forma de establecer un diagnóstico correcto es a través de un proceso diná-mico, secuencial y estructurado. El algoritmo diagnóstico parte de una historia clínica y un examen físico rigurosos, analítica general con estudio de autoinmuni-dad, pruebas funcionales respiratorias y estudio radiológico torácico. La explora-

introducción

Julio Ancochea Bermúdez.Servicio de Neumología.

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

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ción de imagen por excelencia, imprescindible en el proceso diagnóstico, es la to-mografía axial computerizada de alta resolución (TCAR) que debe realizarse con una técnica depurada. Si llegados a este punto no se ha establecido un diagnóstico específico, estaría indicada, como norma general, la práctica de fibrobroncosco-pia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. En último término, si no hay contraindicaciones y persisten dudas diagnósticas, debería realizarse biopsia pulmonar quirúrgica.

El abordaje diagnóstico de las EPID en general y de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) en particular, debería llevarse a cabo en unidades especializadas y acreditadas. La precisión diagnóstica mejora con la valoración multidisciplinar entre neumólogos, radiólogos y patólogos expertos en el diagnóstico y manejo de las EPID (aproximación dinámica integrada multidisciplinar), siendo esencial cuando se realizan pruebas diagnósticas invasivas, la integración en este equipo de personal de enfermería especializado y, en su caso, de los Servicios de Cirugía Torácica.

En la presente monografía, coordinada por María Molina Molina y Anna Ba-chs Salvadó, se describen de forma completa, práctica y sencilla las técnicas y procedimientos de biopsia pulmonar en el proceso diagnóstico de las EPID.

Se clarifican aspectos que a menudo nos planteamos en la práctica clínica, dan-do respuesta a cuestiones como cuándo, quién y cómo debe realizarse la biopsia pulmonar transbronquial en el diagnóstico de las EPID, o cuáles son los beneficios y la seguridad de la biopsia transbronquial con criosonda, técnica en la que vamos adquiriendo una experiencia creciente.

Asimismo, expertos cirujanos torácicos establecen las claves sobre cómo obte-ner mejor rentabilidad diagnóstica cuando se indica la biopsia pulmonar quirúr-gica por video-cirugía toracoscópica (VATS), y se comentan aspectos innovadores en términos de eficiencia y gestión asistencial ligados a la cirugía ambulatoria.

Todo ello, bajo la atenta mirada de nuestros radiólogos y patólogos expertos y con un papel esencial de la enfermería especializada y los cuidados de enfermería.

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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son un conjunto he-terogéneo de entidades cuyo sustrato histológico predominante es la afectación del intersticio pulmonar y los espacios alveolares, y que constituyen un reto diag-nóstico para neumólogos, radiólogos y patólogos.

El término EPID agrupa a más de 200 entidades diferentes, clasificadas en 3 grandes grupos: neumonías intersticiales idiopáticas (NII), enfermedades de causa conocida o asociadas (causadas por polvos orgánicos e inorgánicos, inducidas por fármacos y drogas o asociadas a enfermedades del colágeno o enfermedades here-ditarias) y enfermedades primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos (sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, granulomatosis de células de Langerhans, eosinofilias pulmonares, etc…)1.

La forma de diagnosticar correctamente las EPID en general, y sobre todo las

BioPSiA PuLMonAr trAnSBronQuiAL: cuÁndo, QuiÉn Y cóMo.

Elena Bollo de Miguel.Servicio de Neumología.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Antoni Xaubet Mir.Servicio de Neumología.

Hospital Clinic. Barcelona.

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neumonías intersticiales idiopáticas, es a través del seguimiento de un protocolo diagnóstico con un enfoque clínico, radiológico y anatomopatológico, integrando todos los datos dentro un equipo multidisciplinar experimentado2.

CUÁNDO REALIZAR UNA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

El algoritmo diagnóstico de las EPID incluye una historia clínica completa (con antecedentes familiares, ambientales y laborales, hábito tabáquico, utilización de fármacos y drogas), examen físico, analítica con estudio de autoinmunidad, prue-bas funcionales respiratorias y pruebas de imagen (radiografía de tórax y tomo-grafía computarizada de alta resolución–TCAR).

Si con estos estudios no se obtiene un diagnóstico específico, hay que conside-rar la realización de pruebas diagnósticas invasivas dirigidas a obtener celularidad o tejido pulmonar, como la broncoscopia y la biopsia pulmonar quirúrgica.

La broncoscopia permite obtener muestras citológicas del espacio alveolar (lavado broncoalveolar-LBA) y muestras histológicas del parénquima pulmonar (biopsia transbronquial-BTB). La BTB es la técnica menos invasiva para obtener tejido pulmonar. Más sencilla, segura y con menor coste que la biopsia pulmonar quirúrgica, su utilidad para proporcionar un diagnóstico está determinada por la existencia de un contexto clínico-radiológico adecuado, una enfermedad adecua-da y una muestra de biopsia adecuada3.

La decisión de realizar una BTB, en ausencia de un diagnóstico clínico-radio-lógico de certeza, depende de las características del paciente (edad, estado funcio-nal) y de la sospecha diagnóstica, si se considera que muestras de parénquima ob-tenidas mediante BTB son útiles y suficientes para proporcionar un diagnóstico3,4. Además, como toda técnica invasiva, sólo debería realizarse si un diagnóstico específico es útil para establecer el pronóstico o decidir el tratamiento5.

El rendimiento diagnóstico de la biopsia transbronquial depende de la distribu-ción topográfica y de la especificidad morfológica de la lesión pulmonar6. Si con-sideramos los hallazgos del TCAR, la posibilidad de que la BTB sea diagnóstica se incrementa si aparecen nódulos centrolobulillares y patrón en vidrio deslustrado3.

Respecto a la distribución de la lesión, con las pinzas de biopsia transbron-quial se alcanza el parénquima pulmonar a través de los bronquios, por lo que se obtienen muestras de las regiones peribroncovasculares y centrolobulillares. Por tanto, la BTB es útil en enfermedades que afectan a los bronquiolos terminales y los bronquiolos respiratorios (bronquiolitis respiratoria, tuberculosis, neumonía organizada) y en aquellas con distribución linfangítica y centrolobulillar (linfan-gitis carcinomatosa, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad subaguda)3,5-9.

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La BTB también es apropiada para diagnosticar enfermedades que afectan a todo el pulmón de manera difusa, como el daño alveolar difuso, la neumonía eosinófila y la proteinosis alveolar. En otras enfermedades como la amiloidosis, la granulomatosis de células de Langerhans y la linfangioleiomiomatosis, la BTB puede ser diagnóstica si la muestra engloba la lesión3,7. Por el contrario, la BTB no es útil para diagnosticar entidades, como la neumonía intersticial usual (NIU), que afectan a la periferia del lobulillo pulmonar, un área que no está representada adecuadamente en este tipo de muestra3.

Igualmente, la BTB es el procedimiento de elección en enfermedades con ras-gos diagnósticos característicos, como patrones histológicos monomorfos, dis-tinguibles en pequeñas muestras, independientemente de la arquitectura (neumo-nía organizada, neumonía eosinófila, daño alveolar difuso, hemorragia alveolar, proteinosis alveolar). Su utilidad es mucho menor en enfermedades con patrones morfológicos característicos sólo en muestras grandes, que se deben estudiar a poco aumento para determinar su arquitectura (neumonía intersticial usual, neu-monía intersticial no específica, neumonía intersticial descamativa) y en aquellas en que es preciso evaluar el patrón de distribución de las lesiones (fibrosis e infla-mación), algo que no es posible en muestras pequeñas3-5,8.

Si se considera el grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas, la BTB puede proporcionar un diagnóstico alternativo, como sarcoidosis o neumonitis por hipersensibilidad. Además puede mostrar patrones morfológicos (patrón de neumonía organizativa, daño alveolar difuso o bronquiolitis) diagnósticos de en-tidades, como la neumonía organizada, la neumonía intersticial aguda y la bron-quiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, siempre con una adecuada correlación clínico-radiológica2.

Recientemente se ha publicado el nuevo documento de consenso ATS/ERS/JRS/ALAT10 para el diagnóstico y manejo de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), uti-lizando metodología GRADE. El diagnóstico definitivo de FPI requiere la exclu-sión de otras entidades clínicas definidas o EPID de causa conocida y la presencia de un patrón histológico de NIU en la biopsia pulmonar quirúrgica y/o un patrón radiológico definido de NIU en la TCAR. En este consenso se destaca que, aunque los signos histológicos característicos de la neumonía intersticial usual se pueden encontrar en las muestras de BTB11, se desconocen su sensibilidad y especificidad, por lo que la recomendación es que la BTB no debe usarse para la evaluación de la FPI en la mayoría de los pacientes, aunque podría ser apropiada en una minoría (recomendación débil, con evidencia de baja calidad).

Son muy escasas las series de pacientes que evalúan la rentabilidad de la BTB desde que el TCAR se usa de forma habitual en el estudio de las EPID. Si se estima como válida una biopsia transbronquial que proporciona un diagnóstico especí-

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fico o permite excluir otros diagnósticos, el rendimiento diagnóstico alcanza el 50% en la serie española de Morell et al12. Si se consideran útiles aquellas cuyo resultado modifica el manejo clínico de los pacientes, el rendimiento de la BTB asciende hasta cerca del 75%13.

QUIÉN REALIZA UNA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

La biopsia transbronquial realizada a través de un fibrobroncoscopio se des-cribió en los años 70 por Levin, y posteriormente Zavala14 estableció los pro-cedimientos técnicos. Desde entonces, la biopsia transbronquial es una técnica efectuada por los neumólogos de forma habitual en las unidades de endoscopia respiratoria. En Estados Unidos alrededor del 15% de todas las broncoscopias que se llevan a cabo incluyen biopsias transbronquiales15. En España, dentro del protocolo diagnóstico de las EPID, la biopsia transbronquial se realiza aproxima-damente en el 50% de los pacientes12,16.

CÓMO REALIZAR UNA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

Antes de la realización de una biopsia transbronquial es preciso disponer de información clínica sobre el estado inmunológico del paciente y sobre la forma de presentación de la enfermedad (aguda, subaguda y crónica), así como de informa-ción radiológica3,4. La TCAR nos informa del patrón morfológico macroscópico y de la distribución de las alteraciones, y debe usarse como guía para elegir el lugar idóneo de realización de la BTB3,9.

Para realizar una fibrobroncoscopia con BTB los requerimientos de equipa-miento e instrumental son los habituales en las unidades de endoscopia respirato-ria17. Es una técnica muy segura para el paciente y que se realiza generalmente de forma ambulatoria18. Siempre que se realiza una BTB debe efectuarse en primer lugar un lavado broncoalveolar19. Una vez obtenida la muestra es esencial la co-rrelación de los hallazgos anatomopatológicos con el contexto clínico-radiológi-co, por lo que toda muestra de BTB que se envía al patólogo debe ir acompañada de información adecuada3-5.

Tras haber obtenido el consentimiento informado y realizadas la sedación y anestesia tópica, se avanza el fibrobroncoscopio y se enclava en el bronquio elegi-do lo más distalmente posible, sin forzarlo. Para la obtención de la muestra suelen utilizarse pinzas de biopsia sin dientes, para evitar daños en el tejido. El tamaño de la pinza no influye en el rendimiento diagnóstico19, por lo que es recomendable evitar pinzas grandes que pueden impedir la adecuada aspiración de secreciones. Se introduce la pinza de biopsia por el canal de trabajo hasta notar una leve resis-tencia, se retira aproximadamente 1 cm. y se abre la pinza, tras lo que se avanza

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de nuevo y se cierra suavemente. Si el paciente siente dolor torácico, se abre la pin-za y se retira, buscando otra zona para realizar la biopsia, ya que la única estruc-tura dolorosa en esta zona del pulmón es la pleura visceral. Durante la retirada de la pinza se recomienda mantener el broncoscopio enclavado, para permanecer en el bronquio seleccionado y limitar la hemorragia en caso de sangrado3,14. En la literatura no existe consenso sobre la necesidad o no de coordinar las maniobras respiratorias del paciente y la toma de la biopsia3,22. No hay evidencia de que la realización de la BTB con guía fluoroscópica aumente la seguridad o el rendimien-to diagnóstico en EPID19,21,22.

Usando esta técnica se obtienen pequeñas lengüetas de tejido pulmonar, situado entre las vías aéreas distales. Gran parte del rendimiento diagnóstico de la BTB está relacionado con la calidad de la biopsia obtenida, que depende del tamaño de la muestra y de la preservación de la arquitectura del tejido pulmonar. En este sentido es muy importante el manejo del espécimen por parte del broncoscopista; las muestras obtenidas deben colocarse en un cassette adecuado, situarse inme-diatamente en formol tamponado para evitar la exposición al aire que provoca colapso y desecación tisular, y agitarse.

Fig. 1. Muestra de biopsia transbronquial colocada en cassette.

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Las principales limitaciones de la BTB son el pequeño tamaño de las muestras obtenidas (miden de 1 a 3 mm de diámetro3), las alteraciones de las mismas y la ausencia o escasa cantidad de parénquima pulmonar, circunstancias todas que limitan el estudio anatomopatológico3.

Aunque está bien establecida la correlación entre el número de muestras y el rendimiento diagnóstico23, no hay acuerdo en la literatura sobre la cantidad de las mismas a obtener. No todas las muestras contienen parénquima pulmonar, debi-do a la tos, el sangrado o la inadecuada colocación de la pinza de biopsia, que no es capaz de penetrar a través de la vaina peribronquial6 (hasta un 8-30% de las biopsias en diferentes series13,19). En general, se considera que una BTB adecuada debe contener entre 3 y 6 fragmentos12,19,23-25, de los cuales al menos uno debe incluir parénquima pulmonar, con 20 espacios alveolares como mínimo24,25. Los artefactos más comunes son la hemorragia intraalveolar y el aplastamiento del tejido, producidos por la compresión ejercida por la pinza23,25.

Recientemente se ha descrito la posibilidad de utilizar criosondas para la ob-tención de BTB de mayor tamaño y con menos artefactos que las obtenidas con pinzas convencionales25,26.

La BTB es una técnica muy segura, con muy escasas complicaciones menores (principalmente hemorragia y neumotórax) y rarísimas complicaciones mayores. El neumotórax aparece en el 1-6% de los casos18,27 y parece estar en relación con una inadecuada supresión de la tos y con el número de muestras obtenidas27. Aproximadamente la mitad de los neumotórax debidos a la realización de biopsia transbronquial requieren la colocación de un drenaje torácico9,28. Se recomienda la realización de una radiografía de tórax una o dos horas después del procedi-miento para excluir la existencia de neumotórax19, aunque en pacientes asintomá-ticos el neumotórax es muy infrecuente y generalmente de pequeño tamaño27. La ecografía torácica, cada vez más presente en las unidades de endoscopia respira-toria, se ha mostrado útil para diagnosticar neumotórax post-BTB28.

La complicación más importante de la BTB es el sangrado, que además cons-tituye la principal limitación para obtener un mayor número de muestras3. Una hemorragia significativa (más de 50 ml) aparece hasta en el 1-4% de los pacien-tes7,9,29,30, pero un sangrado severo en menos del 1%30. Los principales factores de riesgo para la aparición de sangrado son las alteraciones de la coagulación, la trombocitopenia, la insuficiencia renal, la inmunosupresión y la hipertensión pulmonar19. Previamente a la prueba debe realizarse un recuento de plaquetas y un estudio de coagulación19. Se recomienda un recuento de plaquetas3,9 mayor de 50.000-60.000/mm3 realizando, si es necesaria, una transfusión de concentrados de plaquetas inmediatamente antes del procedimiento3,31. Los niveles de INR ma-yores de 1.5 deben corregirse antes de la realización de la BTB3.

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Para efectuar una BTB no es necesario suspender el tratamiento con bajas do-sis de ácido acetilsalicílico (AAS) ni antiinflamatorios no esteroideos30. Sí debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel (Iscover®, Plavix®) cinco a siete días antes de la realización de la BTB, debido al riesgo de sangrado, que aparece en la mayoría de los pacientes que reciben clopidogrel, y todos los pacientes en trata-miento con clopidogrel y AAS32. Si se considera necesario, el clopidogrel puede sustituirse por AAS. Asimismo debe suspenderse el tratamiento con ticlopidina (Tiklid®) 3-4 días antes31, con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12 horas antes, con heparina no fraccionada 6 horas antes y con acenocumarol (Sintrom®) 3 días antes19,31.

La insuficiencia renal aumenta el riesgo de sangrado por disfunción plaque-taria. Si es preciso realizar una BTB en pacientes sometidos a diálisis, debe efec-tuarse después de la misma. Con cifras de creatinina superiores a 3 mg/dl y de nitrógeno ureico (BUN) mayores de 30 mg/dl, debe administrarse desmopresina intravenosa (Minurin®, ampollas de 4μ/1ml) a una dosis de 0,3 μg/kg de peso, disuelta en 50 cc de suero fisiológico, en 15- 30 minutos33,34.

En pacientes con EPID, la prevalencia de hipertensión pulmonar es del 30-40%35. Aunque clásicamente14 se ha considerado que no debe efectuarse una BTB en estos pacientes debido al mayor riesgo de sangrado19, se ha realizado de forma segura en varios estudios en pacientes con EPID y evidencia de hipertensión pul-monar leve-moderada36,37.

La ventilación mecánica también se ha considerado una contraindicación rela-tiva para la realización de BTB debido al mayor riesgo de complicaciones19. En va-rios estudios se recoge una incidencia de neumotórax de un 6-23% y de sangrado de un 2-14%, pero sin muertes atribuibles al procedimiento38,39. Es necesaria una adecuada valoración de los riesgos de la BTB frente a su rendimiento diagnóstico y utilidad en el manejo clínico de los pacientes con EPID31.

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INTRODUCCIÓN

La biopsia pulmonar transbronquial (BPTB) mediante broncoscopia flexible, descrita por Levin et al. en 19741, es la técnica broncoscópica de primera elección para la obtención de parénquima pulmonar en el estudio de las enfermedades pul-monares difusas2,3. Sin embargo, el análisis histológico de las muestras obtenidas mediante BPTB no permite, en muchas ocasiones, un diagnóstico definitivo sien-do necesarios procedimientos quirúrgicos más cruentos y costosos para alcanzar el diagnóstico.

Entre otros factores, la variabilidad en el rendimiento diagnóstico de la BPTB se debe al pequeño tamaño de las biopsias obtenidas y a las alteraciones produ-cidas por la presión de la pinza de biopsia sobre el tejido, hechos que limitan su correcto análisis anatomopatológico.

En este punto, los resultados observados tras la evaluación del material histo-

utiLiZAción dE crioSondAS En LABioPSiA PuLMonAr trAnSBronQuiAL:

BEnEFicioS Y SEGuridAd.

Virginia Pajares Ruiz.Alfons Torrego Fernández.

Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

23

lógico obtenido mediante criosondas en los casos de lesiones endobronquiales4,5

han permitido plantear la utilización de criosondas para la realización de la BPTB como alternativa al método clásico.

El presente capítulo tiene como objetivos describir la metodología de la técnica y su implantación en las unidades endoscópicas como parte de las técnicas bron-coscópicas indicadas en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas.

INFRAESTRUCTURA

En el Manual SEPAR de Procedimientos sobre las necesidades y organización de una unidad de endoscopia respiratoria ya se recoge la infraestructura necesaria para llevar a cabo cualquier procedimiento en broncoscopia6.

La biopsia transbronquial con criosonda debe llevarse a cabo en una Unidad de Endoscopia Respiratoria aunque podría realizarse en otras unidades como UCI o quirófano.

Idealmente, se debería contar con un equipo de fluoroscopia, lo que permite realizar la técnica con mayor seguridad orientando la sonda hacia las regiones donde exista alteración radiológica. Además, el control fluoroscópico permite vi-sualizar un posible efecto adverso (neumotórax, hemorragia importante) y actuar de forma rápida en el caso de precisar otras intervenciones (colocación de tubo de drenaje...).

La técnica se realiza con carácter ambulatorio, por lo que es necesario disponer de una sala de recuperación post-broncoscopia, con toma de oxígeno y vacío, y personal de enfermería que controle de forma sistemática la monitorización del paciente (pulsioximetría, presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respi-ratoria).

PERSONAL, DOTACIÓN Y CUALIFICACIÓN

• Neumólogos: Para llevar a cabo el procedimiento es aconsejable aunque no imprescindible, la presencia de dos médicos broncoscopistas, de tal forma que mientras uno de ellos extrae el broncoscopio con la muestra adherida al extremo de la sonda, el segundo broncoscopista puede acceder al árbol bronquial y examinar y/o controlar el posible sangrado. Sin embargo, si se

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utiliza un balón de Fogarty o similar para el control del sangrado, podría realizarse con un único broncoscopista.

• Anestesista: Por las características del procedimiento (intubación orotra-queal, sedación profunda....) es necesaria su presencia para llevar a cabo la monitorización y sedación del paciente.

• Enfermeras y Auxiliares: Tal y como se precisa en cualquier otra técnica broncoscópica, deberá existir al menos un enfermero/a cualificada y un auxiliar de clínica.

REQUERIMIENTOS DE EQUIPO Y MATERIAL

A parte del instrumental y equipamiento básico de cualquier Unidad de Endos-copia Respiratoria, deberemos contar con:

• Broncoscopio o Video Broncoscopio flexible: Con canal de trabajo tera-péutico si se utiliza la sonda de crioterapia de 2,4 mm de diámetro. Aun-que es posible utilizar un broncoscopio con canal convencional si la sonda disponible es la de 1,9 mm.

• Equipo de crioterapia: Erbokryo® CA, Erbe (Fig. 1.a).

• Sondas de crioterapia: Aunque son sondas reutilizables, se deberá disponer de, al menos, dos. Existen varios modelos en función del grosor de la sonda y de la longitud. Los resultados publicados hasta el momento se basan en los obtenidos con la sonda de 2,4 mm diámetro de grosor y 900 mm de longitud (Erbokryo® CA, Erbe) (Fig.1.b).

• Tubo endotraqueal: Se trata de un tubo endotraqueal flexible y anillado. Modelo Bronchoflex®, Rüsch.

• Conexión de un tubo endotraqueal pediátrico (3,5 mm): que se utiliza como conexión entre el respirador y el tubo endotraqueal BronchoFlex.

• Balón de Fogarty: para el control del posible sangrado.

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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La indicación de la BPTB con criosonda en el caso de la enfermedad pulmonar intersticial difusa es equiparable al de la BPTB con pinza convencional. Asimis-mo, no existen contraindicaciones especiales para la realización de la BPTB con criosonda así que se pueden solapar a las descritas en una BPTB convencional7.

Contraindicaciones absolutas

• Falta de consentimiento del paciente o sus familiares.

• Ausencia de un endoscopista adecuadamente entrenado de acuerdo con las normas en vigencia y acreditado por las autoridades académicas y/o sanitarias pertinentes.

• Ausencia de material y personal para enfrentar las situaciones de emergen-cia, fundamentalmente paro cardiorrespiratorio, neumotórax o sangrado mayor de la vía aérea.

• Hipoxemia grave (PaO2 <60 mmHg y/o SaO2 <80%) pese a la administra-ción de altas fracciones inspiradas de oxígeno, similares a las que podrían utilizarse durante el procedimiento.

Fig. 1. Instrumental utilizado para la realización de criobiopsias: a. Equipo de crioterapia.b. Criosonda flexible de 2,4 mm de diámetro y 900 mm de longitud (Erbokryo® CA, Erbe).

a. b.

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• Alteraciones de la coagulación que no pueden ser corregidas.

• Infarto de miocardio reciente o angina inestable.

Contraindicaciones relativas

• Falta de cooperación del paciente.

• Arritmia cardiaca inestable.

• Hipertensión pulmonar.

• Hemoptisis.

CRIOBIOPSIA: DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Firma del consentimiento informado previa a la realización de la prueba.

• Colocación del paciente en decúbito supino y monitorización: pulsioxime-tría, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, electrocardiogra-ma y capnografía.

• Comprobación de la localización de la zona a biopsiar (si se dispone de fluoroscopia).

• Anestesia local de la vía aérea superior mediante instilación de lidocaína tópica.

• Sedación del paciente (realizada por anestesista) con remifentanilo (0.05- 0.1 mg Kg-1 h-1) y propofol (3-6 mg Kg-1 h-1) en perfusión.

• Intubación bajo control broncoscópico con un tubo flexible y anillado (Bronchoflex 7,5 mm, Rüsch®) que permite mantener ventilación espontá-nea y realizar ventilación de alta frecuencia si el paciente lo precisa (Fig. 2).

• Colocación de balón de Fogarty a la entrada del bronquio segmentario donde se realizará la biopsia (Fig.3).

• Exploración endoscópica del árbol bronquial. Se procede en este momento a realizar lavado broncoalveolar y/o cualquier otra técnica endoscópica indicada en cada caso.

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• Posteriormente, bajo control fluoroscópico y dirigido a la zona pulmonar previamente seleccionada, se procede a la realización de biopsias trans-bronquiales mediante una criosonda (Fig.4). La criosonda utilizada es una sonda flexible con un diámetro de 2,4 mm y una longitud de 900 mm que se conecta al equipo de crioterapia (Erbokryo® CA), aunque existen sondas de menor diámetro (1,9 mm) que también podrían ser empleadas.

• De forma similar a la técnica empleada para la realización de biopsias transbronquiales, la criosonda se introduce a través del canal de trabajo del broncoscopio flexible. La aplicación de frío se realiza durante 3-4 se-gundos y, posteriormente, la sonda con el fragmento pulmonar congelado adherido en su extremo, se retira junto con el videobroncoscopio. Esta maniobra se repite en función del número de biopsias que se pretenden obtener.

Fig. 2. Intubación bajo control broncoscópico con un tubo flexible y anillado(Bronchoflex 7,5 mm, Rüsch®).

Fig. 3. Colocación de balón de Fogarty a la entrada de un bronquio segmentario.

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• Una vez realizada la biopsia transbronquial y, mientras se está retirando el material de la sonda, otro broncoscopista introduce un segundo bron-coscopio y lo orienta a la zona del bronquio segmentario donde se ha rea-lizado la biopsia transbronquial con el objetivo de taponar y colapsar el bronquio en el caso de producirse un sangrado. (De haberse introducido previamente la sonda de Fogarty este paso no es necesario).

• Tras el procedimiento, el paciente es extubado y se mantiene en observa-ción durante un periodo de 2-3 horas, pasado el cual, si no se objetivan complicaciones, el paciente es dado de alta.

BENEFICIOS Y SEGURIDAD DE LA TÉCNICA

La BPTB con criosonda es una técnica viable para la obtención de muestras de parénquima pulmonar con un número de complicaciones relativamente bajo y sin un aparente incremento de los efectos adversos asociados a este procedimiento. Los resultados de los estudios publicados hasta el momento, muestran que el uso de criosondas para la realización de la BPTB es una técnica que, al realizarse de forma similar al procedimiento convencional, no parece aumentar la dificultad de su aplicación ni prolongar el tiempo que se requiere para llevarla a cabo.

Con respecto al método clásico, los efectos adversos más frecuentes son la he-morragia y el neumotórax (oscilan entre el 1 y el 5% respectivamente)8,10. En cuanto a la BPTB con criosondas, existen pocos datos acerca de los posibles efec-

Fig. 4. Localización de la criosonda bajo control fluoroscópico en la zona pulmonarseleccionada para la realización de biopsias pulmonares transbronquiales.

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tos adversos de esta técnica. En un estudio reciente realizado en pacientes con enfermedad pulmonar difusa en los que se llevó a cabo BPTB utilizando pinzas de biopsia convencional y criosondas se registraron un 4% de neumotórax y no se observó ningún sangrado grave11. Sin embargo, de este trabajo no es posible extraer resultados definitivos en cuanto a seguridad ya que ambos procedimientos eran realizados en el mismo paciente, no pudiendo establecer si las complicacio-nes observadas, aunque escasas, eran atribuibles a uno u otro método. En un estu-dio más reciente realizado con el objetivo de valorar la seguridad de la BPTB con criosonda, ningún paciente presentó neumotórax ni sangrado grave12. El hecho de no observar sangrados significativos podría estar en relación con la meticulosa selección de los pacientes, excluyendo aquellos con mayor riesgo de presentar sangrado (alteraciones de los factores de coagulación y presencia de hipertensión arterial pulmonar) aunque también es posible pensar en los efectos hemostáticos producidos por el frío (vasoconstricción y microtrombosis capilar en la zona de contacto de la criosonda), datos que podrían contribuir a disminuir el número y el volumen del sangrado.

Una diferencia con respecto al procedimiento convencional es la necesidad de intubación orotraqueal para realizar la técnica, por lo que el paciente requiere una sedación profunda. Esto facilita la entrada y salida del videobroncoscopio con la criosonda y la muestra adherida en su extremo, ya que el tamaño de la muestra no permite el paso a través del canal de trabajo del videobroncoscopio. En este punto y, puesto que el paciente se encuentra sedado, no es posible usar la aparición de dolor en punta de costado como signo de irritación pleural y riesgo de neumotó-rax, siendo importante controlar por fluoroscopia que la sonda quede a 1-2 cm de la pleura visceral para minimizar el riesgo de neumotórax. Por otro lado, la sedación durante la broncoscopia proporciona mayor confort y mejor tolerancia.

Fig. 5. Imagen macroscópica de una de las muestras pulmonares obtenidas mediante biopsia transbronquial con criosonda.

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Respecto a las ventajas de la BPTB mediante criosonda, es destacable que las muestras obtenidas mediante esta nueva técnica son superiores en tamaño y cali-dad comparativamente a las obtenidas mediante pinzas de biopsia convencional (Fig. 5). A escala microscópica, las biopsias obtenidas mediante criosonda no pre-sentan artefactos ni alteraciones secundarios al efecto de la congelación sobre el tejido. La explicación a este hallazgo podría ser la rapidez de inducir congelación de la nueva generación de criosondas. De esta forma, tampoco se objetivan las alteraciones clásicas que se producen en las muestras al ser obtenidas mediante pinzas de biopsia.

Nuestra experiencia sugiere que la utilización de criosondas supone una mejora y optimización de la BPTB. Las importantes implicaciones pronósticas y terapéu-ticas otorgan un máximo interés al hecho de intentar obtener un diagnóstico espe-cífico en los casos de enfermedades pulmonares difusas, a menudo complejas, y en los que, la interacción entre el clínico, el radiólogo y el patólogo es fundamental13.

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BioPSiA PuLMonAr QuirÚrGicA Por VAtS: cóMo oBtEnEr MEJor rEntABiLidAd

diAGnóSticA.

Ignacio Escobar Campuzano.Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona.

Federico González Aragoneses.Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital G.U. Gregorio Marañón. Madrid.

Anna Ureña Lluveras.Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona.

Luis Huerta Martínez.Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital G.U. Gregorio Marañón. Madrid.

La biopsia pulmonar quirúrgica y en concreto la realizada por videocirugía toracoscopica (VATS), es considerada de elección como el método final de la modalidad de diagnóstico en los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa, ya que tiene la misma precisión diagnóstica que la biopsia a cielo abierto realizada por toracotomía, con una menor morbimortalidad.

Consiste en la obtención de varias muestras de parénquima pulmonar, median-te la técnica de videotoracoscopia, con el objetivo de establecer un diagnóstico específico al que no se ha podido llegar por otros medios y, consecuentemente, poder instaurar un tratamiento médico específico.

Esta técnica es posible gracias al desarrollo tecnológico de fibras ópticas de pequeño diámetro, fuentes de luz fría, cámaras miniaturizadas, instrumental es-pecífico y máquinas automáticas endograpadoras y cortadoras, que pueden ser introducidas a través de trocares de pocos milímetros de diámetro.

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RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA BIOPSIA PULMONAR

En estudios prospectivos y retrospectivos, la biopsia pulmonar quirúrgica por VATS en pacientes seleccionados ha demostrado un rendimiento diagnóstico ana-tomopatológico en el 37-100% de los casos1.

El rendimiento diagnóstico de la exploración quirúrgica está relacionado con los siguientes factores:

Momento de la biopsia

Desde el punto de vista quirúrgico, la presentación tan poco específica de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) ocasiona que, con relativa frecuencia, los pacientes sean remitidos tarde a la biopsia quirúrgica (cuando la enfermedad ha evolucionado a un estado fibrótico final) lo que dificulta el diagnóstico específico, presenta una pobre respuesta al tratamiento médico, y se acompaña además, de una mayor morbimortalidad.

Por lo que la biopsia pulmonar debería ser realizada preferentemente, en una fase temprana de la enfermedad en el paciente sintomático o no, pero ambulato-rio, con la función pulmonar preservada y antes de iniciar el tratamiento médico específico.

Elección del lugar de la biopsia

A pesar de la elevada sensibilidad de la TCAR, a excepción de los casos con patrón de neumonía intersticial usual (NIU), esta carece de especificidad en el diagnóstico de certeza, y, por lo tanto, en aproximadamente el 30-40% de los pacientes afectos de EPI se requiere la confirmación histopatológica mediante la biopsia quirúrgica del pulmón.

En un contexto clínico determinado y ante la presencia de una neumopatía intersticial en la radiografía de tórax convencional, debería realizarse una tomo-grafía computarizada de alta resolución (TCAR), ya que la imagen que propor-ciona esta exploración reporta una información útil sobre las características de la enfermedad, la extensión y distribución de la neumopatía, que puede ser utilizada para guiar la biopsia pulmonar quirúrgica.

Esta exploración de imagen, puede diferenciar áreas de enfermedad activa con opacificaciones en vidrio deslustrado, de otras áreas en estado evolutivo más avanzado o en panel de abeja, que refleja cambios fibróticos y cicatrices paren-quimatosas.

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En definitiva, las áreas “en panal de abeja” (Fig. 1) con una marcada distorsión de la arquitectura pulmonar, deben evitarse ya que con frecuencia revelan fibrosis establecida inespecífica. Tampoco son útiles para el diagnóstico las zonas de pul-món con aspecto radiológico totalmente normal, siendo las de elección aquellas áreas descritas en la TCAR2, como opacidades en vidrio deslustrado (Fig. 2).

Fig. 1. En esta imagen de TCAR se aprecian áreas en “panal de abeja” en ambos lóbulos superiores de predominio en el pulmón izquierdo. La biopsia de este parénquima es útil para confirmar el estado de evolución de la enfermedad, pero no para el estudio del tipo

de la neumopatía.

Fig. 2. En contraste con la anterior, en esta imagen se observa una extensa opacificación en vidrio deslustrado bilateral, cuya biopsia será útil en el diagnóstico de la neumopatía

intersticial.

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Existe controversia en cuanto a la elección de los segmentos de la língula y el lóbulo medio como lugares para la toma de biopsia, a pesar de que estas áreas pulmonares son consideradas como las zonas técnicamente más accesibles, se recomienda evitarlas, ya que estas localizaciones presentan a menudo cambios fibróticos o vasculares no específicos que no se observan en otras zonas del pa-rénquima pulmonar.

En algunos casos y ante los hallazgos macroscópicos encontrados en el acto quirúrgico, es el propio cirujano que realiza la biopsia pulmonar, quien selecciona la zona del pulmón para la toma de biopsia.

Número de biopsias a realizar y tamaño del especimen

Aunque la toma de más de una biopsia del parénquima pulmonar incrementa el tiempo, el coste y las complicaciones potenciales del procedimiento quirúrgico, la heterogeneidad remarcable de la EPI en patrones histológicos diferentes entre y dentro de los lóbulos, aconseja la biopsia pulmonar multilóbulo si el paciente tolera el procedimiento, ya que aumentan las posibilidades de una identificación histopatológica más específica por parte del patólogo y con ello el rendimiento diagnóstico3,4,5.

La superficie de la muestra de parénquima pulmonar obtenida con cada biopsia considerada como óptima para el diagnóstico, es recomendable que sea aproxi-madamente de 2 centímetros de diámetro6.

Manejo de las muestras de la biopsia

Las muestras de la biopsia deben ser manipuladas con el mínimo traumatismo posible para no artefactar el análisis posterior, enviadas en fresco y sin demora al servicio de anatomía patológica para su procesamiento y al laboratorio de micro-biología para el cultivo de bacterias, hongos y micobacterias7,8.

RIESGO-BENEFICIO: MORBIMORTALIDAD Y CAMBIO DE TRATA-MIENTO

La tasa global de complicaciones precoces (<30 días) secundarias a la biopsia quirúrgica, alcanza el 7%, correspondiendo la mayoría de los casos a la presen-cia postquirúrgica de neumotórax de pequeña cuantía, de dolor postoperatorio (precoz y tardío), y más raramente a hemotórax y a la existencia de fugas aéreas persistentes (>7 días) que requiere del mantenimiento de un drenaje pleural9.

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Aproximadamente el 11% de los procedimientos quirúrgicos, precisa de la re-conversión a toracotomía, debido principalmente a la presencia de adherencias pleurales que impiden el colapso pulmonar10. Esta posible contingencia, debe te-nerse en cuenta en el momento de dar la información al paciente y en la conse-cuente firma del documento de consentimiento informado.

La tasa de mortalidad atribuible al procedimiento (<30 días) oscila entre el 0% y el 5,3% según las series publicadas, se debe principalmente a insuficiencia res-piratoria, más relacionada con la patología de base que con la técnica quirúrgica.

Los factores identificados que aumentan la morbimortalidad del procedimiento quirúrgico son:

• Enfermedad pulmonar extensa.

• Rápida progresión de la enfermedad.

• Dependencia preoperatoria de oxigenoterapia prolongada.

• Capacidad pulmonar total baja.

• Existencia de hipertensión pulmonar.

En estos casos, los beneficios potenciales del diagnóstico de la biopsia pulmo-nar deben evaluarse con los riesgos del procedimiento, especialmente en pacientes con disfunción cardiopulmonar grave11.

En cuanto a la repercusión respiratoria de la biopsia pulmonar en pacientes afectos de EPI, los estudios retrospectivos revisados no evidencian un detrimento en la función pulmonar a los 3-6 meses del procedimiento quirúrgico12.

Una medida del beneficio clínico que sigue a la biopsia quirúrgica es el cambio en el diagnóstico clínico y en el tratamiento médico utilizado hasta el momento, que oscila entre el 18% y el 65% de los pacientes, según las series publicadas13,14,15.

INDICACIONES

Es el Comité de Intersticio Pulmonar del hospital, formado por un equipo mé-dico multidisciplinario (neumólogos, radiólogos, internistas y cirujanos toráci-cos), el que indica la conveniencia y el momento del procedimiento quirúrgico,

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tras evaluar los datos clínicos, radiológicos y los resultados obtenidos hasta el momento mediante la fibrobroncoscopia (lavado broncoalveolar y biopsia trans-bronquial)16.

Los pacientes candidatos a la biopsia pulmonar, son aquellos cuya orientación diagnóstica es de EPI, idealmente previo a cualquier inicio terapéutico, que no hayan podido ser diagnosticados mediante previo TCAR tórax +/- fibrobroncos-copia (biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar).

CONTRAINDICACIONES

La biopsia pulmonar por VATS está contraindicada de forma absoluta en aquellos pacientes con:

• Antecedente de infarto agudo de miocardio reciente (menos de 3 meses).

• Angor inestable.

• Arritmia cardiaca no controlada.

• Trastornos de la coagulación irreversibles.

• Antecedente de una neumonectomía.

• Enfermedad avanzada que precise de una ventilación mecánica por insufi-ciencia respiratoria.

• Presencia de adherencias pleurales que impidan el colapso pulmonar.

• Enfermedad avanzada que no tolere una ventilación selectiva unipulmonar o el decúbito lateral.

Las contraindicaciones relativas deberán de evaluarse de forma individualiza-da, en aquellos casos que presenten:

• Arritmia cardiaca.

• Trastornos corregibles de la coagulación.

• Antecedente de una toracoscopia o toracotomía homolateral previa17.

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ESTUDIO PREOPERATORIO

Las pruebas recomendadas como estudio preoperatorio, son las de cualquier cirugía:

• Radiografía simple de tórax en posición anteroposterior y lateral.

• Electrocardiograma.

• Analítica sanguínea que incluya pruebas de coagulación.

Además de las específicas de la patología:

• Espirometría completa, incluyendo la determinación de la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (DLCO).

• Gasometría arterial basal.

• Prueba de marcha 6 minutos.

• TCAR.

TÉCNICA QUIRúRGICA

Anestesia y posición del paciente

El procedimiento requiere anestesia general. Además es preciso que el paciente esté sometido durante el tiempo quirúrgico a ventilación unipulmonar, consiguien-do el bloqueo del pulmón que va a ser manipulado. Para ello, se realiza una intu-bación bronquial selectiva mediante la colocación de un tubo de doble luz (Fig. 3).

Una alternativa a los tubos de doble luz, la constituyen los bloqueadores bron-quiales, aunque estos pueden presentar problemas al anestesista en el caso en que se deba administrar CPAP intraoperatorio.

Es conveniente realizar una fibrobroncoscopia para confirmar la adecuada co-locación del tubo de doble luz o del bloqueador bronquial.

El paciente es colocado en posición de decúbito lateral, con una ligera inclina-ción en sentido posterior. El brazo ipsilateral debe estar en abducción forman-

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do un ángulo de 90º con respecto al tórax. Posteriormente se coloca un rodillo bajo la escápula contralateral. Finalmente se procede a la fijación del paciente para mantener su posición durante el acto quirúrgico. Con la posición descrita, se consigue una correcta exposición del hemitórax y la apertura de los espacios intercostales18.

Acceso a la cavidad torácica

El instrumental quirúrgico utilizado en este procedimiento quirúrgico es el que muestra la siguiente figura 4.

El acceso a la cavidad torácica se realiza a través de tres incisiones longitudi-nales siguiendo la dirección del arco costal, que albergarán las tres puertas de

Fig. 3. Posición en decúbito lateral, en este caso derecho, mostrando el tubo de intuba-ción de doble luz, necesario para realizar una exclusión pulmonar y favorecer la cirugía.

Fig. 4. Exposición del material quirúrgico utilizado en la biopsia pulmonarvideotoracoscópica.

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videotoracoscopia cuyos diámetros pueden ser de 5 o 10 mm (Fig. 5). Tras la incisión cutánea se procede a la disección del tejido subcutáneo y de la musculatu-ra intercostal hasta llegar a la fascia endotorácica, siempre por encima del borde superior de la costilla. A partir de este momento la disección debe ser cuidadosa para evitar lesionar el parénquima pulmonar.

En primer lugar debe colocarse la puerta que albergará la óptica pudiéndose utilizar una de 5 o 10 mm, en función del tamaño de la óptica seleccionada, en el séptimo espacio intercostal en la línea medioaxilar. La óptica puede ser de 0º o 30º.

Tras la visualización directa del parénquima pulmonar y basándonos en las pruebas de imagen (TCAR), se decide la disposición de las otras dos puertas.

Habitualmente se utilizan una puerta de 10 mm (para la endograpadora) y otra de 5 mm (para la pinza de agarre), que son insertadas, bajo visión con la óptica, en el sexto o séptimo espacios intercostales, uno de ellas en línea axilar posterior (detrás de la punta de la escápula), y la otra en línea axilar anterior (lateral al borde del músculo pectoral mayor)19.

Fig. 5. Una vez colocado los portales de entrada en el tórax para la introducción de la óptica-luz e instrumental quirúrgico, esta es la posición habitual del cirujano por detrás del paciente y del ayudante por delante, con el monitor y la fuente de luz en la cabecera

del enfermo.

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Manipulación y toma de biopsias

Una vez seleccionadas las zonas a biopsiar, hay que tener cuidado en la manipu-lación del parénquima pulmonar, especialmente en las zonas de mayor afectación fibrótica por la posibilidad de desgarro pulmonar y posterior fuga aérea. Para ello se deben evitar tracciones forzadas y el uso de instrumental quirúrgico atraumá-tico (Fig. 6).

Por la puerta opuesta se introduce una endograpadora mecánica, la cual permi-te cortar y sellar el parénquima pulmonar (Fig. 7). Deben escogerse cargas espe-cíficas en función del grosor del tejido (azul o verde) para conseguir un correcto sellado y evitar posterior fuga aérea. Por regla general, suelen utilizarse dos o tres cargas para completar la resección.

En ocasiones, el parénquima pulmonar está muy hepatizado y las cargas no consiguen un adecuado sellado por desgarro del parénquima, teniendo que recur-rir a una sutura manual.

Fig. 6. Tracción de región basal de lóbulo pulmonar izquierdo con pinzade agarre atraumática.

Fig. 7. Obtención de biopsia pulmonar mediante seccióncon endograpadoras mecánicas.

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Las muestras obtenidas son extraídas de la cavidad torácica, a través de una de las puertas de mayor tamaño. Posteriormente, son etiquetadas, especificando el lóbulo pulmonar al que corresponden y enviadas a anatomía patológica y mi-crobiología (Fig. 8).

Aeroestasia, hemostasia, drenaje y cierre

Una vez recogidas las muestras pulmonares, hay que inspeccionar la cavidad torácica asegurando que las líneas de sutura están íntegras y que no existe sangra-do activo o fuga aérea que precise sutura.

Bajo visión directa se coloca un drenaje endotorácico anterior y apical, ge-neralmente un tubo de tórax de 24F. A continuación, se retiran las puertas de videotoracoscopia, salvo la que alberga la óptica, que no debe retirarse hasta que se compruebe la reexpansión del pulmón (Fig. 9).

El cierre de las incisiones se realiza en dos planos, utilizando puntos simples de una sutura reabsorbible para el plano muscular y tejido subcutáneo y grapas para la piel.

Fig. 8. Muestra de una biopsia pulmonar fijada con formol.

Fig. 9. Reexpansión pulmonar antes del cierre.

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INTRODUCCIÓN

El diagnóstico definitivo y específico de las EPID requiere un análisis histoló-gico del parénquima pulmonar. La muestra analizada se obtiene mediante una biopsia pulmonar que se consigue por fibrobroncoscopia en primer término, o bien por videotoracoscopia (VTC), si el análisis del anterior no es concluyente.

La biopsia transbronquial por fibrobroncoscopia se realiza de manera ambu-latoria y no conlleva grandes cuidados postquirúrgicos, mientras que la VTC, al ser considerada cirugía mayor, precisa de ingreso hospitalario y de unos cuidados más prolongados.

OBJETIVO

Este capítulo tiene como finalidad proporcionar una guía del plan de cuidados enfermeros que se debe llevar a cabo con pacientes sometidos a una técnica de biopsia por VTC.

cuidAdoS dE EnFErMEríA En LA rEALiZAción dE BioPSiA PuLMonAr Por ciruGíA

VidEotorAcoScóPicA

Anna Bachs Salvadó. María del Camino Merino Hernando.

Servicio de Neumología.Hospital Universitari de Bellvitge.

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Los planes de cuidados estandarizados permiten planificar correctamente los cuidados de un grupo de pacientes con las mismas características. Los pacientes sometidos a biopsia pulmonar quirúrgica por VTC suelen ingresar el mismo día de la intervención y reciben el alta a las 48-72 horas de la misma.

La mayoría, en el postoperatorio, no precisan respiración asistida ni son porta-dores de dispositivos de monitorización invasiva (catéter arterial, catéter venoso central) ni sonda vesical, aunque todos llevan algún tipo de drenaje torácico.

Cabe destacar también que el uso de cuidados estandarizados permite ahorrar tiempo al personal que los proporciona.

El plan de cuidados está elaborado utilizando la taxonomía NANDA para la formulación de diagnósticos enfermeros y complicaciones potenciales, a partir de los cuales, se determinan unos objetivos que permiten reducir o evitar complica-ciones llevando a cabo una serie de actividades.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO

A la llegada del paciente a la unidad de hospitalización, se procede a la acogida que consiste en:

• Realizar una entrevista para la recogida de datos clínicos que permita ela-borar un plan de cuidados más personalizado.

• Identificar el paciente con pulsera.

• Comprobar que en la historia clínica consta:

- Consentimiento informado firmado.

- Analítica, un ECG y radiografía de tórax.

Con el fin de preparar al paciente psíquica y emocionalmente, proporcionar seguridad y disminuir el nivel de ansiedad, se llevarán a cabo las siguientes acti-vidades:

• Recordar en qué consiste el procedimiento al que se va a someter.

• Asegurarse de que el paciente comprende la información recibida.

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• Aclarar posibles dudas.

En cuanto a la preparación física del paciente se debe:

• Comprobar el ayuno del paciente durante las 8 horas previas a la inter-vención.

• Comprobar la supresión del tratamiento anticoagulante oral como mínimo 3 días (acenocumarol) o 5 días (warfarina) antes de la intervención.

• Asegurarse de que el paciente realiza una higiene completa con un jabón antiséptico. Se aconseja solución jabonosa de clorhexidina por su mayor eficacia1,4 durante las 6 horas previas a la intervención.

• Retirar ropa, joyas, prótesis y esmalte de uñas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL INTRAOPERATORIO

Los cuidados de enfermería que tienen lugar dentro de quirófano requieren un personal debidamente formado en este ámbito. Las funciones y titulación del personal están detalladas en el Manual de procedimientos SEPAR número 5. Pe-rioperatorio en Cirugía Torácica (I).

Conviene mencionar que es importante asegurar una correcta posición del pa-ciente durante la intervención.

Fig. 1. Decúbito lateral con el brazo de la zona de acceso cruzadopor encima del cuerpo o en arco9.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Al finalizar el procedimiento quirúrgico, el paciente permanece en el bloque quirúrgico durante aproximadamente una hora (salvo complicaciones) en la Uni-dad de Reanimación PostAnestésia (URPA). Es aquí donde el paciente empieza a recibir los cuidados enfermeros postoperatorios más inmediatos con el fin de proporcionar seguridad y disminuir posibles accidentes postanestésicos y posto-peratorios.

Tabla I. Actividades inmediatas a realizar en biopsia pulmonar.

ACTIVIdAdES URPA (1 H)

Controlar TA y FC Monitorización cte.

Controlar la saturación de oxígeno en sangre Monitorización cte.

Valorar nivel de consciencia c/30’

Controlar los sonidos pulmonares, frecuencia y ritmo respiratorio c/30’

Colocación de manta térmica A su llegada

Valoración de la comodidad del paciente Constante

Valoración del dolor: localización, características aparición, duración, intensidad, factores desencadenantes c/30’

Administración de analgesia s/pauta

Controlar débito de drenaje torácico c/30’

Valorar color de piel y mucosas c/30’

Colocar el paciente en posición semi Fowler A su llegada

Registrar náuseas y vómitos Si procede

• CP: Neumotórax. Es la complicación postoperatoria más frecuente3,8. Con-siste en la entrada de aire en espacio interpleural; dificultando la expansión pulmonar y provocando su colapso. Se caracteriza por la aparición de do-lor torácico agudo, disnea, cambios en el patrón respiratorio, entre otros.

• CP: Hemorragia. Es la segunda complicación postoperatoria más frecuen-te3. Se evidencia por la presencia de sangre en el esputo (hemoptisis) o en el débito de los drenajes torácicos.

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• CP: Hipotermia. Es una de las complicaciones postanestésicas más habi-tuales5. El deterioro de las respuestas termorreguladoras, sumado al am-biente frío en las salas de cirugía, hace que la mayoría de los pacientes desarrollen hipotermia transoperatoria que persiste en el postoperatorio. Es importante remediarla a tiempo porque puede conllevar otras compli-caciones como trastornos del ritmo cardiaco, aumento del sangrado, etc.

• CP: Náuseas y vómitos. Es relativamente frecuente la presencia de náuseas y vómitos en las 24 horas posteriores a la intervención5. Su etiología se ve afectada por múltiples factores, que incluyen: características del propio paciente, tipo de cirugía, tipo de anestésico y el curso postoperatorio que incluiría los fármacos empleados para tratar el dolor.

• CP: dolor. Está presente en todo tipo de procedimientos quirúrgicos. Es importante su correcto manejo para favorecer el confort del paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL POSTOPERATORIO FUE-RA DEL BLOQUE QUIRúRGICO

Los cuidados postoperatorios de enfermería iniciados en el bloque quirúrgico tienen continuidad en la unidad de hospitalización.

Con el fin de proporcionar unos cuidados estandarizados para este tipo de paciente recomendamos trabajar el diagnóstico NANDA Riesgo de patrón respi-ratorio ineficaz. A pesar de no ser exclusivamente abordable por enfermería, el papel del personal enfermero es fundamental para garantizar un patrón respira-torio eficaz del paciente.

Con el objetivo de mantener una buena permeabilidad de las vías aéreas, así como una buena ventilación, se proponen las siguientes intervenciones:

• Monitorización de los signos vitales.

• Manejo de las vías aéreas.

La educación sanitaria es una actividad en la que enfermería desempeña un im-portante papel. Hay que darle la importancia que se merece ya que gracias a esta se pueden prevenir o reducir el riesgo de posibles complicaciones, se proporciona seguridad al paciente y se le hace partícipe de su autocuidado.

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Tabla II. Actividades durante el control post-biopsia pulmonar.

ACTIVIdAdES HOSPITALIZACIÓN (48-72 H)

Controlar TA y FC c/8 horas

Controlar la saturación de oxígeno en sangre c/8 horas

Valorar nivel de consciencia c/8 horas

Controlar los sonidos pulmonares, frecuencia y ritmo respiratorio c/8 horas

Valoración de la comodidad del paciente constante

Valoración del dolor: localización, características aparición, duración, intensidad, factores desencadenantes c/8 horas

Administración de analgesia s/pauta

Controlar débito de drenaje torácico c/8 horas

Valorar color de piel y mucosas c/8 horas

Cura de la herida quirúrgica c/24 horas

Cuidado del punto de inserción del drenaje c/24 horas

Valorar capacidad de expectorar y aspecto de secreciones c/8 horas

Educación sanitaria constante

Los principales contenidos a tratar son:

• Identificación de signos/síntomas de neumotórax.

• Dolor: analgesia y postura corporal adecuada.

• Expectoración eficaz.

• Normas de reconsulta.

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DRENAJES

Teniendo en cuenta que las principales complicaciones tras una biopsia pul-monar percutánea son el neumotórax y la hemorragia, todos los pacientes son portadores de un drenaje torácico tras la intervención con el fin del evacuar aire o posible contenido hemático. Su correcta colocación se comprueba gracias a una radiografía postquirúrgica.

El control y mantenimiento de los drenajes son, pues, una actividad importante a llevar a cabo con este tipo de pacientes, por lo que merece la pena desarrollar una serie de consideraciones a tener en cuenta:

Mantenimiento

• Colocar el sistema de recogida por debajo del nivel del tórax comprobando que no existen acodamientos en las tubuladuras.

• Comprobar la permeabilidad, el débito y su color cada 30 minutos las pri-meras 2 horas tras su colocación, después, cada 2 horas durante las 6 horas posteriores y, por último, cada 6 horas.

• Marcar sobre el receptáculo el contenido drenado en cada comprobación.

• En ocasiones es necesario muñirlas periódicamente para garantizar la per-meabilidad de las mismas.

• El contenido del drenaje debe ser inferior a 100ml/h.

• Comprobar las oscilaciones de la columna de aire y las conexiones con el fin de evitar fugas, las cuales son fáciles de apreciar cuando el paciente tose.

Cura del punto de inserción

• Cada 24 horas.

• Lavar la herida con suero fisiológico y aplicar povidona yodada1.

• Cambiar el apósito cuando esté sucio o despegado.

• Valorar signos/síntomas de infección.

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Traslado del paciente

• El sistema de recogida debe estar por debajo del nivel del tórax.

• No pinzar el drenaje ya que aumenta la presión intrapleural. Sólo pinzar para comprobar fugas o bien para cambiar el receptáculo.

Retirada del drenaje

El personal de enfermería colabora con el facultativo médico que procede a la retirada del drenaje.

• Informar al paciente del procedimiento a realizar.

• 2 horas antes pinzar el drenaje, y si procede, realizar una radiografía con éste pinzado.

• Se recomienda administrar analgesia previamente para evitar el dolor y favorecer el confort del paciente.

• Colocar al paciente en posición semi-Fowler para proceder a la retirada del drenaje.

• Cortar la seda que fija el drenaje.

• Recomendar al paciente que realice una inspiración profunda y proceder a la retirada mientras el paciente expulsa el aire lentamente.

• Aplicar vaselina en el punto de inserción para evitar la entrada de aire en el tórax.

• Cubrir con un apósito las siguientes 24-48 horas.

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INTRODUCCIÓN

Las biopsias pulmonares (BP) constituyen una herramienta fundamental para establecer el diagnóstico y correcto tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Durante muchos años la toracotomía ha sido el abordaje quirúrgico habitual para realizar las BP, sin embargo, la videotoracos-copia ha ido progresivamente ganando terreno y en la actualidad se considera una alternativa válida al abordaje abierto en la mayoría de casos1.

Hace más de 10 años, Molins et al.2 compararon pacientes con EPID que ha-bían sido sometidos a BP bien por CVT o bien por toracotomía. Concluyeron que la BP podía ser realizada de modo seguro y eficiente con ambas técnicas, teniendo la biopsia pulmonar por videotoracoscopia (BP-CVT) el inconveniente de ser más cara que el abordaje abierto. En la actualidad los avances de las cá-maras, el instrumental endoscópico y, especialmente, la fiabilidad de las suturas mecánicas endoscópicas han hecho posible que con la CVT la agresión al parén-

AVAncES En LABioPSiA PuLMonAr QuirÚrGicA:

QuÉ APortA LA ciruGíA AMBuLAtoriA

Juan José Fibla Alfara.Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Universitari del Sagrat Cor. Barcelona.

Laureano Molins López-Rodó.Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Universitari del Sagrat Cor. Barcelona.Hospital Clínic. Barcelona.

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quima pulmonar sea menor, baje la duración de las intervenciones y con ello los requerimientos anestésicos. Todo ello ha llegado a minimizar hasta tal punto el impacto de la BP-CVT que hoy en día es factible incluirla en un programa de cirugía torácica ambulatoria (CTA), uno de los objetivos últimos de la cirugía torácica mínimamente invasiva. Sin embargo, hasta la fecha poco se ha publicado de las BP-CVT en régimen ambulatorio.

RETIRADA PRECOZ DEL DRENAJE TORÁCICO EN LAS BIOPSIAS PUL-MONARES

La principal razón por la que en la práctica clínica diaria no se da el alta hos-pitalaria a los pacientes intervenidos de BP-CVT es la “necesidad” de un drenaje torácico postoperatorio. El manejo habitual de los drenajes torácicos tras la BP-CVT implica un periodo de aspiración con un sello de agua antes de su retirada. A pesar de recientes publicaciones que demuestran la seguridad de la retirada precoz de los drenajes torácicos en pacientes sometidos a BP-CVT, la práctica habitual en los centros hospitalarios sigue siendo ingresar a estos pacientes y mantenerles con los drenajes aspirativos durante periodos que oscilan de 1 a 3 días y que en algunos casos llegan hasta una semana3. Esta estrategia es producto del hecho de que las BP se han realizado clásicamente por toracotomía, siendo esta la causa de las estancias hospitalarias prolongadas.

El desarrollo de la CVT con las modernas suturas mecánicas endoscópicas y una técnica quirúrgica meticulosa han minimizado el trauma pulmonar reducien-do significativamente el riesgo de fuga aérea postoperatoria, con lo cual parece factible aplicar una política de retirada precoz del drenaje torácico en los pacien-tes intervenidos de BP-CVT.

En nuestro servicio realizamos un estudio prospectivo y aleatorizado4 en el que aplicamos una política de retirada precoz del drenaje torácico tras la BP-CVT en 146 pacientes consecutivos, en 135 de ellos dentro de la primera hora tras la intervención. Constatamos complicaciones únicamente en el 3,4% (neumotórax o hemotórax). Por su parte, Russo et al.5 también sugirieron que los pacientes candidatos a BP-CVT por EPID podrían beneficiarse de esta política. En un es-tudio prospectivo y aleatorizado incluyeron 59 pacientes en los que demostraron que era factible la retirada segura del drenaje torácico dentro de los primeros 90 minutos tras la BP-CVT. Además, con ello lograron una reducción de la necesidad de analgesia postoperatoria sin una mayor incidencia de complicaciones (neu-motórax, especialmente) en comparación con el grupo de pacientes con manejo tradicional de los drenajes. Es más, al compararlos con el grupo control (en el

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que la estancia media postoperatoria era de casi 4 días), los pacientes a los que se retiraba precozmente el drenaje torácico tenían estancias hospitalarias significati-vamente más cortas (de 2 días de media). En nuestra serie, la estancia media fue de 1,2 días. Chang et al.6 publicaron una serie de 62 BP-CVT con retirada precoz del drenaje torácico y régimen ambulatorio. El 72,5% de sus pacientes fueron dados de alta antes de las 8 horas postoperatorias, 22,5% entre las 8 y las 23 ho-ras y únicamente el 5% requirió ingreso por fuga aérea mantenida o conversión a toracotomía; sólo un paciente reingresó por neumotórax. Concluyeron que la BP-CVT con retirada precoz del drenaje torácico y en régimen ambulatorio es segura y efectiva.

A pesar de estos estudios, la mayor parte de cirujanos torácicos siguen reacios a cualquier política de retirada de drenaje torácico que no sea la habitual de las re-secciones abiertas. Ello es así incluso en grupos que emplean técnicas de CVT ex-perimentales -cobertura de la línea de grapas, bisturí armónico, láser YAG, etc.-3. De hecho, la mayor parte de cirujanos optan por mantener el drenaje torácico un mínimo de 24 horas o incluso más para prevenir complicaciones postoperatorias como el neumotórax o el hemotórax retenido.

Autores con gran experiencia en este tema como Cerfolio7 sugieren que la reti-rada del drenaje torácico con un débito de 350 centímetros cúbicos (cc) es segura. Nuestro estudio4 demostró que los drenajes torácicos pueden retirarse de modo seguro si se cumplen los siguientes criterios: extubación inmediata, reexpansión completa del pulmón verificada por la radiografía de tórax, drenaje inapreciable y ausencia de fuga aérea.

Yendo un paso más allá, otros trabajos han demostrado, ya no la factibilidad de una política de retirada precoz del drenaje torácico, sino incluso su no nece-sidad.

Luckraz et al.8 realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado para evaluar la necesidad de drenaje torácico tras una BP-CVT, concluyendo que a no ser que se identifique una fuga aérea en el momento de la cirugía no hay necesidad del mismo.

Blewett et al.9 no emplearon drenaje torácico tras realizar BP por toracotomía para el diagnóstico de EPID en 32 pacientes. Todos los pacientes pudieron ser incluidos en un programa de cirugía ambulatoria. No se constataron complica-ciones y ningún paciente de la serie precisó observación o ingreso hospitalario. Rocco et al.10 han publicado su serie de pacientes intervenidos de BP-CVT usando una única puerta de entrada. Esta técnica menos invasiva puede ayudar a incluir más pacientes en los programas de BP-CVT ambulatoria.

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Por estos motivos creemos en la seguridad y factibilidad de la retirada precoz del drenaje torácico tras la BP-CVT y la inclusión de este procedimiento en un programa de CTA.

LA BIOPSIA PULMONAR DENTRO DE UN PROGRAMA DE CIRUGÍA TORÁCICA AMBULATORIA

La cirugía ambulatoria incluye aquellos procedimientos realizados bajo seda-ción, anestesia general, regional o local y que no requieren cuidados postoperato-rios intensos ni pasar la noche en el hospital ya que el paciente es dado de alta a las pocas horas de la intervención. De acuerdo con la Asociación Internacional de Cirugía Ambulatoria, el procedimiento no debería ser urgente, debería realizarse en un día de trabajo habitual, y no debería superar las 12 horas de duración, in-cluyendo la recuperación postoperatoria.

De todas las diferentes alternativas a la hospitalización convencional desarro-lladas en las últimas décadas, la cirugía ambulatoria (también llamada “cirugía de día” o “cirugía mayor ambulatoria”) ha sido la que ha experimentado el mayor crecimiento. Sin embargo, únicamente unos pocos trabajos han sido publicados respecto a la cirugía ambulatoria en cirugía torácica desde la primera publicación de Vallieres et al11.

En España, a pesar de la existencia de 139 centros de cirugía ambulatoria, sólo 3 servicios de Cirugía Torácica han publicado su experiencia en este campo. Un ejemplo de ello es un reciente estudio multicéntrico a nivel estatal (13 centros participantes) que, entre otros objetivos, analizó la aplicabilidad de un programa de BP ambulatoria12. De los 13 centros participantes únicamente en dos se llevaba a cabo la BP de manera ambulatoria y sólo en uno de ellos como procedimiento rutinario. Para evaluar la seguridad del procedimiento ambulatorio se compa-raron los índices de complicaciones postoperatorias en los pacientes ingresados postoperatoriamente -154 pacientes de 11 servicios de cirugía torácica- y en 70 pacientes incluidos en CTA (dados de alta el mismo día de la cirugía) -2 centros. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas. O lo que es lo mismo, la BP ambulatoria resultó en este estudio tan segura como la BP con ingreso hos-pitalario.

Las escasas referencias a la CTA en los programas de cirugía ambulatoria sin ingreso hospitalario son atribuibles a diversas razones. Desde un punto de vis-ta estrictamente médico, la cirugía torácica reviste una complejidad anatómica importante, tiene unas recuperaciones postoperatorias más prolongadas, com-

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plicaciones más graves, dolor post-quirúrgico significativo y precisa, en muchos casos, un drenaje torácico aspirativo. Todo ello hace que sea necesario un ingreso hospitalario formal. Las razones no médicas incluyen el hecho de que las listas de espera no sean tan largas como en otras especialidades, la falta de incentivos para asumir una mayor responsabilidad médico-legal y una baja demanda por parte de los pacientes debido a la poca información de la que disponen al respecto.

De hecho, Molnar et al.13 afirman que no es factible una política de BP-CVT ambulatoria, dada la fuerte tendencia del sistema legal y judicial a “proteger” al paciente. En este clima. incluso una complicación postoperatoria menor en un paciente de CTA podría conducir a un veredicto de negligencia profesional. La cirugía ambulatoria tiene sus propios indicadores de calidad. Así, el Índice de Sustitución (IS), el Índice de Ingreso Imprevisto (III) y el Índice de Reingreso (IR), constituyen indicadores fiables y sencillos para evaluar la calidad asistencial a em-plear en las unidades de CTA. El IS se define como el porcentaje de pacientes que entraron en un programa de CTA respecto al total de procedimientos realizados. El III se define como el porcentaje de ingresos imprevistos (debidos a cualquier causa, médica o social) respecto al número total de procedimientos ambulatorios. El IR se define como el porcentaje de reingresos tras el alta (debidos a cualquier causa, médica o social) respecto al número total de procedimientos ambulatorios.

Es fundamental tener en cuenta que el éxito de un programa de CTA requiere la implicación de todos los profesionales involucrados –cirujanos, anestesiólogos, enfermería y personal administrativo-, y precisa además que esta implicación se transmita a los pacientes que van a ser incluidos en el programa. Para conseguir buenos resultados también es importante que el programa de CTA se integre en una unidad de cirugía ambulatoria que ya funcione. El riesgo quirúrgico de cada paciente debe ser evaluado en base a la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiólogos –ASA14. Como regla general, los pacientes ASA I y ASA II de cualquier edad son aptos para un programa de CTA, si bien los ASA III seleccio-nados también podrían ser incluidos. Es aconsejable la asistencia al paciente por parte de un familiar o amigo, no sólo en el día y la noche de la intervención sino también en las 24 horas siguientes15. En nuestro programa de CTA16 los criterios de inclusión específicos para las BP-CVT fueron los siguientes: pacientes ambu-latorios, con ausencia de dependencia continua de oxígeno y pruebas de función pulmonar con un volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1) y una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) mayor del 30%. Es im-prescindible para estos programas un consentimiento informado firmado por el cirujano, el anestesiólogo y el paciente.

El proceso habitual en la BP-CVT por CTA es el siguiente: los pacientes ingre-san habitualmente el mismo día de la cirugía, una o dos horas antes de los proce-dimientos. Para la sedación preoperatoria en las cirugías de mañana o tarde se les

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administra Diazepam oral (5-10 mg). Los procedimientos se llevan a cabo bajo anestesia general, aunque recientemente se han realizado con éxito en pacientes despiertos mediante anestesia local o epidural. Al-Abdullatiff et al.17 publicaron una serie de 26 pacientes ambulatorios operados despiertos de un total de 79 procedimientos quirúrgicos mayores (33%). El manejo anestésico es crucial para el éxito del procedimiento. El objetivo es lograr un rápido despertar y recupera-ción, de manera que los pacientes puedan ser dados de alta a las pocas horas de la intervención sin dolor o con un dolor moderado que no provoque disconfort o ansiedad al alta. Para este propósito se precisa una combinación de fármacos anestésicos que incluyen agentes inhalados (sevofluorane, óxido nitroso), drogas anestésicas endovenosas (propofol), opioides de acción corta (alfentanilo, remi-fentanilo) y relajantes de acción corta (atracurio, succinilcolina). Tras la cirugía, el paciente permanece en observación en la sala de reanimación de 20 a 40 minu-tos desde donde pasa a la unidad de estancia corta. Posteriormente, se administra-rá la analgesia postoperatoria, poniendo especial atención en evitar la meperidina y la morfina, ya que retrasan significativamente la recuperación de la conciencia. El paciente permanece unas pocas horas en la unidad de cirugía de día hasta que cumple los criterios de alta. Estos criterios incluyen: constantes estables, deambu-lación similar al preoperatorio, mínimo dolor, ausencia de vómitos o náuseas y capacidad para tolerar líquidos antes del alta. El paciente es enviado a casa con analgésicos orales (AINES) y gastroprotectores.

La radiografía de tórax postoperatoria es revisada por un miembro del equipo quirúrgico; la adecuación del paciente para el alta es evaluada a las 4-6 horas postoperatorias por el personal de enfermería.

Los pacientes disponen de un número de teléfono especial que pueden emplear en caso de necesidad; a la mañana siguiente se contacta con ellos y se les interroga telefónicamente respecto al curso postoperatorio.

En nuestro servicio, tras haber estructurado la logística, establecimos los pro-cedimientos quirúrgicos incluibles basándonos en la escasa literatura publicada al respecto. En abril de 2001 iniciamos el programa con la mediastinoscopia, la simpaticotomía y la BP-CVT. La inclusión de la BP en un programa de CTA fue posible gracias a la política de retirada precoz de drenaje torácico4 que demostró su eficiencia y seguridad. De este modo, de 141 pacientes intervenidos de BP-CVT desde abril de 2001 a enero de 2009, 84 pacientes lo fueron en régimen ambula-torio durante el mismo periodo de tiempo (Índice de Sustitución -IS- del 59.6%). La edad media fue de 62,7 años (intervalo de 33-81). Tres pacientes precisaron ingreso debido a una fuga aérea observada tras la cirugía (Índice de Ingreso del 3,6%) y precisaron drenaje torácico durante 1, 2 y 6 días respectivamente. Dos pacientes fueron reingresados por neumotórax (Índice de Reingreso del 2.4%) y sólo uno precisó drenaje.

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Hay que tener en cuenta que 42 de los 57 pacientes no incluidos en el programa de CTA no tenían una contraindicación objetiva para su no inclusión; 26 pertene-cían a un programa de cirugía de tarde, 10 pacientes eran de fuera de la ciudad y 4 estaban previamente ingresados. 14 pacientes tenían una contraindicación formal debido a un FEV1 bajo o a una DLCO inferior al 30%; uno de los pacientes fue sometido a un procedimiento bilateral. Por lo tanto, excluyendo a los pacientes sin una contraindicación formal para un programa de CTA, el IS “real” podría haber sido 84,8% (84 de 99). Estos buenos resultados hicieron que la BP-CVT ambulatoria sea en la actualidad un procedimiento rutinario en el que tenemos plena confianza en nuestro servicio.

El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo bajo anestesia general e intubación endotraqueal con un tubo de doble luz o selectiva con tubo simple. Con el pa-ciente en decúbito lateral, se realizaron 3 puertas de entrada y se llevaron a cabo una o dos resecciones en cuña empleando suturas mecánicas endoscópicas. Las zonas a biopsiar se establecieron de antemano en base a la TAC torácica de cada paciente y de acuerdo con el neumólogo y el radiólogo implicados. Los espacios intercostales correspondientes a las heridas quirúrgicas de las puertas de entrada se infiltraron con anestésico local (bupivacaina al 0,5% con adrenalina o ropiva-caina al 0,2%). El drenaje torácico si no se constataban fugas aéreas o sangrado se retiraba en la unidad de reanimación. Antes del alta se realizó una radiografía de tórax a todos los pacientes intervenidos. Esta placa fue revisada sistemáticamente por uno de los cirujanos.

La Tabla I muestra la experiencia en BP-CVT ambulatoria de las principales series publicadas.

Tabla I. Principales series de BP por CTA.

N IS III

Blewett et al9 32 0%

Chang et al6 62 27,5%

Molins et al16 66 57,9% 3%

N: Número de casos. IS: Índice de sustitución. III: Índice de ingresos imprevistos. IR: Índice de

reingresos.

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IMPACTO ECONÓMICO

Aumentar el porcentaje de BP-CVT realizadas dentro de un programa de CTA debería ahorrar dinero al sistema sanitario y con ello permitir dar atención a un mayor número de pacientes con la misma cantidad de recursos.

El impacto del beneficio económico depende de la política previa de estancia hospitalaria para los mismos procedimientos con hospitalización convencional.

En nuestra experiencia previa, el impacto económico se aplicó a la reducción en variables de coste de hospitalización (camas, comidas, energía, lavandería, etc…) respecto a la hospitalización convencional, ya que sus costes fijos (personal, etc…) no varían. Calculamos el ahorro hospitalario total y por paciente individual, así como el mismo en otros hospitales españoles con una actividad similar aplicando su estancia hospitalaria media. El ahorro neto en nuestro centro para los prime-ros 300 pacientes incluidos en el programa de CTA respecto a la hospitalización convencional (1 día) era de 12.668 euros o 42,20 euros por paciente. Aplicando la estancia hospitalaria media de otros hospitales españoles con un nivel de acti-vidad similar (4 días), el ahorro hospitalario fue de 88.226 euros o 294,10 euros por paciente. El coste medio de la BP-CVT ambulatoria es de 1.257,78 euros por paciente. El coste medio con un día de hospitalización es de 1.743,88 euros con un ahorro medio por procedimiento ambulatorio de 486,10 euros. Aplicando la estancia hospitalaria media de otros hospitales españoles con una actividad similar (2 días), el ahorro por paciente ambulatorio podría ascender hasta los 1.000 euros. Este cálculo del impacto económico no incluye el hecho real de que se puede ingresar otro paciente en lugar del que ha sido dado de alta dentro del programa de CTA. Esto incrementaría el beneficio real del programa.

A pesar de un progresivo aumento y aceptación de estos programas todavía existe un enorme potencial de crecimiento.

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BiBLioGrAFíA

1. Rena O, Casadio C, Leo F, Giobbe R, Cianci R, Baldi S, Rapellino M, Maggi G. Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:624-627.

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3. Fibla J, Molins L, Perez J, Vidal G. Early removal of chest drainage and out-patient program after VATS lung biopsy. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:639-640.

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5. Russo L, Wiechmann RJ, Magovern JA, Szydlowski GW, Mack MJ, Naun-heim KS, Landreneau RJ. Early chest tube removal after video-assisted thoracos-copic wedge resection of the lung. Ann Thorac Surg 1998; 66:1751-1754.

6. Chang AC, Yee J, Orringer MB, Iannettoni MD. Diagnostic thoracoscopic lung biopsy: an outpatient experience. Ann Thorac Surg 2002; 74:1942-1946.

7. Cerfolio RJ. Chest tube management after pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 2002; 12:507-527.

8. Luckraz H, Ramona KS, Phillips M. Is an intercostal chest drain necessary after video-assisted thoracoscopic (VATS) lung biopsy? Ann Thorac Surg 2007; 84:237-9.

9. Blewett CJ, Bennett WF, Miller JD, Urschel JD. Open lung biopsy as an out-patient procedure. Ann Thorac Surg 2001; 71:1113-1135.

10. Rocco G, Khalil M, Jutler R. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery wedge luna biopsy in the diagnosis of interstitial luna diseases. J Thorac Cardio-vasc Surg 2005; 129:947-948.

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11. Vallieres E, Page A, Verdant A. Ambulatory mediastinoscopy and anterior mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1991; 52:1122-1126.

12. Fibla JJ, Molins L, Blanco A, Royo I, Martínez Vallina P, Martínez N, Gar-cía Barajas S, Gomez A, Estors M, Moldes M, Fernández E, Xaubet A. Biopsia pulmonar por videotoracoscopia en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial. Estudio prospectivo y multicéntrico en 224 pacientes. Archivos de Bronconeumología 2011 [Epub ahead of print].

13. Molnar TF, Benko I, Stanzo. Early renoval of chest drainage and outpatient program alter videothoracoscopic lung biopsy. Reply to Fibla et al. Eur J Cardio-thorac Surg 2006; 29:640-641.

14. Fibla JJ, Brunelli A, Allen MS, Wigle D, Shen R, Nichols F, Deschamps C, Cassivi SD. Aggregate risk score for predicting mortality after surgical biopsy for interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg 2011 [Epub ahead of print].

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16. Molins L, Fibla J, Perez J, Sierra A, Vidal G, Simon C. Outpatient thoracic surgical program in 300 patients; clinical results and economical impact. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:271-275.

17. Al-Abdullatief M, Wahood A, Al-Shirawi N. Awake anestesia for major tho-racic surgical procedures: an observational study. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:346-50.

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preguntas de evaluación

1.- La biopsia pulmonar es necesaria:

a. Siempre que el TACAR tórax no sea diagnóstico de NIU.b. Siempre que el paciente no cumpla criterios de exclusión.c. Siempre que se busque un beneficio diagnóstico-terapéutico para el

paciente.d. Todas las anteriores son correctas.

2.- Es todo verdadero excepto:a. Es preferible utilizar criosondas a las pinzas de biopsia transbron-

quial convencional bajo manos expertas.b. Todos los pacientes suelen ser candidatos primero a biopsia trans-

bronquial.c. El riesgo-beneficio de la biopsia siempre se debe valorar.d. La existencia de hipertensión pulmonar desproporcionada es un fac-

tor de riesgo negativo para la biopsia.

3.- La biopsia quirúrgica ambulatoria: a. Permite una recuperación más rápida de los pacientes en el post-

operatorio.b. Asocia mayor gasto.c. Presenta mayor riesgo de complicaciones.d. Ninguna de las anteriores es cierta.

4.- La criobiopsia: a. Requiere valoración por un patólogo diferente al que valora la biop-

sia pulmonar quirúrgica.b. Permite una mejor evaluación histológica del pulmón que la biopsia

transbronquial realizada con pinza convencional.c. Requiere intubación y ventilación mecánica igual que en la biopsia

pulmonar quirúrgica.d. Todas las anteriores son ciertas.

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5.- Es importante controlar en el postoperatorio de una biopsia pulmonar quirúrgica:

a. El grado de dolor-analgesia.b. La fuga aérea del tubo de drenaje.c. La herida quirúrgica.d. Todas las anteriores

6.- Como cuidados de enfermería incluidos en la realización de cualquier biopsia pulmonar se incluye todo excepto:

a. Control de constantes vitales.b. Control de posibles complicaciones asociadas.c. Control del número de deposiciones.d. Control de síntomas respiratorios.

7.- La biopsia quirúrgica por videotoracoscopia: a. Permite realizar la toma de muestras pulmonares, pero con mayor

dificultad y menor tamaño.b. Se realiza siempre aunque exista patología pleural importante.c. Asocia mayor riesgo de sangrado que la realizada por toracotomía.d. Permite realizar la biopsia pulmonar quirúrgica con la misma efecti-

vidad, pero con menos problemas asociados a la cirugía.

8.- La efectividad de la biopsia pulmonar se relaciona con:a. La experiencia del equipo tanto exploratorio como del anatomopa-

tólogo.b. La elección correcta de la zona a biopsiar.c. El tamaño y número de muestras suficiente.d. Todas las anteriores.

9.- La FPI:a. No siempre requiere biopsia pulmonar para el diagnóstico.b. Suele presentar afectación pulmonar peribronquiolar.c. Siempre requiere biopsia pulmonar para el diagnóstico.d. Asocia inflamación en el TACAR tórax.

10.- Entre las EPID que se pueden diagnosticar mediante biopsia transbronquial convencional se incluyen todas excepto:

a. NOC.b. NIA.c. Proteinosis Alveolar.d. NINE.

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11.- Las posibles complicaciones de la biopsia quirúrgica incluyen:

a. Sangrado.b. Fuga persistente.c. Dolor difícil de controlard. Todas las anteriores.

12.- La criobiopsia es preferible a la biopsia quirúrgica:a. Siempre que la afectación sea de predominio alveolar peribronquio-

lar o central.b. Siempre.c. Siempre que la afectación sea subpleural.d. Cuando existan imágenes de panalización en el TACAR tórax.

13.- ¿En el diagnóstico de cuál de las siguientes entidades no es útil la biopsia transbronquial?

a. Sarcoidosis.b. Proteinosis alveolar.c. Neumonía intersticial no específica.d. Granulomatosis de células de Langerhans.

14.- ¿Cuál de las siguientes situaciones es una contraindicación absoluta para la realización de una biopsia transbronquial?

a. Ventilación mecánica.b. Tratamiento con AAS.c. Recuento de plaquetas menor de 20.000/mm3.d. Hipertensión pulmonar.

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Acreditado porCCDCPS