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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES CON SOBREDOSIS DE BENZODIACEPINAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS DEL HRZ No. 1 DR CARLOS
MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN
URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS PRESENTA:
Janeth Barrera Rodríguez
DIRECTORES DE TESIS
ESP. SANDRA CARLOTA TREVIÑO PEREZ DRA. CLAUDIA CAMELIA CALZADA MENDOZA
MÉXICO, D. F. FEBRERO 2010
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Índice • RESUMEN ................................................................................................................. 5
ANTECEDENTES: ....................................................................................................... 5OBJETIVOS: ................................................................................................................. 5METODOS: ................................................................................................................... 5
• RESULTADOS .......................................................................................................... 6• CONCLUSIONES ...................................................................................................... 6• ABSTRACT ............................................................................................................... 7• RESULTS: ................................................................................................................. 8• MARCO TEORICO .................................................................................................... 9• PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 13• PREGUNTA DE INVESTIGACION ........................................................................ 15• OBJETIVOS ............................................................................................................. 15
GENERAL ................................................................................................................... 15SECUNDARIOS .......................................................................................................... 15
• MATERIALES Y METODOS .................................................................................. 16UNIVERSO ................................................................................................................. 16DISEÑO DEL TRABAJO ............................................................................................ 16TAMAÑO DE LA MUESTRA: ................................................................................... 16MUESTREO POR CONVENIENCIA ......................................................................... 16CRITERIOS DE INCLUSION ..................................................................................... 16CRITERIOS DE EXCLUSION .................................................................................... 16
• VARIABLES ............................................................................................................ 17VARIABLES INDEPENDIENTES ............................................................................. 17DEPENDIENTES ........................................................................................................ 17VARIABLES DE CONTROL ...................................................................................... 17
• DEFINICIÓN OPERACIONAL ............................................................................... 18VARIABLES INDEPENDIENTES ............................................................................. 18VARIABLES DEPENDIENTES .................................................................................. 18VARIABLES DE CONTROL ...................................................................................... 19
• METODOS ............................................................................................................... 22Selección de la muestra: ............................................................................................... 22Selección de los grupos ................................................................................................ 22Eventos clínicos ........................................................................................................... 22Composición de la base de datos: ................................................................................. 23
• ASPECTOS ETICOS ................................................................................................ 24• RECURSOS ............................................................................................................. 25• RESULTADOS ........................................................................................................ 26• DISCUSIÓN ............................................................................................................. 32• CONCLUSIONES .................................................................................................... 33• BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 34• ANEXOS .................................................................................................................. 35
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• RESUMEN
ANTECEDENTES: En México no se conoce la frecuencia real de las intoxicaciones por benzodiacepinas ni los
factores relacionados con el cuadro clínico.
OBJETIVOS: Identificar los factores asociados más frecuentemente con las manifestaciones clínicas en
pacientes adultos con sobredosis de benzodiacepinas en el HGR No.1 “Dr. Carlos Mac
Gregor Sánchez”.
METODOS: Estudio casos y control, transversal, descriptivo y observacional. Pacientes mayores de 18
años fueron incluidos . Cualquier sexo. Con antecedente de ingesta de benzodiacepinas con
fines no terapéuticos 48 horas previas al inicio de los síntomas, con diagnostico previo de
enfermedades crónicas como insuficiencia hepática, insuficiencia renal, diabetes,
hipertensión y algunas enfermedades psiquiátricas. Las variables categóricas se muestran
en frecuencias y proporciones, las variables cuantitativas continuas en media y desviación
estándar con limites inferior y superior.
La comparación entre grupos independientes se realizó mediante X2, para variables
categóricas. La comparación para 3 o más grupos se realizó inicialmente con ANOVA sin
embargo, dado que la muestra fue a conveniencia solo se reclutaron 21 pacientes por lo que
se realizó su equivalente estadístico la prueba de U de Mann Whitney para muestras no
paramétricas.
El software utilizado para el análisis fue SPSS versión 15.0 para Windows.
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• RESULTADOS Durante el periodo de estudio, 21 sujetos fueron seleccionados, 15 fueron mujeres y 6
hombres con el antecedente de ingestión de benzodiacepinas en las últimas 48 hrs. El
14.3% (3) de los cuales no tenían enfermedades crónicas y 76.2% tenían diagnostico de
enfermedades psiquiátricas, 57.1% tomaban ansiolíticos o antidepresivos al momento del
estudio. El clonazepam fue la benzodiacepina mas utilizada con fines no terapéuticos en 19
pacientes. Causando efectos leves en 19 pacientes, graves en 4 pacientes y la muerte en 2
pacientes.
Encontrando diferencia significativa entre la dosis y las manifestaciones clínicas, con
p=0.017 con prueba de U de Mann Whitney.
El intento suicida fue la principal razón de la sobre dosis de benzodiacepinas.
• CONCLUSIONES Los factores asociados con mayor frecuencia a las manifestaciones clínicas que se
presentarón en pacientes con sobre ingesta de benzodiacepinas, fue el antecedente de
depresión y manejo por varios años previos con benzodiacepinas.
El clonazepam fue la benzodiacepina involucrada con mayor frecuencia.
El tipo de exposición en la mayoría de sujetos fue intencional con fines suicidas,
presentándose solo en un caso de forma accidental, al leer inadecuadamente las
indicaciones médicas.
La sobre ingesta de benzodiacepinas se presentó en su mayoría en el género mujer.
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• ABSTRACT
Background:
In Mexico one does not know the real frequency the poisonings by benzodiacepinas nor the
factors related to the clinical picture.
Objetives:
To more frequently identify the associate factors with the clinical manifestations in adult
patients with overdose of benzodiacepinas in the HGR No.1 “Dr. Carlos Mac Gregor
Sanchez”.
Methods:
Study cases and control, prospective, longitudinal and observacional. 18-year-old major
patients were included by ingestion by not therapeutic purposes of benzodiazepines, by
previous diagnosis of some chronic disease as hepatic insufficiency, renal insufficiency,
diabetes, hypertension and some psychiatric diseases. The categorical variables appear in
frequencies and proportions, the quantitative constant variables in average and standard
deviation with limits low and top. The comparison between independent groups was
realized by X2, for categorical variables. The comparison for 3 or more groups was
realized initially by ANOVA nevertheless, provided that the sample went to convenience
alone 21 patients were recruited for what equivalent statistician carried out the test of U of
Mann Whitney for samples not paramétricas. The software used for the analysis was SPSS
version 15.0 for Windows.
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• RESULTS: During the period of study, 21 subjects were selected, 15 were women and 6 were men who
had precedent of ingestion of benzodiazepines in the last 48 hours.
Of that 3 (14.3 %) subjects did not have chronic diseases and 76.2 % had diagnosis of some
psychiatric disease, 57.1 % was taking some tranquillizer or antidepressant to the moment
of the study. Being the clonazepam the benzodiazepine more used with not therapeutic
purposes in 19 patients. With average dose of 39.42 mg. Causing slight effects in 19
patients and serious effects in 4 patients of which 2 lost the life. Finding statistics on having
compared the used average dose and
The clinical manifestations, with p = 0.017 with the proof of U of Mann Whitney
Conclusion:
The associate factors most frequently to the clinical manifestations that in patients with on
ingestion of benzodiacepinas, was the antecedent of depression and handling by several
previous years with benzodiacepinas.
Clonazepam was the involved benzodiacepina most frequently.
The type of exhibition in the majority of subjects was intentional with suicidal aims,
appearing only in a case of accidental form, when reading inadequately the medical
indications
On ingestion of benzodiacepinas woman appeared in her majority in the sort.
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• MARCO TEORICO En el año 2004, the American Association of Poison Control Centers reporto más de 2.4
millones de personas que presentaron exposición a toxinas. Más del 75% de estas
exposiciones ocurrieron en su domicilio y 15% en alguna otra situación como el lugar de
trabajo (2%), entre otras. Los agentes que fueron en su mayoría fatales eran analgésicos, y
en segundo lugar fueron los antidepresivos, seguidos de medicamentos cardiovasculares,
estimulantes y drogas ilícitas.1,2
La mayoría de las exposiciones fueron no intencionales (71%) e involucraron una sola
sustancia toxica (92%). Solo el 3% requirió cuidados intensivos,(1,3) pero no debe
subestimarse por estas estadísticas la importancia de las intoxicaciones desde el punto de
vista clínico y de mortalidad, ya que tanto más rápido se tomen acciones para identificar la
sustancia podrán llevarse a cabo de forma oportuna medidas para controlar sus efectos, ya
que el resultado del envenenamiento depende de numerosos factores, como son el tipo de
sustancia, la dosis, el tiempo de exposición y la presentación del cuadro clínico y el estado
de salud preexistente.(4,2)
En la evaluación de un paciente quien presenta una emergencia toxicológica, es relevante
no limitar los diagnósticos diferenciales(4), pues los pacientes generalmente presentan
patologías múltiples cuya descompensación puede retrasar el diagnóstico de la
intoxicación. Si se toma en cuenta además, que los pacientes ingieren otros medicamentos
para sus patologías de base, se complica aún más la identificación del toxico que
contribuyan a las manifestaciones.(1) El pronóstico y el curso clínico de un paciente
intoxicado por un agente específico dependen en gran parte de la calidad de la atención en
las primeras horas. (1)
10
Las tentativas de identificar el veneno nunca deben retrasar el apoyo vital.(4) Sin embargo
una vez estabilizado el paciente, el médico debe de considerar reducir al mínimo la
biodisponibilidad de la toxina que aún no se absorbe, y otras medidas para aumentar la
eliminación(1,4). Dentro de la exploración física se debe tener especial atención para la
identificación de algún toxindrome presente ya que el objetivo del tratamiento involucra la
administración del antídoto apropiado para el veneno en cuestión.(4)
Desde el punto de vista de la Toxicología las sustancias se clasifican en dos grandes grupos
fundamentales: drogas de abuso y drogas de uso terapéutico.(5)
Se conoce como TOXICO a cualquier sustancia de naturaleza química que dependiendo de
la concentración que alcance y en el organismo y en el tiempo en el que esto suceda, va a
actuar sobre sistemas biológicos bien definidos, causando alteraciones morfológicas,
funcionales o bioquímicas que se van a traducir en enfermedad o incluso la muerte. La
intoxicación es el conjunto de signos y síntomas producidos por la acción de un toxico
introducido en el organismo de forma accidental o voluntaria y finalmente la dosis letal 50
es una dosis la cual mata al 50% de los animales de laboratorio. (6)
El agente causal de las intoxicaciones y la frecuencia de éstas varían de acuerdo a la
localización geográfica no solo por la diferente orografía de cada lugar sino también por
las condiciones socioeconómicas del mismo, pues la incidencia de algunas intoxicaciones
como las causadas por el gas domestico y monóxido de carbono están directamente
relacionadas con el espacio físico en que habita el individuo, generalmente ocurre en
lugares fríos y poco ventilados como son las zonas marginadas en la afueras de las grandes
ciudades o las comunidades rurales que habitan las diferentes cadenas montañosas del país.
De la misma forma, la diversidad climática a lo largo y ancho del país determina la
11
propensión de la población a sufrir una intoxicación causada por alguna planta y/o animal
ponzoñoso endémico del lugar en que habita, ya sea desierto, playa, bosque, planicie o
selva en tanto que en las ciudades, las principales intoxicaciones ocurren debido a solventes
orgánicos, drogas, medicamentos y productos de limpieza que son de fácil acceso para sus
habitantes. (8)
Las urgencias toxicológicas, corresponden al 3% de las urgencias médicas totales y el 38%
de intoxicaciones ocurren por medicamentos(1) dentro de los cuales las benzodiacepinas
son las segunda causa más frecuente de sobredosis en los Estados Unidos de Norteamérica,
y el segundo solo después de los analgésicos como causa de muerte, en 2004.(8).
Representado para 2007 la primera casusa de muerte seguido de sobre ingesta de opiáceos.
(9)
La mortalidad es mayor cuando el fármaco se ingiere con fines suicidas que cuando ocurre
por exposición accidental (79% vs 10.5%)(2). En los Estados Unidos, The Association of
Poisson Control Centers, calcula que cada año ocurren aproximadamente 5000 a 10 000
muertes, causadas por tóxicos. (1)
Las benzodiacepinas se han utilizado de forma terapéutica desde 1960. (8) Actualmente,
estos fármacos son usados con una gran variedad de propósitos, como hipnóticos,
ansiolíticos, relajantes musculares, y sedantes. La vida media depende del fármaco en
específico y la dosis, y puede ir de 2 horas a varios días.
12
Porque su uso es excesivo, estas drogas son frecuentemente involucradas en sobredosis, ya
sea como un solo agente o una combinación de varios tóxicos. La confirmación de la
exposición es rápida con una prueba toxicológica de orina.
Las benzodiacepinas aumentan los efectos inhibidores de GABA causando depresión
generalizada del sistema nervioso central.(8,9,10)
Respecto al metabolismo, las benzodiacepinas se absorben por vía oral en general, si bien el
lorazepam y el midazolam se adsorben bien por vía intramuscular (IM). Las
benzodiacepinas atraviesan la barrera hematoencefalica y su metabolismo se realiza por vía
hepática, a través del citocromo P450 mediante dos procesos conjugación y oxidación. La
vida media se incrementa en pacientes ancianos y en la insuficiencia hepática. Es relevante
mencionar que la co administración de otros fármacos que utilizan la vía del citocromo
P450 como la cimetidina o el etanol prolonga también la vida media. La excreción se
realiza casi en su totalidad por vía renal.(8)
El cuadro clínico de la intoxicación por sobre ingesta de benzodiacepinas, se ha descrito
con el síndrome hipnótico sedante (SHS) y se manifiesta por: estupor y coma, confusión,
apnea y disartria. (3)
Resulta sorprendente sin embargo, que pesar de lo frecuente que resulta la intoxicación por
benzodiacepinas, y de que se ha descrito el ya mencionado SHS, no se han estudiado los
factores desde el punto de vista del individuo que contribuyen a que este síndrome se
presente o no, de hecho, es común que pacientes que usan por mucho tiempo
benzodiacepinas, no presenten SHS aún cuando ingieren altas dosis del fármaco, debido al
fenómeno de tolerancia. Otros factores del individuo en general, interfieren en las
13
manifestaciones clínicas de una determinada intoxicación, como son las co-morbilidades de
los pacientes, la edad o de los medicamentos que toman de forma concomitante para sus
padecimientos de base, muchos de los cuales se metabolizan por la vía del citocromo p-450.
(11,13)
Desgraciadamente, la mayoría, de estudios que tomamos como referencia para estudiar a la
población mexicana, provienen de países con situaciones sociales, económicas, raciales, y
geográficas muy diferentes.(7) En México tampoco se conoce la frecuencia real de las
intoxicaciones por benzodiacepinas ni los factores relacionados con el cuadro clínico.
• PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las intoxicaciones son una causa común de atención en el servicio de urgencias adultos,
siendo la más frecuente la intoxicación por benzodiacepinas.
La exploración física en pacientes con intoxicación puede ser normal al inicio, por el efecto
retardado de algunas toxinas. Esto depende de cinco mecanismos básicos, que son la
absorción, de la distribución, factores metabólicos, factores celulares y de capacidad
orgánica. Por ejemplo, las formas de dosificación solidas deben disolverse antes de que la
sustancia pueda ser absorbida por el aparato gastrointestinal, y de los factores que afectan la
disolución pueden retrasar la toxicidad.
En el caso de fármacos con capa entérica la disolución es pH dependiente, así la absorción
se retrasa porque no ocurre la disolución hasta que la tableta encuentre en un ambiente más
básico como el del intestino delgado. Cuando ocurre el consumo en grandes cantidades, la
elevación en sangre y la toxicidad puede ser retrasada. La acción farmacológica de la toxina
solo puede verse después de su absorción en el tracto gastrointestinal. Las manifestaciones
14
clínicas pueden entonces retrasarse por el tiempo necesario para la absorción del
compuesto en las células y su interferencia subsecuente con la función celular. Algunos
órganos blanco, tales como el hígado, para el cual tiene que considerarse su capacidad de
reserva y la toxicidad clínica puede no llegar a ser evidente hasta que se agote toda esta
capacidad y el órgano este cerca de la falla total, como en el caso de acetaminofen y
metanol. O incluso por la combinación de estos factores.
En algunos casos las manifestaciones clínicas iníciales pueden ser leves y no reconocerse,
hasta presentarse con deterioro clínico. Evidencia científica en cuanto a la presentación de
manifestaciones clínicas demuestran que estas varían considerablemente entre las diferentes
toxinas, sin ser especificado si estos factores afectan de igual forma en el caso de las
benzodiacepinas. (11)
En el servicio de urgencias médicas del HGR 1 “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez” se cuenta
con los recursos físicos, temporales y humanos, para la toma de datos e identificación
oportuna de los principales toxindromes y de las co-morbilidades asociadas, así como el
conocimiento del manejo inicial, por lo cual es relevante identificar tempranamente tanto el
cuadro clínico sugestivo de intoxicación, como los factores relacionados en la traducción
clínica de la sobre ingesta de este tipo de fármacos.
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• PREGUNTA DE INVESTIGACION ¿Cuáles son los factores asociados con las manifestaciones clínicas en pacientes con sobre
dosis de benzodiacepinas en el HGR No. 1”Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez?
• OBJETIVOS GENERAL
Identificar los factores asociados más frecuentemente con las manifestaciones clínicas en
pacientes adultos con sobredosis de benzodiacepinas en el HGR No.1 “Dr. Carlos Mac
Gregor Sánchez”.
SECUNDARIOS
• Identificar el tipo de benzodiacepina involucrada con mayor frecuencia en la sobre
ingesta.
• Identificar el tipo de exposición que ocurre con mayor frecuencia (accidental o
intencional).
• Identificar el género mayor incidencia.
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• MATERIALES Y METODOS UNIVERSO
Pacientes adultos que ingresen con el diagnostico de intoxicación o por ingesta de
medicamentos con fines no terapéuticos al servicio de Urgencias, durante el año de 2009.
DISEÑO DEL TRABAJO Estudio prospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo. Serie de casos.
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
MUESTREO POR CONVENIENCIA
CRITERIOS DE INCLUSION • Mayores de 18 años
• Cualquier sexo
• Con antecedente de ingesta de benzodiacepinas con fines no terapéuticos 48 horas
previas al inicio de los síntomas, independientemente de la dosis ingerida.
• Que proporcionen consentimiento informado
CRITERIOS DE EXCLUSION • Que el paciente o el familiar soliciten abandonar el estudio voluntariamente
• Que se confirme que cualquier otra enfermedad es la causante de los síntomas.
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• VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES • TIPO DE BENZODIACEPINAS
• DOSIS DE BENZODIACEPINAS
DEPENDIENTES • MANIFESTACIONES CLINICAS
• MOTIVO DE EGRESO
VARIABLES DE CONTROL • EDAD
• GENERO
• COMORBILIDADES
• TRATAMIENTO CONCOMITANTE
• USO CRONICO PREVIO DE BENZODIACEPINAS
• MOTIVO DE EGRESO
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• DEFINICIÓN OPERACIONAL
VARIABLES INDEPENDIENTES TIPO DE BENZODIACEPINAS: Es una variable cualitativa nominal, que se expresa
como el nombre propio de cada sustancia activa, para fines del proyecto se considerará a
cualquier fármaco de este tipo incluyendo a clonazepam, diazepam, bromazepam,
alprazolam y triazolam.
DOSIS: Variable cuantitativa continua que se expresa en miligramos totales ingeridos en un
periodo de 48 horas previas a la administración.
VARIABLES DEPENDIENTES MANIFESTACIONES CLINICAS: Es una variable cualitativa nominal, la base de datos de la
American Association of Poison Control Center permite la codificación de más de 131 diferentes
efectos clínicos (signos, síntomas o anormalidades de laboratorio) para cada caso de intoxicación
(9) clasificándolos de la siguiente forma:
Sin efecto: EL paciente no desarrolla signos y síntomas como resultado de la
exposición.
Efectos menores: El paciente desarrolla signos y síntomas como resultado de la
exposición, pero estos son mínimos y resuelven sin discapacidad. Por ejemplo:
somnolencia, disartria.
Efecto moderado: El paciente desarrolla signos y síntomas como resultado de la
exposición, son prolongados y sistémicos. Y requerirán tratamiento médico pero no
ponen en peligro la vida. Desorientación, hipotensión que responde a tratamiento.
Efectos mayores: El paciente presenta signos y síntomas como un resultado de la
exposición y ponen en peligro la vida. Estupor o coma. Compromiso respiratorio que
requiere intubación endotraqueal, hipotensión, paro cardiaco.
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Muerte: EL paciente muere por la exposición de o como una complicación directa de
está. (9)
VARIABLES DE CONTROL EDAD: Variable cuantitativa continúa que se expresa en años calendario.
GENERO: Variable cualitativa nominal que se expresa como femenino o masculino.
COMORBILIDADES: Variable cualitativa nominal que se expresa con el nombre propio
de la enfermedad. Se consideraran como enfermedades crónicas a las condiciones previas
de 6 meses incluyendo:
INSUFICIENCIA RENAL: Variable cualitativa nominal que se expresa como
Filtración glomerular menor de 60ml/min/1.73m2 por más de tres meses con o sin daño
renal. Para fines del estudio, se considerará que existe esta entidad calculando la
depuración acorde a la fórmula de Cockroft-Gault(12)
INSUFICIENCIA HEPATICA: Variable cualitativa nominal que se expresa como
presente o ausente, se considerará que existe insuficiencia hepática si el paciente tiene 2
de 3 de los siguientes datos bioquímicos, acorde a la clasificación de Child-Pugh (13):
Clasificación de Severidad de falla hepática Child- Pugh Parámetro 1 2 3 Ascitis ausencia leve moderada Bilirrubina, mg/ dL ≤2 2-3 >3 Albumina, g/dL >3.5 2.8 . 3.5 <2.8 INR <1.7 1.8- 2.3 >2.3 Encefalopatía no Grado 1- 2 Grado 3-4
Grado A: 5 a 6 puntos Grado B: 7 a 9 puntos Grado C: 10 a 15 puntos
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DIABETES MELLITUS: Variable cualitativa nominal que se expresa como presente o
ausente, se considerará que está presente esta entidad, si el paciente tiene antecedentes
de haber sido diagnosticado ya sea en la UMF o en el HGR, o si toma medicamentos
para dicha enfermedad.
HIPERTENSION ARTERIAL: Es una variable cualitativa continua que se expresará
como presente o ausente. Se considerará que está presente esta entidad, si el paciente
tiene antecedentes de haber sido diagnosticado ya sea en la UMF o en el HGR, o si
toma medicamentos para dicha enfermedad.
INSUFICIENICA CARDIACA CRÓNICA: Es una variable cualitativa que se
expresará como presente cuando el síndrome clínico basando el diagnostico con signos
y síntomas típicos junto con pruebas clínicas apropiadas (14), se haya realizado
previamente o se presenten alguno de los siguientes síndromes.
a) Síndrome de disminución de tolerancia al ejercicio: Se caracteriza por disnea y/o
fatiga, estos síntomas pueden ocurrir en reposo o durante el ejercicio, cuando ya se
haya corroborado como secundario a falla cardiaca.
b) Síndrome de retención hídrica: Se caracteriza principalmente por edema en piernas
o abdomen. Asociado por lo regular a disminución de tolerancia al ejercicio.
c) Sin signos ni síntomas de falla cardiaca: Cuando se haya corroborado disfunción
cardiaca por algún método como Rayos X, electrocardiograma o ecocardiograma
previamente.(15)
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TRATAMIENTO CONCOMITANTE: Es una variable cualitativa nominal, se
considerara en esta variable a todos los medicamentos que el paciente haya utilizados
de forma cotidiana durante los 6 meses previos a su ingreso, registrando para ello tipo y
dosis de los mismos.
USO PREVIO DE BENZODIACEPINAS: Es una variable cuantitativa nominal que se
expresa como si existe el antecedente de ingesta cotidiana de cualquier benzodiacepina
6 meses previos a su ingreso, independientemente de la dosis, la cual también se
registrará.
MOTIVO DE EGRESO: Es una variable cualitativa nominal que se expresará como
alta por mejoría cuando el paciente egrese a su domicilio en las siguientes 48 horas de
estancia, alta a Hospitalización cuando el paciente se traslade a piso en las siguientes 48
horas de estancia, Alta a UCI cuando el paciente se traslade a dicho servicio en las
siguientes 48 horas de estancia y Defunción, cuando el paciente fallezca. Se registrará
también alta voluntaria si el paciente solicita su egreso antes de 48 horas de estancia.
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• METODOS
Selección de la muestra: Se identificaron pacientes mayores de 18 años el servicio de urgencias con el antecedente
de ingesta previa de benzodiacepinas en las últimas 48 horas, con criterios de inclusión. En
un periodo comprendido de agosto a noviembre de 2009.
Selección de los grupos Toda vez que se obtuvo el consentimiento informado por parte del paciente o familiar
responsable en caso de que por el estado neurológico no fue posible, se registraron
variables demográficas, clínicas y epidemiológicas en la hoja de recolección de datos.
Eventos clínicos Se registraron en la hoja de recolección los antecedentes previos relevantes, incluyendo la
presencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, diabetes e
hipertensión arterial. Se registraron las manifestaciones clínicas a su ingreso, incluyendo la
presencia de síndrome hipnótico-sedante, los signos vitales y cualquier otra alteración al
examen físico relevante independientemente de las manifestaciones neurológicas.
A todos los pacientes incluidos se les dio seguimiento a 48 horas donde se recolectaron
nuevamente los datos clínicos, y las siguientes mediciones de laboratorio: Glucosa, urea,
creatinina, pruebas de funcionamiento hepático, biometría hemática, gasometría arterial, y
radiografía de tórax.
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Composición de la base de datos:
Después de la selección se realizó un estudio observacional, prospectivo, longitudinal. Las
variables categóricas se muestran en frecuencias y proporciones, las variables cuantitativas
continuas en media y desviación estándar con limites inferior y superior.
La comparación entre grupos independientes se realizó mediante X2, para variables
categóricas. La comparación para 3 o más grupos se realizó inicialmente con ANOVA sin
embargo, dado que la muestra fue a conveniencia solo se reclutaron 21 pacientes por lo que
se realizó su equivalente estadístico la prueba de U de Mann Whitney para muestras no
paramétricas.
El software utilizado para el análisis fue SPSS versión 15.0 para Windows.
.
24
• ASPECTOS ETICOS
Este proyecto de investigación se apegó a reglas internacionales para la investigación
científica, como lo es la declaración de Helsinki la cual se contempla dentro de los
anexos.
El formato oficial del consentimiento informado basado en los artículos 80, 81 y 83 de
la Ley General de Salud se realizara por impreso consentimiento informado que deberá
contener:
Nombre de la institución a la que pertenezca el hospital.
Nombre, razón o denominación social del hospital.
Título del documento.
Lugar y fecha.
Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización.
Nombre y firma de los testigos.
En caso que por las condiciones neurológicas del paciente no lo permitieron el
consentimiento informado se solicitó al familiar responsable de acuerdo a la Ley
General de Salud en su artículo 81 en el cual se menciona: “En caso de urgencia… el
documento que debe ser firmado como autorización, será suscrito por el familiar, tutor
o representante legal …” porque “ la urgencia no permite demoras ante la posibilidad de
ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento”.
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• RECURSOS a) Humanos
• El investigador principal
Médicos residentes
Médicos internos de pregrado
Personal de Enfermería
b) Físicos:
Servicio de reanimación HGR 1 “Carlos Mac Gregor Sánchez”.
Cuestionario establecido
c) Financieros: No aplica
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• RESULTADOS
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 21 pacientes que cumplieron con los
criterios de selección.
La edad promedio fue de 41.19 años con un rango de 16 a 85 años, desviación estándar de
19.25 de los cuales 6 fueron hombres (28.6%) y 15 mujeres (71.4%).
Solo 3 (14.3%) sujetos no tuvieron enfermedades concomitantes crónicas, del resto la más
frecuente fue depresión y/o alguna enfermedad psiquiátrica en el 76.2%. las características
de los pacientes se muestran con detalle en la tabla 1.
Tabla 1. Enfermedad Crónica
n Porcentaje Sin enfermedad 3 14.3 Insuficiencia cardiaca 1 4.8 Hipertensión y diabetes 1 4.8 Depresión y
Enfermedades psiquiátricas
16 76.2
Total 21 100.0
27
Respecto a aquellos con enfermedad concomitante el 57.1% tomaban algún ansiolítico o
antidepresivo, 19.0% no tomaba medicamento al momento del estudio o como en un caso
quien tomaba medicamento antiepileptico (4.8%), el en 14.3% tomaba a la vez
hipoglucemiantes y antihipertensivo.
Tabla 2. Tratamiento Crónico
n % Otros o ninguno 4 19.0 Hipoglucemiantes 1 4.8 Anticoagulantes 1 4.8 Antidepresivos 12 57.1 Hipoglucemiante y
antihipertensivo 3 14.3
Total 21 100.0
28
B) CARACTERISTICAS DE USO DE BENZODIACEPINAS
Interesantemente la totalidad de los pacientes tenia historia de depresión, por lo cual
tomaban cotodianamente benzodiacepinas, prescritas por el servicio de psiquiatria, y solo
uno de los casos tomaba inhibidor de la recaptura de serotonina, a pesar de que todos
contaban con historia de depresión mayor o episodios depresivos en caso de tener
diagnostico previo de Transtorno bipolar.
El tipo de benzodiacepinas al cual tuvieron exposicion los pacientes fueron, clonazepam 19
(90.5%), seguida de diazepam en 2 sujetos (9.5%). Tabla 3.
Tabla 3.
Benzodiacepinas (Tipo)
N % Clonazepam 19 90.5 Diazepam 2 9.5 Total 21 100.0
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C) EXPOSICION NO TERAPEUTICA A BENZODIACEPINAS:
En promedio, el tiempo de exposición entre la toma de benzodiacepinas fue de 1.29 horas,
con una desviación estándar de 1.21, (límite inferior 0.5 – límite superior de 5 horas).
Con respecto a clonazepam la dosis promedio que ocasiono, el ingreso al servicio de
urgencias, fue de 39.42 mg con un rango de 4mg a 200mg. En tanto que la dosis promedio
de diazepam fue de 20mg. Tabla 5.
Tabla 4. DOSIS DE CLONAZEPAM
N Mínimo Máximo Media Desviación Estándar
Dosis Utilizada (mg) 19 4 200 39.42 51.659
D) MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SOBREINGESTA DE
BENZODIACEPINAS.
Las manifestaciones clínicas que se presentaron fueron, sin efecto en 3 pacientes (14.3%),
manifestaciones leves en 12 pacientes (57.1%), manifestaciones moderadas en 2 pacientes
(9.5%), y con efectos graves se presentaron en 4 pacientes (19%).
Sin embargo dentro del grupo de efectos graves, se obtuvieron datos perdidos de dos
sujetos (9.5%) por desconocer en un caso (4.8%) la dosis inicial, y haber fallecido
posteriormente y en el segundo (4.8%) fue traslado a otra unidad (Hospital Psiquiátrico
“San Fernando”), como se observa en la tabla 5.
Tabla 5. Manifestaciones Clínicas
n %
Sin efectos 3 14.3
Efectos leves 12 57.1
Efectos moderados 2 9.5
Efectos graves 4 19.0
Total 21 100.0
30
Con respecto a la dosis utilizada comparada con las manifestaciones clínicas presentadas, la
dosis media en sujetos en el grupo de “efectos leves” fue de 36.6mg, con “efectos
moderados” 22mg y “efectos graves” de 114 mg. Tabla 6.
TABLA 6. MANIFESTACIONES CLINICAS Y DOSIS Se encontró significancia estadística al comparar con la prueba de U de Mann Whitney
para pruebas no paramétricas entre el grupo “sin efectos” y “con efectos graves” con una
P= 0.001. Para el grupo de “efectos leves” y “efectos moderados” se encontró P= 0.017 y
entre el grupo de “efectos leves” y efectos moderados” P= 0.22. No habiendo significancia
estadística en estos tres últimos grupos.
De aquellos que presentaron manifestaciones clínicas, las alteraciones neurológicas
ocurrieron en 14 pacientes (66.7%), neurológicas y respiratorias en 4 pacientes (19%), los
cuales ameritaron apoyo mecánico ventilatorio, durante el seguimiento a 48 horas solo 1
paciente (4.8%) presento efectos cardiovasculares con necesidad de apoyo con inotrópicos
positivos. Tabla 7.
Tabla 7. Tipo de manifestaciones n % Neurológicas 14 66.7 Neurológica y respiratoria 4 19.0 Ninguna 3 14.3 Total 21 100.0
GRUPO n Media Dosis (mg)
Sin efectos 3 10 Efectos leves 12 36.6 Efectos moderados 2 25 Efectos Graves 2 114 TOTAL 19 39.42
31
Una mayor proporción de pacientes con comorbilidades tuvieron manifestaciones clínicas
en comparación con aquellos sin comorbilidades (p= 0.004).
E) ALTERACIONES LABORATORIOS:
No se encontraron alteraciones de laboratorio al ingreso de ningún paciente.
F) EVOLUCION
En el seguimiento a 48 horas un paciente falleció (4.8%), 4 pacientes se hospitalizaron, 3
de ellos con criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (14.3%), dos pacientes
ingresaron a medicina interna (9.6%) de quienes un sujeto (4.8%), tuvo diagnóstico de
ingreso encefalopatía anoxoisquemica secundaria a reanimación cardio cerebro pulmonar; 4
pacientes (19%) fueron trasladados al Hospital Psiquiátrico de San Fernando y 11 dados de
alta por mejoría desde el servicio de urgencias. Tabla 8.
TABLA 8 Motivo de Egreso
n % Mejoría 11 52.4 Defunción 1 4.8 Hospitalización 5 23.8 Traslado 4 19.0 Total 21 100.0
G) CAUSALIDAD Aunque es difícil saber la intencionalidad
ya que se realizo en la mayoría de los
casos el interrogatorio indirecto por el
estado neurológico del paciente, en este
estudio se encontró que el 90.5% la
ingesta no terapéutica fue con fines
suicidas de los que la gran mayoría tenía
ya varios intentos previos en el transcurso
del año, y en uno de estos casos se
consumó el suicidio.
32
• DISCUSIÓN En México no se conoce la frecuencia real de sobre ingesta de benzodiacepinas ni tampoco
su relación con el estado previo del individuo.
En este estudio llama la atención que la mayoría de los pacientes tienen ya el antecedente
de depresión y a pesar de ser manejados por el servicio de psiquiatría únicamente se les
administraba ansiolíticos, y que a pesar de dosis tan elevadas como 200mg de clonazepam
solo 3 pacientes ameritaron manejo avanzado de la vía aérea y solo uno de estos manejo de
aminas sin relación a intoxicación ya que presento vía aérea difícil y posteriormente paro
cardiaco probablemente secundario a hipoxia y no intoxicación medicamentosa. Lo que
nos hace sospechar una relación con tolerancia del medicamento.
33
• CONCLUSIONES
Los factores asociados con más frecuencia a las manifestaciones clínicas que se presentó en
pacientes con sobre ingesta de benzodiacepinas, fue el antecedente de depresión y manejo
por varios años previos con benzodiacepinas.
El clonazepam fue la benzodiacepina involucrada con mayor frecuencia.
El tipo de exposición en la mayoría de sujetos fue intencional con fines suicidas,
presentándose solo en un caso de forma accidental, al leer inadecuadamente las
indicaciones médicas.
La sobre ingesta de benzodiacepinas se presentó en su mayoría en el género mujer.
34
• BIBLIOGRAFIA
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18. Fernández D. Soberanes E.Jouanen E. Consentimiento informado en medicina. Acta Médica.2005:59-61.
35
• ANEXOS ANEXO A FACTORES ASOCIADOS A SOBREINGESTA DE BENZODIAZEPINAS
NOMBRE: AFILIACION: EDAD: GENERO: FEM MASC FECHA INGRESO
FECHA EGRESO
ENFERMEDAD CRONICA
SI NO MOTIVO EGRESO
PISO DEF DOM
DIABETES MELLITUS
SI NO TIEMPO HIPERTENSION ARTERIAL
SI NO TIEMPO
INSUFICIENCIA HEPATICA
SI NO INSUFICIENCIA RENAL
SI NO
OTRAS ESPECIFICAR USO DE MEDICAMENTOS PREVIO SI NO MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO
DE USO 1.
2. 3. 4. 5.
USO PREVIO DE BENZODIACEPINAS
SI NO MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO DE USO
INGESTA DE BENZODIACEPINAS EN LAS ULTIMAS 48 HRS. CLONAZEPAM DOSIS:
DIAZEPAM DOSIS
TRIAZOLAM DOSIS:
BROMAZEPAM DOSIS:
OTRA DOSIS:
HORA INGESTA
HORA INICIO SINTOMAS
HORA INGRESO A URGENCIAS
EXAMEN FISICO AL INGRESO: TA FC FR TEMP: GLASGOW ALT. NEUROL SI NO ALT. RESPIR SI NO OTRA ALT SI NO ESPECIFICAR EXAMEN FISICO A LAS 48 HORAS TA FC FR TEMP: GLASGOW ALT. NEUROL SI NO ALT. RESPIR SI NO OTRA ALT SI NO ESPECIFICAR
LABORATORIOS AL INGRESO
HB HTO LEUCOS PLAQ GLUC UREA CR BT/BD TGO TGP
LABORATORIOS A LAS 48 HORAS
HB HTO LEUCOS PLAQ GLUC UREA CR BT/BD TGO TGP
36
ANEXO B
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HGR 1 “DR. CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ”
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MEXICO DF A ____ DEL MES DE ________DE 2009
YO ______________________ “He sido invitada(o) a participar en el protocolo de estudio tiutlado INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL. Registrado ante el comité de investigación local con el número: Entiendo que mi participación consistirá solo con la recolección de datos. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el protocolo de estudio. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El Investigador Responsable me ha dado seguridades de mantener el anonimato y confidencialidad en presentaciones que deriven de este protocolo presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio
________________ NOMBRE Y FIRMA
TESTIGOS
________________ ________________ NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA