1. 1. Introduccin a la prctica clnica III Manualde Diagnsticoy Teraputica MdicaHospital Universitario 12 de Octubre
2. 2. IVManual de diagnstico y teraputica mdicaDisponible on line:Primera edicin1985Segunda edicin1990Reimpresin1991Tercera edicin1994Cuarta edicin 1998Quinta edicin 2003Reimpresin2004Reimpresin2005Sexta edicin2007 1990. F. Gutirrez Rodero y J. de D. Garca Daz. 1994. D. Carnevali Ruiz, P. Medina Iglesias, C. Pastor Valverde, D. Snchez Manzano,J. A. Satu Bartolom. 1998. M. S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo,R. M. Sanz Garca. 2003. A. Blanco-Echevarra, L. Cea-Calvo, M. E. Garca-Gil, A. Menassa,V. J. Moreno-Cuerda, G. Muoz-Delgado, J. Olalla, J. F. Varona. 2007. A. B. Carlavilla Martnez, F. J. Castelbn Fernndez, J. I. Garca Snchez,V. Gracia Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas Garca, J. Torres Macho, M.Yebra Yebra.Reservados todos los derechos.Ninguna parte de este libro, o su totalidad, puede ser reproducida, transmitida o almacenada por cual-quier medio electrnico o mecnico, fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informa-cin sin el permiso previo por escrito de los Editores titulares del Copyright.Depsito Legal: M.16841-2007S.V.: 2/03-L-CMPreimpresin: COE, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7 - 28031 Madrid.Impresin: EGRAF, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7- 28031 Madrid.
3. 3. Introduccin a la prctica clnica V Manualde Diagnsticoy Teraputica Mdica6a edicinEditores (por orden alfabtico)A. B. Carlavilla MartnezF. J. Castelbn FernndezJ. I. Garca SnchezV. Gracia LorenzoC. Ibero EsparzaA. Lalueza BlancoJ. Llenas GarcaJ. Torres MachoM. Yebra Yebra.Departamento de Medicina InternaHospital Universitario 12 de OctubreMadrid
4. 4. Nota Los autores y editores del Manual han puesto especial cuidado en que las dosis y pautasde manejo de los frmacos descritos se correspondan con las normas aceptadas en el momentode su publicacin. Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores yno son necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquierproducto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con el prospecto delfabricante. Los editores
5. 5. Introduccin a la prctica clnicaIXPresentacin La puesta en marcha de la sexta edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdicaha sido un trabajo muy difcil, que a priori se planteaba como un autntico reto, dada la eleva-da calidad de ediciones previas y la gran difusin de las mismas, que ha convertido este textoen referencia clsica entre los mdicos asistenciales en Espaa. Los textos previos han constituido una base excepcional. La labor de este equipo editorialha sido la de actualizar las ediciones previas y aadir nuevos captulos y apartados de interscreciente en nuestro medio. En estas pginas encuentran muchas horas de trabajo de autores, asesores y de los propioseditores con la ilusin y finalidad de elaborar un manual con una alta calidad cientfica, sin per-der su funcionalidad. Esto lo convierte en un libro de consulta, o de iniciacin en el estudio dealgunos temas, con una rpida accesibilidad a este conocimiento de la que carecen los grandestratados de Medicina Interna, que tambin han servido de inestimable fuente de la que beberpara elaborar esta obra. Es justo y obligado reflejar aqu nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que hanpermitido que toda nuestra labor haya llegado hasta el final. El trabajo que realizamos todos los mdicos que hemos colaborado en este texto es ade-ms el fruto del continuo reto en que se convierte cada uno de nuestros pacientes, as como delacicate que supone desarrollar la labor asistencial con un equipo profesional tan extraordinariocomo el que existe en el Hospital Universitario Doce de Octubre. Gracias a todos ellos. La verdadera ciencia ensea, por encima de todo, a dudar y a ser ignorante.(Miguel de Unamuno) LOS EDITORES
6. 6. Introduccin a la prctica clnica XIPrlogoEn este tiempo de progreso acelerado de la informacin y la comunicacin de la prximaimplantacin de la historia clnica electrnica, y del desarrollo de la telemedicina, y la evolu-cin constante de la medicina aparece una nueva edicin del Manual de Diagnstico y Tera-putica Mdica, que nos recuerda que estos desarrollos no son incompatibles con el estudio, lareflexin, y la bsqueda de soluciones para los problemas que nos presenta el paciente en elda a da.Este Manual revisado y puesto al da, con sus tablas, guas clnicas y protocolos homo-geneizados forman una herramienta til para los residentes en formacin, los mdicos de guar-dia hospitalaria y aquellos otros mdicos del mbito extrahospitalaario que necesitan tenerlocerca en momentos de duda e incertidumbre en el quehacer diario.Es de agradecer el esfuerzo realizado por los residentes, los mdicos de plantilla que leshan supervisado, los coordinadores, editores, y todos aquellos que han colaborado para queeste Manual vea nuevamente la luz y ayude de forma fundamental a la formacin de los resi-dentes de nuestro hospital.La Comisin de Docencia del Hospital Universitario 12 de Octubre se siente orgullosa deque una nueva generacin de residentes siga los pasos de sus antecesores y se hayan puesto ala tarea de realizar este esplndido Manual y dejan la puerta abierta para que nuevas promo-ciones de residentes tengan un ejemplo a seguir.Por ltimo, la Comisin de Docencia agradece la deferencia que han tenido por permi-tirnos prologar esta nueva edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.Dr. Carmelo Serrano Presidente Comisin de Docencia
7. 7. Introduccin a la prctica clnica XIIIndice temticoPgs.Presentacin ................................................................................................................. IXPrlogo .........................................................................................................................XIPATOLOGA GENERAL 1. Introduccin a la prctica clnica. ..................................................................1 2Tcnicas y procedimientos instrumentales .................................................... 9 3Resucitacin cardiopulmonar .........................................................................27 4Valoracin inicial del paciente politraumatizado ......................................... 39 5Shock .................................................................................................................49 6Analgesia y sedacin ........................................................................................59 7Disnea ................................................................................................................73 8Sncope .............................................................................................................. 81 9Dolor torcico ................................................................................................... 8910Dolor abdominal agudo ...................................................................................9511Lumbalgia.........................................................................................................10312Monoartritis y poliartritis ............................................................................... 10713Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de latemperatura ......................................................................................................11914Urgencias urolgicas ........................................................................................ 13115Urgencias oftalmolgicas................................................................................. 14716Patologa otorrinolaringolgica ......................................................................16117Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angioedema ............... 17518Urgencias psiquitricas ms frecuentes .........................................................193
8. 8. XIV Pgs.CARDIOCIRCULATORIO19Insuficiencia cardaca ......................................................................................20520Arritmias........................................................................................................... 21721Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica ............................................. 24322Valvulopatas .................................................................................................... 26723Enfermedades del pericardio y de los grandes vasos.................................... 281NEUMOLOGA24Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva...................... 29325Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sndrome de apnea hipopneadel sueo. Hipertensin pulmonar.................................................................. 30726Tos y hemoptisis ............................................................................................... 32327Patologa pleural .............................................................................................. 33528Enfermedad tromboemblica venosa.............................................................34729Asma.................................................................................................................. 36530Enfermedad intersticial pulmonar difusa. Fibrosis pulmonar idioptica....... 379ENFERMEDADES INFECCIOSAS31Bacteriemia y sepsis ......................................................................................... 38932Endocarditis infecciosa....................................................................................40133Infecciones de vas respiratorias..................................................................... 41734Infecciones intraabdominales ......................................................................... 42935Infecciones del tracto urinario ........................................................................ 44136Enfermedades de transmisin sexual ............................................................. 45537Infecciones osteoarticulares y de partes blandas ..........................................46938Infecciones del sistema nervioso central ........................................................48139Tuberculosis...................................................................................................... 49540Infeccin por VIH ............................................................................................ 51141Infecciones del paciente inmunocomprometido ............................................ 53342Infecciones nosocomiales ................................................................................. 54543Fiebre en el viajero y en el inmigrante........................................................... 56144Exposicin accidental a material biolgico.................................................... 575APARATO DIGESTIVO45Ictericia .............................................................................................................58546Ascitis ................................................................................................................ 59347Hemorragia digestiva.......................................................................................60148Diarrea aguda y crnica .................................................................................. 621
9. 9. XV Pgs.49 Enfermedad inflamatoria intestinal ............................................................... 63550 Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante .................................................. 65351 Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones .....................67552 Pancreatitis ....................................................................................................... 697NEFROLOGA53 Anomalas urinarias asintomticas. Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico...................................................................71154 Fracaso renal agudo......................................................................................... 72155 Insuficiencia renal crnica .............................................................................. 73556 Hipertensin arterial .......................................................................................74957 Trastornos del equilibrio cido-base.............................................................. 76558 Trastornos hidroelectrolticos.........................................................................779ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN59 Principios de nutricin .................................................................................... 79760 Enfermedades del tiroides ...............................................................................81561 Patologa suprarrenal ...................................................................................... 83562 Diabetes mellitus. Hipoglucemia..................................................................... 85763 Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis ...88164 Trastornos lipdicos ......................................................................................... 901HEMATOLOGA Y ONCOLOGA65 Anemia ..............................................................................................................90966 Leucopenia, trombopenia y pancitopenia...................................................... 92367 Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin ..............................................93168 Hemoterapia .....................................................................................................94369 Adenopatas y esplenomegalia ........................................................................95170 Urgencias oncolgicas ...................................................................................... 961NEUROLOGA71 Cefaleas y lgias craneofaciales ......................................................................96972 Alteraciones del nivel de conciencia. Coma ................................................... 98373 Sndrome confusional agudo. Demencia ........................................................99774 Prdida de fuerza ............................................................................................. 101375 Enfermedad cerebrovascular..........................................................................102776 Trastornos del movimiento ............................................................................. 104777 Crisis comiciales ............................................................................................... 1063
10. 10. XVIPgs.TOXICOLOGA78 Trastornos relacionados con el consumo de alcohol .....................................107579 Trastornos relacionados con el consumo de drogas...................................... 108780 Intoxicaciones ................................................................................................... 1097APNDICES I Valores de referencia de laboratorio ........................................................... 1125II Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal crnica... 1151 III Niveles plasmticos de frmacos .................................................................. 1157 IVFrmacos y embarazo ...................................................................................1165 V Antimicrobianos ............................................................................................ 1169 VIClculo de la superficie corporal .................................................................1177VIIFrmacos usados en perfusin continua intravenosa ................................ 1179VIII Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas......................1183 IXCriterios de clasificacin en Reumatologa ................................................. 1185 X Parmetros y frmulas de uso habitual en clnica ..................................... 1191 XIEnfermedades de Declaracin Obligatoria ................................................ 1193NDICE ALFABTICO ........................................................................................... 1195
11. 11. 1 Introduccin a la prctica clnica Angel del Palacio Prez-Medel. Jefe de Servicio de Medicina Interna Jos Ramn Costa Prez-Herrero. Jefe de Seccin yTutor de Residentes de Medicina Interna La Medicina es una profesin de Servicio, que existe no por s misma, sino por su utili-dad para los dems. La prctica clnica, integra una serie de conocimientos cientficos y mdi-cos con unas habilidades y actitudes para su aplicacin para un paciente concreto. Precisa deuna relacin mdico/paciente, y se lleva a cabo en un medio: consultorio, hospital o despachomdico. El conjunto de documentos en que se refleja este encuentro es la historia clnica.Como toda actividad clnica est fundada en unas normas ticas.I. RELACIN MDICO/PACIENTEEl paciente cuando acude al mdico demanda ayuda tcnica y profesional que le permita res-tablecer la salud, mejorarla y conocer lo que le sucede, as como cual ser su pronstico. Necesitasentirse escuchado, comprendido, y acompaado. Demanda del mdico su inters como persona,esto es, solicita atencin y comprensin. Espera de la capacidad profesional y de la tecnologamdica una solucin para su problema. Desea ser informado en un grado razonable y, cuando noexista posibilidad de curacin no sentirse abandonado. En nuestros das, el paciente est cada vezms informado, aunque no siempre correctamente, a travs de revistas de divulgacin medica, pro-gramas de radio y televisin, enciclopedias, club de enfermos, internet, etc. Por tanto, demanda yplantea mayores exigencias del mdico. El mdico para dar una respuesta adecuada, precisa tenerunas bases profundas de conocimientos, no slo de biologa aplicada, sino tambin de otras cien-cias, como psicologa, sociologa, antropologa y economa. Aun a pesar de esto la medicina comociencia es incompleta, pero no debemos olvidar que la ciencia en si misma y por naturaleza esincompleta. Con frecuencia el medico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos. Peroesta misma insatisfaccin es un potente estimulo de bsqueda de respuestas. La prctica de lamedicina es ciencia y es arte: el mdico adems de poseer slidos y amplios conocimientos mdi-cos debe tener juicio, tacto, prudencia, inters, comprensin y capacidad de decisin. Como expre-sa la Academia Americana para el BOARD de Medicina Interna, se requiere del medico integri-dad, es decir honradez en demostrar su capacidad y pericia, inters, actitud de inters a los dere-chos del otro y comprensin o capacidad de apreciar que la enfermedad engendra una necesidadde ser confortado y ayudado. No podemos olvidar que el rostro humano de la medicina es elmdico, sobre todo hoy da en que otros aspectos han cobrado especial importancia, como, porejemplo, la gestin en la atencin de la salud, que sin duda tiene su relevancia en la actualidad.Cmo debe ser la relacin mdico/paciente? No existen normas, pero todo el mundo estde acuerdo en la necesidad de una buena comunicacin, para lograr una relacin de empata
12. 12. 2Manual de diagnstico y teraputica mdicay para esto el mdico debe: 1. Animar al paciente a que exprese lo que siente. 2. Evitar juiciossobre estilos de vida y valores distintos de los propios. 3 Valorar el grado de conocimiento delpaciente y sus familiares acerca de la enfermedad. 4. Aportar informacin precisa que permi-tan adoptar decisiones conjuntas. La entrevista mdico/paciente debe realizarse en un lugar en el que pueda mantenerseuna relacin de privacidad en un ambiente cmodo.II. HISTORIAL CLNICOEs una serie de documentos que recogen la historia clnica, anamnesis, exploracin fsi-ca, pruebas complementarias, evolucin, tratamiento, y resultado de las pruebas solicitadas. Esel documento medico-legal ms importante. Su formato puede variar segn el medio en el quese atienda al paciente (urgencias, consulta, planta) y tambin las especialidades mdicas o qui-rrgicas. No obstante mantienen una cierta uniformidad en su organizacin (Tabla I), descri-bindose a continuacin cuatro grandes apartados. Sera conveniente aadir una hoja apartecon los diagnsticos sindrmicos del paciente, incluso con las posibilidades etiolgicas dediagnstico diferencial de dicho diagnstico sindrmico.Tabla I. Estructura de la historia clnica orientada por problemas en el Hospital 12 de Octubre.Hoja de lista de problemasBase de datos (hojas de historias clnica) Datos de filiacin Perfil del paciente: profesin, hbitos, personalidad, situacin socio-familiar, factoresepidemiolgicos de riesgo Motivo de consulta o ingreso Antecedentes personales: enfermedades importantes y relacionadas con el problema actual,situacin clnica basal, medicaciones y alergias. Historia del problema actual (anamnesis) o motivo de consulta Anamnesis por rganos y aparatos: respiratorio, cardiovascular, digestivo,endrocrinometablico, genitourinario, locomotor, neurolgico, rganos de los sentidos y piel. Antecedentes familiares Exploracin fsica.Comentarios de evolucinGrfica de constantesOrdenes de tratamientoComentarios de enfermeraHoja de pruebas complementarias solicitadasHoja de resultadosColeccin de pruebas complementarias A) Historia clinica y exploracin fsica. Es el elemento fundamental del historial clni-co. Su obtencin depende de la habilidad del medico para obtener una anamnesis cuidadosa yuna exploracin fsica. Es una tcnica que se aprende y se perfecciona; la empata y la capaci-dad de resumir o recapitular ayuda mucho a este cometido. Siempre que sea posible es nece-sario corroborar los hechos manifestados, ya que a veces el paciente tiene dificultad para recor-dar los sntomas o no es consciente de los mismo. Los antecedentes personales, familiares ysociales, aportan mucha informacin, a veces esencial, sobre las enfermedades que debentenerse en cuenta. Cuando se escucha al paciente descubrimos no slo algo de su enfermedad,sino tambin algo acerca de s mismo. Da una oportunidad al mdico para establecer una buenarelacin mdico-paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente, sus deseos einquietudes personales, incluso acerca de su familia. La exploracin fsica ha de realizarse
13. 13. Introduccin a la prctica clnica 3metdicamente, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. La habilidad seadquiere con la experiencia, pero es importante mantener una actitud alerta. La exploracinfsica mnima a de comprender: estado general, estado mental, marcha, coloracin de piel ymucosas, estimacin de presin venosas, adenopatas en cuello, axilas e ingles, tiroides anor-mal, examen del trax en cuanto a inspeccin, auscultacin y palpacin, palpacin de mamas,palpacin cuidadosa de abdomen y de testculos en el hombre, tacto rectal, motilidad de tron-co, miembros, pares craneales, sensibilidad tctil grosera, pulsos perifricos y tensin arterial.Esta exploracin se ampliar segn la anamnesis e incluso segn los hallazgos de la explora-cin fsica general. Hay que tener en cuenta que los signos fsicos pueden variar, a lo largo dela evolucin de la enfermedad, por lo que habr que repetir la exploracin fsica, las veces quesea preciso. B) Listado de problemas: Consiste en la relacin de los problemas del paciente. Puedenser de diversos tipos: factores de riesgo, sociales, alrgicos, sntomas, signos, pruebas com-plementarias, etc. Pueden expresarse si es posible agrupados por sndromes o bien por undiagnstico cuando este ha sido confirmado. Es til disponerlos numricamente en unacolumna sucesiva segn la fecha de aparicin del problema, as como la actitud diagnstica oteraputica que se toma y los resultados obtenidos. La lista de problemas debe estar al comien-zo de la historia clnica sirviendo de resumen rpido y actualizado. C) Comentarios y evolucin: Se trata de reflejar la evolucin de la enfermedad, tantodurante el ingreso como en revisiones sucesivas. Todo lo que figura en estos comentarios es deimportancia no solo clnica sino mdico-legal. A veces para seguir un orden y no olvidar cier-tos aspectos, se sigue el esquema propuesto en la Tabla II, segn las siglas en ingls (SOAP).De cualquier forma es conveniente resumir con cierta periodicidad, la situacin del enfermo ylos planes diagnsticos y teraputicos.Tabla II. Esquema para los comentarios de evolucin.Subjetivo (S): Sntomas persistentes o aparecidos desde el ltimo comentario. Cumplimiento del tratamiento.Objetivo (O):Constantes y balances. Hallazgos exploratorios. Datos complementarios significativos. Opinin de consultores.Valoracin (A):Interpretacin de nuevos datos. Evolucin del problema Modificaciones diagnsticas y pronosticas.Plan (P):Plan diagnstico: pruebas solicitadas y su justificacinPlan teraputico: cambios en las rdenes de tratamiento y su justificacin. D) Ordenes de tratamiento: Deben redactarse de forma clara y sistemtica y cubrirtodos los aspectos de la atencin al paciente. Es conveniente confrontarlas con enfermera yrenovarlas o actualizarlas con frecuencia, comprobando que se suspenden o incorporan lostratamientos en el momento oportuno. Estas rdenes, unas veces, van en hoja aparte y, otras, acontinuacin del resumen de la evolucin del paciente
14. 14. 4Manual de diagnstico y teraputica mdicaIII. RAZONAMIENTO CLNICO El proceso del razonamiento clnico se basa en factores como: el aprendizaje, la expe-riencia, el razonamiento inductivo y deductivo, la interpretacin de los datos y la intuicin. Eldiagnstico clnico que nos lleva a la toma de decisiones puede resumirse en las siguientesfases: A) Investigacin del dato o problema gua: es muy importante, se trata de identificar laexistencia del sntoma o sndrome principal que de manera ms especfica sugiera una altera-cin concreta de un rgano o sistema y represente mejor el cuadro clnico del paciente. El diag-nstico diferencial se realiza descartando los diagnsticos menos probables al enfrentarlo con elproblema en cuestin. Para esto es muy importante una buena anamnesis y exploracin fsica. B) Seleccin de pruebas diagnsticas y su orden: en los ltimos aos, la disponibilidadde un gran nmero de pruebas de laboratorio, radiolgicas, isotpicas, etc., ha aumentadonuestras posibilidades diagnsticas. Por eso, el mdico debe plantearse que pruebas son lasms precisas, menos caras y peligrosas para el paciente. Esto nos obliga a conocer las limita-ciones de dichas pruebas, as tendremos que conocer en el campo del laboratorio: variacionesde la normalidad, errores en el manejo, procesamiento, interferencia e induccin por frmacos,as como la presencia de otras enfermedades concomitantes. Las pruebas del laboratorio no sesuelen realizar de manera individual, es ms comn realizarlas en forma de perfiles. La uti-lizacin de pruebas de determinacin mltiple secuencial: (SMAC), se basa en la utilizacinde una sola muestra de sangre, con lo que se obtienen mltiples parmetros, ya a un bajo coste.De hecho estas mediciones bioqumicas, junto a un anlisis de orina y un hemograma completocon velocidad de sedimentacin, nos proporcionan indicios de estar ante un proceso patolgi-co. Es importante resear que puede ser muy costoso e improductivo realizar pruebas por elhecho de haber encontrado una determinacin anmala en un conjunto de 30 pruebas, en unindividuo por lo dems sano. La disponibilidad de la ecografa, tcnicas que utilizan istopospara visualizar rganos a veces inaccesibles, de la tomografa computarizada y de la resonan-cia nuclear magntica han abierto unas nuevas perspectivas diagnsticas y sustituido a tcni-cas cruentas con beneficio para el paciente, si bien el gasto que suponen suele ser importante,cosa a tener en cuenta a la hora de considerar la informacin que proporcionan. El nuevo concepto de medicina basada en las pruebas o en la evidencia, que consiste enla utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles y que han sido obteni-das de forma rigurosa, mediante ensayos clnicos aleatorizados, con control doble-ciego ydiseo prospectivo que representan el estndar de comparacin, tambin de estudios decohorte prospectivos y encuestas de tipo analtico. Otras veces estudios de corte transversal enque se sospecha una enfermedad especfica, permiten obtener pruebas relativas a la exactitudde los mtodos diagnsticos. Una aproximacin ms cientfica al paciente recomendara utili-zar una teraputica nicamente basada en la evidencia. C) Interpretacin de las pruebas diagnsticas (Fig. 1): Cuando se examinan los resul-tados de una prueba diagnstica en una poblacin y por tanto compuesta de sujetos sanos yenfermos se pueden clasificar en: 1. Falsos positivos: sujetos sanos con resultado positivo de la prueba. 2. Falsos negativos: enfermos, con resultado negativo de la prueba. 3. Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo. 4. Verdadero negativo: sanos con resultado negativo. Para valorar el ndice discriminativo o eficacia diagnstica de una prueba, se utiliza lossiguientes ndices: 1. Sensibilidad: es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (sntoma, signo, resul-tado de una prueba diagnstica), en presencia de una determinada enfermedad. Una sensibili-dad elevada cercana al 100% expresa que la enfermedad siempre produce ese hallazgo. Las
15. 15. Introduccin a la prctica clnica5pruebas ms sensibles permiten descartar con mayor facilidad un diagnstico, al disminuir laprobabilidad de falsos negativos. 2. Especificidad: es la probabilidad de que cierto hallazgo est ausente cuando laenfermedad no existe. Una elevada especificidad significa que es muy improbable que lapresencia del hallazgo se deba a otras causas distintas de la enfermedad. Para confirmar lapresencia de una enfermedad se han de buscar pruebas muy especficas, al disminuir laposibilidad de falsos positivos. 3. Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que exista enfermedad en presen-cia de un hallazgo concreto. 4. Valor predictivo negativo: es la probabilidad que no exista enfermedad en ausen-cia de un hallazgo concreto. La probabilidad a priori (preprueba), de padecer una enfermedad (prevalencia) puedeconocerse a travs de datos epidemiolgicos, pero lo habitual es que se determine median-te una estimacin basada en la informacin disponible sobre el paciente hasta ese momen-to. Conociendo la probabilidad prepueba, as como la sensibilidad y especificidad de dichaprueba, es posible calcular la probabilidad a posteriori (posprueba) o valor predictivo. Elvalor predictivo positivo es mayor cuanto mayor es la prevalencia y la especificidad. Elvalor predictivo negativo es mayor cuanto mayor es la sensibilidad y menor la prevalencia.Una tcnica matemtica basada en el teorema de Bayes, sirve para l clculo de probabili-dades. En la prctica muchas situaciones clnicas son tan complejas, que no resulta prcti-co la estimacin de las probabilidades preprueba de todos los diagnsticos posibles. En laprctica clnica el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas,as como su coste y riesgo, tiene utilidad para seleccionar la ms adecuada ante una situa-cin clnica concreta. Se suele utilizar la combinacin de varias pruebas diagnsticas, biende manera simultanea o secuencial. El sistema es ms eficaz cuando se seleccionan en pri-mer lugar, como despistaje pruebas muy sensibles y a continuacin, pruebas muy especfi-cas para confirmacin de los resultados. Ante un paciente concreto, la disponibilidad de un conjunto de pruebas diagnsticas yteraputicas, puede producirnos un desconcierto, por lo que algunas sociedades mdicas yprofesionales, han confeccionado Guas de Prctica Clnica, que ofrecen normas paraproteger al paciente (al realizar un conjunto mnimo de pruebas de forma obligada), y almdico frente a reclamaciones judiciales. Sin embargo, la aplicacin al paciente concreto,requiere de una prctica inteligente e individualizada y no una aplicacin ciega y rutinariade la misma.Enfermedad Enfermedad Presente AusentePositiva VPFP NegativaFN VNVP: verdadero positivo; FP: falso positivo; FN: falso negativo; VN: verdadero negativoFigura 1. Resultados posibles de una prueba diagnstica. Finalmente no debemos olvidar la visin por parte del paciente: es decir los resultadossubjetivos. Una buena prctica de la medicina exige integrar los resultados objetivos con lossubjetivos; en definitiva, un resultado que exige de la medicina una prctica como arte.
16. 16. 6Manual de diagnstico y teraputica mdicaIV. ECONOMA Y MEDICINALos avances cientfico-tcnicos en los ltimos 30 aos, han sido prodigiosos, tanto en elaspecto diagnstico como teraputico. Consiguientemente se han elevado los costes en la aten-cin mdica. Junto a este proceso de encarecimiento, hay que resear la mejora de la expec-tativa de vida de la poblacin. Todo esto tiene un precio que la sociedad debe conocer. Ya seanlas compaas aseguradoras, los Estados a travs de los Sistemas de Seguridad Social o direc-tamente los individuos, debern asumir estos costes. El mdico, principal prescriptor de estosrecursos es frecuentemente presionado para que disminuya el gasto y ciertamente que debe sersensible a los considerables gastos de los cuidados mdicos intentando hacer lo mejor con elmenor coste, y ah incidir su preparacin profesional, capacitacin y experiencia. Se han rea-lizado diversos ensayos, para valorar econmicamente la actividad clnica. Una forma que seha impuesto en EEUU es la aplicacin de los GRD (Grupos relacionados por su diagnstico).Se trata de un sistema de clasificacin de pacientes, que permite relacionar los distintos tiposde pacientes tratados en un hospital (es decir su casustica), con el coste que representa su asis-tencia. Tiene en cuenta por un lado las Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) hasta 25 enla actualidad (enfermedades del Sistema Nervioso, Respiratorio, etc.) y despus la necesidadde procedimientos quirrgicos, la gravedad y complicaciones; en resumen la necesidad derecursos. Este sistema GRD, se ha implantado en los Hospitales de la Seguridad Social, per-mitiendo la asignacin de recursos y la comparacin entre ellos. No debemos olvidar que estesistema es un paso ms en la valoracin econmica de los Servicios Mdicos, siendo sta sufinalidad, pero naturalmente no es algo absoluto.V. TICA Y MEDICINALa responsabilidad de la medicina alcanza el generar conocimientos cientficos y trasmi-tirlos a los dems, usar de los conocimientos para mejorar la salud del paciente y de la comu-nidad y juzgar la propiedad moral y tica de todo acto mdico que afecta de forma directa aotro ser humano. Como recoge el Cdigo de Etica y Deontologa de la Organizacin MdicaColegial, la sociedad actual exige, adems de calidad cientfica, calidad humana (art. 18.1),trato correcto (art. 8.2) informacin delicada (art. 10.1), respeto a la dignidad de la per-sona (art. 4.11), atencin diligente (art. 4.4), lealtad al paciente (art. 4.3), entorno acor-de con el respeto debido al paciente (art. 12), medios tcnicos para la debida garanta de cali-dad (art. 20.1) A) Consideraciones generales: Los problemas ticos de atencin al paciente, debenvalorarse con tanta habilidad como los mismos problemas de ndole mdica. 1. El paciente competente, es decir capaz de extraer conclusiones de las informaciones,tiene todo el derecho a que sean respetadas sus preferencias aunque estn equivocadas. (Ej.:transfusiones de sangre en pacientes Testigos de Jehov), solamente en casos de daos a ter-ceros puede obligarse al paciente a seguir un determinado tratamiento: este es el caso depacientes tuberculosos que no hacen correctamente el tratamiento, obligndose por ley alingreso hospitalario. 2. Paciente incompetente: La incapacidad de un paciente por alteracin del nivel de con-ciencia, demencia, etc., es valorada por el mdico y el psiquiatra. Para conocer las preferen-cias del paciente, nos guiaremos si no existe por escrito manifestacin de su voluntad, por elfamiliar ms prximo y en caso necesario se tomar la decisin de forma conjunta. B) Confidencialidad: Es preciso mantener el secreto profesional en todo momento. Estoes necesario sobre todo en estos momentos, en que los adelantos informticos nos permiteconocer diagnsticos, historias clnicas, evoluciones, tratamientos etc., de nuestros pacientes.La confidencialidad de estos datos, est regulada por Ley. Solamente cuando existen daos a
17. 17. Introduccin a la prctica clnica 7terceros, en beneficios de estos, la confidencialidad pasa a un segundo trmino o bien por unimperativo legal (declaracin obligatoria de enfermedades, asistencia a procedimientos judi-ciales, malos tratos, violencia domstica, etc.).C) Alta voluntaria: En ocasiones el paciente no desea nuestros cuidados y opta, previoaviso o no, a abandonar el hospital. En el primer caso, se le pedir que firme el alta al hacerloen contra de la voluntad del mdico (alta voluntaria). En este caso, adems, el paciente debeser competente, hecho que, en algunos casos, requiere la consulta con determinados expertos(Psiquiatra). En caso de marcharse sin previo aviso, daremos cuenta a la Direccin o a quienasuma ese cometido de la desaparicin del paciente, siendo prudente en muchos casos comu-nicarlo al Juzgado de Guardia. En otras ocasiones el alta sobreviene como consecuencia de laruptura del contrato teraputico (Ej.: pacientes drogadictos con endocarditis, que, en pleno tra-tamiento antibitico, sigue autoadministrndose droga por va i.v.) hecho que haremos constaren el expediente clnico. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al pacien-te la firma del alta voluntaria. Si no lo firmara, la Direccin del Centro, a propuesta del mdi-co responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley 41/2002.D) Derecho a la informacin: Todo paciente tiene derecho a ser informado por el mdi-co de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndole a tomar decisiones.Tambin lo sern las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la mane-ra que lo permita el propio paciente expresa o tcitamente. La informacin ser verbal o escri-ta, si as se requiriese. Ni el paciente ha de ser forzado a ser informado, ni el mdico debe fra-mente informar de todo debiendo por tanto individualizarse la informacin segn las carac-tersticas del paciente y debiendo buscarse siempre, respetando el derecho a la informacin, elmximo beneficio del paciente. Por tanto, toda persona tiene derecho a que se respete su volun-tad de no ser informada y se dejar constancia de tal circunstancia en la Historia Clnica.Adems, el derecho a la informacin puede limitarse por la existencia de un estado de nece-sidad teraputica, entendiendo por tal cuando por razones objetivas el conocimiento de supropia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Cuando, a causa de su estado fsi-co psquico, el paciente no pueda entender la informacin esta se pondr en conocimiento delas personas vinculadas. El Consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria yconsciente de un paciente despus de recibir informacin, para que se realice una actuacinque afecta a su salud. Puede ser verbal, por lo general, o escrita (intervencin quirrgica y pro-cedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos). La Ley 41/2002 establece las excepcionesen las que no se precisa consentimiento o este se otorga por representacin. E) La Eutanasia. El Testamento Vital. Los cuidados en la agona. Sedacin en la ago-na: El proceso de la muerte, algo inherente a la propia vida, ha sido algo que ha preocupadoen todas las pocas. El concepto de muerte digna puede variar de unos individuos a otros. Enla sociedad actual algunas caractersticas definen una buena muerte. Estas son, mayoritaria-mente, no prolongar artificialmente el proceso de muerte, morir sin dolor ni sufrimiento, estarinformado sobre la enfermedad y morir en compaa y eligiendo el lugar, algo que, desgracia-damente, no siempre ocurre. Relacionado con esto, hoy, ms que nunca, es preciso definiralgunos conceptos, remitiendo al lector a la bibliografa para ampliarlos. Puede definirse la eutanasia como aquella accin u omisin, dirigida a terminar con lavida de un enfermo terminal, por razones compasivas, en un contexto mdico y con el con-sentimiento del mismo. Existiran varios tipos. La eutanasia pasiva, en la cual la omisin deun determinado tratamiento intil para el paciente, evita lo que se denomina hoy da el encar-nizamiento teraputico, sin detener el importantsimo papel que tiene el tratamiento de lossntomas del enfermo terminal (cuidados paliativos). La eutanasia activa directa, cuya inter-vencin activa y directa, con consentimiento explcito del paciente, persigue producir la muer-te del paciente para aliviar sus sufrimientos. Esta forma de eutanasia es ilegal en nuestro pasy en nuestra opinin, tica y moralmente rechazable. Y, finalmente, la eutanasia indirecta,
18. 18. 8 Manual de diagnstico y teraputica mdicacuando, como consecuencia de un determinado tratamiento (sedacin en la agona) para com-batir los sntomas refractarios (resistentes a los cuidados paliativos), se acelera el fallecimien-to del paciente. La intencin en este caso no es producir la muerte directa del enfermo, sinoaliviar el sufrimiento producido por el sntoma refractario, aunque secundariamente se pro-duzca la muerte (doctrina del doble efecto). Esta conducta es ampliamente aceptado hoy da y,en nuestra opinin, es tica y legalmente validada e incluso se encuentra ratificada por laIglesia Catlica.El Testamento Vital es un documento que pretende recoger las voluntades anticipadas dela persona acerca de las lneas de tratamiento que hubiese seguido por s mismo si fuese com-petente, para que se respeten cuando ya no tenga capacidad de decisin. Independientementede los problemas que pueden suscitarse, hay que decir que, en Espaa (2005), todava es unproyecto, salvo Navarra, no estando los profesionales sanitarios obligados, con excepcin delas voluntades anticipadas expresadas y validadas ante notario. Los cuidados en la agona y lasedacin en la agona o sedacin terminal, se tratan con ms amplitud en otro captulo.BIBLIOGRAFA Acedo Gutirrez, HMS., Barrios Blando, A, Daz Simn, R. Orche Galindo, S. Sanz Garca, R.M. En Manual deDiagnstico y Teraputica Mdica del 12 de Octubre, 4 ed 1998, Pg. 1-7. Declaracin de la Comisin de Etica y Deontologa del ICOMEM, sobre relacin mdico-paciente. Madrid,Medico n 54, Pg. 31, Marzo 2002. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15 ed. Mc Graw Hill. 2001, pag. 1-22. Rodes Teixidor, J. y Guardia Masso, J. Medicina Interna. Mason S.A., 1997. Tomo I, pag. 513-517. Subcommittee on Evaluation of Humanistic Qualities in the Internist. Evaluation of humanistic qualities in theInternist. Ann. Intern. Med. 1983, 99: 720. Fundacin del Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid (FICOMEN). Preguntas y respuestas sobre la Ley41/2002, que regula diversos aspectos de la relacin mdico-paciente. Madrid, 2004. Azulay Tapiero A. La Sedacin Terminal. Aspectos ticos. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 645-49. Sanz-Ortiz J. Es posible gestionar el proceso de morir? Voluntades anticipadas. Med Clin (Barc) 2006; 126(16): 620-3. Gonzlez Baron M, Gmez Raposo C y Vilches Aguirre Y. ltima etapa de la enfermedad neoplsica progresi-va: cuidados en la agona, sntomas refractarios y sedacin. Med Clin (Barc) 2006; 127 (11): 421-8
19. 19. 2 Tcnicas y procedimientosinstrumentales M. Beln Estbanez Montiel. Medicina IntensivaOscar Valencia Orgaz. Anestesia y Reanimacin Para la prctica mdica diaria es necesario conocer una serie de tcnicas, as como elmaterial empleado para llevarlas a cabo, las posibles complicaciones que pudieran aparecer ysu manejo. En todas las tcnicas invasivas, y siempre que la situacin lo permita, el enfermoha de ser informado del procedimiento y sus eventuales complicaciones y debe obtenerse undocumento de consentimiento informado firmado por l, sus familiares o tutores legales. Vas venosas de acceso perifrico Es la canulacin por puncin de una vena perifrica en extremidades. I. INDICACIONES: Administracin de frmacos, reposicin de fluidos (en la reanima-cin cardiopulmonar es la va de eleccin, preferiblemente las venas antecubitales); extraccin demuestras de sangre; acceso a circulacin venosa central empleando catteres largos (tipo Drum)II. MATERIAL: Guantes, gasas y apsito estriles; compresor venoso (cinta de Smarck);solucin antisptica; suero; catter, a diferenciar varios tipos: aguja metlica tipo palomilla, cat-ter sobre aguja (angiocatter: Abbocath, de diferentes dimetros), catter a travs de aguja (tipoDrum.)III. TCNICA: La vena baslica y la vena ceflica son de fcil acceso, as como las venasdel dorso de la mano. Tras preparar el material colocamos al paciente con el brazo recto y enabduccin, tras aplicar una solucin antisptica en la zona, se coloca un torniquete o manguito depresin para distender la vena, entonces, se fija mediante traccin de la piel y se introduce la agujacon el bisel hacia arriba, con una inclinacin de 30-45. Cuando se observa reflujo de sangre, seavanza el catter, se retira el torniquete, se introduce todo el catter, se retira la aguja presionandosobre la piel que queda sobre la porcin distal del catter para evitar que refluya sangre, se conec-ta ste al sistema de sueroterapia y se fija a piel.Asesor: Juan Carlos Montejo. Medicina Intensiva
20. 20. 10 Manual de diagnstico y teraputica mdica IV. COMPLICACIONES: Rotura venosa, infusin extravenosa de lquidos (puedeproducir necrosis subcutnea), puncin de estructuras adyacentes, hematoma, infeccin (celu-litis, flebitis o bacteriemia), trombosis, embolia por seccin del catter.Vas venosas centrales Las venas centrales son vasos de grueso calibre que proporcionan un acceso directo a lasvenas cavas. Es posible su canalizacin accediendo a travs de la vena subclavia, yugular,femoral o a travs de circulacin venosa perifrica (vena yugular externa, venas de la fosaantecubital). Para canalizar una vena central se utilizan catteres sobre gua metlica (multilu-men o introductores), empleando la tcnica de Seldinger.I. INDICACIONES: Imposibilidad de canalizar va perifrica, monitorizacinhemodinmica, infusin de drogas vasoactivas, necesidad de nutricin parenteral, aporte defrmacos irritantes, necesidad de tcnicas de depuracin extrarrenal y colocacin de marca-pasos endovenoso. II. MATERIAL: Mascarilla, gorro, guantes, bata, gasas, paos y apsito estriles;solucin antisptica; anestsico local (mepivacana, lidocana), jeringa de 10 cc., aguja intra-muscular; set de va central de una luz o multilumen, bistur n 15; seda 2/0 con aguja recta;sistema de sueroterapia purgado. III. TCNICA: Los catteres centrales montados sobre gua se insertan mediante latcnica descrita por Seldinger. Una vez obtenemos retorno venoso en la jeringa, se retira lamisma y, a travs de la aguja (que debe ser de calibre 14- 16G) se pasa una gua metlica fle-xible, que servir para montar primero un dilatador de piel y tejido subcutneo y, posterior-mente, para guiar la cateterizacin del vaso. A) Canalizacin de la vena subclavia. La vena subclavia es la continuacin de la vena axilar, en su trayecto discurre por elborde inferior de la clavcula y asciende por la superficie externa del msculo escalenoanterior. Para su canalizacin, se coloca al paciente en decbito supino, con los brazos a lolargo del cuerpo y la cabeza girada contralateral al punto de puncin. Tras preparar elcampo (solucin antisptica en la zona y colocacin de paos estriles), se administra anes-tsico local en el punto de puncin. Para la canalizacin de la vena subclavia existen dosposibles abordajes: 1. Va de abordaje infraclavicular (Fig. 1): la ms utilizada, la puncin se realiza 1-2 cm por debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio externo con los dostercios internos de la misma y, aspirando, se dirige la aguja con el bisel hacia arriba endireccin a la escotadura supraesternal hasta obtener retorno venoso con un ngulo mxi-mo de la aguja respecto a la piel de 10-20 (por el riesgo de neumotrax). Si no se logracanalizar, se debe retirar la aguja aspirando e intentar dirigir la aguja unos grados ms ensentido craneal. 2. Va de abordaje supraclavicular: identificar el ngulo formado por el borde externodel msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Se inserta luego la aguja en direccin de labisectriz de este ngulo. Mantener el bisel hacia arriba y dirigir la aguja bajo la clavcula haciala mamila contralateral. La vena subclavia es ms superficial por esta va.
21. 21. Tcnicas y procedimientos instrumentales11Figura 1. Canalizacin de vena subclavia por va infraclavicular.En pacientes ventilados con presin positiva es conveniente avanzar la aguja coincidiendocon la espiracin o desconectar al paciente de la ventilacin mecnica en el momento en que seproduce la puncin, para reducir el riesgo de puncin de la cpula pleural. En ocasiones, lacanalizacin se produce en la retirada lenta de la aguja debido al colapso de la misma. Una vezlocalizada la vena se canaliza segn tcnica de Seldinger. El catter se avanza 15-18 cm. encanulaciones derechas y 17-20 cm. en canulaciones izquierdas. Una vez insertado el catter seconecta a un sistema de suero y se fija con puntos de sutura a la piel. Se debe auscultar al pacien-te y obtener una radiografa de trax para comprobar colocacin y descartar complicaciones.B) Canalizacin de la vena yugular interna (Fig. 2).La vena yugular interna emerge de la base del crneo a travs del foramen yugular y sedirige al borde interno de la clavcula para unirse con la vena subclavia. Su trayecto discurreentre los dos haces del esternocleidomastoideo y en posicin posterolateral respecto a la carti-da interna. Es una vena compresible y el riesgo de neumotrax es menor que en el caso de lacanalizacin subclavia. Se prefiere la canalizacin de la yugular derecha porque el acceso a lavena cava superior es ms directo y el riesgo de malposicin es menor. El paciente se coloca endecbito supino, en posicin Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral a la pun-cin. Tras la preparacin del campo estril y la infiltracin de la zona con anestsico local, pro-cedemos a la canalizacin de la vena yugular para lo cual existen tres abordajes diferentes: axial,anterior y posterior. 1. Va de acceso axial: (la ms utilizada en nuestro medio): Se identificael tringulo formado por los dos haces del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, sepalpa la cartida y se inserta la aguja con el bisel hacia arriba, aspirando, en el vrtice superiorde ese tringulo, lateral a la arteria cartida, con un ngulo de 45 con respecto a la piel, en direc-cin a la mamila homolateral. Si no se localiza la vena, se puede intentar dirigir la aguja en sen-tido ms medial, con cuidado para evitar la puncin de la arteria cartida. 2. Va anterior: Conla cabeza del paciente ladeada hacia el lado contralateral al punto de puncin, se palpa el ms-Figura 2. Canalizacin de va venosa yugular.
22. 22. 12Manual de diagnstico y teraputica mdicaculo esternocleidomastoideo a lo largo de su borde anterior, el punto de puncin se localiza enel punto medio del mismo, entre la mastoides y la escotadura supraesternal, a unos 5 cm de laclavcula. Con los dedos ndice y medio se retira medialmente la arteria cartida y se inserta laaguja con un ngulo de 45 con el plano frontal, en direccin a la mamila homolateral. 3. Vade acceso posterior: el lugar de insercin se encuentra 1 cm. por encima del punto donde lavena yugular externa cruza sobre el borde externo del msculo esternocleidomastoideo. Laaguja se inserta a lo largo del vientre inferior del msculo en direccin a la escotadura supraes-ternal. Una vez localizada, el resto segn tcnica de Seldinger. El catter se debe avanzar unos14-15 cm., tras esto, se conecta a un sistema de suero y se sutura el catter a piel. Se debe obte-ner una radiografa de trax para comprobar posicin y descartar complicaciones.C) Canalizacin de la vena femoral.La tcnica de canalizacin es fcil, es una vena compresible, la posicin deTrendelemburg es prescindible y no interfiere con las maniobras de RCP pero el riesgo deinfeccin es mayor que en la canalizacin de la vena subclavia o que la yugular.La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, por debajo del ligamento inguinal,medial a la arteria femoral. El paciente se colocar en supino con una ligera abduccin de cade-ra con la extremidad extendida. Tras aplicar una solucin antisptica en la zona de puncin yadministrar anestsico local, se puncionar con la aguja con un ngulo de 45 con el bisel haciaarriba, 2-3 cm. por debajo del ligamento femoral, 1-2 cm. medial al pulso arterial. Tras locali-zar la vena, se avanza el catter en toda su longitud, se retira la gua metlica, se conecta a unsistema de perfusin y se sutura el catter a la piel.Si el pulso arterial no es palpable, se traza una lnea imaginaria entre la espina ilaca ante-rosuperior y la snfisis pbica, dividiendo dicha lnea en tres segmentos. La unin del terciointerno con los otros dos tercios marca el punto donde se encuentra la arteria, y la vena femo-ral se encuentra 1-2 cm. por dentro de este punto (Fig. 3).Figura 3. Tcnica de canalizacin de la vena femoral.IV. COMPLICACIONES A) Inmediatas: 1. Malposicin del extremo distal del catter en canalizaciones supra-diafragmticas; se debe evitar la colocacin en aurcula o ventrculo derechos, por el riesgode arritmias, perforacin y taponamiento cardaco. 2. Puncin arterial: especialmente fre-cuente en canalizacin de la vena yugular interna (2- 10%), se debe comprimir durante 5-10min. La puncin de la arteria cartida obliga a abandonar posteriores intentos en uno u otrolado, ya que la puncin de ambas arterias puede producir un hematoma expansivo con com-presin traqueal extrnseca. Si inadvertidamente se canaliza la arteria cartida, sin retirar el
23. 23. Tcnicas y procedimientos instrumentales13catter, se debe consultar al cirujano vascular. 3. Neumotrax: ms frecuente en canalizacinde subclavia en pacientes hiperinsuflados (broncoespasmo, EPOC) o ventilados con presinpositiva. Generalmente son de escasa cuanta y evolucionan favorablemente con manejo con-servador. 4. Lesin del conducto torcico: se produce en canalizaciones supradiafragmticasizquierdas. 5. Embolismo areo o de catter. Para evitar el embolismo areo debe evitarse laentrada de aire durante su insercin, siendo til la colocacin del paciente en trendelemburgpara aumentar la presin venosa. El embolismo de catter o de gua son complicaciones rarasque requieren el concurso de radilogos y cirujanos vasculares. B) Tardas: 1. Trombosis: frecuente, especialmente en vena femoral, pero de poca rele-vancia clnica. 2. Infeccin del punto de puncin, bacteriemia (ms frecuente en catteresimplantados en situacin de urgencia, por lo que stos deben retirarse en cuanto sea posible.)Intubacin endotraqueal Es la tcnica estndar para el aislamiento de la va area.I. INDICACIONES RCP avanzada, aumento excesivo del trabajo respiratorio, insuficiencia respiratoria (pO2 60mmHg) con tratamiento no invasivo o acidosis respiratoria progresiva (pCO2 >45 mnmHg y/opH < 7,3).Tambin en casos de obstruccin aguda de la va area: traumatismo facial o cervical,inhalacin de humo o productos qumicos irritantes, cuerpos extraos, infecciones (epiglotitisaguda, crup larngeo, absceso retrofarngeo), hematomas, masas o tumores, edema larngeo, ano-malas congnitas, espasmo larngeo tras reaccin anafilctica). Si se precisa un acceso para aspi-racin de secreciones traqueobronquiales, o en caso de prdida de reflejos protectores por riesgode broncoaspiracin (GCS 9): TCE, ACVA, sobredosis de drogas, frmacos sedantes.II. MATERIAL A) Laringoscopio: Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango y la pala,que puede ser recta (Miller, empleada ms en nios) o curva (Macintoh fig. 4). B) Tubo endotraqueal: El extremo proximal tiene un adaptador universal, de 15 mm., alque se ajustan los dispositivos de ventilacin con presin positiva. Consta de un neumotapo-namiento en el extremo distal. Se debe comprobar siempre su integridad. En la intubacin debeusarse el tubo de mayor dimetro posible (varones: 8-9,5; mujeres: 7,5-8,5), aunque en casosde intubacin difcil o intubacin realizada por personal con poca experiencia el ndice de xi-tos es mayor con tubos de menor calibre (por ej. n 7). MilerMacintohFigura 4. Tipos de laringoscopios.
24. 24. 14 Manual de diagnstico y teraputica mdica C) Fiador semirrgido: Varilla maleable que, lubricado, se introduce en el interior deltubo, en situaciones de intubacin difcil, para dar rigidez al mismo. Puede lesionar la va areasuperior, por lo que siempre se debe verificar que el fiador no sobrepasa la punta del tubo. D) Fuente de oxgeno (FiO2 100%). E) Mascarilla facial y sistema mascarilla-baln autoinflable (Amb). F) Cnula orofarngea y/o nasofarngea. G) Sistema de aspiracin. H) Medicacin especfica para induccin: a) sedantes-hipnticos: etomidato(Hypnomidate o Sibul, ampolla de 20 mg), midazolam (Dormicum, ampollas de 5 y15 mg), propofol (Diprivan 1 2%); b) relajantes musculares: succinilcolina 1-1,5 mg/kg(Anectine, ampolla 100mg), rocuronio (Esmern, ampolla de 50 mg); c) atropina. La succi-nilcolina es un relajante despolarizante de inicio de accin ultracorta (1 minuto) y duracin deaccin corta (6-8 min). La desaparicin de fasciculaciones tpicas inducidas por el bloqueodespolarizante indica el momento de bloqueo muscular completo e idneo para la intubacin.Como efecto secundario provoca aumento de potasio (0,5 meq/l) que es mayor en pacientesquemados, distrofias musculares o encamados durante > 72 horas; por lo que en esto casos sedebe emplear un bloqueantes no despolarizantes como el rocuronio, con comienzo de accinrpido en 1 minuto, a costa de una duracin de accin de 30-45 minutos. I) Venda o esparadrapos para fijar el tubo. J) Jeringa de 10 ml para inflado del manguito. K) Fonendoscopio. L) Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraos o para guiar la punta del tubo.III. TCNICA A) Comprobacin del material. Lubricar el tubo. B) Extraer prtesis dentales o cuerpos extraos, si existen. C) Monitorizacin del paciente. D) Canalizacin/comprobacin de acceso venoso. E) Preparacin de la medicacin. F) Preoxigenacin y premedicacin. Previo a cualquier intento de intubacin, se debesedar y, si es preciso, relajar al paciente, y preoxigenar siempre con oxgeno (FiO2 100%) a tra-vs de mascarilla facial con bolsa autohinchable (Amb). Si la situacin lo permite, antes dela sedacin es importante la preoxigenacin, bien durante 3 minutos a volumen corriente o si notenemos tiempo, realizacin de 3 respiraciones a capacidad vital, ya que esto nos dar mayormargen sin desaturacin en caso de dificultad en la intubacin. En situaciones de emergencia,se debe actuar como si el paciente presentara estmago lleno. Se debe realizar una induccin desecuencia rpida con agentes hipnticos: propofol 1-2,5 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg o, en casosde inestabilidad hemodinmica, se puede emplear etomidato 0,2-0,3 mg/kg. Como relajantesmusculares utilizaremos succinilcolina 1-1,5 mg/kg o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg.
25. 25. Tcnicas y procedimientos instrumentales 15 G) Alineacin de cabeza y cuello: Se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente elcuello alineando la boca, laringe y trquea. En caso de sospecha de traumatismo cervical osubluxacin atloaxoidea de cualquier causa (frecuente en artritis reumatoide), se debe realizartraccin cervical controlada sin flexionar el cuello).H) Laringoscopia directa: El laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) se introducepor la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda, se avanza identifi-cando estructuras hasta visualizar la epiglotis, en ese momento, se coloca el extremo distal dela pala en la vallcula (entre la base de la lengua y la epiglotis en caso de utilizar pala deMacintoh, porque si estamos utilizando pala Miller hay que calzar la epiglotis) y se traccionahacia delante y arriba en el sentido del mango del laringoscopio (sin hacer palanca para nolesionar dientes), hasta la visualizacin de glotis y cuerdas vocales. El tubo endotraqueal sedesliza a travs de las cuerdas quedando el neumotaponamiento distal a la glotis que se inflacon 5-10 ml de aire. A nivel de comisura bucal el tubo debe quedar con la marca 23-25 cm. enhombres y en 21-23 cm. en mujeres. Los intentos de intubacin no deben superar los 30 segun-dos de duracin, si no se consigue, se debe volver a ventilar antes de intentarlo nuevamente.La maniobra BURP (Back Up Right Position) consiste en la aplicacin, por parte de un cola-borador, de presin y desplazamiento hacia arriba y derecha del cartlago tiroides y, en deter-minadas circunstancias, puede mejorar la visualizacin de la glotis. La intubacin orotraqueal(IOT) permite un acceso ms rpido y fcil de la va area. La intubacin nasotraqueal puederealizarse bajo visin directa de las cuerdas vocales con el laringoscopio o guindose por lossonidos respiratorios (intubacin a ciegas, poco utilizada). Para la realizacin de la tcnicase introduce un tubo orotraqueal bien lubricado de pequeo calibre (6,5-7 en varones y 6-6,5en mujeres) por el orificio nasal que parezca ms grande o aquel por el que el paciente nos hayadicho que respira mejor; si la situacin lo permite la aplicacin de oximetazolina o anestesicolocal con adrenalina por la fosa nasal disminuira el riesgo de epixtasis. Una vez sobrepasadoslos cornetes nasales se realiza la laringoscopia y con ayuda de una pinzas de Magill se dirigela punta del tubo orotraqueal hacia la glotis. Permite mayor estabilidad del tubo y favorece lahigiene oral y el comfort del paciente, pero con un mayor riesgo de sinusitis y otitis. Est con-traindicado en pacientes con fractura de base de crneo, lesiones nasofarngeas, epistaxis, coa-gulopata o en aquellos pacientes a los que se va a someter a trombolisis o anticoagulacin sis-tmica (Fig. 5). I) Comprobacin de la correcta posicin del tubo: Auscultacin bilateral de los soni-dos respiratorios, observacin de la expansin de ambos hemitrax y constatacin de la ausen-cia de sonidos en rea epigstrica, lo que indicara intubacin esofgica. Se fija el tubo y sesolicita una Rx de trax para comprobar la correcta colocacin del mismo que debe estar loca-lizado con su extremo distal a > 2 cm. de carina (para evitar la intubacin selectiva, general-mente de bronquio derecho por su disposicin anatmica).Figura 5. Tcnica de intubacin orotraqueal y vista con laringoscopia directa de la va area.
26. 26. 16 Manual de diagnstico y teraputica mdicaIV. COMPLICACIONES A) Durante la maniobra de intubacin: Fracaso de la intubacin, parada cardaca porhipoxia en intubacin prolongada; aspiracin del contenido gstrico con riesgo de desarro-llo de neumona aspirativa; aumento de la presin intracraneal; lesin medular en pacientescon traumatismo cervical; intubacin esofgica o intubacin selectiva de bronquio derecho;laceracin de la mucosa larngea o traqueal; traumatismo, incluso rotura de va area supe-rior o esfago; rotura dental; hipertensin arterial, taquicardia y arritmias secundarias a lalaringoscopia. B) Durante la permanencia del tubo: Extubacin accidental; obstruccin del tubo(secreciones, acodamientos, el paciente muerde el tubo,); sinusitis. La excesiva presin delmanguito puede producir isquemia de la mucosa traqueal con aumento del riesgo de granulo-mas, estenosis traqueal, fstula traqueoesofgica o traqueomalacia. C) Postextubacin: Aspiracin; odinofagia; disfonia; edema de glotis; laringoespasmo oparlisis de cuerdas.V. VA AREA DIFCIL Es aquella en la que existe dificultad para ventilar con bolsa-mascarilla, para la intuba-cin endotraqueal o para ambas. En estas situaciones, puede intentarse la ventilacin median-te mascarilla larngea, combitubo, intubacin con ayuda de fibrobroncoscopia y si la ventila-cin fuera ineficaz, debe plantearse la realizacin cricotiroidotoma urgente para conseguir unava area eficaz.CricotiroidotomaLa membrana cricotiroidea est aproximadamente a 2-3 cm. de la prominencia tiroidea(nuez de Adn), tiene forma triangular o trapezoidal y presenta una consistencia fibroels-tica. I. INDICACIONES: Permite un acceso rpido a la va area inferior en situaciones deapnea o hipoxemia severa cuando la intubacin orotraqueal no es posible o est contraindica-da y no es posible realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueotoma, siempre y cuandono se logre una adecuada ventilacin manual con bolsa autoinflable tipo Ambu. II. TCNICA A) Tcnica percutnea: Es ms rpida, de menor riesgo de sangrado y perforacin tra-queoesofgica. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter del nmero 18, angula-do 45 en direccin caudal. Comprobar su situacin aspirando aire, tras lo cual se introduce elcatter, se pasa la gua metlica a su travs y se retira el catter. A continuacin, se monta, pri-mero, un dilatador de piel y tejido subcutneo y, despus, la cnula avanzando a travs de lapiel y la membrana, tras esto se retira la gua metlica. Se infla el neumotaponamiento y secomprueba, mediante la auscultacin, su correcta posicin. Obtener Rx de trax para descar-tar complicaciones (Fig. 6). B) Tcnica incisional: Se realiza seccionando la piel, el tejido subcutneo y la membra-na con un bistur, a travs de la apertura se introduce un tubo endotraqueal o una cnula de tra-queotoma.
27. 27. Tcnicas y procedimientos instrumentales17Figura 6. Tubo para realizacin de cricotiroidotoma. C) Cricotiroidotoma por puncin: Es la menos invasiva. Con un catter sobre aguja sepunciona la membrana, al alzanzar la luz traqueal se retira la aguja y se oxigena/ventila a tra-vs del catter conectndolo a una fuente de oxgeno mediante una llave de tres pasos que nosservir para lograr una aceptable ventilacin (se abre llave de paso a la fuente de O2 en inspi-racin y se abre al aire ambiente en espiracin).III. COMPLICACIONES: Hemorragia (por lesin de la arteria cricotiroidea), perfo-racin esofgica, neumotrax, neumomediastino y, sobre todo, la creacin de una falsa va(hasta 20% de los casos). Las complicaciones a largo plazo son la paresia de cuerdas vocalesy la estenosis subgltica.Desfibrilacin/cardioversin elctrica Tras la monitorizacin del paciente (a travs de las palas y/o electrodos) e identificar unritmo cardaco desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o ritmocon indicacin de cardioversin elctrica, se lubrican las palas con pasta conductora o se colo-can gasas empapadas en suero fisiolgico sobre el paciente en las zonas desnudas donde se vana colocar las palas. Si el paciente tiene parches de nitroglicerina deben retirarse. Se seleccionala energa requerida, se colocan las palas de tal forma que la negativa se coloque en la reginparaesternal derecha y la pala positiva en pex cardaco y se pulsa el botn de carga, se pre-sionan las palas sobre el trax del paciente y tras confirmar que el ritmo cardaco del pacientetiene indicacin de desfibrilacin/cardioversin (en el ltimo caso de debe sincronizar el cho-que SIEMPRE), se avisa al resto del personal de la descarga y, tras confirmar que nadie esten contacto con el paciente, se realiza la descarga presionando ambos botones de descarga a lavez. Sin retirar las palas se comprueba el ritmo de salida. Si el paciente est consciente se debesedoanalgesiar previamente a la cardioversin.Toracocentesis Consiste en la puncin transtorcica para obtener lquido pleural.I. INDICACIONES: Con fines diagnsticos para filiar el derrame pleural (infeccioso,neoplsico, hemotrax, rotura esofgica) o con fines teraputicos (derrame pleural con com-promiso clnico o gasomtrico o, temporalmente, el neumotrax a tensin.)
28. 28. 18Manual de diagnstico y teraputica mdica II. CONTRAINDICACIONES: A) Absoluta: coagulopata no corregible; B) relativas:la presencia de bullas, ventilacin con presin positiva, pulmn nico, elevacin del hemidia-fragma, esplenomegalia en caso de derrame pleural izquierdo; infeccin de la pared torcica.III. MATERIAL: Guantes, paos y gasas estriles; antisptico; jeringa, aguja intra-muscular y anestsico local; trcar de puncin lumbar (18-20G); tubos para muestras.IV. TCNICA: Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, conlos brazos elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las escpulas. Localizarel lugar de drenado, mediante control ecogrfico o percusin y auscultacin pulmonar. Estelugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea axilar pos-terior. La puncin se realiza en el reborde costal superior, para evitar lesionar el paquete vas-culonervioso. Se infiltra la zona con anestsico local, y se introduce la aguja de forma perpen-dicular al trax, aspirando hasta perforar la pleura parietal, entonces se avanza el catter y seretira la aguja. El catter se conecta a una llave de tres pasos, y sta a un sistema de vaco o aaspiracin segn la cantidad de lquido a drenar. En el caso del derrame pleural se requiere unacoleccin de lquido superior a 10 mm. en la Rx de trax en decbito homolateral para que seasubsidiaria de toracocentesis.V. COMPLICACIONES: Neumotrax, hemotrax por laceracin de arterias intercos-tales, hemorragia por puncin de vasos o vsceras (hgado, bazo), hipotensin vasovagal. Nose recomienda evacuar ms de un litro de una vez por el riesgo de edema de pulmn no car-diognico o ex-vacuo.Drenaje endotorcico I. INDICACIONES: Neumotrax a tensin; neumotrax espontneo o yatrognico siexiste compromiso clnico o es > 15%; empiema (lquido purulento, pH 7.15 o infeccin con-firmada microbiolgicamente); derrame pleural con compromiso respiratorio, sin respuesta aotros tratamientos; hemotrax; quilotrax.II. CONTRAINDICACIONES: La nica, excepto en situaciones de extrema urgen-cia, es la coagulopata. III. MATERIAL: Paos, gasas, bata, guantes y apsitos estriles, antisptico, anest-sico local, jeringa de 10 ml, bistur, mosquito o pinzas de diseccin roma, tubo de trax, siste-ma de drenaje de una o tres cmaras, seda 1 con aguja recta.IV. TCNICA: Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo homolateral eleva-do sobre el plano de la cabeza y se localiza el lugar de insercin: en inserciones laterales, 4 5espacio intercostal a nivel de la lnea media o axilar anterior; en inserciones anteriores, 2 espaciointercostal a nivel de la lnea media clavicular. Tras esterilizar el campo e infiltrar la zona con anes-tsico local, se realiza una incisin transversa en piel y tejido subcutneo de unos 2 cm., se disecacon el mosquito o bien se progresa con diseccin roma (con el dedo ndice). Tras alzanzar el espa-cio pleural, se inserta el tubo de trax (preferiblemente en direccin apical en el caso de neumot-rax; e inferior y posterior en el caso de derrame) y se conecta al sistema de drenaje confirmando lacorrecta colocacin mediante la obtencin de burbujeo o salida de lquido. La fijacin del drenajeendotorcico (DET) se realiza dando un punto en bolsa de tabaco en piel y anudando los extremosde la seda alrededor del tubo a modo de cadena (Fig. 7). Se debe realizar una Rx de trax para com-probar la posicin del DET y descartar complicaciones. El tamao del tubo vara segn la patolo-
29. 29. Tcnicas y procedimientos instrumentales 19 Colocacin DETFigura 7. Tcnica de colocacin del drenaje endotorcico. ga: 24-28 para neumotrax, 32-36 para derrame pleural y 36-40 para hemotrax o empiema. El sistema de drenaje ms utilizado es el com- pacto de tres cmaras o tipo Pleurevac (Fig. 8), que consta de tres cmaras: una primera conectada al paciente para la recogida del lquido drenado; una segunda en conexin con la primera con un sello de agua de 2 cm. para la extraccin de aire; y una terce- ra conectada a la segunda y al aparato de succin externo con agua en su interior, que regula al grado de aspiracin segn la altura de la columna de aguaFigura 8. Sistema de drenaje (normalmente de 15-20 cm.)endotorcicoV. COMPLICACIONES: Laceracin pul-monar, hemotrax por lesin de vasos intercostales omamarios, neumotrax, edema pulmonar por reexpansin o la lesin del paquete vasculoner-vioso, colocacin extrapleural (subcutnea, en pulmn o intraabdominal, en hgado o bazo).VI. VLVULA DE HEIMLICH: Es una tcnica percutnea para el drenaje, funda-mentalmente de aire, tiles en enfermos que se encuentren en ventilacin espontnea y muyutilizados ante sospecha de neumotrax a tensin en el medio extrahospitalario.PericardiocentesisI. INDICACIONES: Extraccin de lquido del espacio pericrdico, con fines diagns-ticos (filiacin de derrame pericrdico) o teraputicos (taponamiento cardaco con repercusinclnica o hemodinmica). II. MATERIAL: Equipo de reanimacin cardiopulmonar avanzado, equipo completode monitorizacin (con electrodo epicrdico para adaptar a la aguja de puncin); catter(angiocatter o trcar de puncin lumbar). Existen equipos especficos de pericardiocentesisque incluyen el trocar de puncin, la gua metlica y un catter para dejar drenaje. III. TCNICA: Siempre que sea posible se realizar bajo control ecogrfico o fluoros-cpico y se dispondr de un estudio de coagulacin y recuento plaquetario, ya que se desacon-seja la realizacin de est tcnica en pacientes con alteraciones de la coagulacin, salvo ensituaciones de extrema urgencia. Existen varios abordajes: A) paraesternal en quinto espaciointercostal izquierdo, B) por pex, y el ms utilizado, C) subxifoideo, que es siempre de elec-cin, ya que evita la pleura y los vasos coronarios. Se coloca al paciente en decbito supino y
30. 30. 20 Manual de diagnstico y teraputica mdicabajo control ecocardiogrfico/fluoroscpico o de forma ciega, se punciona en el ngulo for-mado por el apndice xifoides y el reborde costal izquierdo a 1-2 cm. por debajo del mismo,se avanza aspirando con un ngulo entre 20-30 con el plano frontal en direccin al hombroizquierdo (recomendado por la mayora de los autores) o hacia el hombro derecho. La agujaest conectada mediante una pinza a una derivacin monopolar del ECG. El contacto de lamisma con el miocardio puede acompaarse de una sensacin de raspado, una elevacin delsegmento ST (corriente de lesin), una desviacin del segmento PR (indica contacto auricu-lar), arritmias ventriculares y auriculares o la presencia de anomalas de la conduccin. Unavez conseguida la aspiracin de lquido, se introduce el catter o la gua metlica. Si se obtie-ne sangre roja, pericrdica no formar cogulos (no as si es intracardaca). Se conecta el cat-ter a la bolsa de drenaje, mantenindola a 35- 50 cm. por debajo del nivel del corazn duran-te 48- 72 horas. Se debe realizar una Rx de trax para descartar neumotrax y un ecocardio-grama para valorar la eficacia del drenaje pericrdico. IV. COMPLICACIONES: Sncope vagal, arritmias cardacas (incluida la fibrilacinventricular), hemorragia por puncin o desgarro de una arteria coronaria o del miocardio, neu-motrax, lesin de vsceras abdominales, infeccin. La perforacin de la aurcula o ventrculoconstituye la complicacin ms frecuente.Puncin lumbar I. INDICACIONES: Sospecha de meningitis o encefalitis, sospecha de hemorragia sub-aracnoidea (con TC craneal normal), sospecha de hipertensin intracraneal idioptica; ademspuede ser til en la sospecha de esclerosis mltiple o en el estudio de neuropatas perifricas. II. INDICACIONES DE TC CRANEAL PREVIO A LA PUNCIN LUMBAR: A) En cuadros clnicos infecciosos agudos del sistema nervioso central si existe deterio-ro del nivel de consciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica, foco paramenngeo (oti-tis, sinusitis, mastoiditis), datos de hipertensin intracraneal, fondo de ojo no concluyente. B) Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral. C) Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan gra-dientes de presin o dficits neurolgicos. D) Sospecha de hemorragia subaracnoidea. E) Sospecha de carcinomatosis menngea.II. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estril; jeringa de 10cc., jeringaintramuscular y anestsico local; trcar, manmetro y tubos estriles para recoger las mues-tras. .Las agujas a emplear suelen ser del n 20 22 de tipo Yale o punta de lapiz (la puncincon agujas de gran calibre puede provocar cefalea postpuncin lumbar en las 24-72 horaspostpuncin). III. TCNICA: Una correcta colocacin del paciente es crucial en esta tcnica, secoloca en decbito lateral, con la espalda totalmente vertical al plano de la cama y en elborde de la misma, en posicin de flexin genupectoral con flexin anterior de cabeza ycuello. La puncin se realizar en el espacio entre las apfisis espinosas de L2-L3 L3-L4
31. 31. Tcnicas y procedimientos instrumentales 21Figura 9. Tcnica de realizacin de la puncin lumbar.(a la altura de una lnea imaginaria que uniera el borde superior de ambas crestas ilacas).Se localiza el punto de puncin, se esteriliza el campo y se infiltra la piel con anestesia. Eltrcar se inserta perpendicular en el plano transversal y ligeramente inclinado hacia arribaen el longitudinal (15-30), avanzando lentamente hasta percibir la resistencia del ligamen-to amarillo y posteriormente la prdida de resistencia al atravesar la duramadre, entoncesse retira el fiador y, si est en espacio intradural, se obtendr lquido cefalorraqudeo(LCR). Se debe medir la presin de apertura conectando el trcar con un manmetro. Trasobtener las muestras de LCR, se retira el trcar y se coloca un apsito en el punto de pun-cin (Fig. 9). IV. COMPLICACIONES: Cefalea o menigismo postpuncin (tpicamente de apari-cin con el ortostatismo, puede aparecer horas o semanas despus de la PL), hematoma en elpunto de puncin, epidural o subdural; meningitis o infeccin local; lesin radicular o discal;siembra tumoral local; herniacin cerebral. Paracentesis I. INDICACIONES: La paracentesis se puede realizar con fines diagnsticos (filiacinde ascitis, sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o secundaria, hemoperitoneo) o tera-puticos (ascitis a tensin, asociada a insuficiencia respiratoria o refractaria a tratamientomdico). II. CONTRAINDICACIONES: Coagulopata grave; dilatacin importante de asasintestinales, infeccin de la pared abdominal, alteracin anatmica de la pared abdominal(cicatrices, cirugas previas), hepato y/o esplenomegalia gigante, hipertensin portal grave convarices peritoneales, gestacin (contraindicacin relativa.) III. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estriles, solucin antisptica, agujade calibre 20-22G (en pacientes con abundante panculo adiposo se puede emplear trcares depuncin lumbar), tubos para muestras, sistemas de drenaje en paracentesis teraputicas.IV. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero a 30-45, se localizael punto de puncin en el piso inferior del hemiabdomen izquierdo, en el punto de unin entre eltercio medio y el tercio externo de una lnea imaginaria que uniera el ombligo con la espina il-aca anterosuperior izquierda. El punto puede ser marcado bajo control ecogrfico. Tras esterili-zar la zona se inserta la aguja en ese punto avanzando perpendicularmente a la piel hasta obtener
32. 32. 22 Manual de diagnstico y teraputica mdicalquido asctico. Se recogen las muestras y/o se conecta a un sistema de aspiracin. Si se efectala paracentesis con fines teraputicos, se debe reponer el volumen extraido con 8 gr. de albmi-na por cada litro evacuado 150 cc. de hidroxietilalmidn 6% por cada litro extrado de lquidoasctico (generalmente no se superan los 5 litros). V. COMPLICACIONES: Hematoma de pared, sangrado por laceracin de vasos epi-gstricos, epiploicos o mesentricos); neumoperitoneo; perforacin de un asa intestinal, vejigao tero grvido; peritonitis; absceso de pared. Sondaje gstrico I. INDICACIONES: Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de intoxica-ciones, ileo, para prevenir la broncoaspiracin en pacientes con disminucin del nivel de cons-ciencia o disfagia; para la realizacin de lavados gstricos en el diagnstico de la hemorragiadigestiva alta adems de para realizar el seguimiento de la misma; nutricin enteral. II. MATERIAL: Sonda gstrica o duodenal de diferentes calibres, lubricante hidroso-luble, jeringa de 50 cc. con punta adaptable a la sonda, bolsa de recogida y fonendoscopio.III. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, secalcula la porcin de la sonda a introducir siguiendo el recorrido aproximado que sta seguir(nariz, faringe, esfago, estmago). Se lubrica la punta de la sonda y se introduce suavemente atravs de una fosa nasal (a travs de la cavidad oral si se sospecha fractura de base de crneo)siguiendo una direccin horizontal inicialmente. Para que progrese la sonda a esfago existenvarias opciones: con la ayuda de los movimientos deglutorios si el paciente colabora, flexionan-do la cabeza a la vez que introducimos la sonda o bien con la ayuda del laringoscopio y unas pin-zas de Magill. Tras haber introducido la porcin de la sonda calculada al inicio de la maniobra,se comprueba su posicin auscultando la regin epigstrica a la vez que se insuflan 20-50 cc. deaire mediante una jeringa a travs de la sonda. Se puede comprobar su normocolocacin median-te la realizacin de una Rx de trax. La sonda se debe fijar a la nariz mediante esparadrapo. IV. COMPLICACIONES: Malposicin de la sonda (punta en esfago, en rbol tra-queobronquial); epistaxis por lesin de la mucosa nasal, lesin por decbito de la sonda a nivelde aleta nasal, esfago o estmago; nuseas, vmitos; sinusitis, otitis media; rotura de varicesesofgicas. Sonda de Sengstaken-Blakemore El tratamiento de eleccin de las varices esofgicas sangrantes es la esclerosis o ligaduracon bandas elsticas durante una endoscopia, pero el taponamiento con baln es una opcindisponible para todos que proporciona un control temporal de la hemorragia. La sonda deSengstaken-Blakemore es la ms empleada, consta de una va para aspirar el contenido gstri-co o realizar lavados gstricos y dos neumotaponamientos: esofgico y gstrico.I. INDICACIONES: Hemorragia digestiva alta (HDA) no controlada con tratamientomdico en la que se sospechan varices esofgicas y no es posible realizar una endoscopia oHDA por varices esofgicas o fndicas en la que ha fracasado la escleroterapia.
33. 33. Tcnicas y procedimientos instrumentales23 II. TCNICA: Para su colocacin se requiere la colaboracin del paciente que se debecolocar en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, con un vaciado previo del conte-nido gstrico mediante aspiracin a travs de una sonda gstrica convencional. Se deben com-probar la integridad de los balones antes de su colocacin descartando la existencia de prdi-das, tras el vaciado de stos se deben clampar las vas de insuflacin. Se lubrica la punta y seintroduce de la misma forma que la sonda gstrica convencional hasta la marca de 50 cm.,entonces se comprueba su colocacin en estmago insuflando aire a travs de la va gstrica oaspirando contenido gstrico a su travs. Tras comprobar su colocacin en estmago se inflael baln gstrico (con 200-250 cc. de aire) y se clampa para evitar su vaciado, entonces se reti-ra suavemente hasta encontrar resistencia lo que indica que el baln queda anclado en la uningastroesofgica, entonces fijamos la sonda colocando un trozo de espuma/esponja alrededor dela sonda cuando sta sale de la fosa nasal y se aplica una suave traccin (200-300 gr.) para fijarla sonda. Se realizan lavados gstricos con suero fro hasta que el contenido salga limpio y seconecta esta luz a una aspiracin suave. Si persiste el sangrado se infla el baln esofgico len-tamente (hasta aproximadamente 40 mm Hg) y se clampa. A las 24 horas se debe desinflar elbaln esofgico y si no se objetiva sangrado se deja hinchado el baln gstrico durante 24horas ms, entonces se desinfla ste y se deja la sonda colocada con los balones desinflados 24horas ms siempre que el sangrado haya cesado (aunque no se recomienda la colocacin de lasonda durante ms de 72 horas). III. SONDA DE LINTON-NACHLAS: Se prefiere el empleo de esta sonda en el casode varices gstricas. La tcnica de colocacin es similar a la descrita previamente pero slo dis-pone de baln gstrico (para cuyo inflado se requieren 600 cc. de aire) y sobre la que se apli-ca una traccin de 1 kg. Sonda vesicalI. INDICACIONES: Monitorizacin de la diuresis, uropata obstructiva infravesical,vejiga neurgena, obtencin de muestras, introduccin de contraste en estudios radiolgicos,instilacin intravesical de frmacos. II. CONTRAINDICACIONES: Sospecha de rotura uretral. III. MATERIAL: Pao y guantes estriles, lubricante urolgico), solucin antisptica(povidona yodada), sonda vesical, sistema cerrado de drenaje o bolsa de diuresis y jeringa de10 cc. con suero salino. Existen diferentes modelos de sonda segn su tamao (unidadesCharrire o French), el mecanismo de fijacin (autorretentivas o no), la forma de la punta (rec-tas o acodadas, olivar o flauta, abiertas o cerradas), el nmero de canales (de uno a tres: paradrenar orina y/o para hinchar el globo y/o para lavado vesical continuo) o el material emplea-do (ltex, silicona). Las ms empleadas son las sondas tipo Foley de los nmeros 14-16-18-20(de menor a mayor calibre.) IV. TCNICA: Tras el lavado de genitales con agua y jabn y la aplicacin de la solu-cin antisptica, con el paciente en decbito supino, tras exponer el meato, con tcnica estrilse lubrica la parte distal de la sonda y se inserta suavemente a travs del meato hasta obtenerorina. A) En el varn: se debe colocar el pene en posicin vertical, con el prepucio retrado,a continuacin se introduce la sonda suavemente. Tras obtener orina se progresa la sonda unos2-3 cm ms y se hincha el globo (si se trata de una sonda con globo, tipo Foley) con 5-10 ccde suero salino y se tracciona suavemente de la sonda hasta que el globo quede en la uninvesicouretral. La sonda se conecta a la bolsa o sistema de drenaje. En caso de dilatacin vesi-