Formato SEGAM-DAS-RI-03

REV 01

MANIFIESTO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y

RECEPCION DE RESIDUOS INDUSTRIALES NO

PELIGROSOS

Con fundamento en los artículos 7º fracciones II, IV VI, 134 fracciones I, II y III, 135 fracción III y 149 de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al

Ambiente; 7º fracciones I y XIII y 103 de la Ley Ambiental del Estado de San Luis Potosí; 4º fracciones I y III del Reglamento de la Ley Ambiental del Estado de

San Luis Potosí en Materia de Residuos Industriales No Peligrosos; y en cumplimiento lo previsto en el artículos 30 de dicho reglamento

GE

NE

RA

DO

R

1.- No. DE REGISTRO COMO GENERADOR: 2.- No. DE MANIFIESTO:1

3.- RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA GENERADORA:2 _____ ________________________________________

DOMICILIO: ______ _________________________________________________________ C.P. __

COLONIA: _______________________________________ MUNICIPIO: ____ TEL:

4.- NOMBRE Y/O DESCRIPCION DEL RESIDUO CLASIFICACIÓN

3 CONTENEDOR

CANTIDAD UNIDAD4

RR/RR RNV CAPACIDAD TIPO

Formato SEGAM-DAS-RI-03

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5.- INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACION ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO: NINGUNO

6.- CERTIFICACION DEL GENERADOR:

DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE Y CLASIFICACIÓN DEL RESIDUO; SEPARADO,

IDENTIFICADO Y ENVASADO Y/O EMPAQUETADO CONFORME A LA NORMATIVIDAD AMBIENTAL VIGENTE EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSÍ; Y QUE SE HAN PREVISTO

LAS CONDICIONES INDISPENSABLES PARA SU CORRECTO TRANSPORTE HASTA SU DESTINO FINAL.

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE:

TR

AN

SP

OR

TE

7.- NOMBRE DE LA EMPRESA DE SERVICIOS DE MANEJO:

DOMICILIO: COLONIA: C.P.:

MUNICIPIO: TEL AUTORIZACIÓN SEGAM: __________________

8.- DATOS DE LA CONCESIÓN PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE DE CARGA ESPECIALIZADO:

9.- RECIBÍ LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE.

NOMBRE FIRMA:

_______________________________________________________________________ 10.- FECHA DE EMBARQUE: _ _ __

11.- NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR: TIPO: DIA MES AÑO

12.-TIPO DE VEHICULO No. DE PLACA:

DE

ST

IN

AT

AR

IO

13.- NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA O SITIO DE DISPOSICIÓN FINAL

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE LA SEGAM: DOMICILIO:

14.- OBSERVACIONES:

15.- TIPO DE VEHICULO: No. DE PLACA

16.- RECIBÍ LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO.

NOMBRE: FIRMA: ________________________________________

CARGO:_______ ___________________________________________

17.- FECHA: DE RECEPCIÓN:

__

DÍA

_

MES

__

AÑO

Importante: No deje espacios vacíos o en blanco. Si por razones de índole técnica no es posible proporcionar la información que se solicita, deberá

indicarse “ND” (No Disponible), si la información no aplica, anote “NA”: (No Aplica).

1 Clave otorgada por la Secretaría de Ecología y Gestión Ambiental. (Única para cada manifiesto)

2 * Los datos personales recabados en el presente formato de solicitud, con fundamento en la Norma Sexta de las Normas de Protección, Tratamiento, Seguridad y Resguardo de los datos personales

en Posesión de los entes obligados, publicada en el Diario Oficial del Estado de San Luis Potosí, el día 16 de agosto del 2008, será protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales

de la Secretaría de Ecología y Gestión Ambiental, por lo cual estos no podrán ser difundidos sin el consentimiento de su titular. La finalidad de los datos aquí recabados es la gestión de la solicitud

formulada, así como su uso para fines estadísticos, solo podrán ser transmitidos internamente y a la Comisión Estatal de Garantía de Acceso a la Información Pública en el Estado de San Luis Potosí, en

los términos establecidos en la Ley de la materia. En relación a los datos personales indicados se puede ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición ante la Unidad de

Información Pública de esta Secretaría; lo anterior con fundamento en lo dispuesto en la Norma Trigésima Octava. 3 En función de su posibilidad de comercialización e inserción en un sistema de mercado, como de su posibilidad técnica de ser recuperados. (RR/ RR: Residuos Reciclables y/o Residuos Reutilizables; RNV: Residuos

No Valorizados). 4 Indique Unidad de Medida del siguiente listado: Litros (Lts.), Kilogramos (Kgs.), Toneladas (Ton.), Metros Cúbicos (M

3 ).